je mozek ještě živý? petr hon neurologická klinika fakultní nemocnice ostrava

Transkript

1 petr hon neurologická klinika fakultní nemocnice ostrava

2

3 pokračujeme v léčbě?

4 pokračujeme v léčbě? dárce orgánů?

5 pokračujeme v léčbě? dárce orgánů? končíme? (s terapií)

6 jak to zjistím? laboratoř? protein S100 B - sérum zvýšené hodnoty jako prediktivní faktor smrti mozku nelze použít ke konfirmaci mozkové smrti likvor laktát, glutamát zvýšené hodnoty jako prediktivní faktor smrti mozku nelze použít ke konfirmaci mozkové smrti

7 jak to zjistím? elektrofyziologické vyšetření? evokované potenciály kmenové vyloučení traumatu sluchového aparátu vyloučení oboustranné fraktury skalní kosti hodnocení přítomnosti (absence) vln P2 (II) P5 (V) oboustranně hodnotí lékař s nejméně tříletou praxí

8 jak to zjistím? elektrofyziologické vyšetření? EEG k diferenciální diagnostice nejasného komatu prognóza EMG těžká forma akutní polyradikuloneuritidy

9 jak to zjistím? zobrazovací vyšetření? CT, CTA diagnostika strukturální léze kmenové ikty ( okluze bazilární tepny) MRI DAP DSA mozkových tepen konfirmace mozkové smrti SPECT konfirmace mozkové smrti neurosonologické vyšetření konfirmace mozkové smrti

10 jak to zjistím? klinické vyšetření porucha vědomí nález na hlavových nervech ventilace

11 klinické vyšetření hluboké bezvědomí (GCS3) oboustranná zornicová areflexie oboustranná absence korneálního reflexu oboustranná absence vestibulookulárního reflexu absence motorické odpovědi na algický podnět v oblasti inervace n V absence kašlacího reflexu (reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání trvalá zástava spontánního dýchání (potvrzeno apnoe testem)

14 komplikace hodnocení klinického nálezu hypotermie intoxikace ( sedace) těžký metabolický rozvrat nemoci, imitující hluboké koma přítomnost pohybů končetin spinální reflexní pohyby přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem poranění obličeje, hlavy, znemožňující vyšetření kmenových reflexů

19 komplikace hodnocení klinického nálezu falešně pozitivní ve smyslu kmenové areflexie hypotermie pod 32st C snaha o normotermii při hodnocení kmen.reflexů intoxikace (sedace) toxikologické vyš., farmakologická vyš., TOF při susp.na protrahovanou svalovou myorelaxaci farmaka baclofen, vecuronium, intoxikace - organofosfáty těžký metabolický rozvrat snaha o korekci, optimalizaci stavu vnitř.prostředí před klinickým hodnocením nemoci, imitující hluboké koma Guillain Barré syndrom těžká perakutní forma Locked in syndrom postižení ventrální části pontu nekonvulzivní epi status EEG diagnostika vysoké cervikální léze

23 těžká perakutní forma AIDP ( Guillain Barré syndrom) muž 73 let, OA: ICHS chron, DM 2.typu.. rychle progredující ataxie, bulbární symptomatologie, přijat s diagnózou akutní CMP ve vertebrobazilárním povodí na JIP - CT mozku + CTA negat rychlá (48 hod)progrese respirační insuficience UPV dg ischemické CMP MRI mozku bez patologie v klinickém obraze (hl.nervy) fixovaná mydriáza oboustranně, absence okulocefalických i korneálních reflexů.. lumbální punkce proteinocytologická disociace EMG těžká generalizovaná periferní neurogenní léze EEG normální záznam žena 25 let, OA: negat. rychle nastupující generalizovaná slabost končetin, febrilie, respirační infekt, do 12 hodin od přijetí na neurologii respirační insuficience, septický šok klinický nález na hl.nn. fixovaná mydriáza oboustranně, absence korn.a okulocefalického reflexu MR mozku ( opakovaně) bez abnormit, EEG pomalá theta-delta, bez epileptiformních výbojů likvor- postupně proteinocytologická disociace, EMG těžká generalizovaná periferní neurogenní léze

24 komplikace hodnocení klinického nálezu falešně negativní příznaky kmenové areflexie abnormity zornic miosa fixní u intoxikace organofosfáty, u pacientů s myasthenií gravis léčených inhibitory AChE periodické dilatace, konstrikce zornic na vrub hypersensitivity ciliárního ganglia či sfinkteru pupily k neurotransmitterům? okulární mikrotremor pohyby mimických svalů lícní myokymie svalové denervace transientní otevření víček algický stimul ipsilaterální prsní bradavky původ nejasný

27 komplikace hodnocení klinického nálezu falešně negativní příznaky hlubokého komatu pohyby hlavy pohyby končetin Lazarovy pohyby sdružené pohyby HKK (šahá si po OT rource), spontánní (apnoe test), při pasivním pohybu hlavou (flexe) undulující palec pomalá F/E palce spont. či alg. podnět planta spinální myoklonus na DKK a břichu, asymetricky elevace končetin při flexi šíje decerebrate like posturing s vazbou na mechanickou ventilaci při inspiriu decerebrační postavení končetin přítomnost fenomenu trojflexe Babinského příznak výbavnost šlachosvalových reflexů

28 komplikace hodnocení klinického nálezu falešně negativní příznaky hlubokého komatu pohyby hlavy pohyby končetin Lazarovy pohyby sdružené pohyby HKK (šahá si po OT rource), spontánní (apnoe test), při pasivním pohybu hlavou (flexe) undulující palec pomalá F/E palce spont. či alg. podnět planta spinální myoklonus na DKK a břichu, asymetricky elevace končetin při flexi šíje decerebrate like posturing s vazbou na mechanickou ventilaci při inspiriu decerebrační postavení končetin přítomnost fenomenu trojflexe Babinského příznak výbavnost šlachosvalových reflexů

29 komplikace hodnocení klinického nálezu falešně negativní příznaky přítomnosti spontánní ventilace přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem tlakový trigger leak obturace, nebo velká bronchopleurální píštěl - indukce tlakových změn průtokový trigger kardiogenní oscilaci indukován pulsatilní flow vdechované směsi funguje jako trigger může oddálit diagnosu mozkové smrti oddiferencovat lze apnoe test

30 komplikace hodnocení klinického nálezu falešně negativní příznaky přítomnosti spontánní ventilace přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem tlakový trigger leak obturace, nebo velká bronchopleurální píštěl - indukce tlakových změn průtokový trigger kardiogenní oscilaci indukován pulsatilní flow vdechované směsi funguje jako trigger může oddálit diagnosu mozkové smrti oddiferencovat lze apnoe test

31 ... ano,ale pravděpodobně to nebude dlouho trvat, aneb potencionální dárce po nevratné zástavě oběhu každý pacient v intenzivní péči, u kterého se uvažuje o ukončení orgánové podpory a přechodu na paliativní péči nitrolební katastrofa, při které nejsou splněna kriteria pro smrt mozku, ale je neslučitelné s užitečným přežitím neurolog hodnocení klinického nálezu a korelujícího grafického případně elektrofyziologického nálezu

32 nitrolební katastrofy... traumata cévní mozkové příhody nitrolební expanze

33 ...hypoxicko ischemické inzulty.. klinické vyšetření ( při normotermii) kmenové reflexy kmenová areflexie areaktivita zornic absence korneálního reflexu oboustranně elektrofyziologie EEG somatosensorické EP, kmenové EP

34 ... tak význam pečlivého neurologického vyšetření volba odpovídající diagnostické metody