HODNOCENÍ NÌKTERÝCH UKAZATELÙ KVALITY

Transkript

1 ZPRÁVY HODNOCENÍ NÌKTERÝCH UKAZATELÙ KVALITY ZDRAVOTNICKÉ PÉÈE DOTAZNÍKEM: SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ SPOKOJENOSTI PACIENTÙ S PÉÈÍ NA KLINICE PSYCHIATRICKÉHO CENTRA PRAHA MARIE NOVÁKOVÁ Úvod V øadì zemí jsou ve struktuøe zdravotnických zaøízení samostatná oddìlení vyhodnocování kvality (Quality Assurance). Hlavní náplò jejich èinnosti spoèívá v soustavné kontrole dokumentace a toho, zda se v ní odráží dodržování všech pravidel provozu zaøízení. Dokumentovaná péèe a postupy lékaøù i ostatních zdravotnických pracovníkù musí být lege artis. Další možností vyhodnocování kvality péèe je využití zpìtnovazebných informací, napø. analýza spokojenosti pacientù s poskytovanou péèí (hodnocení hospitalizace po jejím zakonèení). Protože tato oblast hodnocení léèebné péèe není u nás obvyklá a také proto, že její porovnatelnost mezi rùznými zaøízeními vyžaduje standardní postup, rozhodli jsme se pro systematické hodnocení psychiatrické péèe poskytované v našem zaøízení pomocí anonymního dotazníku. Metoda Dotazník Na klinice Psychiatrického centra Praha (PCP) byl pøeložen a pøizpùsoben místním podmínkám dotazník, který používá Psychiatrická léèebna v Taufkirchenu/Vils ve Spolkové republice Nìmecko. Tuto léèebnu jsme navštívili pøi tematickém zájezdu v roce 1993 a pøi diskuzi s pracovníky tohoto zaøízení jsme se také blíže seznámili s tím, jak vyhodnocují subjektivní pocity a postoje pacientù bìhem hospitalizace. Dotazník byl pozdìji na základì získaných zkušeností mìnìn a zestruèòován. V souèasné dobì aplikujeme již jeho tøetí verzi. První verze byla používána od do Vycházela témìø doslova z verze nìmecké a obsahovala 34 dotazù. Hodnoceno bylo 30 jednoznaèných odpovìdí. Ve druhé verzi jsme reformulovali nìkteré položky dotazníku, protože z první verze jsme získali nìkteré vzájemnì si protiøeèící a nehodnotitelné odpovìdi. Dotazník jsme rozšíøili na 36 otázek. Nové položky byly cíleny ke zjištìní anamnézy léèby pacienta pøedchozích hospitalizací. Zaøadili jsme také otázku zamìøenou na zpìtné subjektivní hodnocení nutnosti hospitalizace, které mùže u psychiatrických pacientù odrážet míru kontroly, kterou poci ují nad svou léèbou a osudem. To je pro duševnì nemocné podstatná vìc a domníváme se, že se do ní promítá i míra spokojenosti s hospitalizací samou. Tuto verzi dotazníku jsme pøedkládali nemocným v období Souèasná tøetí verze byla doplnìna otázkami na vìk a pohlaví nemocných, které zajiš ují údaje nutné pro vyhodnocování postojù skupin pacientù diferencovaných vìkem a pohlavím. Pro dobré terapeutické vztahy a následnou léèbu je nutná pøimìøená informovanost pacienta o jeho onemocnìní a léèebných postupech. Proto byl dotazník doplnìn otázkou zamìøenou na hodnocení tohoto vysvìtlení poskytnutého ošetøujícím lékaøem nebo zdravotní sestrou. Snažili jsme se také mapovat atmosféru vytváøenou personálem na jednotlivých oddìleních. To vedlo k zaøazení otázky, která se zamìøuje na nejèastìjší emoèní postoje personálu, znázornìné symboly mimického výrazu. Od nìkterých mnohomluvných pùvodních otázek jsme v zájmu jednoduchosti dotazníku upustili. Ve všech verzích dotazníku bylo možno hodnotit odpovìdi na otázky spoleèné všem verzím, na které pacienti dávali srovnatelné a jasné odpovìdi. Jádrem všech verzí je hodnocení péèe poskytované jednotlivými pracovníky, otázky týkající se prostøedí a hodnocení terapeutického programu. Dotazy jsou zacílené na konkrétní problémy a pocity pacienta v prùbìhu hospitalizace. Odpovìdi odrážejí nejen pracovní podmínky sledovaného zaøízení, ale i psychologické a spoleèenské aspekty pøístupu lékaøù a ostatních zdravotníkù k pacientùm. Tato tøetí a poslední verze dotazníku (pøíloha è. 1) obsahuje 22 otázek a podotázek. Používáme ji nepøetržitì od Postup Všichni pacienti bez výbìru jsou v den pøed propuštìním domù požádáni sestrou o vyplnìní anonymního dotazníku s instrukcí, aby jej po vyplnìní vhodili do uzamèené schránky umístìné na každém oddìlení s oznaèením Kritika, chvála. Stanièní sestry 1x mìsíènì schránku vybírají a pøedávají dotazníky k vyhodnocení. Subjektivní spokojenost s kvalitou péèe a prostøedím pacienti hodnotí na stupnici 1-5 s podobným významem, jaký mají školní známky: 1= velmi dobøe, 2 = dobøe, 3 = uspokojivì, 4 = = dostateènì, 5 = nedostateènì. Známky jsou vypisovány do pøedtištìných okének. Na pøímé dotazy odpovídají pacienti zakroužkováním odpovìdi ANO, NE. Do volných øádkù mohou vypsat, co jim bìhem pobytu nejvíce pomohlo a uvést námìty na zlepšení. Dotazníky se hodnotí 1x za pùl roku a data jsou pøevedena do tabulek a jednoduchých grafù. Tìch se pak využívá pro informaci zdravotnických pracovníkù i na pracovních poradách vedení kliniky. Základní údaje o hodnoceném zaøízení Klinika je souèástí Psychiatrického centra Praha (PCP). Zároveò slouží pro výuku studentù 3. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy. Souèástí kliniky je ambulance, EEG laboratoø a balneoterapie s rehabilitací. Na klinice se poskytuje diagnostická a léèebnì-preventivní péèe, øeší se klinické výzkumné projekty, provádí soudnì-posudková èinnost a farmakologické studie (pøíloha è. 2). 181

2 182 Výsledky Tato práce odráží hodnocení poskytované péèe a prostøedí za rok V tomto roce bylo z hospitalizace propuštìno do domácího prostøedí 396 pacientù. Ti odevzdali 318 vyplnìných dotazníkù. Návratnost odevzdaných a vyplnìných dotazníkù v tomto roce tedy byla 80 %. Nìkteøí rehospitalizovaní pacienti (12 % ve sledovaném roce), odmítli dotazník znovu vyplnit, nedošlo-li z jejich pohledu k výrazným zmìnám od pøedešlé hospitalizace. Vyhodnocené odpovìdi jsou zpracované v tabulkách prùmìrnou známkou nebo procentuálnì. V tabulce 1 jsou uvedené informace o hodnocení péèe poskytované zdravotnickými pracovníky. U tìchto odpovìdí se do hodnocení zøetelnì promítly personální problémy pracovištì. Napøíklad nedochvilnost rehabilitaèní pracovnice pøi nástupu na LTV se odrazila v hodnocení pacienty. Po výmìnì této pracovnice se prùmìrné skóre výraznì zlepšilo. Tabulka 1: Jak hodnotíte poskytovanou péèi? oddìlení 1 = otevøené 2 = otevøené 3 = uzavøené na ambulanci pøi pøijetí 1,14 1,20 1,21 lékaøskou péèi a ošetøení 1,30 1,22 1,22 péèi psychologa 1,40 1,55 1,37 ošetøení zdrav. sestrami 1,04 1,15 1,26 péèi sociální pracovnice 1,32 1,29 1,32 péèi pracovních terapeutù 1,19 1,37 1,30 péèi rehabilitaèní prac. 1,13 1,30 1,29 prùmìr 1,21 1,29 1,28 Tabulka 2 odhaluje hodnocení pouèení a vysvìtlení, kterého se pacientovi dostalo od ošetøujícího lékaøe nebo sestry o jeho onemocnìní a následné léèbì. Lépe jsou hodnocena vysvìtlení lékaøù a sester z otevøených oddìlení. Tabulka 2: Jak hodnotíte vysvìtlení týkající se Vašeho onemocnìní a léèby? oddìlení 1 = otevøené 2 = otevøené 3 = uzavøené pouèení lékaøem 1,24 1,30 1,39 pouèení sestrou 1,28 1,40 1,50 prùmìr 1,26 1,35 1,44 Pacienti hodnocením reagují také na zmìny prostøedí dané rekonstrukcí (tab. 3). Napø. v prvních mìsících roku po rekonstrukci sprch a WC na uzavøeném oddìlení se hodnocení pacientù výraznì zlepšilo. Tabulka 3: Jak Vám vyhovovalo zaøízení vnitøních prostor? oddìlení 1 = otevøené 2 = otevøené 3 = uzavøené pokoje 1,14 1,44 1,69 sprchy, WC 1,20 1,74 1,44 prac. místnosti 1,27 1,50 1,47 denní místnosti 1,26 1,48 1,64 prùmìr 1,21 1,54 1,56 Prvenství v negativním skóre od roku 1994 si stále udržuje stravování (tab. 4). Strava je na naší kliniku dovážena v termosech z jiného zdravotnického zaøízení. Výhrady jsou pøedevším ke složení stravy. Tabulka 4: Jaké bylo stravování? oddìlení 1 = otevøené 2 = otevøené 3 = uzavøené strava: 2,44 2,66 1,91 Další zajímavou informací je hodnocení terapeutického programu, který je souèástí léèby. Na všech oddìleních lékaøi, psychologové a sestry absolvují s pacienty dennì 4-5 hodin terapeutických aktivit. Na otevøených oddìleních je terapeutický program nároènìjší, èasovì však stejný jako na uzavøeném oddìlení. V hodnocení jsou minimální rozdíly (tab. 5). Tabulka 5: Jak hodnotíte denní program terapeutických aktivit? oddìlení 1 = otevøené 2 = otevøené 3 = uzavøené terap. program 1,46 1,67 1,76 Spokojenost pacientù je také faktorem pøi rozhodování o èasu ranního vstávání (v 7.00 hod), veèerky (ve hod) a dobì návštìv (dennì). Tabulka 6 ukazuje, že s èasem ranního vstávání a veèerkou byli spokojenìjší pacienti z uzavøeného oddìlení, s èasem návštìv pøíbuzných, naopak pacienti z otevøených oddìlení. Tabulka 6: Byl jste spokojen s èasem ranního vstávání, veèerního klidu? Odpovídala návštìvní doba Vašemu pøání? oddìlení 1 = otevøené 2 = otevøené 3 = uzavøené ANO NE ANO NE ANO NE ranní vstávání 78 % 22 % 77 % 23 % 83 % 17 % veèerní klid 90 % 10 % 91 % 9 % 95 % 5 % návštìvní doba 98 % 2 % 97 % 3 % 89 % 11 % Dùležitou informací je postoj pacientù k nutnosti jejich hospitalizace (tab. 7). Potøebu hospitalizace poci ovalo v den propuštìní nižší procento pacientù z uzavøeného oddìlení, na kterém jsou pacienti pøedevším v akutním stavu. Tabulka 7: Jak hodnotíte v den propuštìní nutnost Vaší hospitalizace: byla nutná? oddìlení 1 = otevøené 2 = otevøené 3 = uzavøené ANO NE ANO NE ANO NE 94 % 6 % 99 % 1 % 89 % 11 % Klima vytváøené personálem jsme se na jednotlivých oddìleních snažili podchytit otázkou na nejèastìjší mimický projev pøi kontaktu s pacienty (tab. 8). Z tìchto odpovìdí vyšla otevøená oddìlení s lepším skóre. Tabulka 8: Jaký oblièej jste nejèastìji vidìli v kontaktu s lékaøi a zdravotními sestrami, kteøí o Vás peèovali v dobì Vašeho léèení na naší klinice? oddìlení 1 = otevøené 2 = otevøené 3 = uzavøené J 100 % 89 % 79 % K 11 % 20 % L 1 % Na dotaz, zda by kliniku PCP doporuèili v pøípadì potøeby svým blízkým, odpovìdìlo k našemu potìšení, stejnì jako v pøedešlých letech, 98 % nemocných ANO. Z tabulky 9 je zøejmé, že ke kvalitì poskytované péèe ošetøujícím týmem jsou kritiètìjší pacienti ve vìku let. Tabulka 9: Jak hodnotíte poskytovanou péèi? (odpovìï diferencovaná podle vìku pacientù) vìk: do 30 let let nad 50 let prùmìrná známka 1,66 1,95 1,67 Na dotaz co Vám bìhem pobytu nejvíce pomohlo, se rozepsalo 64 % pacientù. Opakovanì uvádìli trpìlivost, vstøícnost, laskavost ošetøujícího personálu (i jmenovitì),

3 rozhovory s personálem, léky, skupinovou terapii, pravidelný rozvrh terapeutických aktivit, výtvarnou èinnost, režim oddìlení, spolupacienty a komunikaci s nimi, pøíjemné prostøedí, procházky v parku, pravidelné návštìvy pøíbuzných, ale také i elektrokonvulze. Na otázku, co by zlepšili a jak, odpovìdìlo pouze 44 % pacientù. Kritizovali složení a pestrost stravy, nedostatek osobních pohovorù s lékaøi, nedostatek pohybu, mìli výhrady k režimové terapii. Pro nìkteré pacienty byl terapeutický program pøíliš nároèný, jiní by ho naopak ještì doplnili. zaøízení. V ojedinìlých pøípadech mìli nemocní problém orientovat se v systému hodnocení. Vyplnìný dotazník podepsalo minimální procento pacientù. Byli to pøedevším pacienti nespokojeni se vším, nebo naopak s hodnocením každé otázky na jednièku. To vše mùže získané informace ovlivnit. Na základì naší zkušenosti se ale domníváme, že poskytují nezbytnou míru informací o slabinách a silných stránkách našeho programu na jednotlivých oddìleních a umožòují hledat slabá místa pøi øízení kliniky. Diskuze Ze zkušenosti víme, že vyhodnocení skuteèné kvality poskytované péèe a prostøedí mùže být ovlivnìno zpracováním krátkého èasového úseku s malým poètem pacientù. K negativnímu hodnocení ze strany pacienta mohl pøispìt rozdílný názor nemocného a zdravotníkù na oèekávaný cíl a výsledek léèby. Dále nezbytné omezení volnosti pohybu nebo pobyt ve spoleènosti druhých spolupacientù po dobu hospitalizace nemusí splòovat pacientovo oèekávání. Trvání na dùsledném dodržování domácího øádu a režimu oddìlení ze strany ošetøujícího personálu je dalším faktorem obèas budícím subjektivní nespokojenost. V neposlední øadì hodnocení ovlivòovalo nepochopení otázky. Známkou nedostateènì hodnotili pacienti personál, se kterým se nemìli možnost po dobu krátké hospitalizace vùbec setkat (rehabilitaèní pracovnice, psycholog atd.) Nìkteré odpovìdi byly nehodnotitelné, protože respondenti nevìnovali otázce patøiènou pozornost. Na dotaz, zda se jedná o první pobyt v psychiatrickém zaøízení, odpovìdìl nemocný ano, stejnì jako na další otázku, zda byl v minulosti léèen v jiném psychiatrickém lùžkovém Závìr Sbìrem a využitím tìchto údajù dosahujeme lepší informovanosti lékaøù a SZP o dopadu a kvalitì jejich práce. Hodnocení je podkladem k diskuzi o rozdílech mezi jednotlivými oddìleními, o zlepšení práce personálu a nutných zmìnách terapeutického prostøedí. Pøesvìdèili jsme se, že systematické hodnocení péèe o pacienty, vede ke zkvalitòování naší práce. Vyhodnocování kvality ošetøovatelské péèe a získávání zpìtnovazebných informací znamená pro zdravotnická zaøízení pøínos. Podìkování Tato práce by nevznikla bez velké podpory prof. MUDr. Jana Libigera, CSc., za kterou mu srdeènì dìkuji. Marie Nováková Psychiatrické centrum Praha Ústavní Praha 8 PCPNOV@mbox.cesnet.cz Pøíloha 1 Psychiatrické centrum Praha, Ústavní 91, Praha 8 DOTAZNÍK Vážení pacienti, snažíme se, aby Váš pobyt u nás byl pokud možno pøíjemný. Než opustíte naše oddìlení, rádi bychom si ovìøili, do jaké míry se nám podaøilo tohoto cíle dosáhnout. Mùžete nám pøitom pomoci, pokud odpovíte na následující otázky pomocí známek, jaké si ještì pamatujete ze školních let, tj. 1 = velmi dobøe, 2 = dobøe, 3 = uspokojivì, 4 = dostateènì, 5 = nedostateènì. Pokud chcete zaujmout zvláštní stanovisko k jednotlivým bodùm, máte možnost na konci dotazníku konkrétnì vyjádøit Vaši chválu nebo kritiku. Vyplòování dotazníku probíhá anonymnì - vhoïte, prosím, vyplnìný dotazník do schránky Chvála, kritika, která visí na naší stanici. Pouze v pøípadì, že byste si pøáli osobní odpovìï na Vámi vybrané kritické otázky, uveïte své jméno, adresu a oddìlení, na kterém jste byli. 1) Kdo Vás odeslal do nemocnice? 2) Jedná se o Váš první pobyt v psychiatrickém zaøízení? ANO NE 3) Byl jste v minulosti léèen v jiném psychiatrickém lùžkovém zaøízení? ANO NE 4) Léèil jste se na psychiatrii ambulantnì? ANO NE 5) Podepsal jste pøi pøijetí na naší kliniku prohlášení o dobrovolném vstupu? ANO NE Stupnice hodnocení: 1 = velmi dobøe, 2 = dobøe, 3 = uspokojivì, 4 = dostateènì, 5 = nedostateènì 6) Jak hodnotíte pøístup ošetøujícího personálu pøi pøijetí na naši ambulanci? 7) Jak hodnotíte celkový dojem z prvního dne hospitalizace? 8) Jak hodnotíte poskytovanou péèi? a) lékaøskou péèi a ošetøení? b) péèi psychologa? c) ošetøení zdravotními sestrami? d) péèi sociální pracovnice? e) péèi pracovních terapeutù? f) péèi rehabilitaèní pracovnice? 183

4 9) Jak hodnotíte pouèení (vysvìtlení) týkající se Vašeho onemocnìní a léèby: a) ošetøujícím lékaøem? b) zdravotními sestrami? 10) Jak Vám vyhovovalo zaøízení vnitøních prostor? a) pokojù? b) sprch, WC? c) pracovních místností? d) denních místností? Jak posuzujete èistotu a hygienu na oddìlení? 11) Jaké bylo stravování? 12) Jak hodnotíte denní program terapeutických aktivit? 13) Byl jste spokojen s èasem ranního vstávání? ANO NE a veèerního klidu? ANO NE 14) Vycházel jste dobøe se svými spolupacienty? ANO NE 15) Odpovídala návštìvní doba Vašemu pøání? ANO NE 16) Jak hodnotíte v den propuštìní nutnost Vaší hospitalizace: byla nutná? ANO NE 17) Vra me se ještì k Vašemu kontaktu s lékaøi a zdravotními sestrami, kteøí o Vás peèovali v dobì Vašeho léèení na naší klinice. Jaký oblièej jste u nich nejèastìji vidìl? J K L 18) Kdyby mìli lidé Vám blízcí psychotické problémy, doporuèil byste jim kliniku Psychiatrického centra? ANO NE 19) Jste: žena muž 20) Kolik je Vám let? do 30 let let nad 50 let 21) Co Vám bìhem pobytu pomohlo nejvíce? 22) Uveïte, prosím, co byste zlepšil a jak? Dìkujeme za spolupráci Pøíloha 2 Lùžková èást kliniky PCP údaje jsou z roku lùžek = 3 koedukovaná oddìlení oddìlení/typ 1 /otevøené odd. 2 /otevøené odd. 3 /uzavøené odd. poèet lùžek 8 + DS-12 míst pokoje 2 lùžkové 2-4 lùžkové 2-4 lùžkové Poèet ošetøujícího personálu oddìlení/typ 1 / otevøené odd. 2 /otevøené odd. 3 /uzavøené odd. lékaøi psychologové 0,5 1 0,5 zdravotní sestry sociální pracovnice 0,5 0,5 0,5 Diagnózy oddìlení/typ 1 /otevøené odd. 2 /otevøené odd. 3 /uzavøené odd. neurotické poruchy 64 % 24 % 8 % afektivní poruchy 28 % 38 % 20 % schizofrenie 2 % 51 % 53 % poruchy osobnosti 15 % 23 % 8 % organické duš. poruchy - 2 % 3 % alkoholické poruchy - 2 % 5 % u nìkterých pac. bylo diagnostikováno více diagnostických kategorií pøi jednom pobytu. 184 Prùmìrná doba hospitalizace: 34,7 dnù Vìk hospitalizovaných pacientù oddìlení/typ 1 / otevøené odd. 2 /otevøené odd. 3 /uzavøené odd. do 30 let 44,8 % 24,74 % 47,6 % let 46,5 % 51,5 % 35,1 % nad 50 let 8,6 % 23,7 % 14,8 %

5 DOPAD NOVÝCH POZNATKÙ NA PSYCHIATRICKOU PRAXI TEMATICKÁ KONFERENCE OBLASTI VÝCHODNÍHO STØEDOMOØÍ LIBANON, BEJRÚT V pøíspìvcích konference, na níž pøevažovali úèastníci z arabských zemí a zemí Støedního východu (Irán), se èasto objevovala tematika specifická pro psychiatrii v islámském svìtì. Ahmed Okasha upozornil na to, že etnické faktory mohou hrát i významnou roli v úèinnosti psychofarmak, nebo tak dùležité èlánky farmakokinetiky jako cytochrom P450 jsou geneticky podmínìny a jejich úèinnost mùže být transkulturálnì velmi odlišná. Navíc v zemích tøetího svìta stále velmi významnou roli v primární psychiatrické péèi hrají tradièní a nábožensky orientovaní léèitelé. Ti vìtšinou zvládají menší neurotické, psychosomatické a pøechodné psychotické poruchy s využitím prvku religiózní a skupinové terapie, sugesce a rùzných amuletù èi prvkù muzikoterapeutických. Odhaduje se, že v Káhiøe se až 60 % ambulantních pacientù, kteøí pøijdou na univerzitní kliniku, léèilo u tradièních léèitelù. Okasha také upozoròuje, že v rozvojových zemích nemocní obecnì mnohem více somatizují než v zemích rozvinutých % psychiatrických nemocných udává somatické pøíznaky, pro které také vyhledává praktické lékaøe a internisty, nikoli psychiatry. Svìtová zdravotnická organizace a Americká psychiatrická asociace zavádìjí modifikaci svých klasifikaèních systémù urèenou pro primární péèi. V obou pøípadech zdùrazòují novou diagnostickou rubriku nevysvìtlené tìlesné pøíznaky psychogenního pùvodu. Je dobré zdùraznit tuto skuteènost již na úrovni pregraduálního curricula lékaøství. Podle Okashi se výrazný transkulturální vliv projevuje také ve fenomenologii mnoha poruch, napø. obsedantnì-kompulzivní poruchy. Mezi pacienty diagnostikovanými podle 10. revize MKN jako obsedantnìkompulzivní, trpìlo 60 % obsesemi více ménì náboženského charakteru a témìø 50 % obsesemi somatickými. Mezi kompulzemi bylo 68 % opakovaných rituálù, 63 % èištìní a mytí, 58 % kontrolování. Tøetina nemoc- ných mìla komorbidní depresi. Premorbidnì jich 34 % vykazovalo paranoidní úzkostnou anebo emoènì labilní osobnost. Vliv pøísné náboženské výchovy na rozvoj obsedantnìkompulzivní poruchy resp. na její obsah se prokázal jak v Egyptì, tak v Jeruzalémì *, nikoli však v Indii a ve Velké Británii. T. Khammas z Iráku upozornil na to, že ministerstvo zdravotnictví Iráku hodlá integrovat duševní zdraví do primární péèe, a tak chystá rozsáhlý výukový program, v nìmž by psychiatøi vyuèovali hlavní zásady zvládání duševních chorob všeobecným lékaøùm, sestrám a sociálním pracovnicím ve vesnických oblastech a nemocnicích. Khammas také tvrdí, že duševní zdraví je na nejvyšších pøíèkách priorit iráckých masmédií a bývá èasto pøedmìtem televizních a rozhlasových poøadù. A. El Jarf z Bahrajnu ukázal na studii 140 osob léèených v primární péèi v Bahrajnu, že psychiatrická morbidita u nich dosahuje více než 45 %. Je èastìjší u žen ve vìku let, nezamìstnaných, s nízkým stupnìm vzdìlání a ovdovìlých èi rozvedených. Znaèná èást kongresu byla vìnována také souèasným otázkám psychiatrického vzdìlávání. E. Foulks (USA) nazval svùj pøíspìvek pøímo New curriculum requirements in psychiatry residency education. Zdùrazòuje, že v souèasné dobì jsou lékaøi všech disciplin stále víc vystaveni problémùm lékaøské legislativy, utajení informací, lobbyingu za práva pacientù, organizovanému medicínskému managementu atd.; výukové programy by mìly tuto skuteènost odrážet a pøipravovat rezidenty na realitu jejich budoucího praktického pùsobení. Dalším velkým tématem je Quality Assurance, které bylo vìnováno celé sympozium, poøádané stejnojmennou sekcí Svìtové psychiatrické asociace. Je pozoruhodné, že v rozvojových zemích se otázka kvality psychiatrické péèe dostává již dnes do popøedí a je spojována s nutností auditù psychiatrické péèe (C. Kamel, Bahrajn a M. Abou Saleh, Spojené arabské emiráty). E. Wolpert (SRN) se zamýšlel nad tím, že standardy a vodítka v psychiatrické péèi nejsou zcela bezproblémovì pøeveditelná z jedné spoleènosti do druhé. Podle H. Oskarsona (Island) ** má dùraz na zajištìní kvality péèe v minulém desetiletí èi dvou svoji logiku: a) V mnoha zemích není žádný nárùst výdajù do zdravotnictví èi je dokonce jejich snížení. b) Zvyšují se požadavky a potøeby služeb díky vyššímu veøejnému povìdomí o možnostech psychiatrie, díky menšímu stigmatu duševních poruch a díky snazšímu pøístupu k psychiatrickým službám. c) Vznik nových diagnostických kategorií jako posttraumatická stresová porucha, závislost na návykových látkách apod. d) Vìtší vazba na tìžce nemocné pacienty (zhoubná onemocnìní, AIDS) se souèasnými emoèními poruchami. e) Zvýšená potøeba psychoterapie. To všechno si žádá mnohem úèinnìjší využití zdrojù, jasnìjší urèení vztahu mezi úsilím a jeho výsledkem. A právì ve výzkumu kvality je nesmírnì obtížné vztáhnout celý proces k jeho kýženému výsledku. V Bejrútu prezentovaly své pøípravky také známé farmaceutické firmy, které podpoøily samostatná sympozia napø. o fluvoxaminu (Solvay) èi olanzapinu (Lilly) ***, nebo Risperdalu (Janssen-Cilag). Znaèný prostor byl vìnován výukovým programùm Svìtové psychiatrické asociace a mezinárodní klasifikaci nemocí (Driss Moussaoui, Juan Lopez-Ibor). Je zajímavé, že Svìtová zdravotnická organizace zorganizovala v 8 arabských centrech studii diagnostické spolehlivosti a shody mezi jednotlivými posuzovateli (inter-rater reliability) s využitím kritérií MKN-10. Projekt byl koordinován centrem Ain Shams Institute of Psychiatry (A. Seif El Dawla, Egypt). Celkovì bylo vyšetøeno 233 nemocných. Shoda mezi jednotlivými posuzovateli byla nejvyšší * Viz Höschl C. WPA Thematic Conference: The synthesis between psychopharmacology and psychotherapy. Jeruzalém, Izrael, Psychiatrie 1998;1: ** Nota bene èlena redakèní rady našeho èasopisu Psychiatrie. *** Viz Psychiatrie 1998;

6 u organických poruch a návykových poruch, nižší u kategorií neurotických vztažených ke stresu a somatoformních poruch. Kategorie vývojových poruch v dìtství a v dospìlosti byly diagnostikovány významnì ménì a shoda mezi posuzovateli byla nízká. Nenašly se žádné kulturnì vázané syndromy, které by nebylo možno zaøadit do existujících kategorií. Obtíže èinila kategorie simplexní schizofrenie a odlišení disociativních versus konverzních poruch. Celkový dojem z regionální konference byl dobrý. Ukázalo se, že na Støedním východì je øada støedisek i pracovníkù s ohromným úsilím i nasazením v zápase za lepší psychiatrii. Libanon je pomníkem pøíšerné obèanské války a zároveò symbolem nezmìrné vùle lidského pokolení nevzdat se a zaèínat vždy znovu. Bejrút je amalgámem trosek, spáleniš, novostaveb a staveniš. Místem konference byl luxusní hotel Portemilio s poèestným personálem, pìstìnými trávníky a výhledem na vìènì šumící Støedozemní moøe. Hlavním posláním autora zprávy byla úèast na zasedání Standing Committee on Long Range Planning Svìtové psychiatrické asociace. Zasedání se uskuteènilo ve ètvrtek pod pøedsednictvím zvoleného prezidenta WPA J. Lopeze-Ibora. Pøedmìtem jednání bylo kromì schválení zápisu také rozhodování o permanentním sekretariátu WPA, pøipravované schùzi a pøednáškovém turné èlenù komise po Africe v záøí Dalšími tématy byly zodpovìdnost WPA pøi definování role psychiatra, možnosti organizování svìtového kongresu v kratších èasových termínech, vztah k veøejnosti a k médiím, manuál statutu a provádìcích pøedpisù WPA a vztah k Asociaci rodin pøíbuzných duševnì nemocných. Cyril Höschl 151. VÝROÈÍ KONFERENCE AMERICKÉ PSYCHIATRICKÉ ASOCIACE TORONTO, Protože výroèní konference Americké psychiatrické asociace bývají vždy mamutím podnikem, který svou velikostí pøedèí Svìtový psychiatrický kongres (letos se odhaduje úèastníkù), je témìø nemožné podávat o nich vyèerpávající zprávy. Nezbývá tedy, než vybrat téma, které se na konferenci èastìji opakuje, a poreferovat o nìm podrobnìji. Takovým tématem byla letos léèba bipolární poruchy. Garry Sachs (Harvard, Massachusets) ukázal, že navzdory statistikám o terapeutické odpovìdi na lithium je klinická praxe jiná: vìtšina nemocných s bipolární poruchou reaguje na léèbu velmi omezenì a polypragmasie je spíše pravidlem než výjimkou. Motem celého symposia byl výrok Kay R. Jamisonové Lithium zmíròuje onemocnìní, ale psychoterapie uèí, jak s ním žít. David Kahn (Columbia University, New York) pøednesl konsenzus 68 celonárodnì uznávaných psychofarmakologù o léèbì bipolární poruchy. Doporuèil, aby u bipolární deprese byly SSRI a Bupropion léky první linie, následované diferenciálním rozhodováním o použití thymostabilizátorù, psychoterapie, antipsychotik a elektrokonvulzivní léèby. Na obrázku 1 je rozhodovací schéma pro úvodní thymostabilizující léèbu manické epizody, na obrázku 2 rozhodovací strom pro pøídatnou medikaci u manických epizod a na obrázku 3 rozhodovací strom pro léèbu farmakorezistentní mánie. Kahn také doporuèuje u farmakorezistentní mánie pøidávat spíše sedativní medikaci jako benzodiazepiny a spíše chlorpromazin než haloperi- dol. Další možností jsou depotní neuroleptika. Má se dbát na minimalizaci extrapyramidových pøíznakù, které vedou u maniakù èasto k nespolupráci, má se zvažovat možnost atypických neuroleptik (Clozapin), elektrokonvulzí a novì se èím dál tím více prosazuje Lamotrigin a Gabapentin. Kahn rovnìž doporuèuje v pøípadì farmakorezistence blokátory kalciového kanálu. Není celková shoda o úloze klasických tricyklických antidepresiv až na to, že všichni uznávají jejich nevhodnost tam, kde dochází k rychlým pøesmykùm do mánie. Mezi zásady rychlý cyklér kyselina valproová nebo karbamazepin Úvodní tymostabilizace pøi mánii (tuènì léèba volby) podtyp smíšený, dysforický kyselina valproová lithium nebo karbamazepin správné léèby farmakorezistentní bipolární deprese patøí adekvátní dávkování a trvání léèby, nasazení inhibitorù monoaminooxidázy tam, kde jiná antidepresiva selhávají, elektrokonvulzivní léèby tam, kde se vyskytují psychotické pøíznaky, augmentace lithiem, nebylo-li již pøed tím použito. Antidepresivní úèinky valproátu èi karbamazepinu jsou nejisté. U mírné a støednì tìžké deprese je vhodná psychoterapie. Na roli augmentace tyroidálními hormony není jednotný názor. Jestliže je symptomatika chronicky depresivního ne- klasický, euforický lithium, nebo kyselina valproová Obrázek 1: Rozhodovací schéma pro úvodní thymostabilizující léèbu manické epizody Pøídatná medikace pøi mánii: pøidejte k tymostabilizátorùm pøíznaky, tíže hypománie tìžká, nepsychotická mánie psychotická mánie benzodiazepin benzodiazepin ± antipsychotikum antipsychotikum ± benzodiazepin Obrázek 2: Rozhodovací schéma pro pøídatnou medikaci u manických epizod

7 karbamazepin Tymostabilizátory pøi farmakorezistentní mánii Poslední krok pøidejte pøi èásteèné odpovìdi, pøidejte nebo zamìòte pøi žádné odpovìdi. (tuènì léèba volby) mocného spíše smíšená anebo jde-li o rychlého cykléra, zkuste antidepresiva vysadit a podávat pouze thymostabilizéry. V každém pøípadì musíte být pacientovi k dispozici, poskytovat mu podporu a vzdìlání, být optimistièní, ale realistièní, co se týèe rizika relapsu a cyklování. Vysvìtlujte nutnost systematické farmakoterapie a jejích zmìn. Zvažte, že návrat k plnému životu trvá mnohem déle než pouhé odstranìní pøíznakù. Minimalizujte vedlejší úèinky a využívejte rùzných podpùrných skupin. Pøi udržovací lithioterapii bipolární poruchy typu II kompenzujte zvýšenou hladinu TSH dodáváním T4. Cítí-li se pacient oploštìlý, vymìòte lithium za valproát. Lithium vymìòte také pøi jakémkoliv ledvinném selhávání, bez ohledu na to, že je lithium nejlepší. Na thymoprofylaktické použití antidepresiv není jednotný názor. K dlouhodobé léèbì antidepresivy je tøeba pøistupovat individuálnì. Jemné dolaïování lze provádìt augmentací tyroidálními hormony, anxiolytiky, neuroleptiky, novými antiepileptiky a blokátory kalciového kanálu. Podle Sachse je strategií léèby refrakterní deprese nejprve optimalizace souèasné léèby (+ augmentace), pøidání druhého antidepreseiva (+ augmentace), výmìna antidepresiva (+ augmentace) a elektrokonvulzivní terapie. Mezi augmentaèními strategiemi navrhuje lithium, T4, T3, další antidepresivum, stimulans, prekursor (Trp), inositol aj. Joseph Calabrese (Cleveland, Ohio) upozoròuje na to, že frekvence cyklù se celkovì u populace bipolárních nemocných zkracuje a je èasto spojena stupeò odpovìdi èásteèná do 2-4 týdnù žádná do 1-3 týdnù valproát Stále nepomáhá? Zkuste: valproát + karbamazepin valproát + karbamazepin + lithium clozapin elektrokonvulze lithium lithium lithium valproát nebo karbamazepin Obrázek 3: Rozhodovací strom pro léèbu farmakorezistentní mánie Tabulka 1: Celková úèinnost lithia u bipolární poruchy s komorbiditou jak na první diagnostické ose (abúzus látek a úzkostné poruchy), tak na druhé ose (hranièní poruchy osobnosti) a na tøetí ose (hypotyreóza). Celkovou úèinnost lithia viz tabulka 1. V tabulce 2 jsou kroky algoritmù, které Calabrese doporuèuje pro bipolární rychlé cykléry. Robert M. Post (Bethesda, USA) upozornil na dvojí mechanizmus thymostabilizujících látek: antiexcitaèní (inhibice excitaèních aminokyselin) a gabaergní (inhibièní). Upozornil na úèinnost nimodipinu, který je díky své lipofilitì vhodnìjším blokátorem kalciového kanálu ke zkoušení v psychiatrii, než byl verapamil. Post mimochodem upozornil na to, že podle nejnovìjších poznatkù lithium brání kalciovému influxu prostøednictvím NMDA receptorù. Noreen A. Reillyová-Harringtonová (Harvard, USA) se vìnovala úloze kognitivnì behaviorální terapie pøi léèbì deprese. Kognitivnì behaviorální terapie pøetíná zaèarovaný kruh pøíèin a následkù maniodepresivní poruchy (obr. 4). Steven P. Roose (Columbia University, New York) upozoròuje, že v jeho studii 13 z 20 fluoxetinových non- -respondérù odpovìdìlo pozitivnì na léèbu po pøidání tricyklického antidepresiva (desipraminu nebo nortriptylinu), což je 65 %! Roose tedy považuje kombinaci tricyklických antidepresiv s SSRI za jednu z velice vhodných strategií k prolomení farmakorezistence. Kimberly A. Yonkersová (Dallas, Texas) upozornila, že estrogeny mohou zlepšovat náladu v menopauze a pùsobit zejména na malou depresi spojenou s perimenstruaèním syndromem a poporodní depresí, ale nepùsobí vùbec na poruchy nálady, jež nejsou generaènì nebo puerperálnì podmínìny. Alexandr H. Glassmann (Columbia University, New York) upozornil, že deprese zdvojnásobuje riziko ischemické choroby srdeèní a že léèba zejména ve vyšším vìku snižuje mortalitu na kardiovaskulární choroby. Problém je však v tom, že sama antidepresivní léèba je kardiotoxická. Je tøeba se vystøíhat klasických tricyklických antidepresiv a volit spíše SSRI. Karl G. Gottfries (Mölndal, Švédsko) upozornil, že incidence afektivních poruch v celkové populaci je u mužù 20 %, u žen 40 %. Prevalence je 5-8 %, v populaci nad 65 let %. Èastou komorbiditou deprese ve vysokém vìku je právì demence (30-40 %). Podle Gottfriese usnadòuje deprese cestou kontinuální kortikoidní stimulace demenci tím, že pùsobí další úbytek receptorù, synapsí a možná i neuronù v hipokampu. Gottfries poukázal, že supresní hladina kortizolu v dexametazonovém supresním testu u dementních nemocných pozitivnì koreluje se složkou narušení motoriky, intelektuálního úbytku, zmatenosti a neposednosti (restlessness). K léèbì tedy navrhuje citalopram. Dále Gottfries upozornil na spoleèné pøíproporce terapeutických odpovìdí na lithioterapii bipolární poruchy (%) celkem klasická/euforická mánie 50 % % smíšená mánie rychlí cykléøi % % Calabrese et al. In: Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress. New York, NY: Raven Press, 1994; Tabulka 2: Krokový algoritmus léèby rychlých cyklérù ( evidence-based ) krok 1 krok 2 krok 3 krok 4 zahájit valproátem augmentovat lithiem nebo karbamazepinem bez ohledu na polaritu relapsu u perzistentní deprese augmentovat l lamotriginem l fluoxetinem l bupropionem l tranyclyprominem u perzistentní mánie/psychózy augmentovat l olanzapinem l clozapinem 187

8 188 zhoršení choroby odvozené pøíznaky (nespavost) MD sociální fungování KBT Obrázek 4: Pùsobení kognitivnì-behaviorální terapie èiny deprese a demence ve vyšším vìku, které zùstávají èasto zanedbány: deficit kyseliny listové nebo vitamínu B12. Jelikož metylace je rozhodujícím krokem syntézy serotoninu z tryptofanu, je role kyseliny listové a vitamínu B12, které jsou nezbytné pro syntézu S-adenosylmethioninu, zcela rozhodující pro syntézu serotoninu. Gottfries doporuèuje u depresivních nemocných ve vyšším vìku zjiš ovat hladinu vitamínu B12, kyseliny listové, homocysteinu a kyseliny metylmalonové. Léèebnì by se SSRI mìly kombinovat s vitamínem B12 a kyselinou listovou. Glen O. Gabbard (Topeka, Kansas) upozoròuje, že poruchami nálady trpí ve zvýšené míøe nemocní s poruchami osobnosti. Depresivní a dystymní pacienti mají v prùmìru zhruba 50% komorbiditu s poruchami osobnosti, což je významnì více v porovnání s 13% prevalencí poruch osobnosti v obecné populaci. Gabbard rozdìluje, podobnì jako DSM-IV, poruchy osobnosti na 3 trsy: A zahrnuje poruchy paranoidní, schizoidní a schizotypální, kde pacienti se jeví divnými a excentrickými, B zahrnuje poruchy antisociální, hranièní, histrionské a narcistické, kde pacient se zdá být dramatizujícím, afektovaným a pøemrštìným, a C, který zahrnuje poruchy vyhýbavé, závislé a obsedantnì- -kompulzivní, kdy pacient se jeví úzkostným a ustrašeným. Gabbard aplikuje na toto dìlení Cloningerovu trojdimenzionální teorii osobnosti (u nás viz rev. napø. Höschl C.: Syndrom narušené závislosti na odmìnì. Vesmír 1996;75,9: a Höschl C.: Biologická psychiatrie roku Psychiatrie 1997;1,3-4: ) a tvrdí, že trs A je spojen s nízkou závislostí na odmìnì (low reward dependence), trs myšlení, cítìní chování mezilidské vztahy životní události, výkonnost B s vysokým vyhledáváním nového (high novelty seeking) a trs C s vysokým vyhýbáním se nepøíjemnostem (high harm avoidance). Pacienti s hranièními poruchami osobnosti jsou podle Gabbarda ojedinìlí v tom, že skórují vysoko jak v položce novelty seeking, tak v položce harm avoidance. Cituje Sievera a Davise, podle kterých dysregulace v noradrenergním systému bývá spojena s endogenními pøíznaky deprese, zvýšená aktivita noradrenergního systému pak s pøíznaky podráždìnosti a impulzivního chování. Snížená serotoninergní aktivita je spojena s impulzivitou a afektivní nestabilitou u pacientù s tìžkými poruchami osobnosti. Hranièní poruchy osobnosti jsou citlivé na fyzostigmin, zatímco ostatní poruchy osobnosti a normální kontroly nikoli. Celý takto hezky rozvinutý vìjíø teorie poruch osobnosti a nálady se však nakonec sráží do úzkého hrdla terapeutického doporuèení léèit vše fluoxetinem. Celkovì lze øíci, že i 151. konference APA, tak jako pøedchozí, byla mamutím podnikem, jehož nevýhodou Richard Balon je anonymita a malý pøehled v džungli programù a v labyrintu obøího kongresového centra, výhodou pak obrovské množství speciálnì zamìøených výukových programù, pracovních setkání a praktických ukázek. Je chloubou našeho èasopisu, že èlen Redakèní rady Richard Balon byl nejenom místopøedsedou programového výboru APA v letech , ale zasloužil se mj. o integraci mnoha minorit do americké psychiatrické komunity, za což mu byla letos udìlena Cena George Tarjana. Cena je udílena od roku 1992 jako projev uznání jedincùm, kteøí se významnì zasloužili o integraci pøistìhovalcù do americké psychiatrie výroèním setkáním APA skonèilo prezidentské období Herberta S. Sackse, kterého v roli prezidenta vystøídal Rodrigo A. Munos. ~ Novì zvoleným prezidentem (president-elect) je psychoanalyticky orientovaný Alan Tasman. Mottem 151. setkání APA bylo Nové výzvy osvìdèených hodnot: obhajoba dostupnosti, rovnosti, etiky a mravnosti. S tímto sloganem pak korespondovala hesla nìkolika desítek antipsychiatricky ladìných demonstrantù, podporovaných zøejmì Scientology, kteøí v èerných trièkách s nápisy Psychiatry is a fraud a s èernými balónky za asistence policie demonstrovali na protìjším chodníku s transparenty typu: psychiatrie znaèkuje, ale nepomáhá (psychiatry is labelling, not helping) nebo psychiatrie - žádná etika, žádná mravnost (psychiatry - no ethics, no decency). V rámci APA se také konalo setkání souèástí Svìtové psychiatrické asociace, jmenovitì generálního sekretáøe, zonálních reprezentantù, pøedsedù jednotlivých národních psychiatrických spoleèností, pøedsedù sekcí WPA, èlenù výboru, výkonného výboru a dalších souèástí WPA. Na programu byla zpráva generálního sekretáøe, zpráva èlenù výkonného výboru, zástupcù jednotlivých zón, spolupráce s WHO a rùzné pøíspìvky od pøedsedù jednotlivých spoleèností. Generální sekretáø informoval pøítomné o tom, že WPA konsoliduje svou kanceláø v New Yorku, organizuje systém šíøení informací v rámci WPA, chystá adresáø složek WPA a pøipravuje ètvrtletník WPA-News. Na webové stránce WPA je umístìna jak organizaèní struktura a hlavní èinnosti WPA, tak výukové sítì a programy, za které zodpovídá sekretáø pro vzdìlávání. V další fázi by na webu mìly být pøedstaveny i jednotlivé èlenské spoleènosti vèetnì naší. Cyril Höschl

9 9. BIENÁLE ZIMNÍHO PRACOVNÍHO SETKÁNÍ O SCHIZOFRENII - I (9TH BIENNIAL WINTER WORKSHOP ON SCHIZOPHRENIA) , DAVOS, ŠVÝCARSKO Protagonisty zimního pracovního setkání o schizofrenii nebývají ti, kdož data interpretují, ale ti, kdož je produkují. Tím se dìlná a nesmírnì inspirativní atmosféra zimních workshopù v Davosu významnì liší od formálního prùbìhu vìtšiny velkých kongresù. Organizátory byli T. J. Crow a S. R. Hirsch. Podtitulem workshopu bylo urèení jeho hlavního významu: To provide a forum for discussion of current issues and research relating to schizophrenia and to encourage the interest and involvement in younger clinical and basic scientist in this field. Workshop sponzorovaly firmy Eli Lilly, Zeneca, Novartis, Janssen Cilag, Pfizer, Knoll, Hoescht Marion Roussel, Scotia Pharmaceuticals a Akzo Nobel. Bìhem workshopu byly také udìleny ceny mladým i starším vìdcùm. Konference byla rozdìlena do 6 dnù tak, že intenzivní program s diskuzemi probíhal vždy od 8:00 do 10:30 hodin a odpoledne od 16:30 nìkdy až do 23:00 hodin, pokud nebyl spoleèenský program. Od 11 dopoledne do 4 odpoledne byl èas vìnovaný lyžování, turistice a zimním sportùm. Poèasí v Davosu bylo pøekrásné, modrá obloha, pálící slunce a všechny vleky v provozu. Kongres zahájil profesor Fleischhacker z Rakouska, který informoval o dùležité iniciativì Svìtové psychiatrické asociace, jež zahájila globální program proti stigmatizaci a diskriminaci schizofrenikù. Jeho hlavním protagonistou je Norman Sartorius, aktivnì se na nìm podílí i prof. Jan Libiger; oba jsou mj. èleny naší redakèní rady. Halucinace V èásti vìnované fenomenologii se D. L. Copolov (Austrálie) vìnoval charakteristice sluchových halucinací. Øíká, že 30 % halucinací má ofenzivní charakter, 10 % supportivní a zhruba 60 % smíšený. Osoby, ke kterým hlasy promlouvají pozitivním zpùsobem (vedou je, pomáhají, utvrzují, inspirují), mají vìtší rozsah technik, kterými své halucinatorní stavy zvládají, vèetnì spolupráce pøi léèbì (medikaci), povídání s jinou osobou, poslouchání rádia apod. Hluèné pouštìní hudby bylo vlastnì jedinou strategií, která se ukázala být úèinná i u tìch, jejichž hlasy byly nepøátelské, perzekuèní a zneužívající. Zdá se tedy, že relativní úèinnost nefarmakologických zásahù ke zvládání halucinací mùže záviset na specifických fenomenologických charakteristikách sluchových halucinací. Autoøi Keefe a spol. upozoròují na selhávání schopnosti schizofrenikù odlišit vnitøní duševní jevy od vnìjších vnímaných podnìtù. Tuto neschopnost oznaèují jako autonoetickou agnózii a vyslovují hypotézu, že pøíznaky prvního øádu Kurta Schneidra korelují s autonoetickou agnózií u schizofrenie. Autoøi tento jev studovali tak, že exponovali pacienty jednak obrázkùm, jednak slyšenému slovu a jednak je nechali vytvoøit pojem. S urèitým èasovým odstupem potom konfrontovali pacienty s tìmito podnìty a nechali je identifikovat zdroj. Na rozdíl od kontrolních osob nedokázali schizofrenici identifikovat správnì pojmy, které sami vytvoøili ( self-generated words ). Asymetrie mozku S. E. Purdon (Kanada) sledoval vztah narušené èichové jemnosti k olfaktorickým misidentifikacím u schizofrenie. U schizofrenikù se ukázalo hrubé narušení jak èichové identifikace, tak èichové ostrosti. Ani jeden z tìchto defektù však nekoreloval s intelektovým výkonem a nebyl závislý na pohlaví èi vìku. Zhoršený èich byl u schizofrenikù více v levé nosní dírce. Analýza dat svìdèí pro to, že èichová omezení nejsou dùsledkem souèasné medikace anebo vlivem kouøení. Zaidelová (USA) upozornila, že rozdíly v mozkové symetrii u schizofrenikù oproti normálním kontrolám jsou v rùzných èástech mozku rùzné. Garrey (Velká Británie) ukázal, že schizofrenici mají v temporální a frontální oblasti sníženou denzitu dentritických spinù. Kontrolní skupina a skupina nemocných se mezi sebou lišily ovšem pøevážnì tím, že u normálních osob byl v denzitì obrovský rozptyl, u osob schizofrenních byl rozptyl v datech malý. Garrey upozoròuje, že tyto spiny jsou pøevážnì glutamátergní. Longson (Velká Británie) pøipomnìl, že u schizofrenie byly nalezeny cytoarchitektonické anomálie entorinálního kortextu, napø. pøesun povrchových neuronù do hlubších laminálních vrstev a zmenšená bunìèná velikost neuronù druhé vrstvy. Sám si dal tu práci poèítat pyramidové buòky v oblasti lamina 2 a mìøil tvar, úhel orientace a povrch každé buòky. Zjistil, že u schizofrenie není oproti kontrolám odlišný poèet pyramidových bunìk v každé laminální vrstvì. Nicménì v oblasti lamina 2 našel o 18 % zvìtšený bunìèný povrch u schizofrenikù. V ostatních laminálních vrstvách byla velikost bunìk nezmìnìna. Zvìtšená velikost bunìk lamina 2 naznaèuje, že pyramidální buòky, které náleží k dráze pronikající do hipokampu, mohou být u schizofrenie narušeny. Longson nezjistil narušení bunìèných vrstev anebo heterotropické pøemístìní bunìk v intermediální entorinální kùøe u schizofrenikù. Calretinin, parvalbumin a APC Beasley a Reynolds (Velká Británie) poukázali na specificitu gabaergního deficitu ve frontální kùøe u schizofrenikù. Zjistili, že deficit se týká subpopulace tìch gabaergních neuronù, které obsahují kalcium vážící protein parvalbumin. Ten se exprimuje v periodì vývoje pomìrnì pozdì. Naproti tomu calretinin se exprimuje døíve a možná brání buòky proti toxickým vlivùm. V období pøed narozením a první mìsíce po nìm je calretinin exprimován, kdežto parvalbumin ještì ne. Každá nezralá parvalbuminová buòka je v té dobì zranitelná toxickým inzultem. Pozdìji nacházený deficit se tedy týká parvalbumin pozitivních neuronù. Cother a spol. (Velká Británie) studovali expresi B-cateninu, G-cateninu a APC (Adenomatous Poliposis Coli), které hrají dùležitou roli v adhezi bunìk bìhem vývoje. Našli zmìny, které by mohly být na pozadí neurovývojových synaptických poruch u schizofrenie. 189

10 Genetika První veèerní debatu ovládali Wildenauer, Hirsch a Horobin; toèila se okolo genetické podmínìnosti schizofrenie. Zdùraznili, že nižší než 100% konkordance u monozygotních dvojèat svìdèí pro environmentální vlivy, které se pøi rozvoji schizofrenie zøejmì nutnì uplatòují. Monogenetický model schizofrenie není ani potvrzen, ani vyvrácen. Na pozadí rozvoje onemocnìní by mohly být geny s malým efektem, které se kvantitativnì kumulují, až jejich vliv pøekroèí urèitý práh a ten se fenotypálnì projeví onemocnìním. Jde zøejmì o geny s nízkou penetrancí, které se vyskytují i u normálních osob, avšak nedostávají se do nadkritických množství. Pro genetickou vlohu svìdèí všeobecný výskyt schizofrenie kolem 1 % v populaci. Je ovšem také dost možné, že jde o heterogenitu, kde by se uplatòovaly rùzné možné kombinace penetrantnìjších genù. U analýz vazby (linkage analysis) se všeobecnì hovoøí o pozitivní vazbì (urèitého místa na genomu s onemocnìním), jestliže LOD skór * je vyšší než 3, o negativní vazbì, jestliže je nižší než 2. Dosud se ojedinìle pozitivní vazby našly v oblastech chromozomu 2p, 4p, 5q, 6p, 8p, 10p, 13q, 18p, 22q, Xp. Kdyby se gen pro schizofrenii našel, pomohlo by to rozluštit etiopatogenezi onemocnìní, otevøelo by to pøístup k ovlivnìní narušených funkcí v mozku, pomohlo by to vyhodnotit rizikové faktory a najít cílené léky. Neví se, proè úsilí o nalezení genetické podstaty schizofrenie stále selhává. Mùže to být jednak z dùvodu etiologické heterogenity onemocnìní, dále vinou diagnostické rùznosti (skupina poruch spíše než jedna nemoc), rozdílù v etnickém pozadí probandù, falešnì pozitivních nálezù pøi mnohoèetném testování a také rozdíly v poètu rodin, u kterých se vazba hledá. Lynn De Lisiová (USA) provokovala shromáždìní svou oponenturou módním frázím o polygenetické podmínìnosti schizofrenie a oznámila, že k takovým tvrzením není dost dùvodù a že je pøesvìdèena o monogenetické podmínìnosti schizofrenie. Pro toto své tvrzení uvedla nìkolik argumentù: 1. Incidence schizofrenie je po celém svìtì zhruba stejná. 2. Dvojèecí studie neukázaly shlukování klinických fenotypù do nìjakých podskupin. 3. Biologické studie až dosud nedokázaly definovat podskupiny. 4. Studie na monozygotických dvojèatech a sourozencích vykazují uniformní patologii mozku a nezavdávají pøíèiny k nìjaké subklasifikaci. 5. Sice nebyl gen pro schizofrenii nalezen, ale zrovna tak nebyla nalezena ani víceèetná podmínìnost (2 nebo více konzistentních lokusù). Chou (Kanada) pøednesl práci Bassetta a spol. o možném spojení syndromu delece 22Q11.2 a schizofrenie. Pøíbuznými syndromy jsou DiGeorge syndrom a velokardiofaciální syndrom. Mezi hlavní rysy deleèního sydromu patøí palatální, kardiální a faciální anomálie a obtíže s uèením. Dospìlí s velokardiofaciálním syndromem mají zvýšené riziko psychotických poruch **. Autoøi vyslovili hypotézu, že by mezi dospìlými se schizofrenií, diagnostikovanou podle DSM-IV, mohli najít vìtší výskyt pacientù s deleèním syndromem 22Q11.2, kteøí mají nízký výskyt hrubých anomálií. Z 20 osob, které jim byly odeslány, skuteènì u 10 našli deleci 22Q11.2; z nich 8 mìlo typické faciální rysy *** velokardiofaciálního syndromu. Chou uzavírá, že tyto výsledky podporují asociaci deleèního syndromu 22Q11.2 se schizofrenií a naznaèují, že u schizofrenikù jde o fyzicky mírnìjší fenotypální formu velokardiofaciálního syndromu. V diskuzi ovšem byli autoøi podrobeni kritice, nebo se ukázalo, že výbìr pacientù nebyl zdaleka náhodný a k vyšetøení dostávali vzorky pouze od osob, které už svým vzezøením nebo anamnézou budili podezøení pro deleèní syndrom 22Q11.2. Murphy a spol. (Velká Británie) skuteènì potvrzují, že velokardiofaciální syndrom je etiologicky významný u èásti jedincù s idiopatickými poruchami uèení, zvláštì tam, kde jde o kombinaci mírných poruch uèení s psychózou. Nicménì zùstává velkým otazníkem, zda má smysl v této souvislosti hovoøit o schizofrenii. Genetická šòùra pokraèovala sdìlením Kumry (USA), který oprašoval poukazy na možnou roli odchylek sexchromozomù u schizofrenie. Pøipomnìl, že u schizofrenních nemocných je vìtší výskyt kolísavého poètu sex-chromozomù (mozaiky). Celkovì se tìchto odchylek u schizofrenikù nalézá asi 6 % (v jedné studii 4 ze 66), což je 26x více než v obecné populaci. U syndromu XYY se nìkdy vyskytuje zvýšený pomìr komoro-mozkový (VBR) a klinicky schizofrenní známky. U syndromu XO se nìkdy stane, že se vyvinou jazykové problémy pøi absenci jiných známek Turnerova syndromu. Petronis (Kanada) razí hypotézu nestabilní DNA ( unstable DNA disease ). Upozoròuje na zvýšený výskyt opakovaných repetic CAG a na genetickou anticipaci (pøi zesílení genetické mutace se onemocnìní v další generaci objevuje døíve než v pøedchozí - viz PSYCHIATRIE 1998;2:90 a pozn. na s. 72). Tvrdí, že porucha je spojená s draslíkovým kanálem a že ve dvojèecích studiích se sice schizofrenní jednovajeèná dvojèata neliší co do výskytu repetic od neschizofrenních, ale dvojèecí páry konkordantní od diskordantních se liší výraznì! Pøestože hypotéza nestabilní DNA znamenala dùležitý heuristický pøístup ke genetice schizofrenie, autoøi nakonec uzavírají, že jejich experimentální data neposkytují dostateènou podporu této hypotéze. Infekce Yolkin (USA) je zastáncem infekèní teorie schizofrenie (zájemce o historický exkurz odkazujeme na pøehled Höschl C., Karásková E.: Infekèní pùvod schizofrenie? Èas Lék èes 1985;124: ). Yolkin upozoròuje na to, že celá øada infekcí má pøíznaky, které se vyskytují také u schizofrenie. Jsou to jednak retrovirové infekce (HIV, 190 * Lod score (Lod skór) je statisticky odvozen výpoètem binomické pravdìpodobnosti pozorované distribuce èlenù rodokmenu, kteøí vykazují rekombinaci vlohy a urèitého lokusu (markeru) a tìch, kteøí ji nevykazují. Formálnì je Lod skór té které rekombinaèní frakce logaritmem pøi základu 10 pomìru pravdìpodobnosti rodokmenu s pøedpokládanou vazbou pøíslušné rekombinaèní frakce a pravdìpodobnosti bez pøedpokládané vazby. Lod skór závisí na správném urèení zpùsobu dìdiènosti, na frekvenci alely nesoucí onemocnìní, na penetranci, na frekvenci nových mutací a na non-genetických pøípadech. Kritická hodnota Lod skóru pro zjistìní vazby (3,0) je navíc založena na pøedpokladu, že genetický lokus pro pøíslušné onemocnìní skuteènì existuje a že se zjistí, jestliže se bude testovat dostateèný poèet markerù. Pravdìpodobnost falešnì pozitivních Lod skórù vinou testování mnohoèetných markerù je vyvážena vzrùstající pravdìpodobností skuteènì pozitivních vazeb tím, že je genom systematicky zkoumán. Použije-li se analýza vazby pouze na jednoduchou mendelovskou dìdiènost, pak jsou tyto požadavky splnìny a analýza a interpretace výsledkù je pøímoèará. Nicménì jestliže je aplikována na non-mendeliánskou dìdiènost, mùže být vážnì znehodnocena nedostatkem informací o genetickém pøenosu a o fenotypické expresi choroby. ** Sociální stažení, afektivní výbuchy a psychotické známky. *** Dlouhý nos s bambulí, malá ústa a malé oèi.

11 HTLV1), virové encefalitidy (herpes, Dengue, Equinní encefalitida, Japonská encefalitida B) a non-virové encefalitidy (syfilis, lepra, tuberkulóza, borelióza). Své tvrzení o virovém pùvodu schizofrenie Yolkin dále podporuje poukazy na sezónní kumulaci narození schizofrenikù (sporné), možné perinatální komplikace v namnéze, pozdní nástup onemocnìní, diskordanci monozygotických dvojèat, nezvyklý vzorec dìdiènosti apod. Jeho závìr vyznívá ponìkud kompromisnì a vùèi genetickým fundamentalistùm vstøícnì v tom smyslu, že schizofrenie je dùsledkem environmentálního inzultu u geneticky vulnerabilních jedincù. Infekèní faktory a genetické vlohy se tedy podílejí na vzniku rùzných chorob v rùzné míøe. Jak si mezi nimi stojí neuropsychiatrické poruchy, naznaèuje schéma 1. infekèní faktory cholera neuropsychiatrické poruchy úrazy SCID (Severe combinated immunodeficiency) genetické faktory Sickle Cell anémie myotonická dystrofie Schéma 1: Podíl infekèních a genetických faktorù na rozvoji nìkterých poruch Yolkin upozoròuje, že urèitou vrozenou komponentou lidského genomu je endogenní retrovirus, který vykazuje vysoký stupeò homologie se savèími retroviry a mùže být aktivován (aby vytváøel infekèní virové èástice) celou øadou vlivù z prostøedí vèetnì exogenních infekcí (i viróz), zánìtù a hormonálních stimulací (estrogeny, kortikosteroidy, cytokiny). Aktivace endogenního retroviru mùže v nervové buòce vést k integraci do genomu s následným zhroucením bunìèné funkce. Endogenní retroviry zøejmì hrají roli v øadì lidských onemocnìní vèetnì roztroušené sklerózy a systémového lupus erytematodes. Yolkin a spol. z Lékaøské fakulty John Hopkins University v Baltimoru našli s využitím PCR, CDNA knihovny, subtrakèní hybridizace a RNA amplifikace markery infekce endogenními retroviry a její aktivace v mozkové tkáni a mozkomíšním moku u schizofrenních osob post mortem. Endogenní retroviry takto nalezené se kvantitativnì i kvalitativnì lišily od tìch, které byly zjištìny u kontrolních osob. Navíc se ukázalo, že metabolity Clozapinu inhibují replikaci tìchto retrovirù in vitro a že schizofrenici mají proti tìmto retrovirùm protilátky (!). Podle Yolkina je tøeba zdùraznit, že v anamnéze schizofrenních osob se v porovnání s kontrolními ve vyšší míøe vyskytuje pøítomnost koèek, zvýšené teploty, vývojové komplikace, léky v graviditì a vyšší výskyt kojení (tento údaj je ovšem vzhledem ke svému negativnímu významu zde kontroverzní). Antipsychotika a pohybové poruchy Celá sekce byla vìnována vedlejším úèinkùm antipsychotik, resp. pohybovým poruchám. Browne (Irsko) poukázal na dùležitost mìkkých neurologických pøíznakù ( soft signs ) u schizofrenikù. Neurologické soft signs zahrnují senzorickou integraci, motorickou koordinaci a øazení úkonù; korelují s výskytem pozitivních známek (se skóry stupnice pro pozitivní a negativní pøíznaky schizofrenie - PANSS) a negativnì korelují s kvocientem laterality (u schizofrenikù je lateralita potlaèena). Vyskytují se až u 97 % schizofrenikù. Northoff a spol. (SRN) vycházeli z toho, že % akutních akinetických katatonických pacientù reaguje dramaticky na podání Lorazepamu. Proto zkoumali GABA receptory a potenciály ve vztahu k pohybùm (MRP, Movement -Related Potentials) u akinetických katatonních pacientù. Zjistili, že tito pacienti mìli významnì nižší vazbu lomazenilu a MRP amplitudy v levé frontoparietální kùøe v porovnání s kontrolami. Usoudili, že katatonici skuteènì mají levou frontoparietální gabaergní dysfunkci, která se zdá být tìsnì svázána s akinetickým katatonním syndromem. Quinn a spol. (Irsko) upozornili na to, že dysfunkce frontálního laloku je integrální souèástí schizofrenie a je možná svázána s mimovolními pohyby a zhoršeným výkonem v neuropsychologických testech frontálního laloku. Vyšetøili s ohledem na tyto funkce 128 pacientù a zjistili, že celoživotní prevalence mimovolních pohybù u schizofrenie dosahuje témìø 100 % a že je skuteènì spojena s dysfunkcí frontálního laloku. Z toho dùvodu je tøeba mimovolní pohyby nahlížet také jako souèást chorobného procesu. Soaresová (Brazílie) shrnula metaanalýzu léèby tardivních dyskinéz. V léèbì se více ménì osvìdèily: inzulin, L-dopa, oxypertin, natrium valproát, vitamín E, tiaprid. Neosvìdèil se baclofen, ceruletid. Lithium se ukázalo být potenciálnì nebezpeèným a vynechání neuroleptické léèby nebo její snížení bylo zpravidla spojeno s relapsem onemocnìní. Soaresová shrnula, že žádná ze sledovaných 114 intervencí nemùže být jednoznaènì považována za standardní léèbu pro tardivní dyskinézy. Metaanalýza ukazuje, že tolik doporuèovaný zásah pro první linii léèby tardivních dyskinéz, totiž snížení èi vynechání neuroleptik, je hazardní. Zatím nejsou dostateèná data k vyhodnocení úèinku atypických antipsychotik v léèbì tardivních dyskinéz. Nyberg (Švédsko) si kladl otázku, zda nová antipsychotika jsou s ohledem na okupování D2 receptorù in vivo skuteènì atypická. Pozitronová emisní tomografie (PET) ukazuje, že klasická neuroleptika ve standardním dávkování vykazují uniformnì asi % obsazenost receptorù D2 (podobnì referoval také S. Kapur (Kanada) na letošní psychofarmakologické konferenci v Jeseníku; vyjde jako èlánek v PSYCHIATRII 1998;2,è. 4). Riziko výskytu extrapyramidových úèinkù roste pøi obsazení nad 80 %, zatímco pøi obsazení pod 50 % se nedosáhne antipsychotického úèinku. Pacienti, kteøí mìli dobrou odpovìï na Clozapin, mìli pomìrnì nízkou obsazenost D2 receptorù (20-63 %). Mechanizmus úèinku Clozapinu musí tudíž být odlišný od antidopaminergního úèinku klasických neuroleptik a je možno ho zøejmì pøièíst kombinovanému pùsobení na D2 a 5HT2 receptory. Podobnì jiná nová antipsychotika jako Risperidon, Olanzapin a Sertindol se váží jak na D2, tak na 5HT2 receptory. Risperidon v bìžné terapeutické dávce 6mg/den vyvolal zhruba 80% obsazenost receptorù D2 u 8 nemocných, z nichž 6 mìlo v té dobì mírné extrapyramidové pøíznaky. Olanzapin v dávce mg/den vyvolal obsazenost receptoru D2 v % u 4 nemocných, kteøí extrapyramidové pøíznaky nemìli. Na rozdíl od Clozapinu se zdá, že Risperidon a Olanzapin ke svému optimálnímu klinickému úèinku vysokou obsazenost D2 receptorù potøebují. Pøesto u tìchto nových 191

12 192 antipsychotik vysoká obsazenost D2 receptorù nekoreluje zøejmì tak jasnì s výskytem extrapyramidových poruch jako u antipsychotik klasických. Mùže to být jednak jejich antiserotoninergním pùsobením na 5HT2 receptorech, jednak jejich topografickou selektivitou (preferující A10 neurony pøed neurony A9). Shannon (USA) znovu zopakoval argumenty podporující perspektivu muskarinového ovlivnìní psychóz a zdùraznil, že Xanomelin v elektrofyziologických studiích inhiboval pálení mezolimbických A10 dopaminergních bunìk, aniž by narušil funkci nigrostriatálních A9 neuronù, a to jak pøi akutním, tak chronickém podávání. Na rozdíl od typických a atypických antipsychotik neinhiboval Xanomelin podmínìnou úhybnou reakci, ani nevyvolával katalepsii u krys. Podobnì jako atypická antipsychotika, zvyšoval výdej dopaminu v prefrontální kùøe (mìøeno in vivo mikrodialýzou). Celkem vzato dosavadní nálezy svìdèí pro to, že Xanomelin by mohl znamenat nový pøístup k léèbì psychóz s možností rychlého nástupu úèinku potlaèením pozitivních, negativních a kognitivních pøíznakù a s minimálním èi nulovým potenciálem vyvolávat extrapyramidové vedlejší pøíznaky. Xanomelin, který je selektivním M1 a M4 agonistou, v druhé fázi zkoušení vykázal pøíznivé úèinky na kognici, na bludy, na podezøívavost, fonaèní projevy, halucinace a na blouznìní. Nemá afinitu k D receptorùm. Jazyk Honey (Velká Británie) mapoval komponenty abnormalit jazykového zpracování u schizofrenie s využitím funkèní magnetické rezonance. Srovnával schizofrenní a kontrolní osoby, jimž snímal echoplanární funkèní MRI bìhem 5minutového intervalu. V pokusu, kdy osoby mìly sémanticky kategorizovat vizuálnì exponované výrazy pøedstavující živé a neživé vìci a své rozhodnutí subvokalizovat se ukázalo, že bilaterální aktivace extrastriatální kùry je u schizofrenikù snížená. Aktivace bilaterálního spodního frontálního gyru, dorsolaterálního prefrontálního kortexu, vrchního temporálního gyru, levého supramarginálního gyru, levého støedního temporálního gyru a suplementární motorické oblasti, která byla evidentní u kontrolní skupiny, nebyla u schizofrenikù pøítomna. Jestliže mìly osoby pouze maèkat knoflík bez vokalizace, pak mezi schizofreniky a kontrolními osobami nebyl rozdíl. Studie tedy ukazuje, že mozková aktivace spojená s vizuálním zpracováním jazykového podnìtu je u schizofrenií normální. Abnormality zjištìné u schizofrenních nemocných jsou zpùsobeny rozdílem v aktivaci heteromodálního asociaèního kortexu. Leynonen, za kterého práci pøednesl D. J. Done (Velká Británie), použil souboru National Child Development Study, jež byla založena 1958 a zahrnuje dìtí. Vybral z nich 22 dìtí, u kterých se pozdìji vyvinula schizofrenie a analyzoval jak jejich slohové práce, které psaly ve svých 11 letech, tak hodnocení uèitelù z té doby. Nenašel rozdíly v kohezi, koherenci a celkovém hodnocení slohových prací mezi pre-schizofrenními a kontrolními osobami. Nicménì pre-schizofrenní dìti byly svými uèiteli shledávány významnì èastìji jako sociálnì maladaptivní, 50 % z nich mìlo podle uèitelù chabé všeobecné znalosti, 40 % mìlo nedostateèný ústní projev a to vše vysoce významnì v porovnání s dìtmi kontrolními. Tyto výsledky naznaèují, že jazyk sám o sobì nemusí být u pre-schizofrenních dìtí narušen, ale v sociálních situacích vykazují pre-schizofrenní dìti daleko èastìji maladaptivní interpersonální chování a narušení jak verbální, tak nonverbální komunikace. Tabulka 1 uvádí proporci odpovìdí na otázku uèiteli, zda dítì mìlo poruchy øeèi (jiné než šišlání a koktání). Tabulka 1: Odpovìï uèitelù na otázku, zda dítì mìlo poruchu øeèi (viz text) odpovìdi kontrolní soubor pre-schizofrenní dìti ne ano 8 29 Done upozornil, že poruchy u schizofrenních osob jsou jednak kontinuitní, tj. ty, které se rozvíjejí postupnì bìhem vývoje osobnosti, a diskontinuitní, které se objeví náhle s rozvojem onemocnìní. Mezi kontinuitní patøí maladaptivní sociální chování vèetnì schopností pragmatického rozhodování a poruchy nìkterých kognitivních funkcí. Mezi diskontinuitní patøí metakognitivní schopnost, plánování a organizování myšlenek, referenèní jazyk. Tyto diskontinuitní poruchy se objeví náhle, aèkoli neurovývojové poruchy mozkového substrátu se zøejmì rozvíjejí postupnì. Oh (Velká Británie) referoval o studii, která sledovala vztah mezi jazykovým narušením a formálními poruchami myšlení u schizofrenie. Ve studii se porovnávalo 5 pacientù s diagnózou schizofrenie podle RDC, kteøí mìli tìžké poruchy myšlení, s pacienty rovnìž diagnostikovanými jako schizofrenici, avšak bez poruch myšlení. IQ u obou skupin se pohybovalo od pásma normality až k hrubému narušení. Porozumìní, syntaxi a sémantice se vyhodnocovalo s pomocí PALPA (Psycholinguistic Assesment of Language Processing in Aphasia). Vzorky volnì bìžící øeèi se nahrávaly a analyzovaly s využitím Thomasovy Brief Syntantic Analysis (BSA). Výkon mìøený pomocí PALPA koreloval se stavem intelektu, ale nikoli s pøítomností èi nepøítomností formálních poruch myšlení. U expresivní øeèi se mìøily pomocí BSA 3 promìnné: tzv. deviance (syntaktické a sémantické chyby), syntaktická komplexita a narušení plynulosti. Nemocní s formálními poruchami myšlení vykazovali dvojnásobný poèet deviantních vìt v porovnání s pacienty bez formálních poruch myšlení. Tento rozdíl lze pøièíst zvýšenému poètu sémantických chyb. Syntaktické chyby se vyskytovaly u obou skupin zhruba stejnì. Nenašly se žádné rozdíly mezi obìma skupinami co do komplexity a plynulosti. Žádná z tìchto expresivních složek nekorelovala s všeobecným narušením intelektu. Autoøi se na základì své studie domnívají, že problémy s porozumìním syntaxi a sémantice u schizofrenikù jsou funkcí intelektového narušení, nikoli funkcí formálních poruch myšlení. Expresivní øeè u pacientù s formálními poruchami myšlení není o nic ménì plynulá nebo komplexní než u pacientù bez tìchto poruch, ale zdá se, že obsahuje více sémantických chyb, které se objevují napøíè celým intelektovým spektrem. Robertson (Velká Británie) pøedvedl zajímavé poznatky ze studia neuronálních korelátù pøi zpracování øeèi hluchonìmých. Celá vìc je pozoruhodná proto, že schizofrenici, kteøí byli hluší již pøed rozvojem svého jazyka a využívají znakovou øeè, mají halucinace, které oznaèují jako hlasy. Co za tím tkví z hlediska neurofyziologického, není jasné. U halucinujících osob je regionální mozkový prùtok (rcbf) v levé spodní frontální oblasti zvýšen. To jsou oblasti, které jsou aktivovány pøi vnitøní mluvì. Robertson se spolupracovníky tedy testovali s využitím PET hypotézu, že mozkové oblasti, které jsou ve høe pøi zpracování znakové øeèi, jsou podobné jako ty, které jsou ve høe pøi zpracování øeèi verbální. Pokusné osoby mìly

13 3 úkoly. Vnímat pasivnì jednoduché znaky znakové øeèi, vnímat pasivnì jednoduché ortografické pravidelné pseudoznaky a vytvoøit vnitønì vìtu ve znakové øeèi na základì nìjaké vlastnosti, která jim byla oznámena. Zpracování znakù u nich aktivovalo lobus temporalis superior (vztaženo ke zpracování pseudoznakù). Pseudoznaky aktivovaly levou inzulu a levé spodní parietální oblasti (vztaženo ke zpracování znakù). Vztaženo k vnímání znakù, aktivovala tvorba vnitøního znaku levou spodní frontální oblast. Zdá se tedy, že oblasti mozku, které jsou ve høe pøi zpracování znakové øeèi, jsou podobné jako ty, které zpracovávají slovní jazyk, což naznaèuje, že mozkové oblasti, které zprostøedkovávají jazykové zpracování, nezávisí na èasné jazykové zkušenosti nebo na jazykové modalitì. To znovu evokuje otázku vnitøní specializace levé hemisféry pro jazyk. Autoøi se domnívají, že hlasy u prelingválnì hluchých schizofrenikù jsou dùsledkem abnormální funkce levého spodního frontálního laloku, nebo ten je aktivován, když pøedjazykovì hluší lidé halucinují. Další jazykovou pøednášku mìl Tim Crow (Velká Británie). Kladl si takové otázky jako proè je jazyk lateralizován? Shrnul údaje o tom, že u schizofrenikù je oproti kontrolním osobám lateralizace snížena (obr. 1). Pøipomnìl pøíznaky Kurta Schneidra I. øádu, mezi které patøí hlavnì ozvuèování myšlenek a hlasy povídající si o nemocném ve 3. osobì a charakteristiky schizofrenních bludù: vkládání myšlenek, odnímání myšlenek, vysílání myšlenek. covány jako øeè a øízení jejich souslednosti a tedy linearita øeèi je ztracená. Podobnì je postižen odkaz já v nedominantní hemisféøe. Podle Crowa nukleární pøíznaky Kurta Schneidera jsou poruchy právì indexikality, která vypovídá o struktuøe jazyka a o vztahu mezi øeèí a myšlením. Morfologie V bloku vìnovaném strukturnímu zobrazování exponoval Garver (USA) rozhodovací strom (schéma 2), který vychází z pøedpokladu, že u schizofrenikù je dvojvrcholové rozložení plazmatických hladin kyseliny homovanilové, pøièemž jeden z vrcholù lze považovat za normální ve vztahu ke kontrolním osobám. Jestliže není kyselina homovanilová zvýšená, pak si musíme položit otázku, zda jsou rozšíøeny komory (zvýšení VBR). Jestliže ano, pak jde o atrofický typ schizofrenie, jestliže ne, pak jde o vývojový typ schizofrenie. Garver tedy podporuje názor, že existují 2 etiologicky a klinicky odlišné typy psychózy v rámci schizofrenního okruhu: jeden atrofický a druhý, pomìrnì statický, zøejmì neurovývojový. DOPAMINOVÁ FAMILIÁLNÍ SCHIZOFRENIE JE ZVÝŠENÍ HVA? ANO NE JE ZVÝŠENÍ VBR? KONCEPT ANO ATROFICKÁ NE VÝVOJOVÁ ZVUKOVÝ ZNAK Obrázek 1: Povaha jazykového znaku Obrázek 1 ukazuje povahu jazykového znaku (koncept- -zvukový znak). Lze si pøedstavit, že v tomto procesu nedominantní hemisféra postupnì pøevzala úlohu reprezentace oznaèovaného (rùzné stromy), zatímco dominantní oznaèujícího (pojem strom) - obrázek 2. Podle de Saussurea je linearita mluvené vìty vysoce rozlišujícím, organizujícím a èasovì tøídícím procesem (high-resolution, organising, time-critical proces). Podle Crowa v levé hemisféøe (dominantní) se zpracovává øeè, zatímco v pravé bìží spíše myšlení. Crow si pøedstavuje, že obì hemisféry pracují jaksi paralelnì. Levá pracuje s lineárními (temporálními ve smyslu èasovém) sekvencemi, zatímco pravá s prostorovými asociacemi. Toto uspoøádání se vyvinulo pod evoluèním tlakem z anatomické asymetrie a v èasovém omezení transkalosálního pøenosu. Tento proces podle Crowa obráží klíèový aspekt dvojsmìrnosti saussureánského znaku - reverzibilitu pøechodu od odznaèujícího k oznaèovanému. To je aspekt velice dùležitý ve vztahu k indexikalitì, tedy rozlišení mezi já a ty. Selhávání lateralizace, které se objevuje po nástupu schizofrenního onemocnìní, ukazuje funkèní význam tohoto procesu. U schizofrenie jsou myšlenky zpra- NEDOMINANTNÍ oznaèované DOMINANTNÍ oznaèující VÌTVENÍ STROM Obrázek 2: Hemisféry a jazykový znak STROM mnohoèetné jedineèné HVA = kys. homovanilová; VBR = ventral-brain ratio (komoromozkový pomìr) Schéma 2: Rozhodovací strom pro klasifikaci biologického typu schizofrenie James (Velká Británie) testoval hypotézu neurovývojové strukturní poruchy u schizofrenie porovnáváním mozkových obrazù s využitím nukleární magnetické rezonance u 25 adolescentù s diagnózou schizofrenie podle DSM-III-R a 13 psychiatrických a 16 normálních kontrol. V souhlase s pøedchozími studiemi našel zvìtšení 3. komory a progresivní zvìtšení levé komory u schizofrenních adolescentù. Schizofrenici mají v tomto vìku oproti kontrolním osobám nejrozšíøenìjší levou postranní komoru, o nìco ménì 3. komoru a nejmenší je rozdíl u pravé postranní komory. Rozvoj pomìrù celkového objemu komor vztaženého k celkovému objemu mozku v kritickém období let vìku naznaèuje možnost, že utváøení mozku se u schizofrenních nemocných v porovnání s normálními kontrolami ubírá opravdu jinými cestami (obr. 3). Lawrie (Velká Británie) sledoval rùzné strukturální parametry u 100 vysoce rizikových osob (alespoò se 2 schizofreniky v pøíbuzenstvu 1. øádu) a porovnával je s 20 schizofrenními pacienty na jedné stranì a 30 normálními kontrolami na stranì druhé. S využitím tøídimenzionální magnetické nukleární rezonance pokrývající celý mozek zjistil, že objem levého amygdalo-hipokampálního komplexu (4,6 cc) je u vysoce rizikových subjektù nìkde uprostøed mezi objemem zdravých osob (4,8 cc) a schizofrenikù v I. fázi onemocnìní (4,3 cc). Tyto rozdíly byly statisticky významné, ovšem pøi pøepoètu na celkový objem mozku. 3. komora byla nejvìtší u pacientù ve fázi onemocnìní a obì thalamická jádra byla u vysoce rizikových 193

14 VBR 0,008 0,006 SCH 0,017 0,0135 psychiatrické kontroly normální kontroly 0,010 osob menší než u zdravých kontrol. Lawrie tedy uzavírá, že osoby s vysokým rizikem rozvoje schizofrenie z genetických dùvodù mají snížený objem amygdalo-hipokampálního komplexu. O posterech, mismatch control a glutamátové hypotéze bude referováno v pøíštím èísle PSYCHIATRIE. Cyril Höschl Obrázek 3: Rozvoj VBR v závislosti na vìku vìk (roky) LITERATURA Höschl C, Karásková E. Infekèní pùvod schizofrenie? Èas Lék èes 1985;124,28: EXKLUZIVNÍ ROZHOVOR PRO PSYCHIATRII S PROFESOREM RICHARDEM BALONEM, ÈLENEM SCIENTIFIC PROGRAM COMMITTEE AMERICKÉ PSYCHIATRICKÉ ASOCIACE 194 Psychiatrie: Co vùbec každoroèní kongres APA znamená pro vìtšinu amerických psychiatrù? Prof. Balon: Pro vìtšinu amerických psychiatrù znamená 1. zdroj nových informací, 2. zdroj CME (continuous medical education) hodin, které musejí nastøádat, aby mohli obnovit licenci, 3. možnost navštívit rùzné kurzy a vzdìlat se v nejnovìjších metodách, 4. potkat se s kdekým, koho tøeba 20 let nevidìli a 5. obrovskou výmìnu informací, a to i u stánkù farmaceutických spoleèností, APA resource center, kde si lze najít nové místo, a knihkupectví, kde lze koupit nejnovìjší knížky. Psychiatrie: Kdo kontroluje ty body, které se získají pro celoživotní vzdìlávání k obnovení licence, kdo je vyžaduje, komu se ten který psychiatr z toho zpovídá? B: To se trošku liší od státu ke státu. Psychiatr body nastøádá pro Licensing Board každého státu, tj. pro organizaci, která udílí licence provozovat medicínu. To se obnovuje každé 3 roky, musí se nastøádat 150 hodin. Psychiatr si ty hodiny støádá pro sebe, ale licenèní rada, tøeba Michiganu, se ho pak mùže zeptat, jestli je má nebo nemá. Vìtšinou je to èestné prohlášení, ale každý rok urèité procento psychiatrù dostane dopis, ve kterém jsou požádáni, aby pøedložili dùkaz, že tìch 150 hodin za poslední 3 roky mají. Psychiatrie: Proè je o kurzy takový zájem? Jsou jednotliví úèastníci tak vìdychtiví nebo k tomu mají nìjaký další dùvod? B: Dùvod je pravdìpodobnì dvojí. Jeden, že lidi se skuteènì chtìjí nauèit nìco nového, a druhý, že jim to svým zpùsobem pomáhá v praxi. Napøíklad my jsme dìlali s jednou kolegyní kurz, jak spolupracovat s ostatními obory. Když nìkdo má velkou ordinaci, ve které má najaté psychology a sociálky, tak chce vìdìt, jaké jsou legální aspekty toho, jak na nì dohlížet, jaké mohou být problémy z legálního èi z etického hlediska, na co si èlovìk musí dávat pozor apod. Psychiatrie: Psychiatøi si ty kurzy platí sami ze svého nebo jim na to dává zamìstnavatel, jsou-li ve státní službì? B: Kurzy si platí sami ze svého. Pokud sami podnikají, tj. mají svou soukromou praxi, tak to mohou teoreticky odeèíst z daní jako náklad. Ale když nìkdo pracuje pro státní instituci, tak si to platí z vlastní kapsy. Psychiatrie: Je to, co si mùže soukromý psychiatr odeèíst z daní, nìjak omezeno, nebo mùže celý rok cestovat a pak si to všechno z daní odpoèítat? B: Omezené to není, ale kdo by si mohl dovolit cestovat celý rok z vlastní kapsy? Aby mohl odeèítat z daní, musí nìco vydìlat, a to by nemohl, kdyby jen cestoval. Nota bene je to kontrolované, na všechno musí každý pøedložit doklady a na den smí mít pouze pøedepsané diety; to není tak, že by probendil dolarù a pak si je odepsal. Psychiatrie: Docházelo za dobu, kdy se pohybujete kolem programové komise APA, na výroèních setkáních k nìjakým zmìnám? Posouvá se APA nìkam, nebo je profil setkání APA poøád stejný? B: K obrovským zmìnám z roku na rok nedochází, protože za léta se to vypilovalo do urèitých formátù, ale každý rok mùže dojít k nìèemu novému. Kvalitativnì se to urèitì zlepšilo, protože každý rok napøíklad pøibývají sympozia placená farmaceutickými spoleènostmi. Firemní peníze jdou ale do APA, která je potom dá tìm, kteøí ta sympozia dìlají, a sama na nich samozøejmì taky vydìlává. Navíc dohlíží na to, co je tam øeèeno a co se tam rozdá za materiály. Já jsem tam napøíklad nesmìl rozdat, to, co jsem já chtìl, aèkoliv jsem pøednášel. APA dohlíží i na ohodnocení sympozia. Dokonce ani poøádající farmaceutická spoleènost nedostane ohodnocení do ruky, to jde pøímo do APA, která posoudí, jestli to bylo dobré nebo špatné a jak s tím naložit. Psychiatrie: Sympozia farmaceutických firem pøedcházejí APA a nejsou potom už bìhem hlavního jednání. Je to náhoda nebo je to zámìr, že je to èasovì odlišené? B: K tomu je nìkolik dùvodù, i když vás musím poopravit - sympozia se pøece jen trošku pøekrývají. Ale máte pravdu v tom, že mimo program APA je jich o hodnì víc. APA urèitì nechce, aby firemní sympozia pøíliš konkurovala jejich vlastnímu programu, protože samozøejmì lidi by byli firmami pøetahováni. Farmaceutické spoleènosti chtìjí být hodnì na zaèátku, protože vìdí, že vìtšina lidí nezùstává na celou konferenci a odjíždí. Nejlepší úèast bývá vìtšinou na zaèátku. Psychiatrie: Jsou sympozia farmaceutických firem také akreditována v CME? B: Ano, jsou akreditována v CME. Proto také je to tak pøísnì kontrolované a veškeré financování jde pøes APA. APA tak má kontrolu, co se na tìch sympoziích øíká a co se tam smí

15 a nesmí. Je to APA, kdo platí øeèníky, takže ty dotace nejsou neomezené. Je stanoven urèitý honoráø, který pøednášející dostane, a je také stanovený náklad na cestu, na pøípravný meeting, když se tøeba aktéøi sympozia nìkolikrát setkají pøed tím, aby to dali dohromady apod. Ale nedostanou ani o halíø víc a každý dostane podle jasných pravidel. Co se týèe obsahu, samozøejmì nesmí se moc propagovat chemický marketing, je to vlastnì spíše neomezený výukový grant. Psychiatrie: Slyšel jsem, že už když nìkdo Kanaïanovi zaplatí letenku z Ameriky, je považováno za pøíjem. Jak je to s tím? B: Je to takhle: když já si tu letenku koupím a ta spoleènost mi potom za to dá peníze, tak ta spoleènost to vykáže jako výdej a já jako odeèitatelný náklad. Aby se toto obešlo, tak ve spoustì pøípadù spoleènost koupí letenku pøímo a tím se to nevykáže jako mùj pøíjem, protože mi nedají peníze do ruky, ale do nákladù si to dají oni. Ale jakýkoliv pøíjem se zdaòuje. Psychiatrie: V poslední dobì vidíme nárùst rùzných specializovaných cen, které APA udílí. Vy jste také nositelem jedné z nich. Mohl byste øíci, èeho se týká, co v americkém kontextu znamená a po kom se jmenuje? B: Ta cena se jmenuje po George Tarjanovi a je to cena, která se dává význaèným absolventùm cizích škol, kteøí pøišli do Ameriky poté, co žili v jiné zemi a promovali jinde. Udílí se za významný pøíspìvek k integraci cizincù do americké psychiatrie, za práci v APA. George Tarjan byl první cizinec, který se stal prezidentem APA pøed mnoha lety. Narodil se v Žilinì, odešel do Spojených státù a byl to význaèný dìtský psychiatr. Byl dokonce èlenem Komise prezidenta Kennedyho pro mentální retardace. Psychiatrie: Vy jste pøi té pøíležitosti mìl taky pøednášku. Mohl byste v kostce øíci, èeho se týkala? B: Týkala se toho, co já vidím jako problém ve výuce psychiatrie ve Spojených státech, jako urèitou krizi spojenou s poklesem zájmu amerických studentù o psychiatrii. Chtìl jsem nastínit stìžejní úkoly do budoucnosti v oblasti výuky, na které se musíme zamìøit, a zvýšit zájem amerických studentù o psychiatrii. Musíme zvýšit poèty psychiatrù, aby nám psychiatrie dlouhodobì nevymøela. Psychiatrie: Máte nìjakou pøedstavu o tom, kolik by mìlo být každým rokem psychiatrù a kolik jich je ve skuteènosti? B: Zhruba se odhaduje, že každý rok by mìlo být asi 850 nových psychiatrù; americká psychiatrie má kolem èlenù a když si do toho zapoètete délku profesionální kariéry, tak to vypadá, že by bylo tøeba asi 850 nových lidí roènì. V poslední dobì se ovšem každoroènì hlásí na psychiatrii pouze kolem amerických studentù. Psychiatrie: To se doplòuje cizinci? B: Ano. Tìch 460 jde pøímo z fakulty na psychiatrii. Je taky pár lidí, kteøí jdou na psychiatrii poté, co dìlají tøeba rok internu nebo co po 20 letech gynekologie se rozhodnou, že je to otrava a døina a že by radši dìlali nìco, co je pøitažlivìjší a humanistiètìjší; zbytek jsou cizinci. Psychiatrie: Je v USA psychiatrie považována za medicínský nebo spíš za sociálnì psychologický obor? B: Ne, psychiatrie je považována za medicínský obor, ale bohužel jsou zde zbytky urèitého pøepsychologizování v 60. letech, kdy psychoanalytické hnutí bylo hodnì silné a tím vytvoøilo do urèité míry falešné nadìje, jako že známe odpovìï na každý problém a øešení každého problému, takže se to v té dobì trošku posunulo. V americké tradici to jde z jednoho extrému do druhého. Teï se psychiatrie ovšem pøece jenom zmedicinalizovala a je trend tuto medicinizaci dále prohlubovat, aby zase psychiatrie patøila do rodiny ostatních medicínských oborù. Psychiatrie: Takže kdybychom to mìli shrnout, co je výroèní meeting Americké psychiatrické asociace? B: Z mého hlediska je to nejlíp organizovaná psychiatrická konference na svìtì. Je to skuteènì vypilovaná, vymyšlená organizace. Máme v APA organizaèní tým lidí, kteøí celý rok nic jiného nedìlají, než chystají každý detail konference: kde to bude, v jakém hotelu, jaké budou pøednášky, jaké budou autobusy - takže je to perfektnì zorganizované, je tam skuteènì nejlepší zdroj nových informací v psychiatrii. Pro americké psychiatry je to taky svým zpùsobem politická konference, protože zde probíhají nejenom pøednášky, sympozia, workshopy a diskuze, ale taky schùze rùzných výborù, setkání s jinými organizacemi a plenární zasedání Americké psychiatrické spoleènosti. Psychiatrie: Dìkuji za rozhovor. Toronto, Za Psychiatrii se ptal C. Höschl JEDINEÈNÁ UDÁLOST NA KARLOVÌ UNIVERZITÌ V záplavì oslav, mimoøádných návštìv a obøadù k výroèí Karlovy univerzity vyènívá svým významem pro medicínu a zvláštì pro naši fakultu pražský pobyt laureáta Nobelovy ceny, Sira Andrew Huxleye, u pøíležitosti udìlení èestného doktorátu dne 24. èervna Je zásluhou pøedevším prof. Rokyty, že tento svìtoznámý fyziolog a èlen vìhlasné britské rodiny pøijel na èesko-britský fyziologický kongres, který se konal na 3. LFUK, a mohl tak zároveò pøevzít èestný doktorát Karlovy univerzity. Dìkan fakulty, prof. Andìl, ve svém pìkném a vyváženém projevu v Karolinu zdùraznil význam, kterým tato výjimeèná událost pøesahuje bìžný univerzitní ceremoniál: je výzvou k podpoøe výzkumu a zejména mladých adeptù vìdy na lékaøských fakultách. Nikoli náhodou zaznìla stejná myšlenka i v následnì pronesené zdravici A. Huxleye, aè oba projevy vznikly zcela nezávisle na sobì. Nezapomeòme, že A. Huxley uèinil klíèové objevy ve svých 30 letech. Nedávný Huxleyùv pøedchùdce v roli èestného doktoranda Univerzity Karlovy, James B. Watson, objevil DNA ve svých 21 letech a její strukturu v 25 letech. Pro ty ètenáøe, kteøí si chtìjí ve složité rodinì Huxleyù udìlat alespoò trochu poøádek: dìdeèek laureáta byl Thomas Henry Huxley ( ), pøítel Darwinùv a zakladatel prvního fyziologického ústavu v Anglii. Nevlastní bratøi laureáta byli Sir Julian Sorell Huxley ( ), mj. první øeditel UNESCO a Aldous Leonard Huxley ( ), slavný spisovatel, autor románu Ranìný slepotou aj. (Pøevzato z VNS è. 25/98, informaèního bulletinu 3. LFUK) 195

16 ÈESTNÝ DOKTORÁT UNIVERZITY KARLOVY PAULU JANSSENOVI Z iniciativy šéfredaktora PSYCHIAT- RIE a na návrh 3. lékaøské fakulty UK udìlila Karlova univerzita u pøíležitosti svého 650. výroèí èestný doktorát lékaøství dr. Paulu Adrianu Janu Janssenovi, narozenému dne 12. listopadu 1926 v Turnhoutu v Belgii. Paul Janssen vystudoval humanitní obory na Koleji Svatého Josefa v Turnhoutu a pokraèoval v pøírodních vìdách na Facultés Notre-Dame de la Paix v Namur v Belgii, kde získal bakalariát pøírodních vìd. Medicínu vystudoval v letech na Katolické univerzitì v Louvain a Státní univerzitì v Ghentu v Belgii, kde získal doktorát lékaøství. Po promoci pracoval jako asistent profesora Heymanse na èásteèný úvazek ve Státní univerzitì v Ghentu, jeden rok také u profesora Schullera na Univerzitì v Kolínì nad Rýnem. V letech se vìnoval výzkumu v rodinném podniku N. V. Produkten Richter v Belgii. Založil farmaceutickou výrobu Janssen Pharmaceutica, kde se stal prezidentem a øeditelem výzkumu ( ). Od poloviny 80. let je prezidentem Janssen Research Foundation Worldwide se sídlem v Beerse v Belgii a od roku 1991 èest- ným pøedsedou výboru øeditelù firmy Janssen Pharmaceutica, která je dnes souèástí koncernu Johnson & Johnson. Dr. Paul Janssen je mimoøádnou osobností svìtové vìdy. Vyprodukoval množství léèiv, z nichž vìtšina se ujala v praxi. Je napø. autorem celosvìtovì známého referenèního neuroleptika Haloperidolu, nového atraktivního neuroleptika Risperidonu, gastroenterologik difenoxylatu (Reasec) a loperamidu (Immodium), analgetika benzitramidu (Burgodin), nemluvì o desítkách dalších lékù. Dr. Janssen má zvláštì pozitivní vztah k èeské vìdì. Od poèátku éry psychofarmakologie byl osobním pøítelem pøedstavitelù èeské elitní psychofarmakologické školy (napø. dr. Protivy, viz PSYCHIATRIE 1998;2: ). O jeho vìdeckých kvalitách svìdèí to, že je držitelem více než 100 patentù v oblasti vývoje nových lékù, autorem více než 815 vìdeckých publikací, nositelem 18 èestných doktorátù prestižních univerzit, èlenem èi øeditelem 25 spoleèností èi organizací a nositelem více než 70 vìdeckých cen vèetnì Galénovy ceny (opakovanì), Øádu vycházejícího slunce apod. Dr. Janssen vždy pøispíval pøímo èi nepøímo k rozkvìtu èeské psychofarmakologie a snažil se prostøednictvím svých nadací èi za pomoci koncernu Janssen Pharmaceutica pomáhat èeským vìdcùm. Dr. Janssen chová k Praze, ke Karlovì univerzitì a k èeským vìdcùm upøímný a vøelý vztah. L.B. OBJEVITEL DNA V PRAZE Dne se v užším kroužku pozvaných hostù (pøevážnì z Uèené spoleènosti) konal ve vile Lanna obìd s Prof. Jamesem Watsonem, objevitelem struktury DNA, a jeho chotí. Prof. Watson obdržel èestnou medaili G. J. Mendela. Z 3. LF UK se obìda zúèastnil prof. Höschl. Mezi hosty byli také hrabì dr. Kinsky a významný molekulární biolog Wilhelm Ansorge. Den na to byl na Univerzitì Karlovì prof. Watsonovi udìlen èestný doktorát. Následovalo setkání v kavárnì Mánes, kterého se z naší fakulty zúèastnil dìkan, prof. Andìl. (Pøevzato z VNS è.21/98, informaèního bulletinu 3.LFUK) PROFESOR JAN LIBIGER OSLAVIL 50. NAROZENINY 196 Primáø Psychiatrického centra a zástupce šéfradaktora èasopisu Psychiatrie, Prof. MUDr. Jan Libiger, CSc., oslavil 16. èervna 1998 své 50. narozeniny. Blahopøejeme. Redakce

17 TERATOLOGICKÁ INFORMAÈNÍ SLUŽBA Èeská teratologická informaèní služba (CZTIS) byla založena roku 1995 v Ústavu histologie a embryologie 3. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Praze za podpory grantu IGA MZd a zaøadila se tak do sítì Evropských teratologických služeb (ENTIS). Posláním této služby je poskytování informací lékaøùm pre- a perinatální péèe v každém jednotlivém pøípadì o možném riziku embryotoxicity lékù i jiných faktorù ovlivòujících v tìhotenství. CZTIS je k dispozici na tel. èísle v pracovních dnech od 8:00 do 15:00 hod. a podá telefonicky informaci do 24 hodin. IBRO V PRAZE Svìtový kongres IBRO (International Brain Research Organisation) se bude r konat v Praze! Pøedbìžný termín je první pùlka èervence. ENA MÌNÍ NÁZEV Evropská neurovìdní asociace (ENA) se zmìnila na Federaci evropských spoleèností neurovìd (FENS). PØEÈETLI JSME ZA VÁS Psychiatrická onemocnìní mezi lékaøkami. Je vysoká míra výskytu deprese rizikem z povolání? North CS, Ryall JEM. Postgard Med 1997; 101: Doposud byl pomìrnì omezený poèet studií zamìøen na výskyt duševních chorob mezi lékaøi obecnì, mezi ženami lékaøkami jich pak bylo provedeno ještì ménì. Autoøi èlánku se pokusili vytvoøit pøehled ze 3 online databází: Medline, Health Planning a PYCINFO. Nejobsáhlejší práce zabývající se tímto tématem, která byla provedena v 70. letech v St. Louis, porovnává skupinu lékaøek a postdoktorandek (PhD) s náhodným demografickým vzorkem. Výsledky byly velmi pøekvapivé - podle této studie pøibližnì 57 % lékaøek a 42 % postdoktorandek splòovalo bìhem života nìkterou z psychiatrických diagnóz, z nichž nejèastìjší byla deprese (51 % lékaøek, 32 % postdoktorandek) s výraznou dominancí výskytu u žen - psychiatrù (73%). Užšími kritérii pro depresi prošlo z tohoto vzorku 30 % lékaøek a 32 % postdoktorandek (z toho 50 % psychiatryò). Tyto údaje jsou výraznì vyšší než výskyt velké depresivní poruchy u žen v bìžné populaci (7-20 %). Lékaøky nejenom trpìly depresí èastìji než ženy z bìžné srovnatelné populace, ale navíc vykazovaly závažnìjší symptomy. Podstatná èást tìchto žen nebyla nijak léèena (40 % lékaøek, 36 % postdoktorandek). Ve 20 % si lékaøky pøedepisovaly antidepresivní medikaci samy. Pozoruhodná jsou i èísla týkající se sebevražednosti: v prùmìru 35 z každých amerických lékaøù spáchá dokonanou sebevraždu. Zatímco suicidalita u mužù lékaøù odpovídá bìžné populaci, sebevražednost lékaøek v této studii byla 3-4x vyšší než prùmìrné hodnoty u bílých amerických žen. Nejvíce sebevražd páchají muži-lékaøi okolo 50. roku vìku, u žen je to podstatnì døíve - okolo 30 % sebevražd vykonají již v prvních letech praxe. Zneužívání psychoaktivních látek se objevilo v anamnéze pøibližnì 1 % lékaøek zahrnutých do studie. U lékaøek-alkoholièek bylo oproti mužským protìjškùm èastìjší soubìžné užívání drog (60 vs. 43 %), nejèastìji amfetaminù (31 %) a snadno profesionálnì dostupných benzodiazepinù (28 %). Vysvìtlení zøetelnì vyššího výskytu zejména deprese a vysoké suicidality mezi lékaøkami je velmi obtížné. Podle autorù je možné, že ženy s øadou psychologických problémù se mohou samy pøedurèovat ke kariéøe v oblasti zdravotnictví. Významnou roli patrnì hraje znaèná míra stresu, kterému jsou lékaøky vystavovány (souèasné zvládání profesionální a rodinné role, obtíže s prosazením se v prostøedí plném pøedsudkù vùèi ženám apod.). Autoøi upozoròují, že vyšší pozornost vìnovaná výskytu psychiatrických onemocnìní mezi lékaøkami je ve svém dùsledku dvouseèná - na jedné stranì mùže napomoci redukovat mortalitu a morbiditu, zároveò ale zvýšit diskriminaèní tlak vùèi lékaøkám v jinak vysoce kompetitivním prostøedí (získání zamìstnání apod.). Více než polovina lékaøek uèiní bìhem svého života zkušenost s psychiatrickým onemocnìním. Neèastìjší je výskyt deprese, stejnì alarmující je v této populaci míra sebevražednosti. Lékaøky jsou naopak vystaveny nižšímu riziku závislostí než jejich mužský protìjšek. V takto ohrožené populaci by se mìla vìnovat vìtší pozornost výskytu depresí a nadále zlepšovat dostupnost adekvátní léèby, mj. i odstraòováním stigmatizace a diskriminace jedincù s osobní zkušeností s duševní chorobou. Neuoroanatomický substrát pozdní malé depresivní poruchy: Kvantitativní MRI studie Kumar A, Schweizer E, Zhisong. Arch Neurol 1997;54: Malá depresivní porucha (kategorie DSM IV) je bìžnìjší u straších pacientù než velká deprese. Prozatím bylo málo známo o neurálním substrátu malé depresivní poruchy v pozdním vìku, která byla vnímána namnoze jako psychologická odpovìï na okolní stresové podnìty. Cílem citované studie bylo prozkoumat neuroanatomické koreláty této formy deprese pomocí MRI. Autoøi srovnávali objemy nìkterých oblastí mozkù pacientù s malou depresí se stejnì starou kontrolní skupinou. Získaná data byla dále statisticky korigována. Normalizované objemy prefrontálních lalokù byly signifikantnì menší u skupiny pacientù s malou depresí (p < 0,02) ve srovnání s kontrolní skupinou. Normalizované objemy temporálních lalo- 197