UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Karolína Vaňková Lokální změna vybraných parametrů somatestézie v reakci na strečink m. quadriceps femoris Praha 2014

2 Autor práce: Bc. Karolína Vaňková Vedoucí práce: Mgr. Zdeněk Čech Oponent práce: Mgr. Magdalena Lepšíková Datum obhajoby: 2014

3 Bibliografický záznam VAŇKOVÁ, Karolína. Lokální změny vybraných parametrů sometestézie v reakci na strečink m. quadriceps femoris. Praha: Univerzita Karlova V Praze, 2. lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, s. 80 Vedoucí diplomové práce Mgr. Zdeněk Čech. Abstrakt Fasciální tkáně tvoří celotělovou kontinuální trojrozměrnou síť pronikající všemi částmi lidského těla. Zahrnují veškerou vazivovou pojivovou tkáň, která se významně podílí jak na integritě organismu a fungování tělesných systémů, tak na somestetickém vnímání. Fascie jsou totiž bohatě osídleny nociceptivními a proprioceptivními mechanosenzitivními nervovými zakončeními. Přestože je strečink rutinní metodou využívanou ve sportu i v rehabilitaci, jeho přesný mechanismus působení a účinky na organismus nejsou dosud zcela objasněny. Strečinková cvičení ovlivňují mechanický stav myofasciálních tkání a prostřednictvím alterace jejich předpětí mají vliv na kvalitu propriocepce a nocicepce. Jsou prokázány určité odlišnosti v mechanických vlastnostech těchto tkání mezi pohlavími a u hypermobilních jedinců. Práce hodnotí efekt statického protahování m. QF na somestetické vnímání pomocí zjišťování prahu tlakové bolesti (PPT) tlakovou algometrií a kvality propriocepce goniometrickým měřením, přičemž zohledňuje interindividuální rozdílnost kvality pojivových tkání. Výzkum byl proveden na souboru 29 zdravých probandů (14 žen a 15 mužů) a prokázal signifikantní vliv intervence na zvýšení PPT a překvapivě i zlepšení propriocepce. Abstract Fascial tissues form a continuous whole-body three-dimensional network penetrating all parts of the human body. They include all fibrous connective tissue that significantly contributes both to the maintaining of the integrity of the organism and the functioning of body systems and the somesthetic perception. That is because of the facia is richly populated by proprioceptive and mechanosensitive nociceptive nerve endings. Although the stretching is a routine method used in sports and rehabilitation, its exact mechanism of influence and effects on the body are not fully understood so far.

4 Stretching exercises affect the mechanical state of the myofascial tissues and also the quality of the nociception and proprioception by alteration of their preload. There is evidence about some differences of the mechanical properties of the tissues both between the sexes and hypermobile individuals. The theses assesses the effect of static stretching m. QF on the somesthetic perception by measuring pressure pain threshold (PPT) using pressure algometry and the quality of propcioception by goniometric measurement considering the interindividual variance in quality of the connective tissues. Our research includes testing of 29 healthy subjects (14 women and 15 men) and it has proved significant impact of the intervention on the increased PPT and surprisingly also on the proprioception improvement. Klíčová slova fasciální tkáně, hypermobilita, somatosenzorický systém, nocicepce, propriocepce, PPT, tlaková algometrie, goniometrie, statický strečink Keywords fascial tissues, hypermobility, somatosensory system, nociception, proprioception, PPT, pressure algometry, goniometry, static stretching

5 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Zdeňka Čecha, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita pro k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze Karolína Vaňková

6 Poděkování Tímto bych chtěla vyjádřit svoje poděkování všem, díky nimž mohla tato diplomová práce vzniknout. V první řadě Mgr. Zdeňku Čechovi za odborné vedení práce a pomoc s realizací výzkumu a dále MUDr. Kryštofu Slabému za trpělivost a pomoc se statistickým zpracováním výsledků. V neposlední řadě patří můj velký dík i probandům, bez kterých by nebylo možné studii uskutečnit a nakonec všem, kteří mi při tvorbě práce byli oporou.

7 Obsah SEZNAM ZKRATEK... 8 ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST FASCIÁLNÍ TKÁNĚ HYPERMOBILITA SOMATOSENZORICKÝ SYSTÉM Periferní mechanismy bolesti Periferní mechanismy propriocepce Centrální mechanismy bolesti Centrální mechanismy propriocepce Somatosenzorická kůra STREČINK GONIOMETRIE TLAKOVÁ ALGOMETRIE CÍLE A HYPOTÉZY CÍLE PRÁCE HYPOTÉZY PPT Propriocepce SOUBOR A METODIKA CHARAKTERISTIKA SOUBORU PROBANDŮ METODIKA PRÁCE Dotazník Testování hypermobility Vyšetření zkrácených svalů Testování rozsahu pohybu v kolenním kloubu Označení probanda a připevnění goniometrů Testování propriocepce Testování PPT Strečink Statistické zpracování dat VÝSLEDKY VÝSLEDKY DLE HYPOTÉZ PPT Propriocepce SOUHRN VÝSLEDKŮ DISKUZE STREČINK A PPT STREČINK A PROPRIOCEPCE ZÁVĚR REFERENČNÍ SEZNAM SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY... 76

8 SEZNAM ZKRATEK % procento stupeň C stupeň Celsia µm mikrometr ANS autonomní nervový systém b. bod BG bazální ganglia BJHS benign joint hypermonility syndrome C 8 CL CM cm cm 2 CNS CR CRAC DK F FN H H 0 H A HMS IASP INT NEINT kg kpa kpa/ s L 3 LDK m osmý krční obratel centralis lateralis centrum medianum centimetr centimetr čtvereční centrální nervová soustava kontrakce - relaxace kontrakce relaxace kontrakce agonisty dolní končetina testová statistika fakultní nemocnice hypotéza nulová hypotéza alternativní hypotéza hamstringy International Association for the Study of Pain intervenovaná dolní končetina neintervenovaná dolní končetina kilogram kilopascal kilopascal za sekundu třetí bederní obratel levá dolní končetina metr

9 m. QF musculus quadriceps femoris m/ s metr za sekundu MIA mechanically insensitive afferents min. minuta MS mean square např. například ncl. nucleus obr. obrázek P hladina významnosti P příloha PDK pravá dolní končetina pf parafascicularis PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace PPT pressure pain treshold PPTO pressure pain tolerance treshold RA I rapid adapting I RA II rapid adapting II RF retikulární formace ROM range of motion s sekunda SA I slowly adapting I SA II slowly adapting II SS sum of squares st. stupně s. strana tab. tabulka tj. to jest tr. tractus tzv. tak zvané viz. viz VPL ventroposterolateralis VPM ventroposteromedialis WHO World Health Organization

10 ÚVOD Tématem strečinku jsem se začala zabývat již v rámci své rešeršní bakalářské práce, kdy jsem hodnotila vliv jeho statické varianty na vznik zranění a výkonnost u běžců. Během jejího zpracovávání jsem jistila, že přestože je to jedna z nejběžněji používaných metod ať již ve sportu či v rehabilitaci, názory odborníků a autorů současné literatury na principy, mechanismy působení a účinky protahování jsou mnohdy diametrálně odlišné a neexistují proto obecně platná doporučení pro jeho praktickou aplikaci, jejíž výhodnost je proto neustále diskutována. Rozhodla jsem se tedy na svou přechozí práci volně navázat, zkoumat strečink podrobněji a přispět tak k prohloubení současných poznatků týkajících se této problematiky a jejich možnému praktickému využití. Současná práce zkoumá vliv statického strečinku m. QF na změny nociceptivního vnímání pomocí hodnocení PPT tlakovou algometrií m. RF a HMS a dále propciocepce goniometrickým měřením v kolenním kloubu. Ze zdrojů totiž vyplývá, že myofasciální tkáně, jenž jsou strečinkem ovlivňovány, osahují hustou síť mechanosenzitivních nervových zakončení a působením na tyto tkáně lze tak kvalitu somestetického vnímání modifikovat. Výzkum zohledňuje interindividuální rozdíly naměřených hodnot v souvislosti s pohlavím a hypermobilitou, jelikož pojivové tkáně mají u obou pohlaví a hypermobilních jedinců odlišné vlastnosti. Cílem této práce je zhodnotit vliv statického strečinku na somatestézii v kontextu s pohlavím a hypermobilitou, poskytnout hlubší náhled na jeho neurofyziologické mechanismy působení a navrhnout další oblasti, které by stálo za to zahrnout do budoucích výzkumů zabývajících se tématem strečinku. Somatosenzorický systém hraje významnou roli pro pohyb, jenž je nedílnou součástí každodenních i sportovních aktivit člověka, tudíž je důležité zkoumat vlivy, které mohou jeho kvalitu ovlivňovat. Na základě podrobnějších znalostí lze pak stanovit přesné parametry a případy, kdy by bylo použití strečinku výhodou jak ve fyzioterapii, tak v odvětví výkonnostního sportu. V celé práci bylo využito informací a poznatků jak z elektronických, tak z tištěných literárních zdrojů v podobě knih, odborných článků a webových dokumentů. Tyto prameny byly vyhledávány v databázích MEDLINE, PubMed a SPORTDiscus with Full Text a Google Scholar po zadání klíčových slov strečink, fasciální tkáně, hypermobilita, propriocepce, nocicepce, bolest, goniometrie a tlaková algometrie. 10

11 1 TEORETICKÁ ČÁST 1.1 Fasciální tkáně Fasciální tkáně jsou součástí systému měkkých pojivových tkání pronikajícího všemi částmi lidského těla. Tvoří celotělovou kontinuální trojrozměrnou síť a zabezpečují strukturální podporu tím, že obklopují všechny orgány, svaly, kosti a nervová vlákna. Podílejí se tak významně na formaci prostředí pro fungování tělesných systémů. Zahrnují veškerou vazivovou pojivovou tkáň, včetně aponeuróz, vazů, šlach, retinakul, kloubních pouzder, obalů orgánů a cév, epineuria, meningů, periostu a všech endomysiálních a intermuskulárních myofascií. Ve srovnání s ostatními tkáněmi podílejícími se na muskuloskeletální dynamice, je fasciálním tkáním věnována nesrovnatelně menší pozornost. Nicméně fascie, čili hustá fibrózní pojivová tkáň, hrají hlavní a stále nedostatečně prozkoumanou roli v problematice kloubní stability a při koordinaci pohybu, stejně jako u bolestí zad a u mnoha dalších patologií. Předmětem nejnovějšího výzkumu je porozumění mechanického vlivu manuální terapie a metod alternativní a komplementární medicíny, které tyto tkáně ovlivňují (International Fascia Research Congress, ). K nejdůležitějším funkcím fascií patří jejich podíl na klouzání vrstev tkání vůči sobě, toku tekutin a jsou úzce spjaty s dýcháním a výživou všech buněk, včetně těch souvisejících s různými onemocněními a rakovinou. (Still, 1899, 1902, 1910; Khalsa, 2004, 2007 in The Fascia Research Congress, ). Kromě toho obsahují hustou síť mechanoreceptorů, z nichž většinu tvoří intersticiální receptory typu III a IV. (Kruger, 1987 in Schleip, 2003b, s. 1). Stimulace těchto mechanoreceptorů vede ke změnám svalového napětí hlavně v důsledku resetu gama motorického systému. Navíc Ruffiniho tělíska stejně jako intersticiální receptory ovlivňují i autonomní nervový systém, což může mít vliv na pokles tonu sympatiku či změny v lokální vazomotorice (Schleip, 2003b, s. 1). Fascie se též významně podílejí na proprioceptivním vnímání. Svalová vřeténka se nenacházejí pouze ve svalu, ale koncentrují se v oblastech, kde se síla ze svalu přenáší na jeho obalovou fascii. Při abnormálním fasciálním napětí se objevuje specifický vzorec aktivace proprioreceptorů, který je přímo spojován se vzájemným vztahem hluboké fascie a svalu. Mimo to obsahují tyto tkáně i mnoho terminálních zakončení nociceptorů zodpovědných za vnímání svalové bolesti. Ta detekují stimuly, které mohou potenciálně poškodit tkáň, jako např. mechanické 11

12 přetížení a trauma, ale též mediátory zánětu. Svalové nociceptory jsou lokalizovány ve všech částech svalů, tj. v pojivové tkáni, extrafusálních a intrafusálních vláknech, adventicii, arteriolách a venulách, tukových buňkách i šlachách. Odpověď jednotlivých mechano nociceptorů závisí na jejich spojení s extracelulární matrix (Khalsa, 2004, 2007 in The Fascia Research Congress, ). Když tedy do fasciálních tkání zahrneme i intramuskulární pojivovou tkáň, superficiální fascii a periost jakožto širokou celotělovou síť, můžeme je pak označit za jedny z nejbohatších senzorických orgánů v těle (Schleip 2003 in Schleip & Müller, 2013, s. 108). 1.2 Hypermobilita S fasciálními tkáněmi úzce souvisí pojem hypermobilita. Syndrom hypermobility je definován jako porucha pojivových tkání (Smith et al., 2013, s. 1) s autozomálně dominantní dědičností (Simpson, 2006, s. 531) způsobená variacemi či mutacemi genů kódujících kolagen, elastin, fibrilin a tenascin (Sahin et al., 2008, s. 995). Tyto změny vedou hlavně k abnormalitě kolagenu či chybnému poměru jeho podtypů, což se projeví jako postižení mnoha orgánů a muskuloskeletální potíže. Pokud tento syndrom neprovází život ohrožující komplikace, hovoříme o tzv. syndromu benigní kloubní hypermobility (dále BJHS), projevujícím se převážně jako generalizovaná kloubní laxicita, instabilita a bolest postihující většího počtu kloubů. Mezi jeho další projevy patří snížená tuhost šlach, vazů, kloubních pouzder a kůže. Bývá spojován také s demineralizací kostí. Toto vede ke zvětšení rozsahu pohybu v kloubech (dále ROM), který může být příčinou bolesti, snížené stability, inkoordinace pohybu a zhoršené kloubní propriocepce. Klouby jsou zranitelnější kvůli abnormálním polohám, do kterých se tak mohou dostat. (Keer & Grahame, 2003; Everman & Robin, 1998; Russek 1999 in Sahin et. al, 2008, s ; Smith et al., 2013, s. 2) Kloubní chrupavka je následně kvůli nerovnoměrnému rozložení váhy na kloubní povrchy více opotřebovávána a destruována, což vede až k osteoartróze (Booshanam et al., 2011; Helliwell, 1994; Hall et al, 1995 in Smith et al., 2013, s. 2). Výsledky studií zkoumajících vliv hypermobility na propriocepci ukazují, že u jedinců s tímto syndromem je propriocepce znatelně snížená, což znamená narušení systému zpětné vazby proprioceptivní informace z kloubů a tím dochází u těchto jedinců ke snížení koordinace jak při běžných denních aktivitách, tak i u fyzicky náročnějších výkonů. Nicméně tyto studie nehodnotí propriocepci u dětí a mladých lidí (Smith et al., 2013, s. 2, 6, 8). Mezi další symptomy, které mohou tento syndrom provázet, řadíme lehce 12

13 vznikající modřiny, kongenitální dysplázie kyčelního kloubu, temporomandibulární dysfunkci, skoliózu, pes planus, genu valgum, lordózu, patelární subluxaci či dislokaci, marfanoidní habitus, varixy, prolaps uteru nebo rekta a tenkou kůži (Simpson, 2006, s. 2). Některé studie uvádějí, že BJHS trpí 0,6 31% (Sahin et al., 2008, s. 995), jiné 1 (Beighton et al, 1973 in Smith et al. 2013, s. 1) - 3 % (Al - Rawi, 1985 in Smith et al., 2013, s. 1) dospělé populace a další 4-13 % celé populace (Simpson, 2006, s. 531). Výzkumy se shodují, že se vyskytuje pětkrát častěji u zdravých žen než u mužů (Keer & Grahame, 2003; Everman & Robin, 1998; Russek 1999; Silverman & Harvey, 1975 in Sahin et al, 2008, s. 995; Simpson, 2006, s. 531; Sahin et al, 2008 in Smith et al., 2013, s. 1), klesá s věkem, a je též prokázána souvislost s rasou. Lidé asijského, afrického a středovýchodního původu tedy jsou více ohroženi (Everman & Robin, 1998; Finsterbush & Pogrund, 1982; Larsson et al., 1993 in Simpson, 2006, s. 531). BJHS je nutno odlišit od jiných poruch a onemocnění, u kterých se může sekundárně hypermobilita také objevit. Patří mezi ně zejména systémová revmatologická onemocnění, Marfanův syndrom, Ehler - Danlosův syndrom, osteogenesis imperfekta, Downův syndrom a různá metabolická onemocnění jako homocysteinurie a hyperlysinemie (Simpson, 2006, s. 2). Co se diagnostiky BJHS týče, je v současnosti založena hlavně na vyšetření generalizované laxicity a specifického chování kloubů, přičemž prozatím neexistují žádná laboratorní ani radiologická kritéria. Mezi nejběžnější testy prokazující hypermobilitu patří Carter - Wilkinson, Beighton, Bulbena a Rotes kritéria, avšak zdaleka nejvyužívanější a nejuznávanější je Brighton skóre (viz. metodika práce). Tento hodnotící systém se skládá z Beighton kritérií, což je 9 - bodový systém hodnotící kloubní laxicitu, a doplňujících otázek týkajících se symptomů a projevů hypermobility (Sahin et al, 2008, s. 996; Grahame et al in Smith et al., 2013, s. 1-2). 1.3 Somatosenzorický systém Somatosenzorický systém zahrnuje kožní čití a propriocepci (Obrázek 1). Kožním čitím míníme vnímání mechanických (taktilních), tepelných (termických) a bolestivých (nocicepčních) podnětů působících na povrch těla. Propriocepce je pak definována jako vnímání vzájemné polohy (statestezie) a pohybu (kinestezie) tělesných segmentů. Systém má určité zvláštnosti, jež jej odlišují od speciálních smyslů (Králíček, 2011, s. 71): 13

14 1) receptory nejsou soustředěny do jednoho definovaného orgánu, ale jsou roztroušeny po celém těle, 2) systém může detekovat více modalit. Obrázek 1. Rozdělení somatosenzorického systému (Králíček, 2011, s. 72) Primární aferentní nervové vlákno (receptor) reaguje na vnější stimuly termální, mechanické či chemické povahy a převádí tuto informaci na elektrické signály čili do jazyka nervového systému (Basbaum et al., 2009, s. 269). Signály jsou posléze dále přenášeny drahami a zpracovávány v centrálním nervovém systému (dále CNS). Receptory můžeme dělit podle schopnosti adaptace. Králíček (Králíček, 2011, s. 73) říká, že nociceptory zprostředkovávající vnímání bolestivých podnětů jsou výjimečné tím, že neadaptují. Naproti tomu, většina proprioceptorů určitou míru přizpůsobení vykazuje. Patří mezi ně pomalu adaptující vlákna a rychle adaptující vlákna typu II (Proske & Gandevia, 2012, s. 1661). Dráždivost svalových vřetének se neustále přizpůsobuje proměnlivým změnám délky svalu a gama systém řízený ze sestupné části retikulární formace (dále RF) zajišťuje zachování jejich dráždivosti při nové délce svalu. Při tomto procesu se uplatňují i vlivy mozečku, bazálních ganglií (dále BG) a mozkové kůry (Trojan et al., 1991, s ). Co se týče dalších receptorů připívajících k proprioceptivnímu vnímání, jedná se o čtyři typy mechanoreceptorů kůže reagující na její napínání a uvolňování v kloubním okolí při pohybu. Mezi rychle adaptující řadíme Meissnerova tělíska (RA I) a Paciniho tělíska (RA II), mezi pomalu adaptující pak Merkelovy disky (SA I) a Ruffiniho tělíska (SA II) (Chambers et al., 1972; Edin, 2004; Edin, 1992 in Proske & Gandevia, 2012, s. 1660). Ruffiniformní tělíska jsou podobná kožním SA II receptorům a Paciniformní tělíska jsou rychle adaptující (Burgess & Clark, 1969 in Proske & Gandevia, 2012, s. 1659). Další rozdělení je v tabulce 1. 14

15 typ klasifikace Alfabetická numerická průměr, rychlost vedení funkce vláken A alfa µm eferentní - volní inervace extrafuzálních m/s svalových vláken Ia aferentní propriocepce ze svalových vřetének Ib aferentní - propriocepce ze šlachových tělísek A beta II 5-12 µm aferentní - dotyk, tlak A gama m/s eferentní - inervace intrafuzálních svalových vláken A delta III 2-5 µm aferentní - chlad, bolest m/s B 3 µm eferentní - pregangliová autonomní 5-15 m/s vlákna C IV 0,5-1 µm aferentní - teplo, bolest C 0,5-2,5 m/s eferentní - postgangliová autonomní vlákna Tabulka 1. Klasifikace periferních nervových vláken podle jejich průměru, stupně myelinizace a rychlosti vedení vzruchu (Ambler et al., 2010, s. 172) Periferní mechanismy bolesti Bolest je subjektivní nepříjemný pocit a modalita ovlivňující různé funkce organismu. Jejím hlavním smyslem je ochrana, čili upozornění na možné poškození organismu. Podle WHO (Světová zdravotnická organizace) a IASP (Mezinárodní společnost pro studium bolesti) je definována jako nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození (Hakl, 2007, s. 141). Bolest má své specifické receptory a není tudíž vyvolána nadměrným drážděním jiných receptorů, jak se kdysi soudilo. Naproti tomu nejsou receptory zcela specifické, tj. mohou reagovat na podněty mechanické, termické či chemické. Receptory jsou lokalizovány jak v kůži, tak i v kosterních svalech, pojivových tkáních a některých vnitřních orgánech. Rozlišujeme tzv. povrchovou bolest, vznikající drážděním kůže, hlubokou somatickou bolest, vycházející z ostatních struktur inervovaných somatickými nervy, a útrobní (viscerální) bolest, vycházející z útrobních orgánů. Povrchovou bolest ještě dělíme na tzv. rychlou a pomalou. Hluboká somatická a viscerální bolest jsou těžce lokalizovatelné. Viscerální bolest může být nadále doprovázena vegetativními příznaky a při dráždění vnitřních 15

16 orgánů můžeme často pozorovat tzv. přenesenou bolest, projevující se na povrchu těla v tzv. Headových zónách. Toto se vysvětluje konvergencí aferentních viscerálních a somatických vláken na společný anterolaterální neuron v zadním míšním rohu (Králíček, 2011, s ). Akutní bolest vzniká na základě detekce a interpretace dostatečně intenzivních termálních, mechanických, chemických vnějších a vnitřních podnětů. Nocicepce je proces zachycení intenzivních termálních, mechanických či chemických podnětů periferními nervovými vlákny zvanými nociceptory (Basbaum & Jessell, 2000 in Basbaum et al., 2009, s. 267). Dle Meyera et al. (Meyer et al., 2008 in Basbaum et al., 2009 s., 267) existují dvě hlavní skupiny nociceptorů: 1) středně silná myelinizovaná Aδ vlákna pro přenos akutní, dobře lokalizované, rychlé bolesti. Mají podtyp I, čili vysokoprahové mechanoreceptory a termoreceptory, a podtyp II charakteristické nižším teplotním prahem. Tato vlákna jsou odlišná od silných myelinizovaných rychle vedoucích Aβ vláken odpovídajících na neškodné mechanické podněty (např. lehký dotyk). 2) slabá nemyelinizovaná C vlákna pro pomalou, špatně lokalizovanou bolest. Většina z těchto vláken je polymodální (Perl, 2007 in Basbaum et al., 2009, s. 268). Tzv. tiché nociceptory (silent receptors) jsou nemyelinizovaná vlákna citlivá na teplotu, ale ne na mechanický stimul aktivující se pouze při zranění (Rokyta et al., 2006, s. 43; Schmidt et al., 1995 in Basbeum et al., 2009, s. 268). Dle Meyera et al. (Meyer et al, 2006 in Wall et al., 2006, s. 4) do této skupiny patří tzv. MIA (mechanically insensitive afferents) známá jako vysokoprahové mechanoreceptory. Ne všechna C vlákna jsou však nociceptory (Olausson et al., 2008 in Basbeum et al., 2009, s. 268). Ganong (Ganong, 2005, s ) uvádí, že volná nervová zakončení aferentních vláken typu Aδ a C se z funkčního hlediska dělí na tyto tři druhy: 1) mechanosenzitivní nociceptory reagující jen na silnou mechanickou stimulaci kůže zvláště ostrým předmětem, které za normálních okolností vnímají senzorické čití. Rokyta (Rokyta, 2006, s. 46) dodává, že zahrnují Vater - Paciniho tělíska (tah, tlak, vibrace), Merkelovy disky (dotyk a tlak) a Meissnerova tělíska pro taktilní čití (dotyk, tlak). 2) termosenzitivní nociceptory drážděné teplotou nad 45 C nebo pod 10 C, 3) polymodální noniceptory odpovídající na všechny druhy podnětů (Meyer et al., 2000 in Wall et al., 2006, s. 4). Jsou nejspíš drážděny chemickými látkami uvolňovanými z buněk při poškození tkáně. Ruffiniho tělíska (tah, tlak a teplo), která jsou schopna 16

17 za extrémních teplot vnímat bolest a Krauseho tělíska (bolest, tlak a chlad). Mezi proprioceptory této skupiny řadíme Ruffiniho tělíska, Vater - Paciniho tělíska a Golgiho šlachové receptory (Rokyta, 2006, s. 46). Mechanosenzitivní a termoreceptivní nociceptory tvoří terminály aferentních vláken Aδ a jejich aktivace působí vjem akutní, ostré a dobře lokalizovatelné bolesti (tzv. rychlá bolest). Polymodální nociceptory jsou volnými nervovými zakončeními vláken typu C a nalézají se i v hlouběji uložených tkáních (Stacey, 1969 in Finochietti, 2011, s. 7; Králíček, 2011, s ). Jejich aktivace je spojena s pocitem pálivé difúzní bolesti přetrvávající po určitou dobu po odstranění algického podnětu (tzv. pomalá bolest). Citlivost všech uvedených receptorů prudce narůstá v přítomnosti prostaglandinů Periferní mechanismy propriocepce Propriocepce je definována jako schopnost určit pozici kloubu (polohocit) a detekovat pohyb (pohybocit) (Rombaut, 2010 in Smith et al, 2013, s. 2). Véle (Véle, 2006, s. 40) označuje jako proprioceptory čidla detekující vzájemnou polohu a pohyby jednotlivých částí těla. Konkrétněji jde o mechanoreceptory ve svalech, kloubních pouzdrech, šlachách, vazech a kožní taktilní receptory, které jsou stimulovány pohybem (Hall et al., 1995; Olsson et al., 2004 in Smith et al, 2013, s. 2). Jak již bylo řečeno, fascie jsou bohatě zásobeny senzorickými nervy včetně proprioceptorů. Některé fasciální tkáně jako retinakula více než ostatní, tudíž se významně podílejí na detekci nepatrných změn úhlu a mechanické zátěže, zatímco řidčeji osídlené tkáně, např. bicipitální aponeuróza, jsou specializovány na více jednosměrné pasivní biomechanické přenosy síly. Fascie jsou nepochybně nejdůležitějším orgánem propriocepce (Schleip, 2003 in Schleip & Müller, 2013, s. 108). V cíleně řízeném pohybu hraje propriocepce významnou roli, jelikož průběžně podává CNS informace o současném stavu pohybové soustavy (Véle, 2006, s. 40) a je tedy nezbytná pro koordinaci pohybu během běžných denních aktivit stejně jako při fyzicky náročné činnosti (Stillman, 2002 in Smith et al, 2013, s. 2). Proprioceptivní nervová zakončení v povrchových vrstvách mají lepší pozici pro detekci malých úhlových pohybů v kloubech, které právě zde vedou k relativně zřetelnému protažení. Současná zjištění ukazují, že povrchové vrstvy obsahují více senzorických nervových zakončení než hlubší pojivové tkáně (Benetazzo et al., 2011; Tesarz et al., 2011; Schleip, 2003 in Schleip & Müller, 2013, s. 108), zejm. tranzitní zóna mezi hlubokou 17

18 fascií a podkožní pojivovou tkání (Tesarz et al. 2011; Schleip, 2003 in Schleip & Müller, 2013, s. 108). V této oblasti dochází při multiartikulárních a extenčních pohybech k velkému posunu vrstev, ale pouze za předpokladu, že zde nejsou žádné patologické překážky (Goats & Keir, 1991; Schleip, 2003 in Schleip & Müller, 2013, s. 108). Véle (Véle, 2006, s. 40) řadí mezi proprioceptory: 1) Rufiniformní a paciniformní tělíska v kloubních pouzdrech a vazech, 2) svalová vřeténka a Golgiho šlachová tělíska, 3) Ruffiniho tělíska uložená v koriu. Signál ze svalových vřetének a Golgiho šlachových tělísek je přenášen do centrálního nervového systému aferentními nervovými vlákny typu Aα, zatímco informace ze zbývajících typů čidel putují vlákny Aβ (Mysliveček, 2009, s. 222). Ruffiniformní tělíska s receptory kloubních pouzder a vazů zřejmě signalizují extrémní pozici v kloubu, (Králíček, 2011, s. 73; Lu et al., 2005; Proske & Gandevia, 2009; Ianuzzi et al., 2011 in Schleip & Müller, 2013, s. 108), zatímco Paciniformní tělíska pohyb v kloubu, tedy kinestezii. Zbylé receptory pak signalizují ustálenou pozici v kloubu, neboli statestezii (Králíček, 2011, s. 73). Studie thorakolumbální fascie prokázala přítomnost mnoha mechanoreceptorů. Velká Paciniho tělíska a menší Paciniformní tělíska reagující na rychlé změny tlaku a vibrace a dále podlouhlá pomalu adaptující Ruffiniho tělíska reagující na pomalé změny tlaku. Oba typy receptorů se nacházejí ve všech typech pojivových tkání, Paciniho tělíska jsou běžnější ve šlachové části myotendinózní junkce a v hlubokých částech kloubních pouzder a obalových svalových fascií (Schleip, 2003a, s. 14). Jsou rychle adaptující a informují CNS během pohybu o míře zrychlení v určité lokalitě (Chaitow, 1988, s. 25, 27). Ruffiniho tělíska jsou v pravidelně protahovaných oblastech, jako např. vnější vrstva kloubních pouzder, dura mater a vazy kolem periferních kloubů (Schleip, 2003a, s. 14). Nacházejí se v kloubním pouzdře a okolí a každý receptor je zodpovědný za zhruba 15 s určitým stupněm překrytí. Jedná se o pomalu adaptující orgány, které se rekrutují s pohybem v kloubu, tudíž je plynulý a nikoli trhavý. Primárním účelem těchto tělísek je statická pozice, avšak jsou spojována i s detekcí směru pohybu (Chaitow, 1988, s. 25, 27). V kolenním kloubu se nacházejí převážně na předních a zadních ligamentózních a kloubních strukturách, zatímco Paciniho tělíska jsou soustředěna do mediálních a laterálních oblastí kloubu. Ruffiniho tělíska odpovídají na tangenciální síly a laterální tah. Ze všech těchto receptorů vedou aferentní vlákna typu II (Schleip, 2003a, s. 14). 18

19 Svalová vřeténka jsou hlavními proprioceptivními orgány svalu. Rozlišujeme tonická (statická) a fázická (dynamická) vřeténka. Jsou tvořena intrafusálními kontraktilními svalovými vlákny, která vazivově souvisí s extrafuzálními vlákny inrevovanými α motoneurony. Receptory mají dva kontraktilní póly a ekvatoriální oblast tvořící vlastní receptor, který reaguje na změny napětí v pólových oblastech. Polární oblasti jsou inervovány motorickými vlákny gama motoneuronů řízenými z RF. Tato vlákna při protažení svalu zvyšují tah na středový receptor a tím jej dráždí. Svalové vřeténko sleduje délku svalu, jelikož s ním vazivově souvisí a je stimulováno jeho protažením. Aktivita ze středového orgánu vřeténka přejde kolaterálou přímo k příslušnému motoneuronu, sníží práh jeho dráždivosti a může vyvolat i monosynyaptický reflex. Vřeténko podává informaci nejen o statických, ale i o dynamických změnách svalu, tj. o změně délky svalu a o rychlosti, s jakou se délka svalu mění. Z vřetének vedou aferentní vlákna typu Ia do míchy (Véle, 2006, s ). Golgiho receptory lze nalézt ve všech typech hustých pojivových tkání. Ve vazech se jim říká Golgiho koncové orgány, v kloubních pouzdrech stejně jako v myotendinózních junkcích se nazývají Golgiho šlachová tělíska. Jsou uspořádána v sérii s fasciálními vlákny a odpovídají na pomalý tah svalu. Ovlivňují α motoneurony míchy tak, že snižují míru jejich pálení a tím i svalové kontrakce. Vedou z nich aferentní vlákna typu Ib. Je důležité, že pouze 10% Golgiho receptorů bylo nalezeno ve šlaše, ale zbývajících 90% se nachází v muskulárních částech myotendinózních junkcí, spojích aponeuróz a pouzdrech stejně jako ve vazech periferních kloubů (Burke & Gandeva, 1990 in Schleip, 2003a, s. 14). Golgiho koncové orgány jsou pomalu adaptující a na rozdíl od Ruffiniho tělísek nejsou závislé na svalové kontrakci. Pomáhají tak tělu určit, kde se kloub nachází v každém okamžiku bez odhledu na svalovou aktivitu. (Chaitow, 1988, s ), tudíž i při pasivním pohybu. Ačkoliv jsou intersticiální myofasciální receptory opomíjené, aferentní vlákna III (myelinizovaná) a IV (nemyelinizovaná), která z nich vedou, tvoří největší porci nervu. Nejčastěji začínají ve volných nervových zakončeních a mají pomalejší vedení. Přestože se původně soudilo, že se jedná o nociceptory, jsou to převážně multimodální hluboké mechanoreceptory odpovídající na mechanické napětí či tlak. Dále se ještě dělí na nízkoprahové, reagující na lehký dotyk, a vysokoprahové. Ukázalo se, že slouží také k percepci bolesti a jejich citlivost lze ovlivnit některými neuropeptidy. Většina těchto receptorů stimuluje autonomní nervový systém (dále ANS) a má tak díky spojům s ním vliv na krevní tlak, dýchání a regulaci krevního průtoku (Schleip, 2003a, s ). 19

20 1.3.3 Centrální mechanismy bolesti Centrální terminály primárních aferentních vláken vedou zadním míšním kořenem a končí v zadním rohu míšním (Obrázek 2). Většina nociceptivních Aδ a C vláken končí povrchově na lamině I, II a Aβ vlákna končí hlavně v zónách III VI (Ganong, 2005, s. 174, 30, 3). Podle Rokyty (Rokyta, 2000, s. 285) končí Aδ a C vlákna na laminách I, II, III, V a VIII, jiní autoři (Hoheisel et al., 1989, Mense and Craig, 1988 in Finochietti, 2011, s. 7) uvádí laminy I, III a IV. V povrchových vrstvách končí vlákna pro somatickou a v hlubších vlákna pro viscerální bolest. 80 % informací je vedeno C vlákny a dostává se do Lissaurova traktu a sustantia gelatinosa Rolandi, tudíž je lze modifikovat vrátkovou teorií tlumení bolesti (Rokyta, 2000, s. 285). Obrázek 2. Schematická reprezentace zakončení tří druhů primárních aferentních neuronů v oblasti zadního míšního kořene (Ganong, 2005, s. 174) Nejdůležitějšími drahami přenosu bolesti do vyšších etáží CNS jsou dráhy náležící k anterolaterálnímu systému, čili tractus (dále tr.) spinothalamicus (neospinothalamicus), tr. spinoreticularis (paleospinothalamicus) a tr. spinomesencephalicus. Dále se na přenosu bolesti podílejí i postsynaptická dráha zadních provazců, spinocervikální trakt, sekundární spinothalamický trakt a dráha spinotektální. Rychlá bolest z vláken Aδ (5 30 m/s) je vedena tr. neospinothalamicus končící na nukleus (dále ncl.) VPL a VPM thalami, který se přikládá z laterální strany k lemniscus medialis a končí v gyrus postcentralis mozkové kůry (Rokyta, 2000, s. 285). Pomalá bolest z vláken C (0,5-2 m/s) se přenáší polysynaptickým tr. 20

21 paleospinothalamicus do nespecifického thalamu, konkrétně do ncl. CM, CL a ncl. pf, což pak působí difúzní korovou projekci a špatnou lokalizovatelnost. Tato vlákna končí také v hyppotalamu a v amygdale (Rokyta, 2006, s. 59). Dráha dále pokračuje do gyrus cinguli a premotorické korové oblasti (Rokyta, 2000, s. 285; Mysliveček, 2009, s. 230, 231). Z tohoto traktu se vyčleňuje tr. spinomesencephalicus, který začíná v lamině I. Tento trakt vede výhradně algické signály, přepojuje je do ANS a přes hypothalamus do emotivních a motivačních center limbického systému. Bolest má též důležitou motivačně - afektivní složku působící chování orientované na odstranění podnětu (Králíček, 2011, s. 86). Též vnímání intenzity bolesti může u každého jedince kolísat. Klíčovou oblastí je z tohoto hlediska substantia grisea centralis mesencephali, jejíž neurony projikují descendentní spoje do RF horní části prodloužené míchy na neurony ncl. raphe magnus. Dále axony sestupují v dorzolaterálních provazcích míchy do substantia gelatinosa Rolandi (Rexedova zóna II) zadních rohů. Zde se pak utlumí či zablokuje přenos informací na vláknech Aδ a C. Toto se nazývá analgetický systém mozku, na jehož synapsích jsou dva typy mediátorů enkefalin a serotonin. Výsledkem je blokáda uvolňování substance P v míše. Tento systém se aktivuje při stresu, kdy způsobuje zvyšování prahu pro bolest při dlouhém působení stresového podnětu (Králíček, 2011, s. 86). Dalším mechanismem tlumení bolesti je tzv. vrátková teorie, která je založena na faktu, že bolest závisí na vyvážení aktivity nociceptivní a nenociceptivní aference. Neurony laminy V a II dostávají konvergentní excitační impulz jak z nenociceptivních Aβ vláken, tak z nociceptivnívh Aδ a C vláken. Silná vlákna Aβ inhibují pálení neuronů laminy V aktivací inhibičních interneuronů laminy II. Vlákna Aδ a C excitují neurony laminy V, ale také inhibují inhibiční interneurony II. laminy, jenž jsou aktivovány vlákny Aβ. Zjednodušeně, nenociceptivní aference uzavírá a nociceptivní otevírá vrátka pro centrální přenos bolestivého podnětu (Kandel et al. s ) Centrální mechanismy propriocepce Vnímání místa působení mechanického podnětu je umožněno díky somatotopické organizaci projekčních a kortikálních neuronů. Dá se říci, že je tělesný povrch prostřednictvím specifických neurálních spojů přesně zmapován do struktur CNS, které mají vztah k přenosu a zpracování somatosenzorických informací. Přesná 21

22 lokalizace je dále zesilována mechanismem laterální inhibice. Ve všech těchto spojích je přitom respektován princip somatotopického uspořádání (Mysliveček, 2009, s. 222.) Dráhy pro horní i dolní končetiny se nacházejí v bočních provazcích. V prodloužené míše proniká část vláken do kůry spinálního mozečku a zbylá část vstupuje do ncl. gracile. Po přepojení, následném zkřížení v lemniscus medialis a přepojení v ncl. VPL thalamu pokračují do kůry (Králíček, 2011, s ). Hlavní dráhou je lemniskární systém, který přenáší informace související s taktilním čitím a propriocepcí, přičemž každá modalita má v rámci systému rozdílnou cestu. Zahrnuje několik anatomických drah probíhajících v zadních a bočních provazcích míšních, jejichž počátek tvoří centrální úseky axonů pseudounipolárních buněk spinálních ganglií nebo axony projekčních buněk zadních míšních rohů. Axony pseudounipolárních buněk tvoří tr. spinobulbaris, probíhající ipsilaterálně do jader zadních provazců a tvoří fasciculus cuneatus a fasciculus gracile. Na jádrech ncl. cuneatus, ncl. gracile a ncl. cuneatus accesorius se přepojí, pokračují jako tr. bulbothalamicus a po zkřížení pokračují jako lemniscus medialis do thalamu, hl. na ncl. VPL. Dále dráha pokračuje do korové oblasti S1 (area 3,2,1) a končí ve IV. vrstvě (Čihák, 2004, s. 411, 413). Přenos informací pro horní a dolní končetiny je částečně odlišný. Dráhy pro horní končetiny končí na ncl. cuneatus lateralis. Část axonů směřuje jako tr. cuneocerebellaris do kůry spinálního mozečku. Zbylá část kříží střední rovinu, přidává se k lemniscus medialis. Dráha pro přenos informací z dolních končetin končí na neuronech ncl. Stilling - Clark segmentů C 8 - L 3 ve VI. Rexedově zóně. Následující přenos se děje pomocí tr. spinocerebellaris dorsalis et ventralis (Králíček, 2011, s ) Somatosenzorická kůra Korová projekční oblast somatosenzorického systému zahrnuje tři velké oddíly, přední a zadní parietální korovou oblast a sekundární somatosenzorickou korovou oblast (Obrázek 3). 22

23 Obrázek 3. Korové projekční oblasti somatosenzorického systému (Králíček, 2011, s. 86) Přední parietální oblast se nachází v gyrus postcentralis a na mediální ploše hemisféry v zadním úseku lobulus praecentralis. Zahrnuje čtyři Brodmannova pole. Pole 3a a 3b jsou primární somatosezorickou kůrou dekódující informace a přeměňující je na nejjednodušší smyslový vjem (počitek). Oblast 3a zpracovává signály z proprioreceptorů a pole 3b z taktilních receptorů. Buňky jsou sestaveny do dvou sloupců a tato pole jsou cílem talamických neuronů ncl. VPL a VPM končících ve 4. vrstvě. Prostřednictvím axonů pyramidových buněk II. a III. vrstvy jsou spojeny se zbývajícími oblastmi 1 a 2 přední parietální oblasti. Ty plní funkci sekundární nebo asociační oblasti., čili spojují počitky do komplexních smyslových vjemů. Přední parietální oblast mapuje informace z kontralaterální poloviny těla a je též somatotopicky uspořádána, přičemž plocha projekčního pole je přímo úměrná hustotě receptorů v příslušné oblasti. Při lézi této oblasti trpí nejvíce jemné taktilní čití a propriocepce, nicméně nezaniká úplně. Bolest a vnímání tepla není postiženo, což ukazuje, že na jejich percepci se významně podílejí subkortikální struktury, zejména talamus, limbický systém a retikulární formace. Somatosenzorická kůra má v tomto případě význam spíše pro rozlišení kvality, intenzity a lokalizaci bolestivých podnětů. Zadní parietální oblast se nalézá zhruba v lobulus parietalis superior a inferior, zahrnuje Brodmannovy arey 5a, 5b, 7a, 7b, 39 a 40, avšak k somatosenzorickým funkcím má vztah pouze rostrální část oblasti, tedy arey 5a, 5b a 7b. Vstupní informace přicházejí především z pole 2 přední parietální oblasti a hlavní výstup směřuje do 23

24 motorických oblastí frontálního laloku. Je zde i reciproční spoj s limbickým systémem. Tato oblast má ve spolupráci s motivačními centry v limbickém systému za úkol generovat vzorec chování zaměřující pozornost organismu na působící podnět. Sekundární korová oblast se nachází v parietálním laloku na horním valu sulcus lateralis a je recipročně spojena s výše uvedenými korovými oblastmi a ventrobazálním komplexem thalamu. Předpokládá se, že má vztah k taktilnímu učení a paměti (Králíček, 2011, s ). 1.4 Strečink Třebaže je strečink běžně využíván ve sportu i v rehabilitaci zejména k ovlivnění pohyblivosti, ze současné literatury nelze s jistotou vyvodit, co je přesnou podstatou jeho účinku a zda vznikly prokazatelné změny pohyblivosti hlavně v důsledku změn vlastností svalů, šlach, kombinace obou možností (Morse et al., 2007, s. 1) či působením na jiné tkáně. Nicméně tato práce se soustředí na souvislost ovlivnění pojivových tkání a jejich receptorů statickým strečinkem. Se strečinkem a fasciálními tkáněmi úzce souvisí pojem flexibilita neboli pohyblivost. Tu můžeme definovat jako rozsah pohybu v kloubu či ve skupině kloubů (Micheo et al., 2012 s. 807), dle Altera (Alter, 1999, s. 9) pak jako schopnost pohybovat svaly a klouby v plném bezbolestném rozsahu. Je výrazně ovlivněna svaly, šlachami a kostmi a popisována stupněm ROM v kloubu, který dovolí svalo šlachová jednotka mající na tento kloub vliv (Micheo et al., 2012, s. 807). Umožňuje člověku vytvořit dojem lehkosti a uhlazenosti pohybu, skvělou koordinaci, sebekontrolu a pomáhá též vykonat pohyby s větší jistotou, obratněji a elegantněji. (Alter, 1988, s. 6) Velký vliv na pohyblivost má svalová tkáň, jenž je charakteristická vzrušivostí, kontraktilitou, protažitelností a elasticitou. Protažitelnost je schopnost svalu zvětšit svoji délku oproti klidové. Sval sám není ovšem schopen prodloužení bez působení externí síly či jiného svalu a míra tohoto prodloužení pak závisí na intramuskulárních a okolních tkáních (Hamill & Knutzen, 2009, s ). Sval se skládá ze tří mechanických komponent, paralelní elastické, sériové elastické a kontraktilní (Hamill & Knutzen, 2009, s. 75; Latash, 2008, s. 35; Alter, 1988, s. 40). Všechny se podílejí na odolnosti v napětí a společně do značné míry podmiňují kvalitu a kvantitu rozsahu pohybu. Nicméně klíčovou strukturou z hlediska pohyblivosti je jakožto největší v organismu vazivová tkáň obalující sval na všech úrovních vnitřního uspořádání, čili endomysium, perimysium a epimysium (Alter, 1999, s. 13, 15, 40). 24

25 Jak bylo naznačeno výše, přesný princip působení strečinku na tkáně není úplně znám. Někteří autoři se však tímto tématem zabývají. Alter (Alter, 1999, s. 16) uvádí, že protahováním určitého svalu se napíná fasciální tkáň a síť kolagenních a elastických vláken, která ji tvoří, klade tomuto natažení odpor. Tam, kde převládají kolagenní vlákna, je rozsah pohybu menší a v oblastech s převahou elastických je větší (Alter, 1999, s. 15, 16), protože obecně platí, že elastická vlákna jsou flexibilnější než ta kolagenní (Dostálová & Miklánková, 2005, s. 10). Živé tkáně, včetně fasciálních, disponují časově závislými mechanickými vlastnostmi zahrnujícími creep efekt a relaxaci pod napětím. Přesněji řečeno, pokud je sval v klidu náhle natažen a konstantně udržován v této délce, po nějaké době dochází k pomalému poklesu jeho napětí, což nazýváme relaxace pod napětím. Oproti tomu, prodloužení při aplikaci konstantní síly či zátěže, je creep efekt (Mathews et al., 1964 in Alter, 1988, s. 37). Ke creep efektu vede jednorázová akce, zatímco relaxace pod napětím je výsledkem série protahovacích cviků (Enoka, 2002, s. 311). Dle Dostálové et al. (Dostálová & Miklánková, 2005, s. 10) dochází při protahování k přerušení vazby aktinu a myozinu, a pouze pokud jsou cviky prováděny dlouhodobě, pravidelně a správnou technikou, může dojít i k částečné přestavbě povrchových i intramuskulárních vazivových struktur. Jiní autoři vidí účinnost protahování v prodloužení sarkomer a zvýšení množství aminoglykanů ve svalu, což umožňuje hladké klouzání jednotlivých svalových vláken po sobě. Další studie zdůrazňují, že viskoelastické vlastnosti svalů a okolních pojivových tkání jsou plastické a tkáně reagují jak na opakované, tak jednorázové zatížení (Strokberg & Wiederheilm, 1969; Taylor et. al., 1990 in Enoka, 2002, s. 310). Nicméně z výše uvedeného vyplývá, že fascie dává svalu schopnost měnit délku. (Alter, 1988, s. 31) Při zvyšování flexibility v rámci strečinku je nejvhodnější soustředit se tedy cíleně zejména na svalovou fascii a to kvůli většímu obsahu elastického vaziva, a protože vazy a šlachy jsou ve srovnání s ní méně elastické, tudíž by strečink mohl narušit jejich strukturu. To by mohlo vést ke zhoršení funkčnosti kloubů kvůli jejich destabilizaci (Alter, 1999, s. 16). Vysvětluje se to faktem, že odpovědí šlachy na tah je nelineární hystereze (obr. 4), a to díky její relativní tuhosti a síle v souvislosti s převahou kolagenního vaziva (Hamill & Knutzen, 2009, s. 73). Tato závislost napětí a prodloužení je charakteristická pro tkáně obsahující vlákna (Ceelen et al., 2008; Cherubini et al., 2008 in Finochietti, 2011, s. 13). 25

26 Obrázek 4. Křivka závislosti protažení a napětí (Hamill & Knutzen, 2009, s. 73) MUSCLE = sval; TENDON = šlacha; Horní křivka znázorňuje počáteční pozvolnou lineární odpověď (poměrné prodloužení = strain) svalu a zvyšování napětí (stress) a jejich následný prudký nárůst při působení mechanické vnější síly (např. tah). Spodní křivka znázorňuje rozdílnou reakci šlachy, počáteční prudký nárůst obou parametrů a následným pozvolným vzestupem, tj. nelineární hystereze. Jiní autoři vysvětlují princip strečinku působením na vodu tvořící 2/3 objemu fasciálních tkání. Při aplikaci mechanické zátěže, čili protažení nebo komprese, je její značné množství vytlačováno z nejvíce namáhaných míst podobně jako při vymačkávání molitanové houby (Schleip et al. 2012a in Schleip & Müller, 20113, s. 108). S následným uvolněním dojde k rehydrataci těchto oblastí tekutinou z okolních tkání a místní vaskulární sítě. Strečink tak přispívá k rehydrataci jednak zdravých a imobilizovaných tkání (Chaitow, 2009 in Schleip & Müller, 20113, s. 108), ale dle Sommera & Zhu (Sommer & Zhu, 2008 in Schleip & Müller, 20113, s. 108) i těch patologicky změněných, při nichž je voda v podobě tekutých krystalů transformována na transportní vodu pro substance spojené s patologickými procesy ve tkáni (Schleip & Müller, 20113, s. 108). Strečink však neovlivňuje svalové napětí působením jen na jeho statické komponenty, jak bylo popsáno výše, ale též na neurální reflexní aktivitu, jakožto dynamickou složku svalového tonu (Schwellnus, 2003 in Micheo et al., 2012, s. 807). Také další autoři přisuzují kromě viskoelastických vlastností agonistů a antagonistů značný podíl na flexibilitě i úrovni inervace protahovaného svalu. V rozsahu pohybu při 26

27 protažení svalu hrají tím pádem značnou roli i neurofyziologické mechanismy strečinku. Statický strečink totiž snižuje odpověď Ia senzorických neuronů (Hamill & Knutzen, 2009, s ). Jak již bylo naznačeno, vhodnou technikou strečinku dochází nejspíše k prodlužování vazivové tkáně. Pokud jsou naopak tkáně po určitou dobu inaktivní a nejsou protahovány, zkracují se. Strečinková cvičení jsou tak metodou sloužící ke zlepšení elasticity svalů, šlach, vazů, kloubních pouzder a okolních tkání. Vedou tak ke zvýšení pohyblivosti, zlepšení klouzání jednotlivých vrstev tkání po sobě, optimalizaci prokrvení svalů a jejich tonu, odstraňují svalovou ztuhlost, zkracují dobu potřebnou pro zotavení a snižují riziko vzniku poranění. Dle obecných názorů vede strečink ke zlepšení svalové kontroly, pohyblivosti a rozsahu pohybu, a tím pádem i lepší svalové výkonnosti. Způsob provedení cviků závisí na cíli, schopnostech a trénovanosti jedince, jelikož jeho nepřiměřená aplikace může vést ke svalové bolesti nebo dokonce poranění (Alter, 1999, s. 10, 32). Protahovací cvičení není též vhodné pro jedince s hypermobilitou (Dostálová & Miklánková, 2005, s. 20). Dle Altera (Alter, 1999, s. 23) dělíme strečinková cvičení na: a) Statický strečink využívaný v metodice této práce, který bude podrobněji rozebrán dále. b) Dynamický strečink spočívající ve skocích, odrazech a rytmických pohybech, jehož nevýhodou je nedostatek času pro posunutí hranice spuštění napínacího reflexu, a tudíž je při jeho praktikování vyšší riziko poranění. Optimálně však rozvíjí koordinaci a pohyblivost. c) Pasivní strečink, který je založen na využití vnější síly a nachází uplatnění také v rehabilitaci. Umožňuje pohyb nad hranici aktivního rozsahu pohyblivosti a tvoří tak rezervu pro její zvýšení. Jeho hlavní limitací je riziko poranění a spuštění napínacího reflexu při příliš rychlém provedení. Používá se např. pokud je agonista příliš slabý pro vykonání pohybu (Alter, 1999, s. 22). d) Aktivní strečink, který se se provádí bez dopomoci vnější síly. Lze jej rozdělit na volní a proti odporu. e) Proprioceptivní nervosvalová facilitace (dále jen PNF), v rámci níž hovoříme o technikách kontrakce relaxace (dále jen CR) a kontrakce - relaxace - kontrakce agonisty (dále jen CRAC). CR začíná v poloze protaženého antagonisty, jeho izometrické kontrakce po dobu 6-15 s a následné relaxace a pasivního protažení. 27

28 CRAC je rozdílná v tom, že po fázi relaxace a následného protažení následuje fáze aktivní kontrakce agonisty s recipročním útlumem antagonisty (Alter, 1999, s. 23). Zdaleka nejpoužívanější metodou je ovšem statický strečink. Jeho výhodou je, že pokud je aplikován na dokonale relaxovaný sval, (Dostálová & Miklánková, 2005, s. 9.) pomalu a bez pocitu bolesti (Hamill & Knutzen, 2009, s. 122; Nelson & Kokkonen, 2007, s. 6), nedojde k aktivaci napínacího reflexu, který by působil svalový stah namísto žádané relaxace (Nelson & Kokkonen, 2007, s. 6) ani k poškození svalu nebo šlachy (Stackeová, 2011, s. 104). S ohledem na maximální možnou svalovou relaxaci je výhodné využití stabilních poloh, které umožňují správné provedení, zajišťují stabilitu těla a snižují aktivitu svalů nezbytnou pro udržování jeho polohy v gravitačním poli. Upřednostňuje se tedy leh před stojem. Praktické provedení spočívá v pozvolném protažení svalu do polohy, v níž jedinec cítí mírný tah s výdrží s, několikasekundovém povolení a následném výraznějším protažení s výdrží opět s. Někteří autoři doporučují výdrž v krajní poloze s (Hamill & Knutzen, 2009, s. 122; Dostálová & Miklánková, 2005, s. 19)) a nejméně dvě opakování každého cviku (Dostálová & Miklánková, 2005, s. 19), jiní pak elongaci pojivové tkáně podmiňují trváním s, obecně do 1 min. s následnou relaxací a opakováním (Morse et al., 2008, s. 97). Při první, elastické fázi protažení, odpovídá sval lineárním prodloužením všech svých struktur. Pokud je v této fázi zátěž odebrána, sval se během několika hodin navrací do své původní délky bez reziduálního prodloužení. Jestliže je sval v konečné pozici udržován po delší dobu, tkáň podléhá plastické deformaci, která přetrvává i následují den. Pro dosažení této plastické změny je nutné, aby byl sval zahřátý a protažení trvalo minimálně 30 s, ale ideálně až 1 min. V případě výrazněji omezené elasticity by měla aplikace trvat 6 10 min. (Hamill & Knutzen, 2009, s. 123). 1.5 Goniometrie Pohyb v kloubu je definován jako změna úhlu mezi sousedními pohybovými segmenty. Rozsah kloubní pohyblivosti ovlivňují jak anatomické tak kineziologické faktory jako poměr mezi velikostí jamky a hlavice, kostní výběžky, napětí měkkých tkání v kloubním okolí, volnost kloubního pouzdra a vazů, věk a pohlaví (Kolář, 2009 in Kolář et al., 2009, s ; Janda & Pavlů, 2003, s. 5). K měření ROM existuje několik metod. Nejjednodušší ale zároveň i nejméně přesnou z nich je odhad aspekcí, jenž může být zatížen značnou mírou subjektivity. Sofistikovanějším způsobem je pak fotografická či kinematická metoda, ale v praxi zdaleka nejpoužívanější je metoda 28

29 planimetrická neboli goniometrie. Její princip spočívá v měření ROM v jedné rovině speciálním úhloměrem, tj. goniometrem, a následném zaznamenání výsledku tzv. metodou SFTR. K měření se tedy využívá goniometr, v praxi nejčastěji manuální dvouramenný goniometr skládající se z těla a dvou ramen, který umožňuje odečítat výsledek na stupnici s dílky po 2. Při měření se vychází ze základního anatomického postavení (Kolář, 2009 in Kolář et al., 2009, s ). Někteří autoři uvádějí, že kruhový goniometr je primárně preferovaným zařízením pro všechna měření na končetinách (Gajdosik & Bohannon, 1987, s. 1872). Přestože může být přesnost goniometrického měření ovlivněna mnoha faktory, nejdůležitějšími z nich jsou hlavně komplexnost pohybu v kloubech, zda jde o pohyb aktivní či pasivní, zda je měření prováděno jedním či více vyšetřujícími a samozřejmě závisí i na samotných probandech, na jejich obtížích či somatotypech (Gajdosik & Bohannon, 1987, s ). V klinických podmínkách jsou dalšími ovlivňujícími aspekty praktické zkušenosti vyšetřujícího a částečně i někdy nezbytná přizpůsobení spočívající v úpravě pozice (Rothstein, 1983, s. 1611). Nicméně výsledky studií prokazují dobrou spolehlivost, objektivitu a reprodukovatelnost měření, pokud jsou měření prováděna jednou osobou bez ohledu na střídání typu goniometrů a počtu měření (Rothstein, 1983, s. 1613). Cosgrove et al. (Cosgrove et al. in Szulc et al., 2000, s. 315) vyhodnotil přesnost měření na 2, Nicol (Nicol in Szulc et al., 2000, s. 315) pak uvádí až 1, ovšem za předpokladu, že jsou ramena goniometru udržena při pohybu přímo na referenčních bodech, jinak může rozdíl ve skutečném a naměřeném úhlu činit až 15, což bylo testováno na flexi v kolenním kloubu. Tatáž studie prokázala, že výběr anatomických bodů určujících následné umístění univerzálního goniometru má též zásadní vliv na přesnost měření femorotibiálního úhlu při flexi v kolenním kloubu. Podle ní je nutné umístit goniometr na označeném místě co nejblíže mechanické osy kloubu a pokud toto místo označit nelze, mělo by být na stejném tělesném segmentu v místě, kudy mechanická osa přibližně prochází. Stejní autoři dále uvádějí, že střed goniometru byl ve studiích přiložen na střed laterálního kondylu femuru, kudy prochází mechanická osa kloubu, tudíž je právě zde měření nejpřesnější (Szulc et al., 2000, s. 315). Kolář (Kolář, 2009 in Kolář et al., 2009, s ) dále dodává, že pro co nejpřesnější a opakovatelné měření je třeba respektovat základní pravidla, tj. dodržení výchozí polohy, kvalitní fixace především proximálního segmentu a metodicky korektní přiložení goniometru z vnější strany kloubu co nejblíže předpokládané ose otáčení. Pro orientaci goniometru 29

30 platí, že pevné rameno jde paralelně s proximálním segmentem, pohyblivé pak podél segmentu distálního a obě ramena je vhodné směřovat k anatomickým či antropometrickým bodům, aby se předešlo nepřesnostem. Měření ručním goniometrem i nadále zůstává užitečnou metodou zejména v ortopedii a rehabilitaci k hodnocení funkční kondice lokomočního aparátu, návrhu terapie a posouzení její účinnosti (Rothstein, 1983, s. 1611; Gajdosik & Bohannon, 1987, s. 1869). Pro výzkum v rámci této práce byla po zhodnocení spolehlivosti a možnosti eliminace nepřesností při měření vybrána tato metoda pro posouzení aktivity proprioceptorů v kolenním kloubu zejména pro jednoduchost a reprodukovatelnost provedení a nenáročnost na vybavení a prostor, čili pro její praktickou proveditelnost. 1.6 Tlaková algometrie Tradiční metodou ke zjišťování citlivosti na muskuloskeletální bolest je manuální palpace (Jensen et al., 1992, Bendtsen et al., 1994 in Finochietti, 2011, s. 9), která je založena na principu deformace tkání tlakem či protažením. Umožňuje identifikaci bolestivých oblastí a kvantifikaci intenzity bolesti. Nicméně tato metoda má mnoho limitací a není považována za zcela objektivní, jelikož může být ovlivněna více subjektivními faktory i vnějšími podmínkami. Novější metodou je palpometrie, která umožňuje měření tlaku během palpace (Bendtsen et al., 1994 in Finochietti, 2011, s. 9). V současné době se ale obě tyto metody nahrazují tlakovou algometrií především z důvodu lepší objektivity a validity. Tato sofistikovanější metoda umožňuje stanovení prahu citlivosti tkáně na tlakovou bolest u normálních i senzitizovaných svalů pomocí mechanické tlakové stimulace. K tomuto účelu se využívá tlakový algometr. Jedná se o silové zařízení se sondou definované plochy k hodnocení prahu citlivosti tkáně na tlakovou stimulaci (Arendt - Nielsen, 1997 in Finochietti, 2011, s. 9), který je následně manuálně či elektronicky zaznamenán (Finochietti, 2011, s. 9). Tlakové algometry se používají k měření prahu tlakové bolesti, tzv. PPT, a prahu tolerance tlakové bolesti, tzv. PPTO (Finochietti, 2011, s. 9). PPT je minimální tlak vyvolávající při aplikaci na tkáň pocit bolesti (Farell et al., 2000, s. 9; Vanderweeën, 1996, s. 258; Nussbaum & Downes, 1998, s. 161). Je známo, že ženy mají nižší PPT než muži (Fillingim, 2000 in Chesterton et al., 2003, s. 259; Fillingim and Maixner, 1995; Berkley, 1997; Dao & LeResche, 2000 in Finochietti, 2011, s. 30). Princip metody spočívá a aplikaci tlaku na tkáň, její následné deformaci, přenosu k hlubokým tkáním kůží a podkožím a následné aktivaci hlubokotkáňových nociceptorů, které jsou za pocit bolesti 30

31 zodpovědné (Graven - Nielsen and Mense, 2001 in Finochietti, 2011, s. 4). Finochietti (Finochietti, 2011, s. 19) prokázala, že hluboká bolest vyvolaná tlakovou algometrií má původ ve fascii či povrchových svalech a je převáděna zakončeními nervových vláken III a IV. Fascie, periost a šlachy jsou nejhustěji osídlené pojivové tkáně nociceptory z důvodu ochrany systému před jeho poškozením (Finochietti, 2011, s. 26). V klinických podmínkách se nejvíce používají ploché či cylindrické sondy o průměrech 0,5 cm 2, 1 cm 2 nebo 2 cm 2. Tlaková alometrie se nejčastěji využívá u muskuloskeletálních bolestivých syndromů (Reeves, Jaeger & Graff-Radford, 1986; Ohrbach & Gale, 1989a in Farella, 2000, s. 9), myofasciálního bolestivého syndromu (Vanderweeen et al., 1996; Farella et al., 2000 in Finochietti, 2011, s. 9), tenzních bolestí hlavy (Langemark et al., 1989 in Finochietti, 2011, str. 9), fibromyalgie (Carli et al., 2002, Maquet et al., 2004, Petzke et al., 2003 in Finochietti, 2011, s. 9), arthritidy (Gerecz - Simon et al., 1989 in Finochietti, 2011, s. 9) a na dolních končetinách u neuropatické bolesti (Rolke et al., 2005 in Finochietti, 2011, s. 9). I přes fakt, že je tlaková algometrie uznávána jako dobře reprodukovatelná a objektivní (Fischer, 1987; Ohrbach & Gale, 1989a,b; Isselee et al., 1997 in Farella, 2000, s. 1), existují faktory, které mohou její výsledky ovlivnit. Měřen je spolehlivější oproti jiným metodám hlavně díky konstantní ploše kontaktu s kůží a možnosti kontroly míry a směru aplikace tlaku (List, Helkimo & Karlsson, 1991; Gracely & Kevin, 1995 in Farella, 2000, s. 9). Rozdíly v naměřených hodnotách mohou ovšem vzniknout kvůli aspektům spojeným s probandem, vyšetřujícím nebo se může jednat o tzv. chybu měření (Chestreton et al., 2007, s. 760). Mezi výrazné ovlivňující faktory patří hlavně tvar a plocha sondy. Bylo prokázáno, že použití kulaté velké sondy více působí na hlubokou svalovou tkáň a je vnímáno jako tlak (Takahashi, 2005; Treede et al., 2002 in Finochietti, 2011, s. 20; Finochietti et al., 2011, s. 36), zatímco menší ploché sondy aktivují hlavně povrchové struktury, mají zanedbatelný vliv na hlubokotkáňové nociceptory (Treede et al., 2002 in Finochietti, 2011, s. 20; Finochietti et al., 2011, s. 36) a vyvolávají spíše pocit bodnutí (Defrin et al., 2003 in Finochietti, 2011, s. 20). Relativně nižší deformace hlubších tkání naznačuje, že mechanosenzitivita nociceptorů v těchto tkáních je nižší v porovnání s těmito receptory ve tkáních povrchových (Finochietti et al., 2011, s. 36). Kulaté sondy se zdají být efektivnějšími (Nordahl & Kopp, 2003 in Finochietti, 2011, s. 20). Důležitou roli při měření hrají také vlastnosti lidské tkáně. Tuhost svalu závislá na tloušťce tkáně, fascie a protažitelnosti svalu, je definována jako rezistence proti deformující síle a může ovlivnit rozložení tlaku ve 31

32 tkáni (Horikawa et al., 1993 in Finochietti, 2011, s. 8, 22 27). Vyvolání pocitu bolesti mechanickou tlakovou stimulací je ovlivněno změnami v přenosu tlaku tkáněmi, jelikož protažitelnější tkáně jsou také poddajnější a jsou tudíž více deformovány (Finochietti, 2011, s. 22, 27.) U obézních osob se silnou vrstvou podkožního tuku byl pozorován vyšší PPT v důsledku menší deformace hlubší svalové tkáně (Zahorska - Markiewicz et al., 1983, Khimich, 1997 in Finochietti, 2011, s. 24). Dalšími a současně nejobtížněji kontrolovatelnými aspekty jsou konstantní přítlak algometru (Nussbaum & Downes, 1998 in Chesterton et al., 2007, s. 760) a konstantní úhel aplikace tlaku (Greenspan & McGillis, 1994 in Chetsreton et al., 2007, s. 760), což může ovlivnit reakci probanda. Nicméně u některých přístrojů lze tyto vlivy eliminovat stanovením fixního úhlu (Greenspan & McGillis, 1994; Chesterton et al., 2003; Chesterton et al., 2003; McDonald & Atkins, 1990; Vatine et al., 1993; Walsh et al., 1995 in Chesterton et al., 2007, s. 760). Dále hraje při měření roli i rozdíl reakčních časů vyšetřujících (Brennum et al., 1989 in Jespersen et al., 2007, s. 58) a jejich očekávání určitého výsledku (Ohrbach et al., 1998 in Jespersen et al., 2007, s. 58). Určitý vliv má zajisté i soustředěnost obou osob a reakční čas vyšetřovaného. V poslední řadě můžeme uvést také aspekt časové sumace při stimulaci nociceptorů, které se při opakovaných podnětech stávají citlivějšími a zvětší se též pálení neuronů zadních rohů míšních (Finochietti, 2011, s. 28). Avšak stimulace po dobu delší než 20 s vede k centrální senzitizaci (Wall & Woolf, 1984 in Finochietti, 2011, s. 28). Zdá se, že při zjišťování PPT u lidí se uplatňují oba mechanismy a je tak možné že při opakované stimulaci může PPT klesat. Je také znám vliv faktorů vnitřního hormonálního prostředí, integrace nociceptivního vstupu v CNS stejně jako modulace aference sestupnými supraspinálními drahami, avšak tyto vlivy nejsou doposud zcela prozkoumány (Finochietti, 2011, s. 30). Z výše uvedeného vyplývá, že eventuální chyby v měření lze poměrně dobře eliminovat dodržením několika zásad, přičemž se jedná zejména o volbu zkušeného vyšetřujícího, vhodného zařízení, předchozí důkladné a srozumitelné instruktáže probanda vyšetřujícím a nezbytné kalibrace přístroje. Před samotným měřením je vhodné vyzkoušení metody na jiném než vyšetřovaném místě na těle, aby si proband mohl lépe ujasnit pocit při PPT pro jeho následné přesnější stanovení. Klíčový je též fakt, aby vyšetřující byl pouze jeden a tentýž u vyšetřování všech probandů i při případných opakovaných měřeních. 32

33 2 CÍLE A HYPOTÉZY 2.1 Cíle práce - Zkoumat, zda statický strečink ovlivňuje prostřednictvím změny mechanického stavu myofasciálních tkání citlivost proprioreceptorů, které se v nich nacházejí. - Zkoumat, zda statický strečink ovlivňuje citlivost hlubokých svalových nociceptorů prostřednictvím změny mechanického stavu myofasciálních tkání, ve kterých se tyto receptory nacházejí. - Zkoumat vliv strečinkových cvičení na práh tlakové citlivosti (PPT) svalu. - Zkoumat vliv strečinkových cvičení na proprioceptivní vnímání. - Zkoumat vliv pohlaví na proprioceptivní a tlakové nociceptivní vnímání. - Zkoumat vliv hypermobility na proprioceptivní a tlakové nociceptivní vnímání. - Na základě zpracovaných výsledků diskutovat různé mechanismy působení strečinkových cvičení na organismus. - Diskutovat různé faktory mající vliv na výsledky měření a možnosti jejich modulace měřených veličin. 2.2 Hypotézy PPT H1: H1 0: Práh tlakové bolesti (PPT) se před a po strečinkové intervenci neliší. H1 A: Práh tlakové bolesti (PPT) je po strečinkové intervenci vyšší než před strečinkem. H2: H2 0: PPT žen se celkově neliší od PPT mužů. H2 A: PPT žen je nižší než PPT mužů. H3: H3 0: Průměrný přírůstek PPT žen v důsledku strečinku se neliší od průměrného přírůstku PPT mužů v důsledku strečinku. 33

34 H3 A: Průměrný přírůstek PPT žen v důsledku strečinku je vyšší než průměrný přírůstek PPT mužů v důsledku strečinku. H4: H4 0: PPT u hypermobilních osob se neliší od PPT u osob, u nichž nebyla hypermobilita prokázána. H4 A: PPT u hypermobilních osob je vyšší než PPT u osob, u nichž nebyla hypermobilita prokázána. H5: H5 0: Přírůstek PPT v důsledku strečinku se neliší u hypermobilních osob v porovnání s osobami, u nichž nebyla hypermobilita prokázána. H5 A: Přírůstek PPT v důsledku strečinku je vyšší u hypermobilních osob v porovnání s osobami, u nichž nebyla hypermobilita prokázána. H6: H6 0: PPT m. RF intervenované DK se před a po strečinku neliší. H6 A: PPT m. RF intervenované DK je vyšší po strečinku vyšší než před ním. H7: H7 0: PPT m. RF intervenované DK se po strečinku neliší od PPT m. RF neintervenované DK. H7 A: PPT m. RF intervenované DK je po strečinku vyšší než PPT m. RF neintervenované DK. H8: H8 0: PPT HMS intervenované DK se před a po strečinku neliší. H8 A: PPT HMS intervenované DK je po strečinku vyšší než před strečinkem. H9: H9 0: Přírůstek PPT svalů intervenované DK vlivem intervence se neliší od přírůstku PPT neintervenované DK. H9 A: Přírůstek PPT svalů intervenované DK je po intervenci větší než přírůstek PPT neintervenované DK. 34

35 H 10: H 10 0: PPT m. RF se neliší od PPT HMS. H 10 A: PPT m RF je nižší než PPT HMS Propriocepce H1: H1 0: Proprioceptivní vnímání se před a po strečinku neliší. H1 A: Odchylka v proprioceptivním vnímání je větší po strečinku než před ním. H2: H2 0: Proprioceptivní vnímání mužů a žen se neliší. H2 A: Proprioceptivní vnímání žen je lepší než proprioceptivní vnímání mužů H3: H3 0: Proprioceptivní vnímání intervenované žen není před a po strečinku odlišné od proprioceptivního vnímání mužů před a po strečinku. H3 A: Proprioceptivní vnímání intervenované žen je před a po strečinku horší než proprioceptivní vnímání mužů před a po strečinku. H4: H4 0: Proprioceptivní vnímání pro jednotlivé úhly se před a po strečinku neliší u žen a u mužů. H4 A: Proprioceptivní vnímání pro jednotlivé úhly před a po strečinku je horší u žen než u mužů. H 5: H5 0: Proprioceptivní vnímání hypermobilních osob se neliší od proprioceptivního vnímání osob, u nichž nebyla hypermobilita prokázána. H5 A: Proprioceptivní vnímání hypermobilních osob je horší než proprioceptivní osob, u nichž nebyla hypermobilita prokázána. H6: H6 0: Vnímání pasivní propriocepce se neliší od aktivního proprioceptivního vnímání. H6 A: Rozdíl pasivního proprioceptivního vnímání je větší než rozdíl aktivního proprioceptivního vnímání. 35

36 H7: H7 0: Pasivní proprioceptivní vnímání se před a po strečinku neliší od aktivního proprioceptivního vnímání před a po strečinku. H 7 A: Pasivní proprioceptivní vnímání je před a po strečinku horší než aktivní proprioceptivní vnímání před a po strečinku. H8 : H8 0: Proprioceptivní vnímání intervenované DK se před a po strečinku neliší od proprioceptivního vnímání neintervenované DK před a po strečinku. H8 A: Proprioceptivní vnímání intervenované DK je horší před a po strečinku než neintervenované DK před a po strečinku. H9: H9 0: Rozdíl proprioceptivního vnímání pro úhel 50 flexe v kolenním kloubu před a po strečinku není odlišný od rozdílu pro úhel 100 flexe před a po strečinku. H9 A: Rozdíl proprioceptivního vnímání pro úhel 50 flexe v kolenním kloubu před a po strečinku bude větší než rozdíl pro úhel 100 flexe před a po strečinku. H10: H10 0: Proprioceptivní vnímání úhlů 50 a 100 flexe v kolenním kloubu před a po strečinku se neliší u hypermobilních osob a u osob, u nichž nebyla hypermobilita prokázána. H10 A: Proprioceptivní vnímání úhlů 50 a 100 flexe v kolenním kloubu před a po strečinku je horší u hypermobilních osob než u osob, u nichž nebyla hypermobilita prokázána. 36

37 3 SOUBOR A METODIKA 3.1 Charakteristika souboru probandů Výzkumu, jenž probíhal od června 2013 do března 2014, se zúčastnilo celkem 29 probandů. Lidé byli osloveni osobně a následně podrobněji informováni pomocí e - mailu. Jednalo se převážně o studenty vysokých škol a lidí ze sociální sítě jednoho z vyšetřujících. Metodika naší studie pracovala se zdravými jedinci. Na základě rešerše literatury a vlastní úvahy jsme stanovili kritéria vylučující probandy z měření. Jsou obsažena v dotazníku (Příloha. 1) a jedná se zejména o systémová zánětlivá onemocnění, těžké zranění dolní končetiny vyžadující chirurgickou intervenci, dlouhodobé užívání analgetik. Všechny tyto faktory by mohly v důsledku zkreslit vnímání bolesti či omezit ROM v kolenním kloubu. 3.2 Metodika práce Každého měření v rámci této práce se účastnili vždy dva vyšetřující a jeden proband. Vyšetřovaný byl předem seznámen s obecnými pravidly pro účast ve studii. Byl stručně informován o postupu měření tlakovým algometrem na čtyřech místech těla, testování propriocepce v kolenních kloubech pomocí goniometru, následném strečinku a opakování předešlých postupů. Měl se vyvarovat užití analgetik, alkoholu či větší tělesné zátěži minimálně 48 hodin před testováním, a pokud nesouhlasil s měřením ve spodním prádle, byl požádán, aby si přinesl šortky. Jedinec byl krátce obeznámen s faktem, že se jedná o výzkum v rámci diplomové práce, která se zkoumá vliv statických strečinkových cvičení na změnu na PPT a proprioceptivní citlivost. Měření probíhalo v klidném tichém prostředí jedné z vyšetřovacích místností za přiměřených teplotních podmínek na klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství FN Motol. Samotnému testování předcházelo vyplnění dotazníku za účelem odhalení faktorů, které by případně mohly nějakým způsobem ovlivnit výsledky měření. Následně byly provedeny testy k hodnocení hypermobility dle Brigton skóre a poté vyšetření zkrácení m. quadriceps femoris a hamstringů na obou dolních končetinách. Na závěr byl zhodnocen aktivní a pasivní ROM kolenních kloubů v sagitální rovině. Po zaznamenání získaných údajů do výsledkového formuláře (Příloha 2) byly na určená 37

38 místa na těle probanda umístěny značky a připevněny dva plastové goniometry usnadňující další průběh samotného měření Dotazník Jak bylo uvedeno výše, dotazník se soustředil zejména na ozřejmění faktorů, které by mohly mít potenciální vliv na výsledné naměřené hodnoty. Otázky se týkaly tělesných, věkových a zdravotních charakteristik jedince s důrazem na míru a druh tělesné zátěže a vztah probanda ke strečinku. Odpovědi byly ve formě konkrétní hodnoty určitého tázaného parametru či ANO nebo NE s doplňujícím upřesněním v případě odpovědi ANO. Nejednalo se tedy o standardizovaný dotazník, ale o soubor otázek vhodně vybraných s ohledem na testované parametry výzkumu. Dotazník je uveden v příloze Testování hypermobility Pro hodnocení hypermobility jsem využili standardizovaných testů dle Brighton skóre. Tento systém hodnocení zahrnuje Beighton skóre (Příloha 3), čili devítibodovou škálu hodnotící kloubní laxicitu, a doplňující otázky týkající se projevů hypermobility. Celý systém i s hodnocením výsledků je uveden níže. Beighton skóre: 1) Test apozice palce proti flexorům předloktí. (PHK, LHK). = 2b. 2) Test hyperextenze kolenního kloubu (PDK, LDK). = 2b. 3) Test hyperextenze loketního kloubu (PHK, LHK). = 2b. 4) Test pasivní hyperextenze MC-P V. prstu (PHK, LHK). = 2b. 5) Test flexe trupu. = 1b. Brighton skóre: a) hlavní kritéria: 1) Beighton skóre 4. 2) Artralgie trvající 3 měsíce u 4 kloubů. b) vedlejší kritéria: 3) Beighton skóre 1, 2 nebo 3. 4) Artralgie trvající 3 měsíce u 1 3 kloubů/ bolest zad (trvající > 3 měsíce) / spondylolýza/ spondylolistéza/ spondylóza. 38

39 5) Dislokace/ subluxace 1 kloubu/ 1 kloubu vícekrát. 6) Tři a více lézí měkkých tkání (např. bursitis, epikondylitis, tendosynovialitis). 7) Marfanoidní habitus (vysoký, hubený, poměr rozpětí/ výška 1,03; poměr horní/ dolní segment 0,89; arachnodyktylie). 8) Kožní znaky (strie, hyperextenzibilita, tenká, abnormální jizvení). 9) Oční znaky (pokles víček, myopie = krátkozrakost, antimongoloidní sklon). 10) Varixy, kýly, děložní/ rektální prolaps. 11) Prolaps mitrální chlopně. Výsledky hodnocení hypermobility dle Brighton kritérií byly zaznamenány do uvedeného formuláře (Příloha 2) a na základě splnění kterékoliv z následujících podmínek byl jedinec vyhodnocen jako hypermobilní. Podmínky pro pozitivní hodnocení hypermobility jedince: - dvě hlavní Brighton kritéria - jedno hlavní a dvě vedlejší Brighton kritéria - čtyři vedlejší Brighton kritéria - dvě vedlejší Brighton kritéria a alespoň jeden příbuzný prvního stupně je prokazatelně hypermobilní Vyšetření zkrácených svalů K posouzení zkrácení m. rectus femoris a flexorů kolenního kloubu obou dolních končetin probanda, popřípadě stupně tohoto zkrácení bylo využito testovacího postupu dle Jandy (Janda, 2004, s ) a výsledky byly zaznamenány do určeného formuláře (Příloha 2). m. rectus femoris poloha vyšetřovaného a terapeuta (Obrázek 5) hodnocení: Hodnotíme postavení bérce a dále dle možnosti stlačení bérce do flexe. 0: Nejde o zkrácení - bérec visí při relaxovaném koleni kolmo k zemi a při tlaku na dolní třetinu bérce do flexe je možné lehce zvětšit flexi v kolenním kloubu. 1: Malé zkrácení - bérec trčící šikmo vpřed, kdy při tlaku na dolní třetinu bérce směrem do flexe je možné dosáhnout kolmého postavení bérce, aniž dojde ke kompenzační flexi v kyčelním kloubu. 39

40 2: Velké zkrácení bérec trčí šikmo vpřed a při tlaku na dolní třetinu bérce dochází ke kompenzační flexi v kyčelním kloubu. Obrázek 5. Poloha vyšetřovaného při testování zkrácení m. RF (vlevo) a flexorů kolenního kloubu (vpravo) flexory kolenního kloubu (m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimemranosus) poloha vyšetřovaného a terapeuta (Obrázek 5) hodnocení: Hodnotíme rozsah pasivní flexe v kyčelním kloubu. Vyšetření končíme, když ucítíme tendenci ke flexi v kolenním kloubu testované končetiny nebo pohyb pánve vzad nebo když při bolesti svalstva na dorsální straně stehna. 0: Nejde o zkrácení flexe v kyčelním kloubu dosahuje 90. 1: Malé zkrácení flexe v kyčelním kloubu je v rozmezí : Velké zkrácení flexe v kyčelním kloubu je menší než Testování rozsahu pohybu v kolenním kloubu Nejprve byl hodnocen aktivní a posléze pasivní rozsah pohybu v sagitální rovině postupně v obou kolenních kloubech. K tomuto postupu jsme použili plastový dvouramenný goniometr se stupnicí rozdělenou na dílky po 2. Testovaná osoba byla v poloze lehu na břiše se špičkami přečnívajícími okraj lehátka (Obrázek 6). Výsledné hodnoty byly zaznamenány do výsledkového formuláře (Příloha 2) metodou SFTR. 40

41 Obrázek 6. Výchozí poloha pro testování měření ROM v kolenním kloubu a goniometrie Označení probanda a připevnění goniometrů Pro usnadnění následného vlastního měření, zachování co největšího stupně objektivity a přesnosti a co nejmenší možné časové prodlevy mezi jednotlivými měřícími sériemi byla na těle probanda označena místa pro přiložení tlakového algometru a do přesně definovaných míst připevněny dva plastové dvouramenné goniometry pro testování propriocepce. Pro měření PPT m. RF byl vybrán bod v polovině délky spina iliaca anterior superior a horním krajem čéšky. Byl identifikován vleže na zádech změřením této vzdálenosti pomocí páskové míry a označen viditelně fixem. Bod pro měření PPT m. biceps femoris byl lokalizován v polovině vzdálenosti tuber ischiadicum a horního okraje hlavičky fibully. Byl definován vleže na břiše též za pomoci páskové míry a označen fixem. Tato místa byla vybrána s ohledem na fakt, aby bylo stoprocentně zajištěno umístění sondy tlakového algometru přesně na požadované svaly, protože lze s jistotou tvrdit, že právě pod těmito body se z anatomického hlediska vždy nachází průběh jejich vláken. Před testováním propriocepce bylo potřeba umístit dva plastové dvouramenné goniometry na přesně definovaná místa na laterální strany obou kolenních kloubů. Středy goniometrů byly lokalizovány na laterálních okrajích kloubních štěrbin kolenních kloubů, přičemž ramena goniometrů byla fixována leukoplastí tak, aby jejich podélné osy probíhaly paralelně s podélnými osami dolních končetin (Szulc, 2000, s. 315) procházejících středem hlavičky fibully. Goniometry byly připevňovány v poloze vleže na břiše se špičkami přesahujícími okraj lehátka, horními končetinami probanda položenými volně podél těla. Tato poloha byla později využita i pro následné měření, a tudíž byly eliminovány přesuny a pohyby při nichž hrozilo případné sejmutí goniometru. Před fixací goniometrů páskou byla fixem na kůži označena místa 41

42 definující lokalizaci goniometrů, aby bylo odhaleno jejich případné nežádoucí posunutí během pohybu končetin a mohlo být hned opraveno. Lokalizace goniometrů byla vybrána s ohledem na fakt, aby byly jejich středy co nejblíže středu otáčení pohybu v kloubu a ramena co nejblíže průběhům podélných os stehenních a bércových segmentů, což je nezbytná podmínka pro maximální možnou přesnost měření Testování propriocepce Testování proprioceptivního vnímání bylo prováděno pomocí plastových dvouramenných kruhových goniometrů umístěných na laterálních plochách kolenních kloubů obou končetin fixovaných leukoplastí (viz. výše). Testovaný proband zaujal polohu vleže na břiše se špičkami přesahujícími okraj lehátka, aby byla zaručena postavení kolenního kloubu v nulové extenzi. Horní končetiny byly položeny volně podél těla a hlava v ose páteře rotovaná ke straně. Měření bylo prováděno pro dva různé úhly flexe v kolenním kloubu, nejdřív pro 50 a poté pro 100, postupně pasivně a aktivně. Proband byl před začátkem měření stručně informován o testovacích postupech, aby se následné měření co nejvíce urychlilo a minimalizovalo se tak časové prodlení, které by mohlo ovlivnit výsledky. Měření prováděl vždy tentýž vyšetřující. Nejprve vyšetřující pasivně umístil pravou dolní končetinu probanda do 50 flexe v kolenním kloubu a proband byl vyzván, aby si tuto pozici bez kontroly zrakem zapamatoval. Vyšetřující poté pasivně držel končetinu v této pozici po dobu 4 s a následně ji opět pasivně vrátil do výchozí pozice. Ihned poté byla končetina probanda opět pasivně flektována terapeutem (Obrázek 7) stejnou rychlostí a proband měl terapeuta zastavit slovem stop v okamžiku, kdy bylo podle něj dosaženo flexe 50 v kolenním kloubu. Terapeut zastavil pohyb končetinou, odečetl na goniometru stupeň flexe a vrátil končetinu do výchozí pozice. Ihned poté terapeut opět pasivně nastavil kolenní kloub totožné končetiny probanda do pozice 50 flexe a vyzval jej, aby si za následující 4 s, kdy tuto polohu pasivně udržoval, pozici zapamatoval. Po 4 s pasivně vrátil končetinu do výchozí pozice. Bez prodlevy vyzval probanda k aktivnímu pomalému ohnutí kolene (Obrázek 7) do stejného úhlu a slovní upozornění, že jej již dosáhl. Když se toto stalo, terapeut odečetl na goniometru příslušný stupeň flexe a nechal probanda položit bérec na podložku. Vyšetřující si poznamenal hodnoty do výsledkového formuláře (Příloha 2) a následně opakoval stejný postup u levé dolní končetiny. 42

43 Obrázek 7. Goniometrické měření flexe v kolenním kloubu pasivní (vlevo) a aktivní (vpravo) Pro testování úhlu 100 flexe byl postup měření totožný s předchozím se stejnou výchozí polohou. Začínalo se pasivním uvedení pravé končetiny probanda do flexe 100, vyzváním pro zapamatování pozice a setrváním v této poloze po dobu 4 s. Následně terapeut vrátil končetinu do výchozí polohy a hned opět vyzval probanda, aby jej zastavil slovem stop v pasivním flektování kloubu, až si bude myslet, že dosáhl pozice stejné jako ta, kterou si měl zapamatovat. Po dosažení této polohy odečetl terapeut příslušný úhel a vrátil končetinu opět pasivně na lehátko. Výsledek zaznamenal. Pro testování aktivní flexe 100 začínal postup pasivním uvedením končetiny probanda do měřeného úhlu, jeho udržením po dobu 4 s pro možnost zapamatování probandem a opětném pasivním navrácení do výchozí polohy. Pak byl proband vyzván k aktivní flexi kolene, zastavení a ohlášení pozice, která je podle něj totožná s tou, kterou si měl zapamatovat. Terapeut odečetl úhel na goniometru a vrátil pasivně končetinu na lehátko. Vyšetřující si poznamenal příslušné změřené hodnoty do formuláře (Příloha 2) a pokračoval stejným postupem při měření kontralaterální dolní končetiny. Celý postup se opakoval po intervenci v podobě série statických strečinkových cvičení aplikovaných na m. RF jedné dolní končetiny Testování PPT Pro zjišťování hodnot PPT jsme využili metody digitální tlakové algometrie. Tato metoda je založena na aplikaci mechanického tlaku na tkáň pomocí sondy a následném vyvolání pocitu bolesti. V našem případě jsme použili stejně jako někteří jiní autoři (Defrin et al, 2003 s. 472; Cesar Fernandez de las - Peňas, 2007, s. 1069; Kosek et al. 1993, s. 25) digitální tlakový algometr (Somedic Algometer typ II) 43

44 s gumovým tlakovým čidlem o velikosti 1 cm 2, který uvádí hodnoty tlaku v kpa. Před začátkem každého měřícího dne bylo zařízení zkontrolováno a standardně kalibrováno. Všechna měření prováděl zkušený terapeut s několikaletou praxí v měření tlakovým algometrem, který nebyl obeznámen s tím, která z dolních končetin bude intervenována statickým strečinkem, aby se předešlo vlivu očekávání určitého výsledku. Z důvodu zvýšení reliability jsme před začátkem testování slovně seznámili probanda s následným postupem, ukázali mu zařízení a provedli jsme zkušební test na extenzorech zápěstí libovolné horní končetiny v poloze vleže na zádech. Ve zvoleném bodě na předloktí jsme provedli čtyři po sobě jdoucí pokusy, při nichž byl proband vyzván, aby co nejpřesněji vnímal intenzitu, místo a kvalitu aplikovaného podnětu a byl pak u následného vlastního měření na dolních končetinách schopen přesněji určit PPT. Tlak byl aplikován sondou přiloženou kolmo na tkáň s konstantní přítlakovou rychlostí 30 kpa/ s. Samotné testování se skládalo vždy ze čtyř měření PPT v tomtéž přesně definovaném místě celkově na čtyřech svalech těla. První série měření byla provedena před intervencí statickým strečinkem a to postupně v poloze vleže na zádech v místě značky pro m. RF levé dolní končetiny (Obrázek 8) a následně m. RF pravé dolní končetiny. Pak byl proband vyzván k otočení do polohy vleže na břiše se špičkami přes okraj lehátka, hlavou v prodloužení trupu rotovanou ke straně a horními končetinami volně podél těla. Zde byla postupně provedena čtyři měření PPT HMS levé dolní končetiny a posléze čtyři měření pro HMS pravé dolní končetiny v místech bodů označených fixem (Obrázek 8). Pro standardizaci podmínek byla stanovena pauza mezi jednotlivými pokusy v jedné sérii 30 s, stejně jako v některých dalších studiích (Oliviera - Campelo et al., 2010, s. 310; La Touche, 2011, s. 51). Při každém měření proband pro identifikaci PPT řekl stop v okamžiku, kdy tlak vyvolal počáteční pocit bolestivého vjemu, přičemž naměřené hodnoty byly uchovány v paměti přístroje a na konci měření pro všechny svaly byly zaznamenány do příslušného oddílu výsledkového formuláře (Příloha 2). Stejný postup měření byl zopakován po intervenci v podobě série statických strečinkových cvičení m. RF jedné dolní končetiny. 44

45 Obrázek 8. Měření PPT tlakovým algometrem - m. RF LDK (vlevo) a HMS PDK (vpravo) Strečink Přestože současný přehled literatury neposkytuje zcela jednotné stanovisko ohledně přesného mechanismu působení strečinku, značné množství zdrojů se shoduje, že ovlivňuje fasciální tkáně svalů a kloubů. Vzhledem k faktu, že jsou tyto tkáně bohatě osídleny nociceptory a proprioceptory, lze předpokládat, že změnou mechanického stavu těchto tkání navozenému strečinkem dochází k ovlivnění prahu dráždivosti zmíněných receptorů a tím změně kvality somatestézie. Pro náš výzkum jsme využili intervence v podobě série statických aktivních strečinkových cvičení hlavně z důvodu dobré kontroly polohy probanda, provedení a možnosti přesnějšího zacílení cviku. Před provedením byl proband poučen o požadované intenzitě cviku pomocí grafického znázornění stupnice intenzity tahu (Obrázek 9) a době trvání cviku, aby byla zabezpečena jeho nejvyšší možná účinnost nic mírný tah střední tah max. tah; bolest Obrázek 9. Stupnice intenzity tahu ve svalu při strečinku Praktický postup spočíval v instruktáži probanda o následném postupu, uvedení do výchozí polohy, její případné korekci terapeutem a následného protažení m. RF jedné dolní končetiny. Jako výchozí poloha byl zvolen leh na boku neintervenované dolní končetiny s podložením hlavy, individuální mírou flexe spodní dolní končetiny potřebnou pro vyhlazení bederní lordózy a spodní horní končetinou volně před tělem na lehátku (Obrázek 10). Tato poloha byla vybrána z důvodu nízké posturální 45

46 náročnosti a tím možné lepší relaxace svalu. Proband byl následně vyzván, aby pokrčil svrchní koleno, uchopil svou svrchní horní končetinou kotník intervenované dolní končetiny a vnímal pocit tahu. Tento tah měl během intervence dosahovat v průběhu vláken m. RF intenzity 5 dle stupnice intenzity tahu. Při poklesu tohoto pocitu na stupeň 2 a méně měl proband tah opět zvýšit na stupeň 5 přitažením své dolní končetiny za kotník a nevracet se zpět. Tímto způsobem měl proband pokračovat až do okamžiku, kdy už nedocházelo k dalšímu poklesu napětí ve svalu, pak byl strečink ukončen. Pro intervenci byla zvolena dominantní dolní končetina, kterou proband uvedl v dotazníku a neintervenovaná dolní končetina sloužila jako kontrola. Měření goniometrie a tlakové algometrie bylo prováděno před a po strečinku na obou dolních končetinách. Obrázek 10. Poloha probanda během statického strečinku m. RF PDK Statistické zpracování dat Analytické zpracování dat bylo provedeno v programu Statistica 12. U práce s PPT jsme jeho výslednou hodnotu u jednotlivých svalů stanovili jako aritmetický průměr posledních tří ze čtyř naměřených hodnot (Nussbaum & Downes, 1998, s. 165). Takto jsme získali PPT čtyř svalů před intervencí a stejně tak po intervenci. První hodnota nebyla pro větší reliabilitu započítávána. U analýzy propriocepce jsme výsledné naměřené hodnoty úhlů ve stupních převedli na hodnoty různě vzdálené od 50, respektive 100 jakožto nulových hodnot pro objektivnější vyhodnocení rozdílů. Pro všechna statistická porovnání, která jsme pro práci potřebovali, jsme využili test ANOVA pro opakovaná měření. 46

47 4 VÝSLEDKY Jak bylo uvedeno výše, studie se zúčastnilo celkem 29 probandů. Všichni na místě po podrobném seznámení s průběhem měření souhlasili s účastí a byli naměřeni. Data nikoho z nich nemusela být posléze vyřazena ze statistického zpracování z důvodu nesplnění vstupních kritérií uvedených v dotazníku. Soubor probandů čítal 14 žen a 15 mužů ve věkovém rozmezí 19 až 63 let. Přesnější demografická charakteristika souboru je uvedena v tabulce níže (Tabulka 2). Hypermobilitu hodnocenou dle Brighton skóre vykazovalo celkem 9 jedinců, konkrétně 4 muži a 5 žen. Pravou dominantní dolní končetinu uvedlo 18 probandů, z nichž 11 bylo mužů a 7 žen, zatímco 4 muži a 7 žen označilo za svoji dominantní dolní končetinu levou. Žádný z probandů neměl signifikantně omezený rozsah pohybu v kolenním kloubu ani na dominantní ani na kontrolní dolní končetině. Véle (Véle, 2006, s. 254) pokládá za normální rozsah aktivní flexe v kolenním kloubu až 120 a pasivní flexe 140, což závisí na stavu m. RF a na objemu stehna a lýtka. Dle Dylevského (Dylevský, 2009, s. 150) je pak flexe možná v rozsahu od 130 do 160. Aktivní ROM na pravé dolní končetině se pohyboval v rozmezí 125 až 145 (průměrně 132,21 ) a na levé dolní končetině mezi 115 a 145 (průměrně 131,55 ). Pasivní ROM v kolenním kloubu na pravé dolní končetině dosahoval hodnot od 125 do 145 (průměrně 133,83 ), na levé dolní končetině od 120 do 145 (průměrně 132,38 ). Co se týče zkrácení hamstringů a m. RF, výsledky vyšetření jsou uvedeny v níže tabulce (Tabulka 3). demografická data Průměr SD věk (roky) 28,72 10,33 výška (cm) 175,93 10,98 hmotnost (kg) 73,34 13,87 BMI 23,48 2,30 Tabulka 2. Demografická charakteristika souboru probandů stupeň zkrácení končetina sval PDK m. RF 14 p 13 p 2 p HMS 18 p 9 p 2 p LDK m. RF 12 p 15 p 2 p HMS 18 p 9 p 2 p Tabulka 3. Výsledky vyšetření zkrácení svalů 47

48 4.1 Výsledky dle hypotéz PPT H 1: PPT byl po strečinkové intervenci vyšší než před strečinkem. PPT před strečinkovou intervencí činil průměrně 475,3737 kpa, zatímco po intervenci 536,0386 kpa. Tato změna byla signifikantní (P = 0, ), tudíž H1 A byla na 95% hladině významnosti potvrzena. Výsledky znázorňuje obrázek PRED-PO; LS Means Current effect: F(1, 25)=35,054, p=,00000 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals PPT [kpa] PRED-PO Obrázek 11. Grafické znázornění potvrzení H1 A H 2: PPT žen bylo signifikantně nižší než PPT mužů (P = 0, ). Průměrně u žen činil 400,12311 kpa, u mužů pak 604,3764 kpa. Na 95% hladině významnosti byla tedy potvrzena H2 A. výsledky znázorňuje graf (Obrázek 12). 800 pohlavi; LS Means Current effect: F(1, 25)=8,8205, p=,00649 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals PPT [kpa] zena pohlavi muz Obrázek 12. Grafické znázornění potvrzení H2 A 48

49 H 3: Průměrný přírůstek PPT žen v důsledku strečinku se signifikantně neliší od přírůstku PPT mužů (P = 0, ). Na 95% hladině významnosti nebyla zamítnuta H3 0. H 4: PPT u hypermobilních probandů byl sice vyšší než u PPT u probandů, u nichž nebyla hypermobilita prokázána, avšak tento rozdíl nebyl signifikantní (P = 0, ). H4 0 nebyla na 95% hladině významnosti zamítnuta. Výsledky znázorňuje graf (Obrázek 13). 700 hypermobilita; LS Means Current effect: F(1, 25)=1,2529, p=,27365 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals PPT [kpa] ano hypermobilita ne Obrázek 13. Grafické znázornění potvrzení H4 0 H 5: Přírůstek PPT v důsledku strečinku se signifikantně nelišil u hypermobilních osob v porovnání s osobami, u nichž nebyla hypermobilita prokázána. Na 95% hladině významnosti tak nemůžeme H 5 0 zamítnout (P = 0, ). H 6: PPT m. RF intervenované DK byl po strečinku vyšší než před strečinkem. Tato změna byla v Post Hoc testu signifikantní (P = 0, ). PPT byl před strečinkem průměrně 443,2573 kpa a po strečinku 526,7687 kpa. Tudíž H 6 A byla potvrzena na 95% hladině významnosti. Grafické znázornění je patrné z grafu (Obrázek 14). 49

50 700 PRED-PO*INT-NEIN*RF-HMS; LS Means Current effect: F(1, 25)=3,6172, p=,06877 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals PPT [kpa] PRED-PO: 1 RF 2 PRED-PO: 1 HMS 2 INT NEINT Obrázek 14. Grafické znázornění potvrzení hypotéz H 6 A a H 7 A H 7: PPT m. RF intervenované DK (526,7687 kpa) po strečinku byl signifikantně vyšší (P = 0,000007) než PPT m. RF neintervenované DK (493,7433 kpa). Na 95% hladině významnosti lze zamítnout H 7 0. Grafické znázornění ukazuje obrázek 14. H 8: PPT HMS intervenované DK byl po strečinku (562,5226 kpa) signifikantně vyšší (P = 0, ) než před strečinkem (519,6668 kpa). H 8 0 tedy na 95% hladině významnosti zamítáme. H 9: Přírůstek PPT svalů by patrný. Na intervenované DK se PPT zvýšil z počátečních 463,1552 kpa na 529,3678 kpa (průměrně o 57,2126 kpa) a na neintervenované DK z počátečních 452,454 kpa na 499,187 kpa (průměrně o 46,7357 kpa). Tento rozdíl nebyl však signifikantní (P = 0, ). Na 95% hladině významnosti nelze zamítnout H 9 0. H10: PPT m. RF byl signifikantně (P = 0, ) nižší než PPT HMS. H 10 0 lze na 95% hladině významnosti zamítnout a H 10 A potvrdit a H 10 0 zamítnout. Graficky je situace znázorněna na obrázku

51 650 RF-HMS; LS Means Current effect: F(1, 25)=7,4064, p=,01166 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals PPT [kpa] RF RF-HMS HMS Obrázek 15. Grafické znázornění potvrzení H 10 A Propriocepce H 1: Proprioceptivní vnímání se po strečinku signifikantně lišilo (P = 0, ) od proprioceptivního vnímání před strečinkem, což se potvrdilo na 95% hladině významnosti. Před strečinkem činil rozdíl od stanovených úhlů u všech probandů průměrně (-1,4104 ), zatímco po strečinku 1,0853. Odchylky v přesnosti proprioceptivního vnímání byly tedy po strečinku menší než před ním a propriocepce byla tedy přesnější. Zamítnuta byla jak H 1 0, tak H 1 A. Grafické znázornění je patrné z obrázku PRED-PO; LS Means Current effect: F(1, 25)=11,654, p=,00219 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals 6 4 odchylka [ ] PRED-PO Obrázek 16. Grafické znázornění nepotvrzení H 1 0 a H 1 A 51

52 H 2: Nebylo signifikantně (P = 0, ) prokázáno, že proprioceptivní vnímání je u žen odlišné než u mužů. Tudíž nelze na 95% hladině významnosti zamítnout H 2 0. H 3: Proprioceptivní vnímání žen před a po strečinku nebylo signifikantně odlišné (P = 0, ) od proprioceptivního vnímání mužů před a po strečinku. Na 95% hladině významnosti nelze H 3 0 zamítnout. H 4: Na 95% hladině významnosti bylo prokázáno, že proprioceptivní vnímání pro jednotlivé úhly před a po strečinku je signifikantně (P = 0, ) horší u žen než u mužů. H 4 0 tedy lze zamítnout. Průměrná odchylka žen byla pro 50 před strečinkem (-2,5917 ), mužů (-0,6477 ) a po strečinku u žen 3,5417 a u mužů 2,0709. Pro 100 byly průměrné hodnoty před strečinkem u žen (-1,5444 ), u mužů pak (-0,858 ) a po strečinku u žen (-1,8083 ) a u mužů 0,114. Graficky je to znázorněno na obrázku PRED-PO*50-100*pohlavi; LS Means Current effect: F(1, 25)=5,3034, p=,02988 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals odchylka [ ] : 1 2 pohlavi: zena : 1 2 pohlavi: muz PRED PO Obrázek 17. Grafické znázornění potvrzení H 3 A H 5: Proprioceptivní vnímání hypermobilních osob nebylo signifikantně odlišné od proprioceptivního vnímání osob bez prokázané hypermobility (P = 0, ). Na 95% hladině významnosti tedy nelze tedy zamítnout H

53 H 6: Vnímání pasivní propriocepce se signifikantně liší od aktivního proprioceptivního vnímání (P = 0, ). U pasivní propriocepce činil rozdíl od stanovených úhlů průměrně (-3, 6946 ), zatímco u aktivní propriocepce průměrně 3,3695. Na 95% hladině významnosti se tedy neprokázala ani H 6 A, čili aktivní vnímání propriocepce je horší než pasivní. Situaci ukazuje graf (Obrázek 18). 10 PAS-AKT; LS Means Current effect: F(1, 25)=53,921, p=,00000 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals odchylka [ ] PAS-AKT Obrázek. 18 Grafické znázornění potvrzení H 6 A H 7: Pasivní proprioceptivní vnímání se před a po strečinku signifikantně nelišilo (P = 0, ) od aktivního proprioceptivního vnímání před a po strečinku. Na 95% hladině významnosti nelze H 7 0 zamítnout. H 8: Proprioceptivní vnímání intervenované DK před a po strečinku nebylo signifikantně odlišné od proprioceptivního vnímání neintervenované DK (P = 0, ). Na 95% hladině významnosti nelze H 8 0 zamítnout. H 9: Rozdíl proprioceptivního vnímání pro úhel 50 flexe v kolenním kloubu před a po strečinku byl signifikantně vyšší (P = 0, ) než rozdíl pro úhel 100 flexe. Před strečinkem dosahovala průměrná odchylka probandů pro 50 (- 1,6197 ) a pro 53

54 100 činila (-1,2012 ). Po strečinku byla 2,8191 pro 50 a (-0,6485 ) pro 100. Na 95% hladině významnosti lze H 9 0 zamítnout. Situace je znázorněna v grafu (Obrázek 19). 8 PRED-PO*50-100; LS Means Current effect: F(1, 25)=12,701, p=,00150 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals 6 4 odchylka [ ] PRED-PO Obrázek 19. Grafické znázornění potvrzení H 9 A. H 10: Na 95% hladině významnosti bylo signifikantně prokázáno (P = 0, ), že proprioceptivní vnímání jednotlivých úhlů před a po strečinku je u hypermobilních osob jiné než u osob, u kterých bez hypermobility. U hypermobilních činila odchylka pro 50 před strečinkem (-0,55 ) a po strečinku 2,6875. Pro 100 to u nich bylo před strečinkem (-1,1625) a po strečinku 0,525. U lidí nehypermobilních tomu bylo pro 50 před strečinkem (-2,6894 ), po strečinku 2,9508 a pro 100 před strečinkem (-1,2399 ) a po něm (-1,822). Tudíž H 10 0 i H 10 A byla zamítnuta (Obrázek 20.). 54

55 12 PRED-PO*50-100*hypermobilita; LS Means Current effect: F(1, 25)=4,5899, p=,04209 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals odchylka [ ] : 1 2 hypermobilita: ano : 1 2 hypermobilita: ne PRED PO Obrázek. 20 Grafické znázornění nepotvrzení H 10 0 a H 10 A 4.2 Souhrn výsledků Co se týče hodnocení změn PPT v závislosti na statickém strečinku (Příloha 4), potvrzeno bylo celkem sedm z deseti hypotéz. Prokázalo se, že celkový PPT se vlivem strečinku zvýšil. Celkový PPT byl u HMS vyšší než u m. RF. U intervenovaného m. RF vzrostl oproti hodnotám téhož svalu před strečinkem a byl vyšší po intervenci i v porovnání s m. RF neintervenované DK. Avšak vyšších průměrných hodnot dosahoval po intervenci i u HMS intervenované DK, přičemž tyto svaly nebyly přímo protahovány. Ve srovnání dolních končetin se ukázalo, že u obou došlo po strečinku k mírnému vzestupu PPT, více dle předpokladů na intervenované DK, ovšem tyto změny nebyly významné. U žen dosahoval PPT celkově nižších hodnot než u mužů, nicméně v jeho přírůstku v důsledku strečinku nebyl mezi jednotlivými pohlavími rozdíl. Hypermobilní jedinci nevykazovali i přes mírně vyšší hodnoty výrazně odlišný PPT v porovnání s těmi, u nichž nebyla hypermobilita pomocí Brighton skóre prokázána. Mezi těmito dvěma skupinami nebyly též zaznamenány signifikantní rozdíly ani v přírůstku PPT v důsledku strečinku. Pokud shrneme výsledky našeho testování proprioceptivního vnímání v souvislosti se statickým strečinkem (Příloha 5), byly potvrzeny dvě z deseti alternativních hypotéz a ve třech případech se neprokázala platnost ani H 0 ani H A. Mezi proprioceptivním vnímání před a po strečinku byl prokazatelný rozdíl, nicméně se ukázalo, že po intervenci bylo oproti původnímu předpokladu přesnější. Co se týče srovnání pasivní a aktivní propriocepce, jejich hodnoty se signifikantně lišily, navzdory 55

56 našemu mínění bylo však aktivní vnímání horší než pasivní. Nebyl prokázán žádný významný rozdíl ani při porovnání obou pohlaví, ani mezi skupinou hypermobilních a osobami bez prokázané hypermobility. Žádná změna se neprokázala ani při srovnání situace před a po strečinku u jednotlivých pohlaví, ani při porovnání této situace v kontextu pasivní a aktivní propriocepce. Překvapivě nebyl zaznamenán významný rozdíl mezi hodnotami před a po strečinku intervenované a neintervenované DK. Když se zaměříme na rozdíly ve vnímání 50 a 100 flexe v kolenním kloubu, liší se vnímání obou úhlů, avšak od 50 se probandi před i po strečinku více odchylovali než od 100. Při porovnání pohlaví před a po strečinku ženy vykazují v obou případech větší odchylky. V poslední řadě jsme prokázali signifikantní odchylku v proprioceptivním vnímání při srovnání obou testovaných úhlů před a po strečinku u hypermobilních a nehypermobilních osob. Tento rozdíl byl sice signifikantní, nicméně nepotvrdil původní předpoklad, že propriocepce je lepší u nehypermobilních osob. 56

57 5 DISKUZE Hlavním předpokladem, se kterým tato práce pracuje, je fakt, že strečink nějakým způsobem ovlivňuje myofasciální tkáně (Alter, 1999, s. 16; Dostálová & Miklánková, 2005, s. 10; Enoka, 2002, s. 311; Hamill & Knutzen, 2009, s. 73; Strokberg & Wiederheilm, 1969; Taylor et. al., 1990 in Enoka, 2002, s. 310; ) a cestou změny jejich mechanického stavu mění i citlivost somatestetického vnímání. To vyplývá z dříve zmíněného faktu, že somatosenzorický systém zahrnuje jak nociceptivní, tak proprioceptivní vnímání (Králíček, 2011, s. 71), přičemž nociceptory i proprioceptory se nacházejí též v myofasciálních tkáních (Khalsa, 2004, 2007 in The Fascia Research Congress, ; Kruger, 1987 in Schleip, 2003a, s. 1; Schleip 2003 in Schleip & Müller, 2013, s. 108). Na základě tohoto tvrzení lze předpokládat, že v důsledku strečinku by mělo docházet k modulaci dráždivosti a reaktivity těchto receptorů s následnou změnou vnímání těchto druhů čití. Jak bylo uvedeno, přesný mechanismus působení strečinku není dosud znám (Morse et al., 2007, s. 1). Je však prokázáno, že určité změny ve viskoelastických vlastnostech tkání (Dostálová & Miklánková, 2005, s. 10; Enoka, 2002, s. 311; Mathews et al., 1964 in Alter, 1988, s. 37; Strokberg & Wiederheilm, 1969; Taylor et. al., 1990 in Enoka, 2002, s. 310;) a neurální komponentě svalového tonu (Hamill & Knutzen, 2009, s ; Schwellnus, 2003 in Micheo et al., 2012, s. 807) vyvolává. Otázkou s tímto velmi úzce související je, jakou intenzitou, délkou trvání, počtem opakování, frekvencí a jakou metodou by měla být strečinková cvičení prováděna, aby byla zajištěna jejich maximální účinnost. Intenzita je obvykle posuzována dle subjektivních pocitů a autoři se shodují, že nejvýhodnější se jeví lehce podprahově algická (Maghusson et al., 1995, 1996a in Moran et al., 1988, s. 170). Andries et al. (Andries et al., 1992, s ) zdůrazňuje, že je její vliv na účinnost strečinku větší než vliv doby jeho trvání. Co se týče samotné doby trvání a frekvence, jsou výsledky studií podstatně rozličnější. Kromě souvisejících informací z literárních zdrojů zmíněných v teoretické části lze uvést několik dalších názorů na tuto problematiku. Magnusson et al. (Maghusson et al., 1995, 1996a in Moran et al., 1988, s. 170) prokázal 18-9 % pokles pasivního odporu proti protažení hamstringů po 4 90 s statického strečinku, avšak téměř žádný vliv 2 45 s statického protažení. Jiní (McHugh & Nesse, 2008 in Moran et al., 1988, s. 170), že 5 90 s strečinku hamstringů jej snížilo o 8,3 % a stejní autoři ukázali i 9 % pokles odporu při trvání 60 s s pěti 57

58 opakováními a výrazně vyšší intenzitou. Další (Muir et al., 1999 in Moran et al., 1988, s. 171) říkají, že 4-30 s protažení nemá žádný vliv na plantární flexory, čemuž oponuje Ryan et al. (Ryan et al. 2008a, in Moran et al., 1988, s. 171) s 12 % poklesem ztuhlosti plantárních flexorů po 4 30 s strečinku. Bandy & Irion (Bandy & Irion, 1998, s. 58) neodhalili žádné signifikantní rozdíly mezi 30 s a 60 s strečinku, ale dodávají, že déletrvající cviky mají i delší účinky. Jiné výzkumy zaznamenaly významné prodloužení Achillovy šlachy po více jak 2 min. strečinku, nicméně neprokázaly rozdílné účinky při 3 a více min. Shrnují, že 2 min. strečink je pro protažení svalu dostačující (Kanazawa et al, 2008, s. 294). Při statickém strečinku hraje též významnou roli poloha, ve které jsou cviky prováděny, protože pouze za předpokladu dokonalé relaxace svalu (Dostálová & Miklánková, 2005, s. 9) se lze vyhnout nežádoucí aktivaci napínacího reflexu, který působí svalovou kontrakci namísto relaxace, (Nelson & Kokkonen, 2007, s. 6) a poškození některé ze strukturálních komponent svalu (Stackeová, 2011, s. 104). Na základě shrnutí a zhodnocení doporučených a uváděných parametrů strečinku z literárních zdrojů jsme zvolili ty nejvhodnější pro zajištění maximální účinnosti cviků a současně minimální náročnosti na provedení a podmínky. Využili jsme tedy statického strečinku, intenzitu jsme probandům popsali jako podprahově algickou a pro lepší představu graficky znázornili pomocí stupnice (Obrázek 9). Jelikož názory ohledně doby trvání a počtu opakování se v literatuře příliš neshodují, využili jsme subjektivních pocitů probandů, a tudíž byly tyto faktory voleny individuálně. Nicméně lze s jistotou říci, že doba jednotlivých opakování nebyla nikdy kratší než 30 s a počet opakování nebyl menší než čtyři. Celková doba aplikace tedy vždy přesahovala 2 min., což se podle zmíněných autorů jeví jako dostačující. Abychom zajistili maximální možnou míru svalové relaxace a vyhnuli se případnému zranění, prováděli jsme strečink ve stabilní posturálně méně náročné pozici lehu na boku (Obrázek 10). 5.1 Strečink a PPT Jak bylo uvedeno v teoretické části, nejdůležitějšími receptory reagujícími na deformaci tkání při tlakové stimulaci jsou především hlubokotkáňové nociceptory (Graven - Nielsen & Mense, 2001 in Finochietti, 2011, s. 4). Dle Finochietti (Finochietti, 2011, s. 19) má tento bolestivý vjem původ ve fascii či v povrchových svalech a jsou za něj zodpovědná zakončení nervových vláken typu III (myelinizovaná) a IV (nemyelinizovaná). Z neurofyziologického hlediska se jedná v podstatě 58

59 o intersticiální myofasciální multimodální hluboké vysokoprahové a nízkoprahové mechanoreceptory odpovídající na podráždění mechanickým napětím či tlakem (Schleip, 2003a, s ). Zvláštností všech nociceptorů, těchto mechanoreceptorů nevyjímaje, je, že neadaptují (Králíček, 2011, s. 73). Z výše uvedeného lze usuzovat, že čím větší tlak na tkáň v průběhu tlakové algometrie sondou vyvíjíme, tím větší deformaci jednotlivých vrstev tkáně působíme. Nociceptory zodpovědné za vnímání tlakové bolesti reagují na zvýšené tahové napětí ve tkáni, ve které se nacházejí. Dle míry tohoto napětí je pak podnět vnímán buď jako tlak či následně při zvýšení intenzity jako bolest, což označujeme jako PPT (Farell et al., 2000, s. 9; Vanderweeën, 1996, s. 258; Nussbaum & Downes, 1998, s. 161). Hodnoty PPT jsou značně individuální a ovlivněné mnoha faktory, např. pohlavím, věkem, osobností, familiárními a kulturními vlivy, hormonálními aspekty a případnou úzkostí či nervozitou člověka (Buchanan & Midgley, 1987; Isselee et al., 2001; Rollman & Lautenbacher, 2001; Fillingim, 2000; Fillingim et al., 2000; Fillingim & Ness, 2000; Fillingim et al., 1998; Helme & Gibson, 1997; Thomas & Rose, 1991; Zatzick & Dimsdale 1990; Otto & Dougher, 1985; Keele 1972 in Chesterton et al., 2003, s. 264). Je prokázáno, že ženy mají nižší PPT než muži (Fillingim, 2000 in Chesterton et al., 2003, s. 259; Fillingim & Maixner, 1995; Berkley, 1997; Dao and LeResche, 2000 in Finochietti, 2011, s. 30; Chesterton et. al., 2003, s. 263), což potvrdil i náš výzkum. Vzhledem k velkému počtu dalších ovlivňujících faktorů však nelze dle Lautenbachera (Lautenbacher, 1997 in Chesterton et al., 2003, s. 264) přesně říci, čím je tento rozdíl mezi oběma pohlavími dán. Dále jsme prokázali i předpoklad, že po strečinku dojde ke zvýšení PPT. Toto si vysvětlujeme na základě teorie, že myofasciální tkáně vykazují následkem strečinku větší laxicitu, což způsobí, že ke stejné míře napětí ve tkáni, kterou by proband vnímal bez intervence jako bolest, musí vyšetřující vyvinout větší tlak než původně. Díky zvýšené poddajnosti totiž při stejném tlaku dojde k menšímu napětí a tahu ve tkáni, který není probandem vnímán jako bolest, nýbrž jen jako pouhý tlak. Na základě této teorie bychom předpokládali, že podobná situace nastane v případě porovnání hypremobilních a nehypermobilních lidí. Hypermobilní jedinci mají totiž větší laxicitu vaziva než nehypermobilní (Keer & Grahame, 2003; Everman & Robin, 1998; Russek 1999 in Sahin et. al, 2008, s ; Smith et al., 2013, s. 2). V rámci našeho výzkumu sice skupina hypermobilních vykazovala určitou tendenci, která by podporovala toto tvrzení, avšak ta nebyla shledána signifikantní nejspíš i pro nestejnou 59

60 velikost obou porovnávaných skupin. Stejně tak rozdíl přírůstku PPT v důsledku strečinku nenabýval při porovnání zmíněných dvou skupin signifikantních hodnot. Co se týče dalších změn, které byly v naší studii zaznamenány a stojí za zmínku, jde hlavně o rozdíly hodnot PPT jednotlivých svalů na obou dolních končetinách. Obecně lze říci, že PPT celkový PPT HMS byl vyšší než u m. QF. Toto může být dáno rozdílným obsahem vaziva a poměrů kolagenní a elastické složky. Pokud bereme v úvahu předpoklad, že strečink mění viskoelastické vlastnosti fasciálních tkání tak, že působí jejich větší poddajnost (Dostálová & Miklánková, 2005, s. 10; Enoka, 2002, s. 311; Mathews et al., 1964 in Alter, 1988, s. 37), potvrzovala by tuto teorii i následující zjištění. PPT m. RF intervenované DK se totiž v důsledku statického strečinku významně zvýšil a byl též prokázán i signifikantní rozdíl mezi PPT m. RF intervenované DK oproti stejnému svalu neintervenované DK. Za povšimnutí ale stojí fakt, že mírná vzestupná tendence PPT vlivem strečinku byla zaznamenána u všech testovaných svalů jak intervenované, tak neintervenované DK, čili i u HMS. Celkový přírůstek PPT byl větší na intervenované DK, nicméně tato změna nedosahovala signifikantních hodnot v porovnání s druhostrannou DK. Z tohoto překvapivého zjištění lze dle našich názorů usuzovat vliv centrálních mechanismů, kdy při protahování určitého svalu na jedné končetině pravděpodobně dojde i vlivem např. laterální inhibice, zaměření somatosenzorické pozornosti a reciproční inervace k ovlivnění jak agonistů, tak i antagonistických svalů a celé neintervenované končetiny. Princip laterální inhibice spočívá v útlumu šumu somatosenzorických informací od úrovně jader zadních provazců příslušné nervové dráhy výše. Somatosenzorická pozornost je zjednodušeně popsána jako aktivita zadního parietálního kortexu ve spolupráci s motivačními centry limbického systému za účelem zaměření pozornosti organismu na místo, odkud aference přichází. V důsledku těchto uvedených mechanismů by mohlo dojít k zesílení vjemu senzorického vstupu z intervenovaného svalu s následným přeladěním systému a pak za pomoci reciproční inervace k rozšíření odpovědi jak na antagonistické svaly, tak na kontralaterální končetinu. Z tohoto hlediska by bylo zajímavé, zda byly změny v PPT přítomny i v ostatních částech těla, nejen na kontralaterální DK. Tomuto se ale naše studie nevěnovala. Pokud bychom ale vzali v úvahu vliv této centrální modulace PPT, byl by zvolený model naší studie nevyhovující z důvodu kontrolních hodnot měřených na kontralaterální končetině téhož probanda, které by tudíž byly strečinkem ovlivněny také. 60

61 5.2 Strečink a propriocepce Myofasciální tkáně hrají též esenciální roli ve vnímání propriocepce (Khalsa, 2004, 2007 in The Fascia Research Congress, ). Ta je definována jako schopnost detekce vzájemné polohy (statestezie) a pohybu (kinestezie) tělesných segmentů (Králíček, 2011, s.71; Rombaut, 2010 in Smith et al, 2013, s. 2; Véle, 2006, s. 40). Jak bylo popsáno již v úvodu, je zajištěna mechanoreceptory ve svalech, kloubních pouzdrech, šlachách, vazech a kožní taktilní receptory, které jsou stimulovány pohybem (Hall et al., 1995; Olsson et al., 2004 in Smith et al, 2013, s. 2). Jelikož jsou myofasciální tkáně hustě osídleny senzorickými nervy včetně proprioceptorů a dle některých autorů jsou tak dokonce nejdůležitějším orgánem propriocepce (Schleip, 2003 in Schleip & Müller, 2013, s. 108), změnou mechanického stavu těchto tkání v důsledku statického strečinku bychom mohli způsobit i určité změny v proprioceptivním vnímání. Na rozdíl od nociceptorů vykazuje většina proprioceptorů určitou míru adaptace (Proske & Gandevia, 2012, s. 1661), podle které je také můžeme dělit na rychle a pomalu adaptující. Tyto receptory neustále v průběhu pohybu detekují změny stavu pohybového aparátu (Véle, 2006, s. 40) a jejich práh dráždivosti se neustále přizpůsobuje změnám jeho stavu. Působí tak jako zpětná vazba pro sestupnou část RF, která upravuje spolu s vlivy mozečku, BG a mozkové kůry dráždivost celého gama systému tak, aby byla zachována jeho citlivost i při nové délce tkání (Trojan et al., 1991, s ). Propriocepce je tedy nezbytná pro koordinaci pohybu (Stillman, 2002 in Smith et al, 2013, s. 2). Mezi hlavní proprioceptory, kterých se bude následující text týkat, patří svalová vřeténka, Golgiho šlachová tělíska a Golgiho koncové orgány, Ruffiniho, Ruffiniformní a Paciniformní tělíska (Véle, 2006, s. 40) a v poslední řadě i intersticiální mechanosenzitivní zakončení vláken typu III a IV reagující na napětí či tlak (Schleip, 2003b, s. 1). Na základě uvedeného lze předpokládat, že díky adaptaci a neustálé úpravě dráždivosti proprioceptorů a celého gama systému, by nemělo vlivem strečinku dojít ke změně proprioceptivního vnímání. Ten sice mění mechanický stav myofasciálních tkání, nicméně díky neustálému přizpůsobování a úpravě citlivosti receptorů při nové délce těchto tkání by tento zásah neměl mít na propriocepce vliv. V našem testování se ovšem prokázal statisticky významný rozdíl mezi propriocepcí před a po strečinku, kdy přesnější byli probandi překvapivě po intervenci. Tento fakt je v rozporu s naším původním předpokladem. Domníváme se, že mohl být 61

62 patrný vliv psychických faktorů, kdy před strečinkem byli probandi opatrnější a zastavovali raději dříve z obavy, aby nepřesáhli stanovený úhel. Zatímco po strečinku už metodiku znali a jejich případné obavy opadly. Též se mohlo jednat o vliv zaměření somatosenzorické pozornosti, jakožto centrálního vlivu a zlepšení vnímání ze stimulované lokality. Byly prokázány také rozdíly mezi oběma pohlavími v interakci s úhly před a po intervenci, kdy větší odchylku vykazovali vždy ženy, a testování 50 bylo ve všech případech horší. Bylo též zajímavé, že před strečinkem probandi spíše nedotahovali, kdežto po intervenci spíše přetahovali. Dle předpokladů by propriocepce žen měla být horší kvůli větší laxicitě vaziva, stejně jako např. u hypermobilních osob (Smith et al., 2013, s. 2, 6, 8), což by se potvrdilo. Větší odchylky u 50 úhlu, můžeme patrně přičíst faktu, že šlo o první testovaný úhel, tudíž soustředěnost probandů mohla být menší než u 100. Otázkou však zůstává, proč při 50 spíše nedotahovali a při 100 spíše přetahovali. Při srovnání hypermobilních a nehypermobilních osob se žádná signifikantní změna neprojevila. To byl patrně důsledek nestejně velkých testovaných skupin. Stejně tak žádný významný rozdíl nebyl mezi intervenovanou a neintervenovanou DK před a po strečinku, což by podporovalo naše mínění, že citlivost proprioceptorů je neustále centrálně upravována a je tak stále stejně přesná nezávisle na stavu či pohybu končetiny. V neposlední řadě se neprokázal žádný významný rozdíl mezi pohlavími před a po intervenci, přičemž bychom předpokládali, že ženy stejně jako hypermobilní jedinci budou mít propriocepci horší z důvodu větší laxicity tkání. Naproti tomu jsme zaznamenali markantní změny při celkovém srovnání pasivní a aktivní propriocepce, přičemž aktivní vnímání bylo paradoxně horší než aktivní. V porovnání aktivního a pasivního vnímání před a po strečinku však signifikantní rozdíl nebyl. Při testování těchto parametrů jsme soudili, že zde bude hrát roli jak reakční čas probanda, tak vyšetřujícího. To by znamenalo, že pasivní vnímání by mělo být horší kvůli vlivu obou reakčních časů, zatímco aktivní by mělo být lepší, jelikož by byl reakční čas vyšetřujícího eliminován. Dále při porovnávání jednotlivých úhlů, kdy při testování 50 byli probandi před i po strečinku méně přesní, což přisuzujeme opět faktu, že byl tento úhel testovaný jako první v pořadí, tudíž nemuseli být probandi na končetinu ještě plně koncentrováni. V poslední řadě byl významný rozdíl i ve vnímání obou úhlů před a po strečinku u hypermobilních a nehypermobilních, kdy přesnější propriocepci prokázali hypermobilní lidé. Tento výsledek je v rozporu s naším předpokladem horší propriocepce u hypermobilních (Smith et al., 2013, s. 2, 6, 8). Nicméně vzhledem k nestejné velikosti porovnávaných 62

63 skupin bychom neměli brát tento výsledek jako příliš směrodatný a doporučili bychom tento parametr k dalšímu testování. 63

64 ZÁVĚR Primárním cílem této diplomové práce bylo ověřit předpoklad, že strečinková cvičení ovlivňují mechanický stav myofasciálních tkání a prostřednictvím této změny jejich vlastností mění i kvalitu nociceptivního a proprioceptivního vnímání. Toto lze usuzovat na podkladě tvrzení, že periferní tkáně jsou osídleny hustou sítí mechanosenzitivních neuronů, což z nich činí nejdůležitější a nevětší somatosenzorický orgán v těle. Působením na tyto tkáně může být tudíž dráždivost a reaktivita zmíněných receptorů ovlivněna. I přesto, že je strečink běžně a hojně používanou metodou jak ve sportu, tak v rehabilitaci, ohledně jeho přesných mechanismů působení a účinků na organismus se mezi autory současné literatury panují neshody. Tato práce je první, která je zaměřena na zkoumání souvislostí strečinku se somatestetickým vnímáním a snaží se uvést možné ovlivňující faktory, které mohly mít spojitost s výsledky studie. Přispívá tak k hlubšímu prozkoumání problematiky kolem strečinku a navrhuje další oblasti, které by se mohly v budoucnu stát předmětem dalšího výzkumu. Z hlediska vlivu statického strečinku na PPT výzkum prokázal, že v důsledku protahování se jeho hodnoty signifikantně zvýšily, avšak nejen u protahovaného svalu intervenované DK, nýbrž u všech testovaných svalů obou dolních končetin. Co se týče rozdílů mezi muži a ženami, potvrdilo se, že ženy mají nižší PPT, nicméně rozdíl jeho přírůstku mezi těmito skupinami vlivem strečinkové intervence nebyl statisticky významný. Pokud se jedná o porovnání hypermobilních a nehypermobilních osob, nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi jejich PPT, i když u hypermobilních jedinců byly jeho hodnoty mírně vyšší. Přírůstky PPT v důsledku strečinku se též mezi těmito dvěma skupinami nelišily. Pokud se zaměříme na interakci změn proprioceptivního vnímání se strečinkovou intervencí, bylo prokázáno, že po protažení došlo k jeho signifikantnímu zlepšení, což bylo překvapující. Co se týče porovnání obou dolních končetin, ve změnách nebyl shledán významný rozdíl. Pokud vezmeme v úvahu rozdíl mezi pohlavími, celkově a ani vlivem strečinku se propriocepce u obou skupin nelišila, avšak při porovnání úhlů před a po strečinku byly ženy ve všech případech horší. V okruhu hypermobilních a nehypermobilních osob nebyl prokázán signifikantní rozdíl, avšak v kontextu s intervencí a oběma úhly vykazovalo vnímání propriocepce u nehypermobilních jedinců větší odchylky u obou testovaných úhlů, v případě 50 větší. 50 úhel byl před i po strečinku vnímán hůře než 100. Ohledně rozdílů mezi 64

65 pasivním a aktivním vnímáním můžeme tvrdit, že celková aktivní propriocepce byla méně přesná, avšak ve spojení s parametrem před a po strečinku nebyly shledány významné rozdíly. Závěrem lze říci, že cíle práce byly naplněny, i když u některých hypotéz byly výsledky překvapivé oproti původním předpokladům. Při zpracování výsledků se ukázalo, že strečink ovlivnil i přímo neintervenovanou část těla, tj. HMS intervenované DK a kontralaterální DK, tudíž lze předpokládat vliv určitých centrálních mechanismů jeho působení, díky nimž se eventuální změny vnímání rozšíří i do těchto oblastí. Pro další výzkum podobného charakteru by bylo vhodné nevyužít kontrolních hodnot naměřených na neintervenované dolní končetině téhož testovaného probanda a zvolit si jiný způsob kontrol. Nicméně studie prokázala, že vlivem statického strečinku ke změně vybraných parametrů somatestetického vnímání dochází. V rámci eventuálního budoucího výzkumu by bylo zajímavé soustředit se na hlubší prozkoumání možných centrálních mechanismů působení strečinku a rozsahu jeho účinku v oblasti celého lidského organismu. 65

66 REFERENČNÍ SEZNAM ALTER, Michael J. Science of stretching. Champaign, Ill.: Human Kinetics Books, c1988, xi, 243 p. ISBN ALTER, Michael J. Strečink: 311 protahovacích cviků pro 41 sportů. 1. vyd. Praha: Grada, 1999, 228 s. ISBN X. ANDRIES, R, M VAN LEEMPULLE, J WILLIAMS a C GRILLET. The Influence Of Static Stretching On The Viscolelastic Properties Of m. Triceps Surae. 10 International Symposium on Biomechanics in Sports [online]. 1992, [cit ]. ARENDT-NIELSEN, Lars, César FERNÁNDEZ-DE-LAS-PEÑAS a Thomas GRAVEN-NIELSEN. Basic aspects of musculoskeletal pain: from acute to chronic pain. Journal of Manual [online]. 2011, vol. 19, issue 4, s [cit ]. DOI: / X Dostupné z: BANDY, WD & IRION, JM. The Effect of Time on Static Stretch on the Flexibility BASBAUM, Allan I., Diana M. BAUTISTA, Grégory SCHERRER a David JULIUS. Cellular and Molecular Mechanisms of Pain. Cell [online]. 2009, vol. 139, issue 2, s [cit ]. DOI: /j.cell Dostupné z: BEDNAŘÍK, Josef, Zdeněk AMBLER a Evžen RŮŽIČKA. Klinická neurologie. Vyd. 1. Praha: Triton, 2010, xxxii, 707, xliv s. ISBN BJÖRKLUND, Martin, Mats DJUPSJÖBACKA a Albert G. CRENSHAW. Acute Muscle Stretching and Shoulder Position Sense. Journal of Athletic Training [online]. 2006, roč. 41, č. 3, [cit ]. Dostupné z: Bolest: monografie algeziologie. 1. vyd. Editor Richard Rokyta, Miloslav Kršiak, Jiří Kozák. Praha: Tigis, 2006, 684 s. ISBN CAMMARATA, Martha L. a Yasin Y. DHAHER. Proprioceptive acuity in the frontal and sagittal planes of the knee: a preliminary study. European Journal of Applied Physiology [online]. 2011, vol. 111, issue 7, s [cit ]. DOI: /s Dostupné z: 66

67 CAVAGNA, GIOVANNI A. a GIOVANNI CITTERIO. Effect of stretching on the elastic characteristics and the contractile component of frog striated muscle. J. Physiol. [online]. 1974, roč. 239, s [cit ]. Dostupné z: ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2004, 673 s. ISBN X. DEFRIN, Ruth, Amit RONAT, Arnon RAVID a Chava PERETZ. Spatial summation of pressure pain: effect of body region. Pain [online]. 2003, vol. 106, issue 3, s [cit ]. DOI: /j.pain Dostupné z: D'MELLO, R. a A. H. DICKENSON. Spinal cord mechanisms of pain. British Journal of Anaesthesia [online] , vol. 101, issue 1, s [cit ]. DOI: /bja/aen088. Dostupné z: DOSTÁLOVÁ, Iva a Ludmila MIKLÁNKOVÁ. Protahování a posilování pro zdraví. Vyd. 1. Olomouc: Hanex, 2005, 131 s. ISBN DYLEVSKÝ, Ivan. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 180 s. ISBN ENOKA, Roger M a Roger M ENOKA. Neuromechanics of human movement. 3rd ed. Champaign, IL: Human Kinetics, c2002, xix, 556 p. ISBN FARELLA, M., A. MICHELOTTI, M. H. STEENKS, R. ROMEO, R. CIMINO a F. BOSMAN. The diagnostic value of pressure algometry in myofascial pain of the jaw muscles. Journal of Oral Rehabilitation [online]. 2000, vol. 27, issue 1, s [cit ]. DOI: /j x. Dostupné z: FERNÁNDEZ-DE-LAS-PEÑAS, CéSar, Marta PÉREZ-DE-HEREDIA, Miguel BREA-RIVERO a Juan C. MIANGOLARRA-PAGE. Immediate Effects on Pressure Pain Threshold Following a Single Cervical Spine Manipulation in Healthy Subjects. Journal of Orthopaedic [online]. 2007, vol. 37, issue 6, s [cit ]. DOI: /jospt Dostupné z: FINOCCHIETTI, Sara, Mogens NIELSEN, Carsten Dahl MØRCH, Lars ARENDT- NIELSEN a Thomas GRAVEN-NIELSEN. Pressure-induced muscle pain and tissue 67

68 biomechanics: A computational and experimental study. European Journal of Pain [online]. 2011, vol. 15, issue 1, s [cit ]. DOI: /j.ejpain Dostupné z: FINOCHIETTI, Sara. Deep tissue biomechanics during pressure-induced pain. Aalborg: Aalborg Universitet, ISBN Dostupné z: PhD. project. Aalborg University, Faculty of Medicine, Department of Health Science and Technology, Center for Sensory-Motor Interaction (SMI). GAJDOSIK, RICHARD L. a RICHARD W. BOHANNON. Clinical Measurement of Range of Motion: Review of Goniometry Emphasizing Reliability and Validity. Physical Therapy [online]. 1987, roč. 67, č. 12, s [cit ]. Dostupné z: GANONG, William F. Review of medical physiology. 22nd ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, c2005, xii, 912 s. Lange medical book. ISBN HAKL, Marek. Racionální léčba akutní bolesti. Interní medicína pro praxi [online]. 2007, roč. 3, [cit ]. Dostupné z: internimedicina.cz HAMILL, Joseph a Kathleen KNUTZEN. Biomechanical basis of human movement. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams and Wilkins, c2009, xi, 491 p. ISBN CHAITOW, Leon. Soft-tissue manipulation: a practitioner's guide to the diagnosis and treatment of soft tissue dysfunction and reflex activity. New York, N.Y.: Harper, c1988, 270 p. ISBN CHESTERTON, Linda S, Panos BARLAS, Nadine E FOSTER, G.David BAXTER a Christine C WRIGHT. Gender differences in pressure pain threshold in healthy humans. Pain [online]. 2003, vol. 101, issue 3, s [cit ]. DOI: /S (02) Dostupné z: CHESTERTON, Linda S., Julius SIM, Christine C. WRIGHT a Nadine E. FOSTER. Interrater Reliability of Algometry in Measuring Pressure Pain Thresholds in Healthy Humans, Using Multiple Raters. The Clinical Journal of Pain [online]. 2007, vol. 23, issue 9, s [cit ]. DOI: /AJP.0b013e318154b6ae. 68

69 Dostupné z: International Fascia Research Congress: About Fascia [online] [cit ]. Dostupné z: JANDA, Vladimír a Dagmar PAVLŮ. Goniometrie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993, 108 s. ISBN JANDA, Vladimír. Svalové funkční testy: kniha obsahuje 401 obrázků a 65 tabulek. Vyd. 1. Praha: Grada, 2004, 325 s. ISBN JESPERSEN, Anders, Lene DREYER, Sally KENDALL, Thomas GRAVEN- NIELSEN, Lars ARENDT-NIELSEN, Henning BLIDDAL a Bente DANNESKIOLD-SAMSOE. Computerized cuff pressure algometry: A new method to assess deep-tissue hypersensitivity in fibromyalgia. Pain [online]. 2007, vol. 131, 1-2, s [cit ]. DOI: /j.pain Dostupné z: JEWELL, B. R. a D. R. WILKIE. An analysis of the mechanical components in frog's striated muscle. J. Physiol. [online]. I958, I43, 5I5-540 [cit ]. Dostupné z: KANAZAWA, H, Y URABE, H IWAMOTO a T. SHIRAKAWA. Determining An Effective Stretching Time For Achilles Tendon Extension. Japanese Journal of Clinical Sports Medicine [online]. 2009, roč. 17, č. 1, 13-5 [cit ]. DOI: Dostupné z: KANDEL, Eric R, James H SCHWARTZ a Thomas M JESSELL. Principles of neural science. 4th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, c2000, xli, 1414 p. ISBN KEELE, Steven W. Movement control in skilled motor performance. Psychological Bulletin [online]. 1968, roč. 70, č. 6, s [cit ]. Dostupné z: KISTEMAKER, D. A., A. J. K. VAN SOEST, J. D. WONG, I. KURTZER a P. L. GRIBBLE. Control of position and movement is simplified by combined muscle spindle and Golgi tendon organ feedback. Journal of Neurophysiology [online] , vol. 109, issue 4, s [cit ]. DOI: 69

70 /jn Dostupné z: KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, xxxi, 713 s. ISBN KOSEK, E., J. EKHOLM a R. NORDEMAR. A comparison of pressure pain thresholds in different tissues and body regions. Long-term reliability of pressure algometry in healthy volunteers. Scand J Rehabil Med. [online]. 1993, roč. 25, č. 3, s [cit ]. Dostupné z: KRÁLÍČEK, Petr. Úvod do speciální neurofyziologie. 3., přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén, c2011, x, 235 s. ISBN LA TOUCHE, Roy, Alba PARÍS-ALEMANY, Harry VON PIEKARTZ, Jeffrey S. MANNHEIMER, Josue FERNÁNDEZ-CARNERO a Mariano ROCABADO. The Influence of Cranio-cervical Posture on Maximal Mouth Opening and Pressure Pain Threshold in Patients With Myofascial Temporomandibular Pain Disorders. The Clinical Journal of Pain [online]. 2011, vol. 27, issue 1, s [cit ]. DOI: /AJP.0b013e3181edc157. Dostupné z: LATASH, Mark L. Neurophysiological basis of movement. 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics, c2008, xi, 427 p. ISBN MCCALL, W. D., M. C. FARIAS, W. J. WILLIAMS a S. L. BEMENT. Static And Dynamic Responses Of Slowly Adapting Joint Receptors. Brain Research [online]. 1974, roč. 70, s [cit ]. Dostupné z: e=1 MCDANIEL, J., S. J. IVES a R. S. RICHARDSON. Human muscle lengthdependent changes in blood flow. Journal of Applied Physiology [online] , vol. 112, issue 4, s [cit ]. DOI: /japplphysiol Dostupné z: MICHEO, William, Luis BAERGA a Gerardo MIRANDA. Basic Principles Regarding Strength, Flexibility, and Stability Exercises: Scientific foundation and suggested practical applications. PM [online]. 2012, vol. 4, issue 11, s [cit. 70

71 ]. DOI: /j.pmrj Dostupné z: MORAN, G, R MANN, R DOUGHERTY a S.A. MORAN. Biomechanics of running: Electromyographic analysis of the hip during jogging, running and srpinting. Biomechanics in sport VI: Proceedings of the sixth International Symposium of Biomechanics in Sport [online]. 1988, s [cit ]. MORSE, C. I., H. DEGENS, O. R. SEYNNES, C. N. MAGANARIS a D. A. JONES. The acute effect of stretching on the passive stiffness of the human gastrocnemius muscle tendon unit. The Journal of Physiology [online] , vol. 586, issue 1, s [cit ]. DOI: /jphysiol Dostupné z: MYSLIVEČEK, Jaromír. Základy neurověd. 2., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Triton, 2009, 390 s. ISBN NELSON, Arnold G a Jouko KOKKONEN. Stretching anatomy. Champaign, IL: Human Kinetics, c2007, ix, 147 p. ISBN NUSSBAUM, Ethne L a Laurie DOWNES. Reliability of Clinical Pressure - Pain Algome tric Measurements Obtained on Consecutive Days. Physical Therapy [online]. 1998, roč. 78, č. 2, s [cit ]. Dostupné z: of the Hamstring Muscles. Physical Therapy, 1994, 74, 9, ISSN OLIVIEIRA-CAMPELO, N. M., J. RUBENS-REBELATTO, F. J. MARTÍN- VALLEJO, F. ALBERQUARQUE-SENDÍN a C. FERNÁNDEZ-DE-LAS-PEŇAS. The Immediate Effects of Atlanto-occipital Joint Manipulation and Suboccipital Muscle Inhibition Technique on Active Mouth Opening and Pressure Pain Sensitivity Over Latent Myofascial Trigger Points in the Masticatory Muscles. Journal of Orthopedic and Sport Physical Therapy [online]. 2010, roč. 5 [cit ]. Dostupné z: PROSKE, U. a S. C. GANDEVIA. The Proprioceptive Senses: Their Roles in Signaling Body Shape, Body Position and Movement, and Muscle Force. Physiological Reviews [online] , vol. 92, issue 4, s [cit ]. DOI: /physrev Dostupné z: 71

72 ROKYTA, Richard. Fyziologie: pro bakalářská studia v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech. 1. vyd. Praha: ISV nakladatelství, 2000, 359 s. ISBN ROTHSTEIN, JULES M., PETER J. MILLER MILLER a RICHARD F. ROETTGER. Goniometric Reliability in a Clinical Setting: Elbow and Knee Measurements. Physical Therapy [online]. 1983, roč. 63, č. 10, s [cit ]. Dostupné z: SAHIN, Nilay, Akin BASKENT, Aysegul CAKMAK, Ali SALLI, Hatice UGURLU a Ender BERKER. Evaluation of knee proprioception and effects of proprioception exercise in patients with benign joint hypermobility syndrome. Rheumatology International [online]. 2008, vol. 28, issue 10, s [cit ]. DOI: /s z. Dostupné z: SAHIN, Nilay, Akin BASKENT, Aysegul CAKMAK, Ali SALLI, Hatice UGURLU a Ender BERKER. Evaluation of knee proprioception and effects of proprioception exercise in patients with benign joint hypermobility syndrome. Rheumatology International [online]. 2008, vol. 28, issue 10, s [cit ]. DOI: /s z. Dostupné z: SCHLEIP, Robert a Divo Gitta MÜLLER. Training principles for fascial connective tissues: Scientific foundation and suggested practical applications. Journal of Bodywork and Movement Therapies [online]. 2013, vol. 17, issue 1, s [cit ]. DOI: /j.jbmt Dostupné z: SCHLEIP, Robert, Lutz DUERSELEN, Andry VLEEMING, Ian L. NAYLOR, Frank LEHMANN-HORN, Adjo ZORN, Heike JAEGER a Werner KLINGLER. Strain hardening of fascia: Static stretching of dense fibrous connective tissues can induce a temporary stiffness increase accompanied by enhanced matrix hydration. Journal of Bodywork and Movement Therapies [online]. 2012, vol. 16, issue 1, s [cit ]. DOI: /j.jbmt Dostupné z: SCHLEIP, Robert. Fascial plasticity a new neurobiological explanation Part 2. Journal of Bodywork and Movement Therapies [online]. 2003b, vol. 7, issue 2, s. 72

73 [cit ]. DOI: /S (02) Dostupné z: SCHLEIP, Robert. Fascial plasticity a new neurobiological explanation: Part 1. Journal of Bodywork and Movement Therapies [online]. 2003a, vol. 7, issue 1, s [cit ]. DOI: /S (02) Dostupné z: SIMPSON, Michael R. Benign Joint Hypermobility Syndrome: Evaluation, Diagnosis, and Management. JAOA [online]. 2006, roč. 106, č. 9, s [cit ]. Dostupné z: SMITH, Toby O., Emma JERMAN, Victoria EASTON, Holly BACON, Kate ARMON, Fiona POLAND a Alex J. MACGREGOR. Do people with benign joint hypermobility syndrome (BJHS) have reduced joint proprioception? A systematic review and meta-analysis. Rheumatology International [online]. 2013, vol. 33, issue 11, s [cit ]. DOI: /s Dostupné z: SMITH, Toby O., Emma JERMAN, Victoria EASTON, Holly BACON, Kate ARMON, Fiona POLAND a Alex J. MACGREGOR. Do people with benign joint hypermobility syndrome (BJHS) have reduced joint proprioception? A systematic review and meta-analysis. Rheumatology International [online]. 2013, vol. 33, issue 11, s [cit ]. DOI: /s Dostupné z: STACKEOVÁ, Daniela. Relaxační techniky ve sportu: [autogenní trénink, dechová cvičení, svalová relaxace]. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 133 s. Fitness, síla, kondice. ISBN SZULC, Pawel, Jacek LEWANDOWSKI a Bogulaw MARECKI. Verification of selected anatomic landmarks used as reference points for universal goniometer positioning during knee joint mobility range measurements. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research [online]. 2000, roč. 7, č. 2, s [cit ]. Dostupné z: TROJAN, Stanislav, Rastislav DRUGA a Jan PFEIFFER. Centrální mechanismy řízení motoriky: teorie, poruchy a léčebná rehabilitace. 2., dopl. vyd. Praha: Avicenum, 1991, 255 s. ISBN

74 VANDERWEEËN, L., R.A.B. OOSTENDORP, P. VAES a W. DUQUET. Pressure algometry in manual therapy. Manual Therapy [online]. 1996, vol. 1, issue 5, s [cit ]. DOI: /math Dostupné z: VÉLE, František. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN WALL, Patrick D, S MCMAHON a Martin KOLTZENBURG. Wall and Melzack's textbook of pain. 5th ed. Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone, 2006, xviii, 1239 p. ISBN

75 SEZNAM PŘÍLOH P. 1: Dotazník (obr.) P. 2: Výsledkový formulář (obr.) P. 3: Testování hypermobility dle Beighton skóre (obr.) (Simpson, 2006, str. 534). 77 P. 4: Tabulka výsledků PPT (tab.)...79 P. 5: Tabulka výsledků goniometrie (tab.)

76 PŘÍLOHY Příloha 1. Dotazník (obr.) Dotazník: (vyplňuje proband) proband č.: 1. Pohlaví: ŽENA MUŽ 2. Věk.. 3. Tělesná hmotnost.. 4. Tělesná výška 5. Věnujete se sportu? ANO NE Ad ANO) Na jaké úrovni? a. Rekreační b. Výkonnostní (závodní) c. Vrcholová (profesionální) 6. Jaký druh sportu provozujete? Kolikrát týdně jej provozujete? Praktikujete pravidelně strečink? ANO NE Ad ANO) Jaký druh strečinku? a. statický (výdrž v určité poloze) b. dynamický (švihové pohyby, atletická abeceda, ) c. jiný (uveďte druh.) 9. Prodělal/a jste někdy zranění dolní končetiny vyžadující chirurgický zásah, popř. jaké? ANO. NE 10. Bylo vám diagnostikováno systémové zánětlivé onemocnění (např. revmatoidní arthritida, Bechtěrevova choroba, ), popř. jaké? ANO.. NE 11. Jaké je vaše odrazová noha? PRAVÁ LEVÁ 12. Berete nějaké léky či hormonální antikoncepci (popř. v jaké jste fázi cyklu)? ANO NE Příloha 2. Výsledkový formulář (obr.) Výsledky měření: (vyplňuje vyšetřující) 1. prom: PDK KOK S ( - - ) LDK KOK S ( - - ) 2. arom: PDK KOK S ( - - ) LDK KOK S ( - - ) 3. hypermobilita: Beighton: 1) ) ) celkem = b. 4) ) 0 1 Brighton: hlavní: 1) 2) celkem = vedlejší: 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) celkem.. ANO NE 4. zkrácení m. QF: PDK LDK zkrácení m. BF: PDK LDK

77 6. bez strečinku: pas. 50 akt. 50 pas. 100 akt. 100 PPT m. QF PPT m. BF PDK LDK 7. po strečinku: pas. 50 akt. 50 pas. 100 akt. 100 PPT m. QF PPT m. BF PDK LDK Příloha 3. Testování hypermobility dle Beighton skóre (obr.) 77

78 78

79 Příloha 4. Tabulka výsledků PPT (tab.) 79

80 Příloha 5. Tabulka výsledků propriocepce (tab.) 80