NEUROMUSKULÁRNÍ FÓRUM

Transkript

1 NEUROMUSKULÁRNÍ FÓRUM Tábor, Hotel Dvořák Pořadatelé: společnost Solen, s. r. o., a časopis Neurologie pro praxi Záštita: Neuromuskulární sekce ČNS

2 Neuromuskulární fórum Tábor, Hotel Dvořák Pořadatelé: společnost Solen, s. r. o., a časopis Neurologie pro praxi Záštita: Neuromuskulární sekce ČNS Pořadatel Záštita Odborný garant Společnost Solen, s. r. o., a časopis Neurologie pro praxi Neuromuskulární sekce ČNS MUDr. Stanislav Voháňka, CSc. Organizátor SOLEN, s. r. o. Lazecká 297/51, Olomouc Kontaktní osoba: Ing. Aleš Darebník , darebnik@solen.cz Programové zajištění: Bc. Zdeňka Bartáková , bartakova@solen.cz Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 8 kredity pro lékaře. Supplementum B časopisu Neurologie pro praxi Citační zkratka Neurol. praxi 2015; 16(Suppl B) Grafické zpracování a sazba: Lucie Šilberská ISBN

3 4???? Program Program???? 5 NEUROMUSKULÁRNÍ FÓRUM Čtvrtek Slavnostní zahájení Voháňka S Metabolické myopatie Magner M Závěr DNA diagnostika neuromuskulárních nemocí od klasických metod po masivní paralerní sekvenaci Fajkusová L., Stehlíková K., Skálová D. Svalové choroby pohled kardiologa Paleček T. Zobrazení svalů magnetickou rezonancí Haberlová J., Kynčl M Satelitní sympozium společnosti Alien technik s.r.o. IP Přestávka Kondukční studie Vlčková E. Kondukční blok Bednařík J Kazuistiky s neuromuskulární problematikou Myastenická krize u pacientky s kongenitálním myastenickým syndromem Brušáková Š., Pajerek J., Kotalíková P., Novotná V., Savuláková V. Vzácná příčina rychle progredující kvadruparézy Potočková V., Vydrová R., Mazanec R. De novo mutace v genu RYR1 Mrázová L., Vondráček P., Fajkusová L., Stehlíková K., Skálová D., Hermanová M., Ošlejšková H. Svalové dystrofie kazuistiky svalových dystrofií Nervosvalového centra VFN v Praze Forgáč M., Baránková L., Sűssová J., Bőhm J. od Společenský večer Pátek / Kurz pro neuromuskulární specialisty Problematika spánku u neuromuskulárních onemocnění Pretl M. Klinický obraz svalových chorob Voháňka S Přestávka Elektromyografie v diagnostice myopatií Mazanec R. Biopsie v diagnostice svalových chorob Zámečník J Satelitní sympozium společnosti GENZYME, a Sanofi company Pompeho nemoc: adultní forma Voháňka S Přestávka IP interaktivní přednáška

4 6 Abstrakta???? Poznámky???? 7 Metabolické myopatie Magner M. Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN v Praze Myopatie je příznakem celé řady dědičných poruch metabolizmu. Zejména se jedná o nemoci postihující energetický metabolizmu svalu, tedy poruchy metabolizmu glykogenu (glykogenózy, GSD), poruchy metabolizmu tuků (beta-oxidace mastných kyselin, BOX) a defekty v mitochondriálním energetickém metabolizmu (mitochondriální onemocnění, MO). Některá onemocnění z této skupiny mají svou klasickou věkově specifickou manifestaci. Většinou však existuje kontinuální klinické spektrum od závažných onemocnění s manifestací v časném věku až po oligosymptomatické formy manifestující se teprve u dospělých pacientů. Příkladem může být Pompeho nemoc s klasickou infantilní, dětskou a adultní formou. Anamnesticky je potřeba rozlišit, jestli je dominantním příznakem svalová slabost (např. Pompeho nemoc, GSD III, MO), nebo naopak se jedná o námahou vyvolané svalové křeče, event. myoglobinurii po zátěži (GSD V, VII, IX, poruchy BOX). Mezi důležitá anamnestická data patří tzv. fenomén druhého dechu typický pro McArdleho nemoc (GSD typ V). Elevace kreatinkinázy, ALT, AST, event. rabdomyolýza po zátěži je typická pro poruchy BOX, Pompeho nemoc, GSD V, VII. Důležitým laboratorním nálezem jsou hypoglykémie ketotické u GSD typ III, neketotické u poruch BOX. Kardiomyopatie se vyskytuje u mitochondriálních onemocnění, infantilní formy Pompeho nemoci, GSD III a poruchách BOX. Poruchy srdečního rytmu podporují podezření na onemocnění mitochondriální. Pro ty je dále charakteristické postižení dalších energeticky náročných orgánů (CNS, zrak, sluch, srdce), okohybných svalů (ptóza, chronická progresivní externí oftalmoplegie), ale často i endokrinopatie (hypotyreóza, diabetes mellitus). Ani normální hladina laktátu MO nevylučuje. Na závěr vzpomeneme ještě poruchy glykosylace proteinů (CDG), které mohou způsobovat obraz myodystrofie a kong. myastenického syndromu. Správná diagnostika metabolické myopatie může zásadně změnit prognózu pacienta s dostupnou léčbou (např. enzymová substituční terapie u Pompeho nemoci, prevence katabolizmu u poruch BOX). Zásadní význam má i dostupnost genetického poradenství v rodině. Práce byla podpořena granty IGA NT 14156/3 a RVO-VFN 64165/2012. Poznámky

5 8 Abstrakta???? Poznámky???? 9 Kondukční studie Vlčková E. Neurologická klinika FN Brno Kondukční studie (nerve conduction studies = NCS, neurografie) jsou spolu s jehlovou EMG základní součástí elektromyografického (EMG) vyšetření. Jedná se o vyšetření vodivosti periferních nervů využívající arteficiální elektrické stimulace. V kombinaci s jehlovou EMG umožňují verifikovat nebo vyloučit klinické podezření na postižení periferních nervů/pletení/kořenů nebo diagnostikovat klinicky němé abnormity. S jejich pomocí lze zpřesnit lokalizaci a typ neurogenní léze (axonální nebo demyelinizační) a zhodnotit míru postižení motorických a senzitivních nervů. Vyšetření nemá jednotný postup, řídí se vždy klinickou otázkou a modifikuje se ve svém průběhu podle zjištěných nálezů. Mezi nejčastěji udávané kontraindikace vyšetření patří implantovaný kardiostimulátor (PM) či defibrilátor (ICD). Provedené studie (Schoeck, 2007; Mellion, 2010; Cronin, 2013) však prokazují, že stimulace v oblasti zápěstí či lokte včetně stimulace repetitivní je i na straně PM/ICD zcela bezpečná a nedoporučena je pouze stimulace v blízkosti těchto zařízení. Vyšetření nelze provádět ani v případě rozsáhlejších trofických kožních defektů ve vyšetřované oblasti. Validitu nálezů snižují také otoky v místě vyšetření. Výsledek vyšetření ovlivňuje řada technických parametrů (volba použitých elektrod a jejich odpor, použitá technika vyšetření, teplota kožního povrchu apod.) stejně jako fyziologická interindividuální variabilita průběhu periferních nervů a výskyt inervačních anomálií (Martin-Gruberova anastomóza, n. peroneus accessorius, atd.), které je třeba v průběhu stimulace kontrolovat či modifikovat a/nebo zohlednit během vyšetření a následné interpretace nálezů. Odpovědí na elektrickou stimulaci periferního nervu je změna napětí, tzv. akční potenciál (AP), motorický (CMAP) nebo senzitivní (SNAP). Mezi nejčastěji hodnocené parametry AP patří jeho amplituda/area, latence, trvání a rychlost vedení periferního nervu. Součástí vyšetření je většinou i hodnocení tzv. pozdních odpovědí (F-vlna, H-reflex). Pro většinu běžně vyšetřovaných nervů jsou k dispozici věkově a výškově stratifikovaná normativní data, využívaná při interpretaci nálezů. Každý z hodnocených parametrů je pak uváděn ve formě počtu směrodatných odchylek od průměrné hodnoty v normativním souboru. Shrnutí zachycených abnormit umožní odlišení demyelinizační léze (projevující se zejména zpomalením rychlosti vedení motorickými a/nebo senzitivními nervy, prolongací latencí AP a pozdních odpovědí a/nebo výskytem bloku vedení a chronodisperze AP) od léze axonální (při které dochází zejména k poklesu amplitud AP, bez výrazných změn rychlostí vedení).

6 10 Abstrakta???? Poznámky???? 11 Kondukční blok Bednařík J. Neurologická klinika FN Brno Kondukční blok (blok vedení CB) je lokalizovaná ztráta schopnosti převést vzruch některými (částečný) nebo všemi axony nervu (úplný blok). Elektrofyziologicky je definovaný poklesem amplitudy nebo arey motorické (sumační svalový akční potenciál CMAP) nebo senzitivní (senzitivní nervový akční potenciál SNAP) evokované odpovědi při stimulaci proximálně oproti stimulaci distálně od místa bloku nebo úplnou absencí odpovědi při proximální stimulaci při úplném bloku. Nejčastějším mechanizmem vzniku CB je fokální nebo multifokální demyelinizace. Je typickým elektrofyziologickým projevem získané demyelinizační neuropatie spolu se zpomalením vedení a časovou disperzí. CB nacházíme u mononeuropatií (typicky úžinové entrapment neuropatie), vícečetných mononeuropatií a získaných demyelinizačních polyneuropatií. Prototypem akutní demyelinizační polyneuropatie je akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP) jako nejčastější forma Guillainova-Barrého syndromu (GBS). Mezi typické chronické demyelinizační neuropatie patří chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP) a multifokální motorická neuropatie (MMN), kde se jedná o vícečetnou mononeuropatii. CB nenacházíme u hereditárních demyelinizačních neuropatií. Vzhledem k časové disperzi evokované odpovědi v důsledku rozptylu rychlosti vedení vlákny nervu, která je přítomna fyziologicky zejména u senzitivních vláken, je možné spolehlivé stanovení CB pouze u vedení motorickými vlákny. U chronické demyelinizace je časová disperze výraznější a mechanizmem phase cancellation může imitovat CB. Kritéria CB doznala v důsledku těchto mechanizmů určitý vývoj a v současnosti je pro stanovení definitivního CB vyžadován pokles arey nebo amplitudy o > 50 %. Nově byly identifikovány mechanizmy v rámci akutní axonální neuropatie typicky u akutní motorické (AMAN) či senzitivně-motorické neuropatie (AMSAN) jako axonální formy GBS, které mohou vést k elektrofyziologickému obrazu imitujícímu demyelinizační blok. Jde o pseudokondukční blok typu length-dependent conduction failure v důsledku Wallerovy degenerace nebo reversible conduction failure v důsledku nodální dysfunkce (ale také po aplikaci lidocainu). Existence axonálního pseudobloku může vést k záměně AMAN či AMSAN za AIDP. Existují technické příčiny, které mohou CB imitovat. Je to zejména nemožnost dosažení supramaximální intenzity stimulace v určitých lokalizacích (Erbův bod, fossa poplitea, n. radialis, kořeny), CB může imitovat i anomální inervace (zejména Martin-Gruberova anastomóza), nízká teplota, nespolehlivé je rovněž stanovení CB u nízké amplitudy CMAP.

7 12 Abstrakta???? Poznámky???? 13 Myastenická krize u pacientky s kongenitálním myastenickým syndromem Brušáková Š. 1, Pajerek J. 2, Kotalíková P. 3, Novotná V. 2, Savuláková V. 1 1 Neurologie MNUL, KZ Ústí nad Labem 2 Dětská klinika IPVZ, KZ Ústí nad Labem 3 Pediatrické oddělení, Nemocnice Kadaň Kongenitální myastenické syndromy jsou heterogenní skupinou většinou autosomálně recesivně dědičných onemocnění s poruchou nervosvalového přenosu. Jsou způsobeny mutací genů pro některou z bílkovin, podílejících se na nervosvalovém přenosu. Dosud je známo více než deset genů spojených s kongenitálními myastenickými syndromy, asi 40 % onemocnění zůstává geneticky neobjasněných. Projevují se svalovou slabostí a unavitelností končetinových svalů, poruchami chůze, ptózou, poruchou okohybných svalů, poruchami artikulace, kousání a polykání a dechovou insuficiencí a mohou progredovat až do dechového selhání. Manifestace je časná, často se klinika projeví již do jednoho roku věku. V naší kazuistice představujeme čtyřletou pacientku romského etnika s anamnézou opožděného psychomotorického vývoje, svalové slabosti, ptózou, zevní oftalmoplegií a dechovou insuficiencí, která vedla až k dechovému selhání s nutností UPV. Diagnóza nebyla u pacientky vzhledem k laxnímu přístupu simplexní rodiny i přes letité obtíže stanovena. EMG vyšetření během hospitalizace prokázalo signifikantní dekrement. Dívka byla zaléčena imunoglobuliny, kortikoidy a neostigminem a po extubaci a stabilizaci stavu byla přeložena do Ústavu dědičných chorob metabolizmu k cílené DNA diagnostice, která zatím není k dispozici, předpokládá se nález nejčastější mutace v CHRNE genu, která je zodpovědná za více než polovinu kongenitálních myastenických syndromů. Poznámky

8 14 Abstrakta???? Poznámky???? 15 Vzácná příčina rychle progredující kvadruparézy Potočková V., Vydrová R., Mazanec R. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Žena, 51 let, v osobní anamnéze uterus myomatosus, operace semimaligního tumoru prsu před 7 lety. Během zahraniční dovolené rozvoj gastroenteritidy a dysurických obtíží. Pro suspektní akutní cystitidu nasadila Nitrofurantoin p.o. s efektem. S odstupem jednoho týdne recidiva dysurických obtíží, výrazně tmavá (malinová) moč, difuzní bolesti břicha a opakovaně vomitus. Vyšetřena na pohotovosti, uzavřeno jako protrahovaná cystitida, nasazena další ATB (Ofloxacin) a pacientka dimitována. Pro neustupující symptomatiku vyhledala lékařskou péči. Následně přijata na gynekologickou kliniku pro suspekci na inkarceraci pravého ovaria dle UZ. Několik hodin od přijetí stav několikaminutového bezvědomí s křečemi (GTSC). Přijata na neurologii. Při přijetí subj. přetrvávají kruté bolesti břicha, obj. normální neurologický nález, hypertenze, tachykardie. V základní laboratoři hyponatrémie, leukocyturie, urobilinogen a bilirubin v moči. V rámci dovyšetření etiologie epileptického záchvatu provedena MRI mozku, EEG a likvorologické vyšetření. Na MRI vícečetná hyperintenzní ložiska (v dif. dg. zvažován PRES, encefalitida). V EEG záznamu FIRDA. Likvor bez známek neuroinfekce. Během dvou dnů nově rozvoj úzkosti, zpomalení PM tempa, oslabení končetin do obrazu těžké periferní kvadruparézy, dysestezie, dysfonie a myoklonické záškuby hlavy a končetin. EMG vyšetření prokázalo akutní periferní axonální senzitivně motorickou polyneuropatii. Vzhledem ke klinickým příznakům a dosavadním výsledkům vyšetření zvažována diagnóza akutní intermitentní porfyrie (AIP). Pokračováno v symptomatické terapii. Diagnóza konfirmována průkazem zvýšeného porfobilinogenu v moči a normálním celkovým porfyrinem ve stolici. Zahájena specifická terapie hematin i. v. Během dvou dnů odezněly myoklonické záškuby, zlepšena svalová síla proximálních svalů. Následně několikatýdenní intenzivní RHB. Po čtyřech měsících od vzniku kvadruparézy opětovně schopna samostatné chůze. Akutní intermitentní porfyrie je vzácnou příčinou akutně vzniklé kvadruparézy s prevalencí cca 6 : obyvatel. Jedná se o vrozenou jaterní porfyrii s AD dědičností v důsledku mutace enzymu hydroxymetylbilansyntázy. Onemocnění se obvykle manifestuje po expozici rizikovým faktorům. V případě naší pacientky se zřejmě jednalo o kombinaci infekce s podávanými ATB. Mezi hlavní symptomy patří bolesti břicha imitující NPB, zácpa, zvracení, hyponatrémie, hypertenze, psychiatrické symptomy (anxieta, insomnie, halucinace, bludy, zmatenost), epileptické záchvaty a již zmiňovaná periferní a kraniální neuropatie.

9 16 Abstrakta???? Poznámky???? 17 De novo mutace v genu RYR1 Mrázová L. 1, Vondráček P. 1, Fajkusová L. 2, Stehlíková K. 2, Skálová D. 2, Hermanová M. 3, Ošlejšková H. 1 1 Klinika dětské neurologie FN a LF MU, Brno 2 Centrum molekulární biologie a genové terapie FN a LF MU a CEITEC (The Central European Institute of Technology) MU, Brno 3 1. ústav patologie FN u sv. Anny a LF MU, Brno Central core disease, také známé jako minicore nebo multicore myopatie, patří do skupiny kongenitálních myopatií. Častou příčinou je mutace v genu RYR1 (ryanodinový receptor). Ten se také někdy nazývá receptor spojený s kalciovými kanály a má zásadní význam pro uvolnění kalcia ze sarkoplazmatického retikula do cytoplazmy při svalové kontrakci. Central core disease jsou obvykle autosomálně dominantně dědičná onemocnění, ale jsou známé i případy s autosomálně recesivní dědičností a ojedinělé kazuistiky popisují i onemocnění podmíněné de novo mutací. Klinický obraz onemocnění je velmi variabilní. Nejčastější (cca 75 %) je klasická forma onemocnění, u které můžeme první příznaky pozorovat již v kojeneckém věku. Tyto děti jsou hypotonické, často se přidružují dislokace kyčlí nebo artrogrypóza. Svalová slabost se obvykle zhoršuje pozvolna, většina pacientů je schopna samostatné chůze i v dospělosti. Slabost axiálního svalstva je spojena s časnou kyfoskoliózou a rigiditou páteře, které se společně se slabostí dýchacích svalů podílí i na respirační insuficienci. U těchto pacientů je velké riziko maligní hypertermie, při zákroku v CA je tedy nutné užít beztriggerovou anestezii. Prezentujeme kazuistiky dvou pacientek s de novo mutací v genu RYR1. Tyto pacientky byly jedny z prvních, u nichž byla diagnóza stanovena molekulárně genetickým vyšetřením sequence capture and targeted resequencing. Kazuistiky: dvě pacientky, diagnostikovány ve 3 resp. 6 letech věku, obě s negativní rodinnou anamnézou. U obou dívek byla od narození pozorována výrazná hypotonie a progredující kyfoskolióza bez respirační insuficience. Obě byly hospitalizované na Klinice dětské neurologie FN Brno (v 6 měsících resp. 3 letech věku), kde podstoupily řadu vyšetření mj. magnetickou rezonanci mozku (původní diagnóza u mladší z dívek byla vzhledem k pre a perinatálním rizikům posthypoxická encefalopatie), svalovou biopsii (u starší dívky) a zejména genetické testování, které potvrdilo diagnózu kongenitální myopatie podmíněná de novo mutací v genu RYR1.

10 18 Abstrakta???? Poznámky???? 19 Svalové dystrofie kazuistiky svalových dystrofií Nervosvalového centra VFN v Praze Forgáč M., Baránková L., Süssová J., Böhm J. Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Svalové dystrofie jsou geneticky podmíněné myopatie charakterizované progredující svalovou slabostí a atrofií. Tvoří heterogenní skupinu onemocnění jak z klinického, tak i genetického hlediska. V současné době je jejich klasifikace založená převážně na lokalizaci a charakteru genetického defektu. Klinický obraz, distribuce svalového postižení, dynamika rozvoje klinické symptomatiky, heredita jsou důležitým vodítkem k indikaci cíleného genetického rozboru. Autoři prezentují kazuistiky svalových dystrofií, typický i atypický klinický profil nemocných, využití DNA analýzy i přínos zobrazovacích metod pro stanovení diagnózy. Podrobněji je prezentován případ 26letého nemocného s klinickým obrazem svalové dystrofie, u kterého autoři poukazují na atypickou topografii motorického postižení v korelaci s výsledkem molekulárně-genetického vyšetření. Poznámky

11 20 Abstrakta???? Poznámky???? 21 Problematika spánku u neuromuskulárních onemocnění Pretl M. Neurologická ambulance a spánková poradna INSPAMED, s.r.o., Praha Stejně jako nervosvalová onemocnění zahrnují širokou škálu chorob, tak výskyt poruch spánku a bdění u neuromuskulárních chorob je rozmanitý. Nervosvalové choroby mohou ovlivňovat kvalitu spánku jednak díky svým příznakům (rigidita, spasticita, bolest, autonomní dysfunkce, sfinkterové poruchy atd.), které vedou k fragmentaci spánku, nekvalitní noční spánek následně ovlivňuje kvalitu bdělosti a denních aktivit (únava, nevyspalost, neodpočatost, poruchy soustředění, malátnost přes den, snížení výkonu apod.). Charakter nervosvalových onemocnění (hlavně svalová slabost) dále výrazně přispívá k rozvoji poruch dýchání ve spánku, které mohou vyústit až v respirační selhání. U nervosvalových poruch je popisován i výskyt poruchy chování v REM spánku, poruch cirkadiánní rytmicity, sy neklidných končetin i nadměrné denní spavosti. Diagnosticky je v prvé řadě nutné na možnost poruchy spánku u nervosvalových chorob pomýšlet. Statistiky udávají jen velmi malé procento diagnostikovaných případů. Z vyšetřovacích metod je základem polysomnografické vyšetření, které v indikovaných případech můžeme nahradit jeho zjednodušenou formou, polygrafií. Protože odstranění příčiny bývá vzhledem k charakteru základního postižení obtížné či nemožné, měla by se terapie poruch spánku u nervosvalových onemocnění zaměřit na odstraňování či zmírňování příznaků vedoucích k poruše spánku. U poruch dýchání ve spánku je metodou volby léčba přetlakem v dýchacích cestách/neinvazivní ventilace. Již jen úspěšná diagnostika, zavedení terapie a pravidelná péče o pacienta dokáže významně ovlivnit kvalitu života jednotlivých pacientů. Poznámky

12 22 Abstrakta???? Poznámky???? 23 Klinický obraz svalových chorob Voháňka S. Neuromuskulární centrum Neurologické kliniky LF MU a FN Brno Vyšetření každého pacienta začíná anamnézou. U svalových chorob zjišťujeme typicky potíže, které se týkají slabosti zvl. kořenového a axiálního svalstva: tedy potíže s chůzí do schodů, nastupování do dopravních prostředků či vstávání z nízké židle či toalety. Dále pátráme po známkách respirační insuficience, jako je námahová dušnost, neschopnost či intolerance fyzické zátěže, přerušovaný spánek či pocit nevyspalosti a ranní bolesti hlavy. Pozornost věnujeme také poruchám dekontrakce, výskytu křečí a svalových bolestí. Zjišťujeme výskyt svalových potíží v pokrevním příbuzenstvu, včetně tíže a začátku potíží. Nemoci kosterního svalstva sdílí některé charakteristické společné znaky, jejich detekce není běžnou součástí klasického neurologického vyšetření. Lékaři, kteří se těmito chorobami zabývají, by si je měli osvojit. Jde o správné vyšetření svalové síly, především kořenového a trupového svalstva, pomocí standardizovaných škál (MRC). Hodnotíme nejen svalovou sílu, ale i palpaci (bolestivost) a pátráme po kontrakturách a hypertrofiích. Dále vyšetřujeme další symptomy, které s touto slabostí souvisí, jako je rozvoj skoliózy či respirační insuficence. Zjištění usilovné vitální kapacity (FVC) ve vertikální a horizontální poloze musí patřit do standardního repertoáru vyšetření nemocných s podezřením na svalovou chorobu. Aktivní vyhledávání systémových mimosvalových příznaků je často klíčem ke správné diagnóze (např. katarakta u myotonické dystofie, kožní příznaky u dermatomyozitidy apod.). Součástí vyšetření je vždy indikace a zhodnocení kardiologického vyšetření. Srdeční potíže jednak často limitují délku a kvalitu života nemocných, jednak mohou být klíčem ke správné diagnóze (např. hypertrofická kardiomyopatie u dětí s Pompeho nemocí, síňové zástavy u X vázané formy Emeryho Dreifussovy svalové dystrofie). Poznámky

13 24 Abstrakta???? Poznámky???? 25 Elektromyografie v diagnostice myopatií Mazanec R. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Elektromyografie (EMG) je součástí diagnostického algoritmu myopatií vedle magnetické rezonance svalů, svalové biopsie a molekulárně genetických testů. Indikace k EMG: asymptomatická hyperckémie, svalová únava (fatigue syndrom), svalová slabost (myopatický syndrom) a myotonické symptomy. Senzitivita EMG v detekci myogenní léze je ovlivněna výběrem svalů dle kliniky a typu myopatie, vždy vyšetřujeme svaly pletencové i akrální. Výběrově svaly obličeje (MG, FSHD, OPMD) a svaly paravertebrální (PM/DM). Úloha EMG spočívá v detekci myogenní léze s abnormní spontánní aktivitou (fibrilace, pozitivní ostré vlny, myotonické výboje, komplexní repetitivní výboje) a v detekci abnormní náborové křivky (recruitment pattern) s časným náborem potenciálů motorických jednotek (MUP) při slabé svalové kontrakci. Specifická kritéria pro myopatii jsou dle F. Buchthala nízká amplituda a zkrácené trvání MUP, rychlý náborový vzorec, zvýšený počet turns a zvýšený poměr turns/amplituda. Hodnocení funkčních parametrů kosterních svalů se provádí kvalitativními nebo kvantitativními EMG metodami. Kvalitativní metody (audio/visual EMG) zahrnují standardní hodnocení spontánní i volní svalové aktivity v místech svalu (záleží na velikosti svalu). Důraz je kladený na vyšetření různých motorických jednotek a rozlišení myotonických a komplexních repetitivních výbojů. Kvantitativní EMG metody zahrnují hodnocení základních parametrů MUP (trvání, amplituda a počet fází) v závislosti na nomogramech dle věku a typu svalu. Běžně se užívá multimup analýza 20 potenciálů. Senzitivita multimup analýzy se pohybuje mezi %. Další metody hodnotí za asistence počítače náborovou křivku (turns/amplitude analýza, power spectrum analýza, peak ratio). Senzitivita jednotlivých metod kolísá v rozmezí %. Zvýšit senzitivitu EMG v detekci myopatií lze provedením výše uvedených testů jednak kombinací jednotlivých metodik (např. multimup + T/A analýza + peak ratio) a jednak provedením těchto vyšetření při různé svalové síle (10 30 % síly max. svalové kontrakce). Provedení kvantitativních EMG technik by nemělo chybět v žádném vyšetření pacientů s podezřením na myopatii. Jako minimální standard je vyšetření kvantitativními EMG technikami alespoň tří svalů a další tři svaly vyšetříme kvalitativními EMG technikami. EMG má v diagnostice myopatií jasné limity a je nutné si uvědomit, že normální EMG nález nevylučuje myopatii. V diagnostice myopatií je v obvykle nutné využít kromě EMG další diagnostické procedury (MR svalů, svalovou biopsii nebo mol. genetické testy).

14 26 Abstrakta???? Poznámky???? 27 Biopsie v diagnostice svalových chorob Zámečník J. Ústav patologie a molekulární medicíny, 2. LF UK a FN Motol, Praha Svalová biopsie je integrální součástí diagnostiky pacientů s neuromuskulárními onemocněními. Kromě výjimek poskytuje základní kámen pro diagnózu pacientů se suspektní myopatií. Navíc může hrát rozhodující roli při posuzovaní pacientů s neurogenní poruchou, zejména při rozlišování atypicky probíhajících neurogenních poruch od primárně myopatických. Svalová biopsie poskytuje v neposlední řadě informace pro diagnostiku mnoha systémových onemocnění. Moderní histopatologické vyšetřování svalové biopsie využívá metod morfologických, společně s technikami enzymové histochemie, imunohistochemie a elektronové mikroskopie. Představeny budou indikace i současné možnosti a přínos těchto metod v diagnostice neuromuskulárních onemocnění. Diskutovány budou také návaznosti na další vyšetření, zejména molekulárně genetická. Poznámky

15 28 Abstrakta???? Poznámky???? 29 Pompeho nemoc: adultní forma Voháňka S. Neuromuskulární centrum, Neurologická klinika LF MU a FN Brno Pompeho nemoc (glykogenóza typ 2, deficit alfa glukosidázy) je autosomálně recesivní dědičné metabolické onemocnění, jehož podkladem je defekt lyzosomální kyselé alfa glukosidázy, což vede k hromadění střádání lyzosomálního glykogenu v buňkách a tkáních s následnou dysfunkcí především ve svalové tkáni srdce a kosterních svalech. Průběh je velmi variabilní: od těžkého rychle progredujícího postižení novorozenců (klasická infantilní forma) po postupné postižení s manifestací v dětství či pozdní dospělosti. Je-li enzym štěpící glykogen alespoň částečně funkční, vzniká tzv. pozdní (juvenilní či adultní) forma onemocnění. Tato situace nastává, když vznikne závažná mutace jedné alely a lehčí na druhé. (V kavkazské populaci je u adultní formy daleko nejčastější mutace charakteru nukleotidové substituce v intronu 1: c T>G (IVS1 13T>G), která se vyskytuje v % případů. Jde o mutaci, která způsobuje významně sníženou aktivitu alfa glukosidázy, ale úplně jí neblokuje.) To vede k méně progresivnímu fenotypu. Rozpětí manifestace nemoci je u této formy od první do šesté věkové dekády. Hlavním projevem je kořenová a axiální svalová slabost, která postupuje a významně zasahuje dýchací svalstvo. U těchto nemocných nebývá srdce zvětšené. Potíže nejsou specifické a podobají se jiným zvl. pletencovým svalovým dystrofiím, což vede ke zřetelnému zpoždění správné diagnózy. To se pohybuje kolem osmi roků. Při podezření na PN máme tři diagnostické úrovně. První je skríningové vyšetření pomocí testu suché kapky (DBS = dried blood spot). Potvrzení diagnózy se provádí vyšetřením aktivity GAA v leukocytech. DNA vyšetření je důležité především pro detekci přenašečů v rodině. Poznámky

16 30 Abstrakta???? Poznámky???? 31 DNA diagnostika neuromuskulárních nemocí od klasických metod po masivní paralelní sekvenaci Fajkusová L., Stehlíková K., Skálová D. Centrum molekulární biologie a genové terapie, FN Brno Neuromuskulární nemoci (NMD) se vyznačují velkou klinickou a genetickou heterogenitou. Dle v současné době rozeznáváme 16 skupin NMD, které zahrnují 761 nemocí a 406 rozdílných genů. Vzhledem k tomu, že mutace v jednotlivých genech asociovaných s NMD mohou být různého typu (bodové mutace, rozsáhlé delece/duplikace, expanze mikrosatelitních repetitivních sekvencí, delece makrosatelitních repetitivních sekvencí), je třeba v oblasti molekulárně genetické diagnostiky aplikovat různé metodické přístupy, od klasických, jako je PCRsekvenční analýza, přes různé modifikace PCR (např. repeat-primed PCR), Southern blot a hybridizaci až po techniky masivní paralelní sekvenace (MPS). Využití techniky MPS je zvláště výhodné v případě nemocí, které jsou spojeny s mutacemi v genech s rozsáhlými kódujícími oblastmi, a v případě nemocí, které mohou být spojeny s mutacemi v jednom z několika genů. Prezentujeme výsledky molekulárně genetické diagnostiky NMD pomocí klasických metodických přístupů i pomocí technik MPS. V případě MPS se jedná o výsledky aplikace metodického přístupu, který je založen na paralelní sekvenci vybraných genů spojených s NMD, tzv. Sequence capture and targeted resequencing (SeqCap-TR). V současné době tato metoda umožňuje selektivní zachycení exonů a přilehlých intronových oblastí 42 genů pomocí specifických oligonukleotidových sond (SeqCap EZ Choice Library, Roche NimbleGene), jejich následnou amplifikaci a sekvenaci na přístroji MiSeq (Illumina). Pomocí tohoto přístupu bylo analyzováno 146 pacientů, u 61 (42 %) byly již identifikovány kauzální mutace; u 36 (25 %) máme mutace, ale jejich kauzalitu je ještě nutno ověřit analýzou rodičovské DNA (jsou to především potenciálně dominantní mutace v genech (RYR1, COL6A1, COL6A3, DNM2, LMNA, TPM3); 49 pacientů (33 %) je zatím bez kauzální mutace/mutací. Práce byla podpořena projektem IGA MZ ČR NT Poznámky

17 32 Abstrakta???? Poznámky???? 33 Svalové choroby pohled kardiologa Paleček T. II. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souvislost mezi chorobami skeletálního svalstva a myokardu vyplývá z podobných molekulárních, anatomických a klinických rysů, které jsou společné primárním kardiomyopatiím a primárním neuromuskulárním poruchám. Slabost kosterního svalstva manifestující se v jakémkoli věku může být příznakem primárního nervosvalového onemocnění (např. dystrofinopatie), mitochondriální poruchy (šířeji zahrnující též Friedreichovu ataxii), střádavé choroby (např. Danonovy choroby), nebo metabolické poruchy. U většiny takto postižených jedinců je svalová slabost dominujícím symptomem a prakticky vždy předchází rozvoji kardiomyopatie. Postižení skeletálního svalstva ale může být jen subtilní a prvou manifestací primárně neuromuskulární choroby může být rozvoj známek srdečního selhání v důsledku myokardiální dysfunkce nebo symptomatika arytmií, zahrnující poruchy převodního systému i komorové arytmie. U všech jedinců trpících neuromuskulárními onemocněními je proto indikováno pravidelné kardiologické vyšetření, spočívající v provedení echokardiografie a EKG, v některých případech i Holterovského EKG monitorování; dle výsledků pak může být indikováno podrobnější vyšetření neinvazivní (např. MRI srdce) i invazivní (elektrofyziologické testování). Vzhledem k dědičné podstatě neuromuskulárních chorob je velmi důležité i screeningové vyšetření (echokardiografie, EKG) příbuzných jedinců obého pohlaví, a to opakovaně, v daných intervalech dle typu onemocnění. Ideální je provádět tato kardiologická vyšetření na pracovištích specializujících se na problematiku kardiomyopatií. Jedinci s diagnostikovanou asymptomatickou či symptomatickou kardiomyopatií nebo poruchou srdečního rytmu jsou kardiologem trvale sledováni. Již v případech asymptomatické minimální dysfunkce myokardu (u Duchennovy choroby patrně u všech postižených chlapců bez ohledu funkci srdce) je indikována léčba inhibitory ACE, event. další zvyklá léčba srdečního selhávání (betablokátory, antagonisté aldosteronu atd.). Poruchy převodního systému vedoucí k symptomům bradyarytmií vyžadují zavedení kardiostimulátoru, především u nemocných s myotonickou dystrofií. Preventivní implantace kardioverteru-defibrilátoru je indikována u jedinců se zvýšeným rizikem náhlého úmrtí v důsledku maligní komorové arytmie. Poznámky

18 34 Abstrakta???? Poznámky???? 35 Zobrazení svalů magnetickou rezonancí Haberlová J. 1, Kynčl M. 2 1 Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol, Praha Úvod: Svalová onemocnění jsou klinicky i etiologicky velmi heterogenní skupinou nemocí s variabilním průběhem, riziky přidružených abnormit a zejména rozdílnými možnostmi léčby. Základem správné volby léčby a predikce průběhu a rizik je správná diagnostika. Diagnostika je v současnosti založena na klinickém obraze, biochemických a elektrofyziologických vyšetřeních, nálezu biopsie svalu, u hereditárních myopatií genetickým testem. V posledních letech se díky rozvoji zobrazovacích metod čím dál častěji k diagnostice využívá i neinvazivní magnetická rezonance (MR) svalu. Soubor: Autoři na souboru 20 dětských i dospělých pacientů a literárních údajů prezentují přínos magnetické rezonance svalu v diagnostice různých typů svalových onemocnění; a to na příkladech zánětlivých i vrozených svalových onemocnění typu pletencových svalových dystrofií, vrozených svalových dystrofií a kongenitálních myopatií. Závěr: MR svalu je přínosem v diferenciální diagnostice zánětlivých či vrozených svalových onemocnění; a v určitých případech ve výběru svalu k biopsii. U vrozených svalových onemocnění MR svalu v některých případech dle vzorce postižených svalů umožňuje zacílení genetického vyšetření bez nutnosti svalové biopsie; a naopak v některých případech u genetických abnormit nejasného významu umožňuje objasnění kauzality abnormit (například mutace v genu pro Titin, RYR1). Vzhledem k neinvazivnosti vyšetření by mělo být vyšetření MR svalů standardním postupem při diferenciální diagnostice méně častých forem svalových onemocnění. Vyšetření MR svalu je dle zkušeností autorů vhodné provést před svalovou biopsií zejména u případů, kdy zvažovaná diagnóza nemá specifický nález ve svalové biopsii (například LGMD2A), či v případech, kdy nález na MR svalu je vysoce specifický pro diagnózu (kolagenopatie typ VI). Dle literatury i zkušeností autorů se jako nejvhodnější protokol vyšetření zdá zobrazení pletence DKK a svalů stehna a lýtka oboustranně v axiální rovině v T1 a STIR, s možností doplnění koronální roviny ve STIR. Poznámky

19 36???? Poznámky Poznámky???? 37

20 Neuromuskulární fórum Tábor, Hotel Dvořák Pořadatelé: společnost Solen, s. r. o., a časopis Neurologie pro praxi Generální partner Záštita: Neuromuskulární sekce ČNS Život ohrožující, progresivní neuromuskulární onemocnění způsobující nevratné poškození svalů 1 4 POKUD NENÍ LÉČENA, POMPEHO NEMOC NEUSTÁLE PROGREDUJE 2,3 Progresivní slabost proximálních svalů zejména v oblasti dolních končetin a trupu je typickým příznakem Pompeho nemoci 3,5 PROGRESIVNÍ SLABOST PROXIMÁLNÍCH SVALŮ POSTIHUJE VĚTŠINU PACIENTŮ S POZDNÍ FORMOU NEMOCI 5 >80 % pacientů % pacientů <50 % pacientů Distribuce slabosti kosterního svalstva u 94 dospělých s Pompeho nemocí. Upraveno dle van der Beek 5. EM OC NĚ NÍ ONEM PR OGRE SIVN Í ON VČASNÁ DIAGNÓZA JE ZÁSADNÍ Hlavní partner a sponzor společenského večera > Pravděpodobnost použití invalidního vozíku se zvyšuje v průměru o 13 % ročně od stanovení diagnózy 2 > Pravděpodobnost potřeby respirační podpory se zvyšuje v průměru o 8 % ročně od stanovení diagnózy 2 Nediagnostikovaná a neléčená pozdní forma Pompeho nemoci způsobuje závážnou invalidizaci a předčasné úmrtí 2,9 ZVYŠUJÍCÍ SE POTŘEBA INVALIDNÍHO VOZÍKU A RESPIRAČNÍ PODPORY Použití invalidního vozíku Respirační podpora <5 let (n=65) 5 10 let (n=57) let (n=64) 15 let (n=61) Čas od stanovení diagnózy % pacientů DI AG NO ST IK UJ TE VČA ČAS K DISPOZICI JE JEDNODUCHÝ A RYCHLÝ KREVNÍ TEST Partneři Asociace muskulárních dystrofiků v ČR CSL BEHRING s.r.o. Pfizer, spol. s r.o. Sdružení META Ovlivněte diagnostickou prodlevu testováním pacientů s nespecifikovanou pletencovou myopatií, proximální svalovou slabostí nebo hyper-ck-emií pro vysoké podezření na Pompeho nemoc 5 8 Po potvrzení diagnózy je k dispozici účinná léčba Pompeho nemoci 10,12 Včasná diagnóza a léčba může zastavit nebo zpomalit rozvoj nemoci pomocí stabilizace anebo zlepšení motorických funkcí a dýchání TEST UJ TE IHN HNED Mediální partner Pořadatelé děkují uvedeným firmám za spoluúčast na finančním zajištění Neuromuskulárního fóra Literatura: 1. American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Diagnostic criteria for late-onset (childhood and adult) Pompe disease. Muscle Nerve. 2009;40(1): Hagemans MLC et al. Disease severity in children and adults with Pompe disease related to age and disease duration. Neurology. 2005;64(12): Hirschhorn R et al. Glycogen storage disease type II: acid -glucosidase (acid maltase) deficiency. In: Scriver CR et al, eds. The Metabolic & Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001: Kishnani PS et al. Pompe disease diagnosis and management guideline. Genet Med. 2006;8(5): van der Beek N et al. Clinical features and predictors for disease natural progression in adults with Pompe disease: a nationwide prospective observational study. Orphanet J Rare Dis. 2012;7: Winchester B et al; Pompe Disease Diagnostic Working Group. Methods for a prompt and reliable laboratory diagnosis of Pompe disease: report from an international consensus meeting. Mol Genet Metab. 2007;93(3): Goldstein JL et al. Screening for Pompe disease using a rapid dried blood spot method: experience of a clinical diagnostic laboratory. Muscle Nerve. 2009;40(1): Hobson- Webb LD, Kishnani PS. How common is misdiagnosis in late-onset Pompe disease? Muscle Nerve. 2012;45(2): Güngör D et al. Impact of enzyme replacement therapy on survival in adults with Pompe disease: results from a prospective international observational study. Orphanet J Rare Dis. 2013;8: Cupler EJ et al; AANEM Consensus Committee on Late-onset Pompe Disease. Consensus treatment recommendations for late-onset Pompe disease. Muscle Nerve. 2012;45(3): van der Ploeg AT et al. A randomized study of alglucosidase alfa in late-onset Pompe s disease. N Engl J Med. 2010;362(15): European Medicines Agency. Myozyme souhrn údajů o přípravku. Accessed January 23, Strothotte S et al. Enzyme replacement therapy with alglucosidase alfa in 44 patients with late-onset glycogen storage disease type 2: 12-month results of an observational clinical trial. J Neurol. 2010;257(1): Genzyme, a Sanofi Company, Evropská 846/176a, Praha 6 tel.: , fax: , offi cecz@genzyme.com CZ.ALA

21 POMPEHO nemoc SÍLA JEHO SVALŮ ZÁVISÍ NA VAŠÍ DIAGNOSTICKÉ ROZVAZE Změňte kvalitu života pacientů s Pompeho nemocí