Oddělení hematologie a krevní transfúze. Nemocnice J.Hradec, a.s.

Transkript

1 Oddělení hematologie a krevní transfúze Nemocnice J.Hradec, a.s. Typ dokumentu: SOP Strana číslo: 1 Platnost od do: Název dokumentu Laboratorní příručka Rozdělovník Jméno Umístění Počet Datum převzetí Podpis MUDr. Svoboda kancelář primáře Zpracoval: prim.mudr.m.svoboda Dne: Podpis: Schválil: prim.mudr.m.svoboda Dne: Podpis:

2 Strana číslo: 2 LP A 01 Obsah LP A 01 Obsah...2 B Informace o laboratoři... 3 B-01 Identifikace laboratoře a kontakty...3 B-02 Organizace laboratoře...4 B-03 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště... 4 B-04 Spektrum nabízených služeb...5 Vyšetření samoplátců a cizích státních příslušníků...6 Vyšetření ve spolupracujících laboratořích... 6 C-01 Požadavkové listy (žádanky)...7 C-02 Telefonické požadavky na vyšetření...8 C-03 Používaný odběrový systém...9 C-04 Příprava pacienta před odběrem...9 Odběr venózní krve nalačno...9 C-05 Odběr vzorku...10 C-06 Množství vzorku...10 C-07 Informace o transportu vzorků do laboratoře...11 C-08 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky...12 D-01 Příjem žádanek a vzorků...13 D-02 Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí primárních vzorků...13 D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky...14 D-04 Informace o vyšetření, která laboratoř neprovádí E-01 Validace výsledků...15 E-02 Hlášení výsledků v kritických intervalech...15 E-03 Informace o vydávání výsledků...16 E-04 Opakovaná a dodatečná vyšetření E-05 Změny výsledků a nálezů E-06 Časová dostupnost výsledků (interval od dodání vzorku k vydání výsledku )...17 E-07 Konzultační činnost laboratoře...17 E-08 Řešení stížností...18 E-09 Vydávání potřeb laboratoří...18 F -01 Abecední seznam vyšetření...19 F- 02 Seznam vyšetření

3 Strana číslo: 3 B Informace o laboratoři B-01 Identifikace laboratoře a kontakty Název organizace Předseda představenstva Název laboratoře Adresa laboratoře Vedoucí laboratoře Vedoucí laborant Lékař Bankovní spojení číslo účtu IČO DIČ IČP nákladové středisko Telefonní linky výdej výsledků příjem materiálu statim a pohotovost imunohematologie Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s ústředna Ing. Miroslav Janovský janovsky@hospitaljh.cz Oddělení hematologie a krevní transfúze U nemocnice 380/III, Jindřichův Hradec MUDr. Martin Svoboda svobodal@hospitaljh.cz Romana Stieblerová ohts@hospitaljh.cz MUDr.Jiří Štipl stipl@hospitaljh.cz Waldviertler Sparkasse von 1842 J. Hradec / CZ

4 B-02 Organizace laboratoře Typ dokumentu: SOP Strana číslo: 4 Organizační struktura OHKT Oddělení hematologie a krevní transfúze Nemocnice Jindřichův Hradec a.s. jako celek řídí organizačně a ekonomicky primář oddělení - garant odbornosti 818 a 222, jeho zástupcem je lékař v přípravě na atestaci. Oddělení hematologie a krevní transfúze laboratorní část je rozčleněno do dvou úseků (úsek hematologie a úsek transfúzní). Za kontrolu kvality odpovídá primář oddělení, za zajištění provozu odpovídá 2.lékař oddělení. Za provozní, obslužné a personální otázky středního a nižšího zdravotnického personálu zodpovídá vedoucí laborant. Pracoviště OHKT Obě části oddělení se nacházejí v 5.patře budovy polikliniky. Dárcovská část je přístupná pouze hlavním vchodem polikliniky - vchod A. Výdej transfúzních přípravků, příjem materiálu a hematologická ambulance jsou přístupné vedlejším vchodem polikliniky vchod B. Tento vchod je přístupný pro příjem a výdej po zazvonění 24 hodin denně trojsměnný provoz. Denní režim hematologické ambulance 1Pondělí Odborná vyšetření,konzilia,odběry Pátek Odběr na koagulační vyšetření Pátek Odborná vyšetření,konzilia,odběry Denní režim úseku dárců krve Pondělí Autotransfúze,podávání transfúzí Úterý Přístrojové plazmaferezy Středa Odběr dárců krve Čtvrtek Přístrojové plazmaferezy Pátek Přístrojové plazmaferezy Denní režim laboratoří Příjem materiálu Do Příjem materiálu k plánovaným transfúzím Po Výdej výsledků pro lůžková oddělení (roznáškovou službou) Po Výdej výsledků pro ambulantní pracoviště a k rozvozu Průběžně 24hod denně Příjem materiálu pro statimová vyšetření Po domluvě s labor. Výdej krve a krevních derivátů B-03 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště Oddělení hematologie a krevní transfúze je součástí laboratorního komplementu Nemocnice Jindřichův Hradec a.s. Provádí základní i specializovaná vyšetření hematologická a imunologická z běžných biologických materiálů humánního původu, zajišťuje odběry žilní krve cestou hematologické ambulance a konzultační služby. Oddělení hematologie a krevní transfúze jako součást Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s. v roce 2009 úspěšně prošlo inspekcí SUKL. Dále v roce 2010 externím auditem firmou BAXTER (zpracovatelem plazmy). Je zapojeno do systémů externí kontroly tuzemské (SEKK Pardubice) i mezinárodní. Příslušná osvědčení o účasti a certifikáty jsou k nahlédnutí na OHKT.

5 Strana číslo: 5 B-04 Spektrum nabízených služeb OHKT Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s. poskytuje základní hematologická vyšetření a vybraná specializovaná hematologická vyšetření (protein C,protein S,APC rezistence). Jsme schopni zpracovat a vyhodnotit počet a diferenciální rozpočet i jiného materiálu než je žilní krev punktáty či dialyzáty po domluvě. Dále OHKT poskytuje komplexní bezpečný a zajištěný přístup k datům a jejich vhodné zpracování v laboratorním informačním systému, stejně tak jako konzultační služby v oblasti hematologie a transfúzního lékařství. Podrobné informace viz LP-F Seznamy vyšetření a LP E-07 Konzultační činnost laboratoře Biologický materiál musí být dodán s příslušnou dokumentací na oddělení hematologie a krevní transfuze neprodleně po odběru. Laboratoř garantuje dodržení rychlosti odezvy vyšetření pro většinu dodaných vzorků. V ojedinělých případech si laboratoř vyhrazuje právo uvedenou dobu nedodržet (např. probíhá automatická kalibrace a jiné technické důvody či vyšetření hodnocená pouze lékařem v případě jeho nepřítomnosti). Rutinní vyšetření Příjem materiálu pro rutinní vyšetření je 24 hodin denně na OHKT na poliklinice 5.patro vchod B. Seznam vyšetření a rychlost odezvy je uvedeno v LP F Seznamy vyšetření Akutní (statimová) vyšetření Příjem materiálu pro statimová vyšetření je 24 hodin denně na OHKT na poliklinice 5.patro vchod B.Akutní vyšetření (statimová) jsou dostupná po celých 24 hodin. Jsou určena pro závažné stavy a akutní změny stavu nemocných, kdy výsledky mohou rozhodujícím způsobem ovlivnit péči o nemocné, a jsou provedena přednostně. Na žádankách musí být zřetelné označení slovem STATIM, žádanky musí splňovat všechny běžné požadavky (identifikace nemocného, datum a hodina odběru, razítko oddělení, jméno a podpis lékaře, korektně vypsané požadavky.) Neoprávněné akutní požadavky a požadavky nesplňující dohodnutá pravidla spolupráce se evidují a řeší s příslušným ordinujícím lékařem. V případě ambulantních ordinací musí být na žádance i telefonní číslo na které se výsledky zatelefonují. Vzorek a žádanka musí být předány osobně laborantce (zvonek). Akutní vyšetření mají přednost při vyšetřování a jejich výsledky se hlásí telefonicky. Je-li zasláno ve službě několik statimových vyšetření najednou,upřednostňuje se příprava krví k transfuzi,dále krevní obraz a jako poslední koagulační vyšetření. Prosím nezneužívat slovo STATIM. Stačí napsat do hodiny či ještě dnes. Uvědomte si, že Váš vzorek, kde stačí výsledek do hodiny může nápisem STATIM zdržet vyšetření pro pacienta, který je v ohrožení života! Vyšetření dostupná statim Krevní skupina, kompatibilita krví, krevní obraz, screening protilátek,coombsovy testy, Quickův test,aptt, ATIII, fibrinogen,tt.

6 Strana číslo: 6 Vyšetření samoplátců a cizích státních příslušníků Vyšetření se provádí na základě požadavků ordinujícího lékaře. Na žádance je třeba uvést, zda se jedná o samoplátce, u cizinců zda jde o Europojištěnce nebo jiného cizince. Pro samoplátce a cizince, platící za vyšetření v hotovosti, vystavuje OHKT fakturu ve 3 kopiích, jedna zůstává jako doklad na OHKT, další odevzdá pacient na pokladně a třetí kopie je určena pro pacienta. V pracovní době pacient fakturu zaplatí na pokladně. Mimo pracovní dobu a o víkendu vystaví fakturu oddělení,kde byl pacient ošetřen. Vyšetření ve spolupracujících laboratořích Viz LP D-04 Vyšetření v jiných laboratořích

7 Strana číslo: 7 C-01 Požadavkové listy (žádanky) Elektronické žádanky Základním požadavkovým tiskopisem pro nemocniční oddělení a ambulance připojené k NIS firmy PCS je žádanka s pořadovým číslem pacienta, vytištěná v tomto systému. Papírové žádanky Žádanky (požadované listy) HTO Základním požadavkovým listem pro vyšetření krevní kompatibility (příprava transfuze) a vyšetření krevní skupiny je nutný tiskopis s názvem Žádanka o transfuzní přípravek a základní imunohematologické vyšetření. Číslo tiskopisu Žádanka musí být pro svoji závažnost podepsána lékařem i odebírající sestrou. Tato žádanka se může použít i pro screening protilátek a Coombsovv testy. Pro vyšetření krevního obrazu a retikulocytů je možno použít tiskopis s názvem Žádanka o laboratorní vyšetření. Číslo tiskopisu Možno je použít i žádanku tištěnou z počítače. Pro koagulační vyšetření používáme tiskopis s názvem Žádanka o laboratorní vyšetření. Číslo tiskopisu Možno je použít i žádanku tištěnou z počítače a skládací tiskopis antikoagulační léčba-ditis Požadavky na konziliární vyšetření oddělení zasílá na tiskopise - Poukaz na vyšetření DITIS Opět možno i tištěnou formu z počítače. Základní identifikační znaky požadované a povinně uváděné na žádance: - příjmení, jméno a tituly pacienta - rodné číslo - číslo pojištěnce - den, měsíc, rok narození a pohlaví pacienta v situacích, kdy nejsou jednoznačně určena číslem pojištěnce - číslo zdravotní pojišťovny - identifikace objednavatele (čitelný podpis a razítko, které musí obsahovat údaje - ústav, oddělení, jméno lékaře, IČP, IČZ, odbornost) - základní a další diagnóza kódem MKN-10 - datum a čas odběru (datum a čas přijetí vzorku laboratoří je automaticky evidován laboratorním informačním systémem po přijetí žádanky) - jméno a čitelný podpis ordinujícího lékaře - urgentnost dodání - požadovaná vyšetření Nepovinné, fakultativní údaje: V rubrice Poznámka lze uvést doplňující klinické informace týkající se pacienta a vyšetření (např. před dialýzou, po dialýze nebo před podáním, po podání, atd.)

8 Strana číslo: 8 Identifikace novorozence: Vyšetření krve novorozence včetně pupečníkové krve se nesmí požadovat na žádance s identifikačními údaji matky! Na žádance pro novorozence musí být uvedeno jeho rodné číslo, pokud není známo, pak maximální množství známých údajů, nejméně však datum narození a příjmení, případně označení A, B u dvojčat. Laboratorní informační systém vygeneruje náhradní rodné číslo, pod kterým budou dostupné laboratorní nálezy. Po získání platného rodného čísla budou výsledky uložené pod generovaným rodným číslem navázány na platné rodné číslo. Navázání provádí pracovník výpočetního střediska nemocnice. Identifikace neznámého pacienta: Pokud není známa totožnost pacienta, uvede se na žádance Neznámý muž/žena a systém LIS PCS vygeneruje náhradní rodné číslo. Po získání informací budou výsledky uložené pod náhradním rodným číslem navázány na platné rodné číslo. Navázání provádí pracovník výpočetního střediska nemocnice. Laboratoř 1. nesmí přijmout žádanku ambulantního pacienta s razítkem lůžkového oddělení nebo jednotek intenzivní péče. Tyto odbornosti se zvláštním způsobem evidují, stejně jako agregované výkony. Také není přípustné užívat pro hospitalizované pacienty žádanky s razítkem ambulance. 2. nesmí přijmout žádanku s razítkem lékaře odbornosti 002 (pracoviště praktického lékaře pro děti a dorost) nebo 301 (pracoviště pediatrie) u pacientů ve věku 19 let a starších. Opačně požadavek na vyšetření dítěte od lékaře nepediatra - může být přijat pouze tehdy, když je věk dítěte nad 10 let. 3. nesmí přijmout žádanku pro muže s razítkem odbornosti 603 a 604 (gynekologie). 4. vzorky pacientů bez identifikace pacienta se nesmějí analyzovat. Postup při odmítnutí vzorku viz LP D-02 Kriteria přijetí nebo odmítnutí vzorku. Postup při nesprávné identifikaci viz LP D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku C-02 Telefonické požadavky na vyšetření Vzhledem k tomu, že NIS PCS neumožňuje doordinovávání požadavků do původní žádanky, lze dodatečná vyšetření objednat telefonicky za dodržení těchto pravidel: Dodatečná vyšetření lze objednat pouze v den zpracování vzorku. Pokud je vyšetření doordinováno další den, laboratoř vyšetření neprovede (výjimečně pouze po konzultaci s lékařem OHKT). Dodatečná vyšetření požadovaná ve vitální a statimové indikaci budou provedena neprodleně po telefonickém doobjednání, ostatní dodatečná vyšetření budou zařazena do rutinního provozu. Pracovník OHKT přijímající telefonickou doobjednávku k výsledku požadovaného vyšetření doplní v LISu komentář - doordinováno telefonicky.

9 Strana číslo: 9 C-03 Používaný odběrový systém Přehled odběrových zkumavek používaných na OHKT nemocnice J. Hradec, a.s. Odebíraný materiál analyzovaný systém Krev venózní srážlivá Krev venózní nesrážlivá K2EDTA Krev venózní nesrážlivá sérum,s Plazma P BD Vacutainer Vacuette BD Vacutainer - žlutá s gelem 3,5ml BD Vacutainer -červená bez gelu 6ml BD Vacutainer -fialová bez gelu 2,0 ml BD Vacutainer -fialová bez gelu 6 ml kat.č kat.č kat.č kat.č Poznámka jaterní testy, homocystein, protilátky potravinové alergie krevní skupina, zkouška kompatibility NAT,LEbuňky,protilátky HLA,protilátky proti trombocytům,erytrop oetin krevní obraz,.nat, serologické vyš. Li-heparin Plazma P krevní obraz, antigeny BD Vacutainer -tmavě zelená bez gelu 4ml kat.č HLA,buněčná imunuta Krev venózní koagulační testy,lupus nesrážlivá Plazma P BD Vacutainer - modrá NaCit 4.50ml kat.č antikoagulans Krev venózní nesrážlivá Plazma P BD Vacutainer -černá NaCit 5ml kat.č sedimentace Krev venózní genetické vyš. nesrážlivá Plazma P Vacuette K3E K3EDTA 2ml kat.č trormbofilních stavů Krev venózní sérum S BD Vacutainer + EST 3ml kat.č vzorek pro výrobu -BAXTER C-04 Příprava pacienta před odběrem Odběr venózní krve nalačno Odběr venózní krve se provádí v příslušné ambulanci většinou ráno, obvykle nalačno. Pacient je poučen, že odpoledne a večer před odběrem má vynechat tučná jídla. Ráno před odběrem nemá pacient trpět žízní. Je vhodné, napije-li se před odběrem 1/4 l čaje (vody).. Návod: Odběr krve

10 C-05 Odběr vzorku Typ dokumentu: SOP Strana číslo: 10 Příprava nemocného: 1Odběr provádět pokud nejde o statimové vyšetření po ránu nalačno. Večer musí pacient vynechat tučná jídla. Těsně před odběrem nesmí kouřit, pít alkohol a černou kávu. Ráno před odběrem je vhodné,aby pacient vypil neslazené tekutiny. Provést desinfekci místa desinfekce musí před vlastním vpichem zaschnout, jinak může dojít k hemolýze. Vlastní odběr Venózní krve pokud nejde o ležící nemocné je lépe odebírat v sedě (doporučuje se,aby pacient seděl před odběrem asi 30 minut).paži stáhneme turniketem.turniket by měl být zatažen maximálně 1 minutu. Málo zřetelné žíly je povoleno zvýraznit masáží paže od zápěstí k lokti, poklepáváním na místo odběru, namočením končetiny do teplé vody,cvičením flexí v lokti,zavíráním a otvíráním dlaně nebo alespoň spuštěním z okraje postele. Po desinfekci je další palpace místa již nepřijatelná. Výběr žíly Vlastní odběr se nesmí provádět ze žíly, kde je aplikována flexila či kde probíhá parenterální terapie. Odběr je vhodné provést vždy z druhé končetiny. Jestli to stav pacienta nedovoluje je možné odebrat krev ze žíly v žilním řečišti distálně od umístění flexily.není-li možné bez obtíží napíchnout žíly horních končetin, může odebrat krev lékař z vena jugularis.nemá se odebírat krev z centrálního žilního katetru, z končetiny s arterio-venózní spojkou, z končetiny s lymfedémem (např.po popálenině či mastektomii). Od hematomu a flebitidy na horní končetině odebírat krev vždy z žíly distální. Doporučené pořadí zkumavek 1.Zkumavky pro hemokultury 2.Zkumavky bez přísad 3.Zkumavky pro hemokoagulaci 4.Zkumavky s ostatními přísadami a) heparin b) citrát (ne koagulace) c) EDTA d) Oxalátové a fluoridové zkumavky Nejvhodnější doba pro uvolnění turniketu je okamžik,kdy se ve stříkačce či první zkumavce objeví krev. Popis zkumavky a žádanky je součástí laboratorní příručky a SOPů jednotlivých oddělení.( nestandardní odběr označte na žádance). Transport Většina vyšetření by měla být provedena co nejrychleji po odběru (pište čas odběru). Dočasné skladování materiálu do transportu je bez přístupu světla většinou při teplotě 2-8 C. Transportní teplota nesmí klesnout pod 1 C a překročit 28 C. Transport musí být v neprůsvitném uzavřeném boxu. Podrobné informace k jednotlivým laboratorním položkám viz LP F Abecední seznamy vyšetření C-06 Množství vzorku Množství krve pro metody prováděné z nesrážlivé krve se řídí poměrem krve a protisrážlivého činidla. Při použití vakuových systémů je správný objem zajištěn. Při odběru pístovým způsobem je nutné dodržet pokyn výrobce o množství vzorku - na zkumavce je ryska, po kterou má být naplněna.

11 Strana číslo: 11 C-07 Informace o transportu vzorků do laboratoře Zásady pro odesílání biologického materiálu a žádanek do laboratoří OHKT Většina vyšetření by měla být provedena co nejrychleji po odběru (pište čas odběru). Dočasné skladování materiálu do transportu je bez přístupu světla většinou při teplotě 2-8 C. Transportní teplota nesmí klesnout pod 1 C a překročit 28 C. Transport musí být v neprůsvitném uzavřeném boxu. Při odesílání biologického materiálu platí následující zásady. Odesílá se zásadně: 1 žádanka + 1 nádoba s biologickým materiálem 1 žádanka + více biologických materiálů, podmínkou je však současné dodání všech materiálů a srozumitelná informace na požadavkovém listu, nesmí přitom být ale překročen doporučený interval mezi odběrem a dodáním do laboratoře Po odebrání primárních vzorků a jejich řádném označení jménem a rodným číslem pacienta je nutné zkumavky co nejdříve doručit do laboratoře nebo je skladovat tak, aby byly dodrženy podmínky preanalytické fáze jednotlivých vyšetření. Dobře uzavřené zkumavky s materiálem a žádanky ve zvláštní obálce musí být na OHKT zaslány co nejdříve po odběru. U citlivých analýz je nutné dodržet maximální časy stability, vzorky doručené po jejím uplynutí nebudou analyzovány. Při plánování času odběru pacienta před svozem vzorků je nutné počítat s rezervou pro dopravu a příjem vzorku na OHKT. Při extrémních vnějších teplotách je zajištěn transport materiálu v boxech zamezujících znehodnocení vzorku mrazem nebo horkem (chladicí vložka v létě, vytemperování boxu za laboratorní teploty v zimě). Svoz biologického materiálu od ambulantních lékařů je prováděn tak, aby byly dodrženy časové limity pro stabilitu vzorku. Transport primárních vzorků do laboratoře z ambulantních zařízení mimo polikliniku Svoz materiálu zajišťuje Dopravní zdravotní služba Nemocnice Jindřichův Hradec a.s., mimo dobu svozu příslušné ambulatní zařízení. Viz dokument Směrnice technického provozu Převoz biologického materiálu: NÁ %20DOKUMENTACE%20MANAGEMENTU/3.3.%20SMĚRNICE/SMĚRNICE%20TECHNICKÉHO%20PROVOZU/S%20- %20TP%20-%2010%20%20Převoz%20biologického%20materiálu.doc Transport primárních vzorků do laboratoře z lůžkových oddělení Transport primárních vzorků z lůžkových oddělení nemocnice si zajišťují oddělení sama, pro přenos odebraného materiálu slouží přepravní boxy s vyměnitelnými plastovými stojánky. Veškeré nesrovnalosti týkající se odebraného materiálu nebo dokumentace řeší pracovník laboratoře telefonicky ihned se zdravotnickým personálem příslušného oddělení, nikoliv s pomocným zdravotnickým personálem provádějícím transport vzorku do laboratoře. Transport statimových vzorků na všechna statimová vyšetření je nutno osobně předat pracovníku laboratoře OHKT.

12 Strana číslo: 12 C-08 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky Obecné zásady strategie bezpečnosti práce s biologickým materiálem jsou obsaženy ve Vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 440/2000 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Na základě této směrnice byly stanoveny tyto zásady pro bezpečnost práce s biologickým materiálem: Každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční. Žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem Žádanky mají být dopravovány odděleně od vzorků Vzorky od pacientů s přenosným virovým onemocněním či multirezistentní nosokomiální nákazou mají být viditelně označeny. Vzorky jsou přepravovány v uzavřených zkumavkách, které jsou vloženy do stojánku nebo přepravního kontejneru tak, aby během přepravy vzorku do laboratoře nemohlo dojít k rozlití, potřísnění biologickým materiálem nebo jinému znehodnocení vzorku. OHKT a všechny spolupracující subjekty jsou povinny tyto pokyny aplikovat v plném rozsahu.

13 Typ dokumentu: Strana číslo: 13 D-01 Příjem žádanek a vzorků Základním požadavkovým listem pro vyšetření krevní kompatibility (příprava transfuze) a vyšetření krevní skupiny je nutná speciální žádanka s kopií DITIS /0 s názvem Žádanka o isoserologické vyšetření. Žádanka musí být pro svoji závažnost podepsána lékařem i odebírající sestrou. Tato žádanka se může použít i pro screening protilátek a Coombsovv testy. Pro vyšetření krevního obrazu a retikulocytů je možno použít žádanku DITIS /0. Možno je použít i žádanku tištěnou z počítače. Pro koagulační vyšetření používáme výměnný list DITIS Možno použít i žádanku tištěnou z počítače nebo skládací tiskopis antikoagulační léčba DITIS Požadavky na konziliární vyšetření oddělení zasílá na tiskopise - Poukaz na vyšetření DITIS Opět možno i tištěnou formu z počítače. Identifikace pacienta na požadavkovém listu (žádance) 1Nezbytnou identifikaci pacienta tvoří: 1. příjmení a jméno 2. číslo pojištěnce 3. číslo zdravotní pojišťovny 4. odesílající oddělení 5. základní diagnóza kódem MKN datum odběru (u koagulace i hodinu odběru) 7. podpis ordinujícího lékaře 8. požadavek U vitální indikace požadujeme bod 1,2,7,8 U neznámého pacienta požadujeme pohlaví a přidělené unikátní číslo Identifikace pacienta na vzorku Minimálně bod 1,2 Pokud je označen vzorek pouze jménem či pouze rodným číslem, může laboratoř materiál přijmout, je-li jednoznačně připojen k žádance. Pokud je zkumavka s biologickým materiálem označena pouze jménem pacienta, laboratoř ji může přijmout pouze za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením, v uzavřeném obalu). Výjimku tvoří nemocní, u nichž není kompletní identifikace k dispozici (neznámé osoby nebo osoby, u nichž jsou k dispozici informace jen v částečném rozsahu.)odesílající oddělení je povinno srozumitelně o této skutečnosti laboratoř informovat a zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace. Jiný způsob označení biologického materiálu se nepřipouští, resp. je důvodem pro odmítnutí. D-02 Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí primárních vzorků Odmítnout lze: - žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje pro styk se zdravotní pojištovnou (číslo pojištěnce, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČZ odesílajícího lékaře nebo pracoviště, základní diagnóza) a není možné je doplnit na základě dotazu nebo obsahuje-li požadavek na vyšetření, které laboratoře komplementu neprovádějí ani nezajišťují - žádanku dospělého pacienta od zdravotnického subjektu s odborností pediatrie (kromě indikace lékaře s odborností lékařská genetika), žádanku muže od subjektu s odborností gynekologie, žádanku ambulantního pacienta od subjektu s odborností lůžkového oddělení, - žádanku s ambulantním razítkem u hospitalizovaných pacientů - žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem, - nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný. Za dostatečnou identifikaci materiálu se považuje splnění uvedených pokynů o nezbytné identifikaci biologického materiálu (LP D-01 Příjem žádanek a vzorků a LP C-01 Požadavkové listy žádanky) - neoznačenou nádobu s biologickým materiálem, - biologický materiál bez žádanky - nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k porušení doporučení o preanalytické fázi (např. silná hemolýza vzorku,sražený vzorek krve na vyšetření KO a koagolačních testů, nedodržení předepsaného množství krve na koagulační vyšetření) SOP

14 Strana číslo: 14 D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Postup při nesprávné identifikaci pacienta na žádance nebo biologickém materiálu Při chybějící žádance nebo nedostatečné identifikaci na žádance, při nedostatečné identifikaci biologického materiálu, při nedodání biologického materiálu, při rozporu identifikace na žádance a biologickém materiálu si pracovník laboratoře (pokud je k dispozici údaj o odesílajícím oddělení) telefonicky vyžádá vzorek, žádanku nebo doplňující údaje a provede analýzu. Pokud není požadující subjekt telefonicky dosažitelný, materiál s nedostatečnou identifikací se upraví pro skladování (centrifugace,), uskladní do následujícího pracovního dne a analyzuje se až po doplnění údajů. Pokud tyto údaje pracovník laboratoře nezjistí a nemůže údaje vložit do LISU PCS, analýza se neprovádí. Odmítnutý materiál se z forenzních důvodů skladuje 7 dní a žádanka s popisem nedostatečné identifikace se archivuje v archivu OHKT. Postup při odmítnutí biologického vzorku v případě nedodržení podmínek preanalytické fáze: Pracovník laboratoře přijme žádanku, požadovaná vyšetření však neprovede, do výsledků vloží komentář popisující stav materiálu a telefonicky požádá ordinující oddělení o nový odběr materiálu a novou žádanku. O všech výše uvedených neshodách příslušný pracovník laboratoře provede zápis do Deníku neshod, v závažnějších případech do formuláře Nestandardní událost. D-04 Informace o vyšetření, která laboratoř neprovádí Transport hematologických vyšetření, která se neprovádějí na OHKT, zajišťuje si OHKT samo prostřednictvím Dopravního oddělení Nemocnice či oddělení po domluvě s OHKT. V případě, že odběr materiálu není nutné provést těsně před odjezdem sanity, biologický materiál je z oddělení doručen do laboratoře OHKT, která zajistí v souladu s podmínkami preanalytické fáze jeho přípravu (centrifugaci, případnou separaci), uskladnění a následně transport do provádějící laboratoře. Při příjmu tohoto materiálu se provede záznam do LISU PCS, vytiskne se pro něj identifikační číslo, které se nalepí na kopii originální žádanky. Kopie originálních žádanek se archivují. Podmínky preanalytické fáze těchto vyšetření jsou uvedeny v Seznamu vyšetření odesílaných do jiných lab. Laboratoře doručují výsledky přímo OHKT či ordinujícím oddělením. Seznam vyšetření odesílaných do jiných laboratoří: Ph CHROMOZÓM (CML) vyšetření provádí odd. molekulární biologie a genetiky Č.Budějovice pro vyšetření kostní dřeně si v Č.B. vyžádáme speciální zkumavku na cytogenetické vyšetření s médiem,odběr dle přiloženého návodu z Č.B. pro vyšetření z periferní krve fialová zkumavka vacutainer EDTA

15 Strana číslo: 15 LEIDENSKÁ MUTACE JAK LEIDENSKÁ MUTACE BCR-ABL vyšetření provádí odd. molekulární biologie a genetiky Č.Budějovice odběr fialová zkumavka vacutainer EDTA-velká, nebo 2 zelené zkumavky vacutainer s heparinem ANTIGENY HLA,HLA - B vyšetření provádí Transfuzní Č.B. odběr - zelená zkumavka vacutainer s heparinem HLA-B uchovat při pokojové teplotě PROTILÁTKY PROTI HLA vyšetření provádí Transfuzní Č.B. odběr suchá červená zkumavka vacutainer,sesát sérum a zamrazit PROTILÁTKY PROTI TROMBOCYTŮM,LEUKOCYTŮM vyšetření provádí ÚHKT Praha 2 odběr červená zkumavka vacutainer,centrifugace, sesát sérum a zamrazit; odběr v pondělí nebo v úterý a hned poslat FLOW-CYTOMETR-BUNĚČNÁ IMUNITA vyšetření provádí Imunologická laboratoř Č.B. odběr - zelená zkumavka vacutainer s heparinem POTRAVINOVÁ ALERGIE-STANOVENÍ PROTILÁTEK vyšetření provádí Imunologická laboratoř Č.B. odběr červená zkumavka vacutainer nebo žlutá s gelem,centrifugace,sérum ihned sesát a zamrazit HLADINA B12, FOLÁTY, ERYTROPOETIN vyšetření provádí OKB Č.B. odběr červená zkumavka vacutainer nebo žlutá s gelem,centrifugace,sérum ihned sesát a zamrazit LUPUS ANTIKOAGULANS vyšetření provádí Hematologie Č.B. provádí se v případě,kdy výsledek APTT je delší než 37 s odběr jako na koagulaci, centrifugace, sesát a zamrazit HOMOCYSTEIN vyšetření provádí OKB Č.B odběr červená zkumavka vacutainer nebo žlutá s gelem,do hodiny po odběru dopravit na OKB,jinak zcentrifugovat a sesát sérum TROMBOGEN, TROMBOGEN PLUS, FV-LEIDEN, PROTROMBIN, MT HFR, PAI 1 vyšetření provádí GHC GENET CS.s.r.o Praha odběr - Vacuette K3E K3EDTA

16 E-01 Validace výsledků Typ dokumentu: SOP Strana číslo: 16 Všechny autorizované výsledky hematologických vyšetření jsou uvolněny do nemocničního informačního systému a ordinující oddělení si je během dne může vyhledat a vytisknout. Rutinní výsledky Po provedení analýz na analyzátorech jsou výsledky automaticky přeneseny z analyzátorů do LISu, kde jsou označeny jako zpracované, po kontrole a porovnání s předchozími výsledky jsou uvolněny do předběžných. Výsledky neautomatizovaných metod se ručně zapisují do Pracovních listů nebo přímo k pořadovému číslu pacienta. Předběžné výsledky z analyzátorů i manuálních metod jsou uvolněny laborantem. Každý den pak lékař schválí svým podpisem denní pracovní list s výsledky. Statimové výsledky Statimové výsledky, výsledky z odpoledních a nočních směn, ze sobot, nedělí a svátků jsou autorizovány a uvolněny laborantem. Lékař provádí následující pracovní den dodatečnou kontrolu výsledků a podepisuje vytištěný Denní pracovní list. Přehled uvolněných výsledků je archivován. Případné opravy jsou rovněž archivovány v Přehledu uvolněných výsledků. E-02 Hlášení neočekávaných výsledků a výsledků v kritických intervalech Na výrazně patologické výsledky podle uvedeného seznamu upozorňujeme telefonicky. Pracovník oddělení přijímající hlášení je povinen hodnoty výsledku potvrdit zopakováním. Pracovník OHKT informaci o hlášení výsledků zaznamená do LISu PCS. Patologické výsledky se telefonují dle následujícího seznamu. Quick PT : INR vyšší než 5 APTT: nad 70s či se nesráží ATIII: pod 50% Fibrinogen : pod 1g/l D-dimer: nad 1000 ng/ml Hemoglobin: neočekávaně dospělí pod 80g/l, děti pod 90g/l 1Leukocyty: neočekávaně pod a nad v mm3 (hodnota nad neplatí pro novorozence a ženy po porodu) V případech nad Leu laboratoř sama vyšetří i diferenciální rozpočet leukocytů. Bude-li výsledek leukocytů z HMX > 20x10 9 a v hlášení bude BANDS 1,pak není třeba diferenciální rozpočet leukocytů vyšetřit mikroskopicky. 2Trombocyty : neočekávaně pod v mm3 (laborantka provede nátěr a vyloučí přítomnost agregátů, při výskytu agregátů laborantka nevolá ani nižší hodnoty) neočekávaně nad v mm3 Inkompatibilitu mezi příjemcem a dárcem Pozitivní screening protilátek Pozitivitu přímého i nepřímého Coombse. Hlášení výsledků telefonicky: Výsledky rutinních a statimových vyšetření jsou po propuštění k dispozici v NIS PCS.Telefonické informace o vyšetření podává laborantka nejméně s půlroční praxí na oddělení.veškeré výsledky poskytované telefonem zapíše oprávněná laborantka do sešitu Telefonické hlášení výsledků.sešity jsou uloženy v každé laboratoři.sešit obsahuje údaje: datum a čas hlášení,č.žádanky,jméno a RČ pacienta,jméno zdrav.pracovníka který přebral tel. hlášený výsledek a podpis pracovníka který poskytl informaci o Pacientům poskytuje informace pouze lékař. Telefonují se statimové výsledky ordinujícím lékařům z ambulancí mimo areál nemocnice, které nejsou připojeny k NIS a patologické výsledky podle uvedeného seznamu Hlášení výsledků v kritických intervalech.

17 Strana číslo: 17 E-03 Informace o vydávání výsledků Laboratorní výsledky jsou po uvolnění k dispozici v elektronické formě v NIS. Ordinující oddělení Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s. si je tisknou sama, OHKT výsledky v papírové podobě vydává pouze pro ambulantní oddělení, která nejsou k NIS připojena, a na vyžádání.tištěné výsledky pro ambulance nemocnice a externí ambulance jsou rozesílány v zalepených obálkách označené razítkem a podpisem odpovědné osoby. Výsledkový list obsahuje: název laboratoře, která výsledek vydala jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno,příjmení, číslo pojištěnce, č. vzorku, pohlaví) název oddělení a jméno lékaře požadujícího vyšetření diagnózu, urgenci datum a čas odběru primárního vzorku datum přijetí primárního vzorku laboratoří název vyšetřovaného systému (skupiny) zkratku materiálu, procedury název vyšetření výsledek vyšetření včetně jednotek měření referenční meze včetně jejich hodnocení v případě potřeby textové interpretace výsledků poznámky (texty ke kvalitě nebo dostatečnosti primárního vzorku, které mohou nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek, atd.) identifikaci osoby, která autorizovala uvolnění nálezu datum a čas tisku nálezu Uchovávání kopií výsledků, archivování Výsledky jsou kdykoli dostupné prostřednictvím databáze LIS. Vydávání výsledků přímo pacientům Výsledkové listy se předávají pouze pokud se pacient nebo jeho zákonný zástupce (rodinný příslušník) prokáže průkazem totožnosti (tj. průkaz s fotografií vydaný státní správou) nebo notářsky ověřenou plnou mocí. Telefonicky se výsledky pacientům nesdělují. E-04 Opakovaná a dodatečná vyšetření Dodatečná vyšetření nebo opakovaná vyšetření ze vzorků dodaných do laboratoře se provádí za splnění podmínek uvedených v části LP C-02 Telefonické požadavky

18 Strana číslo: 18 E-05 Změny výsledků a nálezů Oprava identifikace pacienta Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava příjmení, jména, titulu a pojišťovny pacienta. Pod pojem oprava identifikace nepatří oprava rodného čísla ani změna generovaného rodného čísla na korektní nebo spojení záznamů korektního rodného čísla a nekorektního rodného čísla po verifikaci, tyto změny provádí pracovník výpočetního střediska. Opravy identifikace pacienta mohou provádět pověření pracovníci s příslušnými přístupovými právy. Oprava výsledkové části Opravou výsledkové části výsledkového listu se rozumí oprava (změna údajů) číselné nebo textové informace výsledkové části u těch výsledkových listů, které byly uvolněny. Pod pojem opravy nepatří doplnění (rozšíření) textové informace k výsledkům. Opravu provádí pověření pracovníci s příslušnými přístupovými právy. Každá změna výsledku je zaznamenána v LISu PCS v Přehledu změn. Oprava uvolněného výsledku je telefonicky oznámena ordinujícímu oddělení, zaznamenána do Knihy neshod a archivována v Přehledu uvolněných výsledků. E-06 Časová dostupnost výsledků (interval od dodání vzorku k vydání výsledku) Časová dostupnost (odezva,tat) Časovou dostupností (odezvou) se míní časový interval od převzetí biologického materiálu laboratoří do zveřejnění výsledku (tedy Laboratory Turnaround Time - TAT). Laboratoř garantuje jeho dodržení pro 90 % dodaných vzorků. Zbývajících 10 % je vyhrazeno pro situace, kdy probíhá jiná analýza a start nové analýzy je nutné odložit apod. Prostřednictvím laboratorního informačního systému laboratoř eviduje čas přijetí každého vzorku, čas vyhotovení výsledků a čas tisku (je vytištěn na každém výsledkovém listu). V případe, že dojde k opoždění vyšetření v důsledku nepředvídatelné situace na pracovišti (např. porucha analyzátoru), objednavatel vyšetření je o této skutečnosti informován telefonicky a zároveň odpovídajícim zápisem do výsledkového listu (například: porucha). Výsledkový list je běžným způsobem doručen k objednavateli. Podrobné časové údaje k jednotlivým laboratorním položkám jsou uvedeny v LP F Seznamy vyšetření E-07 Konzultační činnost laboratoře K individuálním konzultacím v pracovní době jsou k dispozici: MUDr.Martin Svoboda primář oddělení MUDr. Jiří Štipl lékař

19 E-08 Řešení stížností Typ dokumentu: SOP Strana číslo: 19 Kromě drobných připomínek k práci laboratoře, které přijímá, okamžitě řeší a následně informuje svého nadřízeného kterýkoli pracovník laboratoře, je vyřizování stížností věcí lékaře oddělení nebo vedoucího laboranta. Oba pracovníci se o vyřizování stížností vzájemně informují. Přijmutí stížnosti Není-li stížnost přímo určena nebo adresována vedení laboratoře, přijímá ji kterýkoli pracovník laboratoře. Vždy je nutné postupovat s dostatečnou mírou vstřícnosti. Drobnou připomínku k práci laboratoře řeší okamžitě pracovník, který stížnost přijal, je-li to v jeho kompetenci. Jinak předává stížnost vedení laboratoře. Při zjevně neoprávněné stížnosti pracovník předává stížnost k řešení vedení laboratoře. Vyřízení stížnosti: Ústní stížnost -Jde-li o drobnou připomínku k práci laboratoře a lze ji vyřešit okamžitě, učiní se tak. Tento typ stížnosti se nezaznamenává. -Závažnější stížnost, kterou lze vyřešit okamžitě, vyřeší pracovník, který stížnost přijal a ohlásí stížnost a její řešení vedoucímu laborantovi. Vedoucí laborant do Knihy stížností zaznamená datum obdržení stížnosti, komu je stížnost adresována, kdo si stěžuje (případně ostatní zainteresované strany), předmět stížnosti, způsob řešení stížnosti, navržená opatření, kdo je (byl) pověřen realizací těchto opatření a kdo zkontroluje efektivitu zavedených opatření. -Není-li možné stížnost ústně vyřešit okamžitě, pracovník, který stížnost přijal, informuje vedoucího laboranta. Vedoucí laborant provede registraci stížnosti do knihy stížností. Registruje se datum obdržení stížnosti, komu je stížnost adresována, kdo si stěžuje (případně ostatní zainteresované strany), předmět stížnosti, sdělený návrh řešení a dohodnutý způsob odpovědi. Po zjištění veškerých skutečností a jejich analýze vedoucí laborant nebo vedoucí laboratoře formuluje řešení. Do knihy stížností se uvede způsob řešení stížnosti, navržená opatření, kdo je pověřen realizací těchto opatření a kdo zkontroluje efektivitu zavedených opatření. Toto řešení je přiměřeným způsobem sděleno stěžující si osobě (případně ostatním zainteresovaným stranám). -Pokud si stěžující osoba přála písemnou odpověď, přiměřeným způsobem ji vypracuje a zajistí její předání vedoucí laborant, primář nebo jeho zástupce. Kopie se přiloží do Knihy stížností. Písemná stížnost -Písemnou stížnost řeší vždy primář oddělení nebo vedoucí laborant. -Registrace stížnosti do knihy stížností. Registruje se datum obdržení stížnosti, komu je stížnost adresována, kdo si stěžuje (případně ostatní zainteresované strany), předmět stížnosti. Přiloží se originál stížnosti. -Je-li možné stížnost vyřídit ihned, učiní se tak písemně. -Není-li možné stížnost vyřídit ihned, do knihy stížností se navrhne postup řešení (získání dalších informací, jejich analýza, odhad časového intervalu pro definitivní vyřešení apod.). Stěžující si osobě (případně ostatním zainteresovaným stranám) je ihned písemně odesláno oznámení o registraci stížnosti se stručným vyjádřením o dalším postupu vyřizování stížnosti. Kopie tohoto sdělení se přiloží do knihy stížností. Do knihy stížností se uvede způsob řešení stížnosti, navržená opatření, kdo je pověřen realizací těchto opatření a kdo zkontroluje efektivitu zavedených opatření. Toto řešení je přiměřeným způsobem sděleno stěžující si osobě (případně ostatním zainteresovaným stranám), do knihy stížností se přiloží kopie písemného vyjádření. E-09 Vydávání potřeb laboratoří Zkumavky na odběr krve a tiskopisy (žádanky) pro hematologická vyšetření jsou k vyzvednutí (zdarma) ve skladu Zdravotnického zásobování.

20 Strana číslo: 20 F-01 Abecední seznam vyšetření vyšetření lokální kód stránka Factor V Leiden(APC RESISTENCE V) APCR 21 APTT APTT 21 AT III ATIII 22 Vyšetření antigenu Cw Cw 22 D-DIMER D. 23 FAKTOR Vlll FVIII 23 Fibrinogen FBG 24 Kompatibilita krví KP 24 Krevní obraz KOM 25 Krevní obraz + diferenciální rozpočet laser KOD 25 Krevní obraz + diferenciální rozpočet mikroskopicky KOD + oči 25 Krevní obraz - referenční meze 26 Krevní obraz - referenční meze DIFFERENCIÁLNÍ ROZPOČET LEUKOCYTŮ 27 Krevní skupina AB0Rh/D/ novorozence KSN 28 Krevní skupina AB0Rh/D/kompletní KS 28 LE buňky LE 29 PROTEIN C PC 29 PROTEIN S PS 30 PUNKTÁT A DIALYZÁT Pun, Dia 30 Quick - tromboplast. test PT 31 Retikulocyty RTC 32 Retikulocyty (laser) RTL 32 Screening protilátek SP 33 Trombinový čas TT 33