Právní aspekty poskytování paliativní péče

Transkript

1 PALIATIVNÍ INSTITUT BRNO Právní aspekty poskytování paliativní péče Věř své cestě, vždy tě dovede dál, než jsi myslel na jejím počátku

2 Informovaný souhlas Marná léčba Ukončení přístrojové podpory Poučení pacienta Dříve vyslovené přání

3 Informovaný souhlas Čl. 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Čl. 7 Listiny základních práv a svobod Nedotknutelnost osoby a jejího soukromí je zaručena. 91, 93 občanského zákoníku Člověk je nedotknutelný. Mimo případy stanovené zákonem nesmí být zasaženo do integrity člověka bez jeho souhlasu uděleného s vědomím o povaze zásahu a o jeho možných následcích. 28 zákona o zdravotních službách Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem.

4 Zletilý plně svéprávný pacient Nezletilý plně svéprávný pacient Zletilý pacient s omezenou svéprávností Nezletilý pacient

5 Plně svéprávným se člověk stává zletilostí. Zletilosti se nabývá dovršením 18. roku věku Před nabytím zletilosti se plné svéprávnosti nabývá přiznání svéprávnosti, nebo uzavřením manželství Každý nezletilý je způsobilý právním jednáním co do povahy přiměřeným rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku V rozsahu, ve kterém není nezletilý schopen právně jednat, jednají zákonní zástupci Soud může omezit svéprávnost člověka v rozsahu, v jakém člověk není schopen právně jednat V rozhodnutí o omezení svéprávnosti jmenuje soud člověku opatrovníka. Rozhodnutí o omezení svéprávnosti nezbavuje člověka práva samostatně právně jednat v běžných záležitostech

6 Plně svéprávný pacient Poskytovatel zdravotních služeb je povinen srozumitelným způsobem informovat pacienta o jeho zdravotním stavu a navrhovaném léčebném postupu a umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky. Informace o zdravotním stavu podává pacientovi ošetřující zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se podání informace týká. Ošetřující zdravotnický pracovník je povinen provést do zdravotnické dokumentace záznam o tom, že byla informace podána. Pacient se může vzdát podání informace o svém zdravotním stavu. Informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu může být zadržena (tzv. terapeutické privilegium). Pacienta má právo odmítnout vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb (tzv. negativní revers) nebo souhlas s poskytnutím zdravotních služeb odvolat. Právo pacienta na poskytnutí služeb na náležité odborné úrovni (tzv. lege artis)

7 Negativní reverz a odvolání souhlasu Pacientovi je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu tak, aby bylo zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit jeho život. Pokud pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení. 34 odst. 3 zákona o zdravotních službách Pacient může svůj souhlas s poskytnutím zdravotních služeb odvolat. Odvolání souhlasu není účinné, pokud již bylo započato provádění zdravotního výkonu, jehož přerušení může způsobit vážné poškození zdraví nebo ohrožení života pacienta. Srov. Čl. 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat. Pacient po autonehodě zůstává ochrnut od krku dolů. Je napojen na umělou plicní ventilaci. Žádá, aby byl od přístrojové podpory odpojen. Lze postupovat dle přání pacienta?

8 Léčba na náležité odborné úrovni 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Konsenzuální stanovisko k poskytování paliativní péče u nemocných s nezvratným orgánovým selháním Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli

9 Marná a neúčelná léčba léčba, která nevede k záchraně života, uchování zdraví či udržení kvality života. Marná a neúčelná léčba není v zájmu pacienta, nemůže mu pomoci a zatěžuje jej zbytečným strádáním či rizikem komplikací. Nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby neznamená omezení pacienta na jeho právech, naopak je sledován zájem pacienta tak, aby nedošlo k porušení základních medicínských a etických principů včetně nechtěného nedůstojného prodlužování umírání. Nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby u pacientů v terminálním stádiu nevyléčitelného onemocnění, je v souladu s etickými principy medicíny a existujícími právními předpisy České republiky.

10 Zdravotnická záchranná služba brzy ráno přijíždí k 79 letému pacientovi - srdeční zástava. Lékař zdravotnické záchranné služby je zároveň lékařem domácího hospice, který má pacienta v péči. Lékař je seznámen se zdravotním stavem pacienta terminální stádium karcinomu plic s metastázemi do celého těla. Přítomna je manželka, která naléhá na lékaře, aby pacienta resuscitoval a převezl do nemocnice. Lékař podléhá nátlaku manželky, pacienta resuscituje a převáží do nemocnice, kde pacient umírá. Manželka na lékaře podává stížnost vedení nemocnice a ČLK.

11 Nezletilý pacient Nezletilému pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku. V případě, že pacient není s ohledem na svůj věk dostatečně rozumově a volně vyspělý, vyžaduje se tzv. zástupný souhlas. Občanský zákoník zakotvuje požadavek ingerence soudu

12 Nezletilý pacient jedná sám Může 17 letý pacient odmítnout chemoterapeutickou léčbu? Může 17 letý pacient odmítnout pokračování umělé plicní ventilace? Může 17 letý pacient odmítnout umělou hydrataci a výživu?

13 Za nezletilého pacienta jednají rodiče Rodiče jsou povinni vykonávat rodičovskou odpovědnost ve vzájemné shodě. Nedohodnou-li se v záležitosti, která je pro dítě významná (jedná se o nikoliv běžný léčebný nebo obdobný zákrok), rozhodne na návrh jednoho z rodičů soud. Hrozí-li při rozhodování nebezpečí z prodlení, může rozhodnout pouze jeden z rodičů. Při poskytování zdravotních služeb nezletilému pacientovi je třeba vždy zjistit jeho názor, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti jeho věku. Názor nezletilého musí být zohledněn jako faktor, jehož důležitost narůstá úměrně s věkem a stupněm rozumové a volní vyspělosti.

14 Šestiletému chlapci je diagnostikováno vysoce zhoubné nádorové onemocnění, které dle názoru lékařů povede bez poskytnutí adekvátní léčby nevyhnutelně k jeho smrti. Dostupné léčebné metody poskytují naději na vyléčení, při léčbě je však třeba aplikace krevních derivátů. Rodiče, Svědci Jehovovi, pro své náboženské přesvědčení poskytnutí krevních derivátů svému synovi odmítajía požadují, aby doposud poskytovanáléčba byla ukončena a nahrazena paliativnípéčí. Nález Ústavního soudu ze dne , sp. zn. III. ÚS 459/03. V tomto ohledu dospěl Ústavní soud k závěru, že ochrana zdraví a života dítěte, a o ni vzhledem ke konkrétním okolnostem skutečně šlo, je zcela relevantním a více než dostatečným důvodem pro zásah do rodičovských práv, kdy jde o hodnotu, jejíž ochrana je v systému základních práv a svobod jednoznačně prioritní. Jinak řečeno, obecné soudy jsou povinny zajistit spravedlivou rovnováhu mezi zájmy dítěte a zájmy jeho rodiče, zvláštní pozornost však musí být věnována zájmu dítěte, který může - v závislosti na své povaze a závažnosti - převážit nad zájmem rodiče (viz citované rozhodnutí); především nelze připustit, aby rodiče přijímali opatření škodlivá pro zdraví nebo rozvoj dítěte.

15 Nezletilému pacientovi lze bez souhlasu poskytnout neodkladnou péči, jde-li o zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví. Je-li třeba poskytnout akutní nebo neodkladnou péči a souhlas rodiče nelze získat bez zbytečného odkladu, rozhodne o jejich poskytnutí lékař. neodkladná péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí, akutnípéče, jejímž účelem je odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu nebo snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu nebo aby se pacient nedostal do stavu, ve kterém by ohrozil sebe nebo své okolí,

16 Za nezletilého pacienta rozhoduje soud 100 občanského zákoníku (1) Má-li být zasaženo do integrity nezletilého, který dovršil čtrnáct let, nenabyl plné svéprávnosti a který zákroku vážně odporuje, třebaže zákonný zástupce se zákrokem souhlasí, nelze zákrok provést bez souhlasu soudu. (2) Nesouhlasí-li zákonný zástupce se zásahem do integrity této osoby, ač si jej tato osoba přeje, lze zákrok provést na její návrh nebo na návrh osoby jí blízké jen se souhlasem soudu. 101 občanského zákoníku Má-li být zasaženo do integrity člověka neschopného úsudku způsobem zanechávajícím trvalé, neodvratitelné a vážné následky nebo způsobem spojeným s vážným nebezpečím pro jeho život nebo zdraví, lze zákrok provést jen s přivolením soudu.

17 Pacient s omezenou svépr právností Pacient, i když stižen duševní poruchou, je alespoň částečně způsobilý jednat samostatně (např. počáteční forma demence) Pacient není způsobilý jednat samostatně, avšak nemá zástupce (např. osoba s pokročilou formou demence, jejíž svéprávnost není soudně omezena, nebo osoba s přechodnou duševní poruchou způsobenou konzumací alkoholu, úrazem hlavy apod.) Svéprávnost osoby je omezena rozhodnutím soudu, má opatrovníka

18 Pacient rozhoduje sáms Pacientovi, jehož způsobilost právně jedna je omezena lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti.

19 Za pacienta rozhoduje jiná osoba/soud Pacient může při přijetí do péče určit osoby, které v případech, kdy nebude moci s ohledem na svůj zdravotní stav schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb, budou moci tento souhlas nebo nesouhlas vyslovit za pacienta. Neurčil-li pacient takové osoby, rozhoduje manžel/registrovaný partner, rodič, příp. jiná osoba blízká. Má-li být zasaženo do integrity člověka neschopného úsudku způsobem zanechávajícím trvalé, neodvratitelné a vážné následky nebo způsobem spojeným s vážným nebezpečím pro jeho život nebo zdraví, lze zákrok provést jen s přivolením soudu.

20 Za pacienta rozhoduje opatrovník Bez souhlasu opatrovnické rady nesmí opatrovník rozhodnout o zásazích do integrity opatrovance, nejedná-li se o zákroky bez závažných následků. Není-li zvolena opatrovnická rada, schvaluje opatření opatrovníka stran opatrovance namísto opatrovnické rady soud. V mobilním hospici je léčena pacientka s omezenou svéprávností. Opatrovníkem pacientky je manžel. Pacientka odmítá jakoukoliv péči. Opatrovník tlačí na tým hospice (vč. zdravotních sester a pečovatelek), aby pacientkou odmítanou péči poskytovali i přes jejíodpor.

21 Poučení pacienta Poskytovatel je povinen a) zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách, b) umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňujícíotázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny. Informaci o zdravotním stavu podává ošetřující zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se podání informace týká; ošetřující zdravotnický pracovník provede do zdravotnické dokumentace záznam o tom, že byla informace podána. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta s omezenou svéprávností, právo na informace o zdravotním stavu a právo klást otázky náleží zákonnému zástupci nebo opatrovníkovi pacienta a pacientovi, je-li k takovému úkonu přiměřeně rozumově a volně vyspělý.

22 Všeobecná sestra bez odborného dohledu a bez indikace v souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom zejména může vyhodnocovat potřeby a úroveň soběstačnosti pacientů, projevů jejich onemocnění, rizikových faktorů, a to i za použití měřicích technik používaných v ošetřovatelské praxi (například testů soběstačnosti, rizika proleženin, měření intenzity bolesti, stavu výživy), sledovat a orientačně hodnotit fyziologické funkce pacientů, včetně saturace kyslíkem a srdečního rytmu, a další tělesné parametry za použití zdravotnických prostředků, pozorovat, hodnotit a zaznamenávat fyzický a psychický stav pacienta, provádět odsávání sekretů z horních cest dýchacích a z permanentní tracheostomické kanyly u pacientů starších 3 let a zajišťovat jejich průchodnost, hodnotit a ošetřovat poruchy celistvosti kůže a chronické rány a ošetřovat stomie, hodnotit a ošetřovat centrální a periferní žilní vstupy, včetně zajištění jejich průchodnosti, pečovat o zavedené močové katetry pacientů všech věkových kategorií, včetně provádění výplachů močového měchýře, provádět ve spolupráci s fyzioterapeutem, ergoterapeutem a logopedem ve zdravotnictví rehabilitační ošetřování, zejména polohování, posazování, základní pasivní, dechová a kondiční cvičení, nácvik mobility a přemisťování, nácvik sebeobsluhy s cílem zvyšování soběstačnosti pacienta a cvičení týkající se rehabilitace poruch komunikace a poruch polykání a vyprazdňování a metody bazální stimulace s ohledem na prevenci a nápravu poruch funkce těla, včetně prevence dalších poruch z imobility,

23 Všeobecná sestra může vykonávat bez odborného dohledu na základě indikace lékaře činnosti při poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné, paliativní a dispenzární péče. Přitom zejména připravuje pacienty k diagnostickým a léčebným výkonům a na základě indikace lékaře je provádí nebo při nich asistuje nebo zajišťuje ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich; zejména může zavádět periferní žilní katetry pacientům starším 3 let, podávat léčivé přípravky s výjimkou radiofarmak, nejde-li o nitrožilní injekce nebo infuze u dětí do 3 let věku, pokud není dále uvedeno jinak, zavádět a udržovat inhalační a kyslíkovou terapii, provádět ošetření akutních a operačních ran, včetně ošetření drénů, drenážních systémů a kůže v průběhu léčby radioterapií, odstraňovat stehy u primárně hojících se ran a drény s výjimkou drénů hrudních a drénů v oblasti hlavy, provádět katetrizaci močového měchýře žen a dívek starších 3 let, provádět výměnu a ošetření tracheostomické kanyly, zavádět gastrické sondy pacientům při vědomí starším 10 let, včetně zajištění jejich průchodnosti a ošetření, a aplikovat enterální výživu u pacientů všech věkových kategorií, provádět výplach žaludku u pacientů při vědomí starších 10 let, asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončovat ji.

24 Dříve vyslovené přání Čl. 9 Úmluvy o lidských a biomedicíně Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání. 36 zákona o zdravotních službách Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit.

25 Forma dříve d vysloveného přáníp 1. při přijetí do péče nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace Písemně zaznamenáno do zdravotnické dokumentace Záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek Součástí záznamu je písemné poučení DVP má platnost ve vztahu k danému poskytovateli 2. pacient není v péči poskytovatele, mimo období hospitalizace Písemně Podpis pacienta úředně ověřen Součástí písemné poučení

26 Písemné poučen ení Poučení o důsledcích rozhodnutí pacienta vyslovit DVP Udělí lékař v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí.

27 Povinnost brát t zřetel z na dříve d vyslovené přání Poskytovatel je povinen brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas.

28 Zdravotnická záchranná služba přijíždí k pacientovi domů - srdeční zástava. Přítomna je manželka, která informuje lékaře, že manžel sepsal dříve vyslovené přání, ve kterém uvedl, že si za žádných okolností nepřeje, aby mu byla provedena kardiopulmonální resuscitace. Dříve vyslovené přání však není schopna dohledat. Lékař i přes tuto informaci začne pacienta resuscitovat. Je takový postup lékaře správný?

29 Dříve vyslovené přání nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti

30 Pacient při dopravní nehodě upadá do bezvědomí. Lékař zdravotnické záchranné služby pacienta napojuje na dýchací přístroj. Pacient je převezen do nemocnice, kde byl již dříve hospitalizován. Součástí zdravotnické dokumentace je dříve vyslovené přání pacienta, ve kterém pacient vyslovuje nesouhlas s jakoukoliv formou přístrojové orgánové podpory, včetně umělé plicní ventilace. Ošetřující lékař zvažuje, zda pacienta odpojit. Jaký postup lékaři doporučit?