Hyperkalcémie a její diferenciální diagnostika v klinické praxi. Ludmila Brunerová Mediscan Euromedic a II. interní klinika FNKV, Praha

Transkript

1 Hyperkalcémie a její diferenciální diagnostika v klinické praxi Ludmila Brunerová Mediscan Euromedic a II. interní klinika FNKV, Praha

2 Agenda O čem mluvíme, když mluvíme o hyperkalcémii? (Pato)fyziologické poznámky na úvod Klinické projevy hyperkalcémie Racionální diagnostický algoritmus Přehled základních klinických jednotek

3 Definice Vzestup S-Cakor nad normu (cave laboratorní chyba) Cakor = ([4 S-albumin (g/dl)] x S-Ca)/4

4 (Pato)fyziologie hyperkalcémie

5 Hormonální regulace PTH Kalcitonin Vitamín D PTHrP

6 Epidemiologie u 20-30% pacientů s malignitou prim. hyperparathyreóza 25/ , resp. 75/ u hospitalizovaných incidence se zvyšuje s věkem, bez výraznější pohlavní preference (kromě PHPT) prognóza: spojená s malignitou špatná (1-roční přežívání 10-30%), u ostatních příčin velmi dobrá

7 Klinické projevy Nespecifické příznaky - slabost GIT anorexie obstipace zvracení žaludeční vředy pankreatitida

8 Klinické projevy UGT polyurie polydipsie dehydratace nefrolithiáza nefrokalcinóza

9 Klinické projevy KVS hypertenze EKG změny: - zkrácení QT intervalu - převodní poruchy bradykardie

10 Klinické projevy CNS letargie proximální svalová slabost hyperreflexie poruchy vědomí, kóma

11 Klinické projevy Depozita Ca-P (S-Ca x S-P > 5) v měkkých tkáních Keratopatie Etiologicky specifické projevy: malignity sarkoidóza hyperthyreóza

12 Etiologie hyperkalcémie PTH Non PTH 3 nejčastější příčiny: 90% hyperkalcémií Primární hyperparathyreóza Malignity Granulomatózní onemocnění

13 Etiologie hyperkalcémie PTH PHPT THPT FHH Li Non-PTH Malignity Granulomatózní procesy Iatrogenní Endokrinopatie Imobilizace

14 Diagnostický algoritmus PTH / N PHPT, THPT FHH DU-Ca Non-PTH mediated PTHrp & Vitamin D (>200mg/den) (<100mg/den) PTHrp 1,25D Normal D and 25D PTHrp PHPT, THPT, Li FHH Look for cancer CXR (Lymphoma, Granulomatous disease) SPEP, UPEP, Recheck meds TSH

15 PTH-asociované hyperkalcémie Primární hyperparathyreóza Terciární hyperparathyreóza Familiární hypokalciurická hyperkalcémie Medikace - litium

16 Primární hyperparathyreóza 80% - adenom jednoho/více příštítných tělísek hyperplázie (20%), karcinom (1%) MEN Laboratorně: - PTH - S-Ca - S-P - /N DU-Ca (dle GF) - DU-P

17 Primární hyperparathyreóza dif dg: SHPT (S-Ca /N) vyšetření: sono + FNAC (cyto/bch) MIBI /SPECT/CT Vyšetření komplikací terapie: konzervativní x PTE (perkutánní alkohol. injekce)

18 Indikace parathyroidektomie Optimálně u všech, zvláště však komplikovaná hyperparathyreóza pacienti mladší 50 let závažná hyperkalcémie/hyperkalciurie nízká či klesající kostní denzita (osteoporóza) renální insuficience únosnost pacienta k výkonu preference pacienta

19 Konzervativní léčba Asymptomatická monitorace Režimová opatření regulace příjmu Ca,vitamín D, hydratace fyzická aktivita cave thiazidy, lithium apod. Symptomatická chronická SERM, bisfosfonáty cinacalcet

20 Terciární hyperparathyreóza Sekundární hyperparathyreóza vymaněná ze zpětnovazebné regulace Autonomní adenom U pacientů po transplantaci ledvin, v pravidelném dialyzačním léčení (anamnéza!) Laboratorně: - S-Ca - PTH - S-P Léčba: Totální PTE + implantace, subtotální PTE

21 Familiární hypokalciurická hyperkalcémie AD (genetika) Inaktivační mutace CaSR vyšší kalcémie nutná k potlačení sekrece PTH, tubulární dysfunkce exkrece ionizovaného kalcia Laboratorně: S-Ca, /N PTH, S-P, DU- Ca asymptomatická bez terapie

22 Etiologie hyperkalcémie PTH PHPT THPT FHH Li Non-PTH Malignity Granulomatózní procesy Iatrogenní Endokrinopatie Imobilizace

23 Diagnostický algoritmus PTH (> 20 0 m g/ de n) / N PH PT, TH PT FH H DU-Ca PHPT, THPT ( < m g / d FHH e n ) PTHrp tumor 1,25OHD Granulomatózy lymfomy /N Non-PTH PTHrp, Vitamin D Vitamín D (N) Monoklonální gamapatie Endokrinopatie Medikace 25D Medikace

24 Non-PTH: Malignity Zvýšená osteoklastická aktivita v kosti - extenzivní lokalizovaná destrukce kosti při osteolytických metastázách solidních tumorů (OAF, Il-1, Il-6, TNF): mamma, plíce - produkce PTH-RP tumorem: ovarium, plíce, jícen, cervix, lymfoproliferativní choroby (mnohotný myelom), MEN, hepatom, Roodman, NEJM, 2004

25 Non-PTH: Granulomatózy Zvýšená produkce kalcitriolu makrofágy v granulomech Sarkoidóza Tuberkulóza Histoplazmóza lymfomy Laboratorně: 1,25 (OH)2 vitamín D

26 Non-PTH: Iatrogenní Farmaka Thiazidy Calcium carbonicum (antacidum) (Litium) Salicyláty Tyroideální hormony Teofylin Intoxikace, toxicita Milk-alkali syndrom Hypervitaminóza D Hypervitaminóza A

27 Non-PTH: Endokrinopatie hyperthyreóza (aktivace osteoklastů) adrenální insuficience (snížení renální clearence kalcia) feochromocytom (stimulace ß2- receptorů) MEN I.: prim. hyperparathyreóza, feochromocytom, adenomy hypofýzy, gastrinom

28 Jak vyšetřovat? Ověřit hyperkalcémii (laboratorní chyba?, korekce na proteiny) Anamnéza (farmakologická vč. suplement), klinické vyšetření Stanovení PTH, S-P, kalciurie, ren. parametry Při N/ PTH vitamín D (u granulomatóz 1,25OHD), KO + dif, FW, elfo, TSH, PTHrp? A dále dle výsledků

29 Léčba hyperkalcémie akutně: bez ohledu na příčinu Reviduj medikaci (cave thiazidy, potravinové doplňky) Hydratace (NaCl + K-fosfát + Mg sulfát) Kličková diuretika, forsírovaná diuréza Bisfosfonáty (na efekt si počkáme) Parenterální kalcitonin (rychlý, krátkodobý účinek, ale stažen z trhu) Kortikoidy (hematologické malignity, granulomatózy) Chemoterapie (galiumnitrát) u malignit Kalcimimetika Dialýza

30 Léčba hyperkalcémie - etiologická léčba primární hyperparathyreózy léčba malignit léčba ostatních endokrinopatií ostatní příčinně-specifická léčba

31 Závěr hyperkalcémie poměrně častá v klinické praxi, a zvláště u hospitalizovaných pacientů klinicky často asymptomatická, ale potencionálně nebezpečná nejčastější příčiny: primární hyperparathyreóza, malignity, granulomatózy terapie obecná, příčinně-specifická

32 Děkuji za pozornost