Masarykova univerzita. Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH. Bakalářská práce. v oboru fyzioterapie

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH Bakalářská práce v oboru fyzioterapie VEDOUCÍ PRÁCE Mgr. Leona Placarová AUTOR PRÁCE Veronika Tereza Strašilová BRNO, BŘEZEN 2011

2 Jméno a příjmení autora: Veronika Tereza Strašilová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch Title of bachelor thesis: Medical rehabilitation plan and process for vertebrogenic disorders Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Leona Placarová Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 Souhrn Ústředním tématem této práce je léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch. Práce se věnuje pacientovi se stenózou páteřního kanálu a zachycuje široké teoretické aspekty této problematiky a jejich následné použití v praxi. Klíčová slova: vertebrogenní poruchy bolest rehabilitace škola zad páteř stenóza páteřního kanálu Summary The fundamental theme of the thesis is medical rehabilitation program and process of vertebral syndromes. The thesis is focused on patient with stenosis of spinal canal and describes theoretical aspects of this issue and their application. Keywords: vertebral syndromes pain rehabilitation back school spinal column stenosis of spinal canal

3 Bibliografická identifikace práce STRAŠILOVÁ, T. V. Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch. Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, s. Vedoucí bakalářské práce Mgr. Leona Placarová.

4 Prohlášení autora Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala pod vedením Mgr. Leony Placarové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne Podpis autora

5 Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce Mgr. Leoně Placarové za věnovaný čas, rady a připomínky, které mi poskytla při zpracování této práce.

6 Obsah 1. Přehled teoretických poznatků OBECNÁ ČÁST Diagnóza onemocnění Incidence a etiologie onemocnění Patologická anatomie a fyziologie Columna vertebralis páteř Axiální systém Jednotlivé anatomické části páteře Pohyblivost jednotlivých úseků páteře Zakřivení páteře Mícha - medulla spinalis Pletenec dolní končetiny cingulum pelvicum Klasifikace vertebrogenních poruch Akutně vzniklé vertebrogenní obtíže Bolesti v křížo-bederní krajině Bolesti v zádech, v oblasti hrudní páteře a žeber Cervikobrachiální syndrom Bolesti krční páteře Whiplash injury Hypermobilita Radikulární syndrom Pseudoradikulární syndrom Diagnostické postupy Farmakoterapie... 37

7 1.1.7 Prognóza vertebrogenních poruch SPECIÁLNÍ ČÁST Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Léčebná tělesná výchova Fyzikální terapie Mechanoterapie Termoterapie a hydroterapie Fototerapie Elektroterapie Ergoterapie Psychologická a sociální problematika onemocnění Návrh uceleného rehabilitačního plánu Kazuistika Základní údaje Popis vyšetření Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření a léčba nemocného Léčebná rehabilitace Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Vstupní kineziologický rozbor Stoj Chůze Leh Goniometrie Funkční svalové testy Pohybové stereotypy... 63

8 Antropometrie Zkrácené svalové skupiny Fyziologické reflexy Čití Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně rehabilitačních postupů Výstupní kineziologický rozbor Goniometrie Funkční svalové testy Antropometrie Fyziologické reflexy Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr Seznam literatury Seznam zkratek... 81

9 1. Přehled teoretických poznatků 1.1 OBECNÁ ČÁST Diagnóza onemocnění Vertebrogenní onemocnění je definováno jako soubor funkčních a degenerativních onemocnění páteře, manifestujících se obvykle bolestí některého úseku páteře nebo bolestí vyzařující z páteře do jiných částí těla Incidence a etiologie onemocnění Hlavním projevem vertebrogennního onemocnění jsou bolesti zad, které jsou právě jednou z nejčastějších příčin návštěvy lékaře. Jsou zejména postihnuty osoby v produktivním věku (převážně mezi 30 až 55 lety života). Asi 70 % dospělých někdy trpělo na bolest zad. Bonetti a kol. uvádí, že přibližně 80 % populace alespoň jedenkrát za život postihla samotná bolest v kříži nebo bolest s ischialgickou iritací. Roční prevalence bolestí zad u osob v produktivním věku činí asi % a 5 10 % populace z tohoto počtu skončí pracovní neschopností a přechází k chronickému stavu. Až u 50 % populace se bolesti zad podílejí na invalidním důchodě. Díky moderním zobrazovacím metodám se postupně prokázalo mnoho příčin vertebrogenních obtíží a mezi ty nejdůležitější řadíme: 2 poranění muskuloligamentózního aparátu protruze a výhřez meziobratlové ploténky degenerativní změny v meziobratlových ploténkách a intervertebrálních kloubech spinální stenóza komprese nervu v kořenovém kanále při kostěné apozici nebo kalcifikaci ligamenta spinální nebo paraspinální infekce 1 MUDr. L. Smetanová, URL 2 KOLÁŘ, P., et al, Rehabilitace v klinické praxi 9

10 anatomické anomálie systémová onemocnění Patologická anatomie a fyziologie Columna vertebralis páteř Páteř je kostěnou osou trupu. Skládá se z obratlů (vertebrae), které jsou spojené vazy a meziobratlovými ploténkami. U zdravého člověka se páteř skládá celkem z obratlů rozdělených do 5 skupin: 7 obratlů krčních vertebrae cervicales (C1 C7), 12 obratlů hrudních vertebrae thoracicae (Th1 Th12), 5 obratlů bederních - vertebrae lumbales (L1 L5), 5 obratlů křížových vertebrae sacrales (S1 S5), které druhotně srůstají v kost křížovou os sacrum a 4 5 obratlů kostrčních vertebrae coccygis (Co1 Co4-5), které druhotně srůstají v kostrč Axiální systém 4 Vzhledem ke vzpřímenému držení těla je axiální systém hlavní pohybovou složkou, od které se každý pohyb odvíjí. Axiální systém nám představuje část pohybové soustavy soustředěné kolem páteře a slouží k udržování vzpřímeného držení těla. Segment Axiální systém se skládá z jednotlivých segmentů jako je obratel, sval, nerv, útroba a pokožka. Následné členění segmentů nám poukazuje na vnitřní souvislost mezi axiální motorikou, páteří, vnitřními orgány a pokožkou. Potvrzují nám to poznatky o projekčních Headových nebo Mackenzieových zónách. Pohybový segment Mezi základní funkční jednotku páteře řadíme pohybový segment, který se skládá ze sousedících polovin obratlových těl, páru meziobratlových kloubů a destiček a fixačního 3 GRIM, M., DRUGA, R., et al, Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém.; HOLIBKOVÁ, A., LAICHMAN, S., Přehled anatomie člověka. 4 VÉLE, F., Kineziologie posturálního systému 10

11 vaziva a svalů. Tento pohybový segment má z funkčního hlediska pět stavebních a funkčních komponent. Nosnou komponentu, kterou tvoří obratle, fixační komponentu tvořenou meziobratlovými vazy, hydrodynamickou, kterou reprezentují meziobratlové destičky a cévní systém páteře, kinetickou komponentou jsou páteřní klouby a kinematickou komponentou jsou svaly. Sektor Pojem sektor je vyšší funkční jednotka tvořící skupinu segmentů. Jisté sektory jsou mechanicky více namáhány než jiné a představují nám loci minoris resistentiae (například atlantooccipitální spojení s krční páteří nebo lumbosakrální spojení lumbální páteře s oblastí kosti křížové a pánve). Uvedená místa jsou místem nejčastějšího vzniku funkčních vertebrogenních poruch. Systém Spojíme-li jednotlivé sektory, vytvoří se tak jeden funkční celek, a to axiální motorický systém. Funkční poruchy tohoto systému se označují jako poruchy vertebrogenní. Funkční segment Tento termín přestavuje funkční vztah mezi dvěma obratli, přičemž má dvě části. Pasivní, tvořena skeletem (obratel), a aktivní, tvořena meziobratlovými disky a otvory, meziobratlovými svaly a vazy. Dojde-li k oslabení hlubokého systému intersegmentálních svalů, může to vést k většímu zatížení plotének a k následné traumatizaci Jednotlivé anatomické části páteře 5 Obecně je každý obratel tvořen třemi částmi: 1. corpus vertebrae nejmasivnější část každého obratle, tělo, uloženo ventrálně 2. arcus vertebrae dorzálně uložený oblouk obratle ohraničující spolu s ním foramen vertebrale otvor obratle. Všechny obratlové otvory ohraničují páteřní kanál canalis vertebralis, jímž prochází mícha s míšními obaly, míšními kořeny a příslušnými cévami. Z páteřního kanálu vystupují míšní nervy, které ohraničují meziobratlové otvory foramina 5 GRIM, M., DRUGA, R., et al, Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém, s33-38; HOLIBKOVÁ, A., LAICHMAN, S., Přehled anatomie člověka. 11

12 intervertebralia. Tyto otvory obklopují dva zářezy v místě odstupu horního a dolního okraje oblouku incisura vertebralis superior a incisura vertebralis inferior. Oblouk obratle tvoří dvě části: pediculus arcus vertebrae, připevňující oblouk k tělu, a lamina arcus vertebrae. 3. processus vertebrae obratlové výběžky odstupující z oblouku obratle. Trnový výběžek processus spinosus, který odstupuje dorzálně ze středu oblouku, příčný výběžek processus transversi párově vybíhající laterálně, dva páry kloubních výběžků - processus articulares superiores et inferiores pro vzájemné skloubení sousedních obratlů. Krční obratle vertebrae cervicales (C1 - C7) Krční obratle mají až na první dva tyto typické znaky: nízké, oválné tělo, směrem kaudálním jejich velikost roste. Foramen vertebrae je široké, trojúhelníkovitého tvaru. Na příčných výběžcích nacházíme otvory foramen processus transversi, kudy prochází (od C6 po C1) arteria vertebralis. Na konci příčných výběžků vybíhají dva hrbolky tuberculum anterius a tuberculum posterius, mezi kterými je zářez pro prostup míšního nervu sulcus nervi spinalis. Celkem krátké trnové výběžky krčních obratlů jsou rozdvojené, až na poslední dlouhý trnový výběžek (C7), který je velice nápadný na palpaci pod kůží vertebra prominens. Díky dorzokaudálně sešikmeným kloubním výběžkům jsou pohyby v krční páteři rozsáhlé. První dva krční obratle umožňují pohyb hlavy a liší se od ostatních: Nosič Atlas (C1) Umožňuje kývavé pohyby hlavy. Nemá obratlové tělo a trnový výběžek. Má prstencový tvar tvořen dvěma oblouky arcus anterius et posterius a hrbolky tuberculum anterius et posterius. Mohutné postranní části massae laterales vybíhají v kloubní výběžky processus articulares superiores (pro skloubení s kostí týlní) et inferiores (pro spojení s C2). Na arcus anterior se na dorzální ploše nachází jamka fovea dentis (pro spojení dens axis C2). Čepovec - Axis (C2) Otáčí hlavu podél svislé osy. Má obratlové tělo, ze kterého vybíhá kraniálním směrem zub dens axis, kolem kterého se atlas otáčí. Na zubu jsou kloubní plošky facies articularis anterior (pro kontakt s fovea dentis atlasu) a facies articularis posterior (pro kontakt s ligamentum transversum atlantis). 12

13 Hrudní obratle vertebrae thoracicae (Th1 Th12) Těla hrudních obratlů jsou s narůstající velikostí kaudálním směrem větší než u krčních obratlů. Na horním a dolním okraji těla (od Th2 k Th8) jsou typické plošky s konkávním tvarem fovea costalis superior et inferior pro skloubení hlaviček žeber. Obratlový otvor foramen vertebrale je kruhový. Trny jsou dlouhé, kaudálně skloněné, které přesahují pod ním následující obratel. Dorzolaterálně vedoucí příčné výběžky facies costalis processus transversi jsou široké a na přední ploše vytvářejí kloubní plochu pro skloubení s odpovídajícím hrbolkem žebra. Bederní obratle vertebrae lumbales (L1 L5) Tyto obratle mají největší těla s relativně malým obratlovým otvorem trojúhelníkovitého tvaru. Bederní obratle mají 3 výběžky: processus costarius (rudiment žebra), menší processus mamillaris a větší processus accessorius. Kloubní plochy processus articulares superiores et inferiores jsou uspořádány do sagitální roviny, čímž je omezena rotace v oblasti bederní páteře. Bederní páteř je mechanicky nejvíce zatěžovanou částí páteře s distálním zvýrazněním. Jsou zde mohutné intervertebrální disky se změnou pohybového zatížení, přičemž z málo pohyblivé hrudní oblasti přechází do velmi pohyblivé bederní oblasti zejména v přechodové části. Výše disků odpovídá za rozsah pohybu. Tvar a uložení kloubních ploch odpovídá za mechanismus pohybu. 6 Kost křížová os sacrum (S1 S5) Má tvar pyramidy a vzniká srůstem pěti sakrálních obratlů. Kraniální část nazýváme basis ossis sacri, ve které nacházíme plochu pro spojení s posledním lumbálním obratlem a kaudální část apex ossis sacri k připojení kostrče. Pro artikulaci s kloubními výběžky L5 se zde nachází processus articulares superiores. Přední konkávní plocha facies pelvina a zadní konvexní facies dorsalis je dělena pěti podélnými hranami lineae transversae. Na obou plochách jsou otvory foramina sacralia pelvina et dorsalia pro výstupy křížových nervů. Na zadní ploše vyčnívají tři hrany: crista sacralis mediana, intermedia et lateralis. Na zevní části kosti křížové leží kloubní plocha facies articularis pro křížokyčelní spojení. 6 DRÁPELOVÁ, E., Osový skelet, Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch (přednáška)

14 Kost kostrční os coccygis Je malá trojúhelníkovitá kost, která vzniká většinou spojením těl posledních 4 až 5 obratlů a tvoří zakončení páteře. Kosti křížová a kostrční jsou většinou spojeny chrupavkou a tento spoj je u většiny vyšetřovaných osob mobilní (možnost kývavých pohybů a pružení). Klíčové oblasti páteře Páteř jako celek pracuje jako reflexně řízená funkční jednotka, přičemž jednotlivé články mají rozdílný význam. Mezi nejvýznamnější klíčové oblasti páteře patří cervikokraniální, cervikothorakální, thorakolumbální a lumbosakrální přechod. V přechodových oblastech se mění směr kloubních ploch a v cervikocervikálním přechodu (C2 C3) se směry ploch nemění. Zmíněné klíčové oblasti jsou nejčastějšími místy primárních funkčních poruch. V cervikokraniálním přechodu je díky uspořádání kloubních ploch mezi kondyly a prvním krčním obratlem velký rozsah pohybu. Naopak nejméně pohyblivou částí páteře je cervikothorakální přechod, kdy se mění postavení kloubních ploch směrem frontálním a meziobratlové disky ubývají na výšce a omezují tak rozsah pohybu. Navíc je tento přechod místem velkých svalových skupin, které se zde upínají. Thorakolumbální přechod je místem velkého pohybového zatížení z hrudní a bederní oblasti. Během chůze vzniká kompenzace krokové skoliózy, která zjišťuje, že TH L přechod zůstává nad L S přechodem páteře, přičemž se těžiště plynule přenáší se vzpřímenou páteří. Lumbosakrální přechod slouží jako tlumič nárazů při přenosu pohybu z dolních končetin na pánev a zároveň je bází páteře, která má vliv na její statiku. 7 Disci intervertebrales meziobratlové ploténky Jsou to chrupavčité útvary, které spojují sousední plochy obratlových těl. U dospělého jedince jich nalézáme dvacet tři. První ploténka chybí mezi atlasem a čepovcem a je až mezi C2 a C3. Poslední destičku nacházíme mezi tělem L5 a S1. Celková výška disků činí 1/5 až 1/4 délky páteře. Meziobratlová ploténka se skládá z diskovitého jádra nucleus pulposus a obklopujícího prstence - anulus fibrosus. 7 DRÁPELOVÁ, E., Osový skelet, Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch (přednáška)

15 Fixační komponenty páteře - vazy 8 Z anatomického hlediska rozlišujeme na páteři dlouhé a krátké vazy. Mezi dlouhé vazy (zpevňující páteř) řadíme: ligamentum longitudinale anterius (při retroflexi záklonu se tento vaz napíná a brání ventrálnímu vysunutí meziobratlové ploténky) et ligamentum longitudinale posterius (při anteflexi předklonu se vaz napíná a zamezuje vysunutí meziobratlové ploténky do páteřního kanálu). V oblasti bederní páteře dochází nejčastěji k výhřezům meziobratlové destičky, jelikož v tomto úseku je zadní podélný vaz nejužší. Mezi krátké vazy patří ligamenta flava, která se při předklonu napínají a díky své pružnosti umožní vzpřímené polohy páteře. Dále ligamenta interspinalia (s výrazně nižší pružností se tyto vazy při předklonu napínají a omezují rozevírání trnových výběžků, čímž limitují předklon), ligamentum supraspinale, které vybíhá na týlní kost jako ligamentum nuchae (napomáhá fixovat lebku ve vzpřímené poloze) a ligamenta intertransversalia (omezují rozsah úklonu lateroflexe a předklonu flexe). Svalový systém páteře 9 Vzhledem k tomu, že je páteř pevně spojena s pánví, je nucena zapojovat se do všech pohybů pánve a kyčelních kloubů. Přidáme-li volně pohybující se horní končetiny k těmto pohybům, zjistíme, že osový skelet je stále v labilní rovnováze. Tuto rovnováhu nám umožňují především hluboké zádové svaly bederní, břišní a skupina skalenů. Zádové svaly jsou uloženy podél páteře na zadní straně trupu. Rozlišujeme hluboké a povrchové zádové svaly, které dělíme do jednotlivých systémů. Hluboké zádové svaly (autochtonní) s hlavní dynamickou funkcí vzpřimování trupu a další důležitou funkcí tonickou. Jelikož spolu s břišními svaly udržují trup ve vzpřímené poloze, patří mezi tzv. posturální svaly. Dělení hlubokých zádových svalů: spinotransverzální systém m. splenius cervicis et capitis sacrospinální systém m. longissimus dorsi et cervicis, m. longissimus capitis et m. iliocostalis 8 DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O., Funkční anatomie člověka 9 DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O., Funkční anatomie člověka 15

16 spinospinální systém mm. spinales et interspinales transverzospinální systém mm. multifidi, mm. rotatores, m. semispinalis capitis, m. semispinalis thoracis et cervicis hluboké šíjové svaly m. rectus capitis posterior minor et maior, m. obliquus capitis superior et inferior Povrchové zádové svaly (heterochtonní) svým uložením, velikostí a schopností produkovat značnou sílu je aktivita těchto svalů při běžné poloze (stoj) poměrně malá a aktivují se až při větších výchylkách (např. v předklonu), kdy nastupuje jejich hlavní funkce. Povrchové zádové svaly dělíme do dvou skupin: svaly spinokostální m. serratus posterior superior et inferior, m. levatores costarum svaly spinohumerální m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus minor et maior Zádové fascie Povrchové svaly zad překrývá tenká fascia dorsi, která dopředu přechází do povrchové fascie krční, hrudní a břišní. V oblasti šíje se nachází tenká fascia nuchae, která se vsouvá mezi m. trapezius a pod ním ležící svaly. V bederní krajině je fascia thorakolumbalis. Je tvořena dvěma listy obklopujícími hluboké zádové svaly. Povrchvý list lamina superficialis tvoří aponeurózu m. latissimus dorsi. Hluboký list lamina profunda (tuhá vazivová blána) je vložen mezi hluboké zádové svaly a m. quadratus lumborum. Tato aponeuróza se rozprostírá mezi XII. žebrem, proc. costarii bederních obratlů a hřebenem kosti kyčelní, přičemž mediálně srůstá s lig. iliolumbale a s lumbocostale Pohyblivost jednotlivých úseků páteře 11 Rozsah pohybů mezi jednotlivými obratli je malý. Výsledný pohyb v jednotlivých úsecích páteře je dán součtem těchto pohybů. Ty jsou umožněny mírou stlačitelnosti meziobratlových plotének, geometrií kloubních ploch a pružností kloubních pouzder. 10 DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O., Funkční anatomie člověka 11 GRIM, M., DRUGA, R., et al, Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém, s41 16

17 Základní pohyby páteře: předklon (anteflexe), záklon (retroflexe) úklon (lateroflexe) otáčení (rotace, torze) pérovací pohyby krouživé pohyby (jako kombinace flexe, extenze a lateroflexe) Zakřivení páteře Lidská dospělá páteř je zakřivena jednak v rovině sagitální (předozadně) a jednak v rovině frontální. V sagitální rovině se typicky střídá lordóza s kyfózou. Obloukovité vyklenutí vpřed lordosis v úseku krční (s vrcholem mezi C4 C5) a bederní páteře (s vrcholem L5). Obloukovité vyklenutí vzad - kyphosis v úseku hrudní páteře (s vrcholem Th6 Th7). Také v oblasti křížové kosti je kyfotické zakřivení, které je zřetelné na přechodu L5 a S1 (promontorium) a pokračuje konvexním obloukem vzad. Přítomnost fyziologického zakřivení páteře je důležitá pro stabilitu a k zajištění pružného přenosu sil z dolních končetin až k hlavě. 12 Odchylky fyziologického zakřivení 13 Ve smyslu plus - vznikne-li hyperlordóza krční páteře, vede k adaptaci postavení hlavy do anteflexe. Při vzniku hyperlordózy v oblasti bederní páteře nastává mimo osové postavení a vytváří se tak velký tlak na dvě distální ploténky L4 L5 a L5 S1 a vede až ke vzniku výhřezu meziobratlové ploténky. Následkem kompenzační hyperlordózy krční a bederní páteře vzniká hyperkyfóza hrudního úseku, která vede k adaptaci postavení ramen do anteflexe. Ve smyslu mínus vzniká aplanace neboli plochá lordóza či kyfóza vedoucí až k výhřezům meziobratlové ploténky. 12 GRIM, M., DRUGA, R., et al, Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém, s41 13 DRÁPELOVÁ, E., Osový skelet, Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch (přednáška)

18 V rovině frontální vzniká skolióza nebo se jedná o skoliotické vadné držení těla. V případě skoliózy dochází k torzi a rotaci obratlových těl a k asymetrii paravertebrálních svalů (nejvíce v hrudním úseku páteře). Může vzniknout kompenzační nebo dekompenzační skolióza. Při skoliotickém vadném držení těla jsou na první pohled zřetelné odchylky, jsou zde chabé svaly, při předklonu se páteř srovná a paravertebrální valy jsou symetrické Mícha - medulla spinalis Mícha je předozadně oploštělý provazec nervové tkáně s délkou cm. Je uložena v patéřním kanálu. Mícha je kratší než páteřní kanál a její kaudální konec dosahuje do výše obratlového těla L1 L2. Na kaudální konec, conus medullaris, navazuje filum terminale, a od kaudálního konce nacházíme dlouhé kořeny lumbálních a sakrálních nervů, cauda equina. Z povrchu míchy vystupují kořenová vlákna, která se spojují a vytvářejí přední a zadní míšní kořeny. Tyto kořeny se při výstupu z foramen intervertebrale spojují a vytvářejí míšní nerv s motorickými i senzitivními vlákny. Přední míšní kořeny jsou motorické (vedoucí nervové vzruchy z míchy do svalů) a zadní míšní kořeny vedou nervové vzruchy do míchy, jsou tedy senzitivní. Dojde-li k poruše míšních nervů, nacházíme poruchy činnosti svalů, jako je obrna, a zároveň poruchu kožního čití. 14 Páteřní kanál je v axiální rovině podobný tvaru rovnostranného trojúhelníku a jeho velikost se hodnotí podle středního sagitálního průměru. V segmentu C1 C2 dosahuje nejvyšších hodnot (přes 18 mm), v hrudním úseku jsou hodnoty nejnižší (14 16 mm) a v bederním úseku dosahuje hodnot (15 17 mm). Nastane-li zmenšení průměru páteřního kanálu na 12 mm, značí to relativní stenózu. Je-li průměr pod 10 mm, mluvíme o absolutní stenóze páteřního kanálu Pletenec dolní končetiny cingulum pelvicum Pletenec DK tvoří dvě pánevní kosti. Ossa coxae a nepárová křížová kost os sacrum a vytváří tak spolu pasivní komponentu pletence DK. Svaly kyčelního kloubu a svaly stehna pak tvoří aktivní komponentu. 14 DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O., Funkční anatomie člověka, s503, MUDR. KASÍK, J., APO NEWS 2/2007, Vertebrogenní kořenové syndromy první díl, URL < 18

19 Pánev pelvis vzniká srůstem os ilium, os ischii a os pubis, přičemž vzniká pánevní kruh. Pánev se pokládá některými školami (Mensendieck 1927) za centrálu posturálních funkcí, protože její postavení ovládá základní držení nejen trupu, ale i postavení dolních končetin. 16 Patologické nálezy na pánvi 17 Anteverze pánve je naklopení pánve vpřed. Při dominanci zkrácených flexorů kyčelních kloubů je překlopení pánve primární a bederní hyperlordóza sekundární. V rámci dolního zkříženého syndromu dle Jandy je hyperlordóza berní páteře primární a anteverze pánve sekundární. Nastává přetížení kyčelních kloubů a L S přechodu a následné možnosti diskopatie či herniace v segmentech L5 S1. Retroverze pánve vzniká tehdy, je-li napřímená osa páteře až s kyfotizací bederní lordózy. Výskyt je převážně u hypermobilních jedinců s ochablými gluteálními svaly. Dochází k přetížení až k diskopatiím s možnými protruzemi či herniacemi v segmetech L4 L5, L5 S1. Laterální posun pánve vzniká, je-li z nulového postavení umístěn laterálně, přičemž jsou spiny a hřebeny kosti kyčelní ve stejné výši. Následně vzniká asymetrie tailí, přítomnost funkčních abnormit páteře, oslabení abduktorů kyčelního kloubu a strukturální skolióza. Sešikmení pánve je přítomno tehdy, je-li jedna polovina níže než druhá. Příčinou tomu může být absolutní nebo relativní zkrat DK, skolióza či skoliotické kompenzační postavení páteře, zkrácení adduktorů kyčle nebo m. quadratus lumborum stejnostranně, mimoosové postavení DKK (varozita či valgozita jednostranně) nebo jednostranné plochonoží. Rotace pánve vzniká pootočením kolem vertikální osy. Torze pánve nastává tehdy, je-li jedna půlka pánve vůči druhé pootočena kolem horizontální osy. Může být spojena s funkční patologií v oblasti SI kloubu jako je SI posun či blokáda, může mít vztah ke zkrácení m. piriformis a m. iliacus nebo k oslabení m.gluteus maximus. 16 VÉLE, F., Kineziologie posturálního systému, s62 17 DRÁPELOVÁ, E., Osový skelet, Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch (přednáška)

20 1.1.4 Klasifikace vertebrogenních poruch Akutně vzniklé vertebrogenní obtíže Tyto obtíže jsou poněkud méně časté, terapeuticky hůře zvladatelné a mohou postihnout kteroukoliv část páteře. Akutně vzniklé obtíže mají několik společných provokačních momentů: náhlý nekoordinovaný pohyb (většinou v kombinaci s rotační složkou), nevhodná déletrvající poloha, nezvyklé jednorázové fyzické zatížení (zvednutí těžkého břemene) a nezvyklá fyzická práce. Mezi nejčastější akutní stavy řadíme následující: Akutní lumbago jsou bolesti, které vznikají náhle nebo se během několika hodin výrazně zhoršují. Akutní lumbago může být prvním projevem vertebroenních obtíží nebo vzniká u chronického průběhu. Těmto bolestem předchází už zmíněný náhlý nekoordinovaný pohyb (většinou spojen s rotací trupu), například rychlé ohnutí v trupu, záklon. Dále tyto bolesti mohou způsobit zvednutí těžkého břemene z nevhodné polohy, zabránění náhlého pádu (se současným rozmáchnutím horních končetin a nekoordinovaným vychýlením trupu a následně přetížením v bederní krajině), náhlé kýchnutí, nezvyklá fyzická námaha den před vznikem obtíží (například práce na zahradě). Akutní ústřel krční páteře často vzniká nevhodným prudkým pohybem hlavy a trupu nebo nesprávnou polohou hlavy a krční páteře během spánku. Stává se, že se dotyčný vzbudí s mírnými bolestmi v oblasti šíje nebo hlavy a po několika hodinách přestává pohybovat hlavou. Hlavu drží ve strnulé poloze, s výrazným omezením pohybu do některého směru a úzkostlivě se mu brání. S pohybem horních končetin, otřesy při chůzi s pohybem těla a jiných pohybech se mohou bolesti zhoršovat. Bolesti často vyzařují do oblasti záhlaví, šíje, mezi lopatky, do ramen i do různých částí horních končetin a do parietální nebo temporální oblasti. Recidivující ústřely krční páteře vznikají nevhodnou polohou hlavy během spánku, zejména v poloze na břiše s maximální rotací hlavy. Nenaučí-li se nemocný svou polohu změnit, je mu na noc doporučen krční límec. Akutní ústřel hrudní páteře a žeber obvykle vzniká nekoordinovanou aktivací celého zádového svalstva náhlým pohybem. Velmi často tato akutní blokáda vzniká pohybem celé horní končetiny (v abdukci asi kolem 80 stupňů a více) současně s rotací trupu. Dojde-li k 20

21 blokádě hrudní páteře, většinou následuje i blokáda žeber prostřednictvím kostotransverzálních kloubů. Akutní blokáda žeber jako samotná se vyskytuje jen zřídka. Častěji se však vyskytuje v kombinaci s akutní blokádou hrudní páteře se současným vznikem spasmu celého zádového svalstva. Vzniklé bolesti, zejména jsou-li intenzivní, jsou často považovány dle lokalizace bolesti za onemocnění některého z vnitřních orgánů. Je proto nutné řádně pacienta interně vyšetřit a ozřejmit, zdali se nejedná zejména o infarkt myokardu Bolesti v křížo-bederní krajině Následující bolesti jsou ve světové literatuře uváděny pod pojmem low back pain, které označují velkou skupinu takzvaně nespecifických bolestí v kříži. Jsou to bolesti, u kterých nebyla s dostatečnou jistotou stanovena jejich příčina. I. skupina bolesti vznikající v důsledku funkčních blokád a reflexních změn Funkční blokáda bederní páteře Vzniklé bolesti bývají různé a mohou být vyvolány akutně, plíživě nebo mají chronicko intermitentní charakter. Bolesti nacházíme v celé oblasti kříže nebo pouze uprostřed nad lumbosakrálním přechodem. Mohou také vyzařovat do stran nebo do různých částí končetiny. Funkční blokáda sakroiliakálního kloubu Funkční blokáda sakroiliakálního kloubu se vyskytuje převážně jednostranně. Vyskytuje-li se však v obou kloubech, je vždy na jedné straně méně omezený pohyb. U hypermobility, zejména lumbosakrálního přechodu, ligamentózní bolesti, koxartrózy, u horizontálně postaveného os sacrum, u poruchy statiky páteře, u chabého držení blokáda často recidivuje. U mladých jedinců je třeba dávat pozor na závažnost recidivujících oboustranných kloubních blokád sakroiliakálních kloubů. U takto postihnutých mladých pacientů mohou být klinickým projevem Bechtěrevovy choroby. Sakroiliakální posun Sakroiliakální posun vzniká složitým reflexním mechanismem a častěji se objevuje u mladších jedinců. Posun můžeme arteficiálně vyvolat a následně ho odstranit. Ne vždy jsou 21

22 bolesti lokalizované v kříži a může se jevit jako onemocnění orgánů dutiny břišní. Bolesti v kříži v důsledku funkční blokády hlavových kloubů Bolestivost v kříži je spíše statického charakteru zhoršující se rychlými pohyby, fyzickou prací a zvyšuje se při dokončení předklonu v trupu. Příčina je sice v blokádě hlavových kloubů, ale nemocný nemusí udávat bolesti hlavy. Bolestivé trny bederní páteře Během těchto bolestí pacient subjektivně udává bolesti nad obratlovými trny (které si nemocný většinou sám vyhmatá) a v oblasti mezitrnových prostorů. Tato trnová bolest se často vyskytuje u hypermobility, při poruše statiky páteře, u ligamentózní bolesti a u hyperlorózy. Fascia thorakolumbalis myofasciální bolest Vzhledem k tomu, že thorakolumbální fascie je velmi rozsáhlá a překrývá v různých vrstvách zádové svaly, mluvíme o myofasciální bolesti v souvislosti s bolestmi v kříži. Při chronických obtížích či vzniknu spasmu zádového svalstva, který má charakter dlouhého trvání, se prostřednictvím stažených svalů stáhne i jejich rozlehlá fascie. Fascie své svaly jakoby vězní a brání jim v protažení. Při pohybu tudíž vznikají bolesti spíše plošného charakteru, které se šíří od kříže směrem kraniálním, kaudálním a do stran. skupina bolesti vznikající v důsledku poruchy statiky páteře Ligamentózní bolest Ligamentózní bolest vzniká při statickém zatížení páteře, které trvá příliš dlouho, při déletrvajícím předklonu, polohách a stání. Tato bolest vzniká, pokud tyto polohy zajišťují především ligamenta (zejména je tomu v případě hypermobilního jedince). Bolesti v kříži při hypermobilitě Pacienti s tímto problémem udávají bolesti při statickém zatížení páteře, během cvičení a po něm (zejména po aerobiku). K uvedené hypermobilitě se pojí bolesti úponových pánevních ligament a ligamentózní bolesti, které jsou důvodem bolestí v kříži. 22

23 Šikmá pánev Šikmá pánev je projevem samotným postavením pánve a typickým klinickým nálezem. Jeden z nejčastějších důvodů šikmé pánve je kratší dolní končetina. Zkrácení o 1 cm, anatomicky bez většího rozdílu, ale funkčně je to značně významné a často snadno přehlédnuté. Pacient při tom nemusí pociťovat žádné obtíže, je-li pánev funkčně kompenzována. Bolesti v kříži vznikají tehdy, dojde-li k dekompenzaci celého kompenzačního mechanismu. Funkčně šikmá pánev v důsledku blokády hlavových kloubů O funkčně šikmé pánvi hovoříme tehdy, je-li šikmé postavení bez anatomické příčiny. Během blokády v místech hlavových kloubů reflexním mechanismem vzniká šikmé postavení pánve důsledkem významně změněného svalového tonu. III. skupina bolesti vznikající v důsledku svalové dysbalance a poruchy svalového stereotypu Dolní zkřížený syndrom Při dolním zkříženém syndromu dochází ke svalové dysbalanci a to ke svalovému zkrácení a svalovému oslabení. Nejvíce je vyjádřena v oblasti pánve a kyčle. Důsledkem svalové dysbalance dochází ke změně poměrů statiky a dynamiky v oblasti pánve, kyčelních kloubů a bederní páteře. Následně vznikají bolesti v křížobederní krajině. Dochází tedy ke svalovému oslabení: mm. glutei maximi, m. gluteus medius a břišních svalů. Mezi zkrácené svaly řadíme: flexory kyčle zejména m. rectus femoris a m. tensor fasciae latae, dále erectores trunci, a to zejména v bederní oblasti. Spojíme-li tyto svalové dysbalance, vzniká hyperlordóza. IV. skupina bolesti vznikající v důsledku degenerativních změn, morfologických změn bederní páteře a sakroiliakálních kloubů Facetární syndrom Původ bolestí, vznikající u této diagnózy v kříži, je v intervertebrálních kloubech, přičemž dochází k morfologickým změnám, artróze. Dochází tedy k poruše chrupavky, místy se sklerotizuje, až se odhalí až na subchondrální část kosti. Výsledkem je zmenšení 23

24 interartikulárního prostoru a zvětšení kontaktu vzájemných kloubních plošek změněnou nitrokloubní vrstvou kloubní kosti. Facetární syndrom se projevuje zejména v klidu, jelikož se při déletrvajícím zatížení vsedě nebo vestoje vyvíjí větší tlak na kloubní plošky a vzniká tak dráždění receptorů v kloubních pouzdrech a ligamentách. Může dojít až k znehybnění postihnutého kloubu. Degenerativní změny meziobratlového prostoru Mohou se zde vyskytovat změny postavení obratlů, degenerativní změny v oblasti foramen intervertebrale nebo v páteřním kanále, rotace obratlů a následně jejich laterální posun. Úzký páteřní kanál spinální stenóza Dělení: 18 vrozené vrozené zúžení kanálu páteřního kongenitální deformity získané degenerativní spondylolystetické pooperační komplikace poúrazové tumorózní diskogenní jiné Mezi hlavní příčiny získané spinální stenózy patří tvorba osteofytů na krycích destičkách, uncinátních výběžkách, intervertebrálních kloubech, kloubních pouzdrech a na hypertrofických ligament flava. Jedná-li se o relativní stenózu páteřního kanálu, jeho šíře je menší než 12 mm. Je-li méně jak 10 mm široký, jedná se o absolutní stenózu páteřního kanálu. 18 DRÁPELOVÁ, E., Osový skelet, Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch (přednáška)

25 Lokalizace spinální stenózy: centrální stenóza páteřního kanálu stenóza laterálního recesu foraminální stenóza extraforaminální stenóza Spinální stenóza v lumbální oblasti má charakteristický klinický obraz a je v této oblasti nejčastěji se vyskytující (L5, méně L4). Jsou to bolesti v zádech s kořenovou symptomatologií v dolních končetinách, které vsedě nebo vleže vymizí. Neurogenní intermitentní klaudikace patří mezi charakteristický příznak. U pacienta se po určité vzdálenosti chůze začnou objevovat křeče v lýtkovém svalu a přecházejí v parestezie nebo tupost v akrálních částech končetin. Pacient je donucen se zastavit a třeba si i podřepnout. Dělá mu menší obtíž chůze do kopce než z kopce a jízda na kole mu problém nedělá. Záklonem bederní páteře se bolesti zhoršují, avšak předklonem se zlepšují. 19 Bechtěrevova choroba Bechtěrevova choroba neboli ankylozující spondylitida je autoimunitní onemocnění. Patří mezi chronické zánětlivé onemocnění pojivové tkáně s výskytem zejména u mladých jedinců, zvláště mužů. Postižena je především páteř a klouby křížové kosti. Pacient si stěžuje na opakované bolesti v kříži a blokády s tuhostí v sakroiliakálních kloubech. Výskyt obtíží je zejména nad ránem. Aby potíže vymizely, musí vstát a udělat pár pohybů nebo cviků, které pacientovi udělají dobře, a může zase usnout. Pro diagnózu je důležité prokázat laboratorním vyšetřením přítomnost antigenu HLA B 27. Spina bifida L5, S1, lumbalizace S1, sakralizace L5 Následujícím anomáliím se organismus přizpůsobuje, jelikož vznikají během vývoje. Tyto odchylky nám však z funkčního hlediska představují locus minoris resistentiae. Nesprávným rozložením působících sil a přetížením dochází ke ztrátě správné funkce měkkých tkání. Spina bifida neboli rozštěp páteře je vrozená vývojová vada, vyskytující se převážně na L5 a S1. Dochází k neúplnému uzavření jednoho nebo více obratlových oblouků páteře. Druhým 19 KOLÁŘ, P. et al Rehabilitace v klinické praxi 25

26 termínem je lumbalizace. Je to vývojová anomálie v úseku bederní páteře, kdy první segment křížové kosti tvoří samostatný obratel, je tedy osamostatněn. Jako u lumbálních obratlů se zde mohou vyskytovat příčné výběžky, spodní části se mohou artikulovat. Lumbalizovaný segment může být oddělen meziobratlovou ploténkou jen na jedné straně a na druhé může být srostlý s křížovou kostí. Je-li srostlý pátý bederní obratel s kostí křížovou, hovoříme o sakralizaci. Tento spojený obratel je klínového charakteru a vytváří užší meziobratlový prostor, který může i zanikat a příčné výběžky se začínají podobat laterální části os sacrum. Hyperlordóza Vzniká-li hyperlordóza, dochází ke zvýšenému prohnutí bederní páteře směrem vpřed. Nejčastější příčiny vzniku jsou chabé držení s typickým dolním zkříženým syndromem, oboustranná kongenitální dysplazie kyčle a anatomické příčiny. Velmi častým klinickým nálezem jsou zde degenerativní změny v oblasti lumbosakrálnío přechodu následkem chronického přetěžování této oblasti. V. skupina stavy po úrazech Stavy po fraktuře obratlového těla Pacient si po tomto úrazu v pozdějším období stěžuje na bolesti v kříži statického charakteru. Také vlivem déle trvající vynucené polohy udává tyto bolesti, které se však většinou projeví až vznikem funkčních poruch a blokád. Pseudospondylolistéza a spondylolistéza Pojem spondylolistéza je posun obratlového těla vzhledem k sousednímu, níže uloženému obratli, směrem ventrálním. Naproti tomu pseudospondylolistéza je stav, který pouze připomíná posun obratlového těla ventrálním směrem degenerativními změnami a snížením meziobratlové ploténky. Dlouhé stání, leh na zádech na tvrdé podložce a záklony pacientovi provokují bolest statického charakteru. VI. skupina - přenesené bolesti Přenesené bolesti v kříži u blokády kostrče 26

27 Pacienti s blokádou kostrče neudávají žádnou bolest v této oblasti, proto bývá vyšetření kostrče často opomenuto. Udávají však bolestivost v kříži, která se zhoršuje sezením, zátěží nebo předklonem. Nesprávné vyšetření kostrče pak vede k vracejícím se bolestem v kříži a kyčlích a k následnému selhávání terapie. Kokcygodynie Při kokcygodynii dochází k blokádě kostrče se současným reflexním spasmem dna pánevního a následně k zvýšení tlaku na ligamenta. Bolesti jsou patrné nad dolní polovinou os sacrum s častější provokací při sezení na tvrdé podložce. Sedne-li si dotyčný na jednu půlku hýždě, bolestivost se zmírní. Časté pády na záda a kostrč (a to i před mnoha lety) předchází zmíněným bolestem. U žen se bolestivá kostrč může projevit až po porodu. Bolesti v kříži a kyčelní krajině Tyto specifické bolesti jsou charakteristické svou bolestí v kříži s vyzařováním do kyčelní krajiny. Mezi nejčastější příčiny zde řadíme koxartrózu (opotřebení kloubní chrupavky kyčelního kloubu důsledkem degenerativních změn), funkční koxalgii (bolest kyčelního kloubu bez jeho patologických změn), bolestivý velký trochanter, bolestivý tuber ischiadicum a bolestivou symfýzu. Chronické bolesti v křížobederní krajině Už zmíněná bolest vznikající v křížobederní krajině se ve světové literatuře uvádí pod pojmem low back pain. Bolesti jsou lokalizované v oblasti dolních zad. Výskyt bolestí je uprostřed kříže nebo jsou lateralizovány nad sacroiliakálními klouby. Vyvolávající příčina bolestí je jakákoliv nebo se může kombinovat. U nemocného s touto diagnózou je nutné opakovaně ho vyšetřovat a analyzovat celý klinický průběh z důvodu možnosti přehlédnutí závažné příčiny recidiv lumbalgií jako například výhřez meziobratlové ploténky nebo nitropáteřní tumor Bolesti v zádech, v oblasti hrudní páteře a žeber Vzniklé bolesti v těchto krajinách mohou být zapříčiněné buď funkčními poruchami hrudní páteře a žeber, nebo při onemocnění orgánů dutiny břišní a hrudní. Výskyt funkčních kloubních blokád a reflexních změn se vyskytují v obou případech. 27

28 Funkční blokády hrudní páteře V oblasti zad se vzniklé bolesti nejčastěji propagují mezi lopatky a ne vždy jsou závislé na dýchacích exkurzích. Tyto bolesti vznikající mezi lopatkami mohou prokazatelně nastat u výhřezu meziobratlových destiček C6 7. Bolest při blokádě horní hrudní páteře převážně vyzařuje do oblasti zadní strany ramen, někdy do paže a i do oblasti šíje. Naopak bolesti, které vyzařují do různých oblastí břicha, zodpovídají za blokádu v dolní hrudní páteři. Funkční blokáda žeber Při funkční blokádě žeber jsou vzniklé bolesti závislé na výši uložení žebra. Vznikne-li blokáda IV. VII. žebra, bolestivost se projeví v průběhu žebra na straně poruchy a do příslušného segmentu. Podle výše postižení je porucha patrná buď na přední hrudní stěně, v oblasti epigastria nebo břicha. Oproti zmíněným funkčním blokádám hrudní páteře je zde častější závislá bolestivost na dechovou exkurzi. Dále si nemocný stěžuje na bolest vleže na boku na postižené straně a na bolesti, které mohou vyzařovat do oblasti kolem lopatky a ramen. Tyto bolesti se většinou projeví nekoordinovaným pohybem, zvláště při rotaci trupu s natočením horní končetiny (například při zvednutí telefonního sluchátka). Funkční blokáda torakolumbálního přechodu Funkční blokáda v torakolumbálním přechodu se převážně vyskytuje po operaci pro výhřez meziobratlové destičky, u déletrvajících lumbalgií, při blokádách SI kloubu nebo také u onemocnění orgánů dutiny břišní. Bolesti se zpravidla projevují v dolní polovině zad s možným vyzařováním pod žeberní oblouk směrem k podbřišku. Pacienti často udávají bolesti od ledvin, které však nejsou její příčinou. Funkční blokáda XI. a XII. žebra Při nevhodně provedeném pohybu v kombinaci s rotací trupu často vzniká blokáda těchto dvou volných žeber. Nemocný si stěžuje na palpační bolestivost v jejich průběhu, na bolesti v boku, v oblasti beder nebo pod žeberním obloukem. Také může vyzařovat do epigastria, častěji však do mezogastria. M. quadratus lumborum bývá obvykle bolestivý a ve spasmu. Bolestivý mečík O bolestivém mečíku mluvíme jako o samostatně bolestivém bodu a udává se, že je zde souvislost s funkční blokádou Th 6 7. Mezi subjektivní pocity pacienta řadíme pocit tlaku a bolesti v epigastriu, zvláště při sezení. 28

29 Tietzův syndrom Etiologie tohoto syndromu je doposud nejasná. Pacienti však udávají převážně pravostranné parasternální bolesti, II. - III. sternokostálního kloubu zhoršující se vzpažením a abdukcí horní končetiny, kašlem a otřesy. Někdy se ale nejedná o skutečný Tietzův syndrom, ale o blokády žeber s palpační citlivostí sternokostálního skloubení nebo o úponovou bolest vláken m. pectoralis maior. Bolesti v zádech při chabém držení Při chabém držení se nachází typický nález s funkčními poruchami páteře v různých úsecích. Vyskytují se bolesti zad zejména po delší fyzické námaze nebo později v průběhu dne důsledkem poruchy hybného stereotypu. Tato porucha chybného stereotypu musí být zavčas léčena nebo se po delší či kratší době recidivuje. Osteoporóza Světová zdravotnická organizace 20 v roce 1994 osteoporózu definovala jako metabolické onemocnění skeletu, charakterizované snížením kostní hmoty, s následným zvýšením její křehkosti a zvýšeným rizikem zlomenin. U pacientů s touto metabolickou vadou je nebezpečí výskytu zlomenin, zejména krčku femuru a obratlů. Důsledkem snížení nosnosti obratlů může dojít ke zlomenině krycí destičky nebo obratlového těla s následnou deformitou obratle. Následně se mění zatížení páteře a rozložení sil během pohybu i v klidu. Nesprávným zatěžováním svalů dochází k přetěžování některých svalových skupin a tím i k funkčním poruchám, reflexním změnám a poruchám hybného stereotypu. Scheuermannova choroba Podle Scheuermanna je tato choroba označovaná pod tímto názvem. Etiopatogeneze není dodnes dostatečně známa. Na rentgenovém snímku vidíme nerovnosti krycích destiček, výhřez meziobratlové ploténky do spongiózy těla obratle v různém stupni s charakteristickými Schmorlovými uzly. Většinou nacházíme zvětšenou hrudní kyfózu, přičemž na rtg nálezu jsou tvarem změněné hrudní obratle tak, že v místě vrcholu kyfózy mají klínovitý tvar. Nemocní si stěžují především na bolesti v hrudní oblasti, které se nošením břemen, delším stáním, předklonem, otřesy a fyzickou námahou zhoršují. Naopak v klidu, hlavně vleže na zádech, bolesti mizí. Výsledkem jsou funkční poruchy nejen v oblasti hrudní 20 WHO World health organization 29

30 páteře, ale i v cervikotorakálním a torakolumbálním přechodu a převážně pak v kloubu occiput atlas a poruchy hybného stereotypu. Skolióza Skolióza je pojem, který vyznačuje průběh vybočení páteře do strany v různém stupni různého rozsahu. Skoliózy dělíme do čtyř skupin. První zde řadíme strukturální skoliózy, které jsou adaptací na strukturální změny. Dále idiopatické, vyskytující se převážně u dětí a mladistvých. Jejich příčina ještě není dostatečně známa. Statické skoliózy jako reakce na jednostrannou dysplazii kyčelního kloubu a na kratší dolní končetinu. Čtvrté funkční skoliózy, které vznikají důsledkem šikmé pánve zapříčiněnou funkční poruchou jako blokáda v oblasti hlavových kloubů. U všech druhů skolióz vznikají svalové dysbalance v různém stupni a poté se zcela logicky vyvíjí dynamická či statická porucha funkce páteře. Z hlediska statiky a dynamiky páteře může být každá skolióza kompenzovaná nebo dekompenzovaná Cervikobrachiální syndrom Tímto syndromem jsou označovány bolesti vyzařující z oblasti šíje do ramene, různých částí horní končetiny až do prstů. Bolesti s neohraničeným a difúzním charakterem, jsou doprovázeny mnoha vegetativními příznaky: cyanózou, pocitem chladu, edémy, zvýšenou potivostí, dysesteziemi horních končetin. Je mnoho příčin, které vyvolávají cervikobrachiální syndrom, mezi které například patří funkční kloubní blokády v cervikobrachiálním přechodu, funkční blokáda I. žebra, Pancoastův tumor, epikondylitida Bolesti krční páteře Bolesti vycházející z krční páteře vyzařují nejen do okolí krční páteře, ale i do oblasti hrudníku a hrudní páteře, hlavy, ramene a do dalších vzdálených míst. HAZ, svalové spasmy a bolestivé body jako reflexní změny se významně podílí na vyzařování bolestí. Funkční poruchy v segmentech C 3 5 Symptomatologie funkčních poruch v oblasti krční páteře se s obvyklým spojením s funkčními poruchami v cervikotorakálním nebo cervikokraniálním přechodu mění. Funkční blokáda v daném segmentu nemusí nemocnému vyvolávat potíže ani si nemusí uvědomovat omezení pohybu, který je do určitých směrů kompenzován kaudálním a kraniálním úsekem 30

31 krční páteře. Omezení pohybu si uvědomí až tehdy, nastanou-li bolesti vyvolávající reflexní změny nebo funkční dekompenzace Whiplash injury Whiplash injury neboli švihnutí bičem je poranění měkkých struktur kolem krční páteře způsobené prudkým nebo nečekaným nárazem, nebo někdy i prudkým zabrzděním. Vzhledem ke stále většímu využívání automobilů se toto poranění vyskytuje stále častěji. Jsou známy dva způsoby, jak může dojít k prudkému nárazu. Nárazem auta na překážku nebo nárazem do stojícího auta zezadu. V prvním případě se stane to, že hlava, krční páteř a popřípadě i trup dotyčného směrem dopředu prudce kmitne. Aby nečekaný pohyb zabrzdil, napne svaly, avšak opožděně. Druhý případ se stává většinou na křižovatce, kdy nárazem hlava a krční páteř prudce kmitne směrem dozadu. V obou situacích dochází ve svalových úponech, vazech a kloubních pouzdrech k drobným trhlinkám a hematomům tak, že prudký náraz je tlumen místo svaly vazy a kloubními pouzdry a ty se napnou do krajní fyziologické meze. Výsledkem jsou bolesti hlavy a šíje s omezeným pohybem hlavy, které vzniknou bezprostředně po úrazu nebo po několika hodinách Hypermobilita O hypermobolitě hovoříme tehdy, je-li zvýšený rozsah fyziologického pohybu oproti normě. Hypermobilitu dělíme do několika skupin. První skupinou je celková hypermobilita, pod kterou řadíme ještě kongenitální a získanou. Celková hypermobilita nemusí být patrna na první pohled při vyšetřování celkového stoje. Může se projevit teprve až při provedení pohybu do fyziologických krajních mezí a při vyšetřování kloubní hry. Kongenitální celková hypermobilita se děje tehdy, je-li celkově zvýšená laxicita nekontraktilních tkání (vazy a kloubní pouzdra). Dle Kyrka se celková kongenitální hypermobilta označuje pod názvem hypermobilní syndrom. Druhou skupinou se označuje lokální hypermobilita (která se v oblasti páteře může vyskytovat v kterékoli části). Ta se dělí na kongenitální a získanou. Kongenitální lokální hypermobilita se nejčastěji vyskytuje v cervikokraniálních a lumbosakrálních přechodových oblastech. Získaná hypermobilita se dále dělí na oblast páteře a končetinových kloubů. Vzniká jako důsledek záměrného cvičení, uvolněním ligament, po operacích, po úrazech (častý výskyt v oblasti krční páteře po whiplash injury) a jako 31

32 kompenzační mechanismus omezené mobility některého segmentu v segmentech sousedních (kompenzatorní hypermobilita) Radikulární syndrom Dle Pavla Koláře je radikulární syndrom důsledkem komprese nervového kořene poškozenou meziobratlovou ploténkou, osteofytem při degenerativních změnách intervertebrálních kloubů, při stenóze páteřního kanálu nebo intervertebrálního foramina. 21 Mezi subjektivní potíže pacienta řadíme ostrou bolest páteře s vyzařováním do příslušného kořene dermatomu. Dále jsou to poruchy citlivosti v dermatomu příslušného kořene. Nemocný dokáže poruchu citlivosti, bolestivost a jejich ohraničení přesně lokalizovat. Mezi objektivní nález patří výrazné omezení dynamiky postiženého úseku páteře. Pacient zaujímá antalgické držení trupu a pohyby, které neodpovídají tomuto držení, jsou bolestivé. Při vyšetřování postiženého segmentu zjistíme, že pružení do segmentu je omezené s výraznou bolestí. Dále je zjištěno svalové oslabení myotomu nervového kořene a pozitivní napínací manévry na postižený kořen. Kořenové syndromy na dolních končetinách Kořenový syndrom S1 bolest vyzařuje po zadní straně hýždě, stehna, lýtka až do paty. Dále přes fibulární okraj planty a k malíku. Nacházíme zde vymizení reflexu Achillovy šlachy, hypestezie v dermatomu S1, oslabení m. soleus a m. flexor hallucis longus. Dále je zde přítomna hypotonie m. gluteus maximus, omezená pronace chodidla a vázne stoj na špičkách. Lasegueův manévr je pozitivní. Kořenový syndrom L5 vyzařování bolesti z kříže za trochanter maior na zevní stranu stehna, kolena, pod koleno, na medioplantární stranu lýtka, dorsum nohy a až k palci. Je zde oslabení m. tibialis anterior, m. extensor halucis longus, m. extensor digitorum brevis. Stoj na patách a dorzální flexe palce vázne. Nalézáme pozitivní Lasegueův manévr a hypestezii v dermatomu L5. Dále jsou zde typické poruchy prokrvení a vegetativní poruchy s pocitem chladu. Kořenový syndrom L4 bolesti vyzařují do podbřišku, na vnitřní a přední stranu stehna, bérce a vnitřní stranu planty až k I. metatarzofalangeálnímu kloubu. V důsledku svalového 21 KOLÁŔ, P., et al., Rehabilitace v klinické praxi, s457 32