MASARYKOVA UNIVERZITA. Edukace pacientů s nehojící se ranou v průběhu hospitalizace

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Eva Kučerová Edukace pacientů s nehojící se ranou v průběhu hospitalizace Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Jana Straková BRNO 2012

2 Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, pod metodickým vedením Mgr. Jany Strakové a všechny pouţité zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Litomyšli Bc. Eva Kučerová 2

3 Děkuji Mgr. Janě Strakové za odborné vedení, cenné připomínky a rady, které mi poskytovala během vypracování mé diplomové práce. Děkuji respondentům, kteří se účastnili průzkumného šetření. Děkuji hlavním sestrám nemocnic, ţe mi umoţnily provést dotazníkové šetření na jednotlivých zdravotnických pracovištích a také staničním sestrám, které byly ochotné mi poskytnout důleţité informace. 3

4 OBSAH ÚVOD EDUKACE Definice edukace Základní pojmy v edukaci Edukační proces Komunikace v edukačním procesu Faktory a zásady ovlivňující edukaci Edukační metody, didaktické formy edukace Učební pomůcky a didaktická technika Realizace edukačního procesu ve zdravotnickém zařízení Fáze edukačního procesu NEHOJÍCÍ SE RÁNY Typy ran Bércové vředy venózní etiologie ulcus cruris venosum Arteriální koţní vředy ulcus cruris arteriosum Dekubity Syndrom diabetické nohy Koţní vředy v terénu lymfedému Exulcerující malignity

5 2.1.7 Operační rány hojící se per secundam, per terciam Klasifikace klinického stavu chronických ran Hojení ran Kvalita ţivota jedince s nehojící se ranou PÉČE O PACIENTA S NEHOJÍCÍ SE RANOU Péče o pacienta s bércovým vředem Péče o pacienta s diabetickou nohou EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTŮ S NEHOJÍCÍ SE RANOU MANAGEMENT HOJENÍ RAN CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY VÝZKUMU METODIKA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Deskriptivní popis výsledků Statistické vyhodnocení DISKUZE NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR ANOTACE ANOTATION SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY SEZNAM ZKRATEK

6 SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH

7 ÚVOD Téma své diplomové práce Edukace pacientů s nehojící se ranou v průběhu hospitalizace jsem si vybrala proto, ţe termín edukace je obecně v naší společnosti málo známý, o to míň v oblasti nehojících se ran. Populace v ČR stárne a s přibývajícím věkem dochází k nárůstu výskytu chronických onemocnění, s nimi i nehojících se ran. Pacienti mohou být hospitalizováni pro své základní onemocnění nebo pro nehojící se ránu. Cílem zdravotnického personálu je tuto ránu zahojit. Pokud tohoto cíle nebylo dosaţeno a předpokládá se propuštění pacienta s ránou do domácího prostředí, je ţádoucí edukovat pacienta i jeho rodinu, jak o ránu pečovat. Ve své praxi na anesteziologicko-resuscitačním oddělení jsem se často setkávala s pacienty s nehojící se ranou. Jednalo se především o dekubity a operační rány hojící se per secundam nebo per tertiam. Ve své praxi v charitní agentuře domácí péče to byli nejčastěji diabetici a pacienti s bércovými vředy, kteří se často uměli postarat sami, před tím je ale musel jistě někdo edukovat. Během hospitalizace pacientů, kteří jsou léčeni s nehojící se ranou, se často stává, ţe se o samotnou péči o ránu nezajímají, nechávají personál, aby se staral za ně. Myslím si, ţe je ale důleţité, aby měl pacient zájem pečovat nejen o tuto ránu, ale o sebe celkově, aby byl soběstačný a chtěl se uzdravit. Potom je tedy na zdravotnickém personálu takového pacienta toto naučit, ukázat, poučit, informovat, tedy edukovat, v závislosti na pacientovi, který chce být edukován. Rozhodla jsem se, ţe provedu dotazníkové šetření u pacientů s nehojící se ranou během hospitalizace, zjistím, zda jsou v této problematice edukovaní a vědí jak se starat o tuto ránu a jaká opatření mají dodrţovat, zjistím jak subjektivně hodnotí přínos edukačního procesu, jaké jsou rozdíly v edukaci o nehojících se ranách ve třech oblastních nemocnicích v Litomyšli, ve Svitavách, v Ústí nad Orlicí, na interních a chirurgických odděleních. Při sběru dat jsem postupně zjišťovala, ţe největší zastoupení mají pacienti s bércovými vředy a diabetickými defekty, s čímţ souvisí i důleţitá reţimová opatření a dodrţování léčebného reţimu. Právě proto je zde edukace těchto pacientů velmi důleţitá a neměla by se zanedbávat. Je důleţité vytvořit dokumentaci 7

8 k edukaci, nabízet pacientům edukační materiály, pouţívat další formy edukace, aby se pacient naučil jak se o sebe starat a to především v domácím prostředí. 8

9 1 EDUKACE 1.1 Definice edukace Edukace je proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. Edukace znamená výchovu a vzdělávání. Pojem edukace je odvozený z latinského slova educo, educare, v překladu znamenající vést vpřed, vychovávat. 1 Výchovu a vzdělávání není moţné od sebe oddělovat, tyto pojmy se navzájem prolínají. Během edukace působíme na člověka záměrně a snaţíme se v jeho vývoji dosáhnout pozitivních změn. Rozvíjíme jeho postoje, potřeby, zájmy a chování. Edukace vede lidi k tomu, aby si dovedli pomoct sami. Ve zdravotnictví a ošetřovatelství znamená edukace výchovu pacientů, především ve vztahu ke konkrétním zdravotním obtíţím. Edukace je důleţitým a náročným úkolem v rámci oboru ošetřovatelství. Prostřednictvím edukace pomáháme pacientovi získat nové poznatky, osvojit si činnosti sebepéče, rozvíjet osobnost, ovlivňovat hodnoty, emoce, posílit vůli a dosáhnout pozitivní změny chování, kterou u něj očekáváme. Edukace je neoddělitelnou součástí léčby. Zahrnuje výuku i proces učení a vyţaduje interakci nejméně dvou osob. S pojmem edukace se poprvé setkáváme v 19. století, kdy průkopnice ošetřovatelství Florence Nightingalová zdůrazňovala, ţe nestačí informace pacientům jen předávat, ale je potřeba naučit je, aby je mohly vyuţít v péči o své zdraví. Cílem edukace je nejen, abychom nemocného získali ke spolupráci v léčebném procesu, ale abychom ho také udrţeli aktivním. Edukací rozvíjíme osobnost člověka celoţivotně, pomocí neformálního prostředírodina, přátelé, spolupacienti nebo pomocí formálních institucí škola, zaměstnání. 2 Správně provedená edukace zahrnuje poskytnutí informací, poučení o konkrétní problematice a orientaci v jejím řešení, tím i zvýšení aktivity edukanta řešit daný problém a zvyšuje spoluúčast při ovlivňování dalšího průběhu onemocnění. 1 JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s

10 Edukaci dělíme na edukaci základní seznámení se zcela novými informacemi, podpora ke změně postojů v edukované oblasti, reedukační edukace osoby, která uţ má základní informace o daném problému, má návaznost na edukaci základní, komplexní postupné vzdělávání a výchova v určité oblasti, zaměřená na rozšíření znalostí a vědomostí, ale i na vybudování návyků v ţivotním stylu pro upevnění nebo zlepšení zdraví (př. edukační programy pro diabetiky) Základní pojmy v edukaci V níţe uvedeném textu jsou uvedeny základní pojmy ve vztahu k edukaci. Výchova je cílevědomá, plánovitá a všestranná činnost směřující k přípravě člověka pro jeho společenské úkoly a osobní ţivot. Výchova je celoţivotní působení na procesy lidského učení a socializaci s cílem přeměny člověka po všech stránkách, tedy tělesné i duševní. Výchova je zprostředkování znalostí, dovedností a postojů, které jsou přítomny v dané společnosti. Výchova je základný pojem pedagogickej teórie i praxe. Predmetom výchovy je človek, jeho psychické procesy a funkcie. Výchova je organizovaný a usmerňovaný proces cieĺavedomého posobenia a vnutorného vývinu jedince. 4 Vzdělávání je proces, pomocí kterého u jedince rozvíjíme jeho vědomosti, dovednosti, návyky a schopnosti. Výsledkem vzdělávání je vzdělanost, vzdělání, kvalifikace. 5 Učení je proces získávání a předávání zkušeností, návyků, dovedností, znalostí, hodnot apod. Učením se rozvíjí a mění vrozené schopnosti a vzorce chování, takţe vzniká předávaná kultura, odlišná v různých společnostech. Učení je na jedné straně součástí individuálního dospívání, výchovy a vzdělávání, jednak reprodukce kultury. Aby mohla být edukace správně realizována, je nutné znát základní mechanismy učení. Schopnost učení je vrozená, úzce souvisí s řečí a pamětí. Učení je proces, kdy organismus získává individuální zkušenosti, přizpůsobuje se novým ţivotním podmínkám. Učení dělíme na záměrné nebo bezděčné. Učení je ovlivňováno motivací, 3 Srov. MALÍKOVÁ E. Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních., s MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s

11 coţ je souhrn faktorů, které nutí jedince k určité aktivitě. Dále zpětnou vazbou, díky které se dozvídáme o výsledcích učení, rozsahem látky a způsobem opakování. 6,7 Edukant je subjekt učení bez rozdílu věku a prostředí, ve kterém edukace probíhá. Kaţdý edukant je individuální osobnost, která má fyzické (věk, pohlaví, zdravotní stav), afektivní (motivace, postoje) a kognitivní vlastnosti (schopnost se učit). Edukant je ovlivněn také etnickou příslušností, vírou, sociálním prostředím ve kterém ţije. Edukant je člověk, který je edukován edukátorem. Edukantem můţe být pacient, ale i zdravotník, který si prohlubuje svoje znalosti a dovednosti. Edukátor je člověk, který edukuje, který je aktérem edukačních aktivit. Edukátor je pokládán za subjekt výchovy a vzdělávání. Edukátorem můţe být lékař, všeobecná sestra, fyzioterapeut, nutriční terapeut ad. Edukační konstrukty jsou plány, zákony, předpisy, edukační materiály, standardy ovlivňující kvalitu edukačního procesu. Edukační prostředí je místo, ve kterém edukace probíhá. Je ovlivněno ergonickými podmínkami (prostor, osvětlení, zvuk, barva, nábytek, atmosféra). Edukační standard je závazná norma pro udrţení poţadované úrovně kvality edukace. Jedná se o předem naplánovanou edukaci pro pacienta, nejčastěji s nějakým konkrétním onemocněním Edukační proces Edukační proces je činnost lidí, při které dochází k učení. Probíhá od prenatálního ţivota aţ do smrti a to buď záměrně, nebo nezáměrně. 9 Edukační proces se realizuje v určitém kontextu prostředí, má svůj obsah, zaměřený na dosaţení jistých výsledků za přítomnosti edukanta a edukátora. V procesu 6 Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s

12 edukace hrají důleţitou roli 4 determinanty: edukanti, edukátor, edukační konstrukty, edukační prostředí. Edukační proces je paralelní s ošetřovatelským procesem Komunikace v edukačním procesu Komunikace znamená sdělování, dorozumívání se mezi lidmi. Je nedílnou součástí edukace. Dochází k přenosu informací od edukátora - mluvčího, který vysílá určité sdělení edukantovi - posluchači, ten zprávu buď dekóduje nebo na ni reaguje. Komunikační proces probíhá v situačním kontextu, tedy v situaci, ve které ke komunikaci dochází. V jejím průběhu se mohou objevit komunikační šumy, které mohou informace zkreslit (únava, bolest, nedostatek času, trpělivosti). Komunikace v edukačním procesu zprostředkovává výměnu informací, zkušeností, motivů, postojů a emocí. Umoţňuje vzájemný kontakt a působení mezi účastníky, ovlivňuje je. Je prostředkem k tomu, aby se edukace uskutečnila. Je ovlivněna počtem účastníků edukace, zvolenou metodou a formou edukace. Hlavní úlohu má v edukaci edukátor, který řídí činnost edukanta v souladu se stanovenými cíli. Pomocí komunikace sestra získává informace od pacienta, informuje ho, pozitivně ovlivňuje a přesvědčuje, také ho motivuje, edukuje, povzbuzuje, vysvětluje, doporučuje a hodnotí. Komunikace umoţňuje navázat kontakt s pacientem, lépe ho vnímat, pozorovat i chápat. Při komunikaci dochází k interakci mezi sestrou a pacientem, dochází tedy ke vzájemnému působení, organizování společných činností, spolupráci, případně k oboustranné pomoci. 11 V rámci edukace vyuţíváme pedagogickou komunikaci, ta zahrnuje společenskou činnost kooperaci lektora s účastníky, vzájemné působení, mezilidské vztahy. Při pedagogické komunikaci dochází k vzájemnému ovlivňování (pedagogická interakce v závislosti na prostředí), výměně informací, postojů, názorů. Mezi zásady pedagogické komunikace patří přiměřené tempo a obsah prezentace, aktivita účastníků, postup od 10 Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s

13 známého k neznámému, od jednoduchého ke sloţitému, názornost, kooperativa, asertivita (na základě pravidel, respektování práv, moţnost prosadit se) Faktory a zásady ovlivňující edukační proces Edukační proces je ve fázi plánování a realizace ovlivňován mnoha faktory (v pozitivním i negativním smyslu). Mezi faktory, které mají pozitivní vliv patří compliance ochota ke spolupráci, poddajnost, touha po poznání, potřeba chtít se něco naučit, motivace vnitřní síla vedoucí ke změně postojů, souhrn faktorů vedoucí jedince aktivitě vnitřní motivací je vlastní zájem člověka chtát něco změnit, vnější motivací je snaha edukátora vzbudit zájem v edukantovi chtít se něco naučit), pohotovost projev motivace v určitém čase, připravenost být edukovaný, zpětná vazba, opakování klíčových pojmů, logicky sestavený učební plán od nejjednoduššího po nejsloţitější, optimální prostředí. Faktory, které mají na učení negativní vliv, jsou psychický stav pacienta úzkost, nezájem, nedůvěra, apatie, deprese, fyzický stav pacienta onemocnění, bolest, kulturní bariéry jazyk, protichůdnost hodnot. Nezáleţí pouze na stavu edukanta - pacienta, ale také na stavu edukátora, zda je dostatečně motivován k edukaci pacienta a má zájem. 13,14 Didaktické zásady jsou principy, jejimţ hlavním smyslem je pozitivně ovlivňovat edukační proces. Jsou definovány jako obecné poţadavky, pravidla, ovlivňující kvalitu výuky. V edukačním procesu by se měly vzájemně shodovat a měli bysme se jimi při edukaci řídit. Mezi zásady ovlivňující edukaci patří kontinuita, reverzibilita, jednoznačnost, neprotiřečení, přiměřenost, cílevědomost, názornost, zásada výchovy pro ţivot (propojení teorie s praxí), vědeckost, aktuálnost, zásady kladného hodnocení, zásada náročnosti a úcty k osobnosti klienta, individuální přístup (zdravotní stav, psychický stav, individuální potřeby, osobní zkušenosti, osobnost vůle, temperament, schopnosti, postoje apod., zvláštnosti sociálního prostředí, kulturní odlišnosti), soustavnost, aktivita, trvalost. 12 Srov. BASTL P., ŠVEC V. Zdravotník lektorem, s Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s

14 Moderní zásadou přístupu k pacientovi je především jeho aktivita, samostatné a dobrovolné rozhodnutí pro spolupráci, na kterou má samozřejmě vliv také vystupování sestry, její komunikační dovednosti k navázání vztahu důvěry, respektující jeho autonomii a důstojnost. 15, Edukační metody, didaktické formy edukace Metoda je cesta, jak naplit stanovený cíl. Edukační metoda je cílevědomé a promyšlené působení edukátora, který aktivizuje edukanta k učení, aby došlo k efektivnímu naplnění cílů. 17 Didaktická metoda uspořádává obsah edukace, činnosti edukátora a edukanta, které jsou zaměřené na dosáhnutí stanovených cílů. Výběr metody je závislý na osobnosti edukanta, jeho vědomostech, dovednostech a zkušenostech. Závisí na stanovených cílech, obsahu a zvolené formě edukace. Dále na aktuálním zdravotním a psychickém stavu edukanta. Metody dělíme na teoretické (klasická přednáška, cvičení, seminář), praktické (diskuze, programová výuka, diagnostické a klasifikační metody, projektové metody) a teoreticko-praktické (instruktáţ, coaching, asistování, rotace práce, stáţ, exkurze, létající tým). Jiný úhel pohledu představuje členění na metody klasické a motivační (aktivizační, alternativní). Klasické metody zahrnují metody monologické výklad, vysvětlování, přednáška, instruktáţ obsahující nějaký úkol a metody dialogické rozhovor, diskuze. Metody motivační (aktivizační a alternativní) jsou brainstorming sdělení aktuálních nápadů, návrhů k řešení v určitém časovém intervalu, heuristická metoda (nácvik tvořivosti), analýza případu, hraní rolí ad. 18,19 Didaktické formy edukace jsou souhrnem organizačních opatření a uspořádání výuky při realizaci určitého vzdělávacího procesu. Formy edukace se dělí podle časového uspořádání, vyučovacího prostředí, organizačního uspořádání studujících, interakce lektor posluchač, stavu systému, ve kterých vzdělávání probíhá, zaměření pedagogické 15 Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s Srov. Tamtéţ, s Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s

15 akce. Podle organizačního uspořádání a interakce edukátora k posluchači dělíme edukaci na individuální, skupinovou a hromadnou nebo také na formu přímou (přímý kontakt), formu nepřímou (korespondence, e-learning, práce s textem), forma smíšená Učební pomůcky a didaktická technika Učební pomůcky a didaktická technika jsou prostředky, které nám pomáhají zvýšit efektivitu edukace. Zprostředkovávají obsah učiva v názorné podobě. Podporují splnění edukačních cílů. Při pouţívání těchto pomůcek je důleţité brát v úvahu, ţe 80 % informací člověk přijímá zrakem, 12 % sluchem, 5 % hmatem a 3 % jinými smysly. 21 Učební pomůcky mají funkci motivační, informačně logickou, názornou, propojení teorie a praxe, aktivační, rozšiřující a doplňující. Dělíme je na pomůcky textové (učebnice, letáky, broţury, pracovní listy, časopisy, noviny), vizuální (fotografie, dataprojektor, PC, modely, zdravotnický materiál), auditivní (magnetofon, gramofon, rozhlas, hudební a zvukové záznamy), audiovizuální (dvd přehrávač, multimediální systémy, televizní pořady, výukové filmy), počítačové edukační programy a internet. Za edukační techniku povaţujeme přístroje a zařízení (PC, dataprojektor, magnetofon, televizi ad.), které musíme dobře znát a umět ovládat. Učební pomůcku volíme s ohledem na individuální potřeby pacienta. Při jejich pouţívání musíme zváţit jejich vhodnost, přiměřenost, přirozenost, efektivnost. Proces učení je při nedostatku pomůcek pro edukanty nezáţivný, jejich nadbytek zase narušuje jejich soustředění edukantů. 22, Realizace edukačního procesu ve zdravotnickém zařízení Realizace edukačního procesu je jeden z důleţitějších a velmi náročných úkolů ošetřovatelství. Edukační role sestry je mnohostranně zaměřená na utváření a formování chování a jednání jedince i skupiny v zájmu zachování obnovy zdraví. Pacienti mají různé poţadavky na uspokojení svých fyzických, psychických, sociálních a spirituálních 20 Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s Srov. Tamtéţ. s Srov. Tamtéţ, s Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s

16 potřeb. Jejich potřeby se v období nemoci i zdraví mohou měnit. Aby měl pacient potřebu učit se, chtěl něco změnit, musí být ke změnám motivován. Edukace je celoţivotní rozvíjení osobnosti, je to kontinuální systémový proces. Výsledkem edukace je zvýšení a převzetí zodpovědnosti edukanta za vlastní zdraví, získání nových vědomostí, postojů a zručností. Edukační proces je nedílnou součástí ošetřovatelského procesu a je realizován v závislosti na vnitřních a vnějších faktorech. Mezi vnější faktory řadíme vliv rodiny, školy, zdravotnického zařízení, sociálního prostředí, ţivotního stylu. Mezi vnitřní faktory patří genetické dispozice, fyzický stav - zdravotní stav, psychický stav - kognitivní sféra: intelekt, vnímání, pozornost, paměť, myšlení, fantazie, úsudek, řeč, psychické obsahy - vědomosti, zručnosti, návyky; nekognitivní sféra: psychický stav - euforie, deprese; sociální vlastnosti - empatie, tolerance, kooperace; charakterové vlastnosti, temperament; emočně motivační vlastnosti - postoje, potřeby, zájmy Fáze edukačního procesu Edukační proces je součástí ošetřovatelského procesu. Skládá se z 5 fází, kterými jsou posuzování - fáze počáteční pedagogické diagnostiky, projektování, realizace, upevnění a prohlubování učiva a zpětná vazba, vyhodnocení vědomostí exulantů. 25 Posuzování 1. fáze edukačního procesu, neboli fáze počáteční pedagogické diagnostiky, která se zaměřuje na sběr informací o edukantovi (pacientovi) systematicky, komplexně, přesně a nepřetrţitě. Posuzování předpokládá aktivní účast edukanta i edukátora. Edukátor se snaţí odhalit úroveň vědomostí, dovedností, návyků a postojů edukanta, zjišťuje jeho edukační potřeby. Ke zjistění informací pouţívá nejčastěji pozorování a rozhovor. Tato fáze má velký význam pro stanovení budoucích cílů edukace. Na kaţdého člověka musíme nahlíţet individuálně a komplexně. Posuzujeme schopnost učit se, provádíme vstupní posouzení základní údaje (věk, pohlaví, rasa, vzdělání, zaměstnání), posouzení fyzického stavu, zdravotních problémů a edukačních 24 Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s

17 potřeb; situační analýzu edukanta (profil rodiny, ţivotní styl, ekonomická situace). Informace, které jsou buď subjektivní (od edukanta, nelze ověřit) nebo objektivní povahy (ověřitelné měřením, pozorováním, testováním), získáváme z primárních zdrojů edukant; ze sekundárních zdrojů rodina, doprovod, zdravotnický pracovník, zdravotnická dokumentace. Nutné je ověřit jejich platnost, pravdivost a úplnost. Edukační diagnóza je závěr z odpovědí jednotlivce nebo skupiny na skutečné nebo potencionální zdravotní problémy. Na základě získaných informací stanovíme vzdělanostní vědomostní diagnózu, která specifikuje potřeby edukanta. Jedná se o řešení nedostatku vědomostí, zručnosti, motivace. Sestra stanoví, které konkrétní vědomosti edukantovi chybí, které postoje by měl změnit a jaké dovednosti se naučit. Sestra (edukátorka) při diagnostikování vychází ze všeobecně platných diagnóz. Mezi nejčastější edukační diagnózy řadíme nedostatek informací, riziko deficitu informací, nezájem o informace, nedostatek vědomostí, riziko nedostatku informací. Edukační potřebu je nutné jednoznačně definovat a zapsat do edukační dokumentace. Projektování 2. fáze edukačního procesu, ve které se provádí plánování a příprava, kdy se musíme zamyslet nad některými otázkami: k jaké změně má dojít, koho do edukace zahrneme, co bude obsahem edukace, jaké metody a formy edukace pouţijeme, v jakém prostředí, financování edukace, způsob hodnocení. Plánování se skládá z několika kroků, kdy stanovujeme cíle, vybíráme obsah edukace, vhodné formy, metody, intervence, vytváří se časový harmonogram splnění cílů, respektují se didaktické zásady. Nejprve si stanovíme priority edukace, které musí být sestaveny dle důleţitosti a dle záměru, pojmenujeme problém, stanovíme edukační záměr a cíl, posoudíme překáţky, stanovíme téma edukace, vybereme skupinu edukantů, strategii, pomůcky, studijní materiál, vybereme obsah edukace. Edukační plán se vypracuje v písemné formě s moţností přehodnocení, ve spolupráci s edukantem, coţ zvýší jeho motivaci a usnadní edukační proces. Edukační cíle jsou očekávaný výsledek, kterého chceme u edukanta dosáhnout. Je to pozitivní kvalitativní a kvantitativní změna, týkající se vědomostí, dovedností, postojů, návyků a hodnot edukanta. Edukátor musí vědět, jaké změny chce u edukanta dosáhnout. Správně formulované cíle pomáhají edukaci naplánovat. Cíle dělíme na krátkodobé 17

18 etapové, dlouhodobé finální; nižší a vyšší. Stanovujeme cíle kognitivní (poznávací vědomosti, schopnosti), afektivní (názory, hodnoty, postoje), behaviorální (psychomotorické manuální zručnost). Cíl by měl být přiměřený (odpovídající schopnostem edukanta), splnitelný, jednoznačný, kontrolovatelný, komplexní. Při formulaci cílů se pouţívají aktivní slovesa (co má edukant dělat a co má umět), formulují se ze strany edukanta, ne ze strany edukátora pozitivní změna má nastat u klienta. Formulace má být konkrétní, přesná, jasná, jednoznačná, s moţností kontroly. Sloveso musí vyjadřovat činnost, kterou lze pozorovat a kontrolovat, např.: klient dokáţe, definuje, napíše, zopakuje, popíše, přiřadí, seřadí, vysvětlí. Stanovenému cíli je nutné přizpůsobit metody, formy i obsah edukace. Realizace 3. fáze edukačního procesu. V této fázi edukaci realizujeme na základě zjištěných potřeb. Měla by vycházet z plánu edukace a směřovat ke splnění stanovených cílů. Důleţitá je spolupráce celého multidisciplinárního zdravotnického týmu. Při realizaci musíme respektovat pacientovy fyziologicko-biologické faktory (věk, pohlaví, smyslové vnímání, zdravotní stav, psychický stav, osobnostní vlastnosti, postoj ke zdraví, motivaci, schopnosti a dovednosti, návyky, zkušenosti, styly učení, víru), sociálně-kulturní faktory (zaměstnání, vzdělání, kulturní a etnická příslušnost, rodinné vztahy, ekonomická situace), faktory prostředí a jeho vybavení (lůţko, nábytek, pomůcky, zařízení ad.). Realizaci edukace mohou ovlivnit edukační bariéry, znamenající překáţku nebo komplikaci, která nám znemoţní dosaţení edukačního cíle. Mohou se objevit na straně edukátora i edukanta. Ze strany exulanta se jedná o charakter onemocnění, poruchy smyslového vnímání, změny psychiky, jazyková bariéra, mentální handicapy, odlišné kulturní zvyky. Ze strany edukátora je to nedostatečná příprava, nenaplánovaný průběh edukace, nedostatečné edukační vědomosti a dovednosti, nedostatek času, únava, nedostatečná multidisciplinární spolupráce, nedostatečná motivace zdravotníka k edukaci. Součástí realizace edukace je i záznam do zdravotnické dokumentace, jejíţ součástí by měl být edukační záznam. Vlastní proces učení je soustředěn do pěti následujících kroků: 1. Motivační fáze cílem je vzbuzení zájmu o nové poznatky, motivace je prostředkem pro zvýšení efektivity učení, je základem úspěšného učení. 18

19 2. Expoziční fáze prvotní obeznámení se s novým učivem, kdy vyuţíváme různé metody, pomůcky a didaktickou techniku. Vytváříme základ a východiska zručností a návyků. Důleţité je dodrţovat zásady jako je navázání kontaktu, vhodné prostředí, tempo, motivovat k učení, zapojit smysly, srozumitelná slova, vhodné pomůcky, zpětná vazba, opakovat naučené. 3. Fixační fáze jde o upevnění osvojených vědomostí a zručností formou opakování a cvičení. 4. Diagnostická a hodnotící fáze průběţné, frontální, individuální, skupinové, testování. Formou ústní, písemnou, grafickou, pohybovou nebo kombinovanou. 5. Fáze aplikace pouţívání získaných vědomostí a zručností v praktické nebo teoretické činnosti. Upevňování a prohlubování učiva 4. fáze edukačního procesu je důleţitá pro uchování vědomostí v dlouhodobé paměti (50 % osvojeného učiva zapomeneme do druhého dne). Proto je důleţité systematicky opakovat a procvičovat, aby došlo k jeho fixaci. Zpětná vazba, vyhodnocení vědomostí edukantů 5. fáze edukačního procesu, kdy hodnotíme výsledky a efekt edukace. Jedná se o charakteristiku bezprostředních změn. Hodnotíme, zda jsme dosáhli stanovených cílů. Hodnocení můţe být formativní, které je zaměřeno na odhalování chyb a nedostatků v průběhu edukace, kdy se hodnotí individuálně, zjišťujeme momentální stav vědomostí a dovedností edukanta, poskytuje i zpětnou vazbu o jeho pokrocích, důleţité pro motivaci edukanta. Sumativní hodnocení (konečné, shrnující) se provádí na konci určitého období, cílem je shrnout pokroky edukanta (např. zkouškou). Hodnocení můţe být verbální i neverbální, a to jak ze strany edukátora, tak ze strany účastníků (edukantů), nejčastěji formou dotazníků (subjektivní). 26,27 26 Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s

20 2 NEHOJÍCÍ SE RÁNY Při péči o pacienta s nehojící se ranou praxe ukazuje, ţe ne vţdy je moţné nehojící se ránu zcela zhojit. Problémem můţe být nedostatek zkušeností nebo špatná spolupráce s pacientem. Proto je dnes velmi důleţité, aby měl pacient dostatek informací o daném problému, aktivně spolupracoval při realizaci léčebně preventivní péče v procesu hojení chronických ran. Nehojící se rány, někdy označované jako rány chronické, jsou sekundárně se hojící rány, které i přes adekvátní léčbu nemají po 6-9 týdnů tendenci se hojit. Chronické nehojící se rány představují závaţný zdravotní problém, který postihuje asi 7 % populace. Ve většině případů je nehojící se rána důsledkem jiného závaţného onemocnění jako je chronická ţilní nedostatečnost, Diabetes mellitus (dále jen DM), zhoubné nádory, ateroskleróza tepen dolních končetin, imobilita. Bohuţel mají tato onemocnění narůstající tendenci. Při léčbě nehojících se ran je velmi důleţitá spolupráce multidisciplinárního týmu (lékař, dermatolog, chirurg, diabetolog, mikrobiolog, protetik, fyzioterapeut, ergoterapeut, nutriční terapeut, všeobecná sestra, psycholog). Velmi důleţitá je zpětná vazba na pacienta, protoţe pacient, který je dostatečně poučený, informovaný a spolupracuje, se stává plnohodnotným partnerem při snaze ránu zhojit. Příčinou vzniku nehojící se rány můţe být přechod akutní rány do chronicity z důvodu přidruţeného onemocnění nebo infekce, mikrotraumatizací kůţe, která má tendence ke špatnému hojení, obvykle na podkladě základního onemocnění (cévní insuficience, ischémie, DM). Otevřená rána je místem vstupu mikroorganismů a můţe vést ke vzniku dalších infekčních komplikací (abscesy, flegmóny, lymfadenopatie, osteomyelitidy, sepse). Nehojící se rány velmi často způsobují bolest, mohou zapáchat atd., coţ logicky vede ke sníţení kvality ţivota. Nehojící se rány tak představují závaţný medicínsko-ošetřovatelský, ale i socio-ekonomický problém Srov. STRYJA. J. Repetitorium hojení ran, s. 13,

21 2.1 Typy ran Rány dělíme podle etiologie a průběhu akutní, chronické; podle hloubky a rozsahu, podle klinického vzhledu Nejčastější chronické rány z pohledu etiologie jsou bércové vředy venózní etiologie, arteriální koţní vředy, dekubity, syndrom diabetické nohy, koţní vředy v terénu lymfedému, exulcerující malignity, operační rány hojící se per secundam, per tertiam. Tyto rány jsou způsobeny vnějšími mechanismy trauma, infekce, patologický tlak, vysoká nebo příliš nízká teplota, radiační léčba, dermatitidy; vnitřními mechanismy poruchy funkce ţilního, tepenného nebo lymfatického systému, onemocnění krvetvorby, metabolické poruchy, autoimunitní onemocnění, neuropatie. Rány mohou způsobeny také kombinací těchto mechanismů. Podle průběhu se rány dělí na akutní, coţ jsou primárně se hojící rány, které vzniknou ve zdravé tkáni (termické, chemické, radiační, iatrogenní); chronické s porušeným procesem hojení (per secundam, per tertiam), vznikající nejčastěji v troficky změněných tkáních nejčastěji ţilního nebo tepenného původu, na místech, kde působí tlak nebo záření nebo nedostatečným prokrvením s následnou poruchou integrity kůţe, ulcerací. Dělení ran dle hloubky a rozsahu zahrnuje partial thickness ztráta epidermis a části dermis; full thickness ztráta podkoţní vrstvy a hluboké tkáně. Podle klinického vzhledu (hodnocení spodiny, barva): černá - nekrotická, černoţlutá nekróza s vláknitou vlhkou nekrózou, ţlutá fibrinové povlaky s infekcí, ţlutočervená, červená granulace, červenorůţová epitelizace, růţová epitelizace dokončena. 29,30 29 Srov. STRYJA. J. Repetitorium hojení ran, s Srov. POKORNÁ A. Poznámky k výuce pro předmět Komplexní přístup k péči o kůţi seniorů. Přednáška: Rány hojení, dělení. 21

22 2.1.1 Bércové vředy venózní etiologie ulcus cruris venosum Ulcerace dolních končetin jsou poměrně častou komplikací onemocnění cév dolních končetin (dále jen DK). Postihují aţ 2 % populace. Vředy ţilní etiologie se z cévních onemocnění dolních končetin vyskytují nejčastěji. 31 Bércový vřed lze definovat jako následek poruchy odtoku krve v hlubokém ţilním systému, je to tedy následek ţilní insuficience nebo postiţení hlubokou ţilní trombózou. Poruchou odtoku krve dochází k ţilní hypertenzi, krevní plazma je vytlačována z mikrocirkulace do tkáně, postiţen je i lymfatický systém, krevní proud se zpomaluje nebo zcela stagnuje. Nejčastěji se vyskytuje v oblasti zevního kotníku, často cirkulárně s menší bolestivostí. Samotná ulcerace vzniká převáţně na základě malého traumatu, který se podcení a nehojí se. Léčba vředu je často zdlouhavá a dochází k častým recidivám. 32 Prvním projevem je edém, dochází k poruše metabolismu, perivaskulárním fibrózním, degeneračním a zánětlivým procesům a vlivem dekompenzace ţilní hypertenze vzniká vřed. Tyto klinické projevy tvoří komplex symptomů, který je označován jako chronická žilní insuficience, která můţe vzniknout na podkladě přítomnosti primárních varixů nebo následkem posttrombotického syndromu Arteriální koţní vředy ulcus cruris arteriosum Arteriální vřed je chronickou komplikací postupně progredujících aterosklerotických změn na tepenném řečišti. Během toho můţe docházet k akutním exacerbacím ve smyslu tombózy nebo embolie, coţ vede ke vzniku ischemickotrofických defektů nebo gangrény. Vlivem aterosklerózy dochází k postupnému uzávěru tepen a vzniku ischemické choroby dolních končetin, aţ nekrózy kůţe a tkání. Ateroskleróza vzniká vlivem dispozic genetických, konstitučních (nadváha, nezdravý ţivotní styl, hypertenze, DM, hypotareóza, nefropatie, trombofilie, plicní insuficience, porucha metabolismu lipidů). Arteriální vřed se projevuje změnou zbarvení kůţe DK, silnou 31 Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s Srov. Tamtéţ, s Srov. Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosum, Hartmnn-Rico, s

23 bolestivostí, hlubokým postiţením tkáně. Objevuje se nejprve na okrajových částech končetin, špičce prstů, nártu, v místech tlaku obuvi Dekubity Dekubitus, neboli proleţenina, je ohraničené odumření tkáně v důsledku dlouhotrvajícího tlaku způsobujícího poruchu prokrvení. Faktory ovlivňující vznik dekubitu jsou zevní (intenzita a doba působení tlaku, střiţné síly a tření, chemické vlivy), vnitřní (odolnost tkáně vůči tlaku, pohlaví, věk, tělesná hmotnost, hybnost, cévní faktory, výţiva, hydratace, inkontinence). Osoby ohroţené vznikem dekubitů jsou senioři, s poruchou mobility/zcela imobilní, pacienti s poruchou výţivy (obézní, ale i kachektičtí), febrilní, s poruchou vědomí, pacienti v analgosedaci, s chronickým onemocněním (např. DM, kardiovaskulární onemocnění), v terminálním stádiu nemoci a umírající. Ve zdravotnických zařízeních akutní/následné péče a v zařízeních sociální péče vznikají dekubity u 3-12 % hospitalizovaných dle typu zařízení, u plegiků je prevalence %. 35 Klasifikace dekubitů (dle Stirlinga): 1. stupeň neblednoucí překrvení pokoţky, erytém bez poškození intergrity kůţe, mírný otok, zarudnutí, zduření postiţené části, moţné poškození tukové tkáně a svalů, změny jsou spontánně reverzibilní. 2. stupeň tlaková léze s poškozením celé dermis, ztrácející se tloušťka kůţe, otok, zduření, bledá kůţe, bez kapilárního návratu, rána se jeví jako odřenina, puchýř, popř. strţený puchýř, změny jsou spontánně reverzibilní. 3. stupeň poškození hlubších vrstev, plně se ztrácející tloušťka kůţe, podkoţní tkáň je poškozená nebo odumírá, dekubitus se jeví jako kráter s moţností 34 Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s Srov. MIKULA J., MULLEROVÁ N. Prevence dekubitů. s

24 podminovaných okrajů, změny jsou ireverzibilní, je zde jiţ nutný léčebný zákrok, stejně tak u 4. stupně postiţení. 4. stupeň nekróza, plně ztracená tloušťka kůţe s rozsáhlou destrukcí, tkáň je nekrotická nebo poškozená aţ ke svalu, kosti nebo podpůrným strukturám (šlachy, klouby), často doprovázené infekcí. 36,37 Dekubity se vyskytují v oblasti tzv. predilekčních míst, coţ je místo, kde je málo svalové hmoty a málo tukové vrstvy, kost naléhá na podloţku jen přes kůţi. Jedná se především o kostní vyvýšeniny. Jsou to místa, u kterých je zvýšené nebezpečí výskytu dekubitů, v závislosti na poloze pacienta (na zádech týl hlavy, sacrum, lokty, paty; na boku ucho, rameno, kyčel, kotník). Při prevenci a léčbě dekubitů má největší význam kvalitní ošetřovatelská péče. Základem je polohování pacienta, pouţívání antidekubitárních pomůcek. Důleţitá je aktivizace pacienta, podpora mobility, rehabilitace, dostatečná výţiva, kvalitní hygienická péče, ochrana před infekcí, multioborová spolupráce. Při ošetřování pacienta s dekubitem musíme dbát na to, aby naše péče byla komplexní, koordinovaná, holistická (uspokojení bio-psycho-sociálních a spirituálních potřeb), s individuálním přístupem, spolupráce s rodinou. 38, Syndrom diabetické nohy Počet pacientů s DM přibývá, především těch, kteří jsou léčeni medikamentózně. V současné době je na světě asi 220 milionů diabetiků, z toho v ČR je to kolem 650 tisíc diabetiků (v roce 2005). Prevalence DM roste se zvyšujícím se zastoupením seniorů ve společnosti. Aţ 50 % jedinců nad 80 let má porušenou glukózovou toleranci nebo DM. 36 Srov. RIEBELOVÁ V., VÁLKA J., FRANCŮ M. Trendy soudobé chirurgie, s Srov. TOPINKOVÁ E. Geriatrie pro praxi, s Srov. MIKULA J., MULLEROVÁ N. Prevence dekubitů, s Srov. NÉMETH F. a kol. Geriatria a geriatrické ošetrovateĺstvo,

25 Chronické komplikace se vyskytují dlouhodobě u 27 % léčených diabetiků a z toho trpí více neţ 40 tisíc lidí syndromem diabetické nohy. 40 Dle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání nohou (distálně od kotníku, včetně kotníku), spojená s infekcí, neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin. Jedná se o soubor změn na dolních končetinách. Je to soubor neuropatických, mikro a makrovaskulárních změn na dolních končetinách jako následek dlouhodobě zvýšené hladiny glukózy v krvi. 41 Mezi hlavní etiologické faktory patří diabetická neuropatie a angiopatie, infekce, poruchy hybnosti kloubů, těţké deformity, otoky, vnější příčiny (nesprávná obuv, úrazy, dekubity, ragády, plísňové infekce). Nejčastějším spouštěcím mechanismem je zevní trauma (otlak z nesprávné obuvi), dále drobné úrazy při chůzi naboso, pádech, pedikůře, chůzi s cizím tělesem v botě, ragády, plísňová infekce aj. Rozdělení diabetických defektů z patofyziologického hlediska: 1. Neuropatický defekt (mikroangiopatie) vřed vzniklý na základě postiţení nervového zásobení na dolní končetině, objevuje se sníţená citlivost na bolest, chlad, teplo. Noha má normální teplotu, pulzace je hmatná. Nejčastěji se vyskytuje na hraně chodidla, patě, bříšku palce (otlak z obuvi). 2. Ischemický defekt (makroangiopatie) dochází k postiţení tepenného systému, tepny jsou zúţené, způsobují nedokrvenost dolní končetiny, nohy jsou studené a bledé, bez hmatné pulzace, s vymizením ochlupení, nejčastěji se vyskytují na prstech nebo prvních článcích prstů. 3. Neuroischemický defekt kombinace předešlých. Při výskytu syndromu diabetické nohy je důleţité zlepšit metabolický stav, podpořit prokrvení dolních končetin. 42,43,44 40 Srov. RYBKA J. Diabetologie pro sestry, s Srov. TOŠENOVSKÝ P., EDMONDS M. E. Moderní léčba syndromu diabetické nohy, s Poznámky k výuce pro předmět Ošetřovatelská péče v gerontologii, vyučující D. SOLDÁNOVÁ, přednáška Specifika chorob metabolického systému ve stáří, ošetřovatelská problematika, Diabetes mellitus. 43 Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s

26 2.1.5 Koţní vředy v terénu lymfedému Lymfedém je otok způsobený poruchou odtoku lymfy. Má tuhý charakter a vede někdy aţ k bizarnímu zvětšení příslušné části těla elefantiáze, nejčastěji na DK. Je závaţným onemocněním, které zatěţuje nemocného člověka fyzicky i psychicky. 45 Nutná je včasná diagnostika a léčba. Během hospitalizace se redukuje objem, provádí se nácvik a výuka potřebných cviků a masáţních technik. Nezbytná je spolupráce pacienta. V případě výskytu vředu se provádí komprese i manuální lymfodrenáţ. Důleţitá je úprava ţivotosprávy, redukce hmotnosti, nácvik správného dýchání, polohování končetin (odpočinek v horizontální poloze, nesedět se skrčenými dolními končetinami, nestát dlouho na místě) Exulcerující malignity Exulcerované nádory jsou velmi váţné stavy, kdy se rozpadá tkáň vlivem pokročilého stádia karcinomů. Důleţité je poskytnout paliativní péči, dbát na prevenci komplikací (krvácení). Často jsou zaměňovány za bércové vředy vlivem špatné diagnostiky a následně špatně léčeny. Typické je květákovité narůstání tkáně v těsných okrajích defektu. Nutná je spolupráce s lékařem, přesná diagnostika, příp. předání pacienta na specializované pracoviště Operační rány hojící se per secundam, per terciam Hojení per secundam intentionem je hojení rány napodruhé, po zkomplikování původního hojení infekcí, hnisáním. Zanechává obvykle nepravidelnou jizvu. 48 Hojení per terciam intencionem znamená rozpad rány (dehiscenci). V těchto případech nebyla operační rána chirurgicky uzavřena nebo se po sutuře rozpadla (infekce, velký tah, špatná výţiva okrajů). Tyto rány se hojí granulací a následnou epitalizací od okrajů nestejně 44 Srov. SVAČINA Š. et al. Cévní komplikace diabetu, s VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK. Lymfedém. [online] Srov. RESL V. Hojení chronických ran, s Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůţi, s VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK. Per secundam. [online]. 26

27 širokou jizvou. Velmi často dochází k rychlejšímu růstu granulační tkáně neţ epitelu, který potom přeroste okraje rány a vzniká obraz tzv. ţivého masa. Toto je nutné řešit chirurgicky, protoţe růst granulační tkáně zastavuje epitalizaci Klasifikace klinického stavu chronických ran Klasické dělení chronických ran se zaměřuje na identifikaci klinického stavu, především na spodině rány. Rozlišuje rány nekrotické, povleklé, granulující a epitelizující. Podle známek infekce na spodině hovoříme o infikovaných ranách (hluboké, povrchové), neinfikovaných ranách. Z pohledu klinického stavu u ran hodnotíme lokalizaci, velikost, hloubku, tvar, spodinu, okraje, okolí, zápach, exudát, bolest. Klasickým dělením je klasifikace chronických ran dle Knightona (1986): 1. stadium : povrchová rána (epidermis, dermis) 2. stadium : hluboká rána (zasahuje do subcutis) 3. stadium : postiţení fascií 4. stadium : postiţení svalstva 5. stadium : postiţení šlach, vazů, kostí 6. stadium : postiţení velkých dutin 50 Dalšími klasifikačními systémy pro hodnocení syndromu diabetické nohy jsou např. škála dle Wagnera (posouzení hloubky ulcerace a přítomnosti infekce), Texaská klasifikace (hodnocení hloubky ulcerace), Edmond a Foster, SAD, Laveryho a Armstronga ad. 51,52,53 Mezi klasifikace pro hodnocení dekubitů řadíme predilekční škály 49 DULAVOVÁ D. Chirurgická rána hojící se per secundam. Sestra, [online]. 50 Srov. STRYJA. J. Repetitorium hojení ran, s Srov. TOŠENOVSKÝ P., EDMONDS M. E. Moderní léčba syndromu diabetické nohy, s. 4, Srov. RYBKA J. Diabetologie pro sestry, s

28 a stupnice rizika vzniku dekubitů podle Nortonové, Shannon, Waterlow, Knoll, Braden. Mezi klasifikace stádií vzniku dekubitů řadíme škálu dle Stirlinga, Hibssové, Torrancea. 54 Ţádné klasifikační schéma nepostihuje celý komplex problematiky bércových vředů, jelikoţ se etiologické faktory často kombinují. Bércové vředy se dělí na traumatické (např. fyzikální, chemické), venózní (např. varikózní, posttrombotické), arteriálněischemické (např. arteriální uzávěr, atriphia blanche, ulcus hypertonicum), krevní (např. anémie, dysproteinémie, embolie), lymfatické, trofické (např. jizvy, dekubity, nemoci míchy), metabolické (např. Diabetes mellitus, dna), autoimunitní (např. revmatoidní artritida), infekční (např. ulcus pyogenicum, osteomyelitida), neoplastické (např. bazaliom, melanom), genetické (např. Klinefelterův syndrom). U pacienta můţe vzniknout vřed různé etiologie, příčiny se mohou sčítat (např. výskyt venózního i arteriálního vředu zároveň). 55 Od roku 1994 se pouţívá klasifikace projevů chronické ţilní insuficience CEAP, která postihuje klinické, anatomické a patofyziologické aspekty postiţení ţil. 56 V roce 2002 byla vytvořena pomůcka pro objektivizaci a hodnocení klinického stavu chronických ran The Wound Healing Continuum (WHC) = Kontinuum hojení rány zaloţeno na rozpoznání barvy, která je na spodině rány a která v ní převaţuje. K dispozici je škála barev: černá, ţlutá, červená, růţová řazeno z leva doprava. Základním pravidlem WHC je, ţe při úspěšném hojení rány se mění spektrum barev zleva doprava, tedy od černé k růţové. 57 Pro léčbu rány je důleţité spodinu rány připravit, k tomu byl vyvinut přístup WBP = wound bed preparation, coţ je koncepce systematického přístupu k léčbě rány. Pro reálné pouţití WBP v klinické praxi byl vytvořen TIME model, pomocí kterého systematicky a objektivně zhodnotíme ránu, při 53 Srov. PERUŠIČOVÁ J. Trendy soudobé diabetologie. Svazek 5, s Srov. KRIŠKOVÁ A. a kolektiv. Ošetrovateĺské techniky, s Srov. RESL V. Hojení chronických ran, s Srov. Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosum. Hartmann-Rico, s Srov. STRYJA. J. Repetitorium hojení ran, s

29 sestavování strategie léčby nehojících se ran. Model zahrnuje tkáňové ošetření, potlačení zánětu a infekce, rovnováhu exudátu, podporu epitelizace Hojení ran Hojení ran je přirozeným obranným systémem pohybu a dělení buněk. Je to sloţitý biologický proces. Tento systém se spouští, v případě, ţe dojde k porušení integrity pokoţky, tkání, či orgánů. Jedná se o kontinuální proces, při kterém se jednotlivé fáze prolínají a navazují na sebe. Nekomplikovaný proces hojení, probíhající v obvyklé délce hojení, se nazývá per primam, trvající déle jak 6 týdnů, s moţnými recidivami označujeme jako per secundam, hojící se většinou nepravidelnou jizvou. Hojení per terciam znamená rozpad rány (dehiscenci). Proces hojení chronických ran můţe mít rozdílný průběh v závislosti na hemodynamických a metabolických poruchách, přítomnosti hnisu, nekrotické tkáně, osídlení bakteriemi, viry a plísněmi. Proces hojení probíhá ve fázích, které se časově prolínají a nelze je od sebe oddělit. 59 Fáze hojení: 1. inflamační fáze (hemostáza, zvládnutí infekce a nekrotizace tkáně) zásadní fáze, kdy se snaţíme zastavit krvácení, ránu vyčistit, jedná se o fyziologický zánět, 2. granulační fáze (výstavba nového tkaniva) dochází k proliferaci buněk, vytváření nových cév, za účelem vyplnit defekt, tvoří se kolagen, nutné zabránit vysychání, udrţet elasticitu, tkáň chránit před mechanickým poškozením a změnami teplot (zejména ochlazením), 3. epitelizační fáze (tvorba nového epitelu kůţe) diferenciace, přestavba, vyzrávaní kolagenních vláken, rána se stahuje, dochází ke vzniku jizvy. Hojení chronické rány mohou negativně ovlivnit vnitřní faktory: věk, vaskularizace (nedostatečné krevní zásobení), imunodeficit (infekce, DM), radioterapie, stav výţivy 58 Srov. POKORNÁ A. Poznámky k výuce pro předmět Komplexní přístup k péči o kůţi seniorů. Přednáška: Rány hojení, dělení. 59 Srov. POSPÍŠILOVÁ A., ŠVESTKOVÁ S. Léčba chronických ran, s

30 (podvýţiva, obezita), léky (imunosupresiva, kortikoidy), kouření, stres, nedostatek bílkovin, vitamínů, minerálů, stopových prvků; zevní faktory: trauma, infekce, fyzikální vlivy (tlak, teplota), chemické vlivy. U seniorů můţe být proces hojení negativně ovlivněn cévními změnami (ateroskleróza, atrofie koţních kapilár), sníţená funkce jater (poruchy krevní sráţlivosti), změny v imunitním systému, nedostatečná výţiva, coţ souvisí s procesem stárnutí organismu a involučními změnami ve stáří, které jsou individuální Kvalita ţivota jedince s nehojící se ranou Kvalita ţivota je subjektivní pojem, posouzení vlastní ţivotní situace, kterou kaţdý z nás vnímá jinak, podle vlastních hodnot, zkušeností, aktuálního stavu, dané osobnosti. Lze jí definovat jako osobní pohodu, která je popisována v souvislost se zdravím, nemocí, úrovní bydlení, dostupností sluţeb, kvalitou mezilidských vztahů, celkovou spokojeností, úrovní sociálních jistot, bezpečí a osobní svobody. Souvisí také s uspokojením vlastních potřeb. Je zcela zřejmé, ţe u pacienta s nehojící se ranou, se kvalita ţivota sniţuje. Rána často způsobuje bolest, zapáchá, můţe prosakovat, způsobit nespavost, deprese, zhoršuje soběstačnost pacienta. To vše vede k prohlubování sociální izolace a tato situace můţe následně zhoršovat proces hojení rány. V tomto případě je velmi důleţité pacienta podpořit, motivovat, informovat, edukovat a poskytnout pomoc. 61 Na kvalitu ţivota člověka s nehojící se ranou byla provedena celá řada výzkumů ve světě i u nás. Často se zde zkoumá, jaký vliv má na kvalitu ţivota bolest související s ranou. Jeden z výzkumů nazvaný Zkušenosti pacientů s bolestí od rány, hodnotí bolest a její kulturní odlišnosti, její dopad na sniţující se kvalitu ţivota pocitem izolace, změněným obrazem vlastního těla, spánkovou deprivací, kvalitou poskytovaných sluţeb ve zdravotnickém zařízení, převazy, medikací, vzniklou infekcí. 62 Jiný výzkum popisuje 60 Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s Srov. STRYJA. J. Repetitorium hojení ran, s Srov. MUDGE E. J. Patients experience of wound related pain. Ewma Journal, 2008, vol 8, No 2. 30