AKUTNÍ STAVY U CHOROB JATER, ŽLUČNÍKU A ŽLUČOVÝCH CEST VE STÁŘÍ

Transkript

1 AKUTNÍ STAVY U CHOROB JATER, ŽLUČNÍKU A ŽLUČOVÝCH CEST VE STÁŘÍ P. WEBER, H. KUBEŠOVÁ, L. PROCHÁZKA, Z. KALA, P. DÍTĚ, P. AMBROŠOVÁ SO UHRN Je diskutována problematika akutních chorob jater, žlučníku a žlučových cest, které moho u být v séni u nejedno u příčino u kritického stavu s bezprostředním ohrožením života seni ora. Autoři rozebírají v tomto přehledném článku uvedené naléhavé situ ace z hlediska eti opatogeneze, klinického obrazu, průběhu, di agnostiky, léčby i prognózy s ohledem na vyšší věk. KLÍČOVÁ SLOVA akutní selhání jater hepatorenální syndrom cholecystoliti áza akutní cholecystitida a cholango itida ABSTRACT Acute conditions in diseases of the liver, gall bladder and bile ducts in seniors. The article discusses the problem of acute diseases of the liver, gall bladder and bile ducts, which can lead to a number of critical conditions in old age that can be life-threatening for the senior. This overview article analyses these urgent situations in terms of aetiopathogenesis, clinical image, progress, diagnosis, treatment and prognosis in the context of advanced age. KEY WORDS acute liver failure hepatorenal syndrome cholecystitis acute cholecystitis and cholangitis ÚVOD Stárnutí je spojeno se zmenšením hmotnosti jater (až o 40 %) a celkovým poklesem počtu hepatocytů. I přes tyto morfologické změny budo u odchylky v morfologicko-funkční oblasti u jinak somaticky zdravých seni orů relativně malé (možný pokles bi otransformace léků) [16]. Incidence i prevalence jaterních chorob je ve stáří menší ve srovnání s mladšími jedinci [11,14]. Některé choroby moho u mít charakter náhlé příhody břišní (NPB) akutní cholecystitida, cholango itida, pankre atitida [36]. Může se s nimi setkat nejen internista, gastroenterolog a chirurg, ale v úvodní fázi zejména lékař primární péče tedy praktický lékař [1,19,20]. Měly by být vnímány jako závažné kritické stavy vyžadující hospitalizaci, a to převážně na jednotkách intenzivní péče [3,33]. Nemocní s těmito onemocněními (zejména polymorbidní) v rámci intenzivní péče tvoří so ubor, kde laboratorní di agnostika je nejedno u nespecifická pro jejich stanovení [8,16]. Ikterus ve stáří jako významný klinický symptom bývá vedle méně častého hepatocelulárního postižení nejčastěji cholestatický (tj. obstrukční) při malignitách orgánů podjaterní krajiny nebo jaterních metastázách [8]. Spíše sporadicky se může objevit u starších osob s chronicko u městnavo u pravostranno u srdeční slabostí. Až ve 20 % může být ve vyšším věku ikterus podmíněn léky [15]. Může mít hepatocelulární, cholestatický, případně i smíšený charakter. Na tento fakt a možnost by měl lékař myslet zejména u: izoni azidu, nitrofuranto inu, některých sulfonamidů a antibi otik, hormonů, perorálních antidi abetik, chlorpromazinu a jiných preparátů [35]. Potvrzuje to jen nutnost důkladné znalosti vedlejších účinků ve stáří často užívaných léků a potřebu vyhno ut se jakékoli ne zcela nezbytné medikaci u starších [4]. AKUTNÍ SELHÁNÍ JATER Odborná literatura definuje akutní jaterní selhání (fulminant hepatic failure FHF) jako rozvoj jaterní encefalopti e a příznaků hepatálního onemocnění (včetně žlo utenky) během osmi týdnů. Jde o klinický syndrom vznikající na podkladě akutní nekrózy hepatocytů, který následně může způsobit až multi orgánové selhání [26,30]. Jaterní encefalopati e je přesnější označení poruch CNS v počátečních i pokročilejších fázích jaterního selhávání před jaterním komatem. Management tohoto syndromu si vyžaduje zejména jeho včasné roz- 156

2 poznání a zahájení komplexní terapi e (včetně extrahepatální). Největší dilema asi bude představovat skutečnost, že není možno předem žádným způsobem odhadno ut, kteří paci enti se uzdraví z FHF. Přitom u osob s těžko u encefalopati í (3. a 4. st.) je pravděpodobnost uzdravení v pásmu %. Podle časového intervalu mezi vznikem žlo utenky a encefalopati e se rozlišují tři typy FHF [8,16]: hyperakutní do 7 dnů, akutní od 8 do 28 dnů a subakutní do 12 týdnů. Paci enti s hyperakutním selháním mají sklon k rychlému rozvoji edému mozku, lepší re akci na léčbu a všeobecně příznivější prognózu. Subakutní FHF má nižší incidenci mozkového edému a všeobecně horší prognózu. K hyperakutnímu selhání může vést otrava paracetamolem, muchomůrko u zeleno u, hypersenzitivní re akce na různé látky (halotan, antidepresiva, nestero idní antirevmatika aj.), virová hepatitida a občas i jiné infekce [3,14,17]. Symptomy FHF zejména zpočátku moho u být značně nespecifické [18,22]: únava, slabost, bolesti břicha, na uze a, ikterus a různé stupně poruchy vědomí nastupují postupně. Pro zabezpečení těchto nemocných od počátku jso u nezbytné: zajištění žilního přístupu, nazogastrická sonda, běžný monitoring EKG, močový katetr, pravidelné sledování TK a pulzu, pulzní oxymetri e (vše nejlépe na JIP); u encefalopati e 3. a 4. st. endotrache ální intubace. Z di agnostických odběrů [27] je vhodné při přijetí i dále průběžné sledování: krevního obrazu, zejména trombocytů, kompletní bi ochemi e (i onogram, ure a, kre atinin, glykemi e, bilirubin, AST, ALT, ALP, albumin, amoni ak), krevních plynů, protrombinového času, příp. dalších ko agulačních faktorů (f. V), dále jso u vhodná serologická vyšetření na infekční hepatitidu aj. (toxikologi e). Terapi e [22,26,36] u FHF na podkladě otravy paracetamolem vyžaduje okamžité podání N- acetylcysteinu jako antidota. U otravy muchomůrko u zeleno u se doporučuje vedle výplachu žaludku podávání uhlí ke zvýšení střevní adsorpce, forsírovaná di uréza, vysoké dávky krystalického G- penicilinu, kyselina thi oktová, silymarin, příp. hemoperfuze a hemodi alýza. V terapii se podávají infuze glukózy, vitamin K a anti ulkusová terapi e jako prevence. Zásadní při péči o nemocné s FHF je zvládnutí encefalopati e a mozkového edému. Paci ent by měl vždy ležet s hlavo u podloženo u v úhlu 30 a v naprostém klidu. Měl by dostávat manitol (1g/ kg). Je ohrožen celkovo u hemodynamicko u instabilito u s hyperkineticko u cirkulací a poklesem systémové cévní rezistence. Z komplikací hrozí nemocnému s FHF multi orgánové selhání, tj. selhání ledvinné, respirační a sepse (70 % bakteri e stafylokok; 30 % fungální candida). Plazmafereza a transplantace jater budo u patřit mezi léčebné metody FHF zvažované u mladších nemocných, nikoli v séni u. AKUTNÍ DEKOMPENZACE CIRHÓZY Cirhotici, kteří jso u přijímáni na JIP, bývají ohroženi na životě nejen pro jaterní chorobu, ale i pro výskyt závažných komplikací [10,24]. Změny jejich hemodynamiky v sobě zahrnují portální hypertenzi a hyperkineticko u cirkulaci [7,8]. Protože dochází k vzestupu portokaválního gradi entu nad normálních 2 6 mm Hg, vzniká riziko krvácení z varixů a rozvoje encefalopati e. Riziko krvácení zvyšuje přítomná ko agulopati e podmíněná jak trombocytopeni í, tak i poklesem ko agulačních faktorů, které tvoří játra. Z elektrolytových poruch je hyponatremi e přítomna až u 30 % cirhotiků s ascitem a hyperkalemi e se objevuje jako důsledek užívání zejména spironolaktonu a symptom nastupující renální insufici ence. Jako jaterní nebo portosystémová encefalopati e (JE) je označován komplex ne urologických a psychi atrických příznaků, které jso u přítomny bez jakékoli primární ne urologické choroby [8,18]. Dlo uho u dobu panovala domněnka, že ústřední roli při jejím vzniku sehrává amoni ak. Jeho hladiny však se stupněm encefalopati e příliš nekorelují. Dochází ke zvýšenému vychytávání glutamátu v astrocytech mozkové gli e a dalším změnám (GABA aj.). Jaterní encefalopatii zhoršuje krvácení do gastro intestinálního traktu (GIT), infekce i změny i ontů. Léčebně je proto podávána laktulóza vícekrát denně. Renální dysfunkce se objevuje podobně často u pokročilých stavů cirhózy. Stav bývá označován jako hepatorenální syndrom (HRS). Jde o ledvinné selhání, jež se rozvíjí bez přítomnosti závažného prvotního onemocnění ledvin (negativní histologi e, bez nefrotoxických léků, sepse, hypovolemi e apod.). Obvykle se objevuje u pokročilé cirhózy a je příznakem velmi nepříznivé prognózy. Objevuje se asi u 40 % cirhotiků s ascitem během pěti let trvání. U HRS typu I dochází do dvo u týdnů k poklesu kre atininové cle arence na 50 % pod 0,33 ml/ s a vzestupu kre atininu nad 221 mmol/ l. U typu II je rozvoj mnohem pomalejší. Pro di agnostiku HRS [10,22] je podstatná natri uri e pod 10 mmol/ l, a to v přítomnosti známé jaterní choroby s portální hypertenzí, dále sérový kre atinin nad 132 mmol/ l nebo cle arence pod 0,5 ml/ s, proteinuri e pod 0,5 g/ l, bez známek zlepšení po vysazení di uretik nebo podání infuze fyzi ologického roztoku (1,5 l) a další příznaky (viz výše). Velmi užitečné je vyšetření plazmatického cystatinu C (normálně 0,50 0,96 mg/ l). Di agnostický význam stanovení plazmatického cystatinu C se pro identifikaci cirhotiků s poklesem glomerulární filtrace obecně jeví jako přesnější než vyšetření sérového kre atininu (případně kalkulovaná cle arence kre atininu) řadě a utorů [9,21,23]. Chu SC [12] doporučuje cystatin C akceptovat jako marker při sledování progrese jaterních chorob. Všichni nemocní v jeho so uboru 106 osob s různými chorobami jater měli signifikantně vyšší hodnoty cystatinu ve srovnání s kontrolami [12]. Považuje ho za vhodný ukazatel pro monitorování jaterních funkcí s progresí do fibrózy jater. Take uchi [29] popisuje u skupiny 103 nemocných s chronickými chorobami jater podstatně vyšší hodnoty cystatinu C proti kontrolám. U cirhózy uvádí průměr 1,13 mg/ l. Podobné výsledky sérového cystatinu C uvádí i Ustundag [32] s tím, že u kompenzované jaterní cirhózy jso u hodnoty cystatinu C nižší ve srov- 157

3 nání s dekompenzovano u cirhózo u jater (průměry hodnot 0,863 mg/ l vs. 1,34 mg/ l). Při kontrolách u zdravých jedinců uvádí jeho hodnoty 0,68 mg/ l. Demirtaliz [6] shrnuje výhody vyšetřování cystatinu C u cirhotiků do několika bodů. Tito jedinci mají obecně špatno u výživu, snížený příjem proteinů, pokles svalové hmoty a pokles celkové konverze kre atinu na kre atinin. Podle něho [6] by sérový cystatin C mohl nahradit, nebo přinejmenším být přidán k vyšetření sérového kre atininu jako test hodnotící glomerulární filtraci u nemocných s cirhózo u. Jeho zvýšení předchází vzestup sérového kre atininu o 1 až 2 dny a může být včasným prediktorem akutního selhání ledvin u cirhotiků. Medi án přežití se pohybuje v pásmu dvo u týdnů (typ I) až šesti měsíců (typ II). Léčba je velmi svízelná a spočívá zejména v obecných opatřeních jako: péče o oběh, prevence krvácení, infekce apod. Podávají se infuze albuminu, terlipressin, alfa-agonisté (dopamin), oktreotid, event. je možno zavést TIPS nebo LeVeenův shunt k reinfuzi ascitu. CHOLELITI ÁZA Žlučník i žlučové cesty ztrácejí ve stáří elasticitu, klesá jejich tonus i motilita. Snižuje se také evaku ační a koncentrační schopnost žlučníku. Prevalence choleliti ázy ve stáří je vysoká [11,13]. Nad 65 let věku se uvádí její výskyt u žen až 70 %, u mužů 50 %. Ještě vyšší je její prevalence u starších di abetiků [15]. Nejedno u je náhodným vedlejším nálezem až při sekci. Téměř polovina stařeckých choleliti áz je asymptomatická. Pokud se objeví příznaky, moho u být ve stáří často překryty porucho u mentálních funkcí (demence, deliri um, deprese apod.). Mnohdy jso u přítomny jen zcela ne určité abdominální bolesti (dokonce i u choledocholiti ázy) a na onemocnění bili árních cest může až u 1/ 10 paci entů upozornit po uze zvýšení obstrukčních enzymů (ALP, GMT) a následně abdominální sonografi e [5,25,33]. U nemocných v kritickém stavu na úplné parenterální výživě (UPV) je vyšší riziko rozvoje kalkulózní a akalkulózní cholecystitidy. Sludge žlučníku se u nich začíná tvořit po 4 6 týdnech UPV a po 8 13 týdnech UPV je zjišťován ve 100 %. U asymptomatické choleliti ázy platí u seni orů všeobecný konsensus nedoporučovat operační řešení pro riziko vysoké mortality [29]. Pokud se objeví akutní komplikace: cholecystitida a cholango itida mají ve stáří vždy těžší průběh, horší prognózu a vyšší mortalitu než u mladších paci entů. Velkým pokrokem a nadějí v řešení těchto komplikací u starších jso u: endoskopi e s případno u papilosfinkterotomi í a odstraněním konkrementů, laparoskopická cholecystektomi e, transkutánní drenáž žlučových cest. AKUTNÍ CHOLECYSTITIDA Vzniká nejčastěji na podkladě cholecystoliti ázy. Může být obzvláště nebezpečná u osob v celkově oslabeném stavu a polymorbidních vysokého věku [7,8]. Nejčastěji má formu flegmonózního zánětu, který ustupuje při čajové di etě a konzervativní terapii po 2 3 týdnech. Může však přejít do gangrény stěny žlučníku. Symptomy představuje náhle vzniklá bolest po di etní chybě (obvykle) v pravém podžebří vyzařující často do zad s teploto u C. Komplikací může být empyém, gangréna, abscesy v játrech, píštěl do okolí nebo bili ární peritonitida. Terapii po zklidnění infuzemi se spazmo analgetiky (Algifen, Buscopan apod.) a antibi otiky po úplném zklidnění v odstupu cca 6 týdnů představuje operace [33,34]. Při známkách peritonitidy, abscesu apod. je indikace k operaci absolutní z vitální indikace a obvykle neodkladná i ve vyšším věku. AKUTNÍ AKALKULÓZNÍ CHOLECYSTITIDA Vzniká hematogenně nebo pomnožením bakteri í ve žlučníku. Ačkoli představuje jen 2 15 % ze všech případů akutní cholecystitidy, je spojena s většími riziky právě u osob obecně handicapovaných nebo jinak oslabených [7,15]. Odhady uvádějí, že téměř polovina provedených cholecystektomi í je akalkulózních. Mezi rizikové faktory pro její vznik patří mj. také umělá plicní ventilace, úplná parenterální výživa trvající více týdnů, dehydratace, hypotenze, chronické selhání ledvin a opakované krevní transfuze. Starší jednici budo u tedy představovat rizikovo u skupinu pro její výskyt. Anamnéza v předchorobí je u těchto nemocných obvykle negativní a klinická manifestace atypická. Di agnostika z těchto důvodů bude obtížná. USG prokazuje zesílení a infiltraci stěny žlučníku na 4 mm a více, subserózní plyn a nepřítomnost kamenů. Protože u více než 40 % nemocných s akalkulózní cholecystitido u hrozí rozvoj gangrény, pericholecystického abscesu nebo perforace žlučníku, je indikována chirurgická intervence [33]. Mortalita komplikované akutní akalkulózní cholecystitidy je vysoká a pohybuje se okolo 50 až 65 % všech případů. AKUTNÍ CHOLANGO ITIDA Obvykle vzniká u starších paci entů ascendentní infekcí bili árních cest bakteri emi ze střeva při choledocholiti áze nebo po operacích na bili árních cestách [10,24]. Mezi příznaky patří bolesti v pravém podžebří, náhlé zežlo utnutí a vysoké (až septické) horečky. Toto Charcotovo tri as však nebude vždy plně vyjádřeno, zejména u mnoha velmi starých jedinců a s řado u komorbidit (včetně mentálních demence, deprese, deliri um), kde nejedno u bude chybět ho rečka, bolesti a typické výsledky krevních odběrů (vyšší FW, CRP, le ukocytóza apod.). Léčbu bude představovat urgentní dekomprese bili árních cest buď cesto u endoskopické papilosfinkterotomi e nebo 158

4 chirurgická revize laparoskopicko u, nebo klasicko u cesto u (choledochotomi e, zavedení T- drénu) [5,25,33 34]. Bez včasné chirurgické intervence je prognóza tohoto onemocnění v každém věku vážná, mortalita u starších se může blížit 100 %, zejména u jedinců vysokého věku (nad 80 roků), kteří jso u polymorbidní a disabilní [2,4,29]. ZÁVĚR Management akutních stavů u nemocí jater, žlučníku a žlučových cest bude vyžadovat od klinických lékařů internistického i chirurgického zaměření (zejména intenzivistů) velmi aktivní přístup a někdy i užití invazivnějších postupů v rámci di agnostiky i terapi e, které v některých případech moho u působit až i atrogenně. V zásadě však moho u moderní di agnostické i léčebné postupy velmi příznivě ovlivnit průběh těchto chorob i ve vyšším věku. LITERATURA 1. Bartošovič, I. Ni ektoré zdravotné problémy seni orov v soci álnych inštitúci ách. Slov Lek, 2002; 12(1): Beers MH, Jones TV (eds). The Merck Manu al of Geri atrics. 7th ed. New York: Merck & Co 2006: electronic versi on. 3. Bombard FS, Sue DY (eds). Current Critical Care Di agnosis & Tre atment. 2nd ed. New York: Lange Medical Bo oks/ McGraw- Hill Medical Publishing Divisi on Cassel CK, Cohen HJ, Larson EB et al (eds). Geri atric Medicine. 3rd ed. New York: Springer Černý J. Špeci álna chirurgi a 2: Chirurgi a brušných orgánov a retroperitone a. 2. vyd. Martin: Osveta, Demirtaş S, Bozbaş A, Akbay A et al. Di agnostic value of serum cystatin C for evalu ati on of hepatorenal syndrome. Clin Chim Acta 2001; 311(2): Dítě P a kol. Gastroenterologi e učební text pro studující lékařství. Brno: MU Feldman M, Fri edman LS, Sleisenger MH (eds). Sleisenger & Fordtran s gastro intestinal and Liver Dise ase. 7th ed. Philadelphi a: Sa unders Gerbes AL, Gülberg V, Bilzer M et al. Evalu ati on of serum cystatin C concentrati on as a marker of renal functi on in pati ents with cirrhosis of the liver. Gut 2002; 50(1): Hall JB, Schmidt GA, Wo od LDH et al.(eds). Principles of Critical Care. 3rd ed. New York: McGraw- Hill, Medical Publishing Divisi on Hegyi L, Krajčík Š. Geri atri a pre praktického lekára. Bratislava: Herba Chu SC, Wang CP, Chang YH et al. Incre ased cystatin C serum concentrati ons in pati ents with hepatic dise ases of vari o us severiti es. Clin Chim Acta 2004; 341(1 2): Jirásek V. Involuce a geri atricky významná onemocnění trávicího ústrojí. In: Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al (eds). Geri atri e a gerontologi e. Praha: Grada-Avicenum 2004: Kasper DL, Fa uci AS, Longo DL et al (eds.). Harrison s Principles of Internal Medicine. 16 ed. New York: McGraw- Hill Medical Publishing Divisi on Katzung BG (ed). Basic and Clinical Pharmacology. San Francisco: McGraw-Hill Professi onal Publishing Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology: Principles and practice, history, morphology, bi ochemistry, di agnostics, clinic, therapy. Heidelberg: Springer Lata J, Vaňásek T a kol. Kritické stavy v hepatologii. Praha: Grada Publishing Lukáš K, Žák A a kol. Gastroenterologi e a hepatologi e. Praha: Grada Publishing Németh F, Koval Š, Zavázalová H et al. End of life. Bratislava Medical Jo urnal, BLL 2007; 108(6): Németh F, Baník M. Umi erani e v našich podmi enkach. Geri atri a 2005; 11(1): Orlando R, Mussap M, Plebani M et al. Di agnostic Value of Plasma Cystatin C as a Glomerular Filtrati on Marker in Decompensated Liver Cirrhosis. Clin Chem 2002; 48(6): Pokorný J et al. Urgentní medicína. Praha: Galén Randers E, Ivarsen P, Erlandsen EJ et al. Plasma cystatin C as a marker of renal functi on in pati ents with liver cirrhosis. Scand J Clin Lab Invest 2002; 62(2): Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine 4th ed. New York: Sa unders, An Imprint of Elsevi er Skalický T, Treška V, Šnajda uf J et al. Chirurgi e jater. Maxdorf Jesseni us Stone CK, Humphri es RL (eds). Current Emergency Di agnosis & Tre atment. 5th ed. New York: McGraw- Hill Compani es, Inc DOC. MUDR. PAVEL WEBER, CSC. (1952) Promoval na LF UJEP v Brně (1976). Složil atestaci I. a II. stupně v oboru vnitřní lékařství (1980 a 1985) a speci alizační atestace v oboru geri atri e (1989) a di abetologi e (2002). Obhájil kandidátsko u disertační práci na téma Poruchy glukózové tolerance ve stáří a byla mu udělena vědecká hodnost CSc. (1992). Habilitoval se na LF MU v Brně prací Pozdní stáří, dysaptibilita a di abetes (2001). Po promoci působil jako sekundární lékař na interním oddělení FN Brno-Bohunice ( ), poté jako vedo ucí lékař lůžkové kardi ologické jednotky interní FN Brno-Bohunice ( ). V so učasnosti působí jako primář Kliniky interní, geri atri e a praktického lékařství FN Brno-Bohunice (od 1995). Jako vysokoškolský učitel působí na LF, FSS a PřF MU v Brně. Absolvoval řadu stáží na předních světových pracovištích ( ). Absolvoval postgradu ální studi um Advanced postgradu ate co urse in geri atrics and medical gerontology na IUKB Fo undati on ve Švýcarsku ( ). Je místopředsedo u České gerontologické a geri atrické společnosti ČLS JEP, členem více zahraničních odborných společností se zaměřením na geri atrii nebo di abetes a metabolické choroby, např. De utsche Gesellschaft für Gerontologi e und Geri atri e, Associ ati on de la langue français po ur ľ etude du di abete et des maladi es metaboliques, Internati onal Soci ety for Atherosclerosis, Institute of Ageing and He alth West Midlands University of Birmingham, Europe an Academy for Medicine of Ageing. Je a utorem nebo spolu a utorem 110 publikací (20 v zahraničí, u více než 60 je uveden jako první a utor) a 8 monografi í. Přednesl celkem 211 přednášek na odborných sympozi ích (62 v zahraničí). Ve své klinické práci se ori entuje na problematiku di abetu ve stáří, pádů a změn soběstačnosti. 159

5 27. Ševčík P, Černý V, Vítovec J et al. Intenzívní medicína. Praha: Galén Take uchi M, Fukuda Y, Nakano I et al. Elevati on of serum cystatin C concentrati ons in pati ents with chronic liver dise ase. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(8): Tallis R, Fillit H (eds) Brocklehurst s Textbo ok of Geri atric Medicine and Gerontology. 6th ed. London: Churchill Livingstone Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS (eds). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York: McGraw- Hill Medical Publishing Divisi on Topinková E. Geri atri e pro praxi. Praha: Galén Ustundag Y, Samsar U, Acikgoz S et al. Analysis of glomerular filtrati on rate, serum cystatin C levels, and renal resistive index values in cirrhosis pati ents. Clin Chem Lab Med 2007; 45(7): Valenta J a spol. Náhlé příhody v chirurgii pro praktické lékaře. Praha, Jinočany: H & H Vokurka J, Žák J, Kábela M et al. Naše zkušenosti s léčením akutní mesenteri ální ischemi e. Prakt lek 2007; 87(1): Wawruch M, Weber P, Kuželová M et al. Riziko li ekov v geri atrii. Interná medicína 2006; 6(2): Zavoral M, Venerová J a kol. Gastroenterologi e a hepatologi e, Praha: Triton doručeno do redakce přijato k publikování DOC. MUDR. PAVEL WEBER, CSS. 1 PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC. 1 MUDR. LADISLAV PROCHÁZKA 2, MUDR. ZDENĚK KALA, CSC. 2 PROF. MUDR. PETR DÍTĚ, DRSC. 3 MUDR. PETRONELA AMBROŠOVÁ 1 1 KLINIKA INTERNÍ, GERI ATRI E A PRAKTICKÉHO LÉKAŘSTVÍ FN A LF MU BRNO 2 CHIRURGICKÁ KLINIKA FN A LF MU BRNO 3 INTERNÍ GASTROENTEROLOGICKÁ KLINIKA FN A LF MU BRNO P.WEBER@FNBRNO.CZ 160