Pracoviště: Empatie, Pražská 88, Č. Budějovice Tel.: fax: web: č.ú.: /0100

Transkript

1 Žádost o sociální službu do Domova Libníč a Centra sociálních služeb Empatie Pracoviště: Empatie, Pražská 88, Č. Budějovice Tel.: fax: web: č.ú.: /0100 Pobyt: Denní stacionář Týdenní stacionář Chráněné bydlení Došlo dne: Poznámka: 1. Žadatel pan(í) příjmení (rodné popř. další příjmení) jméno 2. Narozen den, měsíc, rok místo okres kraj Rodné číslo / zdravotní pojišťovna telefon 3. Trvalé bydliště 4. Kontaktní adresa (vyplňte v případě, že není shodná s trvalým bydlištěm) 5. Občanský průkaz č.: Platnost do: Pas č.: Platnost do: 6. Státní příslušnost 7. Rodinný stav svobodný(á) ženatý, vdaná rozvedený(á) ovdovělý(á) 8. Dosažené vzdělání Životní povolání 9. Je-li žadatel osobou dotčenou ve způsobilosti k právním úkonům, je-li žadatel zastoupen osobou s udělenou plnou mocí Jméno, kontaktní adresa, telefon zákonného zástupce Rozsudek soudu v ze dne DOLOŽIT KOPII USNESENÍ SOUDU Listina o ustanovení opatrovníka DOLOŽIT KOPII PLNÉ MOCI

2 10. Je-li žadatel důchodcem druh důchodu: výše (měsíčně Kč): termín výplaty: forma výplaty (složenkou, na účet, v hotovosti): DOLOŽIT KOPIE: Rozhodnutí ČSSZ o přiznání důchodu. Poslední oznámení ČSSZ o výši přiznaného důchodu. 11. Jméno a adresa zvláštního příjemce důchodu (vyplňte v případě, že důchod nepřijímá žadatel) 12. Je žadatel příjemcem příspěvku na péči (dále jen PnP)? Je-li žadatel příjemce PnP výše (měsíčně Kč): ANO NE PnP přiznán od: Adresa úřadu, který PnP vyplácí: 13. Jméno a adresa příjemce PnP: (vyplňte v případě, že PnP nepřijímá žadatel) 14. Není-li žadatel příjemce PnP, má podanou žádost o přiznání PnP? ANO NE Datum a místo podání žádosti: 15. Jiný pravidelný příjem jaký jaký výše (měsíčně Kč) výše (měsíčně Kč) Přiznané mimořádné výhody pro těžce zdravotně postižené občany: ANO - NE ZP ZTP ZTP/P 16. Rodiče, i když zemřeli Matka Jméno a příjmení (též rodné) datum narození je-li naživu, její bydliště Otec Jméno a příjmení datum narození je-li naživu, jeho bydliště

3 17. Osoby žijící se žadatelem ve společné domácnosti (manžel(ka), děti, vnuci, zeť, snacha,...) Jméno a příjmení Příbuzenský vztah Rok narození Rodinný stav Počet nezaopatřených dětí Povolání Kontaktní adresa Telefon 18. Manžel(ka), děti, vnuci bydlící mimo společnou domácnost Jméno a příjmení Příbuzenský vztah Rok narození Rodinný stav Počet nezaopatřených dětí Povolání Kontaktní adresa Telefon 19. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění do zařízení? Kdo doposud potřebnou péči zajišťoval? Proč rodinní příslušníci sami nemohou pečovat o žadatele? 20. Co očekává žadatel od umístění do zařízení? Zájmy, záliby, zapojení se do kolektivních činností: 21. Ostatní sdělení a přání žadatele, které považuje za nutné uvést ke své žádosti:

4 22. Kdo má být zpraven o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li do zařízení přijat? Jméno adresa telefon 23. Jméno a adresa osoby (instituce), která má vypravit pohřeb: 24. Pořídil žadatel závěť? 25. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) skutečnosti, že bez vyplněných příloh žádost nebude přijata. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. Zároveň souhlasím s tím, aby pracovníci pověření vyřizováním žádosti (komise v zařízení) se seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejich přílohách. V dne podpis žadatele o umístnění nebo jeho zákonného zástupce (u zákonného zástupce uveďte prosím adresu) Vyjádření přijímací komise: Smlouva uzavřena dne: Neuzavřena z důvodu: 26. Prohlášení Domova Libníč a Centra sociálních služeb Empatie. Zařízení prohlašuje, že ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, osobní údaje žadatelů shromažďuje a zpracovává pouze pro účely zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a že jsou podle vnitřních předpisů zařízení zabezpečeny proti zneužití. ředitel/ka

5 Všechny údaje prosím vypisujte čitelně! Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístnění do zařízení sociální péče (doklad k žádosti) Jméno, příjmení (u žen rodné jméno) Rodné číslo místo narození Bydliště PSČ 1. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 2. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení o status localis): Popis RTG snímku plic, pokud je ondikován. V případě onemocnění hrudních orgánů přiložení vyjádření odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulozu. 3. Diagnóza (česky): 4. Duševní stav (projevy narušující soužití v kolektivu): 5. Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ? (psychiatrického, protialkoholního, neurologického apod., vhodné připojit výsledky vyšetření): 6. Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu? (výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno):

6 7. Je zjištěn návyk na alkohol? Poruchy chování, projevy narušující soužití? Orientace, místem, časem, osobou? Agresivita? Noční aktivita? Potřebuje zvláštní péči? Jakou? 8. Chůze schopen bez cizí pomoci Trvale upoután na lůžko Je schopen se sám obsloužit Inkontinence moče Inkontinence stolice 9. Jiné údaje: Dne: razítko podpis vyšetřujícího lékaře 10. Vyjádření o vhodnosti umístnění žadatele do zařízení Domov Libníč a Centrum sociálních služeb Empatie - pracoviště Empatie podpis vyšetřujícího lékaře