Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne)..

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).."

Transkript

1 S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení. Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).. Telefon:. I. Zdravotní stav žadatele (označte prosím odpovídající variantu) držitel ZTP/P (u dětí pouze ZTP) invalidní důchod třetího stupně příspěvek na péči v I. nebo II. stupni závislosti příspěvek na péči v III. nebo IV. stupně závislosti Byt bude užívat i další zdravotně postižená osoba (z rodiny, partner) II. Sociální důvody bydlím s členem rodiny bydlím sám, rodina je v Liberci (nebo jen se svým zákonným zástupcem) bydlím sám, rodina je mimo Liberec bydlím sám, rodinu nemám III. Pečovatelská služba nepotřebuji pečovatelskou službu pečovatelskou službu odebírám nebo budu odebírat * k potřebnosti pečovatelské služby bude přihlédnuto při přidělování bytů v objektech DPS IV. Vhodnost současného ubytování byt ve vyšším patře bez výtahu byt bez koupelny nemožnost pohybu po bytě ubytovna, podnájmy (ne u příbuzných), ústav V. Omezení pohybu žadatele slepota paraplegie/ paraparéza kvadruplegie/ kvadruparéza 1

2 PŘÍJMY ŽADATELE / měsíc VÝDAJE ŽADATELE/měsíc (příjmy a výdaje uvádějte bez příspěvku na péči, společné pro 1 domácnost) JBLIŽŠÍ PŘÍBUZNÍ ŽADATELE: Jméno a příjmení adresa telefon Poskytuje péči DŮVOD PODÁNÍ ŽÁDOSTI: VLASTNÍM MOVITOST URČENOU K BYDLENÍ ano* ne * v případě zaškrtnutí ano, musí být součástí žádosti písemné vyjádření, jak s tímto prostorem žadatel naloží a uvedení důvodů, které mu brání řešit potřeby svého bydlení vlastním přičiněním (přestavba, směna bytu, ) Velikost požadovaného bytu: Minimální velikost Maximální velikost V přiděleném bytě se mnou budou žít tyto osoby: Jméno a příjmení Datum narození vztah. datum podání žádosti.. podpis žadatele 2

3 ZÁVAZKY VŮČI STATUTÁRNÍMU MĚSTU LIBEREC POTVRZENÍ Potvrzujeme, že níže uvedená osoba nemá žádnou pohledávku vůči statutárnímu městu Liberec: Jméno a příjmení Všech členů domácnosti odbor ekonomiky a majetku, oddělení poplatků a pohledávek Nový magistrát - přízemí odbor ekonomiky a majetku oddělení informační soustavy a daní LIEBIGOVA vila Při podání žádosti je nutné předložit tyto dokumenty: - občanský průkaz žadatele - potvrzení o přiznání a výměr invalidního důchodu třetího stupně - rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči pokud byl přiznán - potvrzení o přiznání ZTP/P - výpis z rejstříku trestů (všichni zletilí členové domácnosti) - vyjádření odborného lékaře o zdravotním stavu žadatele, včetně bezinfekčnosti a doporučení přidělení bytu zvláštního určení - pokud je žadatel (nebo jeho zákonný zástupce u dětí) vlastníkem nemovitosti určené k bydlení písemné vyjádření: - jak hodlá s uvolněným obytným prostorem naložit - uvedení důvodů, které mu brání řešit potřeby svého bydlení ovlivněné zdravotním stavem vlastním přičiněním (odprodejem a pořízením nového vhodného bydlení nebo směnou bydlení) - 1x průkazová fotografie ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, na svou čest, vědom(a) si všech důsledků, včetně trestněprávních, že všechny údaje jsem uvedl(a) pravdivě a tyto odpovídají skutečnosti. Prohlašuji, že jsem si vědom(a) toho, nepřípadná nepravdivost mnou poskytnutých údajů vede k omylu druhé strany smluvního vztahu a má za následek neplatnost právních úkonů, provedených pronajímatelem v omylu o osobě nájemce. 3

4 Datum.. Podpis žadatele. SOUHLAS S POSKYTNUTÍM INFORMACÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU Souhlasím s poskytnutím informací o mém zdravotním stavu komisi humanitní a radě města z důvodu přidělení bytu zvláštního určení nebo upravitelného bytu. Souhlasím s nakládáním s poskytnutými osobními údaji dle zk. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném zněn, pro účely přidělení bytu zvláštního určení nebo upravitelného bytu. datum.. Podpis. Vyplní úřad nevyplňuje žadatel: Vyjádření obecního úřadu s rozšířenou působností k žádosti o byt zvláštního určení Žadatel: Jméno a příjmení. rodné číslo.. občanství stav. bydliště.. V Liberci dne.. Podpis.. 4

5 PŘÍLOHA K ŽÁDOSTI o byty zvláštního určení (bezbariérové) a byty upravitelné VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU Žadatel: Jméno a příjmení Datum narození Trvalé bydliště Podle pravidel přidělování bytů zvláštního určení (bezbariérových) a bytů upravitelných je žadatel povinen doložit vyjádření o svém zdravotním stavu, které vylučuje bydlení v těchto bytech. Toto potvrzení je vystaveno ošetřujícím lékařem a uhrazeno žadatelem. Zpráva lékaře: Kritérium Zaškrtněte Vyjádření lékaře Popište Zdravotní postižení nosného a pohybového aparátu Závažná zdravotní postižení smyslová Zdravotní postižení mozku a nervové soustavy Akutní nebo nestabilní duševní nemoc, závažná mentální porucha (popř. projevy narušující kolektivní soužití) Závislost na alkoholu nebo jiných návykových látkách (kromě nikotinu) Infekční nemoci vážně ohrožující lidské zdraví 5

6 8. Další údaje o zdravotním stavu žadatele (dle zvážení ošetřujícího lékaře) Závislost na pomoci jiné osoby a) částečná b) úplná - celodenní Vyjádření praktického (odborného) lékaře o vhodnosti přijetí žadatele: V případě potřeby vyjádření odborného lékaře o vhodnosti přijetí žadatele: Jméno a adresa praktického lékaře:. Datum razítko a podpis lékaře Ostatní členové domácnosti musí doložit potvrzení od lékaře, že nejsou závislí na alkoholu a jiných návykových látkách a potvrzení o bezinfekčnosti. 6

Z Á S A D Y. pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice.

Z Á S A D Y. pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice. Z Á S A D Y pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice I. Úvodní ustanovení 1) Těmito zásadami se ve smyslu zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ manželé spolu nežijí

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU Formulář žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru Město Třebíč Městský úřad Třebíč odbor správy majetku a investic města Masarykovo nám. 116 674 01 T Ř E B Í Č Datum: ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO

Více

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav: Telefonní

Více

Vnitřní předpis města Dvůr Králové nad Labem č. 2/2014. Pravidla pro umísťování občanů do domů s pečovatelskou službou ve Dvoře Králové nad Labem

Vnitřní předpis města Dvůr Králové nad Labem č. 2/2014. Pravidla pro umísťování občanů do domů s pečovatelskou službou ve Dvoře Králové nad Labem Vnitřní předpis města Dvůr Králové nad Labem č. 2/2014 Pravidla pro umísťování občanů do domů s pečovatelskou službou ve Dvoře Králové nad Labem Článek 1. Základní vymezení 1. V souladu s 2300 a 2301 zákona

Více

Obecní úřad Velká nad Veličkou ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU VELKÁ NAD VELIČKOU

Obecní úřad Velká nad Veličkou ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU VELKÁ NAD VELIČKOU Obecní úřad Velká nad Veličkou ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU VELKÁ NAD VELIČKOU Žádost podána d: Spisová značka: Celkový počet bodů: 1) Žadatel Jméno a příjmení: Datum narození:

Více

ŽÁDOST. o přidělení bytu. Žadatel

ŽÁDOST. o přidělení bytu. Žadatel Příloha č. 1 ŽÁDOST o přidělení bytu (Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem) Žadatel Tel.: Tel.: Manžel/ka, případně jiná osoba, které uzavřením nájemní smlouvy vznikne ze zákona

Více

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem www.klenci.cz Klenčí pod Čerchovem č.p. 118 PSČ : 345 34 Tel. : 379 794 231 IČO : 00253472 e-mail : urad.mestyse@klenci.cz Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Zdravotně handicapovaní (TP,ZTP,ZTP/P, invalidní důchod 3. stupně) Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné

Více

Žádost odlehčovací služba

Žádost odlehčovací služba Žádost o poskytnutí služby Žádost odlehčovací služba Datum podání žádosti o odlehčovací službu: Zájemce o službu: Jméno a příjmení (u žen též rodné příjmení) Datum narození: Zdravotní pojišťovna: Trvalé

Více

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice MĚSTO HOŘOVICE ODBOR SOCIÁLNÍCH VĚCÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Městský úřad Hořovice Palackého náměstí 2 268 01 Hořovice Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice Příjmení a jméno

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost do domova pro seniory Chvalkov Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.

Více

Ž á d o s t o p r o n á j e m

Ž á d o s t o p r o n á j e m Datum : Č.j.:.. ( vyplní bytové oddělení ) Ž á d o s t o p r o n á j e m bezbariérové bytové jednotky v majetku Města Bruntál 1. Údaje o žadateli: Příjmení: Jméno: Rodné číslo: Rodinný stav: Datum narození:

Více

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo: Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Senioři Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště Trvale hlášen od Zaměstnání

Více

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Žádost o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou

Více

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče:

Více

Město Štětí. Pravidla Města Štětí pro nájem bytů zvláštního určení a bytů v domech zvláštního určení v majetku Města Štětí

Město Štětí. Pravidla Města Štětí pro nájem bytů zvláštního určení a bytů v domech zvláštního určení v majetku Města Štětí Město Štětí Pravidla Města Štětí pro nájem bytů zvláštního určení a bytů v domech zvláštního určení v majetku Města Štětí schválená dne 18. 5. 2016 usnesením Rady Města Štětí č. 2016/10/290 1 Obsah strana

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres

1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres Magistrát města Brna Odbor bytový Malinovského nám.3 601 67 Brno -------------------------------- Žádost o byt zvláštního určení byt v domě s pečovatelskou službou na ulici.. 1. Žadatel /ka roz. jméno,

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY Žadatel Příjmení: Rodné číslo: Rodinný stav: Trvalý pobyt v Praze 2 od: Adresa trvalého pobytu: Adresa faktického pobytu pokud se liší od TP: Jméno: Telefon:

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Bezbariérový byt ano ne

Bezbariérový byt ano ne Městský úřad Holice, sociální odbor, Holubova 1, 534 01 Holice (tel.: 466 741 275) ŽÁDOST evid.č.... a) o pronájem bytu v Domě s pečovatelskou službou, Palackého 1131, Holice (DPS) Byt v domě s pečovatelskou

Více

Datum podání žádosti: Žádost o pronájem obecního bytu Platná žádost do 30. 11. příslušného roku

Datum podání žádosti: Žádost o pronájem obecního bytu Platná žádost do 30. 11. příslušného roku S t a t u t á r n í m ě s t o B r n o Městská část Brno - Bosonohy Bytový referát Úřadu městské části, Bosonožské náměstí 1, 642 00 Datum podání žádosti: Žádost o pronájem obecního bytu Platná žádost do

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Osoby ohrožené sociálním vyloučením Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště

Více

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:

Více

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE Odbor sociálních věcí V Písku dne: 18. 8. 2014 MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE 04. 09. 2014 MATERIÁL K PROJEDNÁNÍ Legislativní úpravy v pravidlech pro poskytování bytů zvláštního určení v majetku

Více

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště... Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Razítko a podpis příjemce žádosti Podací razítko Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení

Více

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u

Více

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Zřizovatel: Obec Červená Voda Adresa: 561 61 Červená Voda 253 Telefon: 465 626 203, 465 626 412 Bank. spojení: ČS Králíky e-mail: domov.svzdislavy@tiscali.cz

Více

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..

Více

Město Hlinsko Poděbradovo náměstí 1, 539 23 Hlinsko Z Á S A D Y pro přidělování bytů ve vlastnictví Města Hlinska do nájmu občanům (úplné znění schválené RM dne 17.12.2008, č. usn. 137/20/2008) Část I.

Více

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE Odbor sociálních věcí V Písku dne: 25. 9. 2014 MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE 09. 10. 2014 MATERIÁL K PROJEDNÁNÍ Změna pravidel pro poskytování bytů zvláštního určení v majetku města Písku,

Více

Statutární město Přerov Podací razítko:

Statutární město Přerov Podací razítko: Statutární město Přerov Podací razítko: Žádost o uzavření nájemní smlouvy k bytu zvláštního určení zvlášť upraveného pro bydlení zdravotně postižených osob Jméno a příjmení žadatele. Trvalé bydliště...

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

M ě s t o B l a n s k o. Rada města Blansko v y d á v á. směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA

M ě s t o B l a n s k o. Rada města Blansko v y d á v á. směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA M ě s t o B l a n s k o Rada města Blansko v y d á v á směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA pro poskytování nájmu bytu v domech zvláštního určení v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Blansko Platnost

Více

ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice

ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice Žadatel(ka): Jméno, příjmení Trvalé bydliště Datum narození stav telefon Zaměstnání v současné době Poživatel důchodu (druh důchodu) výše

Více

Místo pro podací razítko

Místo pro podací razítko Místo pro podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU v městské části Brno - Židenice 1. ŽADATEL O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: ulice, číslo domu obec

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB) Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO

Více

v Domě s pečovatelskou službou v majetku Města Bruntál (dále jen DPS)

v Domě s pečovatelskou službou v majetku Města Bruntál (dále jen DPS) Datum : Č.j.:.. ( vyplní bytové oddělení ) Ž á d o s t o p r o n á j e m b y t o v é j e d n o t k y v Domě s pečovatelskou službou v majetku Města Bruntál (dále jen DPS) 1. Údaje o žadateli: Příjmení:

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Den podání žádosti (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště,

Více

Pravidla pro přidělování bytů v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou ve městě Bílina

Pravidla pro přidělování bytů v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou ve městě Bílina Pravidla pro přidělování bytů v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou ve městě Bílina I. Úvodní ustanovení Tato pravidla se vztahují na byty v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou (dále

Více

Zásady pro přidělování sociálních bytů a bytů se zvláštním určením (Dům s pečovatelskou službou)

Zásady pro přidělování sociálních bytů a bytů se zvláštním určením (Dům s pečovatelskou službou) Zásady pro přidělování sociálních bytů a bytů se zvláštním určením (Dům s pečovatelskou službou) Odbor sociálních služeb, MěÚ Hodonín, 2014 Sociální komise, 13.3.2014 Schváleno Radou města Hodonína dne

Více

Pravidla pro nájem bytů v domě s pečovatelskou službou

Pravidla pro nájem bytů v domě s pečovatelskou službou Rada města Uherský Brod Pravidla pro nájem bytů v domě s pečovatelskou službou Rada města Uherský Brod stanovila usnesením č. 888/R2/ ze dne 9.0.20 podle 02 odst. 3 zákona č. 28/2000 Sb., o obcích (obecní

Více

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)

Více

Ž á d o s t o n á j e m o b e c n í h o

Ž á d o s t o n á j e m o b e c n í h o Ž á d o s t o n á j e m o b e c n í h o b y t u Razítko a podpis příjemce žádosti. Podací razítko Došlo dne: Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem Žadatel Jméno a příjmení: Datum

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

Žádost o nájem bytu v Radotíně

Žádost o nájem bytu v Radotíně MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 16 ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI ODBOR MÍSTNÍHO HOSPODÁŘSTVÍ ODDĚLENÍ SPRÁVY OBECNÍCH NEMOVITOSTÍ Žádost o nájem bytu v Radotíně ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav... Trvalé bydliště Zaměstnání

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ):

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ): Domov pro seniory Zahradní Město Žádost o pobytovou službu v Domově pro seniory Zahradní Město Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov se zvláštním režimem ( 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

Pravidla pro přidělování a užívání bytů

Pravidla pro přidělování a užívání bytů Č.j.: MLE/10494/09/SO Pravidla pro přidělování a užívání bytů v domě s pečovatelskou službou I. Účel a charakter domu s pečovatelskou službou (DPS) 1. Byty v DPS slouží k tomu, aby byly přidělovány žadatelům,

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /...

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /... PENĚŽNÍ DŮM, spořitelní družstvo Havlíčkova 1221, 686 01 Uherské Hradiště tel./fax: 572/555 325, 572/553 133 e-mail: info@peneznidum.cz, web: www.peneznidum.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /.... Číslo

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk: Místo

Více

1. Příjmení a jméno Datum narození...rodné číslo Rodinný stav... číslo OP Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5.

1. Příjmení a jméno Datum narození...rodné číslo Rodinný stav... číslo OP Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5. Žádost o byt v Domě s pečovatelskou službou v Dačicích 1. Příjmení a jméno... 2. Datum narození...rodné číslo... 3. Rodinný stav... číslo OP... 4. Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5. Příjmení

Více

MĚSTO NOVÉ MĚSTO POD SMRKEM RADA MĚSTA Z Á S A D Y. Část I Základní pojmy

MĚSTO NOVÉ MĚSTO POD SMRKEM RADA MĚSTA Z Á S A D Y. Část I Základní pojmy MĚSTO NOVÉ MĚSTO POD SMRKEM RADA MĚSTA Z Á S A D Y na přidělování městských bytů do nájmu občanům v územním obvodu města Rada města Nové Město pod Smrkem na své 33. schůzi konané dne 02.11.2016 schválila

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731 Splňuje uchazeč podmínky dotace ANO / NE * Doporučen sociální komisí ANO / NE * Zápis sociální komise ze dne * * Nevyplňovat vyplní majitel objektu ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

ŽÁDOST O PODNÁJEM OBECNÍHO BYTU. ÚDAJE O ŽADATELI: Jméno: Příjmení: Rodinný stav žadatele: Váš .. č. tel./mobilu....

ŽÁDOST O PODNÁJEM OBECNÍHO BYTU. ÚDAJE O ŽADATELI: Jméno: Příjmení: Rodinný stav žadatele: Váš  .. č. tel./mobilu.... Příloha č. 1 Žádost o podnájem obecního bytu Nehodící se škrtněnte. ŽÁDOST O PODNÁJEM OBECNÍHO BYTU ÚDAJE O ŽADATELI: Jméno: Příjmení: Datum nar.: Rodinný stav žadatele: r.č....... Váš e-mail.. č. tel./mobilu.

Více

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU. Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Jméno a příjmení Rodné číslo Stav. Trvalé bydliště. Zaměstnání a adresa zaměstnavatele ...

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU. Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Jméno a příjmení Rodné číslo Stav. Trvalé bydliště. Zaměstnání a adresa zaměstnavatele ... ŽÁDOST O NÁJEM BYTU Razítko a podpis příjemce žádosti Podací razítko Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL/É Jméno a příjmení Rodné číslo

Více

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE Odbor správy majetku V Písku dne: 06.03.2015 MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE 19.03.2015 MATERIÁL K PROJEDNÁNÍ Návrh na řešení bytových záležitostí NÁVRH USNESENÍ dle návrhu v textu Mgr. Ing.

Více

určené pro důchodce na ul. Květná 11, 13, 15 a Okružní 18 v majetku Města Bruntál (dále jen MMB)

určené pro důchodce na ul. Květná 11, 13, 15 a Okružní 18 v majetku Města Bruntál (dále jen MMB) Datum : Č.j.:.. ( vyplní bytové oddělení ) Ž á d o s t o p r o n á j e m b y t o v é j e d n o t k y určené pro důchodce na ul. Květná 11, 13, 15 a Okružní 18 v majetku Města Bruntál (dále jen MMB) 1.

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště Trvale hlášen od Zaměstnání a adresa

Více

Žádost o pronájem jiného bytu jednoho většího bytu za více menších (tj. rozestěhování ) podle usnesení RHMP č.0989 ze dne 8.6.2004

Žádost o pronájem jiného bytu jednoho většího bytu za více menších (tj. rozestěhování ) podle usnesení RHMP č.0989 ze dne 8.6.2004 HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY ODBOR EVIDENCE, SPRÁVY A VYUŽITÍ MAJETKU PID Místo pro razítko podatelny nevyplňovat Žádost o pronájem jiného bytu jednoho většího bytu za více menších

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

ZÁSADY pro uzavírání smluv o nájmu bytu v domě s pečovatelskou službou, K Penzionu 120, Dolní Lutyně

ZÁSADY pro uzavírání smluv o nájmu bytu v domě s pečovatelskou službou, K Penzionu 120, Dolní Lutyně ZÁSADY pro uzavírání smluv o nájmu bytu v domě s pečovatelskou službou, K Penzionu 120, Dolní Lutyně I. Úvodní ustanovení 1. Těmito zásadami se stanoví pravidla pro uzavírání nájemních smluv k obecním

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště:

jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště: Domov pro seniory Zahradní Město ŽÁDOST O POBYTOVOU SLUŽBU DOMOVA PRO SENIORY ZAHRADNÍ MĚSTO Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození Prezenční razítko podatelny PŘIHLÁŠKA na pronájem bytu - veřejné losování květen 2014 Žádám(e) tímto Radu městské části Praha 10 o pronájem bytu a uzavření nájemní smlouvy k bytu v nemovitosti svěřené

Více

Podací razítko: Požadované vyvěšení:.

Podací razítko: Požadované vyvěšení:. Podací razítko: Požadované vyvěšení:. Náklady na DZ: Zasláno TSM k vyčíslení: Město Nový Jičín ŽÁDOST O UZAVŘENÍ NÁJEMNÍ SMLOUVY NA ČÁST STAVBY MÍSTNÍ KOMUNIKACE ZA ÚČELEM ZŘÍZENÍ VYHRAZENÉHO PARKOVACÍHO

Více

Žádost o přidělení bytu v DPS

Žádost o přidělení bytu v DPS Městský úřad Frýdlant nad Ostravicí Žádost o přidělení bytu v DPS 0+1 0+2 stávající DPS čp. 899 přístavba DPS čp. 1550, 1551 Žadatel jméno příjmení datum narození stav trvalé bydliště telefonní.číslo byt:vlastní,podnikový,družstevní,obecní

Více

Žádost o vystavení nové nájemní smlouvy k bývalému podnikovému bytu

Žádost o vystavení nové nájemní smlouvy k bývalému podnikovému bytu HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY ODBOR EVIDENCE, SPRÁVY A VYUŽITÍ MAJETKU PID Místo pro razítko podatelny - nevyplňovat Žádost o vystavení nové nájemní smlouvy k bývalému podnikovému bytu

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S CHRÁNĚNÝMI BYTY NEDACHLEBICE

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S CHRÁNĚNÝMI BYTY NEDACHLEBICE ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S CHRÁNĚNÝMI BYTY NEDACHLEBICE 1. Vyplní žadatel Příjmení a jméno:.. Nar..... Trvalé bydliště:. Stav:. Žádám o přidělení bytu v Domě s chráněnými byty Nedachlebice z důvodu:

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 87.

Více

Žádost o pronájem jiného bytu menší za větší podle usnesení RHMP č.0989 ze dne 8.6.2004

Žádost o pronájem jiného bytu menší za větší podle usnesení RHMP č.0989 ze dne 8.6.2004 HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Bytový odbor PID Místo pro razítko podatelny nevyplňovat Žádost o pronájem jiného bytu menší za větší podle usnesení RHMP č.0989 ze dne 8.6.2004 Žadatel

Více

Žádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od:

Žádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od: Žádost o umístění: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, 682 01 Vyškov Žádost přijata dne: Umístění požaduji od: Denní stacionář pro osoby se zdravotním postižením Rodné číslo: Státní

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby I. Zájemce o službu (jméno a příjmení): Datum narození: Adresa trvalého bydliště (včetně PSČ): Titul: Kontaktní adresa v případě, že není shodná s adresou trvalého bydliště:

Více

ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře

ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře ŽÁDOST o poskytování ambulantních služeb denního stacionáře ŽADATEL:.. Jméno:..... Titul:.... Rodné příjmení: Rodné číslo:.. Státní přísluš.:... Stav: Zdravotní pojišťovna: Stupeň závislosti. Druh a výše

Více

MĚSTO HOŘICE. ZÁMĚR č. 06B/09/2015. pronájmu bytu výběrovým řízením BYT č. 4 NÁM. JIŘÍHO Z PODĚBRAD č.p. 239 V HOŘICÍCH. a současně vypi suje

MĚSTO HOŘICE. ZÁMĚR č. 06B/09/2015. pronájmu bytu výběrovým řízením BYT č. 4 NÁM. JIŘÍHO Z PODĚBRAD č.p. 239 V HOŘICÍCH. a současně vypi suje MĚSTO HOŘICE náměstí Jiřího z Poděbrad 342, PSČ: 508 19 Hořice, IČ: 002 71 560 tel: 492 105 411, fax: 493 623 183, e-mail: mesturad@horice.org oznamuje na základě usnesení Rady města Hořice č. RM/19/18/2015

Více