ŽÁDOST O GRANT Z ROZPOČTU MĚSTA VESELÍ NAD MORAVOU

Transkript

1 ŽÁDOST O GRANT Z ROZPOČTU MĚSTA VESELÍ NAD MORAVOU grantové oblasti grantové priority Registrační číslo Žadatel (jméno/náz ev žadatele) Rok, kolo a termín čerpání dle grantového harmonogramu Náklady Celkem Vlastní prostředky Požadovaná výše grantu města % spoluúčast žadatele Udělen grant Kč Údaje o žadateli - předkladateli Úplný název: (nebo jméno a příjmení) Právní forma (pouze právnické osoby) nutno dodržet podmínku 10a, odst. 3 písm. f) zákona č. 250/2000 Sb. IČ/datum narození: Adresa nebo sídlo: Statutární zástupce: jméno, příjmení, adresa, telefon: Kontaktní osoba: jméno, příjmení, adresa, telefon Adresa pro doručování písemností: E mail: Adresa www stránek: Peněžní ústav: a číslo účtu: 1

2 Žádosti o dotace nebo granty v předchozích třech letech (uvádějí se všechny žádosti o dotaci nebo grant z prostředků poskytovaných státem, krajem, obcí nebo jiným subjektem) Rok Požadováno Kč Schváleno Kč Poznámka Stručný popis předkládaného (uveďte cíl, pro koho je projekt především určen, zdůvodněte potřebnost, jakou má tradici, kdo se ho účastní aktivně, kolik předpokládáte diváků či aktivních účastníků, navrhovaný způsob realizace včetně časového harmonogramu, vymezení konkrétních aktivit a reference o předkladateli) 2

3 Rozpočet předkládaného Předpokládané příjmy v Kč Předpokládané výdaje v Kč Kč Poznámka Kč Poznámka Grant města Celkové náklady Podíl žadatele celkem Z podílu žadatele: Rozpis položek hrazených z grantu města: Příspěvky od Nájmy partnerů nebo sponzorů Jiné granty nebo dotace (uvést poskytovatele) Vstupné Vlastní finanční prostředky žadatele Jiné (uveďte jaké) Energie Doprava Propagace Ceny účastníkům Jiné (uveďte jaké) CELKEM CELKEM Partneři a sponzoři předkládaného (uveďte název, případně kontakt, partnerů nebo sponzorů, případně jiný zdroj pro zajištění spolufinancování (např. krajské dotace, granty od státních orgánů, soukromých nebo veřejných nadací apod. ) partnera nebo sponzora Kontakt (adresa, telefon, )

4 Informace o členské základně žadatele (vyplňují pouze předkladatelé projektů, kteří žádají o příspěvek na činnost v rámci grantové oblasti Kultura a Sport a tělovýchova) Celkový počet členů Z toho děti a mládež do 18-ti let U předkladatelů žádostí v oblasti Sport a tělovýchova platí, že součástí žádosti o grant je i jmenný seznam členů sportovního oddílu, včetně data narození a adresy bydliště. Tento seznam předkládá žadatel pouze při první žádosti v příslušném kalendářním roce. Informace o klientech poskytovaných služeb (vyplňují pouze předkladatelé projektů, kteří žádají o příspěvek na činnost v rámci grantové oblasti Sociální péče) Celkový počet klientů Z toho občané Veselí nad Moravou U předkladatelů žádostí v oblasti Sociální péče platí, že součástí žádosti je i jmenný seznam klientů s uvedením jejich bydliště, u nichž žadatel poskytuje sociální služby. Tento seznam předkládá žadatel pouze při první žádosti v příslušném kalendářním roce. Čestná prohlášení a souhlas se zpracováním osobních údajů Čestně tímto prohlašuji, že k datu podání této grantové žádosti nemá žadatel o grant nevyrovnané finanční závazky vůči městu a vůči právnickým osobám, které město založilo nebo zřídilo. Dále čestně prohlašuji, že veškeré údaje obsažené v této žádosti, včetně přehledu všech finančních prostředků poskytnutých státem, krajem, obcí nebo jiným subjektem za poslední tři roky, jsou pravdivé. V souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, tímto souhlasím se zpracováním svých osobních údajů uvedených v této žádosti pro účely získání grantu z rozpočtu města Veselí nad Moravou. Ve dne. Podpis (případně razítko) žadatele 4

5 Pokyny ke zpracování grantové žádosti: - žadatel vyplní všechna pole žádosti s výjimkou dvou tmavě šedých polí, - žadatel předkládá žádost o grant na městský úřad prostřednictvím podatelny, a to v písemné podobě v jednom vyhotovení nebo v elektronické podobě (podepsané) na adresu granty@veseli-nad-moravou.cz popř. medricka@veseli-nad-moravou.cz, nebo prostřednictvím datových schránek, pokud povaha dokumentu takové doručení umožňuje. Přílohy grantové žádosti: a) je-li žadatelem fyzická osoba, podává se pouze tato řádně vyplněná žádost o grant, včetně podpisů žadatele u uvedených čestných prohlášení, b) je-li žadatelem právnická osoba, případně fyzická osoba samostatně výdělečně činná, předkládá se tato řádně vyplněná žádost o grant, včetně podpisů žadatele u uvedených čestných prohlášení a dále tyto přílohy žádosti: - výkaz zisků a ztrát za předcházející účetní období, - výroční zprávu, kterou žadatel vydal v předcházejícím kalendářním roce, popř. odkaz na elektronickou adresu výroční zprávy v případě, že tato povinnost vyplývá pro žadatele z obecně závazných právních předpisů, - kopie registrace poskytovatelů sociálních služeb (doloží pouze poskytovatelé sociálních služeb). V případě jakékoliv změny je zapotřebí tuto bezodkladně doložit novým dokladem. Jedná-li za žadatele jiná osoba než osoba k tomu oprávněná (statutární orgán), musí žadatel předložit plnou moc udělenou tímto orgánem. 5