ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA PRO SENIORY KORÝTKO

Transkript

1 ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY ŢADATEL PŘÍJMENÍ DOMOVA PRO SENIORY KORÝTKO JMÉNO TITUL DATUM NAROZENÍ TRVALÉ BYDLIŠTĚ AKTUÁLNÍ BYDLIŠTĚ neshoduje-li se s trvalým MOBIL TELEFON DŮVOD PODÁNÍ ŢÁDOSTI v čem konkrétně potřebujete podporu či péči: ŢADATEL VYUŢÍVÁ V SOUČASNÉ DOBĚ SOCIÁLNÍ SLUŢBU (pečovatelská sluţba, osobní asistence, terénní sluţba, dům sociálních sluţeb, LDN, apod.): ANO - jakou:... NE

2 BYDLENÍ V DOMOVĚ PRO SENIORY UPŘEDNOSTNIL BYCH JEDNOLŮŽKOVÝ POKOJ DVOULŮŽKOVÝ POKOJ MÉ DALŠÍ POŢADAVKY: OSOBY BLÍZKÉ ŢADATELI KOHO MŮŢEME KONTAKTOVAT VE VĚCI JEDNÁNÍ O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŢBY PŘÍJMENÍ JMÉNO VZTAH K ŽADATELI ADRESA TELEFON MAIL INFORMOVAT V NALÉHAVOSTI: (označte kříţkem) PROHLÁŠENÍ ŢADATELE Podpisem stvrzuji, že souhlasím se zpracováním výše uvedených údajů pro účely evidence mé osoby jako zájemce o sociální službu Domova pro seniory KORÝTKO. Beru na vědomí, že k dokumentaci mají přístup sociální pracovnice, zdravotní sestra a vedoucí služby. S vyplněním, podáním ţádosti mi poskytl/a podporu: JMÉNO A PŘÍJMENÍ VZTAH K ŽADATELI KONTAKT PODPIS V.. dne.. podpis žadatele (popř. opatrovníka) K ţádosti je nutno přiloţit: 1. není-li žadatel schopen za sebe jednat při podání žádosti, popř. podepsat žádost potvrzení od lékaře 2. lékařskou zprávu vyjádření lékaře 3. byl-li žadatel zbaven způsobilosti fotokopie: rozhodnutí o zbavení způsobilosti rozhodnutí o ustanovení opatrovníka 4. udělil-li žadatel plnou moc za účelem zastupování fotokopie plné moci 2

3 INFORMACE PRO ŢADATELE Vážená paní, vážený pane, v žádosti vyplňte údaje týkající se Vaší osoby. Jedná se o základní identifikační a kontaktní údaje. Jakmile Vám budeme moci službu poskytnout, bude s vámi uzavřena konkrétní smlouva o poskytnutí sociální sluţby. PRÁVA ŢADATELE O SLUŢBU právo dotazovat se u sociální pracovnice na pořadí ţádosti v pořadníku žadatelů a celkový stav ţádostí v pořadníku právo nahlíţet do své dokumentace právo přijít na prohlídku zařízení, či účastnit se kulturně společenských akcí pořádaných v zařízení (informace: nástěnka ve vestibulu zařízení, osobní dotaz). POVINNOSTI ŢADATELE PŘI JEDNÁNÍ O POSKYTNUTÍ SLUŢBY povinnost informovat sociální pracovnici o všech změnách údajů podstatných při hodnocení žádosti: změny v zajištění pomoci, změny v úrovni soběstačnosti, sociální situace, ale také změnu trvalého bydliště, změnu v kontaktech (hlavně telefon), apod. Veškeré informace, které při jednání doloţíte nebo sdělíte, jsou zaznamenány a budou slouţit k posouzení ţádosti. V případě poskytnutí sluţby pak budou pouţity k zajištění odpovídající poskytované sluţby. PO PODÁNÍ ŢÁDOSTI Po podání ţádosti proběhne sociální šetření. Prvotní sociální šetření provede dle dohody: - sociální pracovnice Domova pro seniory Korýtko, nebo - sociální pracovnice zařízení, ve kterém žadatel aktuálně pobývá, nebo - sociální pracovnice příslušného úřadu městského obvodu. Formulář sociálního šetření je k dispozici u sociálních pracovnic Domova pro seniory Korýtko, také na internetových stránkách Ţádost je pak na základě získaných informací obodována a zařazena v pořadníku. SOCIÁLNÍ PRACOVNICE pro vyřizování ţádostí: Lucie Stejskalová, DiS., Věra Ulmannová,DiS. telefon PO 7:30 16:00 mobil ÚT 6:30 15:00 den pro sociální šetření mail: stejskalova.korytko@atlas.cz ST 6:30 15:00 ulmannovakorytko@seznam.cz ČT 6:30 15:00 den pro sociální šetření zadosti.socialni@domovkorytko.cz PÁ 6:30 15:00 DALŠÍ KONTAKTY: Sociální pracovnice agenda telefon nebo , mail: info@domovkorytko.cz Děkujeme Vám za zájem o naše sluţby. 3

4 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŢADATELE PŘÍLOHA ŢÁDOSTI O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA KORÝTKO, příspěvkové organizace PŘÍJMENÍ, JMÉNO, TITUL RODNÉ ČÍSLO KÓD POJIŠŤOVNY TRVALÉ BYDLIŠTĚ PRAKTICKÝ LÉKAŘ (jméno a příjmení) Adresa OBJEKTIVNÍ NÁLEZ (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis) DIAGNÓZA DUŠEVNÍ STAV (projevy narušující kolektivní soužití) SOUČASNÁ TERAPIE (VYPIŠTE VEŠKEROU MEDIKACI, VČETNĚ DÁVKOVÁNÍ) 4

5 Označte, prosím, vyhovující: Je schopen / schopna chůze samostatně ANO NE Je schopen / schopna chůze pouze s pomocí ANO NE Je upoután / a trvale - převážně na lůžko ANO NE Je schopen / schopna sám/sama sebe obsloužit ANO NE Inkontinence trvale ANO NE občas ANO NE v noci ANO NE Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE občas ANO NE Zdravotní stav žadatele poskytnutí pobytové sociální služby: vylučuje nevylučuje Potřebuje zvláštní péči jakou: JE V PÉČI ODBORNÉHO LÉKAŘE UVEĎTE (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní) DALŠÍ DŮLEŢITÁ SDĚLENÍ NAPŘ. ALERGIE, ORIENTACE v místě, čase, prostoru: DOPORUČENÁ STRAVA: plná strava dieta žlučníková dieta diabetická bez inzulínu dieta diabetická s inzulínem jiné:.. DATUM SPÁNEK spí dobře celou noc v noci se budí budí se velmi brzy ráno, nevyspaný budí se velmi brzy ráno, dobře vyspaný usíná bez podpůrných prostředků usíná po lécích převrácený denní režim RAZÍTKO A PODPIS LÉKAŘE PŘÍLOHY podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření, výsledky vyšetření na bacilonosičství 5