POHLAVNÍ SOUSTAVA ŽENSKÁ

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra sportovní medicíny POHLAVNÍ SOUSTAVA ŽENSKÁ Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Doc. MUDr. Jitka Hanzlová, CSc. Vypracovala: Petra Nekovářová, RVS Brno, 2007

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v Seznamu použité literatury. V Brně dne 13.dubna 2007 Nekovářová Petra 2

3 Poděkování Chtěla bych tímto poděkovat Doc. MUDr. Jitce Hanzlové, CSc., za odborné vedení, cenné rady a poskytnutí konzultací při vedení této práce. 3

4 Obsah Úvod 5 I. Ženské vnitřní pohlavní orgány Vaječník (Ovarium) Vejcovod (Tuba uterina) Děloha (Uterus) Pochva (Vagina) 24 II. Ženské zevní pohlavní orgány Velké stydké pysky (Labia majora pudendi) Malé stydké pysky (Labia minora pudendi) Předsíň poševní (Vestibulum vaginae) Poštěváček (Clitoris) Stydký pahorek (Mons pubis) Předsíňové topořivé těleso (Bulbus vestibuli) Malé a velké předsíňové žlázy (Glandulae vestibulares minorek et majores)...32 III. Kostěná pánev.33 IV. Svaly pohlavních orgánů Svaly dna pánevního Svaly připojené k zevním pohlavním orgánům V. Facie a prostory hráze, dna pánevního a malé pánve...39 VI. Cévní zásobení pánve..42 VII. Mízní kmeny a uzliny VIII. Nervy pánve..47 Závěr...50 Literatura a prameny 51 Seznam příloh 52 Přílohy 53 Resumé...63 Summary 64 4

5 Úvod Ještě ve středověku se ženské pohlavní orgány zobrazovaly jako zmenšenina orgánů mužských, včetně varlat. Ženské pohlavní orgány měly být podle tehdejších učenců pouze jinak umístěny v těle. Bližšímu přezkoumání ženského pohlaví bránila církevní dogmata a pověry. ( Genitálie, neboli pohlavní orgány, jsou části anatomie, které se přímo účastní pohlavního rozmnožování. Pojmem genitálie se v češtině označují primární pohlavní znaky člověka, tedy ty části rozmnožovací soustavy, jež jsou viditelné na povrchu nahého lidského těla. U muže se jedná o šourek a penis, u ženy o vulvu. Ostatní orgány jsou orgány vnitřními. ( Rozmnožovací soustava zajišťuje vznik nového jedince,zabezpečuje existenci biologického druhu a přenos genetických informací. Je tvořena pohlavními žlázami, v nichž uzrávají pohlavní buňky, a pohlavními cestami. Vývoj rozmnožovacího ústrojí je těsně spjat s vývojem ústrojí močového. Obě soustavy vznikají ze společného základu (mezodermu). ( Tato práce se zaměřuje na ženskou pohlavní soustavu jako jeden z důležitých lidských orgánů. Zabývá se rozborem jednotlivých anatomických částí, principy a poruchami, v co možná nejširším uceleném rozsahu s odkazem na použitou literaturu. 5

6 I. Ženské vnitřní pohlavní orgány (Organa genitalia feminina interna) Ženské vnitřní pohlavní orgány jsou uloženy v dutině pánevní a skládají se ze dvou párových orgánů, které tvoří vaječníky a vejcovody a ze dvou nepárových orgánů, z dělohy a z pochvy. Pro polohu a upevnění vnitřních ženských pohlavních orgánů má důležitý význam ligamentum latum uteri, široký vaz děložní, řasa frontálně postavená uprostřed malé pánve, kraniálně vytažená z nástěnného peritonea spodiny a boků malé pánve, řasa je uvnitř mezi oběma listy peritonea vyztužena vazivem, lig. latum stojí uprostřed pánve frontálně, k bokům pánve zahýbá dozadu, v lig.latum uprostřed pánve stojí děloha, po jejích stranách jsou k hornímu okraji lig. latum tenkými závěsy připojeny vejcovody, k zadní ploše lig. latum je při stěně pánve vpravo i vlevo připojen vaječník. (viz příloha obr. 1) [2, 5] 1.1 Vaječník (Ovarium) Vaječník je párový orgán velikosti švestky a je ze stran zploštělý. Je to ženská pohlavní žláza, která produkuje ženské pohlavní buňky vajíčka a produkcí ženských pohlavních hormonů má též významné funkce endokrinní. Velikost a tvar ovaria poněkud kolísá, podle funkčního stavu a věku. Délka činí 3-5 cm, šířka 1,5-3 cm, tloušťka 1-1,5 cm, hmotnost je přibližně 6-10g. Do těchto rozměrů ovarium dorůstá až v pubertě. (viz obr. 1.), [10, 14] Poloha vaječníků nacházejí se v dutině pánevní uloženy intraperitoneálně. Díky mesovariu jsou zavěšeny na zadní straně lig. latum uteri. U ženy, která ještě nerodila (nullipara) se dotýká ovarium stěny pánevní v místě tzv. fossa ovaria. Tuto jamku ohraničují vasa iliaca externa (nahoře), vasa iliaca interna a ureter (vzadu) a lig. latum uteri (vpředu). Laterální stěnu jamky tvoří stěna pánevní, kterou kryje parietální peritoneum. Pod peritoneem jsou uložena

7 vasa obturatoria a n. obturatorius. U ženy po porodu (multipara) se vaječník nevrátí do původní polohy, ale je uložen dorsálněji v tzv. Claudiově jamce. Tu ohraničují vpředu vasa iliaca interna a ureterem, vzadu os lacrum. Na mediální plochu vaječníku naléhá mesosalpinx a amplulla tubae uterinae. Vaječník je v kontaktu s kličkami tenkého střeva. Poloha vaječníku závisí do značné míry na náplni sousedních orgánů. Pravé ovarium může být v těsnějším kontaktu s apendix vermiformis. Vaječník lze vyhmatat přes zadní klenbu poševní při vyšetření per vaginam. (viz příloha obr. 3.) [14] Povrch ovaria má šedorůžovou barvu, v mládí je hladký, v době pohlavní dospělosti je hrbolatý vlivem vyklenujících se folikulů s vajíčky, ve stáří je povrch svraštělý a celý orgán je zmenšený. [2, 10] Na povrchu je kubický epitel, pod kterým je korová vrstva cortex ovarii obsahuje řídké vazivo a v hloubce vrstva dřeňová medulla ovarii tvoří hustší vnitřní oblast s krevními a mízními cévami a nervy. V kůře dozrávají ženské pohlavní buňky vajíčka. Nezralá vajíčka jsou uložena v primárních váčcích folikulech, u novorozenců je jich přes 400 tisíc. Jejich počet se do puberty redukuje na 4000, dozrává jich však 400. Růstem se primární folikuly mění na sekundární, které postupně dozrávají v Graafovy folikuly. Zralý Graafův folikul měří asi 1,5 cm, po dozrání praskne a společně s folikulární tekutinou je vylaveno i vajíčko. Tomuto pochodu se říká ovulace. Uskutečňuje se v 28 denních intervalech střídavě v každém ovariu od puberty až do klimakteria. [3, 5] Cévní a nervové zásobení a. ovarica je větví aorta abdominalis, a větvemi a. uterina, jež je větví a. illiaca int. Žilní krev je odváděna prostřednictvím vv. ovaricae vpravo do v. cava inf. A vlevo do v. renalis. Vegetativní nervy přicházejí podél a. ovaria z plexus aorticus. [2, 3] 7

8 Onemocnění vaječníků: Onemocnění dělíme na záněty a nádory. 1. záněty pánevní záněty vznikají při průniku infekce nejčatěji z pochvy nebo děložního hrdla přes dutinu děložní až do vejcovodů. Ty v různém rozsahu poškozuje. Infekce většinou zasahuje i vaječníky a pak se zánět nazývá adnexitis. Hranice mezi jednotlivými stupni zánětu nejsou ostré, infekce zasahuje více orgánů současně a proto se zánět orgánů uložených v malé pánvi označuje jako: pánevní zánětlivá nemoc. Průběh onemocnění závisí na původci infekce, na rychlosti postupu a obranné schopnosti organismu. Podle průběhu rozlišujeme zánět: akutní probíhá rychle, má výrazné příznaky subakutní zpomalený s mírným ústupem obtíží po prudkém začátku chronický dlouhodobý, je bez větších subjektivních obtíží recidivující opětně vzplane po klidovém období ( 2. nádory o neprave - cysty folikulární - cysty žlutého tělíska - cysty endometroidní - cysty luteinní - polycystická ovaria o nezhoubné (benigní) o zhoubné (maligní) ( 8

9 1.2 Vejcovod (Tuba uterina) Vejcovod je párový trubicovitý orgán, zevním koncem nálevkovitě otevřený do pobřišnicové dutiny a přivrácený v těsné blízkosti k vaječníku, druhým koncem otevřený v rohu děložním do dutiny děložní. Slouží k pasáži vajíčka do dutiny děložní. Vejcovod je dlouhý asi cm, jeho průměr je od 1 do 6 mm ( v místě vstupu do dutiny děložní je šířka dutiny vejcovodu podstatně menší jen asi 1 mm). V průběhu vejcovodu se rozlišuje: ostium abdominale tubae uterinae širší ústí vejcovodu do peritoneální dutiny, přivrácené k ovariu, infundibulum tubae uterinae nálevkovité rozšíření vejcovodu v místě abdominálního ústí, ampulla tubae uterinae laterální širší dvě třetiny vejcovodu, isthmus tubae uterinae zúžená mediální třetina vejcovodu, pars terina intramurální úsek ve stěně děložního rohu, ostium uterinum tubae uterinae ústí vejcovodu do děložní dutiny. Kolem abdominálního ústí jsou: fimbriae tubae uterinae třásním podobné štíhlé slizniční výběžky fimbria ovaria nejdelší z fimbií jde od kaudálního okraje tuby k ovariu, k jehož okraji bývá přirostlá. (viz příloha obr. 2., 3.) [2, 5, 10, 14] Poloha a fixace vejcovodu isthmus tuby a část ampuly leží transversálně, tedy od stěny děložní ke stěně malé pánve. Laterální úsek tuby zahýbá dozadu a vzhůru a dosahuje nad ovarium. Vejcovod je fixován k hornímu okraji lig. latum uteri tenkým závěsem, peritoneální duplikaturou, mesosalpinx. Mediální úsek vejcovodu je spojený s děložním rohem, infundibulum srůstá prostřednictvím plica ovaria s extremitastubaria vaječníku. Vztahy vejcovodu jsou závislé na náplni okolních orgánů. Vlevo je v kontaktu a colon sigmoideum, vpravo s apendixem. Na horní stranu vejcovodu naléhají kličky tenkého střeva. Vejcovod je vzhledem ke své poloze a spojení s dalšími pohyblivě uloženými orgány orgánem se značně proměnlivou polohou. 9

10 Vejcovod má měkkou stěnu a proto není za fyziologického stavu při gynekologickém vyšetření per vagínám hmatný. [2, 3, 10, 14] Stavba vejcovodu skládá se ze sliznice, svaloviny a serosního povlaku tunica serosa. Sliznice tunica mucosa je světle růžová, vyvstává v četné řasy plicae tubariae, které jsou zvláště hojné v ampulární části. V oblasti isthmu a pars Terina jsou vytvořeny tři až čtyři podélně orientované řasy. Sliznice je kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem s řasinkami s četnými buňkami. Svalovina tunica muscularis je tenčí a je tvořena dvěma vrstvami hladké svaloviny( vnitřní vrstva je cirkulární, zevní longitudinální). Tunica serosa na povrchu tuby je typický peritoneální kryt, tela subserosa vrstvička vaziva pod peritoneálním povlakem spojuje serosu se svalovinou. [2, 3, 14] Funkce vejcovodu úlohou je transport vajíčka do dutiny děložní. Před ovulací infundibulum obemkne vaječník a zajistí, že za fyziologických podmínek je při ovulaci vajíčko uvolněno do vejcovodu. Po ovulaci je vajíčko zachyceno infundibulem a peristaltickými pohyby svalové vrstvy a rytmickýmo pohyby řasinek epitelu je transportováno do děložní dutiny. K oplození většinou dochází v ampulární části vejcovodu. Oplozené vajíčko se během transportu vejcovodem do dutiny děložní rýhuje. [2, 3, 5, 10, 14] Cévy a nervy vejcovodu tepny k vejcovodu přivádějí rr. tubarii z a. uterina a a. ovaria. Žíly odvádějí krev do plexus venosus uterinus a do v. ovaria. Míza je odváděna do nodi lymphaica lumbales. Mízní cévy probíhají podél vasa ovaria. Z oblasti pars intramuralis a přilehlé části isthmu odték míza do mízních cév rohů děložních. Nervy jsou součástí autonomních pletení plexus ovaricus, plexus uterovaginalis. [2, 3, 14] 10

11 1.3 Děloha (Uterus) Děloha je dutý orgán se silnou svalovou stěnou, ve kterém probíhá vývoj plodového vejce, od přijetí rýhujícího se vajíčka, k výživě a ochraně vyvíjejícího se zárodku a plodu do porodu. Na konci těhotenství je zralý plod z dělohy při porodu vypuzen. Děloha má hruškovitý tvar a je lehce předozadně oploštělá, na horním konci laterálně vytažená v rohy děložní. U nullipary je dlouhá 8 10 cm, na nejširším míst je asi 5 cm široká, v předozadním průměru je 2 až 3 cm tlustá. Tloušťka děložní stěny je asi mm. Váha dělohy je asi 50g. U multipary jsou všechny rozměry o něco větší. Děloha se lehce zvětšuje během menstruace a stěna je prosáklá tkáňovým mokem. Během těhotenství se děloha mnohonásobně zvětšuje a koncem těhotenství vyplňuje téměř celou dutinu břišní. (viz příloha obr. 2., 3., 4.) Hlavní části dělohy jsou: Corpus uteri tělo děložní kraniální širší část, Cervix uteri hrdlo děložní kaudálně užší, válcovitá část, otevřená do pochvy, Isthmus uteri zúžený úsek mezi corpus uteri a cervix uteri, dlouhý asi 1 cm. Corpus uteri jsou zde tyto útvary: Fundus uteri dno děložní mírně vyklenutý kraniální okraj dělohy, nad vstupem vejcovodů Cornua uteri rohy děložní doprava a doleva laterálně povytažené výběžky z okrajů fundu, v rohu děložním vstupuje do dělohy vejcovod, od rohu jde lig. ovarii proprium k vaječníků a lig. teres uteri pod peritoneem lig. latum od děložního rohu zprvu laterálně, pak dopředu a dolů do tříselního kanálu a jím až do velkého stydkého pysku, Margo uteri (dexter et sinister) hrana děložní pravý a levý okraj děložního těla od této zaoblené hrany pokračuje na obě strany lig. latum uteri, Facies interstinalis zadní plocha dělohy, obrácená vzhůru (dorsokraniálně) proti střevním kličkám, 11

12 Facies vesicalis přední plocha dělohy přivrácená ventrokaudálně k močovému měchýři. Cervix uteri zde se rozlišuje: Portio supravaginalis cerivicis horní úsek hrdla děložního nad připojením pochvy k děloze, Portio vaginalis cervicis čípek děložní dolní konický, zaoblený úsek hrdla pod klenbami poševními, který vyčnívá do dutiny pochvy, Ostium uteri zevní branka děložní otvor děložní dutiny do vaginy, je uprostřed vrcholu čípku, ostium je nápadněji ohraničeno vpředu a vzadu (zpředu ohraničuje ostium latium anterius, zezadu abium posterius). [2, 11, 14] Cavitas uteri dutina děložní Uvnitř dělohy je oploštělý prostor, jeho celková kapacita nepřesahuje 3ml. Dutinu děložní dělíme do tří oddílů. Dutina v děložním těle je největší. Je předozadně oploštělá a má trojhranný tvar. Na dva horní vrcholy v oblasti děložních rohů navazují vejcovody, dollní vrchol přechází do canalis isthmi. Canalis isthmi je u netěhotné dělohy součástí kraniální části kanálu hrdla děložního. V těhotné děloze se canalis isthmi stává součástí zvětšujícího se děložního těla. Canalis cervicis navazuje na canalis isthmi vnitřní brankou děložní. Canalis cervicis je lehce rozšířen a jeho sliznice je upravena na přední a zadní straně do řas, které mají tvar palmového listu. Po porodu řasy téměř mizí, jejich kresba je nezřetelná. Canalis cervicis se otevírá na povrchu děložního čípku zevní brankou děložní. Celková délka dutiny děložní je asi 6 cm (od zevní branky po fundus). [14] Velikost dělohy u nulipar je děloha 7 9 cm dlouhá, ve fundu 4 4,ř cm široká, 2,5 3 cm v předozadním rozměru a její hmotnost činí zhruba 50g. U multiary jsou všechny rozměry zvětšeny o 7 10 mm, přičemž tělo je zvětšené víc než cervix. Za menstruace se děloha zvětšuje, stěna je prosáklá tekutinou. Za těhotenství se děloha mnohonásobně zvětší, nejen rozměry, ale i hmotností. 12

13 Rozměry dělohy se mění v průběhu prenatálního i postnatálního období, u starších plodů a novorozenců je délka dělohy přibližně 3 cm, šířka ve fundu kolem 1 cm, tloušťka ve fundu asi 5 mm a hmotnost kolem 4,2 g. Po narození vlivem ztráty hormonálních vlivů placenty děloha po určitou dobu neroste, svalovina jejího těla podléhá do 2. roku věku involuci, takže děloha pak má jako největší útvar cervix, tloušťka jejího těla je jen kolem 4 mm a hmotnost dělohy poklesne na polovinu hmotnosti dělohy novorozenecké, tedy na hodnotu kolem 2 g, tuto ztrátu děloha dohoní růstem až po 7. roce věku, kdy dosáhne stejné velikosti při narození. V dalším růstu se pak děloha zvětší mezi 10. a rokem věku na délku zhruba 4 cm, na šířku kolem 2,2 cm, na tloušťku asi 6 mm a na hmotnost asi 5 g. Pak následuje rychlý pubertální růst na hodnoty blížící se hodnotám u nullipar. [2, 3, 11, 14] Stavba dělohy děložní stěna je asi mm tlustá a je tvořena třemi různě silnými vrstvami: sliznicí, hladkou svalovinou a vrstvou subserosní. Endometrium děložní sliznice je šedorůžové barvy a je tvořeno epitelem a slizničním vazivem. 1. epitel je jednovrstevný, cylindrický, nasedá na tenkou lamina basis, obsahuje buňky sekreční a buňky s řasinkami. 2. slizniční vaziva je řídké a bohaté na buňky, chudé na vlákna, v nichž převažují retikulární fibrily 3. glandulae uterinae děložní žlázy skládají se z tubulů, někdy na konci rozvětvených, které obsahují podobné buňky jako povrchový epitel, ale převažují buňky sekreční. Žlázy zasahují na hranici svaloviny, místy až do ní. Endometrium přechází na obvodu ostium uteri v mnohovrstevný dlaždicový epitel povrchu čípku. Na ostium uteri není za normálních okolností epitel endometria zvenčí viditelný. Endometrium prodělává přibližně v průběhu 28 dnů charakteristické změny, které se označují jako menstruační cyklus. 13

14 Menstruační cyklus děložní sliznice prodělává cyklické změny, které jsou způsobeny hormonálními vlivy. Dochází k pravidelnému růstu a odlučování povrchových vrstev sliznice. Tento cyklus trvá 28 dní. Cyklické změny lze rozdělit do několika fází, změnám podléhá především povrchní část sliznice zona functionalis. Vrstva žlázek přiléhající k myometriu, - zona basalis, se nemění. (viz příloha obr. 6.) 1. fáze menstruační (1. až 4. den) po několikahodinové kontrakci arteriol, dojde k přechodnému překrvení, poškozená stěna cévní popraská. Dochází ke krevním výronům do sliznice, kde nastupují autolytické změny a její odlučování. Po 3 až 4 dnech krvácení končí vasokonstrikcí cév v myometriu a ze zbytků děložních žlázek dochází k regeneraci slizničního epitelu, který pokrývá ranou plochu. 2. fáze proliferační (5. až 14. den) sliznice se zvyšuje, žlázky se prodlužují, pučí nové cévy, dochází k epitelizaci endometria po předchozí menstruaci. 3. fáze sekreční (15. až 28 den) sliznice se dále zvyšuje a zkypřuje, žlázky se prodlužují a rozšiřují. Sliznice se chystá na přijetí oplodněného vajíčka. Nedojde-li k oplození, nastává příprava sliznice pro další cyklus. 4. fáze ischemická (28. den) sliznice je infiltrována leukocyty a lymfocyty. Dojde ke kontrakci arteriol v endometriu, která způsobí přechodnou hypoxii. V jejím průběhu dojde k degenerativním změnám, které vedou k rozpadu buněk. První cyklus začíná u dívek asi kolem 13 až 14 roku a označuje se jako menarche a přestává mezi 45. a 50 rokem, což bývá označováno jako menopausa. 14

15 Myometrium (tunica muscularis) svalovina dělohy tvoří nejsilnější vrstvu dělohy, je vrstva tlustá 1 1,5 cm, skládá se ze snopců hladké svaloviny, prostoupených vazivem (více je v cervixu). Svalovina je uspořádána do několika vrstev, které se navzájem prolínají. Základ tvoří spirály vybíhající od rohů děložních na tělo dělohy. Spirály se navzájem kříží, jejich výška se směrem k hrdlu děložnímu snižuje. Během těhotenství dochází k rozvíjení těchto spirál a ke ztenčování stěny. P5i porodu se oba spirální systémy kontrahují a výslednice sil směřuje do děložní osy takže vytlačují děložní obsah. Zároveň jsou tak stačovány na konci porodu cévy mezi svalovými snopci a tak je stavěno krvácení po odloučení placenty. Za těhotenství se svalové buňky prodlužují až 10x (hypertrofie), kromě toho dochází ke zmnožení buněk (hyperplazie). Po porodu dochází k regresivním změnám, děloha se během šestinedělí zavinuje na původní velikost. Seriózní povlak dělohy je pevně srostlý s myometriem. Na dělohu přechází vpředu z močového měchýře peritoneumve výši isthmu a vytváří tak záhyb excavatio vesicouterina. Mezi dělohou a rektem pak vzniká peritoneem vystlaná hluboká kapsa excavatio rectouterina (Douglasův prostor) Peritoneum viscerální peritoneum, je pevně spojeno se svalovou vrstvou. Z přední strany přechází peritoneum na močový měchýř, ze zadní strany dělohy přechází na klenbu poševní a odtud na konečník. Od hran děložních odstupuje perimetrium do stran jako široký vaz děložní ligamentum latum uteri což je frontálně uložená duplikatura peritonea, která laterálně navazuje na parietální peritoneum stěny děložní. Má dva listy (přední a zadní), mezi mimuje vazivová vrstva, která je součástí parametria. K hornímu okraji ligamentum latum jsou na obou stranách připojeny pomocí mesosalpinx vejcovody, torsálněji pak pomocí mesovaria ovaria. Parametrium je vazivo, které představuje adventicii v místech, kde stěna děložní není kryta perimetrem. Toto vazivo je uloženo především 15

16 podél děložních hran a přechází mezi oba listy lig. latum uteri jako pruhy závěsného aparátu dělohy. (viz příloha obr. 2.) [2, 3, 5, 10, 11, 14] Poloha a fixace dělohy děloha je uložena intraperitoneálně v dutině pánevní mezi močovým měchýřem a konečníkem. Za fyziologickým podmínek leží děloha ve střední rovině, případně je mírně posunuta stranou lateropozice, a pootočena doprava dextrotorse. Podélná osa těla děložního a krčku děložního neleží v jedné přímce, ale v oblasti isthmu svírají dopředu otevřený tupý úhel asi 100 -anteflexe. Osa těla děložního směřuje nahoru a dopředu, osa krčku děložního dolů a dopředu. Podélná osa dělohy je skloněna šikmo. U stojící ženy směřuje fundus nahoru a dopředu, děložní krček směřuje dozadu a dolů. Podélná osa dělohy a pochvy svírají dopředu otevřený tupý úhel (anteverse). Anteverse je ovlivněna stavem náplně močového měchýře konečníku. Děloha může být močovým měchýřem vysunuta dozadu (až do retroverse a retroflexe). Polohu dělohy udržuje podpůrný aparát (m. levator ani) a závěsný aparát. Závěsný aparát je tvořen souborem vazivových pruhů,které se od dělohy rozbíhají různými směry subserosního vaziva. Ve svém souboru představují parametrium. K parametriu řadíme vedle řídkého vaziva, které vyplňuje prostor mezi oběma listy lig. latum uteri několik párových vazů: Ligamentum cardinale uteri (lig. transversum cervicis uteri s. sustentaculum uteri Bonneyi) je soubor kolagenních vláken, která jsou prostoupena vlákny elastickými a hladkými svalovými buňkami v bazi lig. latum uteri. Vazivové pruhy odstupují od hrdla děložního k laterální stěně pánve. Kolem příčné osy (Aranova osa), která prochází těmito vazy (pravým i levým), se děloha vychyluje dopředu a dozadu při změnách náplně močového měchýře a konečníku. Ligamentum sacrouterinum probíhá od hrdla děložního dozadu ke kosti křížové. Obě ligamenta sacrouterina obkružují konečník. Ligg. Sacrouterina podmiňují oboustranně peritoneální řasu (plica sacrouterina), která ohraničuje z laterální strany excavatio rectouterina. Z mediální strany vazu se oboustranně oddělují pruhy, které se za konečníkem spojují (lig. rectouterinum). Součástí lig. rectouterinum jsou buňky hladké svaloviny (m. rectouterinus). 16

17 Ligamentum vesicouterinum směřuje od děložního hrdla ke stěně močového měchýře. Jeho ventrální pokračování k symfýze představuje lig. pubovesicale. Ligamentum teres uteri oblý vaz děložní směřuje od horu děložního pod předním listem lig. latum uteri k tříselnému kanálu. Po průchodu přes canalis inguinalis končí ve vazivu latium majus pudendi. Tento vaz je silný asi 5 mm a obsahuje hladkou svalovou tkáň. Táhne fundus dělohy dopředu a udržuje anteversi. Tato funkce je významná především při zvětšování dělohy v těhotenství. Fixační aparát dělohy umožňuje změny polohy dělohy, které se projevují především při změnách náplně sousedních orgánů. Podpůrný aparát děložní je tvořen svalovinou pánevního dna, především pars pubica m. levatoris ani a m. transversus perinei profundus. Pars pubica m. levatoris ani obou stran ohraničuje štěrbinovitý otvor pro průchod močové trubice a pochvy. Snopce pravého a levého svalu se za hiatus urogenitalis (mezi zadní stěnou pochvy a konečníkem) vzájemně proplétají. Tato část svalu je u ženy označována jako m. pubovaginalis. M. pubovaginalis se přikládá k laterální a zadní stěně pochvy. Tahem za zadní stěnu poševní vzniká asi uprostřed délky pochvy dopředu vyklenující se hrana (promontorium vaginae), na které naléhá shora děložní čípek. (viz obr. 4.) [2, 5, 11, 14] M. transversus perinei profundus je hlavním podkladem diaphragma urogenitale. Jeho snopce odstupují od ramus ossis pubis a od ramus ossis pubis až po tuber ischiadicum. Směřují mediálně a ve střední rovině končí v centrum perineale (vrstva zesíleného vaziva mezi vaginou a rektem). Sval zesiluje oblast hiatus urogenitalis a je oporou pro pánevní orgány. Cévy a nervy dělohy: Tepny dělohu zásobuje a. uterina, která přistupuje k děložnímu hrdlu ve spodní části lig. latum uteri. Tepna se asi 2 cm od hrany děložní kříží s ureterem. Z a. Terina se u hrdla děložního odděluje a. vaginalis, která sestupuje kaudálně podél stěny poševní. A. uterina vystupuje podél hrany děložní směrem k rohu děložnímu. 17

18 Z kmene a. Terina odstupují k děložnímu tělu četné větve. Na úrovni isthmus uteri anastomosují v myometriu větve pravé a levé strany. U rohu děložního se odděluje r. tubarius, a r. ovarius, které se podílejí na vytvoření ovariální arkády. Žíly odvádějí krev z mohutné venosní pleteně (plexus venosus uterinus) do vv.iliacae int. Plexus venosus uterinus má četné spojky s plexus venosus vaginalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus rectalis a s žílami vejcovodu a vaječníku. Míza - odtéká z těla dělohy třemi směry. Z oblasti těla, fundu a rohů děložních odtéká míza podél vasa ovaria do nodi lymphatici lumbales. Z oblasti fundu a děložních rohů je část mízy odváděna podél lig. teres uteri do nodi lymphatici inguinales superficiales. Z laterální části těla děložního odtéká míza cestou lig. latum uteri do nodi lymphatici iliaci int. V místě překřížení ureteru s a.uterina leží předsunutý nodus lymphaticus parauterinus ze skupiny nodi lymphatici iliaci int. Míza z dolní části těla a z oblasti isthmu a hrdla děložního odtéká částečně laterálně do nodi lymphatici iliaci int., jednak dozadu do nodi lymphatici sacrales. Nervy k děloze přicházejí ze smíšené pleten plexus uterovaginalis. Sympatická vlákna pocházejí ze segmentů Th12 L1, parasympatická vlákna vystupují ze segmentů S2 S4. Senzitivní vlákna směřují do segmentů Th11 Th12. Změny proporcí dělohy v průběhu života v prenatálním období, u novorozence a u dítěte má děloha dlouhý cervix a isthmus a malé tělo. Vzhledem k dnešnímu množství svaloviny je celá děloha nápadně štíhlá. V pubertě dorůstá děložní tělo a je přibližně stejně dlouhé jako cervix s isthmem, po pubertě již tělo svými rozměry převažuje a děloha získává normální tvar a velikost. Po porodu a u multipar je tělo velké, vejčitého tvaru, cervix je kratší než u nullipar. Na základě proporčních změn charakteristických pro určitá věková období byly z klinického hlediska, zejména pro potřeby dětské gynekologie, stanoveny tvarové typy dělohy odpovídající charakteristickým věkovým kategoriím. V těchto typech se výrazně mění velikostní poměr těla dělohy a cervixu. Za prenatálního i postnatálního období se mění změny proporcí jednotlivých částí dělohy. Dělíme je na: Uterus neonatalis novorozenecká děloha 18

19 Uterus infantilit dětský typ dělohy Uterus pubertalis pubertální děloha Uterus adultae dospělá děloha Uterus nulliparae děloha dospělé ženy nerodivší Uterus multiparae děloha dospělé ženy, vícerodičky Uterus climaktericus klimakterická děloha Uterus senilit stařecká děloha [2, 3, 5, 10, 14] Variace a anomálie dělohy vyplývají ze způsobu vývoje dělohy splynutím ze dvou Millerových vývodů. Jsou proto různého stupně, podle stadia, na kterém byl proces splývání zastaven. Variace tvaru jsou časté, počítají.li se i tvarové odchylky, dosahují 1,5-2 % případů. Žádná z tvarových variací založených na defektu splývání není však sama o sobě příčinou neplodnosti. Variace tvarů lze sestavit do řady podle stupně zdvojení: - Uterus arcuatus má prohnutý fundus - Uterus bicornis vybíhá ve dva samotné rohy - Uterus subseptum je děloha s neúplnou sagitální přepážkou, vyčnívající shora do děložní dutiny - Uterus septum je děloha zcela rozdělené přepážkou - Uterus bipartitus je děloha se dvěma těly a s jedním společným hrdlem - Uterus duplex je kompletně zdvojená děloha Od uterus bicornis dále mohou být odvozeny variace tvaru spojené s jednostranným zmenšením až zánikem rohu nebo těla (uterus bicornis cum cornu rudimentario, uterus duplex asymmetricus nebo uterus unicornis). Existují také četné formy dělohy normálního tvaru, ale menšího vzrůstu hypoplasie. Tyto formy jsou obvykle příčinou ztíženého prvního těhotenství. Pak se hormonálním vlivem upraví. Těžké poruchy vzniku a úpravy dělohy jsou spojeny s chromosomovými vadami a kombinovány s dalšími vývojovými poruchami pohlavních orgánů. (viz příloha obr. 5.) [2, 3, 14] 19

20 Děložní myom Myom patří mezi jeden z nejčastějších onemocnění dělohy. Myom vyskytující se na děloze je benigní nádor, který vychází z hladkého děložního svalstva. Vzniká proliferací hladké svaloviny děložního těla a rozeznáváme myom corporální, či méně často pak cervikální myom. Z histologického hlediska v myomu převažují svalová nebo vazivová vlákna. Dále se mohou v děloze vyskytovat myomy, které kromě svaloviny a vaziva obsahují také endometriální žlázovou tkáň, se nazývají adenomyomy. Myomy vytvářejí kulovité útvary dobře ohraničené proti okolí, vlivem mechanického působení okolí mohou mít i jiný tvar. Vyskytují se jako solitární útvar, většinou je jich ale v děloze několik a jde o hormonálně závislý nádor. V tkáni myomů je zvýšená koncentrace receptorů estrogenů a progesteronů. Nejčastějším nádorem děložního těla je leiomyom, který se vyskytuje u % žen ve věku mezi lety a představuje 95 % všech gynekologických benigních novotvarů. Lokalizace myomu v děloze: 1. myoma nascens 2. cervikální intramulární 3. submukózní nasedající 4. submukózní stopkatý 5. intramulární 6. subserózní 7. subserózní stopkatý 8.subserózní intraligamentózní 20

21 Dělení myomů: umístění - intramulární- jsou lokalizovány v děložní stěně, s jejich růstem dochází k hypertrofii děložní svaloviny - subserózní - vyvíjejí se na zevní straně dělohy, vyklenují ji - submukózní - rostou směrem do děložní dutiny a vyklenují endometrium, mohou být stopkaté, které jsou z dělohy vypuzovány, objeví se v děložním hrdle i před ním tzv. myoma nascens intraligamentózní - vyrůstají z děložních hran, rozvíjejí se do parametria Klinický obraz a diagnostika: Klinický obraz je ovlivněn velikostí, lokalizací a počtem myomů. Mezi symptomy patří: = krvácení - nejčastější příznak submukózního myomu, poruchy krvácení jsou způsobeny zvětšením krvácející plochy endometria, poruchou kontraktility dělohy a poruchou lokálního mechanizmu hemostázy v endometriu napjatém přes myomatózní uzly, důsledkem je hypermenorea - silné krvácení, menoragie - silné protrahované menstruační krvácení, metroragie - acyklické krvácení. = pocit tlaku v podbřišku - závisí od polohy a směru růstu myomu a jeho pohyblivost, velké subserózní myomy mohou způsobovat tlakové obtíže na sousední orgány a pánevní stěnu, mohou být příčinou: polakisurie - časté nucení na močení, způsobené tlakem myomu na močový měchýř; sekundární cystitidy - tlakem na močovou rouru zezadu a zdola může dojít ke ztíženému vyprazdňování močového měchýře s močovým reziduem a sekundární cystitidou; obstipace - tlak myomatózního uzlu na rektum může způsobit obstipaci. Intraligamentózní myom může způsobit kompresi ureteru s hydronefrózou i kompresi vén s poruchou cirkulace v dolních končetinách. = bolesti - nejsou vždy přítomny, tlak myomatózního uzlu na vyhloubení křížové kosti může způsobit bolesti v kříži. Bolestivost jako u náhlé příhody břišní může vyvolat stopkatý myom v torzi. 21