Město Světlá nad Sázavou odbor sociálních věcí náměstí Trčků z Lípy 18, Světlá nad Sázavou

Transkript

1 Město Světlá nad Sázavou odbor sociálních věcí náměstí Trčků z Lípy 18, Světlá nad Sázavou Ž á d o s t o nájem bytu v domě zvláštního určení dům s pečovatelskou službou U Rybníčků 1044, Světlá nad Sázavou. POZN: Nájemní smlouva se uzavírá na dobu určitou jednoho roku s automatickým obnovováním, pokud nájemce řádně plní své povinnosti ze smlouvy vyplývající. 1. Příjmení a jméno žadatele o byt:. datum narození.rodné číslo. trvalé bydliště... dosavadní bydliště tel.: zaměstnání (důchodce, inv.důchodce) Příjmení a jméno manžela/ky:.. datum narození.. rodné číslo. trvalé bydliště dosavadní bydliště tel: zaměstnání (důchodce, inv. důchodce). 3. Další rodinní příslušníci žijící s žadatelem ve společné domácnosti*: Rodinní příslušníci, kteří trvale žijí nebo pracují ve Světlé nad Sázavou a nebo v místních částech města *: Jméno a příjmení datum narození adresa bydliště zaměstnání 4. Kontaktní osoba v případě nezbytné podpory při jednání s úřadem, TBS Světlá nad Sázavou, p.o. apod. (NEPOVINNÝ ÚDAJ) : Jméno a příjmení telefon.. Adresa bydliště.. příbuzenský vztah 5. Nejblíže bydlící rodinný příslušník: Jméno a příjmení telefon.. Adresa bydliště.. příbuzenský vztah 6. Důvod podání žádosti, potřeba péče : Popište např. stávající sociální situaci, zdravotní potíže, dostupnost služeb, nutnost pomoci při obstarání některých úkonů v domácnosti nebo ošetřovatelská pomoc, apod.).. Příspěvek na péči : ano přiznán, stupeň I. - II. - III. - IV.* - nepřiznán* Průkaz mimořádných výhod: TP - ZTP - ZTP/P - nepřiznán*

2 Uzavřená smlouva o poskytování sociálních služeb v současné době (např. s pečovatelskou službou apod.): ano ne*, odebírané úkony:... Při uzavření smlouvy o nájmu bytu v domě s pečovatelskou službou bych požadoval/a zavedení těchto úkonů (označte číselně dle ceníku pečovatelské služby schváleného Radou města Světlá nad Sázavou viz příloha, dle Vaší současné situace nebo označte přímo v ceníku): Jsem účastníkem odboje, osobou rehabilitovanou, osobou účastnou nucených pracích ve smyslu 75 odst.2 zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, nebo pozůstalým manželem po této osobě: ANO NE* 7. Současné bytové podmínky: Dům nebo byt: vlastní, jiné soukromé fyzické nebo právnické osoby, družstevní, městský, obecní, ubytovna, podnájem* vlastník příbuzenský vztah, byt je umístěn v. nadzemním podlaží, výtah ANO NE*, ústřední vytápění ANO NE*, lokální vytápění na tuhá paliva ANO-NE*, sklad paliva mimo byt ANO-NE* koupelna s rozvodem teplé a studené vody ANO-NE*, splachovací WC ANO-NE* Stávající bydliště je situováno (označte křížkem příslušnou variantu): - v městské zástavbě - v obci se základním vybavením službami - v obci nebo místní části s omezeným vybavením službami - osamoceně 8. Zájem o byt - označte všechny varianty, které jsou pro Vás přijatelné: s větší vstupní chodbou, výměra 45 m bezbariérový 2 + kk bezbariérový Zvolte jednu z možností: a) v nejbližší době bych určitě uzavřel/a smlouvu o nájmu bytu v DPS; jsem si vědom/a, že v případě odmítnutí bytu přes předchozí doporučení komisí sociální a zdravotní a schválení Radou města Světlá nad Sázavou, bude má žádost vyřazena z evidence, b) v současné době nemám ještě zájem uzavřít nájemní smlouvu, v případě vážného zájmu se sám/a ozvu, žádost zatím ponechejte v základní evidenci. Chov psů (s výjimkou psů nevidomých klientů) a koček s ohledem na kolektivní bydlení handicapovaných osob, časté hospitalizace ve zdravotnických zařízeních (nezajištěná péče o chovaná zvířata) a udržování čistoty v okolí DPS je omezen. Jsem chovatelem psa nebo kočky ANO NE*, po případném uzavření nájemní smlouvy budu pokračovat v chovu zvířete ANO NE*. POZN.: Při pokračování v chovu zvířete je nezbytné před doporučením komise sociální, zdravotní a pro výběr obyvatel do DD k přidělení bytu předložit vyplněný formulář k zajištění krátkodobé a trvalé péče o zvíře.

3 Čestně prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a souhlasím s provedením sociálního šetření k jejich ověření. Veškeré změny ve výše uvedených skutečnostech ovlivňují hodnocení žádosti, a proto jsem si vědom/a povinnosti je ohlásit odboru sociálních věcí Městského úřadu Světlá nad Sázavou. Tato žádost platí do jejího odvolání. Jsem si vědom/a, že žádost je hodnocena podle schválených kritérií členy komise sociální a zdravotní a členy Rady města Světlá nad Sázavou a souhlasím s poskytnutím potřebných údajů a záznamů o sociálním šetření těmto osobám. Datum Podpis/y žadatele/ky/lů.. K žádosti doložte: - občanský průkaz - potvrzení o vypláceném starobním důchodu nebo invaliditě - kopii smlouvy o aktuálním poskytovaní sociálních služeb (stačí pouze první strana) - kopii rozhodnutí o přiznaném příspěvku na péči (pouze osoby s trvalým bydlištěm mimo obvod obce s rozšířenou působností Světlá nad Sázavou) 9. Vyjádření lékaře: Upozornění: Pečovatelská služba není vhodná pro osoby vyžadující komplexní nebo rozsáhlou péči. Provoz pečovatelské služby je jednosměnný, mimo pozdní odpolední a noční hodiny, víkendy a svátky. Kontraindikace pro přijetí: - abusus návykových látek - infekční onemocnění - zdravotní stav vyžadující ústavní péči ve zdravotnickém zařízení - chování osoby by z důvodu duševní poruchy narušovalo kolektivní soužití Dle stávajícího zdravotního stavu žadatele/ky je umístění v domě s pečovatelskou službou (označte křížkem) : - plně indikováno a doporučuji jej - vhodné - v současné době není nezbytné - jiné vyjádření (umístění není vhodné apod.). Datum: Razítko a podpis lékaře.. Dle stávajícího zdravotního stavu manžela/ky-partnera/ky žadatele/ky je umístění v domě s pečovatelskou službou (označte křížkem): - plně indikováno a doporučuji jej - vhodné - v současné době není nezbytné - jiné vyjádření (umístění není vhodné apod.).

4 Datum: Razítko a podpis lékaře... * nehodící se škrtněte Příloha: Ceník služeb pečovatelské služby.

5 SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ Tímto Vám poskytujeme informace o zpracování osobních údajů uvedených v žádosti o nájem bytu v domě zvláštního určení dům s pečovatelskou službou U Rybníčků 1044, Světlá nad Sázavou. Poskytnutí jiných údajů, než identifikačních údajů žadatele Vám neukládá žádný právní předpis. Vzhledem k omezené kapacitě domu s pečovatelskou službou ale město Světlá nad Sázavou zavedla kritéria pro posuzování žádostí z hlediska potřebnosti žadatelů. Bez poskytnutí údajů požadovaných textem žádosti tak nebude možné posoudit Vaši potřebnost pronájmu bytu a Vaše žádost s největší pravděpodobností nebude schválena. S Vašimi osobními údaji budou pracovat pracovníci odboru sociálních věcí Městského úřadu Světlá nad Sázavou, členové komise sociální, zdravotní a pro výběr obyvatel do DD a členové rady města. Po obdržení Vaší žádosti Vás navštívíme, Vaši žádost s Vámi probereme a podíváme se, jakým způsobem dnes bydlíte. I tyto údaje pak budeme brát v úvahu při rozhodování o Vaší žádosti. Vzhledem k časové neomezenosti Vaší žádosti v této souvislosti získané osobní údaje budeme zpracovávat do doby, než svoji žádost vezmete zpět (možno provést kdykoliv a bez sankce) nebo do doby, než Vám byt bude pronajat. V případě schválení Vaší žádosti Vaše osobní údaje předáme naší příspěvkové organizaci TBS Světlá nad Sázavou, p.o. Ta má samotný pronájem bytů a záležitosti spojené s užíváním bytu na starosti. V souvislosti se zpracováním osobních údajů máte zejména tato práva: Máte právo, abychom Vám potvrdili, zda o Vás konkrétní osobní údaje zpracováváme či nikoliv. Máte také právo na to, abychom Vám poskytli Vaše osobní údaje, které zpracováváme, typicky ve formě jejich kopie. Máte právo požadovat opravu nepřesných osobních údajů. Máte právo požadovat, abychom Vaše osobní údaje vymazali. Na naše zpracování osobních údajů si můžete kdykoliv stěžovat u Úřadu pro ochranu osobních údajů. Budeme ale rádi, pokud této možnosti využijete až v případě, že Vaši stížnost sami nevyřídíme. Pokud máme pověřence pro ochranu osobních údajů, můžete se se stížností v těchto otázkách obracet i na něj. Dbáme na ochranu osobních údajů. Chráníme je před neoprávněným přístupem osob. Máme zabezpečenou budovu a zamykáme kanceláře. Dbáme i na vhodné zabezpečení výpočetní techniky.

6 Naše kontaktní údaje jsou: Městský úřad Světlá nad Sázavou, odbor sociálních věcí, nám. Trčků z Lípy 18, Světlá nad Sázavou, podatelna@svetlans.cz, tel: Kontaktní údaje našeho pověřence pro ochranu osobních údajů jsou: JUDr. Ondřej Málek, Horní 6, Havlíčkův Brod, malek@ak-ma.cz, tel: Se shora uvedeným zpracováním osobních údajů souhlasím. Ve. dne jméno, příjmení bydliště

7 Sociální centrum města Světlá nad Sázavou PEČOVATELSKÁ SLUŽBA U Rybníčků 1044, Světlá nad Sázavou tel , www. scsvetla.cz, scsvetla@scsvetla.cz Ceník služeb Pečovatelské služby Platný od Rozsah základních služeb a úhrad zde uvedených, je v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb. o sociálních službách a v souladu s prováděcí vyhláškou tohoto zákona č. 505/2006 Sb., platném znění. 1. Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu pomoc a podpora při podávání jídla a pití pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek (př. ortéza) pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík 2. Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu pomoc při úkonech osobní hygieny v domácnosti klienta (ranní a večerní toaleta, koupání, sprchování) pomoc při úkonech osobní hygieny ve Středisku osobní hygieny (koupání, sprchování) pomoc při základní péči o vlasy a nehty: - fénování vlasů - ostříhání nehtů pomoc při použití WC včetně aplikace inkontinentních pomůcek 3. Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy dovoz a donáška jídla pomoc při přípravě jídla a pití (asistence) příprava (vaření) a podání jídla a pití 4. Pomoc při zajištění chodu v domácnosti běžný úklid a údržba v domácnosti pomoc při zajištění velkého úklidu (sezónní úklid, po malování, mytí oken, věšení záclon, mytí nábytku, dveří v bytě, kuchyňské linky) 15,-Kč/úkon

8 topení v kamnech (donáška a příprava topiva, údržba topných zařízení), donáška vody běžné nákupy (do 7 položek, v 1 obchodě) velký nákup (nad 7 položek, 2 a více obchodů, týdenní nákup, nákup ošacení a nezbytného vybavení domácnosti 110,- Kč/úkon běžné pochůzky (lékař, lékárna, pošta, zařizování na úřadě a další) praní a žehlení osobního či ložního prádla, drobné opravy 60,-Kč/kg pouze praní nebo žehlení osobního či ložního prádla 45,-Kč/kg 5. Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím doprovod dospělých k lékaři, na orgány veřejné moci a organizace poskytující veřejné služby 130,- Kč/hod. FAKULTATIVNÍ SLUŽBY Podle 77 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách mohou být úhrady fakultativních úkonů stanoveny až do plné výše nákladů a jsou poskytovány k základním úkonům. dohled nad požitím léků orientační měření TK doprava klienta vozidly pečovatelské služby odklízení sněhu, mytí společných prostor v obytných domech, drobné údržbářské práce jídelní lístek, kopírování administrativní úkony (př. vyplnění žádosti o příspěvek na péči) 5,-Kč/úkon 5,-Kč/úkon 8,-Kč/km 2,-Kč 10,-Kč/úkon Jednotná cena pro diabetický a obyčejný oběd 59,-Kč Mgr. Kateřina Klementová, DiS ředitelka Sociálního centra města Světlá nad Sázavou