NEOPIOIDNÍ POOPERAČNÍ ANALGÉZIE jak jí zařídit v praxi. Pavel Michálek KARIM 1.LF UK a VFN Praha Dept of Anaesthetics, Antrim Area Hospital, UK

Transkript

1 NEOPIOIDNÍ POOPERAČNÍ ANALGÉZIE jak jí zařídit v praxi Pavel Michálek KARIM 1.LF UK a VFN Praha Dept of Anaesthetics, Antrim Area Hospital, UK

2 OPIOIDY V ANESTEZII Morfin (Friedrich Serturner v roce 1804) Fentanyl (dr. Paul Janssen v roce 1959) Princip doplňované/balancované anestezie Vysoko-opioidní anestezie u kardiochirurgických výkonů (Moffit, Anesth Analg 1986) Pooperační analgézie WHO analgetický žebříček strana 2

3 JDE TO JINAK? Nežádoucí účinky opioidů dechová deprese, PONV, pruritus, závislost Imunosuprese indukovaná opioidy (Wybran, J Immunol 1979; Sacerdote, Curr Pharm Res 2012) Neurologické změny indukované fentanylem (Anand, Arch Pediatr Adolesc Med 1999) Hyperalgézie indukovaná opioidy (Angst, Anesthesiology 2006) strana 3

4 strana 4

5 BEZOPIOIDNÍ ANESTEZIE A ANALGEZIE Sympatická blokáda centrální nebo periferní klonidin, dexmedetomidin, beta-blokátory Nepřímá blokáda sympatiku lidokain, magnesium sulfát, inhalační anestetika Kombinace neopiodních analgetik paracetamol, metamizol, NSAIDs (ibuprofen, ketorolac), koxiby, lidokain, dexmedetomidin, ketamin Regionální anestezie/analgezie neuraxiální blokády, blokády plexů a jednotlivých nervů, infiltrační analgezie, kompartmentové bloky strana 5

6 strana 6

7 KETAMIN Obvyklé dávky 0,3 mg/kg, infuze 3 ug/kg/min Snižuje množství opiodů podané v rámci PCA i NCA (Bell, Cochrane Library 2010; Guillou, Anesth Analg 2003) Snížuje opioidy indukovanou hyperalgézii (Hong, Korean J Anesth 2011) Snížení spotřeby opioidů u spinální chirurgie (Pendi, Spine 2017) Snížení spotřeby opioidů, zlepšení kvality pooperační analgézie, snížení nevolnosti a zvracení (Wang, Can J Anaesth 2017) strana 7

8 ALFA2-AGONISTÉ Klonidin a dexmedetomidin snižují spotřebu opioidů v pooperačním období, intenzitu bolesti (VAS, NRS), incidenci PONV (Blaudszun, Anesthesiology 2012) Nežádoucí účinky zahrnují hypotenzi a bradykardii Dexmedetomidin snižuje spotřebu opioidů v pooperačním období, VAS i nežádoucí účinky opioidů (Tang, J Pain Res 2017) Dávkování klonidin 3ug/kg bolus- 0,3 ug/kg/h, DEX 0,5-2 ug/kg/h strana 8

9 MAGNESIUM SULFÁT Snižuje intenzitu pooperační bolesti a agitaci pacientů po endoskopických výkonech (Elsersy, Eur J Anaesthesiol 2017) Snížení incidence opioidy indukované hyperalgezie (Sun, BMC Anesthesiol 2017) Snížení intenzity bolesti a spotřeby opioidů po ortopedických výkonech (Shin, Br J Anaesth 2016) Dávkování 20 mg/kg bolus, dále 20 mg/kg/h kontinuálně strana 9

10 LIDOKAIN Snížení intenzity pooperační bolesti, spotřeby opioidů, délky hospitalizace, incidence PONV, četnost výskytu pooperačního ileu (Vigneault, Can J Anaesth 2011) Laparoskopická nefrektomie (Tauzin-Fin, J Anesth Clin Pharmacol 2014) Zlepšení rehabilitace a zkrácení doby hospitalizace po velkých břišních výkonech (Marret, Br J Surg 2008; Sun, Dis Colon Rectum 2012) Dávkování bolus 1,5 ml/kg, infuze 2 mg/kg/h strana 10

11 EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE, BLOKÁDY PLETENÍ Používány 75 let Snižují spotřebu opioidů, intenzitu bolesti, nežádoucí účinky opioidů (Block, JAMA 2003) Lepší kontrola bolesti v prvních 72 h po břišních operacích (Werawatganon, Cochrane Datab Syst Rev 2005) Technické komplikace 46%, zvracení, retence moči (Duarte, Rev Bras Anestesiol 2004), hypotenze, nutnost použití noradrenalinu (Hansdottir, Anesth Analg 1996) PCEA umožní snížit dávky i komplikace (Silvasti, Acta Anesthesiol Scand 2001) strana 11

12 KOMPARTMENTOVÉ BLOKY Hrudní stěna PECS1, PECS2, serratus plane blok Břišní stěna TAP blok, subkostální TAP blok, rectus sheath blok, quadratus lumborum blok strana 12

13 JAK TO DĚLÁM JÁ? Maximální využití technik regionální anestezie/analgezie Relativní odklon od neuraxiálních blokád ve prospěch méně invazivních technik paravertebrální blok, intrapleurální analgézie, kontinuální infiltrační analgézie, kompartmentové bloky PECS 1, PECS2, SAP, rectus sheath, TAP blok Použití katétru u výkonů s předpokládanou vysokou intenzitou bolesti (VAS > 6) nebo trvání déle než h Opakované blokády s použitím ultrazvuku Multimodální neopiodní perioperační i pooperační analgézie I.v. lidokain nebo dexmedetomidin v infuzi u vybraných výkonů/pacientů

14 strana 14