Radiologická diagnostika retinovaného stálého horního Špičáku (III. část - kazuistická sdělení) Radiological diagnostics of impacted permanent

Transkript

1 Radiologická diagnostika retinovaného stálého horního Špičáku (III. část - kazuistická sdělení) Radiological diagnostics of impacted permanent maxillary Canine (Part lil - Čase Reports) MUDr. Pavlína Černochová*, MUDr. Karin Kaňovská ** *Ortodontické oddělení, Stomatologická klinika FN u sv. Anny a LF MU v Brně **Oddělení dentoalveolární chirurgie, Stomatologická klinika FN u sv. Anny a LF MU v Brně *Orthodontic department, Stomatological Clinic ofthe University Hospital "U sv.anny", Brno ** Dentoalveolar surgery department, Stomatological Clinic ofthe University Hospital "U sv.anny", Brno Souhrn Znalost polohy retinovaného stálého horního špičáku je nezbytná pro plánování a vlastní provedení chirurgického výkonu při chirurgické (extrakce) nebo ortodonticko-chirurgické (expozice korunky) léčbě. Cílem sdělení je ukázat na třech typických kazuistických případech jednu z radiologických lokalizačních metod - paralaxní metodu. Radiologické nálezy jsou srovnány s nálezy během chirurgického výkonu. (Ortodoncie 2003,12, č. 4, s ) Summary It is necessary to know the location of the impacted permanent maxillary canine to be able to pian and manage surgical (extraction) or orthodontic-surgical (crown exposure) therapy. The aim ofthe report is to demonstrate in the three typical čase reports one of the radiological methods of localization - parallax method. Radiological findings are compared to findings obtained in the course of surgical management (Ortodoncie 2003,12, No. 4, p ) Klíčová slova: rétinovaný špičák, paralaxní metoda, extrakce, chirurgická expozice Key Words: Impacted canine, parallax method, extraction, surgical exposure Kazuistika 1 32letá pacientka byla odeslána na Stomatologickou kliniku FN u sv.anny k extrakci retinovaných zubů 18, 23 a 28. Osobní a rodinná anamnéza byla bezvýznamná. Pacientka byla celkově zdráva. Klinicky měla sanovaný smíšený chrup s nezaloženým dolním levým druhým premolárem, na jehož místě perzistoval druhý dočasný molárs částečně resorbovanými kořeny. Dolní třetí moláry byly extrahovány. Horní třetí moláry a horní levý stálý špičák byly retinovány. Jinak byla dutina ústní bez patologických změn. Pacientka neměla zájem o ortodontickou léčbu. Před plánovanou extrakcí retinovaného špičáku byla provedena radiologická lokalizace, založená na hodnocení OPG a okluzních rentgenových snímků Čase Report No.1 A 32-year old female patient was sent to Stomatological Clinic ofthe University Hospital "U sv.anny" forthe extraction ofthe impacted teeth 18,23 and 28. Personál and family anamnesis history was not significant. The patient was healthy. Clinically her mixed dentition was treated, the lower left second premolar was not established and in its pláce the second deciduous premolar with partly resorbed roots preserved. The lower third molars were extracted. The maxillary third molars and left permanent canine were impacted. Otherwise the mouth cavity showed no pathological alterations. The patient was not interested in orthodontic treatment. Beforethe planned extraction ofthe impacted canine radiographic localization was carried out, based on the evaluation of OPG and occlusal radiographs by means 17

2 ORTODONCIE pomocí paralaxní metody, která byla popsána v našem předcházejícím sdělení (Černochová, P., Kaňovská, K.: Radiologická diagnostika retinovaného stálého horního špičáku. II. část - radiologické lokalizační metody). Na OPG (Obr. 1, Obr. 2, Obr. 3) je v levém horním kvadrantu patrný stín retinovaného stálého špičáku, jehož podélná osa se sklání mesiálně, se středníčárou maxilly svírá úhel 42. Apikální část jeho kořene je nepatrně zahnuta, neleží v těsné blízkosti čelistní dutiny a překrývá apikální část kořene prvního premoláru. Korunka retinovaného špičáku překrývá střední třetinu kořene středního řezáku po úroveň kořenového kanálku a střední a částečně apikální třetinu kořene postranního řezáku. Hroty kořenů obou levých řezáků jsou dobře patrné bez známek apikální resorpce. Levý postranní řezák je distorotován. V zubním oblouku není místo pro retinovaný špičák. Zubnífolikl retinovaného špičáku jeví známky rozšíření směrem k prvnímu premoláru. První okluzní snímek (Obr. 4, Obr. 5) byl exponován tak, že vertikální angulace tubusu RTG přístroje byla 75 (rozdíl mezi OPG a okluzním snímkem ve vertikálním směru byl asi 70 ). Na tomto snímku překrývá korunka retinovaného špičáku střední třetinu kořene středního řezáku a střední a apikální třetinu (včetně celého hrotu) kořene postranního řezáku. Stín retinovaného špičáku se ve srovnání s OPG posunul apikálně vzhledem k referenčním strukturám (kořeny středního a hlavně postranního řezáku). Posun se odehrál ve stejném směru s posunem tubusu. Je možné předpokládat, že korunka retinovaného špičáku je umístěna palatinálně. Posun není příliš výrazný, tzn. musíme usuzovat na velmi těsný vztah mezi korunkou retinovaného špičáku a kořeny řezáků a existující riziko jejich resorpce. Apikální část kořene retinovaného špičáku se projikuje do blízkosti korunky a kořene prvního moláru, je dostatečně vzdálená od stínu kompakty spodiny čelistní dutiny a má zaoblený konec. Hrot kořene a periodontální štěrbina retinovaného špičáku není dobře zřetelná, struktura kořene se jakoby ztrácí v kosti (Vysvětlení tohoto fenoménu bylo popsáno v našem předchozím sdělení Radiologická diagnostika. - II. část). Tento fenomén však znemožňuje hodnotit anatomii hrotu kořene a možnou přítomnost ankylózy kořene retinovaného špičáku. Zubnífolikl retinovaného špičáku má podobný vzhled jako na OPG. Druhý okluznísnímekje zhotovován tak, že angulaci ve vertikální rovině necháme stejnou jako u prvního okluzního snímku a změníme angulaci v horizontální rovině, tzn. provedeme posun tubusu rentgenového přístroje vodorovně na stranu retinovaného špičáku. Tento snímek nám umožní lokalizovat hrot kořene retinovaného špičáku. Můžeme jej také využít jako dvojí kontrolu lokalizace vhodnou zejména of parallax method which was described in our preceding report (Černochová, P., Kaňovská, K.: Radiological diagnostics of the impacted permanent maxillary canine. Part II - Methods of radiological localization). In the OPG (Fig.1, Fig.2, Fig.3) we can see in the left upper quadrant the shadow of the impacted permanent canine tne longitudinal axis of which deviates mesially and with the midline of the maxilla it includes the angle of 42. The apical part of its root is slightly bent, it does not lay very close to the maxillary cavity and overlaps the apical part of the first premolar root. The crown of the impacted canine overlaps the centrál third of the centrál incisor root as far as the root duet, and centrál and partially apical third of the lateral incisor root. The apices of the roots of both left incisors are well manifested without the signs of apical resorption. The left lateral incisor is disrotated distorotated. There is no pláce for the impacted canine in the dental arch. The dental follicle of the impacted canine shows the signs of widening towards the first premolar. The first occlusal radiograph (Fig. 4, Fig. 5) was exposed so that the vertical angulation of the RTG tube was 75 (the difference between OPG and occlusal radiograph in vertical direction approximated 70 ). In the radiograph the crown of the impacted canine overlaps the middle third of the centrál incisor root and middle and apical third (including the whole apex) of the lateral incisor root. The shadow of the impacted canine, compared to OPG, moved apically with regard to reference structures (roots of centrál and mainly lateral incisors). The move corresponded with the move of the tube. We may assume that the crown of the impacted canine is located palatinally. The move is not too distinct, i.e. we háve to suppose a very close relationship between the crown of the impacted canine and the roots of incisors, as well as the risk of their resorption. The apical part of the root of the impacted canine projects towards the crown and the root of the first molar, it is sufficiently distant from the shadow of the compact bone of the base of maxillary cavity and its end is curved. The root apex and periodontal crevice membráně of the impacted canine is not well expressed, it looks as if the structure of the root disappears in the bone. (This phenomenon was explained in our preceding report.) However, the phenomenon makes it impossible to evaluate the anatomy of root apex as well as the potential ankylosis of the root of the impacted canine. The dental follicle of the impacted canine looks similar to the projection in OPG. The second occlusal radiograph is made - the angulation in the vertical plane remains the samé as in the first occlusal radiograph while the angulation in the horizontál plane is altered, i.e. we move the tube horizontally to the side of the impacted canine. This radiograph makes it possible for us to locate the apex of the root of the impacted canine. It may also serve as the double control of the localization which is appropriate especially in cases when the vertical plane move is not too distinct (due to a very close relationship between the crown of the impacted canine and the roots of incisors). The com- 18

3 v těch případech, ve kterých posun ve vertikální rovině není příliš výrazný (z důvodu velmi těsného vztahu mezi korunkou retinovaného špičáku a kořeny řezáků). Ze srovnání prvního a druhého okluzního snímku (Obr. 6, Obr. 7) vyplývá následující. Na druhém okluzním snímku se stín korunky retinovaného špičáku posunul distálně (překrývá pouze kořen postranního řezáku), tedy ve stejném směru jako posun tubusu. Předpokládáme, že korunka retinovaného špičáku je umístěna palatinálně. Stín apikální části kořene se posunul mesiálně, tzn. proti posunu tubusu. Usuzujeme, že hrot kořene retinovaného špičáku je umístěn vestibulárně a velmi pravděpodobně mezi hroty kořenů premolárů. Podélná osa retinovaného špičáku směřuje napříč alveolárním výběžkem. Periodontální štěrbina retinovaného špičáku je zřetelná pouze částečně, přítomnost ankylózy nemůžeme posoudit. Apikální část kořene retinovaného špičáku je zaoblená, chybí typické zúžení jeho hrotu, tzn. podle výskytu těchto nepřímých známek zahnutí kořene předpokládáme zahnutí hrotu kořene a komplikovanou extrakci. Retinovaný stálý horní špičák byl po částech extrahován, korunka byla oddělena od kořene, aby nedošlo k poškození kořenů řezáků. Při extrakci nebyla zaznamenána ankylóza kořene retinovaného špičáku (Obr. 8, Obr. 9). Kořen extrahovaného retinovaného špičáku měl zahnutou apikální část (Obr. 10). Kazuistika 2 16letý pacient byl odeslán na Stomatologickou kliniku FN u sv. Anny k ortodontické léčbě oboustranné retence horních stálých špičáků. Pacient byl celkově zdráv, osobní i rodinná anamnéza byla bezvýznamná. Měl sanovaný smíšený chrup s perzistujícími horními dočasnými špičáky a nezaloženými dolními a pravým horním třetím molárem. Dutina ústní byla bez patologických změn. Patrová klenba byla symetrická bez hmatného vyklenutí. Pacient byl přijat do ortodontické léčby. Pro účely diagnostiky polohy korunek retinovaných špičáků byly provedeny ortopantomogram a přední okluzní rentgenový snímek. Na OPG (Obr. 11a Obr. 12) jsou patrné stíny obou retinovaných horních stálých špičáků, jejichž podélné osy se sklánějí mesiálně a svírají se střední čárou maxily úhly 69. Zubní folikly retinovaných špičáků nejeví známky patologického rozšíření. Kořeny perzistujících dočasných špičáků jsou více než z poloviny resorbovány. Korunky retinovaných špičáků překrývají střední až cervikální části kořenů středních řezáků a středníčásti kořenů postranních řezáků. Hroty kořenů všech čtyř horních řezáků jsou dobře zřetelné nad stíny korunek retinovaných špičáků. Kořenové hroty retinovaných špičáků jsou překryty stínem patra. Na okluzním snímku (Obr. 13 a Obr. 14) parison of the first and second occlusal radiograph (Fig.6, Fig.7) results in the following: The shadow of the crown of the impacted canine shifted distally (it overlaps the root of a lateral incisor only) in the second occlusal radiograph, i.e. in the samé direction as the moveof the tube. Weassumethe crown of the impacted canine is located palatinally. The shadow of the apex of the root shifted mesially, i.e. contrary to the moveof the tube. Weassume the apex of the root of the impacted canine is located vestibularly, probably between the apices of roots of premolars. The iongitudinal axis of the impacted canine points across the alveolar process. The periodontal crevice membráně of the impacted canine is expressed only partially, we cannot consider the presence of ankylosis. The apical part of the root of the impacted canine is curved, there is not the typical narrowing of its apex, i.e. according to the above mentioned indirect signs of angulation of the root we assume the apex of the root is bent and we suppose a complicated extraction. The impacted permanent maxillary canine was extracted gradually, the crown was detached from the root so that the incisors roots were not damaged. During extraction we did not notice ankylosis of the root of the impacted canine (Fig.8, Fig.9). The root of the extracted impacted canine was curved in its apical portion (Fig. 10). Čase Report No.2 A16-year old male patient was sent to the Stomatological Clinic of the University Hospital "U sv.anny" for the orthodontic management of bilateral impactation impaction of permanent maxillary canines. The patient was healthy, personál and family anamnesis history was not significant. The mixed dentition was treated, there were deciduous maxillary canines preserved and lower as well as the right maxillary third molars were not established. The mouth cavity showed no pathological alterations. The upper dental arch was symmetrical without palpable concavity. The patient was accepted for orthodontic treatment. To diagnose the location of the crowns of the impacted canines orthopantomogram and frontal occlusal radiographs weretaken. In OPG (Fig. 11, Fig. 12) we may see the shadows of both impacted maxillary permanent canines, their Iongitudinal axes deviate mesially and include the angles of 69 with the maxilla midline. Dental follicles of the impacted canine show no signs of pathological widening. The roots of persevering deciduous canines are resorbed by morethan 50%. The crowns of the impacted canines overlap middle as far as cervical parts of the roots of centrál incisors and centrál parts of the roots of lateral incisors. Apices of the roots of all four maxillary incisors are well expressed over the shadows of the impacted canines crowns. Apices of the impacted canines are overlapped by the shadow of the palatě. In the occlusal radiograph (Fig. 13 and Fig. 14) the shadows of the crowns of 19

4 ORTODONCIE stíny korunek retinovaných špičáků kryjí apikální části kořenů horních řezáků, včetnějejich kořenových hrotů. Obraz sledovaných objektů (korunek retinovaných špičáků) se mezi oběma typy rentgenových snímků vůči referenčním objektům (kořeny řezáků) přemístil apikálně, tedy stejným směrem jako tubus rentgenového přístroje. Lze předpokládat, že korunky retinovaných horních špičáků jsou umístěny palatinálně od kořenů řezáků. U pacienta byla zahájena ortodontická léčba fixním ortodontickým aparátem - byly nasazeny molárové kroužky a Burstoneův transpalatinální oblouk z ocelového čtyřhranného drátu. V další fázi byla provedena chirurgická expozice korunek retinovaných špičáků. Vzhledem k jejich palatinální poloze byla zvolena metoda fenestrace (Obr. 15). Dále pokračovala ortodontická léčba. Kazuistika 3 16letá pacientka byla odeslána na Oddělení dentoalveolární chirurgie Stomatologické kliniky FN u sv. Anny ošetřujícím ortodontistou s žádostí o provedení chirurgické expozice retinovaného stálého horního levého špičáku. Pacientka byla celkově zdráva, osobní i rodinná anamnéza byla bezvýznamná. V dutině ústní nebyly známky patologických změn. Měla sanovaný stálý chrup s nasazeným fixním ortodontickým aparátem v horní čelisti a připraveným prostorem pro zařazování retinovaného špičáku. Vestibulárně nebylo hmatné vyklenutí (Obr. 16). Viditelné a hmatné vyklenutí bylo zaznamenáno palatinálně za levým postranním řezákem (Obr. 17). Pro radiologickou lokalizaci retinovaného špičáku byly exponovány ortopantomogram (OPG) a šikmý okluzní rentgenový snímek horní čelisti a pro jejich hodnocení byla použita paralaxní metoda. Na OPG (Obr. 18aObr. 19) je patrný stín vysoko uloženého retinovaného stálého levého horního špičáku, který se sklání mesiálně a jehož podélná osa svírá se střední čárou maxily úhel 29. Hrot kořene retinovaného špičáku je uložen vysoko nad kořenem prvního premoláru a jeví známky mírného zahnutí v těsném sousedství s nosní dutinou. Korunka retinovaného špičáku překrývá střední a apikální část kořene postranního řezáku do úrovně kořenového kanálku. Hrot kořene postranního řezáku je dobře patrný nad korunkou retinovaného špičáku. Zubní folikl retinovaného špičáku nejeví známky patologického rozšíření. Naokluzním RTG snímku (Obr. 20 a Obr. 21) je zřetelně zobrazen celý retinovaný špičák, jehož kořenový hrot se nachází v těsné blízkosti nosní a čelistní dutiny bez známek zahnutí, periodontálníštěrbinajevcelém rozsahu kořene bez zúžení. Stín korunky retinovaného špičáku překrývá střední část kořene postranthe impacted canines overlap apical parts of the roots of maxillary incisors, including their apices. The image of the monitored objects (crowns of the impacted canines) dislocated apically between the two types of radiographs with regard to reference objects (roots of incisors), i.e. in the samé direction as the RTG apparatus tube. We may assume the crowns of the impacted maxillary canines are located palatinally off the incisors roots. We started the treatment with the fixed orthodontic appliance - molar rings were put on and Burstonés transpalatinal transpalatal arch made of four-square steel wire. In the following phase the surgical exposure of the crowns of the impacted canines was performed. The method of fenestration was chosen due to their palatinal location (Fig. 15). Then the orthodontic treatment followed. Čase Report No.3 A 16-year old female patient was sent to the Dentoalveolar surgery department of the Stomatological Clinic of the University Hospital "U sv.anny". The orthodontist asked for surgical exposure of the impacted permanent left maxillary canine. The patient was healthy, personál and family anamnesis history was insignificant. The permanent dentition was treated with the fixed orthodontic appliance in the maxilla, there was a space prepared for the introduction of the impacted canine. No concavity was pa- Ipable in the vestibulum (Fig. 16). A visible and palpable concavity was noticed in palatinal direction behindthe left lateral incisor (Fig. 17). Forthe radiological localization of the impacted canine orthopantomogram (OPG) and an oblique occlusal radiograph of the maxilla were taken. Parallax method was ušed for the evaluation of the radiographs. In OPG (Fig.18, Fig. 19) there isseen theshadowof the impacted permanent left maxillary canine which is located high. It deviates mesially and its longitudinal axis includes the angle of 29 with the midline of the maxilla. The apex of the root of the impacted canine is located high above the root of the first premolar and shows the signs of slight angulation in the neighbourhood with nasál cavity. The crown of the impacted canine overlaps middle and apical portion of the root of the lateral incisor as far as the root duet canal. The apex of the root of the lateral incisor is well expressed above the crown of the impacted canine. The dental follicle of the impacted canine shows no signs of pathological widening. In the occlusal radiograph (Fig. 20, Fig. 21) the whole impacted canine is well expressed. Its root apex is very close to the nasál and maxillary cavity and shows no signs of angulation, periodontal crevice membráně is not narrowed within the whole root. The shadow of the crown of the impacted canine overlaps the centrál part of the lateral incisor root. The shadow of the impacted canine (the object monitored) was shifted in 20

5 ního řezáku. Stín korunky retinovaného špičáku (sledovaný objekt) se tedy vzhledem ke kořeni postranního řezáku (referenční objekt) na okluzním snímku posunul koronálně, tedy proti posunu tubusu rentgenového přístroje. Korunka retinovaného špičáku je umístěna vestibulárně v těsném kontaktu s kořenem postranního řezáku, neboť posun obrazu mezi oběma projekcemi nebyl příliš výrazný. Vzhledem k těsnému kontaktu je nutné uvažovat o možné resorpci vestibulární plochy kořene postranního řezáku. Na okluzním rentgenovém snímku nejsou patrné známky resorpce mesiální a distální plochy kořene postranního řezáku. Při chirurgické expozici byl zvolen vestibulární přístup ke korunce retinovaného špičáku a byla provedena patefakce (Obr. 22). Diskuse Z uvedených kazuistických případů je zřejmé, že přesnou diagnostiku polohy retinovaných špičáků nelze podceňovat. Klinické vyšetření, které je založeno na průkazu vyklenutí alveolárního výběžku nebo patra nad korunkou retinovaného špičáku, nemusí být vždy dostačující a v některých případech může být zavádějící. Jsou-li korunky retinovaných špičáků umístěny palatinálně v těsném kontaktu s kořeny řezáků, nemusí být vyklenutí v oblasti rugae palatinae příliš výrazné, navíc u oboustranných retencí vzhledem k symetrii, může být nález obtížněji hodnotitelný, jak bylo uvedeno v kazuistice 2. Vestibulárně umístěný retinovaný špičák může tlačit na kořen postranního (event. středního) řezáku, který buď uhýbá tomutotlaku, nebojeresorbován. Vkazuistice3 měl kořen postranního řezáku možnost uhnout tlaku ektopicky prořezávajícího špičáku palatinálně, čímž lze vysvětlit přítomné palatinálnívyklenutíza postranním řezákem. Toto vyklenutí imitovalo přítomnost korunky retinovaného špičáku, zejména když vestibulárně nebylo vyklenutí zřejmé. Bez přesné radiologické lokalizace korunky retinovaného špičáku na podkladě tohoto klinického nálezu by byl pro chirurgickou expozici zvolen palatinálnípřístup a pravděpodobně by byl obnažen kořen postranního řezáku a poškozenojehoperiodoncium. Kazuistikai se týkala retinovaného špičáku umístěného napříč alveolárním výběžkem a byly vysvětleny obtíže při zobrazení a hodnocení tvaru a event. ankylózy kořene takto umístěného retinovaného špičáku. Okluzní rentgenový snímek zobrazuje větší oblast než apikální rentgenový snímek. Na okluzním snímku je vždy zobrazen celý retinovaný špičák a jeho sousednístruktury v dostatečném rozsahu (sousední zuby, kompakta ohraničující nosní a čelistní dutinu). Zároveň okluzní snímek přesně zobrazuje detaily, kvalita jeho zobrazení je srovnatelná s apikálním snímkem. Některými autory (1, 2) bývá uváděna nevýhoda okluzního snímku pro diagnostiku vysoko vestibulárně umístěného retinovaného špičáku, který se na okluzním snímku zobrazí stejně jako nízko palatinálně umístěný retinothe occiusal radiograph coronally with regard to the root of lateral incisor (reference object), i.e. contrary to the move of the RTG apparatus tube. The crown of the impacted canine is located vestibularly in a close contact with the root of the lateral incisor due to the fact that the shift of the image between the two projections was not too expressive. With regard to the tight contact it is necessary to considerthe potential resorption of the vestibular surface of the root of the lateral incisor. In the occiusal radiograph there are no distinct signs of resorption of the mesial and distal surface of the root of the lateral incisor. In surgical exposure the vestibular approach to the crown of the impacted canine was chosen and patefaction was performed (Fig. 22). Discussion From the described čase reports it follows that the accurate diagnostics of the location of impacted canines should not be disparaged. Clinical examination based on the proof of the concavity of the alveolar process or the palatě above the crown of the impacted canine may not be always sufficient and in some cases it may be even misleading. If the crowns of impacted canines are located palatinally and in a close contact with the incisors roots, the concavity in the area of rugae palatinae may not be expressed. Moreover, in bilateral impactions the finding may be difficult to evaluate with regard to the symmetry, as stated in the Čase Report No.2. The impacted canine located vestibularly may push against the root of the lateral (or centrál) incisor whichtheneither skulks to the pressure or is resorbed. In the Čase Report No. 3 the root of the lateral incisor could escape the pressure exercised by the ectopically erupting canine palatinally. Thus we can explain the present palatinal concavity behind the lateral incisor. The concavity imitated the presence of the crown of the impacted canine, especially when the concavity was not expressed vestibularly. Without the accurate radiographic localization of the crown of the impacted canine based on this clinical finding the palatinal approach would be chosen for the surgical exposure, probably the root of the lateral incisor would be exposed and its periodontium would be damaged. The Čase Report No.1 dealt with the impacted canine located across the alveolar process and the difficulties in projecting and evaluation of its shape or eventual ankylosis were explained. The occiusal radiograph showsgreater area than the apical radiograph. In the occiusal radiograph there is always shown the whole impacted canine and its surrounding structures sufficiently (adjacent teeth, compact bones enclosing nasál and maxillary cavities). At the samé time the occiusal radiograph accurately shows details, the quality of resolution is comparable with that of the apical radiograph. Some authors (1,2) discuss the disadvantage of the occiusal radiograph for the diagnostics of the highly vestibularly located impacted canine. The canine is projected in the occiusal radiograph as well asthelow palatinally located impacted canine. This disadvantage of the occiusal radiograph is eliminated by means of the pa- 21

6 ORTODONCIE váný špičák. Tuto nevýhodu okluzního snímku odstraňuje paralaxní metoda, při které nehodnotíme polohu retinovaného špičáku pouze na základě jeho obrazu na okluzním snímku, ale na základě posunu jeho obrazu vzhledem k obrazu na ortopantomogramu. Závěr Na uvedených kazuistických sděleních autoři zdůrazňují nutnost přesné radiologické diagnostiky retinovaného stálého horního špičáku. Zároveň poukazují na určitou nedokonalost klasických radiologických metod v diagnostice polohy a morfologie retinovaného špičáku a v odhadu možných resorpcí kořenů okolních stálých zubů. Autoři doporučují paralaxní metodu při hodnocení ortopantomogramu (OPG) a okluzního rentgenového snímku jako spolehlivou radiologickou metodu, která je významnou součástí diagnostiky retinovaného stálého horního špičáku. rallax method in which we do not evaluatethe location of the impacted canine on the basis of the occlusal radiograph only, but on the basis of the shift of its image with regard to the orthopantomogram. Conclusions In the described čase reports the authors put the emphasis on the need of the accurate radiological diagnostics of the impacted permanent maxillary canine. At the samé time they advert to a certain imperfection of traditional conventional radiographic methods in the diagnostics of the location and morphology of the impacted canine and in the prediction of potential resorptions of the roots of adjacent permanent teeth. The authors recommend parallax method in evaluation of OPG and occlusal radiograph as a reliable radiographic method which is an important part of the diagnostics of the impacted permanent maxillary canine. Obr. 1 Pacientka č.1 - ortopantomogram (OPG) Obr. 2 Pacientka č. 1 - výřez z OPG Obr. 3 Pacientka č. 1 - schématický nákres výřezu z OPG Obr. 4 Pacientkač. 1 - prvníokluznírentgenový snímek Obr. 5 Pacientka č. 1 - schématický nákres prvního okluzního snímku 22

7 Obr. 6 Pacientka č. 1 - první a druhý okluzní rentgenový snímek Obr. 7 Pacientka č. 1 - schématický nákres obou okluzních snímků Obr. 9 Pacientka č. 1 - situace během operačního výkonu - zave- děný nástroj do extrakční rány ukazuje polohu extrahovaného reti- novaného špičáku, který byl umístěn napříč alveolámím výběžkem a jehož kořenový hrot penetroval vestibulární kostní lamelu Obr. 8 Pacintka č. 1 - situace během operačního výkonu - palatinálně umístěná korunka retinovaného špičáku po odklopení mukoperiostálního laloku Obr. 10 Pacientka č. 1 - kořen extrahovaného Obr. 11 Pacient č. 2 - výřez z ortopantomogramu (OPG) retinovaného špičáku se zahnutou apikální částí 23

8 ORTODONCIE Obr. 12 Pacient č. 2 - schématický nákres výřezu z OPG Obr. 13 Pacient č. 2 - přední okluzní rentgenový snímek Obr. 15 Pacient č. 2 - situace bezprostředně po provedení chirur- gické expozice korunek retinovaných špičáků metodou fenestrace Obr. 14 Pacient č. 2 - schématický nákres předního okluzního snímku Obr. 16 Pacientka č. 3 - intraorální pohled na horní frontální zuby a vestibulum Obr. 17 Pacientka č. 3 - intraorální pohled na předníčást patra 24

9 Obr. 18 Pacientka č. 3 - výřez z ortopantomogramu (OPG) Obr. 19 Pacientka č. 3 - schématický nákres výřezu z OPG Obr. 20 Pacientka č. 3 - šikmý okluzní rentgenový snímek Obr. 21 Pacientka č. 3 - schématický nákres šikmého okluzního snímku Literatura/References: 1. Becker, A.: The orthodontic treatment of impacted teeth. London: Martin Dunitz Kopřivová, J.: Příčiny a léčba retinovaných horních středních stálých řezáků. Část 1 - Etiologie a diagnostika. Ortodoncie 2001,10, č. 4, s Obr. 22 Pacientka č. 3 - situace během operačního výkonu - po odklopenímukoperiostálního laloku vestibulámě v rozsahu nutném pro apikální posun laloku (patefakci) MUDr. Pavlína Černochová Stomatologická klinika FN u sv. Anny Pekařská 53, Brno 25