GIST je nejčastější sarkom

Transkript

1

2 GIST je nejčastější sarkom

3 GIST: Definice Vřetenobuněčné Mesenchymové nádory Lokalizované primárně v GIT, omentu a mesenteriu Obvykle pozitivní barvení pro KIT (CD 117) Kulatobuněčné 8% Jiné (mesenterium, retroperitoneum) 5% Colon/Rectum 2% Esophagus 25% Tenké střevo 60% Žaludek

4 GIST: Klinické projevy

5 GIST: zobrazovací metody

6 GIST: možnosti léčby

7 GIST: cílená terapie Sestupná pravděpodobnost léčebné odpovědi následných linií GLIVEC SUTENT REGORAFENIB První linie Druhá linie Třetí linie NEXAVAR R E S I S T E N C E

8 Kazuistiky

9 GISTour 2009: Optimizing GIST Management Global Interdisciplinary Specialists Training around the WoRld Progressing on imatinib and sunitinib, local case Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno, Czech Republic Ilona Kocakova, MD, Ph.D.

10 Progressing on imatinib and sunitinib, local case Patient history In February 2003 a female 52 years old underwent abdominal surgery (small intestine resection, hysterectomy, bilateral adnexectomy). The gastrointestinal stromal tumor with positive CD 34 antigen and strong CD 117 expression was verified in the removed tissue. The resection was not complete while peritoneal residuals had been left. Imatinib mesylate had not been avaiable at that time. That is why the patient had been treated with 6 cycles of chemotherapy consisting of 5-FU, leucovorin and cisplatin after surgery.

11 Progressing on imatinib and sunitinib, local case Three months later after the last chemotherapy CT detected large abdominal mass 20x10x25 cm. FDG PET scan was neg.there were symptoms of abdominal pain and discomfort as well. In September 2003 the therapy with imatinib mesylate in dose 400 mg/day was started. The symptomatic relief with disappearance of pain occurred after 2 weeks of therapy. The objective response was assessed 3 months later in December 2003 when complete response by CT examination was stated. The adverse effects were rather mild with small perimaleolar edema that was controlled by low dose of diuretics. There was no effect of the therapy on biochemical and hematological parameters.

12 CT examination CT scan before treatment CT scan after 3 months, CR

13 First relaps The therapy with imatinib mesylate in dose 400 mg/day had continued till December 2005 when the abdominal recurrence was found by regular CT check up. In February 2006 the surgical removal of all macroscopic multifocal tumor in abdominal cavity affecting peritoneum, omentum and ileum was performed. There was found no macroscopic residuum after surgery and a patient was observed without treatment.

14 Second relaps Another abdominal and pelvic recurrence was detected in August The disease was regarded as refractory to imatinib so the 2nd line therapy with sunitinib malate in dose 50 mg/day for 4 weeks followed by 2 weeks' pause was started (5. Sep.2006) After 2 cycles there was substantial shrinkage of abdominal mass documented by CT scan. The side effects of therapy were mild with trombocytopenia G1and some skin changes occurred during treatment. There were no alterations of biochemical parameters due to the therapy.

15 CT examination CT scan before treatment CT scan after 3 months (2 cycles)

16 Skin changes during sunitinib treatment

17 Best response: FDG PET/CT CR The effective therapy has been continued until PD Sunitinib discontinued on 10/Feb./2009 ( XXI cycles) ) This patient had been successfully treated with tyrisone kinase inhibitors for 65 months with low and manageable toxicity (Sep./2003-Feb./2009)

18 The patient is 58 years old but still with a PS=0 CT revealed multiple liver, peritoneal and pelvic asymptomatic recurrence FDG-PET is neg.

19 How would you treat the patient? 1. Systemic chemotherapy 2. Symptomatic treatment 3. Paliative surgery, local destruction (radiofrequency?) 4. Radiotherapy 5. Use again IM ( mg/d)

20 Our treatment strategy IPI trial Phase 3, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multi-center Study Evaluating the Efficacy and Safety of IPI-504 in Patients with Metastatic and/or Unresectable GIST Following Failure of at Least Imatinib and Sunitinib

21 Reindukční léčba imatinibem po 2 měsících reindukční léčby imatinibem po 4 měsících léčby

22

23 V případě nouze volejte tísňové číslo (155 nebo 112)

24 Kazuistika věk při stanovení dg.: 26 let 10/2001: operační revize parciální resekce žaludku s exstirpací patologického infiltrátu z omenta velikosti 160x130x90 mm histologický nález včetně druhého čtení popisuje low grade hemangiosarkom 3 serie adjuvantní CHT doxorubicin, ifosfamid, mesna, lednu 2002.

25 Kazuistika první relaps první relaps.: 28 let 10/2003: druhá operační revize extirpovány mnohočetná ložiska průměru až 40 mm z omenta a peroperačně provedena sutura ruptury cysty pravého ovaria histologický nález byl překlasifikován na myofibrosarkom G I, c- kit negativní intraperitoneální aplikace cisplatiny

26 Kazuistika druhý relaps druhý relaps za 17 měsíců 5/2005: třetí operační revize resekce nádorových mas (bez udání velikosti) histologicky opět popsána recidiva angiosarkomu dutiny břišní, M 9120/31 9 cyklů CHT paklitaxel v třítýdenním podání ukončeno

27 Kazuistika třetí relaps třetí relaps za 17 měsíců 10/2006: čtvrtá operační revize exstirpaci patologické retroperitoneální lymphadenopathie histologicky recidiva angiosarkomu M 9120/3, G I, KI 67 do 10 %, c-kit neg. COX II inhibitor + vitamín D jako pokus o antiangiogenní ovlivnění, pro palpitace však záhy vysazeno

28 Kazuistika čtvrtý relaps čtvrtý relaps za 12 měsíců 10/2007: pátá operační revize pravostrannou adnextomii, exstirpaci recidivy v oblasti malé pánve,velikosti 100 mm. Hepar inoperabilní, HIPEC pro riziko fatálního krvácení neindikován low grade c- kit negativní GIST MOÚ - centrum pro léčbu GIST, 3/2008

29 Kazuistika 34-letá žena bez interkurencí s recidivujícím sarkomem DB Low grade hemangiosarkom Myofibrosarkom G I Angiosarkom Angiosarkomu G I, KI 67 do 10 %, c-kit neg. Low grade c- kit negativní GIST po pěti operačních revizích a několika liniích paliativní chemoterapie. rozsah onemocnění: rozsáhlá nádorová infiltrace jater, retroperitonea, perigastrické oblasti, vícečetné patologické infiltráty na střevních kličkách v levém hypochondriu, pánvi

30 GIST: KIT a PDGFRA mutace Celkový výskyt mutací: 87.4% KIT PDGFRA Exon 9 (11%) Exon 11 (67.5%) Exon 13 (0.9%) Exon 17 (0.5%) Exon 12 (0.9%) Exon 14 (0.3%) Exon 18 (6.3%) Membrána Cytoplazma Heinrich et al. Hum Pathol. 2002;33:484. Corless et al. Proc Am Assoc Cancer Res. 2003;44. Abstract R4447.

31 Dle SPC je Glivec indikován K léčbě dospělých pacientů s pozitivními Kit (CD 117) inoperabilními a/nebo metastatickými maligními stromálními nádory zažívacího traktu (GIST); adjuvantní léčbě dospělých pacientů s významným rizikem recidivy po resekci Kit (CD117)-pozitivního GIST nádoru, pacienti s nízkým nebo velmi nízkým rizikem recidivy by neměli tuto léčbu podstoupit.

32 Kazuistika Výkonnostní stav : 80%. Poslední dny trvalé kolísavě intenzivní bolesti břicha s propagací do zad, někdy i do pravého ramene. Bolesti, vyžadují nasazení analgetické medikace. I přes značný rozsah onemocnění jsou laboratorní parametry v normě. Vzhledem k histologické povaze onemocnění a průkaz mutace PDGFR (exon 12) i přes c-kit negativitu (viz doporučení SPC) byla indikována léčba imatinibem v dávce 400mg/den. Jelikož lék nebyl vzhledem k indikačním omezením pacientce hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, byl imatinib (Glivec) poskytnut firmou Novartis V průběhu terapie nebyly zaznamenány žádné abnormality v laboratorních parametrech, do 2 týdnů od zahájení terapie dochází k vymizení algického břišního syndromu.

33 Kazuistika CT vyšetření před zahájením terapie

34 Hodnocení efektu dle CT 3/2008 6/2008 Vzhledem k dosažení PR odeslána žádost RL o schválení úhrady přípravku 3/2008 6/2008

35 Stanovisko revizního lékaře

36 Kazuistika Pacientka je pravidelně sledována v tříměsíčních intervalech. Na sérii CT vyšetření (poslední z prosince 2013) dochází k postupné regresi nálezu ad normam, zůstává jen obraz stacionárního cystoidního ložiska jaterního a cystoidně zvětšeného levého ovaria - v.s. nekrotické metastázy V lednu 2010 byla pod UZ kontrolou provedena punkce jaterního cystoidu. Cytologie popisuje oligocelulární materiál s přítomností lymfocytů a erytrocytů, bez detekce nádorových elementů. V září 2010 pod UZ kontrolou provedena punkce cysty levého ovaria. Cytologie prokazuje v punktátu jen krevní elementy s dominancí erytrocytů, bez nádorových buněk.

37 Hodnocení efektu dle CT 3/ /2013

38 Hodnocení efektu dle CT 3/ /2013

39 Diskuse + závěr Prognóza pacientů s inoperabilními a/nebo metastatickými nádory GIST byla před zavedením imatinibu do klinické praxe infaustní. Námi prezentovaná pacientka podstoupila v krátkém časovém horizontu několik operaci a několik linií neefektivní systémové chemoterapie. Nutno však podotknout, že do září 2003 nebyla cílená biologická léčba pro pacienty s tumory GIST v ČR dostupná. Průkaz mutace PDGFRA se stal u naší nemocné významným diagnostickým vyšetřením a důležitým článkem k rozvaze o terapii. I při stanovení negativity c-kit by se při určení mutace v exonu 12 genu PDGFRA měla pacientovi s GIST nabídnout léčba imatinibem. Vzhledem k tomu, že zdravotní pojišťovna nehradí Glivec při stanovené negativitě c-kit, je nutno o tuto léčbu individuálně žádat.

40 Diskuse + závěr Do MOÚ přišla pacientka v 3/2008 se značně pokročilým onemocněním a s algickým břišním syndromem. Bylo prokázáno multiorgánové metastatické postižení. Léčba imatinibem vedla k navození výrazné remise nádoru v oblasti břicha dle CT vyšetření. Dva perzistující cystoidy mohou představovat nekrotické, aviabilní MTS. V průběhu terapie došlo k vymizení symptomů nemoci a výraznému zlepšení klinického stavu pacientky, která je zaměstnána na plný pracovní úvazek jako rehabilitační pracovnice. Pacientka je léčena imatinibem od 3/2008 dosud, tj. 71 měsíců bez progrese onemocnění, což je zcela unikátní terapeutický výsledek v porovnání s ostatními metastatickými sarkomy.

41