Traumatologie hrudníku v neodkladné péči

Transkript

1 Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS, s. r. o. Čelákovice Traumatologie hrudníku v neodkladné péči Studijní obor : Diplomovaný zdravotnický záchranář Vedoucí práce: MUDr. Jan Novák Vypracoval: Josef Odehnal Čelákovice

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval. Jsem si vědom, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším, než je krátká doslovná citace, je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. Ve Staré Boleslavi... Podpis... 1

3 Poděkování Děkuji vedoucímu práce MUDr. Novákovi za ochotu a poskytnutí cenných informací, které mi pomohly při zpracování mé práce. 2

4 Obsah Úvod.6 1 Cíle práce Hlavní cíl Dílčí cíle Výzkumné metody Teoretická část Anatomie hrudníku Žebra (costae) Hrudní kost (sternum) Hrudní svaly (mm troracis) Anatomie nitrohrudních orgánů Průdušnice (trachea) Průdušky a průdušinky (bronchi et bronchioli) Plíce (pulmo) Mechanika dýchání Řízení dýchacích pohybů Obranné reflexy dýchání Anatomie a fyziologie srdce Výživa srdce Velký tělní oběh Malý tělní oběh Diferenciální diagnostika Mechanismus úrazu Fyzikální vyšetření Tupá a penetrující poranění hrudníku Život ohrožující poranění hrudníku Rány obecně Fraktura (zlomenina) žeber Fraktura (zlomenina) hrudní kosti Kontuze (pohmoždění) plic Komoce a kontuze (otřes a pohmoždění) srdce

5 2.8.6 Traumatický pneumotorax ( PNO ) Zavřený pneumotorax Otevřený pneumotorax Tenzní (ventilový) pneumotorax Ruptura bránice Ruptura aorty Hemotorax Tamponáda perikardu (hemoperikard) Hemoperikard bez perikardiálni tamponády Hemoperikard s perikardiálni tamponádou Polytrauma Crush syndrom Blast syndrom Léčebné postupy Punkce a drenáž hrudníku Punkce perikardu Praktická část Grafy Kazuistiky Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Vlastní zhodnocení kazuistik Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č První pomoc (PP) Dělení první pomoci Transport Transportní pomůcky Praktické výkony Zajištění žilní linky

6 3.6.2 Velké krevní ztráty Diskuze Závěr Summary 50 Bibliografie 51,53 Seznam příloh 53 Přílohy

7 Úvod Tématem mé absolventské práce je Traumatologie hrudníku v neodkladné péči. Důvodem ke zvolení tohoto tématu je fakt, že trauma jsou velmi častá poranění, se kterými jsem se při své praxi na Záchranné službě setkal. Několik let vykonávám profesi zdravotní sestry, v posledních dvou letech na záchranné službě. Cílem mé absolventské práce je uvést všeobecný přehled traumat, která postihují hrudník a orgány v něm, s důrazem na přednemocniční neodkladnou péči a práci zdravotnických záchranných týmů při těchto situacích, což je zahrnuto do teoretické části práce. Popis jednotlivých traumat hrudníku, jako jsou mnohdy velmi komplikovaná poranění hrudníku a také nitrohrudních orgánů, které mohou být velmi často, v důsledku úrazu, poškozeny, dále oblastí zajištění základních fyziologických funkcí zraněné osoby, srdeční činnosti a dýchání. Další oblastí teoretické části práce je zaměření se na metody přesné a rychlé diferenciální diagnostiky, na možnosti terapie a tzv. akutní medicíny, dále na vyprošťovací techniku a transport postiženého na specializovaná pracoviště či traumacentera. V praktické části pracuji s kazuistikami z vybraných stanovišť záchranné služby Středočeského kraje. Vyhodnotil jsem procentuální četnost traumat hrudníku v grafu z celkového počtu výjezdů. Zařazeny jsou i praktické výkony. U jednoho poranění hrudníku porovnám průběh, terapii a časné komplikace poraněných v různých věkových skupinách. 6

8 1 Cíle práce 1.1 Hlavní cíl Komplexně zpracovat problematiku v oblasti traumatologie hrudníku, rozsah úrazů a jejich ošetření v před nemocniční péči 1.2 Dílčí cíle Zpracovat anatomii, fyziologii hrudníku a nitrohrudních orgánů Popsat jednotlivá traumata hrudníku a nitrohrudních orgánů Popsat práci záchranných týmů, které uvádím z výjezdů Záchranné služby středočeského kraje v kazuistikách Uvést v grafech počet výjezdů, příčiny, a častost výjezdů záchranných týmů k poranění hrudníku Zahrnout do práce první pomoc a odborné výkony záchranářů 1.3 Výzkumné metody Použitou výzkumnou strategií je kvantitativní šetření o počtu traumat hrudníku z celkového počtu výjezdů záchranné služby Středočeského kraje. K porovnání průběhu terapie a časných komplikací poranění hrudníku u různých věkových skupin slouží kazuistiky. 7

9 2 Teoretická část 2.1 Anatomie hrudníku Hrudník (thorax) vytváří pevnou, elastickou a také především prostornou dutinu, kde jsou uloženy jednotlivé hrudní orgány a také cévy. Mezi pohyblivé složky skeletu hrudníku patří především svaly, které vytváří rigidní oporu pro dýchací svaly, prostřednictvím kterých jsou zabezpečeny dýchací pohyby a tedy proces dýchání. Kostra hrudníku je tvořena z dvanácti hrudních obratlů (vertebrae thoracicae). Dále z dvanácti párů žeber (costae) a kosti hrudní (sternum). Kosti spolu s jednotlivými vazy, chrupavkami, klouby a také svaly ohraničují celou dutinu hrudní (cavitas thoracis), která je překryta kůží (cutis). Kostra hrudníku svým tvarem, také stavbou a typem spojení jednotlivých kostí mezi sebou, vytváří vhodné předpoklady k možnosti realizaci dýchacích pohybů. Obrázek 1: Kostra hrudníku Zdroj: obrázky google, 3 8

10 2.1.1 Žebra (costae) Žebra jsou protáhlé, obloukovité kosti kloubně spojené svými hlavičkami k obratlovým tělům. Kostěná část žebra je v přední části hrudníku doplněna žeberní chrupavkou, která připojuje žebra k hrudní kosti. Máme celkem 12 párů žeber. U prvních sedmi párů žeber připojuje chrupavka žebra přímo k hrudní kosti a jedná se o žebra pravá. Další tři páry žeber jsou chrupavkami spojeny s výše uloženými pravými žebry. Tyto tři páry nazýváme nepravá žebra. Poslední dva páry žeber jsou volná žebra končící mezi svaly břišní stěny. Žebro se skládá z hlavice (caputcostae), zaobleného krčku (columcostae) a těla (corpus costae). Tělo žebra je nahoře zaoblené, dole je jeho okraj ostrý a vyhloubený mělkým žlábkem. Žebra se pohyblivě spojují s páteří a s hrudní kostí Hrudní kost (sternum) Hrudní kost je plochá, hmatná kost uzavírající přední oddíl kostry hrudníku. Skládá se z rukojeti (manubrium sterni), vlastního těla (corpus sterni) a mečovitého výběžku (processus xiphoideus). Rukojeť se spojuje s klíční kostí. Vlastní tělo obsahuje zářezy pro spojení s chrupavkami pravých žeber. Mečovitý výběžek často zůstává chrupavčitý až do vysokého věku. [DYLEVSKÝ, 1990] Hrudní svaly (mm troracis) Zahrnují tyto svalové skupiny thorakohumerální svaly, hluboké hrudní svaly a hlavní dýchací sval bránici (diaphragma). Počátek thorakohumerálních svalů je na hrudníku, odkud se upínají na skelet horních končetin. Mezi thorakohumerální svaly patří mutulus pectoralis major a minor, mutulus subclavius a mutulus stratus anterior. Hluboké hrudní svaly se nachází především v mezižeberních prostorech. Řadíme mezi ně musculi intercostales externí, interní a intimní, mutulus transversus thoracis. Bránice (diaphragma) je plochý kruhový sval, který se vyklenuje do hrudníku a odděluje tak hrudní dutinu od dutiny břišní. Bránici můžeme rozdělit na tři části pars lumbalis, pars costalis a pars sternalis. Pro představu parslumbalis začíná po stranách bederní páteře v místech L1-L3. Pars costalis od chrupavek sedmého až dvanáctého žebra je plošně největší. Pars sternalis začíná od procesus xyphoideus a od zadního listu pochvy přímých břišních svalů. Bránice je hlavním inspiračním svalem. Její 9

11 kontrakce zvětší tři rozměry hrudníku a je schopna zajistit všechny inspirační funkce hrudníku. [DYLEVSKÝ, 2000] 2.2 Anatomie nitrohrudních orgánů Průdušnice (trachea) Průdušnice je připojena vazivem na dolní okraj chrupavky prstencové. Trachea je dlouhá asi centimetrů a je složena z jednotlivých chrupavek, které jsou spojené vazivem. Vnitřní část je vystlána sliznicí, která je pokryta řasinkovým epitelem. Průdušnice sestupuje do mezižeberní přepážky a to asi ve výši čtvrtého až pátého hrudního obratle, kde se dělí na pravou a levou průdušku Průdušky a průdušinky (bronchi et bronchioli) Průdušky jsou párové a také chrupavčité orgány. Zanořují se do plic a dále se větví na průdušinky. Sliznice průdušek obsahuje drobné hlenové žlázky a je kryta řasinkovým epitelem. Průdušky se dále větví v tenkostěnné alveolární chodbičky, které se otvírají do plicních sklípků (alveolů). Stěna alveolů je tvořena jednovrstevným epitelem. Ve stěně alveolů probíhá vlastní výměna plynů. Celková dýchací plocha je zhruba 100 m 2. [DYLEVSKÝ, 2001] Plíce (pulmo) Plíce jsou párovým orgánem. Jsou uloženy v hrudní dutině. Vazivovou mezihrudní přepážkou (mediastinem), jsou odděleny na pravou a levou plíci. V mezi hrudní přepážce je uložen osrdečník se srdcem, které je vychýleno spíše na levou stranu. Levá plíce je proto menší a je tvořena pouze dvěma laloky. Pravá plíce je větší, je tvořena třemi laloky. Povrch plic je kryt vazivovou blánou poplicnicí (pleura pulmonalis). Poplicnice na vnitřní straně přechází na vnitřní strany hrudníku a tvoří pohrudnici (pleura parietalis). Mezi oběma blánami je pohrudniční štěrbina, která je vyplněna vazkou tekutinou, která umožňuje klouzání blan při dýchání. 10

12 Obrázek 2: Průměr plicních laloků k povrchu těla Zdoj: google, Mechanika dýchání Hlavními vdechovými svaly je bránice a zevní mezižeberní svaly. V pohrudniční štěrbině je určitý podtlak a tlakem atmosférického vzduchu jsou plíce tlačeny k hrudní stěně. Při vdechu se bránice pohybuje směrem dolů jako píst a stahem mezižeberních svalů se hrudník zvětšuje. Výdech nastává při ochabnutí bránice a mezižeberních svalů a dokončení výdechu umožňují vnitřní mezižeberní svaly. V případě, že dojde k poranění pohrudniční dutiny zvenčí, do dutiny vniká vzduch a dojde k tomu, že se plíce smrští a dojde k rozvoji závažného stavu k pneumotoraxu. Počet vdechů za minutu, ve stavu klidného dýchání je kolem počtu šestnácti. Při každém vdechu a výdechu se mění asi 0,5 dm 3 vzduchu. Minutový objem vdechový je tedy zhruba 8 dm 3 vzduchu. V klidu je využita pouze malá kapacita plic. Po normálním vdechu můžeme ještě usilovně vydechnout asi 2,5 dm 3 vzduchu a po klidném výdechu můžeme vydechnout ještě asi 1 dm 3 vzduchu. Tento objem tvoří celkem tedy asi 4 dm 3 vzduchu a hovoří se o vitální kapacitě plic. 11

13 Celková hodnota této vitální kapacity plic je značně závislá na věku, pohlaví a také na trénovanosti a na dalších ukazatelích. [DYLEVSKÝ, 2001; JELÍNEK, 1994] Řízení dýchacích pohybů Řízení dýchacích pohybů je uskutečněno prostřednictvím dýchacího centra, které je uloženo v prodloužené míše (medulla oblongata), kde vznikají rytmické vzruchy, které jsou vedeny prostřednictvím míšních nervů ke konkrétním dýchacím svalům. Činnost dýchacího centra je ovlivňována chemickými podněty, jako je např. změna koncentrace CO2 a O2 v krvi, nebo také ph. Chemoreceptory se nacházejí v aortě a také v krkavicích. Dýchací pohyby jsou řízeny také nervově z dostředivých drah bloudivého nervu (nervus vagus), jehož zakončení jsou drážděna napínáním plicních sklípků. Činnost dýchacího centra může být ovlivňována i vědomě, např. občasnou zástavou dechu a ovlivňují jeho činnost také emoce, jako např. smích, pláč a hněv Obranné reflexy dýchání Ve sliznici dýchacích cest jsou uložena nervová zakončení, která jsou drážděna pevnými částečkami, které do dýchacích cest vnikají při vdechu, nadměrným množstvím hlenu, dráždivými a čpavými látkami. Podráždění nosní sliznice vyvolává kýchnutí. Podráždění sliznice hrtanu, trachey a průdušek vede ke kašli. [JELÍNEK, 1994] 2.4 Anatomie a fyziologie srdce Srdce (cor) je uloženo v osrdečníku (perikardu). Osrdečník je složen z vaziva. Osrdečník vytváří nejen zevní obal, ale po velkých cévách přechází na srdce jako vazivový epikard. Mezi oběma vazivovými blánami je štěrbina, která je vyplněná tekutinou, která usnadňuje pohyby srdce. Pod epikardem je svalovina srdeční (myokard), i vnitřní výstelku srdce vytváří nitroblána srdeční (endokard). Podélnou přepážkou je srdce rozděleno na pravou a levou polovinu. Každá polovina srdce se dále rozděluje na tenkostěnnou horní předsíň (atrium) a silnostěnnou spodní komoru (ventriculus). Mezi pravou síní a pravou komorou je trojcípá chlopeň (valvula tricuspidalis) a mezi levou síní a komorou je dvojcípá chlopeň (valvula bicuspidalis). Do pravé předsíně vstupují horní dutá žíla (vena cava superior) a dolní dutá žíla (vena cava inferior). Do levé síně vstupují plicní žíly (venae pulmonales). Z pravé komory vystupuje plicní kmen, z levé komory srdečnice (aorta). [JELÍNEK, 1994; DYLEVSKÝ, 2001] 12

14 Obrázek 3: Anatomie srdce 1. Oblouk aorty(arcu saortae) navazuje na vzestupnou část aorty. 2. Plicní žíly (venae pulmonales) vedou okysličenou krev z plic do levé síně. 3. Vzestupná část aorty(aorta ascendens)počáteční úsek aorty (srdečnice), vychází z levé srdeční komory. Dále probíhá hrudníkem a břišní dutinou (před páteří) až do bederní oblasti, kde se dělí na dvě kyčelní tepny. Vystupuje z ní v různých částech řada větví, které zásobují okysličenou krví všechny orgány těla. 4. Cévní kmen plicnice(truncus pulmonalis) společný výstup levé a pravé plicnice z pravé komory. Odkysličená krev je přiváděná do plic k okysličení. 5. Věnčité tepny (arteria coronaria)rozdělují se na pravou a levou věnčitou tepnu. Obě začínají ze samého začátku aorty, obstarávají výživu stěn srdečních. 6. Žíly srdce(vena ecordis) Konkrétně vena cordis magna. Sbírají odkysličenou krev ze stěn srdečních. 7. Sestupná část aorty(aorta descendens). 8. Horní dutá žíla (vena cava superior)sbírá krev z hlavy, krku, horní části hrudníku. Ústí do pravé síně. 9. Dolní dutá žíla (vena cava inferior)vzniká ze dvou kyčelních žil, sbírá krev z dolních končetin, pánve, stěny břišní, retroperitonea, jater. Ústí také do pravé síně. Zdroj: Výživa srdce Výživa srdce je zajišťována věnčitými (koronárními) tepnami. Tyto tepny se oddělují přímo z aorty a to těsně za poloměsíčitými chlopněmi. Koronární tepny se větví na vlásečnice (kapiláry), které bohatě prostupují na srdeční stěnu. [DYLEVSKÝ, 2001] 13

15 2.5.1 Velký tělní oběh Velký tělní krevní oběh začíná srdečnicí (aortou), která se po svém výstupu z levé srdeční komory otáčí nalevo směrem dozadu. Zde vytváří oblouk aorty, poté jde směrem k páteři a sestupuje zhruba ke čtvrtému bedernímu obratli, kde se dále větví na dvě kyčelní tepny. Z hlavy a horních končetin je odváděna odkysličená krev prostřednictvím horní a dolní duté žíly (vena cava superior a vena cava infeior). Dolní dutá žíla je vytvořena soutokem žil kyčelních, které sbírají krev z oblasti dolních končetin, z břišních orgánů a pohlavních orgánů, z ledvin a také jater. Do tohoto velkého krevního oběhu je ještě vsunut vrátnicový neboli portální oběh, který je umístěn v dutině břišní. Žíly žaludku, střev, slinivky břišní a sleziny odvádějí krev do větví vrátnicové žíly. Ta se zanořuje do jater, kde se větví na vlásečnice a vstupuje do jaterních lalůčků, kde jsou jaterním buňkám předány živiny a kyslík Malý tělní oběh Malý krevní oběh začíná z pravé komory kmenem plicním, který se dále dělí na dvě tepny plicní, které se zanořují do pravé a levé plíce. Dále se větví na tepénky a vlásečnice, které se zanořují do stěn plicních alveolů, kam přivádějí odkysličenou krev. Neboli krev chudou na kyslík. Zde je tato odkysličená krev následně odkysličena a je dále prostřednictvím čtyř plicních žil vedena, až do levé srdeční síně. [ 3] 2.6 Diferenciální diagnostika Mechanismus úrazu Na možnost poranění hrudníku ukazuje již úrazový mechanismus (např. náraz na volant při autonehodě, náraz při pádu, úder, úrazy elektrickým proudem, bodné či střelné poranění atd.). Rychle je nutno diagnostikovat a ošetřit život ohrožující stavy. Ty dělíme na poruchy respirační a poruchy oběhové. Do poruch respiračních patří: neprůchodnost dýchacích cest, kolaps plíce (pneumotorax, fluidotorax), závažné trauma hrudní stěny, bolestí podmíněná dechová insuficience atd. Do poruch oběhových patří: komprese srdce a velkých cév (tenzní pneumotorax, hemoperikard), masivní krvácení, srdeční trauma (kontuze, komoce, akutní chlopní léze atd.). 14

16 2.6.2 Fyzikální vyšetření Předpokladem k určení patologických stavů a přesné diagnostiky je fyzikální vyšetření. V přednemocniční neodkladné péči patří k nejdůležitějším, protože je to jediný možný způsob rozpoznat a určit rozsah poranění. Postupujeme podle pravidla 4 P (pohled, pohmat, poklep a poslech). Vždy při vyšetřování pacienta postupujeme od hlavy k patě. Pohled (inspekce) U pacientů s poraněním hrudníku můžeme objektivně vidět, jaká je poloha pacienta, jaký byl asi mechanismus úrazu. Sledujeme způsob dýchání, místo krvácení. U pacientů s poraněním hrudníku je velmi časté tachypnoe (zrychlené dýchání). Proto sledujeme dechové exkurze a frekvenci, porovnáváme symetrii pohybu hrudníku během dýchání, odhalení kontur žeber a paradoxní dýchání. Hledáme pohmožděniny, rány na kůži, penetrující poranění či předměty zasahující do hrudníku (nůž, dřevo atp.). Pohmat (palpace) Pohmatem hodnotíme celistvost a pevnost hrudníku. Hledáme deformace či bolestivost při opatrné kompresi hrudníku. Hodnotíme stabilitu a pátráme po frakturách žeber, hrudní kosti atp. Poklep (perkuze) Hodnotíme ztemnělý poklep, ten je příznakem hemotoraxu a kontuze plic. Opakem je hypersonorní (bubínkový) poklep ten je známkou pneumotoraxu. Poslech (auskultace) Poslech je nejlepší provádět ve střední axilární čáře, zde je svalová stěna nejslabší. Pokud něco (bublání, krepitace) slyšíme je to špatně a v terénu většinou nebývají podmínky na přesnou diagnostiku poslechu (rušivé elementy jako je hluk, křik, pláč), proto je pro nás rozhodující pohled a pohmat. 2.7 Tupá a penetrující poranění hrudníku Poranění hrudníku můžeme rozdělit na zavřená a otevřená. Zavřená poranění hrudníku vznikají nárazem či stlačením, aniž by byla porušená celistvost hrudní stěny. I při nepatrných zevních známkách poranění mohou vést k mnohočetných zlomeninám 15

17 žeber, tím mohou porušit stabilitu hrudní stěny a vážně poranit orgány dutiny hrudní. Rozsah v přednemocniční péči je obtížně rozpoznatelný. Zvláštním typem zavřeného poranění je tlakovou vlnou při výbuchu v uzavřeném prostoru. Otevřená poranění hrudníku vznikají mechanickým násilím, které vede k narušení celistvosti hrudní stěny. Poranění vnitřních orgánů dutiny hrudní bývá často závažnější, než samotné poranění hrudní stěny. [ERTLOVÁ, 2006] Penetrující poranění zahrnují různé druhy ran, popáleniny, poleptání kůže a mixty. Pokud rány, nebo popáleniny nepronikly hrudní stěnou, tak je jejich ošetření standartní. Pokud však je poranění pronikající, je situace vážnější, protože do pleurální dutiny vznikl vzduch, který způsobil kolaps plíce a s ním spojenou ventilační a cirkulační poruchu. Penetrující poranění se vždy řeší chirurgickou revizí. Penetrující poranění hrudníku jsou většinou způsobená bodným, střelným, střepinovým mechanismem nebo jak uvedeno výše tlakovou vlnou či elektrickým proudem. Druhy tupých a penetrujících poranění a jejich léčba viz tabulka č. 1. a č. 2. Tabulka č. 1: Tupá (kontuzní) poranění hrudníku Druh poraněni Léčba Kontuze hrudníku Sledování, klid na lůžku, analgezie Zlomeniny žeber Blokáda mezižeberních nervů, analgetika Zlomeniny žeber komplikované Blokáda mezižeberních nervů a hrudní pneumotoraxem a hemotoraxem drenáž Sériová a bloková zlomenina žeber Bez respirační insuficience: klid na lůžku, kyslík, ATB,kardiotonika,diuretika,omezení solí a tekutin, kontroly RTG a krevních plynů. S respirační insuficiencí : dtto a intubace, později tracheostomie a volumový respirátor Zlomenina sterna bez dislokace Klid na lůžku, sledování Zlomenina sterna s dislokací Operační repozice a fixace Podkožní emfyzém Klid na lůžku, sledování, popřípadě 16

18 dekomprese, pátrat po pneumotoraxu Pneumotorax Klid na lůžku, sledování, popřípadě dekomprese, pátrat po tracheobronchiálním zraněni nebo lézi jícnu Hemotorax Klid na lůžku, hrudní drenáž, transfuze,pátrat po příčině Plicní kontuze Bez respirační incuficience : klid na lůžku, kyslík, ATB,kardiotonika,diuretika,omezení solí a tekutin, kontroly RTG plic a krevních plynů Tracheobronchiální ruptura Operační revize, sutura Kontuze srdce Klid na lůžku, sledování, kontroly EKG Hemoperikard Punkce perikardu Recidivující hemoperikard Operační revize srdce Ruptura aorty Operační revize Ruptura bránice Operační revize Zdroj: HÁJEK, 1980, s. 208 Tabulka č. 2: Penetrující poranění hrudníku Druh poranění Otevřený pneumotorax Menši poranění plíce Laterace plíce Poranění torakoabdominální Poranění perikardu srdce Poranění aorty Poranění plicních cév Poranění tracheobronchiální Poranění jícnu Léčba Operační revize a sutura rány, hrudní drenáž Hrudní drenáž, popřípadě operační revize Operační revize, popřípadě resekce plíce Operační revize hrudníku a břicha Operační revize Operační revize Operační revize Operační revize Operační revize Zdroj: HÁJEK, 1980, s

19 V přednemocniční péči nás zajímá celkový stav pacienta, hlavně fyziologické funkce (kardiální a dechová funkce) často používané pod zkratkou VIP: V ventilation I infusion P - pumping Proto tyto tabulky jsou pouze orientační. 2.8 Život ohrožující poranění hrudníku Již samotný název napovídá, že se jedná o závažná poranění hrudníku a životně důležitých orgánů v něm (srdce, plíce, velké cévy). Postiženému zbývá pouze několik minut na včasné řešení a výkon záchranáře, který mu může zachránit život Rány obecně Rána (vulnus) je porušení integrity tkáně. Druhy ran jsou následující: Rány s rovnými okraji Řezná (vulnus scissum) Bodná (vulnus punctum) Sečná (vulnus sectum) Rány s nerovnými okraji Kousnutí (vulnus morsum) Tržná (vulnus lacerum) Tržně zhmožděná (vulnus contusolacerum) Střelná (vulnus sclopetarium) Fraktura (zlomenina) žeber Patří k častým poraněním hrudníku. Můžeme je rozdělit na izolované, mnohočetné, jednoduché, tříštivé, dislokované. Ve fázi přednemocniční péče jsou snadno diagnostikovatelná fyzikálním vyšetřením. Při správné terapii pacienta přímo neohrožují na životě, většinou nás netrápí zlomená žebra, ale musíme řešit s nimi spojené komplikace. Výjimečný stav vznikne při zlomení více žeber ve více rovinách. Jde o dvířkové nebo okénkové zlomeniny, které se manifestují paradoxním dýcháním (vlající hrudník). Při vážné respirační insuficienci je na místě intubace a řízené dýchání přes ventilátor. Hrudní drenáž pro vyloučení možného vzniku tenzního pneumotoraxu. 18

20 Použití umělé ventilace při nestabilní hrudní stěně tzv. pneumatické vnitřní dlahy se osvědčilo. Zajistíme zraněného a transportujeme ho Fraktura (zlomenina) hrudní kosti Přítomnost fraktury sterna je ukazatelem závažnosti poranění, protože je často spojená s vnitřním krvácením. Zranění s dislokovanou zlomeninou sterna si stěžují na bolestivost v místě zlomeniny. Pohledem vidíme zduření, někdy je hmatné schodovité prolomení nebo slyšitelná krepitace úlomků. Zranění s nedislokovatelnou zlomeninou mohou být někdy i bez obtíží. V přednemocniční fázi nemůžeme objektivně posoudit závažnost poranění bez zobrazovací techniky, proto se řídíme symptomatologicky a podle stavu pacienta transportujeme v souladu lege artis. [HÁJEK, 1980] Kontuze (pohmoždění) plic Jde o traumatické poškození plicního parenchymu. Je to závažné poranění, které vyžaduje adekvátní péči. Vyvolávající příčinou je náhlá komprese a dekomprese hrudní stěny. Plicní kontuze je charakterizována krevními výrony a edémem. Hematomy a edém pak způsobí poruchu kapilární cirkulace a anastázu krve, tím klesá saturace krve kyslíkem a vyvíjí se progresivní dechová insuficience. Kromě toho tekutina prosakuje i do alveolů, což celkový stav stěžuje, protože kolabují další nepoškozené kapiláry a stoupá tlak v arteriapulmonalis. Tento stav vede k systémové hypoxii. Ve snaze vypořádat se s hypoxií a narůstající acidózou se zrychluje dech a puls. Ve chvíli, kdy už srdce nedokáže uspokojit zvýšený požadavek tkání na dodávku kyslíku, vyvíjí se známky srdeční dekompenzace, a tím se dovrší celkový metabolický rozvrat. Subjektivně je pacient dušný, neklidný, někdy cítí bolest na hrudi, která však může mít různé příčiny. Z pravidla uplynou 2 4 hodiny než se začnou vyvíjet první příznaky kontuze, kdy pak můžeme slyšet nad plícemi vlhké chropy a rachoty, a to protože v bronších je velké množství hlenu, edémové tekutiny nebo krve. Úkolem přednemocniční péče je přerušit tento vyvíjející se a pro pacienta poškozující děj včasnou terapií. U rozsáhlých plicních kontuzí je na místě endotracheální intubace, s důkladným odsátím sekretu a připojením zraněného k ventilátoru s PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu). Aplikací 100 % kyslíku a podáním lékových skupin steroidů, diuretik, analgetik, sedativ. Snažíme se o udržení vnitřního prostředí. [HÁJEK, 1980] 19

21 2.8.5 Komoce a kontuze (otřes a pohmoždění) srdce Srdce je zavěšeno na velkých cévách uprostřed hrudníku a pro tuto polohu je velmi vnímavé k deceleračním silám. Hlavními projevy srdeční komoce a kontuze jsou arytmie, které jsou závislé na typu a rozsahu poškození myokardu. Pokud mluvíme o komoci, tak jde většinou jen o přechodnou arytmii, myokard je bez jakýchkoli anatomických změn. Při kontuzích se patologické změny projevují už i morfologicky. Jde většinou o závažné poranění. Z klinických projevů je u pacienta prekardiální bolest s palpitacemi a u většiny zraněných tachykardie, různé typy arytmií, dyspnoe, hypotenze. Poslechově dominují arytmie a šelesty různé intenzity. Diagnózu určíme snímaným a průběžně hodnotícím záznamem EKG až do předání zraněného. Léčení je většinou symptomatologické. Tlumíme bolest analgetiky, podáváme antiarytmika, sedativa a kardiotonika podle běžných zásad za stálého monitorování. [HÁJEK, 1980] Traumatický pneumotorax ( PNO ) Pneumotorax je definován, jako nahromadění vzduchu či jiného plynu v pleurální dutině, ale i v mediastinu nebo perikardu. Pleurální dutina je prostor obklopující plíce. Je ohraničený nástěnnou a plicní pleurou (poplicnici) a je v něm podtlak, který zajišťuje správnou funkci plic při dýchání. Pokud je tento děj narušen dochází k útlaku plíce a srdce. Traumatický pneumotorax vzniká při perforaci hrudní stěny, nebo při poraněni jícnu. Pneumotorax dělíme na otevřený, zavřený nebo tenzní (ventilový). Obrázek č. 4: RTG snímek oboustranného PNO, šipky ukazují hranice kolabujících plic 20

22 Zdroj: cs.wikipedia.org, Zavřený pneumotorax Do hrudníku se jednorázově nasaje vzduch, to se může stát při penetrujícím poranění hrudní stěny, ale i bez poranění hrudní stěny např. při prasklém povrchu plíce nebo při lézi trachey, bronchů nebo jícnu. Vzduch nemá možnost úniku. Patofyziologicky vzduch stlačí plíce a tím omezí její ventilaci i perfuzi. Tlak působí i na srdce a velké cévy a může vychýlit mediastinum. Dochází k tachykardii, poklesu krevního tlaku a to je dáno horším plněním pravé síně venosní krví a sníženým tepovým i minutovým objemem. Vzduch může dráždit myokard a tím vyvolávat arytmie. Objektivně na pacientovi můžeme vidět dušení, známky hypoxie, cyanózu. Subjektivně pacient udává tlak na hrudi, dušnost. Typický fyzikální nález je hypersonorní poklep a oslabené dýchání. Na základě těchto symptomů můžeme v přednemocniční péči postavit svou diagnózu. Terapii přizpůsobíme celkovému stavu pacienta. Tento stav záleží na množství volného vzduchu v pleurální dutině a na tom, jestli vzduch přibývá či nikoli. Menší množství se může spontánně vstřebat a větší množství vzduchu je možno jednorázově odsát. Založení hrudního drénu a jeho zapojení na aktivní odsávání je indikováno při lézi trachey, bronchů nebo jícnu. Zde je nutná operační revize hrudní dutiny s reparací trhliny. [HÁJEK, 1980] Otevřený pneumotorax V hrudní stěně je zející otvor a probíhá zde komunikace mezi pleurální dutinou a zevním prostředím. Vzduch zase může do dutiny vnikat zvenčí, ale také z poraněných hrudních orgánů, trachey, bronchů nebo jícnu. Patofyziologicky většinou dochází k 21

23 úplnému kolapsu plíce. Výsledkem toho je porucha oxygenace krve. Při dýchacích pohybech dochází k vychylování mediastina a jeho orgánů, a to až o 2 cm. Tento stav je životu nebezpečný. Diagnostika je snadná. V hrudní stěně je zjevná penetrující rána a symptomy jsou stejné jako u pneumotoraxu zavřeného. Terapie spočívá ve sterilním zakrytí zející rány. Péče v přednemocniční fázi je symptomatologická a tento stav vyžaduje revizi hrudní dutiny. [HÁJEK, 1980] Tenzní (ventilový) pneumotorax Přímo život ohrožující stav, který je charakterizovaný stále se zvětšujícím objemem vzduchu v pleurální dutině. Patofyziologicky z toho vyplývá narůstající plicní komprese. Vede k velkému vychýlení mediastina, ale také stlačuje duté žíly, srdce a vzduch přestupuje do podkoží. K diagnóze napomůže již výraz obličeje pacienta. Objektivně na něm vidíme cyanózu, strach, dušení a studený pot. Fyzikálním vyšetřením zjišťujeme vyvíjející se podkožní emfyzém, vychýlení trachey, vyplněné mezižeberní prostory, poklep je hypersonorní a poslechově chybějí dýchací fenomény. Kůže je chladná cyanotická. Terapeutické řešení spočívá v okamžité punkci postiženého hemitoraxu, kdy převedeme tenzní pneumotorax v otevřený a zmenšíme tak tlak, který je daný zvyšujícím se množstvím vzduchu. Definitivní řešení je odsávací drenáž a operační revize. Záchranář proto musí být schopen zvládat tuto drenáž, protože je to život zachraňující výkon. [HÁJEK, 1980] Ruptura bránice Příčinou jsou nejčastěji autonehody, pády (crush syndrom). Obvykle jsou přítomny fraktury žeber, pneumotorax a další poranění orgánů. Až v 95 % bývá ruptura vlevo (vpravo fixace játry). Příznakem bývají vyhřezlé břišní orgány do hrudníku. Nad hrudníkem proto může být auskultačně slyšet peristaltika při oslabených dechových fenoménech. Léčbou je chirurgická revize, řešení dechových obtíží, NGS (nasogastrická sonda). [BYDŽOVSKÝ, 2008] Ruptura aorty Příčinou jsou pády na hrudník, dopravní nehody (decelerační násilí). Příznakem je náhlá šokující bolest, dochází k rychlému rozvoji hemoragického šoku, příznakem je plnější pulz na horních končetinách než na dolních (kde může chybět). Až 90 % 22

24 postižených umírá na místě (dle rozsahu ruptury). Léčbou je rychlá chirurgická revize a ta je v terénu nemožná. [BYDŽOVSKÝ, 2008] Hemotorax Je charakterizován obsahem krve v hrudní dutině (krevní ztráta je větší než 1500 ml je masivní hemotorax). Krvácení může být způsobeno jakýmkoli poraněním orgánů a jejich cév v dutině hrudní, zejména je příčinou silného krvácení poraněného srdce, aorty a artérie pulmonalis nebo některých velkých hrudních žil. Patofyziologie je dána hemoragií, která vede k hypovolémii a jejím výsledkem je tachykardie a hypotenze. Jeho projevy jsou stejné jako u pneumotoraxu. Krev hromadící se v pleurální dutině či mediastinu utlačuje plíce, a to vede ke snížení ventilace a perfuze. Na srdce a na duté žíly působí tlak hematomu nepříznivě. Negativně ovlivňuje plnění pravého srdce. Objektivně pacient s masivním hemotoraxem je bledý, opocený, cyanotický. Je u něj patrná tachypnoe s dyspnoí. Je zde obraz hemoragického šoku (hypotenze a tachykardie). Terapie v přednemocniční péči je opět symptomatologická. Musíme zajistit adekvátní náhradu krevního objemu a kardiorespiračních funkcí, a to pomocí hrudní drenáže. Mortalita u tohoto stavu je vysoká. Zraněný má být zaintubován a připojen na ventilátor, aby se překlenulo kritické období hypoxie. Je zde nutná operační revize. [HÁJEK, 1980] Tamponáda perikardu (hemoperikard) Příčinou je kontuze srdce, ruptura srdce při IM, perikarditida. Perikard je vyplněn tekutinou (výpotkem), diastolické plnění se snižuje, jako pumpa srdce selhává (obstrukční šok) asi od 200 ml tekutiny v perikardu. Příznakem je Beckova triáda systolická hypotenze, zvýšená náplň krčních žil a slabé ozvy, Kussmaulovo dýchání, tachykardie, pulsusparadoxus, EKG změny (změny ST úseku, nízká voltáž, extrasystoly, dysrytmie, náhlý vznik komorové fibrilace). Léčbou je podání acetylsalicilátu, antyarytmika, kardiotonika, adrenalin, kyslík, punkce perikardu a odsátí krve. [BYDŽOVSKÝ, 2008] Hemoperikard bez perikardiálni tamponády Vyskytuje se často po srdečních kontuzích jako následek malého epikardiálního krvácení, protože krevní výron je malý, tak nepůsobí hemodynamické změny. Při auskultaci jsou ozvy dobře slyšitelné, není přítomen paradoxní puls (snížení síly 23

25 periferního pulsu během inspiria). Na EKG mohou být změny v úseku ST a ve vlně T. Hlavním diagnostických prostředkem je RTG nebo echokardiografie. Malé množství krve vyteklé do perikardu má tendenci ke spontánní resorpci, jen málo kdy koaguluje. [HÁJEK, 1980] Hemoperikard s perikardiálni tamponádou Je to následek těžkého srdečního poranění. Příčinou je buď poškozená koronární artérie, nebo srdeční ruptura. Perikard je limitován svou elastičností tak na ml krevního výronu. Pokud je větší, dochází ke kompresi srdce a následné zástavě. Krev, která se hromadí v perikardiálním vaku, způsobí útlak srdečního svalu s následným sníženým plněním srdce. Klinické známky jsou tachykardie, hypotenze, jako následek hypovolemického šoku. Patrná je distenze krčních žil, poslechově oslabené ozvy. Beckova triáda hypotenze, distenze krčních žil, oslabení srdečních ozev. U každého tupého poranění hrudníku spojeného s hypotenzí a tachykardií, která neodpovídá krevní ztrátě, musíme předpokládat suspektní srdeční tamponádu, při současném vyloučení tenzního pneumotoraxu a masivního hemotoraxu. V přednemocniční péči bez zobrazovacích metod se můžeme jen domnívat, jestli srdeční kolaps je způsoben srdeční kompresí nebo poškozením velkých cév. Prokáže-li se srdeční tamponáda, je nutné provést punkci perikardu. Definitivní ošetření je zajištěno provedením torakotomie a chirurgického otevření perikardiálního vaku. Obecně se dá říci, že punkce perikardu za pomoci jehly je pro akutní srdeční tamponádu v přednemocniční péči málo významný výkon (punkce perikardu). [HÁJEK, 1980] Polytrauma Polytrauma je definováno jako poranění nejméně dvou tělesných systémů ohrožujících základní životní funkce jednoho systému nebo jejich kombinací. Ke snížení mortality, morbidity nemocných a redukci nákladů při poskytování následné péče je důležité zajistit ihned adekvátní terapii Crush syndrom Crush syndrom vzniká dlouhodobým stlačením nebo masivním zhmožděním měkkých tkání (především svalů). Dochází k jejich ischemii a poškození. Po odstranění 24

26 tlaku se z poškozených tkání uvolňuje myoglobin, kyselé metabolity a kálium, do poškozené tkáně transuduje tekutina (plazma) za vzniku edému. Úbytek plazmy intravaskulárně vede k rozvoji hypovolemického šoku, šokové ledviny a akutní renální insuficience Blast syndrom Blast syndrom je syndrom (soubor příznaků) vznikající při explozi. Jedná se o poranění vznikající působením tlakové, nárazové vlny na lidský organismus. Podstatou výbuchu je prudká přeměna energie (chemické, jaderné, apod.), která vede k prudkému růstu teploty a tlaku plynu v místě exploze a k expanzi zplodin výbuchu do okolí. 2.9 Léčebné postupy U traumat hrudníku je třeba primárně řešit dýchací (ventilační) obtíže zahájením včasné oxygenace, dále pak bolest a neklid postiženého analgosedaci (opiát a sedativum) a samozřejmě nesmíme zapomenout proti šoková opatření (VIP - Ventilace, Infusion, Pumping) podle závažnosti zranění. Řídíme se pravidlem ATLS ( Advamces Trauma Life Support) krátké,rychlé a přesné zhodnocení (4P,anamnéza) primární zhodnocení = Absolutní priorita = Air-way (dýchání) - kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest, zda je pacient při vědomí nebo v bezvědomí (následovalo by zajištění dýchacích cest pomocí pomůcek - laryngeální maska, air-way, combi tube, OTI, zda není poškozená krční páteř. Breathing = hodnocení ventilace cyanóza, frekvence a hloubka dýchání, stabilita hrudníku. Circulation =hodnocení oběhu a krvácení, kanylace nejlépe dvou žilních linek, analgosedacei.v. Disability = neurologické zhodnocení vědomí, zornice, laterilizace, GCS. Explosure = úplné obnažení postiženého KPR = ABCD pravidlo sekundární zhodnocení další obtíže, příznaky zranění, podrobná prohlídka od hlavy k patě konečné ošetření a transport pacienta na specializované pracoviště 25

27 2.9.1 Punkce a drenáž hrudníku Jde o život zachraňující výkon indikovaný u tenzního pneumotoraxu nebo už i při jeho podezření, okamžitě provádíme punkci hrudníku. Potvrdí-li se diagnóza, zavádíme hrudní drén jako definitivní ošetření tenzního pneumotoraxu. Oba výkony se provádějí proto, aby se vyprázdnil obsah z pleurální dutiny (vzduch, krev, exsudát). Podle fyzikálních zákonů se vzduch rozprostře v pleurální dutině po celém prostoru jakožto i volná tekutina. Je-li však přítomna v pleurální dutině volná tekutina a vzduch, tak se vzduch hromadí nad tekutinou a plíce se smršťuje směrem k hylu. Nejvhodnějším místem pro punkci a drenáž pneumotoraxu je druhé nebo třetí mezižebří v medioklavikulární čáře. Naproti tomu punkce nebo drenáž tekutého obsahu provádíme obvykle v jednom ze spodních mezižebří v pátém, šestém nebo sedmém a to v axilární nebo skapulární čáře. Punkce v nižších mezižebřích se nedoporučuje pro riziko napíchnutí brániční kupuly a zranění břišních orgánů. K punkci můžeme použít i. v. kanylu, zejména však u mužů s vyšším obsahem svaloviny je riziko, že se nedostane do pleurálního prostoru. Vhodnější místo je proto ve čtvrtém mezižebří v přední axilární čáře. Provedení hrudní drenáže po vydezinfikování kůže se infiltruje hrudní stěna lokálním anestetikem, je-li to potřeba. Skalpelem se nařízne kůže i s podkožím v délce asi 1,5 cm. Při horním okraji žebra si za použití sterilní rukavice, prstem uvolníme mezižeberní svaly a uděláme si cestu pro zavedení drénu. Pak se perforačním nástrojem (trokarem) perforuje parietální pleura. Po perforaci pleury vytahujeme bodec a zasouváme drén do pleurální dutiny. Hrudní drén musíme fixovat k hrudní stěně, zabráníme tím jeho pohybu. V přednemocniční péči se na jeho konec nasadí Heimlichova chlopeň. Efekt tohoto život zachraňujícího výkonu je okamžitý. [HÁJEK, 1980] Obrázek č: 5 Hrudní drenáž Zdroj: HÁJEK,

28 2.9.2 Punkce perikardu Patří rovněž do život zachraňujících výkonů v akutní péci u traumat hrudníku. Nejprve vydezinfikujeme místo vpichu. Mezi xiphoidním výběžkem a levým žeberním obloukem bodneme delší silnější jehlu. Směr jehly je nahoru a dozadu, přibližně se sklonem k pravému rameni asi v hloubce 4 5 cm projde jehla stěnou perikardu a jde-li o hemoperikard, tak to stříkačky nasajeme tekutou krev. Jestliže se krev ve stříkačce sráží, tak jsme napíchli srdeční komoru. Po punkci hemoperikardu, který působí srdeční tamponádu, má následovat operační revize. [HÁJEK, 1980] Obrázek č. 6: Punkce perikardu Zdroj: 27

29 3 Praktická část Dílčím cílem mé absolventské práce bylo uvést počet výjezdů záchranné služby k traumatům hrudníku z vybraných stanovišť Záchranné služby Středočeského kraje. V období od dubna do listopadu roku 2011 jsem na vybraných stanovištích Záchranné služby Středočeského kraje sbíral údaje, které jsem následně vyhodnotil. Tyto informace se staly základem pro sestavení následujících grafů. Ze získaných informací jsem se zaměřil na četnost výjezdů k těmto poraněním záchrannou službou, jejich řešení a léčbu, která je již uvedena v teoretické části mé práce. Srovnal jsem vytíženost výjezdových skupin RZP, RLP a LZP Záchranné služby Středočeského kraje. Dále jsem porovnal vybrané trauma hrudníku (pneumotorax) uvedené ve formě kazuistik u různých věkových skupin a pohlaví. Ze získaných informací jsem vytvořil tabulky ke srovnání. 28

30 3.1 Grafy Graf č. 1: Počet výjezdů posádek RZP,RLP,LZP RLP RLP LZP 903 Zdroj : Vlastní Ze získaných informaci jsem vyhodnotil počet výjezdů posádek RZP,RLP za rok 2011 z celkového počtu výjezdů Záchranné služby Středočeského kraje. Pokud zhodnotíme graf, převažují výjezdy posádek RLP (rychlá lékařská pomoc) a to z důvodu, že dispečerka ZZS nemá dostatek informací o situaci na místě události a jen málo kdy jsou věrohodné. 29

31 Graf č. 2: Počet traumat hrudníku z celkového počtu výjezdu na vybraných stanovištích ZZS Středočeského kraje Zdroj : Vlastní Z vybraných územních stanovišť ZZS Středočeského kraje jsem porovnal četnost výjezdů k traumatům hrudníku z celkového počtu výjezdů na daném stanovišti. Zvolil jsem stanoviště Brandýs nad Labem, Říčany, Neratovice, Benešov. 30

32 Graf č. 3: Příčiny poranění hrudníku Zdroj : Vlastní V grafu jsem porovnal procentuálně nejčastější příčiny traumat hrudníku. Jedná se o široké spektrum vnějších příčin, které postihují všechny věkové skupiny. Tato poranění většinou způsobuje vnější násilí. Vnějším násilím jsou myšleny pády, autonehody a ostatní příčiny (bodná, střelná, střepinová poranění). Poranění hrudníku spolu s lézí nitrohrudních orgánů patří k nejfrekventovanějším zraněním jak v běžném životě, tak v militantních konfliktech. 31

33 Graf č. 4: Penetrující a nepenetrující poranění hrudníku Zdroj : Vlastní Zde uvádím frekvenci penetrujících a nepenetrujících poranění hrudníku. Převažují poranění hrudníku zavřená nepenetrující. Penetrující poranění jsou méně častá avšak závažnější. 85 % nemocných s poraněním hrudníku je ošetřováno neinvazivně, stav 15 % nemocných vyžádá invazivní přístup (torakoskopii, torakotomii). Poranění hrudníku je obvyklou součástí sdružených poranění či polytraumat, kde výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu. Poranění hrudníku je primární příčinou úmrtí zhruba u 25 % všech zraněných, kteří zemřeli v souvislosti s úrazovým mechanismem. Tabulka č. 3: Orientační přehled krevních ztrát Paže Předloktí Stehno Bérec Hemothorax Slezina Játra Pánev 100 až 800 ml 50 až 400 ml 300 až 2000 ml 100 až 1000 ml 500 až 700 ml 1500 až 2000 ml 1500 až 2000 ml 500 až 5000 ml Zdroj: ŠTOREK,

34 Orientační přehled krevních ztrát jsem do své práce zařadil, protože si myslím, že ji lze v praxi použít a může mi pomoci předejít komplikacím spojených s krvácením. U traumat dochází velmi často ke krevním ztrátám. Krevní ztráty mohou vést k hemoragickému šoku a tato tabulka mi umožnila udělat si orientační představu o krevní ztrátě u jednotlivých orgánů. 3.2 Kazuistiky V přednemocniční neodkladné péči, neboli symptomatologické (příznakové), je důležité umět a naučit se rozeznat z příznaků závažnost situace na místě události. Stanovit si priority. Základem je profesionální a zodpovědný přístup, kdy se nesmí opomenout zajistit základní životní funkce a následně změřit fyziologické hodnoty. Tlak, puls, dech, saturace krve kyslíkem nám mohou mnohé napovědět o stavu a závažnosti poranění. Vyšetření pacienta od hlavy až k patě je nedílnou součástí zásahu na místě události. Tímto postupem lze eliminovat možné komplikace nebo minimálně se připravit na situaci, pokud se pacient náhle zhorší. S tímto přístupem se samozřejmě počítá při vážnějších poraněních, ale zdánlivě menší zranění se mohou podcenit. Zvláště u poranění hrudníku, ale i u jiných poranění to může mít pro zraněného fatální následky. Ve vybraných kazuistikách popisuji postup záchranářského týmu v různých situacích, u kterých jsem byl přítomen Kazuistika č. 1 Žena 59 let, 165 cm, 78 kg Pád ze žebříku cca 1,5 metru na lavičku pod ním levou stranou hrudníku. Svědkem události manžel, který volá zdravotnickou záchrannou službu (ZZS). Výzva přijata 12 : 48 jako pád z výšky. Na místo události vyjíždí posádka RLP (rychlá lékařská pomoc). Čas příjezdu na místo události 13 : 03. Ze záznamu ZZS: Pacientka je v polosedě, somnolentní, narůstající dušnost, bledá, opocená, počínající cyanóza, reagující na bolestivé podněty, krvácející drobná rána na levé straně hrudníku a hematom na levém rameni Pacientka vyšetřena lékařem ZZS, jenž má podezření na: Hypoglykémie Otevřený pneumotorax Luxace ramene 33

35 Otřes mozku Sériová zlomenina žeber OA: esenciální hypertenze, DM na inzulínu AA: sine FA: Novorapid 12j-14j-16j, Agen 5mg RA: otec smrt v 65 letech na CMP ST.P: AS 165/minutu - EKG sinusová tachykardie TK 90/50 - hypotenze SpO2 86 % D 19/ minutu - oslabené dýchání na levé straně, hypersonorní poklep, slyšitelný průtok vzduchu při nádechu i výdechu a drobná rána v hrudníku vlevo GCS 12 bodů, zornice izo, foto + GLY 0,8 mmol/l Bolestivost levého ramene, nestabilní hrudník, jinak bez zjevných traumatických změn. Zajištění pacienta: nasazujeme krční límec, zavádíme žilní vstup,podáváme40% glukózu asi po 20 ml se pacientka začíná probouzet. Do plného vědomí se nám probouzí po aplikaci asi 40 ml 40% glukózy, točíme dvanáctisvodové EKG a neustále monitorujeme FF, překryjeme ránu na levé straně hrudníku (sterilním krytím a neprodyšnou folii), podáváme kyslík a analgosedaci (fentanyl a dornicum), krystaloidy, luxovanou končetinu fixujeme do šátkového závěsu. Fyziologické funkce se stabilizovaly a dýchání je uspokojivé, provádíme kontrolní měření glykemie (GLY). Pacientku transportujeme ve vaku matraci za neustále monitorace na traumacentrum. Možné komplikace: kontuze plíce, kontuze srdce, hemotorax. 34

36 3.2.2 Kazuistika č. 2 Muž 31 let, 186 cm, 90 kg Dopravní nehoda jednoho automobilu. Projíždějící vozidlo zastavuje a volá na ZZS. Výzva přijata 23 : 48 jako dopravní nehoda s nárazem do stromu s jedním zraněným. Na místo události vyjíždí posádka RLP. Příjezd na místo události 23 : 59. Ze záznamu ZZS: pacient při vědomí, sedící vedle havarovaného vozu, nebyl připoután, na místě nehody jsou další složky IZS, narůstající dušnost, bledý, opocený, nauzea, stěžuje si na bolestivost pravého stehna, kde je přítomen masivní hematom a na bolestivost levé strany hrudníku Pacient vyšetřen lékařkou ZZS, jenž má podezření na: Zlomeninu stehenní kosti Ventilový pneumotorax Otřes mozku Sériovou zlomeninu žeber Kontuze srdce Hemoragický šok Polytraumatismus OA: pouze běžné dětské choroby AA: sine FA: sine RA: bezvýznamná ST.P : AS 140/minutu - EKG sinusová tachykardie s občasnou extrasystolou TK 95/50 SpO2 90% D 22/minutu - rozvíjející se paradoxní dýchaní, hypersonorní poklep, slyšitelné nasávání vzduchu při nádechu GSC 13 bodů postupně až 7 bodů, zornice izo, foto + Bolestivost pravého femuru s masivním hematomem, nestabilní hrudník s penetrujícím poraněním vlevo nasávající při nádechu vzduch, rozvíjející se hemoragický šok 35

37 Zajištění pacienta: nasazujeme krční límec, zavádíme dva žilní vstupy, podáváme koloidy a krystaloidy v poměru 1:3 pomocí přetlakové manžety, analgosedaci (fentanyladormicum), točíme dvanáctisvodové EKG a neustále monitorujeme FF, podáváme kyslík, tenzní pneumotorax převádíme na otevřený (pomocí hrudní drenáže) a po vypuštění nahromaděného vzduchu na zavřený (pomocí sterilního krytí a neprodyšné folie), následně jsme nucení pacienta intubovat (OTI, myorelaxace, pokračující analgosedace) a napojení na umělou plicní ventilaci (UPV) s PEEP, fixujeme pravý femur (pomoci vaku dlahy, vaku matrace), během zjištění závažnosti stavu se lékařka rozhodla o zavolání LZS (letecká záchranná služba), protože dojezdová doba na pracoviště, kde by dotyčný dostal odpovídající péči, byla více jak půl hodiny, po provedení jmenovaných úkonů došlo ke stabilizaci stavu pacienta s uspokojivými hodnotami FF a následnému leteckému transportu na traumacentrum. Možné komplikace: kontuze srdce a následné arytmie až zástava oběhu, hemotorax, kontuze plic, ruptury velkých cév, bránice a bronchiálního stromu Kazuistika č. 3 Chlapec 14 let, 158 cm, 61 kg Pád ze stromu cca 2 metry. Rodiče svědky úrazu a volají ZZS. Výzva přijata 15 : 33 jako pád ze stromu dítěte. Na místo události vyjíždí posádka RLP. Příjezd na místo události 15 : 42. Ze záznamu ZZS: pacient ležící v náručí matky, pláče, otec chlapce neklidný až agresivní. Chlapec si stěžuje na bolestivost pravé strany hrudníku, kde je přítomen hematom. Zhoršený dech. Oděrky na právě horní končetině a otok v oblasti zápěstí. Bezvědomí, či úder do hlavy neguje. Pacient vyšetřen lékařkou ZZS, jenž má podezření na: Zavřený pneumotorax Sériová fraktura žeber Collesova fraktura OA: pouze běžné dětské choroby AA: sine FA: sine 36

38 RA: bezvýznamná ST.P: AS 140/minutu - EKG sinusová tachykardie TK 100/50 SpO2 92% D 21 / minutu - oslabené dýchání vpravo, dušnost GCS 15 bodů, zornice izo, foto + GLY 5,2 mmol/l Bolestivost pravého zápěstí s otokem a ztrátou hybnosti, nestabilní hrudník s hematomem vpravo, jinak bez zjevných traumatických změn Zajištění pacienta: nasazujeme krční límec, zavádíme žilní vstup, podáváme analgezii (Fentanyl), řidič odvádí hysterického otce do domu a matku necháváme pro lepší spolupráci a anamnestické údaje u chlapce, točíme dvanáctisvodové EKG a neustále monitorujeme FF, podáváme kyslík, fixujeme pravé zápěstí vaku dlahou a následně ukládáme chlapce do vaku matrace. Jelikož je dýchání uspokojivé a poslechový nález pravé plíce se nezhoršuje. Lékařka upouští od hrudní drenáže a chlapce transportujeme společně s matkou na dětskou chirurgickou JIP, traumacentrum. Možné komplikace: kontuze plíce, kontuze srdce, hemotorax. 3.3 Vlastní zhodnocení kazuistik Kazuistika č. 1 Kazuistiku číslo 1 jsem do své práce zařadil z důvodu, aby si výjezdová skupina vždy uvědomila, že samotný úraz nemusí být primární příčinou. V tomto případě se jedná o hypoglykémii, která následně způsobila úraz. Zvláště u starších lidí bývá primární příčinou chronické onemocnění, jako v tomto případě cukrovka (diabetes mellitus ). Proto bychom se měli vždy zaměřit nejen na samotný úraz, ale i to co mu předcházelo. Komplexní zhodnoceni a přesné anamnestické údaje by měly patřit k dovednostem výjezdové skupiny. 37