Perioperační zajištění kardiaka podstupujícího nekardiochirurgický výkon. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Perioperační zajištění kardiaka podstupujícího nekardiochirurgický výkon. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha"

Vít Horák
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Perioperační zajištění kardiaka podstupujícího nekardiochirurgický výkon Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

2 Operace se podařila. a Pacient zemřel! 234 miliónů operací na světě/rok Lancet 2008; 372: XVII. kongres ČSARIM Zlín 2

3 2 díly, 1540 stran, Galén, 1. vydání, stran, Saunders, 8. vydání, XVII. kongres ČSARIM Zlín 3

4 Kardiaci Starší Polymorbidní XVII. kongres ČSARIM Zlín Křehcí 4

5 Perioperační zajištění kardiaka podstupujícího nekardiochirurgický výkon 3 z možných cest k fatálnímu konci 3 poznatky o poklesu funkce KV systému s věkem praktický management: pravidlo XVII. kongres ČSARIM Zlín 5

6 Tři z možných cest k fatálnímu konci 1. kognitivní dysfunkce nejpomalejší 2. infarkt myokardu nejrychlejší a/nebo srdeční selhání 3. sepse nejčastější XVII. kongres ČSARIM Zlín 6

1. Kognitivní dysfunkce -nejpomalejší Další výzva v gerontoanestezii POCD = zhoršení intelektu porucha paměti porucha koncentrace POCD je prekursorem ztráty nezávislosti stažení ze společnosti smrti

7 1. Kognitivní dysfunkce -nejpomalejší Další výzva v gerontoanestezii POCD = zhoršení intelektu porucha paměti porucha koncentrace POCD je prekursorem ztráty nezávislosti stažení ze společnosti smrti Výskyt prof. Terri Monk, kongres ASA 2003 za 1 týden po operaci: % u pacientů > 18 let za 3 měsíce po operaci: % u pacientů >60 let Prevence - udržování homeostázy! XVII. kongres ČSARIM Zlín 7

8 2. Infarkt myokardu a srdeční selhání - nejrychlejší Etiologie: nepoměr DO 2 /VO 2 hypoxie, anemie, hypotenze aj. Výskyt: většinou do 4 dnů, 90 % do 7 dnů Prevence: aspirin, β-blokátory, statiny, ACEI udržování homeostázy! XVII. kongres ČSARIM Zlín 8

3. Sepse -nejčastější 19.7.2010 (N = 363 897) http://www.medscape.

9 3. Sepse -nejčastější (N = ) Komplikace Výskyt Mortalita Komplikace Výskyt Mortalita Sepse 2,3 % 5,4 % Plicní embolie 0,3 % 9,1 % Septický šok 1,6 % 33,7 % Infarkt myokardu 0,2 % 32,0 % Moore LJ: Arch Surg. 2010;145: XVII. kongres ČSARIM Zlín 9

10 Tři z možných cest k fatálnímu konci Souhrn Komplikace: postihují značný počet pacientů spojeny s významnou mortalitou negativní důsledky i do budoucna McFalls EO et al.: Predictors and outcomes of a perioperative myocardial infarction following elective vascular surgery in patients with CAD: results of the CARP trial Eur Heart J (2008) 29 (3): XVII. kongres ČSARIM Zlín 10

11 Funkce KV systému s věkem klesá I 100 m za 9,58 s Usaine Bolt, 24 let 100 m za 43 s EverettHosack, 101 let XVII. kongres ČSARIM Zlín 11

12 Funkce KV systému s věkem klesá I průřezové studie lineární pokles (o 5-10 % za dekádu, resp. o 5 ml O 2 /kg/min) longitudinální studie Baltimore Longitudinal Study of Aging ( ) 735 žen a 778 mužů vyšetřováno na běhátku výsl. parametr: VO 2 max progredující pokles dobrá zpráva: Aktivní mají VO 2 max vždy vyšší než neaktivní Muži Ženy Fleg JL et al.: Circulation 2005;112: XVII. kongres ČSARIM Zlín 12

13 Funkce KV systému s věkem klesá II Důsledky klidu na lůžku XVII. kongres ČSARIM Zlín 13

14 Funkce KV systému s věkem klesá II Důsledky klidu na lůžku Dallas Bedrest and Training Study 5 zdravých mužů vyšetřeno v 1966 (19-21 let) a 1996 (50 let) 1966 po8 týdnech aerobního tréninku VO 2 max (ml/kg/min) po3 týdnech klidu na lůžku Závěr: 3 týdny na lůžku = 3 dekády stárnutí! ,0 ±10,9 31,8 ±11,1 31,0 ±7,6 McGuire DKet al.: A 30-Year Follow-Up of the Dallas Bed Rest and Training Study. I. Effect of Age on the Cardiovascular Response to Exercise. Circulation 2001;104: XVII. kongres ČSARIM Zlín 14

15 Funkce KV systému s věkem klesá II Důsledky klidu na lůžku Muži Ženy Fleg JL et al.: Circulation 2005;112: XVII. kongres ČSARIM Zlín 15

16 Funkce KV systému s věkem klesá III Ohrožení nezávislého způsobu života XVII. kongres ČSARIM Zlín 16

Funkce KV systému s věkem klesá III Ohrožení nezávislého způsobu života VO 2 max: <18 ml O 2 /kg/min umužů < 15 ml O 2 /kg/min u žen Shephard RJ: Independence: a new

17 Funkce KV systému s věkem klesá III Ohrožení nezávislého způsobu života VO 2 max: <18 ml O 2 /kg/min umužů < 15 ml O 2 /kg/min u žen Shephard RJ: Independence: a new reason for recommending regular exercise to your patients Phys Sportsmed 2009;37(1):115-8 tj. přibližně 4 MET (4 x 3,5 ml/kg/min) XVII. kongres ČSARIM Zlín 17

nádobí) schody, chůze do kopce chůze po rovině 6 km/hod běh na krátkou vzdálenost těžká

18 Tělesná zdatnost MET 1 4 > 10 Činnost péče o sebe sama? jídlo, oblékání, toileta chůze doma chůze venku 3-5 km/hod lehká domácí práce (vysávání, nádobí) schody, chůze do kopce chůze po rovině 6 km/hod běh na krátkou vzdálenost těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání) rekreační sport namáhavý sport EJA 2010;27(2): XVII. kongres ČSARIM Zlín 18

19 Pokles funkce KV systému s věkem Souhrn: funkce je progresivní 3 týdny na lůžku = 3 dekády stárnutí! zdatnost < 4 MET ohrožuje samostatnost Muži Ženy XVII. kongres ČSARIM Zlín 19

20 XVII. kongres ČSARIM Zlín 20

21 FAST TRACK XVII. kongres ČSARIM Zlín 21

22 KV systém kardiaků hypertrofie myokardu zvýšená tuhost myokardu snížená funkce sinusového uzlu snížená citlivost β-adrenergních receptorů zvýšená tuhost tepen zhoršená funkce endotelu snížená citlivost baroreceptorů zvýšená tuhost žil XVII. kongres ČSARIM Zlín 22

23 KV systém kardiaků citlivost na změny volemie riziko ischemie snížená rezerva XVII. kongres ČSARIM Zlín 23

Fast track jen anestezie Klíčový faktor morbidity a mortality: stresová reakce Předpoklady úspěchu: 1. předoperační informovanost pacienta a příprava 2.

24 Fast track jen anestezie Klíčový faktor morbidity a mortality: stresová reakce Předpoklady úspěchu: 1. předoperační informovanost pacienta a příprava 2. minimálně invazivní přístup, centralizace výkonů 3. dokonalá analgezie 4. časná enterální nutrice 5. časná mobilizace prof. H. Kehlet Kehlet, H.: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Brit J Anaesth 1997;78: XVII. kongres ČSARIM Zlín 24

25 Týmová spolupráce! anesteziolog chirurg internista a další intenzivista fyzioterapeut nutriciolog XVII. kongres ČSARIM Zlín 25

26 individuálně Anesteziologický plán pravidlo 70 stabilní hemodynamika a ventilace: normovolemie systolický TK ±10 % obvyklých hodnot! diastolický tlak optimálně >70mm Hg tlaková amplituda (STK DTK) <70mm Hg, nebo <DTK srdeční frekvence doc. Leanne Groban normokapnie, nedopustit hypoxii (plicní hypertenze) Sanders D, Dudley M, Groban L.: Diastolic dysfunction, cardiovascular aging, and the Anesthesiologist. Anesth Clin 2009;27: XVII. kongres ČSARIM Zlín 26

27 individuálně Anesteziologický plán pravidlo 70 stabilní hemodynamika a ventilace: normovolemie systolický TK ±10 % obvyklých hodnot! diastolický tlak optimálně >70mm Hg tlaková amplituda (STK DTK) <70mm Hg, nebo <DTK srdeční frekvence doc. Leanne Groban normokapnie, nedopustit hypoxii (plicní hypertenze) Sanders D, Dudley M, Groban L.: Diastolic dysfunction, cardiovascular aging, and the Anesthesiologist. Anesth Clin 2009;27: XVII. kongres ČSARIM Zlín 27

28 individuálně Anesteziologický plán pravidlo 70 stabilní hemodynamika a ventilace: normovolemie systolický TK ±10 % obvyklých hodnot! diastolický tlak optimálně >70mm Hg tlaková amplituda (STK DTK) <70mm Hg, nebo <DTK srdeční frekvence doc. Leanne Groban normokapnie, nedopustit hypoxii (plicní hypertenze) Sanders D, Dudley M, Groban L.: Diastolic dysfunction, cardiovascular aging, and the Anesthesiologist. Anesth Clin 2009;27: XVII. kongres ČSARIM Zlín 28

29 Anesteziologický plán pravidlo 70 současně: fenylefrin / noradren. nitroglycerin analýza ST úseku EKG normoxie, normokapnie kombinace: doc. Leanne Groban 1. udržuje distenzibilitu cév 2. brání preload a CPP 3. udržuje SV při min. srdeční práci XVII. kongres ČSARIM Zlín 29

30 Anesteziologický plán pravidlo 70 invazivní TK velmi často CŽK velmi často doc. Leanne Groban Pracovat plánovitě = dobře a bez komplikací, pracovat pod tlakem událostí = špatně! prof. Pavel Pafko XVII. kongres ČSARIM Zlín 30

31 Anesteziologický plán echokardiografie? jícnový doppler a další metody měření srdečního výdeje? další monitorovací postupy? XVII. kongres ČSARIM Zlín 31

32 Hemodynamic monitoring and management in patients undergoing high-risk surgery do !

33 Má úprava čísel smysl? Sanders RD, Maze M.: Does correcting the numbers improve long-term outcome? Anesthesiology 2009;111(3):475-7 prof. M. Maze XVII. kongres ČSARIM Zlín 33

Má úprava čísel smysl? Sanders RD, Maze M.: Does correcting the numbers improve long-term outcome? Anesthesiology 2009;111(3):475-7 pacienti s 2 rizik.

34 Má úprava čísel smysl? Sanders RD, Maze M.: Does correcting the numbers improve long-term outcome? Anesthesiology 2009;111(3):475-7 pacienti s 2 rizik. faktory a srdeční příhodou: MAP < 50 mm Hg, nebo pokles > 40 % po dobu 10 min tachykardie > 100/min prof. M. Maze Kheterpal S et al.: Preoper. and intraoper. predictors of cardiac adverse events after general, vascular, and urological surgery. Anesthesiology 2009; 110:58-66 Feringa HH et al.: High-dose beta-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients. Circulation 2006; 114:I344-9 Ausset S et al.: Quality of postoperative care after major orthopedic surgery is correlated with both long-term cardiovascular outcome and troponin Ic elevation. Anesthesiology. 2010;113(3): XVII. kongres ČSARIM Zlín 34

35 Závěr I 3 z možných cest k fatálnímu konci kognitivní dysfunkce infarkt myokardu a/nebo srdeční selhání sepse 3 poznatky o poklesu funkce KV systému s věkem progresivní 3 týdny klidu na lůžku = 3 dekády stárnutí pokles pod 4 MET ohrožuje samostatnost Fast track nutností! XVII. kongres ČSARIM Zlín 35

36 Závěr II komu nabídnout operaci? pečivě udržovat stabilní hemodynamiku a ventilaci vysoké riziko a kdo to zaplatí? XVII. kongres ČSARIM Zlín 36

Podobné dokumenty

Má mít peroperační péče o křehkého pacienta odlišnosti?

Má mít peroperační péče o křehkého pacienta odlišnosti? Michal Horáček KARIM 2. LF UK a FN v Motole Praha 25.5.2016 Program Ano i ne! Křehký pacient má nižší odolnost vůči zátěži! Všichni ne-mocní jsou