SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Transkript

1 sp.zn.sukls61424/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU! Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod NÁZEV PŘÍPRAVKU apleek 60 mikrogramů/24 hodin + 13 mikrogramů/24 hodin transdermální náplast 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 11 cm 2 transdermální náplasti obsahuje 2,10 mg gestodenum a 550 mikrogramů ethinylestradiolum. Za 24 hodin se z jedné transdermální náplasti uvolní 60 mikrogramů gestodenu a 13 mikrogramů ethinylestradiolu (odpovídá perorální dávce 20 mikrogramů). Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Transdermální náplast. Tenká, matrixová transdermální náplast sestávající z pěti vrstev. Náplast je kulatá, průhledná, o velikosti 11 cm 2. Na lepivé straně je náplast kryta dvoudílnou lesklou průhlednou ochrannou vrstvou čtvercového tvaru. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace Antikoncepce pro ženy Přípravek apleek je určen ženám ve fertilním věku. Bezpečnost a účinnost byla stanovena u žen ve věku 18 až 45 let. Při rozhodování, zda předepsat přípravek apleek, je třeba zvážit současné individuální rizikové faktory ženy, především rizikové faktory pro žilní tromboembolismus (VTE), a riziko VTE u přípravku apleek v porovnání s dalšími přípravky kombinované hormonální antikoncepce (CHC) (viz body 4.3 a 4.4) Dávkování a způsob podání Dávkování Přípravek apleek se používá v 28 denním (čtyřtýdenním) cyklu: Po dobu tří po sobě následujících týdnů (21 dní) je aplikována jedna nová náplast jednou týdně a použitá náplast je odstraněna. Ve čtvrtém týdnu se náplast neaplikuje. Během této doby by se mělo objevit krvácení ze spádu. Jeden týden po odstranění poslední náplasti začíná nový čtyřtýdenní cyklus použitím nové náplasti (ve stejný den v týdnu jako předtím, Den výměny náplasti ) bez ohledu na to, zda obvyklé krvácení ze spádu pokračuje nebo skončilo. V případě, že!1

2 se obvyklé krvácení ze spádu neobjevilo, naleznete informace v bodě 4.4. Přesné schéma kdy aplikovat/odstranit náplast naleznete v části Jak se přípravek apleek používá v Den výměny náplasti. Kdy zahájit používání přípravku apleek Bez předchozího užívání hormonální antikoncepce (v uplynulém měsíci) Náplast musí být aplikována první den přirozeného cyklu ženy (tj. první den jejího menstruačního krvácení). Zahájit lze i během 2. až 5. dne, ale během prvních 7 dnů prvního cyklu s první náplastí se doporučuje použít bariérovou metodu antikoncepce. Přechod z kombinované hormonální antikoncepce (kombinovaná perorální antikoncepce (COC), vaginální kroužek nebo jiná transdermální náplast) Náplast by měla být aplikována nejlépe hned následující den po poslední hormon obsahující tabletě COC, nejpozději však v den následující po obvyklém intervalu bez užívání tablet nebo po období užívání placebo tablet předchozího COC. Při přechodu z vaginálního kroužku nebo jiné transdermální náplasti by si žena měla aplikovat náplast nejlépe v den vyjmutí posledního kroužku nebo sejmutí poslední náplasti z balení pro jeden cyklus, ale nejpozději v den další aplikace původní hormonální antikoncepce. Přechod z antikoncepční metody obsahující pouze progestin (minipilulka, injekce, implantát) nebo z intrauterinního systému uvolňujícího progestin (IUS) Žena může být z minipilulky převedena jakýkoli den (z implantátu nebo IUS v den jejich odstranění; z injekcí v den, kdy měla být aplikována další injekce). Ve všech těchto případech by žena měla být poučena o dodatečném používání metod bariérové antikoncepce během 7 dní používání první náplasti. Požívání po potratu v prvním trimestru Žena může zahájit užívání okamžitě. Pokud tak učiní, nepotřebuje další kontracepční opatření. Požívání po porodu nebo po potratu ve druhém trimestru Ženu je třeba poučit, aby zahájila užívání mezi 21. až 28. dnem po porodu nebo potratu ve druhém trimestru. Pokud zahájí užívání později, je třeba ji poučit, aby během 7 dnů používání první náplasti použila navíc metodu bariérové kontracepce. Pokud však již předtím došlo k pohlavnímu styku, je třeba před současným zahájením používání přípravku apleek vyloučit těhotenství nebo počkat na první menstruační krvácení. Kojící ženy viz bod 4.6. Jak se přípravek apleek používá Přípravek apleek se používá ve 28 denním (čtyřtýdenním) cyklu (1 náplast týdně, po dobu 3 týdnů následovaná 7 denním intervalem bez aplikace náplasti). Současně může být aplikována pouze jedna náplast. Každý následující cyklus začíná neprodleně po intervalu bez náplasti z předchozího cyklu bez ohledu na to, zda krvácení ze spádu pokračuje nebo skončilo. Den výměny náplasti Každou novou náplast je nutné aplikovat ve stejný den v týdnu. Označení tohoto dne je Den výměny náplasti. Například je-li první náplast aplikována v neděli, všechny další náplasti je nutné aplikovat v neděli. Současně může být aplikována pouze jedna náplast.!2

3 ) 1. náplast Den 1: aplikace 1. náplasti (pro ženy začínající užívat přípravek apleek jako novou hormonální antikoncepci, viz část Kdy zahájit používání přípravku apleek ) 2. náplast Den 8: odstranění 1. náplasti a okamžitá aplikace 2. náplasti 3. náplast Den 15: odstranění 2. náplasti a okamžitá aplikace 3. náplasti Bez náplasti Den 22: odstranění 3. náplasti (bez náplasti dny 2228) K odstranění náplasti dochází ve stejný den v týdnu ( Den výměny náplasti ). Výměna náplasti může nastat v jakoukoli dobu v Den výměny náplasti. Další cykly začínají ve stejný Den výměny náplasti, po 7 denním intervalu bez náplasti (dny 2228). Dny bez náplasti Bez aplikace náplasti jsou dny 22 (po odstranění 3. náplasti) až den 28 ( týden 4 ). Za žádných okolností nesmí být interval bez náplasti mezi cykly delší než 7 dní. Pokud je interval bez náplasti delší než 7 dní, ŽENA NEMUSÍ BÝT CHRÁNĚNA PŘED OTĚHOTNĚNÍM. Nový cyklus musí začít aplikací nové náplasti, jakmile žena zjistí, že promeškala začátek nového cyklu a následujících sedm dní musí použít jinou metodu kontracepce, jako jsou kondomy, spermicidní přípravky nebo pesar. Stejně jako u COC riziko ovulace stoupá s každým dnem mimo doporučené období bez medikace. Jestliže dojde k pohlavnímu styku během prodlouženého období bez náplasti, je nutné počítat s možností otěhotnění. Viz také část Co dělat v případě odlepení, vynechání nebo nenahrazení náplasti. Způsob podání Cesta podání: Transdermální podání Kam aplikovat náplast Náplast musí být aplikována na jakékoli z následujících míst aplikace (viz obrázek níže): břicho, hýždě, horní zevní část paže. Je třeba se vyhnout oblastem, ve kterých by se mohla náplast třít (např. opasek oblečení). Náplast musí být aplikována na čistou, suchou, neporušenou, zdravou a nejlépe neochlupenou kůži.!3

4 Přípravek apleek nesmí být umístěn na kůži, která je mastná, zarudlá, podrážděná, poraněná nebo jinak poškozená. Náplasti nesmí být aplikovány na prsa. Aby se zabránilo omezení lepivosti přípravku apleek, nesmí se použít make-up, krémy, tělová mléka, zásypy ani jiné topické přípravky na místa na kůži, na kterých je přípravek apleek umístěn nebo bude umístěn. Místa aplikace je třeba měnit. Toho lze dosáhnout aplikací v různých oblastech toho samého aplikačního místa. Například žena může změnit aplikaci v levé části břicha za aplikaci v pravé části nebo v levé části hýždí nebo horní zevní části paže za aplikaci v pravé části. Žena také může měnit aplikační místa každý týden (např. jeden týden horní zevní část paže, další týden břicho). Žena musí denně vizuálně kontrolovat přilnavost náplasti, aby byla trvale zajištěna správná přilnavost. Upozornění Současně může být aplikována pouze jedna náplast. Jestliže je náplast aplikována správně, může se žena koupat a sprchovat jako obvykle. Průhledná náplast je odolná slunečnímu a UV záření, to znamená, že může být vystavena slunečnímu záření a není nutné ji zakrývat oblečením.!4

5 )! V případě podráždění kůže Jestliže se v místě nalepení náplasti objeví nepříjemné podráždění, náplast se odstraní a nová náplast se nalepí na jiné místo. Tato náplast bude vyměněna v následující plánovaný Den výměny náplasti. Jak připravit náplast k aplikaci Přípravek apleek je uložen v krabičce, která obsahuje: příbalovou informaci a buď 3 nebo 9 nebo 18 uzavřených sáčků, každý s obsahem jedné transdermální náplasti přípravku apleek. Náplast je kulatá a průhledná: Na lepivé straně je náplast kryta dvoudílnou lesklou průhlednou ochrannou vrstvou čtvercového tvaru. Tato vrstva chrání lepivou stranu, která obsahuje léčivou látku náplasti. Také zajišťuje, že lepkavost povrchu bude zachována až do použití. Na opačné straně je náplast kryta mléčně bílou ochrannou fólií čtvercového tvaru, která chrání náplast proti uvíznutí v sáčku. Kulatá průhledná náplast plus dvoudílná lesklá průhledná ochranná vrstva čtvercového tvaru Mléčně bílá ochranná fólie čtvercového tvaru Žena by měla sáček roztrhnout prsty podél jeho horního okraje. Zářezy usnadní roztržení sáčku. Žena by v žádném případě neměla použít nůžky ani řezat, poškozovat či jinak upravovat náplast, protože to může snížit antikoncepční účinek.!5

6 ) ) ) Kulatá antikoncepční náplast je uzavřena mezi dvoudílnou lesklou průhlednou ochrannou vrstvou čtvercového tvaru a mléčně bílou ochrannou fólií čtvercového tvaru. Je důležité vyjmout náplast ze sáčku společně s průhlednou ochrannou vrstvou i s mléčně bílou ochrannou fólií. Sáček by neměl být zlikvidován. Je třeba ho mít k likvidaci použité náplasti. Náplast je třeba aplikovat okamžitě po otevření sáčku, a to následovně: Nejprve žena sejme jednu část mléčně bílé ochranné fólie čtvercového tvaru z vrchní strany náplasti. Po odstranění by tato část mléčně bílé ochranné fólie čtvercového tvaru, která chrání náplast proti uvíznutí v sáčku, měla být zlikvidována.!6

7 ) ) ) Následně žena odstraní polovinu z dvojdílné lesklé průhledné ochranné vrstvy čtvercového tvaru, která chrání spodní (lepivou) stranu kulaté průhledné náplasti. (Lepivá strana obsahuje léčivou látku.) Měla by se vyhnout doteku na lepivý povrch náplasti, aby byla zachována jeho lepivost. Zatímco žena drží náplast za část, která je stále kryta druhou částí ochranné vrstvy, náplast je umístěna na kůži na místo, kde bude aplikována. S polovinou náplasti jemně přilepenou v místě aplikace je odstraněna druhá polovina ochranné vrstvy. Je třeba, aby žena dlaní pevně přitiskla náplast na dobu 30 sekund a ujistila se, že jsou okraje náplasti dobře přilepeny. Upozornění: sáček by neměl být zlikvidován, protože bude potřeba pro likvidaci použité náplasti.!7

8 Likvidace náplasti Viz bod 6.6. Co dělat v případě odlepení, vynechání nebo nenahrazení náplasti Případy nesprávné aplikace náplasti se řídí následujícími pravidly: Pro potlačení osy hypotalamus-hypofýza-ovaria, jako základu antikoncepční účinnosti, je nezbytné mít alespoň 7 dní správně aplikovanou náplast. Jestliže je náplast částečně nebo úplně odlepená: po dobu kratší než jeden den (méně než 24 hodin) Žena by ji měla znovu přilepit na stejné místo nebo okamžitě nahradit novou náplastí. Žádná další antikoncepce není nutná. Den výměny náplasti zůstává stejný. po dobu delší než jeden den (24 hodin nebo déle), nebo pokud si žena není jistá, jak dlouho je náplast odlepená: ŽENA NENÍ CHRÁNĚNA PŘED TĚHOTENSTVÍM. Žena musí ukončit současný antikoncepční cyklus a zahájit nový nalepením nové náplasti. Začíná tak nový Den 1 a nový Den výměny náplasti. Je nutné použít další metodu antikoncepce, jako je kondom, spermicidní přípravky nebo pesar, po dobu prvního týdne nového cyklu. Náplast nesmí být znovu aplikována, pokud již nelepí, pokud se přilepila sama na sebe nebo na jiný povrch, pokud se na ni přilepil jiný materiál nebo pokud se dříve uvolnila a odpadla. Pokud nemůže být náplast znovu nalepena, musí být okamžitě aplikována nová náplast. K udržení přípravku apleek na místě aplikace se nesmí používat žádná náhradní lepidla nebo obvazy. Jestliže si žena zapomene vyměnit náplast při zahájení kteréhokoli cyklu aplikace náplasti (týden /Den 1) ŽENA NENÍ CHRÁNĚNA PŘED TĚHOTENSTVÍM. Žena si musí nalepit první náplast nového cyklu co nejdříve poté, jakmile si vzpomene. Nastane tak nový Den výměny náplasti a nový Den 1. Žena musí použít další metodu antikoncepce, jako je kondom, spermicidní přípravky nebo pesar, po dobu prvního týdne nového cyklu. v průběhu cyklu aplikace náplasti (týden 2/Den 8 nebo týden 3/Den 15): o jeden nebo dva dny (do 48 hodin), žena musí okamžitě aplikovat novou náplast. Další náplast se mění v obvyklý "Den výměny náplasti". Žádná další antikoncepce není nutná. o více než dva dny (více jak 48 hodin), ŽENA NENÍ CHRÁNĚNA PŘED TĚHOTENSTVÍM. Žena musí přerušit současný antikoncepční cyklus a okamžitě zahájit nový čtyřtýdenní cyklus aplikací nové náplasti. Nastane tak nový Den výměny náplasti a nový Den 1. Žena musí použít další antikoncepční metodu po dobu jednoho týdne. na konci cyklu aplikace náplasti (týden 4/Den 22): Jestliže si žena zapomene odstranit náplast v Den 22, musí ji odstranit co nejdříve, jakmile si vzpomene (nejpozději v Den 28). Další cyklus pak musí začít novou náplastí (v den po Dni 28 - tzn. v obvyklý Den výměny náplasti, nikdy ne později. Žádná další antikoncepce není nutná.!8

9 Důsledky odlepené, vynechané nebo nenahrazené náplasti, které vyžadují opatření:!9

10 Důsledky odlepené, vynechané nebo nenahrazené náplasti, které vyžadují opatření!10

11 Odlepená náplast a Časové období Důsledky na spolehlivost antikoncepce a Vyžadovaná opatření a Odlepená náplast < 24 hodin > 24 hodin Antikoncepční účinnost je zajištěna Zajištění antikoncepční účinnosti je narušeno - Okamžitě aplikujte novou náplast - Žádná další antikoncepce není nutná - Den výměny náplasti zůstává stejný - Okamžitě začněte nový čtyřtýdenní cyklus aplikace náplasti nalepením nové náplasti - Použijte další metodu antikoncepce po dobu následujících 7 dnů b - Poznamenejte si nový Den výměny náplasti Náplast není nahrazena včas a Časové období Důsledky na spolehlivost antikoncepce a Vyžadovaná opatření a 1. náplast (týden 1, den 1) není aplikována včas Interval bez aplikace náplasti d > 7 dní Zajištění antikoncepční účinnosti je narušeno - Okamžitě začněte nový čtyřtýdenní cyklus aplikace náplasti nalepením nové náplasti - Použijte další metodu antikoncepce po dobu následujících 7 dnů b - Poznamenejte si nový Den výměny náplasti 1. nebo 2. náplast (týden 1/2 nebo 2/3) není nahrazena včas < 48 hodin Antikoncepční účinnost je zajištěna - Okamžitě aplikujte novou náplast - Žádná další antikoncepce není nutná - Den výměny náplasti zůstává stejný > 48 hodin Zajištění antikoncepční účinnosti je narušeno - Okamžitě začněte nový čtyřtýdenní cyklus aplikace náplasti nalepením nové náplasti - Použijte další metodu antikoncepce po dobu následujících 7 dnů b - Poznamenejte si nový Den výměny náplasti 3. náplast (týden 3/4) není odstraněna včas Antikoncepční účinnost je zajištěna c - Odstraňte náplast - Začněte nový čtyřtýdenní cyklus aplikace náplasti v obvyklý Den výměny náplasti a Použijte na každý cyklus. b Dalšími metodami antikoncepce je jakákoli další nehormonální metoda antikoncepce s výjimkou metody počítání plodných dní podle kalendáře a metody měření bazální teploty. c Za předpokladu, že 3. náplast byla nahrazena novou nejpozději v pravidelný Den 1 nového cyklu aplikace náplasti. d Čas od odstranění poslední náplasti předchozího cyklu.!11

12 Lékařský předpis na další balení přípravku by měl být vydán včas, tj. před použitím poslední náplasti v balení, aby se předešlo tomu, že by žena byla bez náplasti. Přizpůsobení Dne výměny náplasti Jestliže si žena přeje změnit Den výměny náplasti, musí dokončit současný cyklus a odstranit třetí náplast ve správný den. Během týdne bez náplasti si může vybrat jiný Den výměny náplasti v požadovaný den. V žádném případě nesmí být období bez náplasti delší než 7 po sobě jdoucích dní. Zvláštní populace Pohlaví Přípravek apleek je indikován pouze u žen. Starší ženy Přípravek apleek není indikován u žen po menopauze. Body mass index (BMI, index tělesné hmotnosti) Údaje o antikoncepční účinnosti u žen s BMI 30 kg/m 2 jsou omezené. Porucha funkce ledvin Pro přípravek apleek nebyly provedeny studie u žen s poruchou funkce ledvin. Neočekává se zvýšené riziko u žen s poruchou funkce ledvin (viz bod 5.2). Porucha funkce jater Pro přípravek apleek nebyly provedeny studie u žen s poruchou funkce jater. Přípravek apleek je kontraindikován u žen se závažným onemocněním jater v současnosti nebo v anamnéze a to tak dlouho, dokud se hodnoty jaterních testů nevrátí do normálních mezí Viz také bod 4.3. Etnické rozdíly Farmakokinetika ethinylestradiolu byla studována v kombinaci s dalším progestinem u kavkazské, čínské a japonské populace žen a neodhalila žádné klinicky významné rozdíly. Farmakokinetika přípravku apleek nebyla specificky studována u žen různých etnik. Nejsou známé žádné polymorfní enzymy, které by zasahovaly ve velké míře do metabolismu gestodenu. Dostupná data týkající se kavkazských, černošských a hispánských žen neukazují žádný rozdíl ve farmakokinetice přípravku apleek mezi různými rasami/etniky. Údaje týkající se asijských žen jsou velice omezené. Pediatrická populace Bezpečnost a účinnost nebyla dosud stanovena u dospívajících dívek do věku 18 let. Neexistuje žádné relevantní použití přípravku apleek u dětí a dospívajících dívek před prvním menstruačním cyklem 4.3. Kontraindikace Kombinovaná hormonální antikoncepce (CHC) se nesmí používat u následujících stavů. Pokud se některý z těchto stavů objeví poprvé v průběhu používání přípravku apleek, pak musí být náplast okamžitě odstraněna. Přítomnost nebo riziko žilního tromboembolismu (VTE)!12

13 o Žilní tromboembolismus - současný žilní tromboembolismus (léčený pomocí antikoagulancií) nebo anamnéza VTE (např. hluboká žilní trombóza [DVT] nebo plicní embolie [PE]) o Známá dědičná nebo získaná predispozice pro žilní tromboembolismus, jako je rezistence na APC (včetně faktoru V Leiden), deficit antitrombinu III, deficit proteinu C, deficit proteinu S o Velký chirurgický zákrok a déletrvající imobilizace (viz bod 4.4) o Vysoké riziko žilního tromboembolismu v důsledku přítomnosti více rizikových faktorů (viz bod 4.4). Přítomnost nebo riziko arteriálního tromboembolismu (ATE) o Arteriální tromboembolismus současný arteriální tromboembolismus, anamnéza arteriálního tromboembolismu (např. infarkt myokardu) nebo prodromální stav (např. angina pectoris) o Cerebrovaskulární onemocnění - současná cévní mozková příhoda, anamnéza cévní mozkové příhody nebo prodromálního stavu (např. tranzitorní ischemická ataka, TIA) o Známá hereditární nebo získaná predispozice k arteriálnímu tromboembolismu, jako je hyperhomocysteinémie a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipinové protilátky, lupus antikoagulans) o Anamnéza migrény s fokálními neurologickými příznaky o Vysoké riziko arteriálního tromboembolismu v důsledku vícečetných rizikových faktorů (viz bod 4.4) nebo přítomnost jednoho závažného rizikového faktoru, jako je: diabetes mellitus s cévními příznaky závažná hypertenze závažná dyslipoproteinémie Závažné onemocnění jater v současnosti nebo v anamnéze a to tak dlouho, dokud se hodnoty jaterních testů nevrátí do normálních mezí. Karcinom jater - současný nebo v anamnéze. Známé nebo suspektní pohlavními hormony ovlivnitelné malignity (např. genitálií nebo prsou). Nediagnostikované vaginální krvácení. Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě Zvláštní upozornění a opatření pro použití Upozornění Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost přípravku apleek s ženou prodiskutována. V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by mělo být ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla používání přípravku apleek ukončit. Oběhové poruchy Riziko žilního tromboembolismu (VTE)!13

14 ! Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko vzniku žilní tromboembolie (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron, jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Dosud není známo, jaké je riziko přípravku apleek ve srovnání s těmito přípravky s nízkým rizikem. Rozhodnutí, používat jakýkoli jiný přípravek než některý ze známých přípravků s nejnižším rizikem VTE by mělo být učiněno pouze po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE v souvislosti s užíváním CHC, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko je nejvyšší v prvním roce užívání. Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle. U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z vyvine VTE v průběhu jednoho roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových faktorech (viz níže). Odhaduje se, 1 že z žen, které používají CHC obsahující gestoden, se u 9 až 12 z nich vyvine VTE během jednoho roku; v porovnání s přibližně 62 případy u žen, které používají CHC obsahující levonorgestrel. V obou případech je tento počet VTE za rok menší než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo po porodu. Dosud není známo, jaké je riziko VTE u přípravku apleek ve srovnání s rizikem u nízkodávkové kombinované hormonální antikoncepce s obsahem levonorgestrelu a kombinované perorální hormonální antikoncepce s obsahem gestodenu. VTE může být fatální v 12 % případů. Počet příhod VTE na žen za rok Počet příhod VTE Neuživatelka CHC CHC CHC obsahující gestoden (912 příhod) 1 Tyto incidence byly odhadnuty ze souhrnu dat z epidemiologických studií s použitím relativních rizik pro různé přípravky ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel. 2 Střední bod rozmezí 57 na WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující levonorgestrel oproti jejímu neužívání přibližně 2,3 až 3,6.!14

15 Extrémně vzácně byla u uživatelek CHC hlášena trombóza v dalších cévách, např. jaterních, mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách. Rizikové faktory VTE Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy, která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka). Přípravek apleek je kontraindikován, jestliže má žena vícenásobné rizikové faktory, které pro ni představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3). Tabulka: Rizikové faktory VTE Rizikový faktor Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m²) Prodloužená imobilizace, velký chirurgický zákrok, jakýkoli chirurgický zákrok na nohách a pánvi, neurochirurgický zákrok nebo větší trauma Poznámka: dočasná imobilizace, včetně cestování letadlem > 4 hodiny, může být také rizikovým faktorem VTE, zvláště u žen s dalšími rizikovými faktory Pozitivní rodinná anamnéza (žilní tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku, např. do 50 let věku). Další onemocnění související s VTE Vyšší věk Poznámka Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další rizikové faktory. V těchto situacích je doporučeno ukončit užívání náplasti (v případě plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny předem) a nezahajovat používání do dvou týdnů po kompletní remobilizaci. Měla by se použít další antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému těhotenství. Pokud přípravek apleek nebyl předem vysazen, měla by být zvážena antitrombotická léčba. Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC odeslána k odborníkovi na konzultaci Zhoubné onemocnění, systémový lupus erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerativní kolitida) a srpkovitá anémie Zvláště nad 35 let Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní trombózy.!15

16 V těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo zvýšené riziko tromboembolismu (pro informaci o Těhotenství a kojení viz bod 4.6). Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie) V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC. Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat: - jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze; - bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze ve stoje nebo při chůzi; - zvýšenou teplotu postižené nohy; zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy. Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat: - náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání; - náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou; - ostrou bolest na hrudi; - těžké točení hlavy nebo závrať; - rychlý nebo nepravidelný srdeční tep. Některé z těchto příznaků (např. dušnost, kašel ) nejsou specifické a mohou být nesprávně interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu). Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin. Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě. Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE) Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální. Rizikové faktory ATE Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek apleek je kontraindikován, pokud má žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3). Tabulka: Rizikové faktory ATE Rizikový faktor Vyšší věk Poznámka Zvláště nad 35 let!16

17 Kouření Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila, pokud chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které dále kouří, by mělo být důrazně doporučeno, aby používaly jinou metodu antikoncepce. Hypertenze Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m 2 ) Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém věku, např. do 50 let věku). Migréna Další onemocnění související s nežádoucími cévními příhodami Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před rozhodnutím o používání jakékoli CHC Zvýšení frekvence a závažnosti migrény během používání CHC (což může být prodromální známka cévní mozkové příhody) může být důvodem okamžitého ukončení léčby Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie, chlopenní srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinémie a systémový lupus erythematodes. Příznaky ATE V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC. Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat: - náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla; - náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace; - náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním; - náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích; - náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny; - ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu. Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA). Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat: - bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži, nebo pod hrudní kostí; - nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku; - pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení; - pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě; - extrémní slabost, úzkost nebo dušnost; - rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.!17

18 Nádory Z některých epidemiologických studií bylo hlášeno zvýšené riziko vzniku cervikálních karcinomů u dlouhodobých uživatelek COC (> 5 let) bylo hlášeno, ale dosud nepanuje shoda v názoru, do jaké míry toto zjištění souvisí s vedlejšími vlivy sexuálního chování a dalšími faktory, jako je lidský papilloma virus (HPV). Meta-analýzou 54 epidemiologických studií bylo zjištěno mírné zvýšení rizika (RR=1,24) diagnostikovaných karcinomů prsu u žen, které aktuálně užívají COC. Zvýšené riziko postupně mizí během 10 let po vysazení COC. Protože je karcinom prsu vzácný u žen do 40 let věku, zvýšený počet diagnostikovaného karcinomu prsu u současných nebo bývalých uživatelek COC je malý v porovnání s celkovým rizikem výskytu karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují důkazy kauzality. Sledovaný model zvýšení rizika může být důsledkem časnějšího diagnostikování karcinomu prsu u uživatelek COC, biologických účinků COC nebo jejich kombinace. Karcinomy prsu diagnostikované u současných nebo bývalých uživatelek bývají klinicky v méně pokročilém stádiu než karcinomy diagnostikované u žen, které COC nikdy neužívaly. Ve vzácných případech byly pozorovány u uživatelek COC benigní tumory jater a ještě vzácněji maligní tumory jater. Ve výjimečných případech vedly tyto tumory k ohrožení života intraabdominálním krvácením. Při diferenciální diagnostice silných bolestí v nadbřišku, zvětšení jater nebo příznaků intraabdominálního krvácení, které se vyskytne u žen užívajících kombinovanou hormonální antikoncepci, by měl být zvážen jaterní tumor. S užíváním COC obsahující více než 50 µg ethinylestradiolu se riziko endometriálního a ovariálního karcinomu snižuje. Zda se toto vztahuje také na nízkodávkovanou kombinovanou hormonální antikoncepci, je třeba teprve potvrdit. Další stavy Pokud se opakovaně vyskytuje trvalé podráždění kůže (např. přetrvávající zarudnutí nebo svědění v místě aplikace), i když se místo aplikace mění podle návodu, je třeba zvážit přerušení transdermální léčby. U žen s hypertriglyceridémií nebo jejím výskytem v rodinné anamnéze může být při užívání kombinované hormonální antikoncepce zvýšeno riziko výskytu pankreatitidy. Ačkoli u mnoha žen užívajících kombinovanou hormonální antikoncepci bylo hlášeno mírné zvýšení krevního tlaku, klinicky významný nárůst krevního tlaku je vzácný. Nicméně pokud se během používání přípravku apleek vyvine signifikantní hypertenze, je třeba přerušit používání přípravku a léčit hypertenzi. Je-li to považováno za vhodné, lze užívání přípravku apleek znovu zahájit, jestliže se antihypertenzní terapií dosáhne hodnot normotenze. Byl hlášen výskyt nebo zhoršení následujících stavů jak během těhotenství, tak i během užívání kombinované hormonální antikoncepce, ale důkazy o jejich spojitosti s kombinovanou hormonální antikoncepcí jsou neprůkazné: žloutenka a/nebo svědění v souvislosti s cholestázou; vznik žlučových kamenů; porfyrie; systémový lupus erythematodes; hemolyticko-uremický syndrom; Syndenhamova chorea; herpes gestationis; ztráta sluchu v důsledku otosklerózy. U žen s dědičným angioedémem mohou přípravky obsahující estrogeny vyvolat nebo zhoršit příznaky angioedému. V případě akutního nebo chronického zhoršení jaterních funkcí je třeba používání přípravku apleek přerušit, dokud se jaterní testy nevrátí do normálních mezí. Recidiva cholestatické žloutenky, která!18

19 se poprvé objevila v těhotenství nebo během dřívějšího užívání pohlavních hormonů, vyžaduje přerušení používání přípravku apleek. Přestože kombinovaná hormonální antikoncepce může mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a glukózovou toleranci, nejsou jasné důkazy o nutnosti změny léčebného režimu u diabetiček užívajících nízkodávkovanou kombinovanou hormonální antikoncepci (obsahující < 0.05 mg ethinylestradiolu). Ženy trpící diabetem by během užívání kombinované hormonální antikoncepce měly být pečlivě sledovány. Během užívání kombinované hormonální antikoncepce bylo hlášeno zhoršení endogenní deprese, epilepsie, Crohnovy choroby a ulcerativní kolitidy. Příležitostně se může objevit chloasma, zejména u žen s anamnézou chloasma gravidarum. Ženy náchylné k výskytu chloasma by se měly během užívání kombinované hormonální antikoncepce vyvarovat expozici slunečního světla nebo ultrafialového záření. Je třeba věnovat zvláštní pozornost interakci kombinované hormonální antikoncepce s lamotriginem (viz bod 4.5) Lékařské vyšetření/konzultace Před zahájením nebo opětovným zahájením léčby přípravkem apleek by měla být získána kompletní anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit krevní tlak a mělo by být provedeno tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a upozornění (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku apleek v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy. Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy. Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími sexuálně přenosnými chorobami. Snížení účinnosti Účinnost přípravku apleek může být snížena např. v případě: - vynechání plánované aplikace náplasti - odlepení náplasti - opomenutí výměny náplasti (viz Co dělat v případě odlepení, vynechání nebo nenahrazení náplasti v bodě 4.2) - současného užívání léků (viz bod 4.5). Snížení kontroly cyklu Při užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce se může objevit nepravidelné krvácení (špinění nebo intermenstruační krvácení), zejména během prvních měsíců používání. V takových případech by se mělo s aplikací přípravku apleek pokračovat. Posouzení nepravidelného krvácení je smysluplné až po období adaptace, což jsou přibližně tři cykly používání přípravku apleek.!19

20 Procento žen používajících přípravek apleek, u kterých se objevilo intermenstruační krvácení po období adaptace, je v rozmezí 712 %. Pouze minimum žen, v rozmezí 1 % na cyklus, má amenoreu. Jestliže nepravidelné krvácení přetrvává nebo se vyskytlo po období pravidelných cyklů, je třeba zvážit možnost nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostická opatření k vyloučení těhotenství nebo malignity. Tato vyšetření mohou zahrnovat i kyretáž. U některých žen se nemusí během intervalu bez náplasti objevit krvácení ze spádu. Jestliže je přípravek apleek používán přesně podle instrukcí popsaných v bodě 4.2, je nepravděpodobné, že je žena těhotná. Nicméně jestliže přípravek apleek nebyl používán přesně podle těchto instrukcí před prvním chybějícím krvácením ze spádu nebo jestliže chybí dvě krvácení ze spádu, musí být před pokračováním používání přípravku apleek vyloučeno těhotenství Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Účinky jiných léčivých přípravků na přípravek apleek Interakce mohou vzniknout s léky, které indukují mikrozomální enzymy, což může mít za následek zvýšenou clearance pohlavních hormonů a může vést k intermenstruačnímu krvácení a/nebo k selhání antikoncepce. Ženy léčené jakýmkoli z těchto léků by měly dočasně doplňkově k přípravku apleek používat bariérovou metodu antikoncepce nebo si vybrat jinou metodu antikoncepce. Bariérová metoda by měla být používána po celou dobu souběžného podávání léku a ještě 28 dní po jeho vysazení. Pokud léčba zasáhne do obvyklého období bez náplasti (po odstranění třetí náplasti), měla by se další náplast nalepit bez obvyklého období bez náplasti. Látky zvyšující clearance kombinované hormonální antikoncepce (snižující účinnost kombinované hormonální antikoncepce enzymatickou indukcí), např.: Fenytoin, barbituráty, primidon, karbamazepin, rifampicin, rifabutin, bosentan, a možná také oxkarbamazepin, eslikarbazepin, topiramát, felbamát, griseofulvin, modafinil a přípravky obsahující třezalku tečkovanou (hypericum perforatum). Látky s variabilním účinkem na clearance kombinované hormonální antikoncepce, např.: Při současném podávání s kombinovanou hormonální antikoncepcí může mnoho HIV/HCV inhibitorů proteázy a nenukleotidových inhibitorů reverzní transkriptázy způsobit zvýšení nebo snížení plasmatických koncentrací estrogenu nebo progestinu. Tyto změny mohou být v některých případech klinicky relevantní. Látky zvyšující lékové koncentrace kombinované hormonální antikoncepce (enzymatické inhibitory) Ukazuje se, že etorikoxib zvyšuje plasmatické koncentrace ethinylestradiolu (50 až 60 %), pokud je podáván současně s třífázovou hormonální antikoncepcí. Předpokládá se, že etorikoxib zvyšuje koncentraci ethinylestradiolu inhibicí sulfotransferázové aktivity, a tím inhibuje metabolismus ethinylestradiolu.!20