Potenciální lékové interakce

Transkript

1 Potenciální lékové interakce v databázi léků předepsaných na recept VZP Hradec Králové a VZP Středočeský kraj NÁSLEDNÁ ANALÝZA MUDr. Michal Prokeš PharmDr. Josef Suchopar INFOPHARM a.s., Praha, BŘEZEN 2012

2 Pilotní projekt analýzy lékových interakcí VZP I. Analytická fáze Preskripční data Královéhradecké a Středočeské VZP Výběr lékových interakcí: warfarin léky kardiovaskulárního systému vč. statinů nesteroidní antiflogistika Sledování duplicit beta-blokátory statiny nesteroidní antiflogistika II. Komunikační fáze edukační intervence Únor - duben 2010 Informační dopisy lékařům, u kterých PLI (ne duplicity) Semináře pro lékaře s PLI Nabídka dalších informací III. Následná analýza Změnilo se chování lékařů? Kontrolní období: 2+3 čtvrtletí 2010 Období po intervenci: 2+3 čtvrtletí 2011

3 Algoritmus rozhodování při PLI JE POTENCIÁLNĚ KLINICKY VÝZNAMNÁ? + JE KONTRAINDIKOVANÁ? nepodávat, léčit alternativními postupy dál se tím nezabývat zvážit možné důsledky podání obou léčiv u konkrétního pacienta JE HORŠÍ NEMOC NEBO LÉKY? zvážit bezpečnost a účinnost alternativních postupů léčby podat interagující léky a snižovat nebezpečí sledovat lab. parametry klinické příznaky, hladiny Úprava dávek, lab.vyš., informace pacienta TYTO ZMĚNY NEVIDÍME

4 Souhrn výsledků obou krajů počet IČZ (pracovišť lékaře) v roce počty pojištěnců průměr změna Královéhradecký kraj ,9995 Středočeský kraj ,0075 Rok 2010 Rok 2011 Prostá změna* Lidí s PLI PLI Lidí s PLI PLI Lidí s PLI Změna po zohlednění** PLI Lidí s PLI PLI HK % 89% 90% 93% SC % 93% 94% 99% * Prostá změna nebyla statisticky vyhodnocena **Změna po zohlednění meziročních poklesů pojištěnců i léků; detaily v souborech KVZP_xx_stat_vyhodnocen.xls Změna satisticky významná

5 Souhrn výsledků obou krajů v ý z n. Rok 2010 Rok 2011 Prostá změna* Lidí s PLI PLI Lidí s PLI PLI Lidí s PLI PLI Změna po zohlednění** Lidí s PLI HK % 57% 56% 60% SC % 65% 64% 70% HK % 90% 91% 95% SC % 96% 97% 102% HK % 93% 94% 95% SC % 96% 97% 102% * Prostá změna nebyla statisticky vyhodnocena **Změna po zohlednění meziročních poklesů pojištěnců i léků; detaily v souborech KVZP_xx_stat_vyhodnocen.xls Změna satisticky významná PLI

6 100% Změna počtu pojištěnců s PLI významu 4 až 6 100% 94% 97% 97% 91% 56% 64% význam 4 význam 5 význam 6 0% stav 2010 HK 2011 SC 2011

7 100% Počty duplicit příbuzných léků % 71% 71% 0% stav 2010 HK 2011 SC 2011

8 Změny preskripce kontraindikovaných PLI PLI diklofenak nimesulid kraj Změna v procentech Změna spotřeb % Lidí PLI Lidí PLI Lidí PLI 1.lék 2.lék HK SC Lidí = pojištěnců s PLI PLI = případy souběžné preskripce interagujících léků Při změně frekvence PLI je třeba pátrat, zda nedošlo k celkovému poklesu spotřeb příslušných léků v ČR (údaje SÚKL) Zobrazeny PLI nad 20 pojištěnců v roce 2010

9 Změny preskripce kontraindikovaných PLI PLI diklofenak nimesulid simvastatin klarithrom. amiodaron nimesulid methotrexát nimesulid leflunomid nimesulid kraj Změna v procentech Změna spotřeb % Lidí PLI Lidí PLI Lidí PLI 1.lék 2.lék HK SC HK SC HK SC HK SC HK SC nad 20 pojištěnců v roce

10 Podrobnosti o PLI Warfarin Kardiovaskulární léky antiarytmika a jiná kardiaka diuretika statiny Nesteroidní antiflogistika

11 200% Změny PLI warfarinu (význam 4, pouze PLI klarithromycinu má význam 5) 150% 100% HK SC 50% 0% amiodaron klarithromycin ciprofloxacin sulfamethoxazol+trim. karbamazepin fenytoin prednisolon methylprednisolon Světlejší tóny barev: vliv edukace nepozorován, sytější tóny: vliv edukace zaznamenán (hodnoceno s přihlédnutím změn spotřeb léčiv)

12 Lékové interakce digoxinu (5) VZP Královéhradecký kraj a Středočeský kraj ve 2. pololetí 2009 a 1. pololetí 2010 (milion pojištěnců/rok) druhý lék pac. případů účinek klarithromycin digoxinu Klarithromycin zvyšuje plazmatické koncentrace digoxinu klinicky významným způsobem, jak vyplývá z několika studií i kasuistik. Pokud je současné podávání obou léků nezbytné, je třeba pečlivě sledovat pacienta a pátrat po bradykardii i jiných příznacích intoxikace digoxinem a v případě potřeby stanovit plazmatické koncentrace digoxinu. Lépe je však podat jiné antibiotikum.

13 Lékové interakce digoxinu (5) VZP Královéhradecký kraj a Středočeský kraj ve 2. pololetí 2009 a 1. pololetí 2010 (milion pojištěnců/rok) druhý lék pac. případů účinek klarithromycin digoxinu Změna preskripce ve 2+3 čtvrtletí 2010 a 2011 digoxin s klarithromycinem pacientů případů změna spotřeb ČR klarithr. digoxin HK SC 81% 72% 83% 76% 92% 91%

14 200% Změny frekvence PLI amiodaronu s betablokátory (4) 150% 100% HK SC 50% 0% metoprolol bisoprolol nebivolol betaxolol acebutolol atenolol lze léčit srdeční selhání nelze léčit

15 Změny PLI amiodaronu s potenciálně hepatotoxickými NSA 100% 81% 94% 79% 64% 50% HK SC 0% nimesulid diklofenak význam: nimesulid 6, diklofenak 4 Je pozoruhodné, že více klesají PLI diklofenaku, který má nižší hepatotoxicitu než nimesulidu, jehož hepatotoxicita je vyšší

16 Vybrané PLI betablokátorů (význam 4) 100% 88% 93% 102% 50% 59% HK SC 0% karvedilol + digoxin metoprolol + paroxetin Z kombinace karvedilol + digoxin mohou mít užitek pacienti se srdečním selháním. Paroxetin výrazně zvyšuje plazmatické koncentrace metoprololu, optimální je zvolit betablokátor který není metabolizován na CYP2D6. Pokud však byla dávka metoprololu znovu vytitrována, neměl by nastat problém.

17 Inhibitory kalciových kanálů (význam 4) 100% 83% 50% 60% HK SC 0% felodipin + karbamazepin Karbamazepin snižuje plazmatické koncentrace o 93 % a tedy i účinnost felodipinu.

18 Léková interakce barnidipinu (inhibitor kalciových kanálů) VZP Královéhradecký kraj a Středočeský kraj ve 2. pololetí 2009 a 1. pololetí 2010 (milion pojištěnců/rok) druhý lék pac. případů účinek klarithromycin barnidipinu Klarithromycin indukcí CYP3A4 výrazně zvyšuje plazmatické koncentrace barnidipinu. Současné podání je kontraindikované pro výrazné zvýšení účinku barnidipinu.

19 Léková interakce barnidipinu (6) VZP Královéhradecký kraj a Středočeský kraj ve 2. pololetí 2009 a 1. pololetí 2010 (milion pojištěnců/rok) druhý lék pac. případů účinek klarithromycin barnidipinu Změna preskripce ve 2+3 čtvrtletí 2010 a 2011 interakce s barnidipinem pacientů případů změna spotřeb ČR klarithr. barnidipin HK + SC 43% 38% 92% 82% absolutně: 2010 pac PLI 2011 pac PLI HK + SC

20 Trandolapril a verapamil (TARKA) + klarithromycin (význam 4) 150% počty pacientů s PLI udány pro rok % 100% 50% počet pacientů 12 73% počet pacientů 15 HK SC 0% trandolapril a verapamil + klarithromycin Hypotenze a bradykardie, zřejmě způsobeno zvýšením plazmatických koncentrací verapamilu (způsobeno inhibicí CYP3A4 klarithromycinem) Ostatní PLI inhibitorů kalciových kanálů jsou zobrazeny v kapitole statiny.

21 150% PLI diuretik (význam 4): beze změn 100% 50% HK SC 0% KCL + Spironolakton Draslík + Spironolakton HCHT a kalium šetřící diuretik + Sotalol Sotalol, losartan a diuretika Klíčové jsou změny kalémie; pokud je kalémie sledována, pacient je v bezpečí a užitek kombinace léčiv převažuje nad rizikem.

22 Lékové interakce statinů klarithromycin zvýšení koncentrací i NÚ simva, lova a atorvastatinu verapamil, diltiazem (totéž) amiodaron zvýšení NÚ všech kromě pravastatinu a fluvastatinu (nejsou informace) amoxicilin zvýšení NÚ statinů fibráty -zvýšení účinku i NÚ karbamazepin, fenytoin snížení koncentrací i NÚ

23 Vyšší dávky statinů: Převažuje užitek nebo riziko? Četnost příhod na pacientů (dle Escobar 2008): standardní dávka vysoká dávka rozdíl dávka statinu (mg/den) Prav/Ator 10 Sim 20 Ator 80 Sim 80 4 až 8 násobek zvýšení ALT/AST>3krát 33,96 139,41 4,1 krát zvýšení CK>10 krát 7,44 16,11 2,2krát Rhabdomyolýza 3,71 5,42 1,5krát počet KV příhod mínus 320 Interakce podobně zvýší četnost NÚ u nízké dávky statinů. Jak interakce zvýší NÚ u vysoké dávky? Zde prezentovány výsledky klinické studie, praxe bývá horší.

24 Lékové interakce klarithromycinu VZP Královéhradecký kraj a Středočeský kraj ve 2. pololetí 2009 a 1. pololetí 2010 (milion pojištěnců/rok) druhý lék pac. případů účinek simvastatin lovastatin atorvastatin CADUET statinů Klarithromycin inhibicí CYP3A4 zvyšuje plazmatické koncentrace statinů, proto je jejich současné podávání u simvastatinu kontraindikováno, u lovastatinu je vhodné se kombinaci vyhnout a u atorvastatinu užít nižší dávky, pacienty pečlivě sledovat a poučit o riziku myopatie.

25 Lékové interakce klarithromycinu Změna preskripce ve 2+3 čtvrtletí 2011 oproti 2010 kraj statin pacientů případů HK simvastati 73% 70% SC n (6) 56% 57% HK lovastatin 36% 33% SC (6) - - HK atorvastat 67% 67% SC in (5) 78% 82% změna spotřeb ČR klarithrom. statin 88% 84% 92% 105% HK+SC CADUET (5) 77% 73% 156% CADUET: atorvastatin a amlodipin, C10BX03 absolutně: 2010 pac PLI 2011 pac PLI HK + SC

26 Verapamil PLI se statiny (význam 4) 100% 50% HK SC 0% simva V simva T lova V lova T atorva V atorva T V: verapamil samotný T: verapamil v kombinaci s trandolaprilem (TARKA)

27 Diltiazem PLI se statiny (význam 5) 100% 80% 60% 40% HK SC 20% 0% simvastatin atorvastatin Spotřeba diltiazemu v letech poklesla na 77 %, spotřeba simvastatinu na 88 %. Spotřeba atorvastatinu byla zvýšena na 105 %. Nelze jednoznačně identifikovat vliv edukačních aktivit.

28 Amiodaron PLI se statiny (význam 5) 300% 200% 100% HK SC 0% simva lova atorva atorva+amlodipin rosuva Nelze jednoznačně identifikovat vliv edukačních aktivit, u pacientů neexistuje alternativa, interagují všechny statiny. Spotřeba rosuvastatinu stoupá, je podáván při selhání účinku ostatních statinů.

29 Fenofibrát PLI se statiny (význam 4-5) 400% 300% 200% HK SC 100% 0% lova atorva rosuva Nelze jednoznačně identifikovat vliv edukačních aktivit, u pacientů neexistuje alternativa, interagují všechny statiny. Spotřeba rosuvastatinu stoupá, je podáván při selhání účinku ostatních statinů. Podobná situace je i u interakce statiny ciprofibrát.

30 PLI statinů s fenytoinem a karbamazepinem (význam 4) 150% 100% 50% HK SC 0% simva-karbamazepin atorva-fenytoin Nelze jednoznačně identifikovat vliv edukačních aktivit. Pravděpodobně je třeba vyšších dávek statinů, aby bylo dosaženo potřebné terapeutické koncentrace v krvi a tedy i účinku. Antiepileptika nelze jednoduše zaměňovat jedno za druhé, zvýšit dávku statinu může být optimálním řešením.

31 PLI simvastatinu s amoxicilinem (význam 4) 150% 100% 50% HK SC 0% amoxi-inhibitor amoxicilin Nelze jednoznačně identifikovat vliv edukačních aktivit. Snížení frekvence této PLI není nezbytné, stačí, když po dobu podávání amoxicilinu budou dávky simvastatinu sníženy. Pro zajímavost: O 1/3 vyšší četnost PLI amoxicilinu s inhibitorem než bez.

32 PLI diklofenaku (význam 4) počty pacientů s PLI udány pro rok % 130% 100% 50% 0% 79% 72% 64% 63% 68% n = 35 n = 88 n = 10 n = 34 n = 8 n = 14 amiodaron methotrexát leflunomid HK SC Diklofenak vykazuje určitý hepatotoxický potenciál, při podávání s dalšími potenciálně hepatotoxickými léky může být potencován vznik poškození jater. Počty PLI methotrexátu a leflunomidu jsou v HK nízké.

33 PLI nimesulidu s methotrexátem a leflunomidem (kontraindikované) 150% 100% 50% počty pacientů s PLI udány pro rok % 96% 72% n= 27 n= 54 48% n=15 n=16 HK SC 0% methotrexát leflunomid Místo nimesulidu lze podat řadu jiných NSA, u kterých není hepatotoxicita vyjádřena takovou měrou. U methotrexátu lze předpokládat podávání sekvenční, (MTX: 1x týdně), u leflunomidu nikoliv.

34 Riziko vzniku gastropatie u interakce antidepresiv SSRI s NSA Epidemiologická studie: pacientů hosp. pro závažné GIT příhody kontrol Relativní riziko oproti pacientům bez léků Riziko vzniku závažné GIT příhody oproti pacientům bez SSRI a bez NSA 1,3 pouze SSRI 2,83 pouze NSA 4,19 SSRI + NSA 4,66 SSRI+Neselekt. 4,17 SSRI+Prefer. 2,56 SSRI+COX-2 Helin-Salmivaara A et al: Eur J Clin Pharmacol 2007; 63:

35 100% PLI nesteroidních antiflogistik s antidepresivy typu SSRI počty pacientů s PLI udány pro rok % 91% 50% n= 661 n= HK SC 0% V HK můžeme jednoznačně identifikovat pokles těchto PLI, který nelze vysvětlit jinak než edukačními aktivitami. V SC je změna menší, výklad nemusí být jednoznačný.

36 Diskuse Jaké změny PLI byly čekány a jaké pozorovány? Pozitivní vedlejší účinky: úspory Rozdíly mezi kraji? Jaké úspěchy byly v zahraničí? Co dál s interakcemi a s další podporou účelné farmakoterapie?

37 Jaké změny byly čekány a pozorovány ANO očekáváno NE kontraindikované (sim,lova+klarit, nimesulid) pozorováno ANO NE felodipin-karbamazepin diklofenak -MTX -amiodaron metoprolol-paroxetin HK metoprolol-paroxetin SC diltiazem,verapamil + simva,lova,atorvastatin amiodaron-betablokátory NSA + SSRI statiny - fibráty leflunomid-nimesulid SC digoxin-klarithromycin HK PLI warfarinu statiny - amiodaron

38 Pozitivní vedlejší účinky Hlavní cíl projektu: Zvýšit bezpečnost pacientů Vedlejší účinek: Úspora financí ZP snížením duplicit Během 6 měsíců bylo ve 2 krajích předepsáno o duplicit méně Duplicita v rámci příbuzných léčivých látek ve skupině C07, C10 a M01 týž den u téhož lékaře 1 duplicita 1 i více balení M01: pravděpodobně 1-2 balení (cca Kč) Ostatní - pravděpodobně na 3 měsíce: C07: celkem 90 Kč, C10: celkem 750 Kč (atorvastatin 20 mg) Odhad úspor Průměrná úhrada duplicity 50 Kč 100 Kč 200 Kč Úspora v obou krajích Kč Kč Kč

39 Existují rozdíly mezi kraji? Žádoucí změny pozorovány více v kraji: HK SSRI NSA leflunomid nimesulid, MTX diklofenak MTX, amiodaron metoprolol paroxetin? kontraindikované PLI? STATISTICKÁ VÝZNAMNOST CELKOVÉHO POČTU PLI SC klarithromycin simvastatin, digoxin, verapamil (Tarka), karbamazepin fenytoin felodipin Možné příčiny rozdílů: - HK měl vyšší počáteční četnost PLI na obyvatel - O specializované terapii se v SC více rozhodovalo v Praze (např. leflunomid), pro pražské lékaře edukace neproběhla Stejná změna: Pokles souběžné preskripce příbuzných léků

40 Úspěchy v zahraničí: Vliv opakovaného upozornění lékařů na PLI: Dear doctor letter ve Španělsku Snížení současné preskripce statinů metabolizovaných na CYP3A4 a erythromycinu nebo klarithromycinu PL s aspoň 1 preskripcí Počet současnýh preskripcí 50 0 květen červen červenec srpen září Morera T et al: Basic Clin Pharmacol Toxicol 2005; 96:

41 Úspěchy v zahraničí: Snižování rizikové preskripce v ambulantním sektoru terfenadin-ketokonazol četnost na pacientů užívajících terfenadin pol.90 2.pol.90 1.pol.91 2.pol.91 1.pol.92 2.pol.92 1.pol.93 Současná preskripce terfenadinu a ketokonazolu u Šipky: písemné varování a black-box warning FDA Carlson A: Coprescription of Terfenadine and Erythromycin or Ketoconazole: An Assessment of Potential Harm. Journal of the American Pharmaceutical Assotiation 1996; 36 (4):

42 Jak dál s interakcemi a s další podporou účelné farmakoterapie? V HK i SC hodnotit preskripci jednotlivých lékařů Rozšířit projekt do dalších krajů v nezměněné podobě informace podávat po částech a opakovaně Další projekty účelné farmakoterapie: Národní antibiotický program ČR Polypragmazie

43 Podklady pro hodnocení změn preskripce PLI u jednotlivých lékařů IČP význam Podíl procent 11/10 PLI Léků % PLI PLI Léků % PLI , ,27 0,87 5 a , ,51 0,66 = 30 / = 23 / Toto je soubor KVZP_HK_poc_prip_icp.xls, list poc_pripadu_icp_zav_4_6 = 0,51 / 0,77 Detaily každého IČP jsou v souborech KVZP_xx_vystup_4_6_10.xls a KVZP_xx_vystup_11.xls

44 Změny preskripce PLI u jednotlivých lékařů IČP význam Podíl procent 11/10 PLI Léků % PLI PLI Léků % PLI , ,27 0,87 5 a , ,51 0, , ,06 1,27 5 a , ,53 1, , ,28 0,72 5 a , ,24 0,83 první tři lékaři, filtr na počet případů v roce 2010 více než 9

45 Závěr Žádoucí změny preskripce byly identifikovány kontraindikované PLI některé další PLI (SSRI-NSA) souběžná preskripce příbuzných léků VZP ČR může poskytnutá data využívat k individuální edukaci lékařů Infopharm i ICZ jsou připraveny pokračovat v tomto projektu nebo v podobných projektech podpory účelné farmakoterapie