Občan v síti. dialogem k reformě 03/2010. Lidé sahají po drogách od nepaměti. Aktuální situace v léčbě drogově. závislých. volné fórum.

Transkript

1 dialogem k reformě Občan v síti Lidé sahají po drogách od nepaměti a není žádný důvod se domnívat, že tomu někdy může být jinak. Dokud budou lidé lidmi, potud potrvá poptávka po instantním štěstí, po látkách, které mění naše pocity za lepší. Jejich rubem je cena, kterou za tyto umělé prožitky platíme, a hranice, na kterou se může vyšplhat, je určující pro zařazení konkrétní látky v žebříčku společenské nebezpečnosti. Látky pokládané za méně nebezpečné jsou zdaněny a jejich zakoupením podporuje závislá část populace veřejné rozpočty. A tak třetina dospělé populace kouří a 7 % z nás překročilo Rubikon, který příjemnou konzumaci alkoholu odděluje od propité míry, ponurých kocovin a tvrdnoucích jater. Nic veselého, ale karty jsou přehledně vyloženy. Přístup k nelegálním drogám a jejich uživatelům je výrazně komplikovanější. Na jedné straně je potřeba co nejvíce omezit dostupnost drog potlačováním jejich výroby a distribuce, tak aby se co nejvíce předešlo vzniku nových závislostí, a na straně druhé omezit poptávku po drogách prevencí na všech úrovních a léčením drogově O BČAN závislých. Stát je ve složité situaci, protože musí být tvrdý k výrobcům a distributorům drog a vyhnout se kriminalizaci jejich konzumentů. Stávající legislativní úpravě se to docela daří. Situace je o to složitější, že jedinou cestou, jak předejít kriminalitě spojené s obstaráváním si prostředků na drogy a nekontrolovatelnému šířením infekcí typu HIV a hepatitidy, je trvale zásobovat narkomany substitučními látkami, aplikačními pomůckami a ještě jim nabídnout vhodné prostory k aplikaci. Společnost to obtížně vstřebává, protože ochota lidí solidarizovat se s feťákem je výrazně nižší než solidarita s onkologickým pacientem, a navíc se tím stát dostává do křehké pozice náhražky drogového dealera. Ale asi se s tím budeme muset smířit, protože lákavá jednoduchost represe přináší hořké ovoce. Více než jasně to prokázal třináctiletý klinický pokus na americké populaci, kde odpírání alkoholu vedlo k absolutnímu zvýšení jeho konzumace, ztrojnásobení počtu barů a rozkvětu mafie. Na druhou stranu nás může těšit, že v počtu problematických uživatelů drog jsme v evropské tabulce v její lepší části a že průměrný věk těch asi 35 tisíc feťáků stále stoupá. Nedostatek dorostu svědčí o poklesu poptávky mezi mládeží. Během posledních dvaceti let u nás vznikl velmi pestrý systém péče o toxikomany, který je z významné části postaven na neziskovém sektoru. Jeho pestrost umožňuje, aby poskytovaná péče odpovídala potřebám těch, 03/2010 Aktuální situace v léčbě drogově závislých Marian Koranda Stanislava Pánová úhel pohledu Petr Popov Tomáš Zábranský Drogová situace, výzkum a intervence založené na důkazech O čem se diskutovalo na semináři Aktuální situace v léčbě drogově závislých dne v budově NHÚ AV ČR v Praze Drogově závislí ve společnosti budou stále výběr z diskusního pořadu Studio STOP ČRo6 ze dne Výběr ze zprávy EMCDDA: Stav drogové problematiky v Evropě volné fórum Jiří Presl Peter Gama K právní problematice držení a přechovávání drog pro vlastní potřebu 1

2 kterým je určena. Cenou, kterou za ni platíme, je obtížná přehlednost finančních toků a vzhledem k cyklicitě grantového systému i jejich významná nepředvídatelnost, která oslabuje stabilitu poskytovaných služeb. Poptávka po větším zapojení zdravotního pojištění naráží na skutečnost, že jenom menší část zařízení, která poskytují péči drogově závislým, má charakter zdravotnického zařízení. Stejně jako v jiných oblastech, ve kterých se úhel pohledu MUDr. Stanislava Pánová, ředitelka odboru zdravotních služeb Ministerstva zdravotnictví České republiky. K protidrogové politice Ministerstva zdravotnictví ČR Stanislava Pánová Ministerstvo zdravotnictví je jednou z mnoha institucí, které se podílejí na plnění protidrogového akčního plánu. Ten je rozpracován do mnoha různých oblastí tak, aby se situace zlepšovala do těchto oblastí patří například primární prevence, léčba a následná péče, snižování rizik, omezování nabídky drog, v y m á h á n í práva. Protidrogový akční plán se zabývá i úkoly z oblasti vědy a výzkumu a samozřejmě i financování. V posledních letech bohužel dochází k tomu, že se finanční rozpočty na protidrogovou politiku zeštíhlují. Když jsem před dvěma a půl roku začínala působit na Ministerstvu zdravotnictví ČR, rozpočet činil zhruba 30 milionů korun, zatímco v současnosti se pohybuje okolo 14 milionů korun. Jedná se zvláště o neinvestiční prostředky, jako je přímá podpora institucí, které se zabývají především léčbou. U investičních nákladů se dotace pohybují mezi 10 a 15 miliony korun. Tendenci 2 spolu prolínají sociální a zdravotní služby, by bylo řešením vytvoření jednotného zdravotně-sociálního pojištění. Kontinuum ve financování všech typů péče tohoto charakteru by všem zúčastněným výrazně usnadnilo život a ve svém důsledku by to bylo nepochybně šetrnější k veřejným rozpočtům, než je současný stav. Příjemné počtení přeje MUDr. Pavel Vepřek ke snižování rozpočtů však můžeme sledovat i v ostatních resortech: jak u ministerstva školství, tak u ministerstva práce a sociálních věcí či Úřadu vlády. Situace je z pohledu ministerstva zdravotnictví částečně řešitelná, protože financování protidrogové politiky tak, jak je nyní nastaveno, není příliš systémové. Poskytovatelé, kteří se starají o klienty, jsou závislí na dotacích, o které musejí každý rok zažádat u několika subjektů, a nikdy do poslední chvíle nevědí, kterou dotaci obhájili, kterou nikoliv a v jaké výši. V takové situaci se jim pracuje velmi těžko. Za resort zdravotnictví mohu říci, že jsme tuto situaci analyzovali a snažili se ve spolupráci i s odborníky hledat řešení, jak do systému úhrad více zapojit zdravotní pojištění. Myslíme si, že by to byl systémový krok, ale předpokládá určité změny. Především je třeba napravit skutečnost, která podle mého ale nejen mého názoru byla klíčovým důvodem toho, že se nám rozpadla síť ambulancí pro léčbu alkoholismu a jiných toxikomanií (neboli AT ambulancí): odborníci v nich pracující nemají příliš mnoho možností, jak svoji realizovanou péči vykázat. V ambulantní sféře chybějí výkony, které by tuto péči popisovaly. Dalším problémem je fakt, že tato činnost je do značné míry kombinací zdravotní a sociální problematiky. Ministerstvo práce a sociálních věcí i zdravotní pojišťovny se v důsledku toho na sebe vzájemně vymlouvají a nechtějí převzít svůj díl odpovědnosti na financování. Změnit tento postoj je pro nás klíčovým úkolem jen tak můžeme změnit budoucnost poskytovatelů k lepšímu. Síť AT ambulancí se nerozpadla jen proto, že chyběly výkony, ale také proto, že drogově závislí jsou obtížnou klientelou, a to jak ve smyslu sociálním, tak i ve smyslu efektivnosti jim poskytované léčby. Lékaři proto o ně nemají velký zájem. Psychiatři, kteří jsou klíčovou odborností, která by se

3 tím měla zabývat, se k těmto aktivitám příliš nehlásí. Myslím, že bychom mohli na prstech jedné ruky spočítat hrdiny oboru psychiatrie, kteří se věnují léčbě závislostí. Jistou příležitostí je ustavení oboru adiktologie, kde je snaha přinášet nové tendence do ambulantní péče o drogově závislé. V pomaturitním typu vzdělávání jsou lidé školeni na to, aby uměli koordinovat péči o drogově závislé. Lze říci, že by to mohli být budoucí organizátoři této péče. Z dalších oblastí řešíme problém registru substitučních látek a celkově otázku jejich předepisování v této oblasti se nám zatím příliš nedaří. Lékaři, kteří předepisují substituční látky, nehlásí všechny případy do registru. Toto je oblast, která nás trápí a v níž se pokoušíme dělat nápravná opatření, hlavně formou upozorňování lékařů. Nyní například připravujeme papírový typ hlášenky, aby se lékaři, kteří nejsou vybaveni počítačem, nemohli vymlouvat, že kvůli tomu nemohou nic hlásit. Kdyby se situace trochu zlepšila, pomohlo by to v prevenci zneužívání těchto preparátů, což je zásadní problém. Nyní se akční plán přehodnocuje, vznikají nové úkoly a jednotlivé resorty intenzivně pracují na tom, aby do něj implikovaly nové požadavky, které vycházejí z aktuálního vývoje. MUDr. Petr Popov, primář oddělení léčby závislosti VFN, předseda Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP Drogové závislosti v ČR počátkem roku 2010 Přede dvěma lety, na začátku roku 2008 uspořádalo občanské sdružení Občan seminář pod názvem Drogy hrozba dneška. Dva roky je relativně dlouhá doba, na drogové scéně a v oblasti drogové politiky v ČR se mezitím odehrála řada zajímavých věcí. Pokusil jsem se porovnat současnou situaci se situací v roce Pro srovnání jsem použil údaje z prezentace ze semináře z roku 2008, jejímž autorem je docent Kalina, výkonný ředitel Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky. V listopadu loňského roku byla publikována zpráva o stavu drog v České republice v roce 2008, představující nejaktuálnější ucelený přehled informací o drogové scéně a protidrogových programech v naší zemi. V naprosté většině se prognózy doktora Kaliny naplnily, nebo se v zásadě nezměnily skutečnosti, které charakterizovaly drogovou scénu počátkem roku V dospělé populaci vzrostlo užívání drog a k největšímu zhoršení došlo v užívání konopných drog zejména marihuany. Česká republika patří mezi země s celkově vysokou prevalencí užívání drog. Podle studie ESPAD p r o v e d e n é v roce % ze šestnáctiletých, kteří se této reprezentativní studie zúčastnili, má zkušenost s nelegálními drogami. Většinou Petr Popov se jednalo o zkušenost s konopnými drogami (marihuana nebo hašiš), ale neznamená to, že všichni patří mezi problémové nebo rizikové uživatele. Naopak patříme mezi země, které jsou spíše v té lepší části, nemáme tolik problémově užívajících mladistvých, jako jich má řada jiných evropských zemí. Co se týče prevalence počtu uživatelů návykových látek, dlouhodobě nedochází k zásadním změnám. V posledních sedmi letech bylo nejvyšší číslo, charakterizující každoročně počet problémových uživatelů nelegálních návykových látek (nelegálních drog), okolo 35 tisíc. V materiálech z roku 2008 je údaj o osob, které užívají nelegální drogy, netýká se to tedy drog legálních alkoholu a tabáku. Problém spočívá v tom, že naprostá většina z těchto uživatelů nelegálních drog jsou intravenózní uživatelé drog. Naprostá většina lidí, kteří zneužívají drogy, je tedy zneužívá vysoce rizikovým způsobem, který s sebou kromě drogové závislosti nese rizika dalších jiných onemocnění. Hrozí zejména krví šiřitelné infekce (zejména infekční hepatitidy B a C a infekce HIV) a ohroženi jsou i ti, kteří sami drogy neužívají a poraní se o infikované jehly. Co se týče výskytu uvedených infekcí, největším rizikem jsou hepatitidy, zejména hepatitida C. Mezi nakaženými hepatitidou C tvoří uživatelé drog největší skupinu jak celkově, tak mezi novými případy. V případě infekce HIV se situace nijak dramaticky nemění, dokonce došlo za rok 2008 k poklesu incidence. Intravenózní uživatelé tvoří přibližně pět procent z celkového počtu HIV pozitivních. Stále jsou 3

4 to velmi nízká čísla ve srovnání s jinými zeměmi jak na západ, tak na východ od nás (nebudeme-li počítat Slovensko, zde jsou čísla podobně velmi nízká). Problémem je, že z tohoto počtu třetina z celkového počtu HIV pozitivních jsou uživatelé drog pocházející z východní Evropy a východní Asie. S těmito uživateli drog nemáme tak dobrý kontakt a nemáme přesnější představu o rozsahu problémového užívání drog v cizojazyčné populaci, pohybující se na území ČR. Špatná zpráva rovněž je, že se snižuje což je dlouhodobý trend celkový počet provedených testů na HIV a hepatitidy, i když čísla, která mám k dispozici, nemusejí být úplně přesná. Ve statistikách to tedy nevypadá nijak dramaticky, ale tím, že populace uživatelů drog není tak protestovaná jako před třemi, čtyřmi lety, může skutečnost vypadat jinak. Pozitivní zpráva je, že přetrvává vysoký počet uživatelů drog, kteří jsou v kontaktu s léčebně-preventivními centry. Máme tedy velmi dobrou možnost pokusit se snižovat rizika provázející užívání drog. Dobrou zprávou jsou také velmi nízká čísla týkající se úmrtí na předávkování drogou, horší už je to ve skupině úmrtí, ke kterému došlo za přítomnosti drog. Zvyšuje se totiž dosti výrazně počet lidí, kteří zemřeli pod vlivem drog, byť se nejednalo o úmrtí na předávkování drogou, ale droga sehrála při úmrtí významnou roli, což je varovné. Co se týče rizikovosti jednotlivých typů drog, resp. rozšíření jejich užívání, Kalina v roce 2008 uvádí, že nejrizikovější drogy, jako heroin, amfetamin, kokain, jsou v populaci málo rozšířené. Současně Kalina zmiňuje, že pokud zde máme 32 tisíc dlouhodobých uživatelů drog, nelegálních látek, tak musíme dodat, že alkoholiků je asi desetkrát tolik. To bylo v roce 2008, kdy jsme používali výsledky několik desetiletí starých průzkumů o rozšíření alkoholismu v naší zemi. Z výsledků průzkumu, které letos publikoval PhDr. Ladislav Csémy, člen výboru Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP, vyplývá, že zhruba 7 % dospělé populace by patřilo do skupiny rizikového užívání alkoholu. Extrapolováno na skupinu občanů ČR ve věku let se problém alkoholismu týká 5,5 %. Tito naši spoluobčané by naplňovali diagnostická kritéria pro závislost na alkoholu. Kalina se ve své zprávě z roku 2008 zmiňuje, že kvalita léčebně-preventivních služeb je dobrá, s výjimkou substitučních programů pro závislé na opioidech a služeb pro alkoholiky. Tato situace v zásadě přetrvává i v současnosti. Naprosto nedostatečná je ambulantní péče o pacienty závislé na alkoholu. ÚZIS uvádí (na základě výročních statistických hlášení o ambulantní péči) již několik let po sobě údaje o více než třech stech padesáti ambulantních zdravotnických zařízeních, pečujících v rámci ČR o závislé, realita je však taková, že většina těchto zařízení má v živé kartotéce jen několik málo pacientů léčených pro závislost na návykových látkách. V některých oblastech republiky je metadonová substituční léčba, která pro některé pacienty představuje metodu volby, prakticky nedostupná. V nekoordinované ambulantní substituční léčbě se rovněž projevuje problém zneužívání substitučního léku Subutexu, respektive jeho účinné látky buprenorfinu. V některých oblastech ČR více než polovina osob intravenózně zneužívajících opioidy takto aplikuje právě buprenorfin. Situace měla být řešena výměnou preparátu Subutex za preparát Suboxone kombinovaný preparát, obsahující kromě buprenofinu také naloxon, který při zneužití i. v. aplikaci vyvolává abstinenční příznaky. Bohužel se nepodařilo zajistit to, na čem se pracovalo dva roky aby pojišťovny tento preparát částečně hradily. Formálně je to sice schválené a platí to s účinností od 1. dubna, v praxi je to ale tak, že je možné předepisovat Suboxone jen na žádanku, s tím, že zhruba jednu třetinu ceny hradí zdravotnické zařízení ze svého rozpočtu. Navíc kvůli nově zavedeným preskripčním omezením ( P a S ) může preparát Suboxone předepsat pouze psychiatr ve specializovaném centru. Aktuální situaci v léčbě drogově závislých lze popsat jako sud prachu před výbuchem problémem je krize ve financování služeb. Situace je velice nepříznivá nejen vzhledem k ekonomické krizi velikost dotací, směřujících na protidrogovou politiku, resp. léčbu, má sestupnou tendenci již několik let po sobě. Tento typ služeb s touto specifickou klientelou se však bez dotací ze státních či obecních zdrojů neobejde. V oblasti ambulantní léčby závislostí na alkoholu jde o systémový problém. Neexistuje minimální síť léčebných zařízení pro alkoholiky, prakticky všechny léky pro ambulantní léčbu závislostí na návykových látkách (s výjimkou nedostatečně dostupného metadonu) si pacienti musejí hradit sami v plné výši. Neexistuje koncepce a koordinace služeb v této oblasti, resp. namnoze neexistují samotné služby. Stálá poradní skupina ministra zdravotnictví pro otázku závislostí na alkoholu a jiných drogách byla před lety bez náhrady zrušena. Máme sice v ČR Radu vlády pro koordinaci protidrogové politiky, ta se však začala o problematiku alkoholismu více zajímat až od letošního roku. Doufejme, že příští politická reprezentace se začne uvedenými otázkami vážně zabývat a nedopustí, aby Česká republika následovala v oblasti zneužívání nelegálních drog země na západ od nás a v oblasti problematiky alkoholismu Rusko. 4

5 MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D., lékař, Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika 1. LF a VFN Praha Drogová situace, výzkum a intervence založené na důkazech Vybíráme z článku MUDr. Tomáše Zábranského, Ph.D., lékaře z Centra adiktologie a Psychiatrické kliniky 1. LF a VFN v Praze, který vyšel na téma Situace na české drogové scéně v prvním vydání newsletteru Občan v síti v roce Jaká je drogová situace v ČR? (oproti cca 50% prevalenci Podívejme se na ni prizmatem v EU) v téže skupině. některých nukleárních indikátorů drogové situace, jež kování nelegálními drogami 6) Počet smrtelných předáv- považuje za základ k hodnocení je opět velmi nízký v kontextu drogové situace Evropská unie. EU i v kontextu jiných příčin 1) Pro české šestnáctileté je náhlých / nepřirozených úmrtí dostat se ke konopné droze výrazně jednodušší než pro jejich dávkování v roce 2006 připadlo v ČR. Nejvíce smrtelných pře- vrstevníky z kteréhokoliv jiného na vrub legálních těkavých látek průmyslových rozpouš- státu EU (včetně Nizozemska s jeho coffee-shopy a včetně tědel a náplní do zapalovače. sousedního Slovenska) proto Zvyšuje se počet nehod pod s nimi mají nejrozsáhlejší zkušenost v EU. Ta je ale vesměs látek především konopí, ale vlivem nelegálních návykových jednorázová, a čím nebezpečnějšími vzorci užívání konopholu, ale o dva řády vyšší. i pervitinu, stejný jev je u alkoných drog se zabýváme, tím 7) Záchyty nelegálních drog hlouběji se ČR v drogové hitparádě mezi státy EU propadá; doročně řádově desetiny pro- represivními orgány tvoří kaž- Tomáš Zábranský co do (terapeutickou) intervenci vyžadujícího užívání konopí jsme mezi nejméně zasaženými státy. drog zkonzumován. Počet stíhaných pro drogovou cent až procenta objemu, jenž je v ČR uživateli 2) Medicínské nebo nemedicínské léčbě se trestnou činnost (držení v množství větším než u nás podrobuje cca 8 tisíc lidí a toto číslo je již malém, pěstování / výroba a obchod / pašování) řadu let stabilní. Každoročně o léčbu požádá poprvé v životě cca lidí to znamená, že drogami, jež mají nejvyšší podíl trestních stíhání je nejvyšší pro pervitin, následovaný konopnými lidí z léčby každoročně odejde a již se do ní nikdy za prosté držení (bez úmyslu další distribuce). nevrátí (jinými slovy, nemají důvod léčbu vyhledávat). drog je koncentrováno do prostředí noční zábavy 8) Rekreační užívání legálních i nelegálních I počet prvožadatelů je již více než pět let stabilní a jejich věk průběžně narůstá. 9) Podobně jako jinde ve světě, veřejné výdaje a masových tanečních akcí. 3) V kontaktu s nějakým typem léčby nebo na drogovou problematiku jsou v ČR disproporčně vyšší na regulační opatření a represi; vše ale (především nízkoprahové / harm reduction) služby je téměř 70 % problémových uživatelů drog, nasvědčuje tomu, že v ČR jsou nůžky mezi těmito což nás řadí mezi nejúspěšnější země EU. dvěma typy výdajů otevřeny více než ve starých 4) Počet problémových (tedy především injekčních) uživatelů drog je dlouhodobě stabilní a fluk- a represivní reaktivní opatření je vynakládáno asi zemích EU na opatření pro snižování nabídky tuuje kolem (cca 0,4 % populace ve věku 4 5krát více, než je součet nákladů na prevenci léčbu a snižování škod, přičemž na rozdíl od let). To nás řadí mezi nejméně postižené státy EU. ostatních oblastí drogové politiky u nás efektivita prostředků vydaných na represi nikdy nebyla 5) Situace v oblasti krevně přenosných nemocí je stále velmi příznivá: nižší než 0,5% prevalence zkoumána. HIV mezi injekčními uživateli drog (spolu se Slovenskem a Maďarskem, oproti 5 20% prevalenci važuje názor, že drogová politika tedy soubor Obecně řečeno, ve vědeckém světě drtivě pře- v EU), a cca 35% prevalence virové hepatitidy C specifických drogových intervencí jen velmi 5

6 málo nebo vůbec neovlivňuje rozsah užívání psychotropních látek, tedy indikátory typu celoživotní prevalence užívání a rekreačního užívání, jež jsou spíše výslednicí složitě se vzájemně ovlivňujícího systému sociokulturních norem, ekonomických a geopolitických vlivů a dalších faktorů. Správná drogová politika účinný mix preventivních, léčebných, harm reduction a represivních opatření nicméně dokáže snižovat škody, které z existence některých psychotropních látek plynou, a to s vysokou mírou ekonomické efektivity. Ta je ovlivněna především tím, zda jsou opatření zaváděna ve shodě s vědeckým poznáním a s elementárními zásadami managementu tedy v sekvenci návrh projektu založený na vědeckých/výzkumných poznatcích odborná diskuse a oponentura úprava projektu ověření účinnosti napilotním vzorku úprava projektu ostrá fáze evaluace případné úpravy evaluace (atd.). Zda jsou tyto zásady dodrženy, závisí na politických rozhodnutích. O čem se diskutovalo na semináři Aktuální situace v léčbě drogově závislých dne v budově NHÚ AV ČR v Praze Je závislost nemoc? A pokud ano, tak proč její léčbu nehradí zdravotní pojišťovny? A nemělo by rovnou vzniknout nějaké zdravotně-sociální pojištění? Tyto a další otázky byly předmětem diskuse na semináři, který se konal na téma Aktuální situace v léčbě drogově závislých ze dne v budově NHÚ AV ČR v Praze. Máme zcela jasno jako společnost, zda je závislost nemoc, nebo je to něco, co vyděluje člověka na okraj společnost? Tuto otázku by si nepochybně měly klást zdravotní pojišťovny a asi i mnozí další, zaznělo na semináři. Podle ředitelky odboru zdravotních služeb ministerstva zdravotnictví Stanislavy Pánové závislost nemoc samozřejmě je. Má svůj patřičný kód v Mezinárodní klasifikaci nemocí. A jako taková by měla být léčena, uvedla. Podle jednoho z diskutujících bychom proto měli věnovat část prostředků na kampaň vysvětlující, že se skutečně jedná o nemoc a že peníze vložené do prevence a následné terapie později ušetříme tím, že budeme potřebovat méně na zdravotní a další následky závislosti. V další diskusi zaznělo, že závislost na drogách je nemoc i proto, že je z větší části určena genetickými dispozicemi. Naproti tomu ale část lidí spadne do drog z vlastní vůle, takže je otázka, zda by neměli na svou léčbu přispívat. Já bych chtěl vidět člo- věka, který se stal závislým tak, že se pro to rozhodl, glosoval nesouhlasně tuto myšlenku Petr Popov, primář oddělení pro léčbu závislostí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. P. Popov v této souvislosti také uvedl, že pokud zdravotní pojišťovny mají od společnosti signál, že závislí vlastně nejsou pacienti, samy k nim nepřistupují jako k jiným pacientů, a tím zpětně vysílají signál ke společnosti, že tito lidé do zdravotního systému nepatří. Dokud to takto bude, budou si pacienti s tímto problémem na rozdíl od ostatních platit léky z vlastní kapsy, řekl P. Popov s tím, že substituční léky by měly patřit do základních léčiv, plně hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Nevím, zda pojišťovny při vytváření zdravotně pojistných plánů přemýšlejí o tom, zda je ekonomické nechat toho pacienta teď bez léčby a později vynakládat velké peníze na léčbu psychózy či karcinomu jater. Není lepší investovat do počátku léčby? řekl P. Popov s tím, 6 že léčbu závislosti nelze ničím nahradit, a přitom není drahá. Podle S. Pánové jsou problémy s financováním péče o drogově závislé dány tím, že jde o kombinaci sociální a zdravotní péče. Vzniká poměrně dost nepřehledná situace i pro zdravotní pojišťovny, které přesně nevědí, co se v té péči přesně děje. Při jednáních s pojišťovnami o této problematice padl z jejich strany požadavek na zpřehlednění celé situace. Na tom nyní pracujeme připravujeme schéma, jak klient v průběhu své drogové kariéry postupuje systémem zdravotně sociálních služeb: jak je čerpá, kdo mu je poskytuje, jaké výkony se dělají atd., uvedla S. Pánová. Dalším problémem ovšem je, že v tuto chvíli mnoho zdravotních výkonů popisujících tuto péči ani neexistuje. Jejich vytváření je přitom ztíženo faktem, že se na péči o drogově závislé podílí spousta lékařských i nelékařských odborností: psychiatři, kliničtí psychologové, sociální pracovníci Podle předsedy občanského

7 sdružení Občan Pavla Vepřeka by bylo potřeba zbourat bariéry mezi zdravotní a sociální péči. Mělo by se propojit zdravotní a sociální pojištění, zdůraznil s tím, že se s potížemi vzniklými kvůli oddělenosti obou druhů péče ve zdravotnictví můžeme potkat na každém kroku, nejen co se týká drogově závislých. Ve sloučeném systému by měly hrát klíčovou roli zdravotní pojišťovny. Mnozí diskutující také hovořili o neuspokojivé situaci v prevenci drogových závislostí. Protidrogová koordinátorka města Brna Dimitrovka Štandlová uvedla, že počet drogově závislých sice stagnuje, to se ale v blízké budoucnosti může změnit. Obávám se, že jich výhledově bude více, protože máme velké problémy s dětmi do patnácti let. Už před dvěma lety jsem si orientačně zjišťovala počet závislých mezi dětmi. Vyděsilo mne to, že jsem se v Brně dostala k číslu 240 dětí. Nejhorší je, že u mnohých jde o kombinované zneužívání návykových látek, řekla Štandlová s tím, že nejmladšímu dítěti bylo pouhých šest let. Většinou podle ní jde o děti ze sociálně vyloučených komunit. Hovořilo se i o problematice zneužívání léků. Mezinárodní společenství říká: Česká republika je významným zdrojem pro nezákonné uvolňování buprenofinu, pseudoefedrinu a dalších léků. To je problém. Česká republika si nemůže dovolit být dlouhodobě drogovým dealerem se státním požehnáním, uvedl ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv Martin Beneš. Podle něj bychom neměli být přílišnými optimisty v kontrole toho, co předepisují lékaři, pokud budeme spoléhat na sankce. Vycházejme ze zkušenosti, kterou máme z hlediska povinného hlášení nežádoucích účinků léků. Tam je sankce pro lékaře, farmaceuty i další zdravotníky, a přesto je Česká republika na chvostu hlášení nežádoucích účinků, uvedl M. Beneš. V diskusi zaznělo, že bychom měli spíše spoléhat na to, že by lékaři dostávali za spolupráci nějaký benefit. S tím naprosto souhlasím. Například u sankcí u nežádoucích účinků říkáme: dokud lékař nedostane zpětnou vazbu ve smyslu: hlásím, a tudíž chci vědět, co to znamená pro mne jako lékaře a pro mé pacienty, nikam se nedostaneme. Podle P. Popova si problémy s černým trhem někdy způsobujeme sami. Subutex nebyl hodně dlouho zneužíván. To bylo v době, kdy se předepisoval na normální recept. Pak se začalo mluvit o tom, že by zneužíván být mohl, a že ho tudíž je nutné převést na recept s modrým pruhem. Většina předepisujících lékařů ale vůbec netušila, že taková změna přijde. Pak se to najednou stalo, bylo to v létě, a když přišel pacient, tak lékaři říkali: Nezlobte se, nemohu vám lék předepsat, nemám příslušný recept. Jenže ten člověk byl na Subutexu závislý, a když zjistil, že ho od lékaře nedostane jako dosud, šel si ho samozřejmě sehnat jinam černý trh vznikl v podstatě okamžitě. Drogově závislí ve společnosti budou stále Podle Národní protidrogové centrály a její výroční zprávy je Česká republika největším výrobcem metamfetaminu, tedy chemického zaháněče nudy, jak se lidově říká v Evropě. Proč tomu tak je? Jaké drogy Čechy lákají a které se u nás dají snadno koupit? Podle novely trestního zákoníku o nedovoleném nakládání s drogami je od 1. ledna tohoto roku rozlišováno, jak trestat osoby přechovávající jednotlivé typy nelegálních drog, a to s přihlédnutím k jejich zdravotním a společenským rizikům. Nižší trestní sazbou jsou ohroženi uživatelé omamných a psychotropních látek, kteří přechovávají takzvaně pro vlastní potřebu v množství vět- 7 ším než malém konopné drogy. Zde hrozí dle ustanovení paragrafu 284 odstavce 1 trestního zákoníku pachateli trest odnětí svobody až na 1 rok, zákaz činnosti nebo propadnutí věci nebo jiné majetkové hodnoty. Pachatelům, kteří pro vlastní potřebu v množství větším než malém budou přechovávat jakoukoli jinou omamnou psychotropní látku než konopné drogy, bude hrozit dle ustanovení paragrafu 284 odstavce 2 trest odnětí svobody až na 2 roky, zákaz činnosti nebo propadnutí věci nebo jiné majetkové hodnoty. Jaké důvody vedly ke schválení této novely, ze které jsme krátký úsek citovali? Není příliš liberální, a co vlastně řeší? Drogově závislí ve společnosti budou stále. Jaké však existuje řešení, které jejich počet minimalizuje?

8 Co na toto téma řekli účastníci diskusního pořadu Studio STOP moderovaného Terezií Jiráskovou, který byl vysílán dne 7. dubna v Českém rozhlase 6 na téma Drogy stále velmi závažný společenský problém: Pavel Vepřek, lékař, specialista Všeobecné zdravotní pojišťovny, předseda občanského sdružení Občan Rizikové chování bývá projevem nějaké nenaplněnosti života, vzniká z pocitu nezájmu okolí, ze snahy upoutat na sebe pozornost. Známe to ze školy, kdy zlobivé děti nejsou primárně nějací škůdci, ale zlobení je jejich jediný způsob, kterým volají o pomoc a říkají: Všimněte si mne! V prostředí fungující rodiny, s harmonickými mezilidskými vztahy, mají drogy daleko menší prostor někoho ohrozit. Jsem rozhodně proti tomu, aby zdravotnictví postupovalo ke svým pacientům z hlediska z toho, zda si něco sami způsobili, nebo nezpůsobili. To je, jako kdybychom kuřáky neléčili v případě, že v důsledku kouření onemocní karcinomem plic, nebo bychom neléčili obézní, když je postihne diabetes. Stejný přístup musíme mít ke všem lidem. A proto musíme za nemoc pokládat i závislost na drogách. Drogy jsou s lidstvem odnepaměti. A představa, že je úplně vymýtíme, je lichá. Represe má omezit výrobu drog a jejich distribuci mezi lidmi, nikoliv kriminalizovat řadové uživatele drog. Velká prohibice a kriminalizace má škodlivé následky po zákazu alkoholu ve Spojených státech se zdvojnásobilo množství alkoholiků a vybudovala se mafie, se kterou se tam potýkají dodnes. U represivních opatření je tedy namístě jistá umírněnost. Když jsme žili za železnou oponou, drogy ze zahraničí se k nám nedostávaly, a tak tvořivé české ruce vytvořily pervitin drogu z místních zdrojů. A u toho jsme zůstali, protože je finančně výhodnější si pořizovat pervitin než cokoli jiného. Z hlediska společenského dopadu ale buďme rádi, že ta droga není zas tak dramaticky drahá, protože jinak by kriminalita spojená s její konzumací byla daleko větší, než jaká je dnes. Většina zařízení, která poskytují služby v oblasti drogových závislostí, nemají charakter zdravotnických zařízení. A zdravotní pojišťovna nemůže proplácet služby někomu, kdo nesplňuje všechna kritéria, která máme na zdravotnická zařízení. Takže případné nové výkony budou zase omezené na standardní pracoviště lékařů a standardní zdravotnická zařízení. A protože tito lékaři už drogově závislé léčí tak jako tak, jenom tuto péči vykazují pod jinými kódy, nečekám žádnou zásadní změnu ve financování. Evžen Klouček, vedoucí Centra následné péče a terénního programu střediska Drop In Lidé většinou začínají brát drogy ve chvíli, kdy chtějí experimentovat nejenom s drogami, ale s celým světem, a vlastně i sami se sebou. Skutečně závislými se pak stanou lidé vnitřně poškození ve vnímání vlastních hranic bezpečí. Takový člověk obvykle k sobě nemá dobrý vztah, je schopen sám sebe neustále manévrovat do situací, které ho poškozují, ať už jde o drogy, vztahy nebo třeba práci. 8 Systém nízkoprahových služeb je předimenzovaný a stojí strašně moc peněz. Mělo by se hodně uvažovat o tom, zda vynaložené prostředky jsou namístě z hlediska poskytnutých služeb a jejich efektivity. Existoval trend budovat nízkoprahová zařízení i na místech, kde nejsou služby příliš využívány. Cílem práce terénních pracovníků je snižování rizik u lidí, kteří aktivně užívají drogy a u nichž se nedá očekávat, že s tím přestanou. Vlastně se minimalizují škody jak na nich z toho že berou, tak hlavně na společnosti: drogově závislí roznášejí infekce a jsou velkou zátěží pro zdravotní i represivní systém, takže potom stojí hodně peněz. Drogová scéna se obvykle nachází v centru města a jejím vytlačováním ji v nejlepším přemístíme jinam. Samotnou aplikaci ale soustředit do méně viditelných míst. Aplikační místnosti i s výměnným programem vlastně tento negativní jev přesunují z ulic do skrytějšího místa, kde veřejnost nebude znepokojovat. Na ulici je ztížená možnost ovlivnění drogově závislých. Je tam příliš velký stres a samozřejmě i policie. Pracovat s klienty se zde příliš nedá, což je rozdíl oproti aplikačním místnostem, kde si na to jak klienti, tak personál mohou vytvořit klid. Je to bezpečnější místo pro komunikaci o citlivějších tématech, než je jenom výměna stříkaček a aplikace. Viktor Mravčík, lékař, vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti Závislost je nemoc. Podle Světové zdravotnické organizace má svoji diagnózu. Existují k ní