ČASNÁ POPORODNÍ KONVERZE GESTAČNÍHO DIABETES MELLITUS DO PERMANENTNÍHO DIABETU ČI PREDIABETU V ČESKÉ REPUBLICE: EPIDEMIOLOGICKÁ STUDIE
|
|
- Jitka Eliška Matějková
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 ČASNÁ POPORODNÍ KONVERZE GESTAČNÍHO DIABETES MELLITUS DO PERMANENTNÍHO DIABETU ČI PREDIABETU V ČESKÉ REPUBLICE: EPIDEMIOLOGICKÁ STUDIE EARLY POST-PARTUM CONVERSION OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS TO PERMANENT DIABETES MELLITUS OR PREDIABETES IN CZECH REPUBLIC: AN EPIDEMIOLOGICAL STUDY VENDULA BARTÁKOVÁ 1, JANA BĚLOBRÁDKOVÁ 2, KATEŘINA KAŇKOVÁ 1 1 Ústav patologické fyziologie, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 2 Interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice, Brno SOUHRN Celosvětově vč. České republiky narůstá incidence diabetu 1. i 2. typu a rovněž počet žen s diagnózou gestačního diabetes mellitus (GDM). Vzhledem k tomu, že ženy s GDM v anamnéze mají podstatně vyšší riziko vzniku diabetu v pozdějším věku než při fyziologicky probíhajícím těhotenství, cílem práce bylo (1) zjistit frekvenci časné konverze GDM do permanentního manifestního diabetu či prediabetu a (2) nalézt případné významné faktory asociované s konverzí z panelu běžně rutinně stanovovaných parametrů v České populaci. Provedli jsme retrospektivní epidemiologickou analýzu anamnestických, antropometrických, biochemických a klinických dat pacientek Diabetologického centra FN Brno s diagnózou GDM z let , které se dostavily k opakovanému ogtt během 1. roku po porodu (n = 1090, což představuje zhruba polovinu všech pacientek léčených s diagnózou GDM v tomto centru za sledované období). Jakákoliv porucha sacharidového metabolizmu post partum byla prokázána u 11,7 % žen, manifestní DM byl diagnostikován u 4,1 % žen (2,8 % T2DM a 1,3 % T1DM). Hodnoty glykemie ve všech třech měřeních těhotenského ogtt a HbA1c byly vysoce významně asociovány s konverzí GDM do permanentní poruchy. Exaktnější odhad rizika případné konverze GDM na základě parametrů glukózového metabolizmu během gravidity by mohl napomoci stratifikaci populace žen s GDM a zefektivnění screeningu post partum poruch sacharidového metabolizmu. Klíčová slova: gestační diabetes mellitus, těhotenství, ogtt test, HbA1c, AUC, post partum diabetes SUMMARY Incidence of type 1 and 2 as well as gestational diabetes mellitus (GDM) are increasing worldwide including Czech Republic. Given that women with previous GDM have a higher risk of diabetes development later in life compared to women with a physiological pregnancy, the aims of our study were (1) to ascertain a frequency of early postpartum conversion of GDM into permanent diabetes or prediabetes and (2) to find an eventual significant predictive factors from those routinely measured during the GDM follow up. We carried out a retrospective epidemiological analysis of anamnestic, anthropometric, biochemical and clinical data of female patients from The Diabetology Centre of Faculty Hospital Brno Bohunice with GDM diagnosis during the period that underwent repeated ogtt up to 1 year after delivery were included in this analysis (n = 1090 representing approx.. half of all patients with GDM followed-up in the centre during the given time period). Any degree of impairment of glucose tolerance postpartum was detected in 11.7% subjects, of those manifest DM had 4.1% (2.8% T2DM and 1.3% T1DM). Glycaemia in all three time-points of ogtt and HbA1c were significantly associated with the postpartum abnormality. More exact risk estimation o GDM conversion based on glucose metabolism parameters ascertained during gravidity could help to stratify GDM subjects according to future risks and to establish more effective screening of postpartum impaired glucose tolerance. Key words: gestational diabetes mellitus, pregnancy, ogtt test, HbA1c, AUC, post partum diabetes 8 DMEV ROČNÍK ČÍSLO 1
2 ÚVOD Gestační diabetes mellitus (GDM), častá komplikace těhotenství, je definován jako jakýkoli stupeň glukózové intolerance se vznikem nebo prvním rozpoznáním během těhotenství (American diabetes Association, 2009). Za GDM se v užším slova smyslu považuje porucha glukózového metabolizmu, která vznikne během těhotenství (nejčastěji po 20. týdnu gestace), ale zároveň po porodu vymizí. Samotná současná definice GDM (American diabetes Association, 2009) totiž může představovat i diabetes mellitus 1. či 2. typu s počátkem manifestace v období gravidity. Těhotenství je relativně krátkým obdobím, během něhož ale dochází k dramatickým fyziologickým změnám se zásadním efektem na metabolizmus především změnám hormonálního profilu (zejm. hormonů placentárních a hypofyzárních, ale i adipokinů), složení těla ve prospěch zastoupení tuku, změně aktivity orexi-/anorexigenních center, cirkulačním změnám a rovněž změnám cytokinového profilu. Během fyziologické gravidity stoupají hladiny estrogenu, progesteronu a leptinu. Hormonálními vlivy tak dochází k ukládání glykogenu, ke snížení jaterní glukoneogeneze a zvýšené periferní utilizaci glukózy. Zvyšuje se inzulínová senzitivita, a proto je rozvoj GDM v prvním trimestru gravidity spíše výjimečný, ale u žen s preexistující inzulínovou rezistencí může k jeho vzniku dojít již ve týdnu. S postupující graviditou a zejm. růstem placenty začíná tato produkovat více kortizolu, prolaktinu, humánního placentárního laktogenu a růstového hormonu a jejich vlivem narůstá postupně inzulínová rezistence (Newbern a Freemark, 2011). Nárůst rezistence zhruba o % je v této fázi srovnatelný s T2DM (Nadal et al., 2009; Freemark, 2006; Catalano et al., 1999). Tento stav zaručuje dostatečnou nabídku nutrientů pro zajištění normálního růstu plodu. Nárůstem inzulínové rezistence je zvýšena lipolýza v maternální tukové tkáni (jež v těhotenství variabilně expanduje), která zvyšuje hladinu neesterifikovaných mastných kyselin, které jsou preferenčně oxidovány matkou a glukóza a aminokyseliny (zejm. esenciální) jsou tak šetřeny pro růst placenty, prsní žlázy a zejm. fétu. Schopnost β-buněk kompenzovat fyziologický vzestup inzulínové rezistence odpovídajícím zvýšením sekrece inzulínu je kritickým faktorem, který určuje glukózovou toleranci. Normálně dochází k jistému stupni hypertrofie a hyperplazie β-buněk a ke zvýšení glukózou-stimulované sekrece inzulínu (Nadal et al., 2009). Snížená rezerva β-buněk nebo jejich maladaptace na zvýšenou poptávku vede k rozvoji GDM. Právě adekvátní hyperinzulinemií nekompenzovaná či příliš vysoká inzulínová rezistence je příčinou rozvoje GDM u jisté skupiny žen. Celosvětově vč. České republiky narůstá incidence diabetu 1. i 2. typu a rovněž GDM. Veškeré trendy mají pravděpodobně velmi úzký vztah k rostoucímu výskytu nadváhy a obezity v populaci (tzv. akcelerační hypotéza ). Zatímco mezi roky se v ČR uvádělo procento těhotných žen s gestačním diabetem 3 5 %, v letech se toto číslo zvyšuje na 6 10 %, jedná se však o oficiálně nepublikované údaje z izolovaných center (zejm. Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze). Prozatím jediná česká publikace analyzující ogtt u 2043 těhotných žen mezi lety (Franeková a Jabor, 2010) uvádí při použití stejných kritérií pro dg. GDM jako v naší studii (viz níže) při dvoubodovém hodnocení výskyt GDM 9,6 %, ale při použití tříbodového hodnocení (na podskupině 676 gravidních) výskyt GDM až u 24 %. Ve světové literatuře se dlouhodobě uváděla incidence GDM mezi 0,5 10 %. Rozptyl byl tak velký z důvodu značné nejednotnosti ve způsobu diagnostiky GDM a hodnotících kritérií. Určité světlo do problematiky vnesla studie Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) probíhající v letech zahrnující cca těhotných žen z 15 center 9 států (HAPO Study Cooperative Research Group, 2008). Z jejích závěrů, stejně jako ze současných trendů v ČR, vyplývá, že incidence uváděná v minulých letech byla buď značně podhodnocena, nebo za posledních několik let stoupl počet pacientek s GDM několikanásobně. Na základě závěrů ze studie HAPO navrhla v roce 2010 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) nová kritéria pro diagnostiku diabetu v těhotenství (Weinert, 2010). Při aplikaci těchto diagnostických kritérií ukazují výsledky HAPO studie incidenci GDM mezi těhotnými ženami 17,8 %. Ústav pro péči o matku a dítě pro rok 2011 udává incidenci GDM 19 % (ogtt hodnocen dle současných standardů České gynekologicko-porodnické společnosti, České diabetologické společnosti (ČDS) a Společnosti pro klinickou Biochemii), při hodnocení křivek dle IAD- PSG byl výskyt diabetu 17 %. Důkladné studium etiopatogeneze a pečlivou diagnostiku si GDM zasluhuje proto, že představuje unikátní medicínskou situaci postihující současně matku i plod resp. dítě. Abnormální metabolická situace v těhotenství (zejména v 2. a 3. trimestru) negativně ovlivňuje (i) průběh a zakončení těhotenství (velká porodní váha s následnými porodnickými komplikacemi) a velmi pravděpodobně také (ii) postnatální zdravotní stav resp. vyhlídky dítěte v důsledku tzv. fetálního programování (zvyšuje riziko metabolických poruch jako obezita a T2DM v pozdějším životě). Navíc, (iii) GDM můžeme považovat za prediktor resp. pozitivní zátěžový test naznačující predispozici k rozvoji permanentního DM (typicky T2DM) u postižené ženy (Kaaja a Ronnemaa, 2008). Zhodnocení poslední jmenované souvislosti bylo předmětem naší studie. V současné době není jasné, jaká proporce GDM žen v České republice s jakou rychlostí konvertuje do permanentního DM nebo některé z forem prediabetu (tj. porušené glukózové tolerance či porušené glykemie nalačno). Z tohoto důvodu jsme provedli retrospektivní epidemiologickou analýzu anamnestických, antropometrických a biochemických dat pacientek Diabetologického centra FN Brno s diagnózou GDM z let s cílem (1) zjistit frekvenci časné post partum konverze GDM do přetrvávající porušené glukózové tolerance či permanentního manifestního diabetu a (2) nalézt případné významné faktory asociované s konverzí z panelu rutinně vyšetřovaných parametrů hrazených z prostředků zdravotního pojištění, resp. potvrdit dříve identifikované signifikantní asociace v literatuře pro českou populaci. Diabetologické centrum FN Brno je spádovým pracovištěm pro Brno a část Jihomoravského kraje, které se přednostně zaměřuje na sledování pacientek s DM 1. a 2. typu, které plánují graviditu nebo jsou gravidní. Rovněž pečuje o gravidní ženy ze zmíněné spádové oblasti, u kterých byl při rutinním screeningu GDM dle současných doporučení ČDS (Standardy DMEV ROČNÍK ČÍSLO 1 9
3 péče o diabetes mellitus v těhotenství, 2010) zjištěn pozitivní nález. DESIGN STUDIE, SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA STUDIE Studie byla koncipována jako retrospektivní deskriptivní analýza kohorty žen s diagnózou GDM sledovaných v letech v Diabetologickém centru FN Brno. K analýze byla použita zdravotnická data soustředěná v nemocničním informačním systému. Studie byla schválena etickou komisí Lékařské fakulty Masarykovy univerzity. K vyšetření příp. poruchy glukózového metabolizmu byly těhotné odesílány ambulantním gynekologem buď jako vysoce rizikové v prvním trimestru (riziko hodnoceno dle současných Standardů péče o diabetes mellitus v těhotenství dle doporučení ČDS), nebo standardně mezi týdnem těhotenství. Soubor pacientek ve studii byl tvořen výhradně ženami bez pregestačního T1DM nebo T2DM, u kterých byl GDM diagnostikován pomocí orálního glukózového tolerančního testu (ogtt) se zátěží 75 g glukózy, pokud samotná glykemie nalačno v žilní plazmě nebyla vyšší než 7,0 mmol/l (tj. kódy diagnóz O24.4 a O24.9). Bylo použito tříbodové hodnocení ogtt, za fyziologické hodnoty jsme považovali glykemii 5,5 mmol/l nalačno, 8,7 mmol/l 60 minut po zátěži a 7,7 mmol/l 120 minut po zátěži (hodnocení dle současných doporučení ČDS). Pokud byla pacientka Diabetologického centra FN Brno za sledované období gravidní několikrát, do studie byla zařazena pouze ta gravidita, při které se GDM objevil poprvé. Celkový počet pacientek s diagnózou GDM odeslaných do diabetologického centra FN Brno za sledované období byl pacientek bylo vyřazeno z důvodů jiné etnicity, ve studii tedy zůstalo 2176 osob. Pacientky byly v Diabetologickém centru FN Brno sledovány od diagnózy GDM po zbytek těhotenství. Již před porodem bylo pacientkám doporučeno zopakování vyšetření ogtt cca 3 6 měsíců po porodu a 996 osob z celkového počtu 2176 pacientek s GDM se dostavilo k opakovanému testu v tomto intervalu, část pacientek přišla později než za 6 měsíců. Hodnocení pro účely této studie bylo provedeno pouze u GDM pacientek, které se dostavily v intervalu do 12 měsíců od porodu. Těchto se dostavilo 1090, což byl výsledný počet subjektů ve studii. Diagnóza DM (tj. kódy diagnóz E10 a E11) či prediabetes (R73.0 a R73.9) dle současných postupů (Doporučený postup péče o diabetes mellitus 1. typu, Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu a Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem, 2012) byla stanovená po předchozím GDM v období po šestinedělí do max. 12 měsíců po porodu a byla hodnocena jako časná poporodní konverze GDM do permanentní poruchy (prediabetes či DM). Opakovaný ogtt byl hodnocen dle současných Standardů vydaných ČDS pro negravidní osoby pro DM svědčil nález glykemie ve 120. minutě ogtt vyšší než 11,0 mmol/l v žilní plazmě, pro prediabetes svědčila glykemie v žilní plazmě ve 120. minutě ogtt v rozmezí 7,8 11,0 mmol/l, nebo glykemie nalačno v rozmezí 5,6 6,9 mmol/l. Při pozitivním nálezu DM po opakovaném ogtt byly testovány ketolátky v moči, odebrán C-peptid, případně protilátky (antigad, anti IA-2, IAA) k rozlišení typu DM (T1DM vs. T2DM). U pacientek byla dále sledována následující data: věk v době diagnózy GDM, parita, týden gestace v době první návštěvy v Diabetologickém centru, pozitivní rodinná anamnéza o výskytu DM v rodině, těhotenství po IVF, pregestační BMI, TK v době první návštěvy a biochemické parametry v době prvního záchytu GDM (hodnoty glykemií během ogtt testu, HbA1c, triglyceridy, celkový a HDL cholesterol). Dodatečně byly kalkulovány následující parametry: průměrná glykemie během ogtt (mean ogtt glucose, mmol/l) a plocha pod ogtt křivkou (Area Under the Curve, AUC, mmol/l/hod). AUC byla konstruována pomocí algoritmu založeného na lichoběžníkovém pravidle (Matthews et al., 1990). Ke statistickému hodnocení bylo použito programu Statistica for Windows v. 10. Pro srovnání antropometrických a biochemických dat byl použit neparametrický Mann-Whitney test, k hodnocení rozdílu ve výskytu kategoriálních proměnných chi-kvadrát a Fisher exact test. V případě vícenásobného srovnávání byla aplikována Bonferoniho korekce a hladina významnosti náležitě korigována. VÝSLEDKY Z celkového počtu n = 2176 studovaných žen s GDM méně než polovina (n = 996, 45,8 %) respektovala výzvu ošetřujícího diabetologa na základě doporučení ČDS a dostavila se v období 3 6 měsíců po porodu k zopakování ogtt, dalších 4,3 % (n = 94) tak učinilo během 6 12 měsíců po porodu. Celkem 50,1 % (n = 1090) žen s diagnózou GDM se tedy dostavilo k zopakování testu během 1. roku po porodu a tyto byly předmětem hodnocení. Na základě opakovaného ogtt (dle standardních kritérií) byla zjištěna jakákoliv porucha sacharidového metabolizmu u 128 žen (11,7 %), z tohoto počtu mělo prediabetes 83 osob (7,6 %) a manifestní DM 45 osob (4,1 %). U žen s dg. manifestního DM byl u 15 pacientek (1/3) konstatován T1DM, u 30 (2/3) diagnóza T2DM. Samotný T2DM byl tedy diagnostikován u 2,8 % žen. Časový trend v letech , tj. přehled celkových počtů dispenzarizovaných GDM pacientek, opakovaně vyšetřených a pozitivně diagnostikovaných, ukazuje obrázek 1. Srovnání skupiny žen s konverzí GDM do permanentní poruchy a bez přetrvávající poruchy ukazuje tabulka 1. Po korekci na mnohočetná srovnání (Pcorr 0,0029, Bonferoni) jsme nalezli vysoce statisticky významný rozdíl v hodnotách glykemií ve všech třech měřeních ogtt, v hodnotě průměrné glykemie během ogtt, AUCoGTT a HbA1c. Všechny parametry se vztahují k době dg. GDM. Specificky jsme hodnotili riziko vzniku post-gdm poruchy s ohledem na typ koncepce (fyziologická vs. IVF (n = 47 pacientek)), kde jsme nenalezli statisticky významný rozdíl v incidenci IVF (P = NS, chi-kvadrát test). Statisticky významný rozdíl mezi skupinami nebyl nalezen ani vzhledem k výskytu DM v rodinné anamnéze (P = NS, chi-kvadrát test). V neposlední řadě nás zajímala rovněž incidence konverze do permanentní post-gdm poruchy u žen s ohledem na okolnosti indikace ogtt, tj. vysoce rizikové (ogtt proveden již v 1. trimestru, nejpozději však do 24. týdne gestace) vs. standardní GDM screening. Vysoce rizikových bylo 71 pacientek (3,3 % z celkového počtu GDM), přičemž do jednoho roku po porodu se dostavilo ke kontrole 37 z nich (52 %) a u 8 (22 %) byl zjištěn prediabetes či DM. Pacientky, u nichž byl proveden ogtt dříve než ve 24. týdnu, měly tedy ve srovnání s ženami, jež absolvovaly ogtt test ve standardní době 10 DMEV ROČNÍK ČÍSLO 1
4 Konkrétní pacientka vždy zařazena v roce provedení těhotenského ogtt (tedy NE v době porodu resp. při provedení ogtt po porodu). Z obrázku je patrné, že zatímco do roku 2008 compliance pacientek i záchyt permanentní poruchy sacharidového metabolizmu spíše roste, od roku 2009 klesá, a to bez ohledu na celkové počty vyšetřených pacientek. Obr. 1: Přehled celkových počtů (vlevo) a procentuálního rozložení (vpravo) jednotlivých podskupin pacientek dispenzarizovaných s diagnózou GDM v letech v Diabetologickém centru FN Brno. Tab. 1: Charakteristika souboru pacientek hodnoty v době diagnózy GDM. Parametry Normální ogtt při vyšetření po porodu (n = 962) Prediabetes/DM po porodu (n = 128) Statistické hodnocení P / Pcorr Věk (roky) 31 [28 34] 32 [29,5 35] 0,018 / NS 31 [28 34] Parita 2 [1 2] 2 [1 3] 0,015 / NS 2 [1 2] Týden gestace při dg. GDM 28 [26 30] 28 [26 30] a NS 29 [27 32] a STK (mmhg) 120 [ ] 120 [ ] 0,028 / NS 120 [ ] DTK (mmhg) 75 [70 80] 76 [70 82] NS 76 [70 80] Nedostavily se na opakované ogtt po porodu (n = 1086) Pregestační BMI (kg/m 2 ) 27,04 [24,22 30,41] 27,23 [23,95 32,00] NS 27,28 [24,0 31,98] TG (mmol/l) 1,81 [1,19 2,87] 1,68 [0,94 2,53] NS 1,78 [1,06 2,66] Celk. cholesterol (mmol/l) 5,6 [4,7 6,6] 4,9 [4,35 6,15] 0,028 / NS 5,3 [4,5 6,4] HDL (mmol/l) 1,8 [1,4 2,1] 1,5 [1,2 1,8] 0,01/NS 1,7 [1,5 2,1] ogtt 0 (mmol/l) 4,7 [4,4 4,9] 4,9 [4,4 5,4] 1, ,5 [4,3 4,9] b,c ogtt 60 (mmol/l) 7,3 [6,0 9,0] 9,0 [6,25 10,8] 1, ,0 [6,6 9,3] a ogtt 120 (mmol/l) 5,7 [4,6 7,1] 6,75 [5,5 8,3] 2, ,4 [5,2 7,8] a,c Mean ogtt glucose (mmol/l) 5,97 [5,1 6,83] 6,93 [5,57 7,97] < ,4 [5,5 7,0] a,b AUC ogtt (mmol/l/hod) 12,7 [10,7 14,8] 15,1 [11,5 17,3] 2, ,8 [11,5 15,2] a,b HbA1c (%) 3,2 [3,0 3,5] 3,55 [3,2 4,0] < ,3 [3,0 3,6] b Pozitivní RA (%) 68,9 63,3 NS 66,3 IVF (%) 4,3 4,0 NS 3,2 Hodnoty vyjádøeny jako medián [dolní kvartil horní kvartil]. Rozdíly hodnoceny pomocí neparametrického Mann-Whitney testu, Pcorr signifikance korigovaná na mnohoèetné srovnání (P 0,0029, Bonferoni). Indexy a statisticky signifikantní ve srovnání se skupinou Normální ogtt pøi vyšetøení po porodu (P 0,0029, Bonferoni), b statisticky signifikantní ve srovnání se skupinou Prediabetes/DM po porodu, c statisticky signifikantní ve srovnání se slouèenou skupinou opakovanì ogtt testovaných žen bez ohledu na konverzi GDM (P 0,0029, Bonferoni). DMEV ROČNÍK ČÍSLO 1 11
5 screeningu, signifikantně vyšší riziko vzniku permanentní post GDM poruchy (P < 0,05, Fisher exact test), vzhledem k malým počtům je však nutno interpretovat kriticky. Pro úplnost uvádíme rovněž bazální charakteristiky žen s GDM, které nepřišly v období prvního roku po porodu k opakovanému ogtt (49,9 %), a jejich srovnání se skupinami žen s permanentní post-gdm poruchou a bez ní (viz tabulku 1). DISKUZE A ZÁVĚR Rychlé fyziologické změny hormonálních a antropometrických parametrů (a následně inzulínové senzitivity) během gravidity mohou odmaskovat případnou latentní glukózovou intoleranci (preexistující dysfunkce -bb.). To, jak časně se porucha objeví, jak bude závažná a zda po graviditě vymizí či bude perzistovat, ovlivňuje pravděpodobně další množina faktorů zevních i endogenních. Část rizika GDM je zřejmě podmíněna i geneticky a v současné době je intenzivně studována otázka, zda je genetická predispozice ke GDM totožná s T2DM či zda je zde jen částečný překryv (König a Shuldiner, 2012). GDM komplikuje cca 17 % gravidit (HAPO Study Cooperative Research Group, 2008) a je tedy jednou z nejčastějších komplikací těhotenství. V současnosti máme poměrně málo validních dat o exaktní incidenci GDM v České republice a ještě méně údajů (či spíše žádné) o přechodu GDM do permanentního diabetes mellitus. Incidence konverze GDM do permanentní poruchy sacharidového metabolizmu řešilo v uplynulých cca 20 letech několik studií, z nichž část byla předmětem systematického review (Kim et al., 2002) či rozsáhlé meta-analýzy zahrnující více než 675 tis. žen s GDM (Bellamy, 2009). S přihlédnutím ke všem limitacím takového srovnání variabilní interval sledování, design, selekční bias, metoda diagnózy a dg. kritéria GDM a následné poruchy, rozsah hodnocených parametrů, frekvence non-compliance, sledované end-pointy (jakákoliv porucha sacharidového metabolizmu nebo specificky pouze T2DM) a etnikum ukázalo se prokazatelně, že ženy s anamnézou GDM mají více než 7krát vyšší riziko rozvoje T2DM oproti ženám s fyziologickou graviditou (Bellamy, 2009). Kumulativní incidence T2DM pochopitelně narůstá s délkou sledování, nicméně významně roste během prvních 5 let po indexové graviditě a po 10 letech dosáhne plateau (Kim et al., 2002). Je tedy patrné, že časný screening má pravděpodobně nejvyšší šanci odhalit největší proporci případů konverze a rovněž poskytuje nejlepší vyhlídky na uspokojivou léčbu. Dle doporučení ČDS (Standardy péče o diabetes mellitus v těhotenství, 2010) by se měla pacientka s GDM dostavit do 6 měsíců od porodu k opakovanému testu. V našem případě jsme prodloužili tento interval (pro možnost porovnání s jinými publikovanými studiemi) na 12 měsíců. V naší studii jsme zjistili, že jakoukoliv poruchu glukózového metabolizmu mělo 11,7 % pacientek, u nichž byl proveden kontrolní ogtt do 1 roku po porodu, přičemž 7,6 % z nich mělo prediabetes, 1,3 % T1DM a 2,8 % T2DM. Obdobně koncipované studie v socioekonomicky srovnatelných zemích Evropy a sev. Ameriky provedené na kaukazoidní populaci Kanada (Kwong et al., 2009), USA (Stasenko et al., 2010), Polsko (Ogonowski a Miazgowski, 2008) a Švédsko (Aberg et al., 2002) s intervalem sledování do 12 měsíců po porodu udávají výskyt prediabetu 12,1 31 % a výskyt T2DM 1,3 3,2 %. Prevalence poruch v naší studii v případě prevalence T2DM velmi dobře koresponduje se světovou literaturou (v případě prediabetu je frekvence zjištěná u nás o něco nižší), přičemž nejvíce se naše výsledky blíží výsledkům polské studie prediabetes 12,2 %, T2DM 1,3 % (Ogonowski a Miazgowski, 2008). Avšak ve skupině žen, u nichž byl po zhodnocení definovaných rizik gynekologem či praktikem ogtt proveden dříve než ve 24. týdnu těhotenství, měla poruchu glukózového metabolizmu v naší studii již téměř čtvrtina žen. Prodloužení intervalu sledování se v našich podmínkách jeví jako nereálné. Domníváme se, že do cca 1 roku přetrvává zájem o zdravotní stav a pozitivní motivace ke změně životního stylu z období gravidity a k opakovanému ogtt se tedy dostaví realistické maximum žen, přičemž frekvence opakovaného testování resp. non-compliance žen s GDM v anamnéze (kolem poloviny případů) naprosto odpovídá světové literatuře (Ferrara et al., 2009; Belamy, 2009). V našem souboru se později než za 12 měsíců od indexové gravidity a kdykoliv ve sledovaném období let dostavilo k opakovanému ogtt jen dalších 109 žen (konkrétně v post partum intervalu 13. měsíců 5 let), což představuje pouhých 5 % z celkového množství sledovaných GDM pacientek. Charakteristiky žen, které se z jakéhokoliv důvodu nedostavily k opakované kontrole uvedené v tabulce 1, nevykazují po antropometrické, klinické či biochemické stránce konzistentní odlišnosti od žádné ze dvou skupin opakovaně testovaných žen a nepředstavují tedy zřejmě žádnou typickou identifikovatelnou skupinu. Na základě porovnání hodnot ogtt, průměrné ogtt glukózy a AUC ogtt s oběma skupinami po porodu opakovaně testovaných žen lze předpokládat určité zastoupení nediagnostikované post partum poruchy, nicméně jakékoliv další závěry by byly v současné fázi spekulativní. Ze sumárního přehledu poměrů diagnostikovaných a opakovaně testovaných žen v obrázku 1 je navíc patrno, že compliance od roku 2008 spíše klesá. Svůj podíl na obecně malé compliance nesou jak pacientky samotné, tak i zdravotníci, kteří možná stále ještě ne vždy důrazně objasňují význam prodělaného GDM pro další vývoj zdravotního stavu ženy v následujících letech. Nicméně na obhajobu pacientek je nutno uvést, že časová náročnost provedení ogtt (spolu s cestou a případným čekáním ve zdravotnickém zařízení), nutnost lačnit (v době kojení) a faktor stresu může být v období velmi intenzivní péče o novorozence/kojence důvodem selhání snah o zvýšení compliance a případná změna metodiky dg. prediabetes/dm (např. stanovení z jednorázového odběru) by možná mohla vyřešit neuspokojivou situaci. Při současné zdravotnické praxi (zejm. problém kompletní dostupnosti informací o zdravotním stavu mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními a odbornostmi) by si otázka kontinuity informace o prodělaném GDM v linii gynekolog diabetolog praktický lékař zasloužila pozornost. Následná, příp. periodická selektivní vyšetření této rizikové skupiny by tím pádem mohla být mnohem efektivnější. Jako rizikové faktory pro vznik T2DM po GDM světová literatura uvádí hodnoty glykemií v těhotenství, inzulín užívaný v těhotenství, T2DM v rodinné anamnéze, BMI před těhotenstvím, váhový přírůstek v těhotenství a po porodu, paritu, 12 DMEV ROČNÍK ČÍSLO 1
6 věk v době těhotenství (Kim et al., 2002; Metzger et al., 1993; Dornhorst a Rossi, 1998), ale také vliv kojení po porodu (Gunderson et al., 2011) a etnicitu (Girgis et al., 2012). Z parametrů, které jsme měli možnost hodnotit v našem případě, jsme u etnicky homogenní skupiny žen nepotvrdili signifikantní efekt věku, parity, pregestačního BMI ani pozitivní rodinné anamnézy. Naopak asociace hodnot glykemií během ogtt, jejich průměrů, plochy pod křivkou ogtt a rovněž HbA1c byla vysoce statisticky signifikantní. Je potřeba zdůraznit, že ačkoliv v obou případech, tj. jak u skupiny žen s normalizací GDM po šestinedělí, tak u skupiny s konverzí GDM do post partum poruchy, se jedná o hodnoty ogtt v období druhého trimestru (popř. i dříve) nefyziologické a na jejich základě byla tudíž stanovena diagnóza GDM, je již v tomto období mezi skupinami patrný velmi významný rozdíl s potenciálně důležitou prediktivní hodnotou. Prostá dichotomizace výsledků ogtt u těhotných na fyziologické a patologické hodnoty pravděpodobně redukuje informaci získanou již rutinním hrazeným vyšetřením bez nutnosti dalších specializovaných stanovení k posouzení inzulínové senzitivity či sekreční kapacity beta buněk (např. současné stanovení koncentrací inzulínu či C-peptidu během ogtt aj.). Každopádně případný prediktivní potenciál všech měřených hodnot glykemií a z nich kalkulovaných parametrů a popř. i hodnoty HbA1c si zasluhují detailnější pozornost a hodláme se tomuto problému dále věnovat. Jsme si vědomi toho, že jako každá retrospektivní studie, má i tato svá omezení. Např. s ohledem na podobu dat v informačním nemocničním systému nebylo možné hodnotit neparametrizovaná data (jako např. pregestační anamnestická data či léčbu), údaje o průběhu a příp. komplikacích porodu, perinatálních parametrech novorozenců aj. Rovněž spektrum pacientek s GDM dispenzarizovaných v Diabetologickém centru FN Brno nelze vztahovat na celou neselektovanou populaci žen ve fertilním věku v České republice. Nicméně toto by byl, dle našeho názoru, větší problém v případě hodnocení incidence samotného GDM než jeho následného osudu. Tento typ informací celosvětově doposud vždy pocházel a i v budoucnu bude pocházet buď z analýz specializovaných center (jako v tomto případě), anebo korektně designovaných prospektivních studií, jichž vzhledem ke specifičnosti problematiky nebylo a nebude mnoho. Závěrem lze shrnout, že jsme pomocí retrospektivní analýzy kohorty 1090 žen sledovaných s diagnózou GDM během gravidity na specializovaném pracovišti stanovili celkovou incidenci následné poruchy sacharidového metabolizmu 11,7 %, kdy zhruba 2/3 žen z tohoto počtu mělo prediabetes a 1/3 manifestní DM (a z tohoto počtu 2/3 T2DM a 1/3 T1DM). T2DM tak byl diagnostikován u 2,8 % žen s GDM. Potvrdili jsme téměř poloviční absenci pacientek s GDM na doporučeném opakovaném vyšetření ogtt během prvního roku po porodu. Parametry glukózového metabolizmu vyšetřené během gravidity v době stanovení dg. GDM se statisticky významně liší u žen s post partum poruchou (prediabetes/dm) a naznačují výraznější poruchu během gravidity u těch, jejichž GDM nevymizí po šestinedělí. V mnoha ohledech jsme tímto potvrdili publikované údaje ze zahraničí. Vzhledem ke zvyšujícímu se počtu pacientek s GDM a riziky s touto diagnózou spojenými a na základě našich zjištění se jeví jako žádoucí stratifikovat populaci žen s GDM s ohledem na riziko následné konverze choroby již během gravidity a zefektivnit tak screening post partum poruch sacharidového metabolizmu. Poděkování MUDr. Kateřině Andělové za poskytnutí dat z Ústavu pro péči o matku a dítě, Ing. Zdeňku Kratochvílovi a Bc. Tomáši Bartákovi za technickou pomoc. Práce vznikla s finanční podporou projektu MUNI/A/0839/2011. LITERATURA 1. Aberg AE, Jönsson EK, Eskilsson I, Landin-Olsson M, Frid AH. Predictive factors of developing diabetes mellitus in women with gestational diabetes. Acta Obstettria et Gynecologica Scandinavica 2002; 81(1): American diabetes Association. Diagnostis and clasification of diabetes mellitus (position Statement). Diabetes Care 2009; 32: Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: Catalano PM, Huston L, Amini SB, Kalhan SC. Longitudinal changes in glucose metabolism during pregnancy in obese women with normal glucose tolerance and gestational diabetes mellitus. American Journal of Obstetric and Gynecology 1999; 180(4): Doporučený postup péče o diabetes mellitus 1. typu aktualizace 2012, pdf 6. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu - aktualizace 2012, 7. Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem aktualizace 2012, pdf 8. Dornhorst A, Rossi M. Risk and prevention of type 2 diabetes in women with gestational diabetes. Diabetes Care 1998; 21(Suppl 2):B43-B Ferrara A, Peng T, Kim C. Trends in postpartum diabetes screening and subsequent diabetes and impaired fasting glucose among women with histories of gestational diabetes mellitus: a report from the Translating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) study. Diabetes Care 2009; 32: Franeková J, Jabor A. Gestační diabetes mellitus: analýza 2043 výsledků ogtt - je čas na změnu? Klinická Biochemie a Metabolismus 2010; 18 (1): Freemark M. Regulation of maternal metabolism by pituitary and placental hormones: roles in fetal development and metabolic programming. Hormon Research 2006; 65 (Suppl 3):41-9. Epub 2006 Apr Girgis CM, Gunton JE, Cheung NW. The influence of ethnicity on the development of type 2 diabetes mellitus in women with gestational diabetes: a prospective study and review of the literature. ISRN Endocrinology 2012; Epub 2012 Apr Gunderson EP, Matias SL, Hurston SR, Dewey KG, Ferrara A, Quesenberry CP Jr, Lo JC, Sternfeld B, Selby JV. Study of Women, Infant Feeding, and Type 2 diabetes mellitus after GDM pregnancy (SWIFT), a prospective cohort study: methodology and design. BMC Public Health 2011; 11:952. DMEV ROČNÍK ČÍSLO 1 13
7 14. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. The New England Journal of Medicine 2008; 358(19): Kaaja R, Rönnemaa T. Gestational diabetes: pathogenesis and consequences to mother and offspring. The Review of Diabetic Studies 2008; 5(4): Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002; 25(10): König M, Shuldiner AR. The genetic interface between gestational diabetes and type 2 diabetes. The Journal of Maternal, Fetal and Neonatal Medicine 2012; 25(1): Kwong S, Mitchell RS, Senior PA, Chik CL. Postpartum diabetes screening: adherence rate and the performance of fasting plasma glucose versus oral glucose tolerance test. Diabetes Care 2009; 32(12): Matthews JN, Altman DG, Campbell MJ, Royston P. Analysis of serial measurements in medical research. BMJ (Clinical research ed.) 1990; 300(6719): Metzger BE, Cho NH, Roston SM, Radvany R. Prepregnancy weight and antepartum insulin secretion predict glucose tolerance five years after gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1993;16: Nadal A, Alonso-Magdalena P, Soriano S, Ropero AB, Quesada I. The role of oestrogens in the adaptation of islets to insulin resistance. The Journal of Physiology 2009; 587(21): Newbern D, Freemark M. Placental hormones and the control of maternal metabolism and fetal growth. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2011; 18(6): Ogonowski J, Miazgowski T. The prevalence of 6 weeks postpartum abnormal glucose tolerance in Caucasian women with gestational diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 2009; 84(3): Standardy péče o diabetes mellitus v těhotenství, aktualizace Stasenko M, Cheng YW, McLean T, Jelin AC, Rand L, Caughey AB. Postpartum follow-up for women with gestational diabetes mellitus. American Journal of Perinatology 2010; 27(9): Weinert LS. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendationson the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy: comment to the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care 2010; 33(7):97. MUDr. Vendula Bartáková Ústav patologické fyziologie LF MU UKB Kamenice 5 budova A18/ Brno vbartak@med.muni.cz 14 DMEV ROČNÍK ČÍSLO 1
Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2011. Activity in the field of diabetology, care for diabetics in 2011
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 24. 8. 2012 39 Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2011 Activity in the field of diabetology, care
VíceGDM z pohledu gynekologa. MUDr. Patrik Šimják, as. MUDr. Vratislav Krejčí Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK v Praze
1 GDM z pohledu gynekologa MUDr. Patrik Šimják, as. MUDr. Vratislav Krejčí Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK v Praze Gestační diabetes mellitus Proč by se jím měl gynekolog/porodník zabývat?
VíceINCIDENCE, RIZIKOVÉ FAKTORY A SCREENING GDM
INCIDENCE, RIZIKOVÉ FAKTORY A SCREENING GDM MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika a III. Interní klinika 1. LF UK a VFN Praha GESTAČNÍ DIABETES MELLITUS porucha metabolismu glukózy
VíceZměny v laboratorní diagnostice a sledování stavu diabetu mellitu. ÚKBH FN a LF UK Plzeň
Změny v laboratorní diagnostice a sledování stavu diabetu mellitu V. Petříkov ková,, M. Šolcová ÚKBH FN a LF UK Plzeň Karlovy Vary 23. 5. 2007 Změny v hodnocení sacharidového ho metabolizmu 1/2004 hodnocení
VíceDOPORUČENÝ POSTUP PÉČE O DIABETES MELLITUS V TĚHOTENSTVÍ 2014
DOPORUČENÝ POSTUP PÉČE O DIABETES MELLITUS V TĚHOTENSTVÍ 2014 DOPORUČENÍ ČESKÉ DIABETOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP DATUM REVIZE 18. 2. 2014 RECOMMENDATION FOR THE DIABETES CARE IN PREGNANCY 2014 diabetologie
VíceDiabetes mellitus a jeho komplikace v České republice
Diabetes mellitus a jeho komplikace v České republice 21 Milan Kvapil Diabetické asociace ČR 1 I. Počet pacientů s diabetem 2 Zdroj: ÚZIS 3 ÚZIS prevalence diabetu podle terapie 24 27 28 29 Celkem 712
VíceKongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015
Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015 Self-monitorning glykémie: Jak můžeme být úspěšní? Jan Šoupal 3. Interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze Hodnocení kompenzace diabetu
VíceVyšetřování funkce štítné žlázy u těhotných Současný stav "pilotní studie" VZP D.Springer, T.Zima, Z.Límanová Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha 30. IAD 5.-7.dubna
VíceZpráva o rodičce 2008. Report on mother at childbirth 2008
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 9. 11. 29 61 Zpráva o rodičce 28 Report on mother at childbirth 28 Souhrn V posledních letech v České republice úhrnná
VíceJe rutinní vážení těhotných zbytečností či ještě stále prvním krokem k prevenci těhotenských komplikací?
Je rutinní vážení těhotných zbytečností či ještě stále prvním krokem k prevenci těhotenských komplikací? Tereza Šmrhová-Kovács, Gynpraxe Tábor Pavel Calda, Centrum fetální medicíny 1.LF UK a VFN Praha
VíceROZUMÍME STATISTICE A VÝSLEDKÙM V ODBORNÉ LITERATUØE?
Vzdìlávání PSYCHIATRIE ROÈNÍK 12 2008 ÈÍS LO 4 Rubrika pøináší uèební texty urèené celoživotnímu vzdì lá vá ní lékařù. Je pøipravována redakcí ve spolupráci a s garancí Èeské neuropsychofarmakologické
VíceTelemonitoring v diabetologii. Martin Haluzík III. interníklinika 1. LF UK a VFN, Praha
Telemonitoring v diabetologii Martin Haluzík III. interníklinika 1. LF UK a VFN, Praha Diabetem trpí celosvětově 366 milionů lidí Europe 2011: 53 million The Americas 2011: 63 million Africa, Eastern Mediterranean
VíceŠtítná žláza v těhotenství
Štítná žláza v těhotenství Drahomíra Springer Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha 23. září 2013 Fyziologické změny v těhotenství Během těhotenství dochází ke zvýšení
VíceSoučasný stav hypolipidemické léčby v ČR
Současný stav hypolipidemické léčby v ČR Hana Rosolová Centrum preventivní kardiologie 2. Interní klinika FN v Plzni Univerzita Karlova Praha Lékařská fakulta Plzeň ČKD 2015 Kdy léčíme dyslipidémie farmakologicky?
VíceDiabetes mellitus a úloha laboratoře v jeho diagnostice. Ivana Kubalová, Lenka Hebká LKB
Diabetes mellitus a úloha laboratoře v jeho diagnostice Ivana Kubalová, Lenka Hebká LKB DM skupina metabolických onemocnění vyznačující se hyperglykémií: Nedostatek inzulínu.nebo Poruchy jeho působení
VíceCukrovka a srdeční onemocnění telemedicínské sledování
Cukrovka a srdeční onemocnění telemedicínské sledování Autor: Marek Vícha, Školitel: MUDr. Ivona Šimková Výskyt Nárůst výskytu nových případů cukrovky je v posledních letech celosvětovým fenoménem. Jenom
VíceGestační diabetes mellitus: analýza 2043 výsledků ogtt je čas na změnu?
Klin. Biochem. Metab., 18 (39), 2010, No. 1, p. 30 37. Gestační diabetes mellitus: analýza 2043 výsledků ogtt je čas na změnu? Franeková J. 1, Jabor A. 1, 2 1 Pracoviště laboratorních metod, IKEM, Praha
VíceChyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha
Chyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do PL neprovádí důsledně skríning diabetu
VíceAnalýza a vyhodnocení. zdravotního stavu. obyvatel. města TŘEBÍČ. Zdravá Vysočina, o.s. ve spolupráci se Státním zdravotním ústavem
Analýza a vyhodnocení zdravotního stavu obyvatel města TŘEBÍČ Zdravá Vysočina, o.s. ve spolupráci se Státním zdravotním ústavem MUDr. Stanislav Wasserbauer Hana Pokorná Jihlava, září 2012 Obsah: 1 Úvod...4
VíceNÁRODNÍ DIABETOLOGICKÝ PROGRAM 2012 2022 (12. 12. 2012)
NÁRODNÍ DIABETOLOGICKÝ PROGRAM 2012 2022 (12. 12. 2012) Obsah Základní téze.. 1 Příloha č. 1: Epidemiologie diabetes mellitus a jeho pozdních komplikací 8 Příloha č. 2: Rezervy v péči o nemocné s diabetem
VíceElektivní císařský řez z pohledu neonatologa
Elektivní císařský řez z pohledu neonatologa Zbyněk Straňák Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 3.Lékařská fakulta UK, Praha Příčiny zvýšené frekvence SC Indikace porodu SC: 1. V průběhu porodu 2. V průběhu
VíceVýznam pozdního podvazu pupečníku pro novorozence. MUDr. Iva Burianová MUDr. Magdalena Paulová Thomayerova nemocnice, Praha
Význam pozdního podvazu pupečníku pro novorozence MUDr. Iva Burianová MUDr. Magdalena Paulová Thomayerova nemocnice, Praha Změny v doporučení ERC v období od 2005-2010 Přehled hlavních změn Zahájit resuscitaci
VíceZdravotní stav a vybrané ukazatele demografické statistiky
Zdravotní stav a vybrané ukazatele demografické statistiky MUDr. Růžena Kubínová ředitelka monitoringu Odbor hygieny životního prostředí Státní zdravotní ústav Zdravotní stav české populace Očekávaná délka
VíceSOUČASNÝ STAV LÉČBY PORUCH RŮSTU. R. Pomahačová. Plzeň. lék. Sborn. 80, 2014: 107 111
Plzeň. lék. Sborn. 80, 2014: 107 111 SOUČASNÝ STAV LÉČBY PORUCH RŮSTU R. Pomahačová Dětská klinika FN a LF UK v Plzni Růst dítěte je za fyziologických okolností zákonitým procesem. Do dvou let věku dítě
VíceEFFECT OF DIFFERENT HOUSING SYSTEMS ON INTERNAL ENVIRONMENT PARAMETERS IN LAYING HENS
EFFECT OF DIFFERENT HOUSING SYSTEMS ON INTERNAL ENVIRONMENT PARAMETERS IN LAYING HENS VLIV RŮZNÝCH TECHNOLOGICKÝCH SYSTÉMŮ CHOVU NA VYBRANÉ UKAZATELE VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ NOSNIC Pavlík A. Ústav morfologie,
VíceSTANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM
STANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM 1. Cíle dietní léčby pacientů s diabetem CHARAKTERISTIKA STANDARDU Cílem dietní léčby diabetiků je zlepšení kompenzace diabetu, především: Udržováním individuální
Více11/6/2015. Subjektivní kognitivní stížnosti. Stádia preklinické AN. Demence MCI SMC/SCD. 0 bez neuropatologických změn. 1 přítomnost betaamyloidu
Subjektivní stížnosti na paměť Demence Práh demence Martin Vyhnálek Časná stádia MCI mírná kognitivní porucha Klinicky asymptomatické stádium Centrum pro kognitivní poruchy, Neurologická klinika dospělých
VíceUNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy Petra Kikalová III. ročník prezenční studium Obor: Český jazyk se zaměřením na vzdělávání a Výchova ke zdraví se zaměřením
VíceJe snídaně a oběd lepší než 6 jídel denně?
Je snídaně a oběd lepší než 6 jídel denně? Hana Kahleová, Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM, Praha Úvod experimentální modely PoziEvní účinky přechodného půstu (hladovění) na metabolismus glukózy
VíceKomplikovaný průběh appendicitidy v graviditě
Komplikovaný průběh appendicitidy v graviditě Lubušký M. 1, Lubušká L. 2, Procházka M. 1, Hejtmánek P. 1, Machač Š. 1 1 Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN v Olomouci, přednosta prof. MUDr. Milan
VícePotraty v roce 2012. Abortions in year 2012
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 22. 3. 2013 7 Potraty v roce 2012 Abortions in year 2012 Souhrn V roce 2012 se celkový počet potratů snížil na 37 734.
VíceAktuální gynekologie a porodnictví
Aktuální gynekologie a porodnictví AGP Proč bychom měli přijmout nová mezinárodní kritéria pro diagnózu gestačního diabetes mellitus? Hana Krejčí 1, Kateřina Anderlová 1, Kateřina Andělová 2 1 Gyn.-por.
VíceVliv přímořské léčby na atopický ekzém
Vliv přímořské léčby na atopický ekzém The influence of thalassotherapy on atopic eczema JAROSLAVA ŠIMONÍČKOVÁ, GABRIELA POLÁKOVÁ, VÍT PETRŮ Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce,
VíceTELEGYNEKOLOGIE TELEGYNECOLOGY
TELEGYNEKOLOGIE TELEGYNECOLOGY Račanská E. 1, Huser M. 1, Schwarz D. 2, Šnábl I. 2, Ventruba P. 1 1) Gynekologicko porodnická klinika LF MU a FN Brno 2) Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU Abstrakt
VíceEpidemiologie zhoubného novotvaru prûdu ky a plíce (C34) v âr
Epidemiologie zhoubného novotvaru prûdu ky a plíce (C34) v âr 19 6 2009 Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. 1 ; MUDr. Markéta Černovská 1,2 ; doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. 3 ; RNDr. Jan Mužík 3 ; RNDr.
VícePotraty v roce 2010. Abortions in year 2010
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 4. 4. 211 8 Souhrn Potraty v roce 21 Abortions in year 21 V roce 21 se celkový počet potratů snížil na 39 273. Snížil
VíceCO JE TO DIABETES Péče e o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyněčeské diabetologické společnosti ČLS JEP
CO JE TO DIABETES Péče e o nemocné s diabetem v ČR Terezie Pelikánová předsedkyněčeské diabetologické společnosti ČLS JEP Diabetes mellitus (DM) Heterogenní metabolické onemocnění se společným charakteristickým
VíceEvropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Index tělesné hmotnosti, fyzická aktivita, spotřeba ovoce a zeleniny
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 22. 12. 2010 70 Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Index tělesné hmotnosti, fyzická aktivita,
VíceNovinky v diabetologii 2012. J. Venháčová 16.6.2012
Novinky v diabetologii 2012 J. Venháčová 16.6.2012 Inzulínová pera s pamětí NovoPen ECHO: 2 barvy, dávky po 0,5j, poslední dávka (1) inzulínu zůstává v paměti do další dávky inzulínu. Vhodné pro děti,
VícePOČET ROČNÍKŮ JEHLIC POPULACÍ BOROVICE LESNÍ. Needle year classes of Scots pine progenies. Jarmila Nárovcová. Abstract
POČET ROČNÍKŮ JEHLIC POPULACÍ BOROVICE LESNÍ Needle year classes of Scots pine progenies Jarmila Nárovcová Výzkumný ústav lesního hospodářství a myslivosti, v. v. i. Výzkumná stanice Opočno Na Olivě 550
VíceCílený screening kolorektálního karcinomu u diabetiků 2. typu a osob s kardiovaskulárním rizikem
Ústřední vojenská nemocnice - Vojenská fakultní nemocnice Praha 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Interní klinika Cílený screening kolorektálního karcinomu u diabetiků 2. typu a osob s kardiovaskulárním
VíceKVALITA ŽIVOTA ŽEN S NAUZEOU A ZVRACENÍM V TĚHOTENSTVÍ
Citace článku: Báliková M, Bužgová R. Quality of women s life with nausea and vomiting during pregnancy. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2014;5(1):29-35. KVALITA ŽIVOTA ŽEN S NAUZEOU A ZVRACENÍM V
VíceFGR - kdy ukončit těhotenství?
FGR - kdy ukončit těhotenství? Zdeněk Žižka Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Klasifikace FGR Časná forma: Pozdní forma: snadná diagnostika špatné perinatální výsledky předvídatelný
VícePotraty v roce 2011. Abortions in year 2011
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 10. 4. 2012 7 Souhrn Potraty v roce 2011 Abortions in year 2011 V roce 2011 se celkový počet potratů snížil na 38 864.
VíceAmbulantní 24 hodinové monitorování krevního tlaku (ABPM) Jiří Vítovec 1.interní kardioangiologická klinika LF MU a ICRC FN u sv.
Ambulantní 24 hodinové monitorování krevního tlaku (ABPM) Jiří Vítovec 1.interní kardioangiologická klinika LF MU a ICRC FN u sv.anny Prahové hodnoty TK pro definici hypertenze (mm Hg) TK ve zdrav. zařízení
VíceDiabetická embryo- a fetopatie Stále aktuální problém. MUDr. Lenka Oškrdalová Neonatologické oddělení FN Brno
Diabetická embryo- a fetopatie Stále aktuální problém MUDr. Lenka Oškrdalová Neonatologické oddělení FN Brno Vašek OA: IV. grav., předchozí gravidita GDM/dieta, SC pro PPKP ve 22. t.g. multicystická ledvina
VíceDiabetes mellitus v těhotenství -novinky. Radomíra Kožnarová Klinika diabetologie Centrum diabetologie, IKEM
Diabetes mellitus v těhotenství -novinky Radomíra Kožnarová Klinika diabetologie Centrum diabetologie, IKEM NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů
VícePříloha č.3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls48796/2009
Příloha č.3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls48796/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU GLUCOPHAGE XR 750 mg tablety s prodlouženým uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
VíceSp.zn.sukls88807/2015
Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ
VíceLaboratorní diagnostika DM
Klinický potenciál biochemických vyšetření v diagnostice a monitorování diabetu Janka Franeková 3. LF UK Laboratorní diagnostika DM Vychází se z cut-off hodnoty koncentrace glukózy v plazmě žilní krve
VícePředcházíme onemocněním srdce a cév. MUDR. IVAN ŘIHÁČEK, Ph.D. II. INTERNÍ KLINIKA FN U SVATÉ ANNY A MU, BRNO
Předcházíme onemocněním srdce a cév MUDR. IVAN ŘIHÁČEK, Ph.D. II. INTERNÍ KLINIKA FN U SVATÉ ANNY A MU, BRNO ÚZIS ČR 2013 Celková úmrtnost ČR 22 45 8 25 KV nemoci Onkologické nemoci Plicní nemoci Ostatní
VíceZÁVAŽNÉ PATOLOGIE U TĚHOTENSTVÍ PO IVF
ZÁVAŽNÉ PATOLOGIE U TĚHOTENSTVÍ PO IVF Doc. MUDr. Ivana Kacerovská Musilová, Ph.D. PORODNICKÁ GYNEKOLOGICKÁ KLINIKA FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ FETÁLNÍ/NEONATÁLNÍ KOMPLIKACE VROZENÉ VÝVOJOVÉ VADY
VíceKlinický potenciál biochemických vyšetření v diagnostice a monitorování diabetu. Janka Franeková 3. LF UK
Klinický potenciál biochemických vyšetření v diagnostice a monitorování diabetu Janka Franeková 3. LF UK Laboratorní diagnostika DM Vychází se z cut-off hodnoty koncentrace glukózy v plazmě žilní krve
VíceHPV INFEKCE Z POHLEDU DERMATOVENEROLOGA
HPV INFEKCE Z POHLEDU DERMATOVENEROLOGA FILIP ROB DERMATOVENEROLOGICKÁ KLINIKA 2.LF UK A NEMOCNICE NA BULOVCE CONFLICT OF INTEREST PRO ÚČELY TÉTO PREZENTACE ŽÁDNÝ HPV JAKO SEXUÁLNĚ PŘENOSNÁ INFEKCE Během
VíceKomplikace, diabetologické sledování a léčba GDM. Hana Krejčí III. interní klinika a Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.
Komplikace, diabetologické sledování a léčba GDM Hana Krejčí III. interní klinika a Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LFUK Komplikace GDM u matky častější infekce, urogynekologické záněty komplikované
VíceCO JE CHŘIPKA? ONEMOCNĚNÍ SRDCE. V PLNÉ SÍLE během chřipkové sezony PROČ JE CHŘIPKA ZÁVAŽNĚJŠÍ U LIDÍ S ONEMOCNĚNÍM SRDCE?
V PLNÉ SÍLE během chřipkové sezony Důležité informace o chřipce ONEMOCNĚNÍ SRDCE Pozor! Virus chřipky představuje závažné zdravotní riziko pro jedince s ONEMOCNĚNÍM SRDCE. CO JE CHŘIPKA? Chřipka je vysoce
VíceGenetické markery. pro masnou produkci. Mgr. Jan Říha. Výzkumný ústav pro chov skotu, s.r.o.
Genetické markery ve šlechtění skotu pro masnou produkci Mgr. Jan Říha Výzkumný ústav pro chov skotu, s.r.o. Genetické markery Polymorfní místa v DNA, které vykazují asociaci na sledované znaky Příčinné
VíceTlačné pružiny. Všechny rozměry pružin uvedených v katalogu jsou standardizovány. Také jsou zde uvedena potřebná technická data.
Tlačné pružiny Všechny rozměry pružin uvedených v katalogu jsou standardizovány. Také jsou zde uvedena potřebná technická data. Každá pružina má své vlastní katalogové číslo. Při objednávce udávejte prosím
VíceLéčba. Kompenzace. Je nutno zdůraznit, že jednotlivá kritéria kompenzace mají různý význam u 1. a 2. typu diabetu - viz glykémie, hmotnost.
Léčba Kompenzace Základním cílem léčby diabetu je dosažení normálních hodnot glykémie a vyrovnání všech dalších odchylek metabolizmu (diabetické dyslipidémie), normalizace krevního tlaku, dosažení normální
VíceGlykovaný hemoglobin
Glykovaný hemoglobin Postavení glykovaného hemoglobinu v diagnostice a léčbě diabetu Martin Prázný 3. interní klinika 1. LF UK a VFN Glykovaný hemoglobin HbA 1C 1. diagnostické kritérium DM 2. parametr
VíceArteriální hypertenze
Arteriální hypertenze K. Horký II. interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK a VFN Praha Přednáška pro studenty medicíny 2010 Definice arteriální hypertenze Setrvalé zvýšení TK nad hraniční hodnoty
VícePoužití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha
Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u
VíceNáhlé příhody břišní v těhotenství - kazuistiky
Náhlé příhody břišní v těhotenství - kazuistiky M. Šmajerová Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno Náhlé příhody břišní v těhotenství Incidence 1 na 500-635 těhotenství Rozdělení: Graviditou zapříčiněné
VíceKOMPLIKACE V TĚHOTENSTVÍ DALŠÍ RIZIKOVÝ FAKTOR ATEROSKLERÓZY
KOMPLIKACE V TĚHOTENSTVÍ DALŠÍ RIZIKOVÝ FAKTOR ATEROSKLERÓZY Piťha J. /Praha/, Fórum zdravé výživy Celostátní konference nutričních terapeutů 2013 Výživa od začátků 20.11.2013 Obsah Rizikové faktory kardiovaskulárních
Více10. Seznam příloh. 1. Seznam zkratek 2. Seznam tabulek 3. Seznam grafů 4. Úvod k dotazníkům 5. Žádost o dotazníkovou činnost 6.
10. Seznam příloh 1. Seznam zkratek 2. Seznam tabulek 3. Seznam grafů 4. Úvod k dotazníkům 5. Žádost o dotazníkovou činnost 6. Dotazník Příloha č. 1 Seznam zkratek: BMI Body mass index CNS Centrální nervový
VíceThe target was to verify hypothesis that different types of seeding machines, tires and tire pressure affect density and reduced bulk density.
INFLUENCE OF TRACTOR AND SEEDING MACHINE WEIGHT AND TIRE PRESSURE ON SOIL CHARACTERISTICS VLIV HMOTNOSTI TRAKTORU A SECÍHO STROJE A TLAKU V PNEUMATIKÁCH NA PŮDNÍ VLASTNOSTI Svoboda M., Červinka J. Department
VíceEFFECT OF MALTING BARLEY STEEPING TECHNOLOGY ON WATER CONTENT
EFFECT OF MALTING BARLEY STEEPING TECHNOLOGY ON WATER CONTENT Homola L., Hřivna L. Department of Food Technology, Faculty of Agronomy, Mendel University of Agriculture and Forestry in Brno, Zemedelska
VíceJaké příznaky by měly praktického lékaře upozornit na renální onemocnění, kdy odeslat pacienta ke specialistovi
13 Jaké příznaky by měly praktického lékaře upozornit na renální onemocnění, kdy odeslat pacienta ke specialistovi MUDr. Mariana Wohlfahrtová, PhD. Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Úvod Nefrolog
VíceOddělení resuscitační a intenzivní medicíny 1. Bc. Veronika Jakoubková Mgr. Lucie Kosková Mgr. Iveta Holubová
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Oddělení resuscitační a intenzivní medicíny 1 Jak sladké to smí být? (Těsná kontrola glykémie v intenzivní péči) Bc. Veronika Jakoubková Mgr. Lucie
VíceOčkování těhotných proti chřipce zvyšuje počet potratů
Očkování těhotných proti chřipce zvyšuje počet potratů Prof. RNDr. Anna Strunecká, DrSc. S nastupující chřipkovou sezónou se v médiích opakovaně setkáváme s doporučením očkovat především těhotné ženy.
VíceCentrální databáze nežádoucích událostí
Centrální databáze nežádoucích událostí srovnání zdravotnických zařízení 4.čtvrtletí 2009 Kabinet veřejného zdravotnictví 3.lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Obsah Centrální databáze nežádoucích
VíceNové trendy v prenatálním screeningu, první trimestr, OSCAR, Nejefektivnější metoda screeningu vrozených vývojových vad
Nové trendy v prenatálním screeningu, první trimestr, OSCAR, Nejefektivnější metoda screeningu vrozených vývojových vad Ishraq Dhaifalah, Jiří Šantavý ishraq_dhaifalah@yahoo.com Screening vrozených vývojových
Vícehttp://www.vrozene-vady.cz
Primární prevence vrozených vývojových vad MUDr. Antonín Šípek,CSc., odd. lékařské genetiky, Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze Vrozená vada je následek nebo projev abnormálních vývojových pochodů,
VícePředběžné výsledky. Socialní & Ekonomické Determinanty nerovností v obezitě a užívání tabáku včeské republice
Socialní & Ekonomické Determinanty nerovností v obezitě a užívání tabáku včeské republice Předběžné výsledky E. Gottvaldová /MZd/ & L. Kostelecká /MZd/ & S.Simpson /WHO/ a kol. 22 září 2011, Praha O projektu
VíceEvropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Náklady na zdravotní péči
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 13. 9. 21 56 Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Náklady na zdravotní péči European Health
VíceDIABETOLOGIČTÍ PACIENTI V REGIONECH ČESKA
DIABETOLOGIČTÍ PACIENTI V REGIONECH ČESKA Luděk Šídlo Boris Burcin 49. konference České demografické společnosti Demografie město venkov 23. května 2019, Lednice Příspěvek zpracován v rámci projektu TAČR
VíceObezita a diabetes v graviditě. Hana Krejčí 3. Interní klinika a Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LFUK, Praha
Obezita a diabetes v graviditě Hana Krejčí 3. Interní klinika a Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LFUK, Praha procenta Epidemie obezity Obezita v ČR a ve světě 1975 vs 2014 80 70 69,2 66 60 50 50
VíceObesita a redukční režimy
Obesita a redukční režimy Výuka na VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Obezita definice I. Na základě Relativní nadváhy Lehká obezita 120 140 % ideální hmotnosti Výrazná obezita 140 200 % ideální hmotnosti
VíceStátní Zdravotní Ústav. 23. KONFERENCE ZDRAVÍ A ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ Praha Jana Kratěnová
Státní Zdravotní Ústav 23. KONFERENCE ZDRAVÍ A ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ Praha 2018 Jana Kratěnová Globální věkově standardizovaná prevalence obezity u dětí v roce 2016: 5,6 % (4,8 6,5) u dívek 7,8 % (6,7 9,1)
VíceZemřelí 2010. Vydává Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Praha 2, Palackého nám. 4 http://www.uzis.cz
Zemřelí 2010 Z D R A V O T N I C K Á S T A T I S T I K A Vydává Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Praha 2, Palackého nám. 4 http://www.uzis.cz Zemřelí Publikace s daty jsou k dispozici od
VíceŽena a sport. Jiřina Máčková Subkatedta tělovýchovného lékařství IPVZ, FN Motol. e:mail:jirina.mackova@lfmotol.cuni.cz 5.
Žena a sport Jiřina Máčková Subkatedta tělovýchovného lékařství IPVZ, FN Motol e:mail:jirina.mackova@lfmotol.cuni.cz 5. ZKSM 2006 Žena a sport podobnosti a rozdíly ve stavbě těla složení těla fyziologické
VíceKARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO V ČESKÉ POPULACI VÝSLEDKY STUDIE EHES
KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO V ČESKÉ POPULACI VÝSLEDKY STUDIE EHES Mgr. Michala Lustigová, PhD. MUDr. Naďa Čapková MUDr. Kristýna Žejglicová Státní zdravotní ústav STRUKTURA PREZENTACE Kardiovaskulární situace
VíceLéčba arteriální hypertenze. Jiří Widimský Jr. Centrum pro hypertenzi III. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha
Léčba arteriální hypertenze Jiří Widimský Jr. Centrum pro hypertenzi III. Interní klinika VFN a 1.LF UK Praha Prevalence, znalost o hypertenzi, léčba a uspokojivá kontrola hypertenze Česká republika 2006-2009
VíceABSTRAKT: Prezentace poskytuje informaci o aktuálních doporučeních z roku 2011 k hodnocení hladin 25 OH vitaminu, indikací k měření 25 OH vitaminu D a doporučených hodnotách denního příjmu dle věkových
VíceMASARYKOVA UNIVERZITA v BRNĚ Lékařská fakulta. Disertační práce
MASARYKOVA UNIVERZITA v BRNĚ Lékařská fakulta Disertační práce Mgr. Alena Mottlová Brno, 2008 MASARYKOVA UNIVERZITA ÚSTAV PREVENTIVNÍHO LÉKAŘSTVÍ Lékařská fakulta Porovnání výživy české a jiné národní/etnické
VíceDIABETES & KETOLÁTKY
DIABETES & KETOLÁTKY Diabetická ketoacidóza - velké riziko pro pacienty léčené inzulínem Udržení uspokojivé kompenzace diabetu je nutné k tomu, abychom zabránili rozvoji řady komplikací diabetu. Diabetická
Víceasné trendy rizikových faktorů KVO
Současn asné trendy rizikových faktorů KVO v České republice Renata CífkovC fková a kol. Institut klinické a experimentáln lní medicíny Praha Standardizovaná úmrtnost podle příčinp Česká republika 2007
VíceStanovení glykemického indexu u běžných potravin u zdravých
Stanovení glykemického indexu u běžných potravin u zdravých osob a u diabetiků Autor: Hrabčáková T., Uhříková J., Školitel: Doc. MUDr. Chlup R., CSc. Glykemický index Glykemický index je ukazatelem schopnosti
VíceOPONENTSKÝ POSUDEK DIZERTAČNÍ PRÁCE
OPONENTSKÝ POSUDEK DIZERTAČNÍ PRÁCE Uchazeč: MUDr. Ing. Kamil Zeman Pracoviště: Interní kardiologická klinika Fakultní nemocnice Brno, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. Studijní program:
VíceRegistr pacientů s renální insuficiencí (RIP) - představení nového registru a principy fungování
Registr pacientů s renální insuficiencí (RIP) - představení nového registru a principy fungování Vladimír Tesař, Klinika nefrologie 1.LF UK a VFN, Praha Roční KV mortalita dialyzovaných pacientů Foley
VíceV Ý Ž I V A D I A B E T I K Ů
Podpora rozvoje dalšího vzdělávání ve zdravotnictví v Moravskoslezském kraji V Ý Ž I V A D I A B E T I K Ů Obsah... 2 1. Význam výživy pro člověka... 4 1.1 Definice diabetu a jeho prevalence... 4 1.2 Typy
VícePORADENSTVÍ SNIŽOVÁNÍ NADVÁHY A LÉČBA OBEZITY
OBSAH 1. ÚVOD Epidemiologie Etiopatogeneze (3,4) Energetický příjem Energetický výdej Genetická predispozice Endokrinologické příčiny Iatrogenní příčiny 2. DEFINICE OBEZITY 3. STANOVENÍ DIAGNÓZY OBEZITY
VíceŽádanka na neinvazivní prenatální test aneuplodií cfdna vyšetření
Žádanka na neinvazivní prenatální test aneuplodií cfdna vyšetření Osobní data pacienta (štítek) Jméno a příjmení: Indikující lékař: Číslo pojištěnce: Pojišťovna: Samoplátce Adresa: Diagnóza (MKN): (jméno,
VíceLékařská biofyzika, výpočetní technika I
Lékařská biofyzika, výpočetní technika I Biostatistika Josef Tvrdík (doc. Ing. CSc.) Hana Tomášková (Ing. Ph.D.) Přírodovědecká fakulta, katedra informatiky josef.tvrdik@osu.cz konzultace úterý 14.10 až
VíceGestační diabetes mellitus
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD ÚSTAV PORODNÍ ASISTENCE Ivanna Pražáková Gestační diabetes mellitus Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Věra Vránová, Ph.D. Olomouc 2014 Anotace
VíceDotazník k vyšetření MODY diabetu vyplněný odešlete na adresu: MUDr. Š.Průhová, Klinika dětí a dorostu FNKV, Vinohradská 159, Praha 10, 100 81
Dotazník k vyšetření MODY diabetu vyplněný odešlete na adresu: MUDr. Š.Průhová, Klinika dětí a dorostu FNKV, Vinohradská 159, Praha 10, 100 81 JMÉNO, PŘÍJMENÍ Rodné číslo Pojišťovna Adresa Telefon Doporučující
VíceVyužití RT-CGMS technologie (real time continuous glucose monitoring system) v péči o novorozence diabetických matek
Využití RT-CGMS technologie (real time continuous glucose monitoring system) v péči o novorozence diabetických matek K.Štechová, D.Bartášková, K.Chaloupek, I.Špálová, M.Černý /UK 2.LF a FN Motol Praha/
VíceHodnocení kompenzace diabetes mellitus. Venháčová J., Venháčová P. Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD 3.12.2011
Hodnocení kompenzace diabetes mellitus Venháčová J., Venháčová P. Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD 3.12.2011 Proč sledujeme kompenzaci DM Výskyt pozdních komplikací ovlivňuje KOMPENZACE podloženo
VíceZměny v systému DRG Ventilační podpora u novorozenců
Změny v systému DRG Ventilační podpora u novorozenců Řešení v projektu Správa a rozvoj DRG 2013 Národní referenční centrum Autor: MUDr. Karolína Baloghová Oponenti: za odbornou společnost MUDr. Lumír Kantor,
VíceKATEGORIZACE PRACÍ VE VAZBÌ NA PROFESIONÁLNÍ ONEMOCNÌNÍ HLÁŠENÁ V ROCE 2008
KATEGORIZACE PRACÍ VE VAZBÌ NA PROFESIONÁLNÍ ONEMOCNÌNÍ HLÁŠENÁ V ROCE 28 JOB CATEGORIZATION IN RELATION TO OCCUPATIONAL DISEASES ACKNOWLEDGED IN 28 Pøehledný èlánek IVAN KUÈERA, PAVEL HLAVÁÈ Krajská hygienická
Více