ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ODLEHČOVACÍ SLUŽBA POBYTOVÁ

Transkript

1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ODLEHČOVACÍ SLUŽBA POBYTOVÁ dle 44 zákona č. 108/2006 Sb. Jméno, příjmení žadatele Datum narození Stav Trvalé bydliště Současná adresa Tel. číslo žadatele Praktický lékař Tel. číslo Adresa praktického lékaře Zdravotní pojišťovna Datum nástupu Datum ukončení pobytu Doba nástupu (tj. k snídani, k obědu k večeři) + upřesnění hodiny příjezdu uživatele Doba ukončení (tj. po snídani, po obědě po večeři) + upřesnění hodiny příjezdu pro uživatele Důvod umístění Nejbližší osoby: Jméno a příjmení Vztah Kontaktní adresa Telefon, Kdo převezme péči o klienta po jeho propuštění: Jméno a příjmení Vztah Kontaktní adresa Telefon,

2 Podmínky pobytu odlehčovací služby 1. Délka pobytu je časově omezena dobou 3 měsíce. 2. Úhrada nákladů pobytu je stanovena podle ceníku vycházejícího z vyhlášky č. 505/2006 Sb. 3. Pobyt klienta končí dnem uvedeným ve Smlouvě o poskytnutí odlehčovací služby. 4. Rodina nebo výše uvedená osoba blízká bude s poskytovatelem péče v době pobytu klienta odlehčovací služby aktivně spolupracovat. 5. Na poskytnutí odlehčovací služby není právní nárok a veškeré podmínky pobytu se řídí Smlouvou o poskytnutí sociální služby odlehčovací pobytové služby, která musí být uzavřena v den nástupu do zařízení. 6. Osobní doklady, které je potřebné předložit při nástupu: občanský průkaz (pokud jej osoba vlastní), zdravotní průkaz pojištěnce, průkaz TP, ZTP či ZTP/P (pokud jej osoba vlastní). Pokud je žadatel omezen ve svéprávnosti, je nutné předložit také kopii Rozsudku o omezení ve svéprávnosti a kopii Listiny o ustanovení opatrovníka. V. Dne Podpis žadatele, případně opatrovníka:.. Pokud je žadatel zastoupen obecním úřadem: IČ obce.. razítko.

3 V Y J Á D Ř E N Í L É K A Ř E o zdravotním stavu žadatele o umístění do zařízení sociálních služeb města Kroměříže (nedílná součást žádosti). Žadatel: 1. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 2. Objektivní nález (status praesens generalis: v případě orgánového postižení i status localis): 3. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 4. Diagnóza (česky) a) hlavní b) ostatní choroby nebo chorobné stavy Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu

4 5. Další speciální údaje, např.: HB s Ag ANO NE *) TBC ANO NE *) Abusus alkoholu ANO NE *) Abusus toxických látek ANO NE *) Patologické hráčství ANO NE *) Dne: razítko podpis ošetřujícího lékaře 9. Jiné údaje: 10. Vyjádření smluvního lékaře o vhodnosti umístění žadatele do sociálního zařízení. doporučuji zařazení žádosti do evidence - pořadníku pro službu domov pro seniory doporučuji zařazení žádosti do evidence - pořadníku pro službu domov se zvláštním režimem doporučuji zařazení žádosti do evidence pořadníku pro službu domov pro osoby se zdravotním postižením nedoporučuji zařazení do evidence pro službu domov pro seniory, domov se zvláštním režimem, domov pro osoby se zdravotním postižením Dne: podpis (jmenovka)

5 DOTAZNÍK - pro zájemce o odlehčovací pobytovou službu v DOZP Barborka Vážení rodiče, opatrovníci, rodinní příslušníci, požádali jste o poskytování sociální služby v naší službě pro (uveďte jméno a příjmení): pan/í... Abychom mohli společně dobře spolupracovat, chtěli bychom budoucího uživatele služeb co nejvíce poznat. Proto Vás prosíme o vyplnění tohoto dotazníku. Bude sloužit jako podklad pro stanovení úkonů podpory a pomoci pro uživatele služby a pro stanovení individuálního plánu k dosažení jeho/jejích osobních cílů. V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb).. Zaškrtněte prosím vhodnou odpověď a doplňte dle Vašeho uvážení o informace, které bychom o uživateli měli vědět. Dosavadní život - začlenění Pobyt v rodině Pobyt v jiném zařízení Doplňte v případě potřeby další informace: - adaptace při změně prostředí Dobrá Vyskytly se potíže Neměnil prostředí Popište potíže a jejich řešení: 1. Je rád v kolektivu nebo vyhledává samotu: 2. Sebepoškozování: 3. Projevy agrese za jakých okolností: - citové vazby uživatele na osoby: Bezproblémové - projevy chování v domácím prostředí Vyskytují se potíže 1. Sebepoškozování:

6 2. Projevy agrese za jakých okolností: Bezproblémové - projevy chování v cizím prostředí Vyskytují se potíže Jaká je reakce na změnu prostředí (rekreace, výlety): Chůze podporou /jakou/ Za použití ortopedických pomůcek Užívání invalidního vozíku Užívání jiných zdravotních pomůcek - jakých Činnosti, u kterých kompenzační pomůcky nepoužívá (např. brýle při cvičení) Užívání léků jakých S úplnou Alergie: Oblékání, úprava oděvu

7 1. Dokáže si sám zvolit typ oblečení 2. Zapínání knoflíků, zipu Obouvání, vyzouvání, zavazování tkaniček Běžná hygiena před jídlem a po jídle Stravování podporou /popište/ Příborem Lžící Stravovací zvyklosti /např. odmítání některých jídel, apod./ 1. Jídla, které mu (jí) chutnají: 2. Jídla, která odmítá: 3. Alergie v spojené s konzumací potravin? Dieta Druh diety Přijímání tekutin

8 Je nutné kontrolovat pitný režim? Tělesná hygiena při menstruaci, používání hygienických potřeb, inkontinentních pomůcek Výměna znečištěného oblečení za čisté Používání WC Koupání, sprchování Dohled, podpora pracovníka sociál. služby při koupání, sprchování ano x ne 1. Mytí vlasů 2. Čištění zubů 3. Stříhání nehtů 4. Samostatné dávkování šampón, zubní pasta, mýdlo 5. Zvyklosti

9 Náplň volného času - výběr činností 1. Alergie na některý pracovní materiál? 2. Existuje činnost, kterou nevykonává rád: Zájmy, záliby: prosím vypište 1. Ruční práce: 2. Stříhání: 3. Přibližný čas udržení pozornosti: Dosavadní začlenění do zájmové činnosti: Samostatný pohyb mimo areál - orientace v méně známém prostředí Zvládne - přecházení silnice Nezvládne Zvládne - samostatná doprava veřejnými dopravními prostředky Nezvládne

10 Orientace v čase a prostředí 1. Zná hodiny 2. Rozlišuje části dne Ostatní skutečnosti 1. Umí číst, psát, počítat: 2. Je kuřák? Kolik kouří? Zvyklosti: 3. Zvládá jízdu na kole? 4. Umí plavat? 5. Umí manipulovat se spotřebiči? S jakými? 6. Věnuje se nějakému sportu? (běh, hod, turismus, kolektivní sporty, tanec)? 7. Kdy je zvyklý chodit spát, kdy vstává? Potřeby během noci? 8. Má během dne nějaké své rituály? Komunikace prosíme o přesné vyplnění z důvodů snadnějšího navázání kontaktu a usnadnění komunikace s uživatelem. (tělesné, hlasové i jiné neverbální projevy, které jsou opatrovníkovi či rodině známy 1. Komunikuje? 2. Pokud komunikuje nesrozumitelně, způsob, jakým s ním (ní) komunikujete? 3. Přehled gest, posunků

11 4. Dokáže vyjádřit své potřeby a přání? Jak? 5. Dokáže komunikovat s cizími lidmi? Ostatní skutečnosti, které považuji za důležité Polohovací postel - ano x ne V případě využití polohovací postele zvednutí postranic - ano x ne Přejete si, aby bylo při pobytu práno znečištěné oblečení? - ano x ne Od pobytu ve službě očekávám: (prosíme o vyplnění) V..dne... vyplnil:...