MOŽNOSTI BUNĚČNÉ TERAPIE ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONČETIN U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY

Transkript

1 MOŽNOSTI BUNĚČNÉ TERAPIE ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONČETIN U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY STEM CELL THERAPY IN PATIENTS WITH PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE AND DIABETIC FOOT DISEASE MICHAL DUBSKÝ 1,2, ALEXANDRA JIRKOVSKÁ 1, ROBERT BÉM 1, VLADIMÍRA FEJFAROVÁ 1, LIBUŠE PAGÁČOVÁ 3, PETR LESNÝ 2, EVA SYKOVÁ 2 1 Centrum diabetologie IKEM, Praha 2 Ústav experimentální medicíny AV ČR v.v.i. 3 Autotransfúzní jednotka IKEM, Praha SOUHRN Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) a syndrom diabetické nohy patří mezi časté a závažné komplikace diabetu. Ischemie bývá nezřídka hlavní příčnou amputace u pacientů s diabetem. Současné terapeutické možnosti nejsou u všech pacientů dostatečně účinné. Terapie kmenovými buňkami separovanými z biopsie z kostní dřeně (BMSC bone marrow stromal cells) nebo kmenovými buňkami separovanými z periferní krve po stimulaci kostní dřeně (PBPC peripheral blood progenitor cells) představuje perspektivní metodu léčby ischemie dolních končetin. Standardní metodou léčby ICHDK ale dosud zůstává revaskularizace perkutánní transluminální angioplastikou nebo by-passem. Klíčová slova: kmenové buňky, revaskularizace, angiogeneze, ICHDK, diabetická noha SUMMARY Peripheral arterial disease (PAD) and diabetic foot ulcers are frequent and severe complications of diabetes mellitus. Ischaemia is the major cause of amputation in diabetic patients. However therapeutical options available at present are not sufficient in all patients. Therapy of stem cells obtained by bone marrow biopsy (BMSC bone marrow stromal cells) or separated from peripheral blood after stimulation of bone marrow (PBPC peripheral blood progenitor cells) could be a perspective therapeutic method of PAD. Standard methods for PAD therapy still remain percutaneous transluminal angioplasty and by-pass. Key words: stem cells, revascularization, angiogenesis, PAD, diabetic foot ÚVOD Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) ovlivňuje podstatně prognózu pacientů se syndromem diabetické nohy. Diabetes zvyšuje dvojnásobně až čtyřnásobně riziko vzniku ICHDK (Luscher et al., 2003). Diagnostika i terapie ICHDK u diabetu je obtížná z důvodů absence symptomů ICHDK, postižení je často víceúrovňové a je kombinováno s neuropatií, infekcí a špatnou kompenzací diabetu (Jirkovská, 2006). Mezi standardní léčebné metody patří perkutánní transluminální angioplastika (PTA) a cévní by-passy, konzervativní terapie dosud nemá jasně prokázaný efekt (Mezinárodní konsensus syndromu diabetické nohy, 2000). Účinnost PTA a cévních by-passů při ischemii dolních končetin je ale v některých případech pouze částečná a může docházet k recidivám klinických příznaků ulcerací, gangrén, bolestí a případně i k amputacím (Peregrin a Kožnar, 2006). V současnosti probíhá řada studií s revaskularizací ischemických končetin s využitím kmenových buněk jak na experimentální, tak na klinické úrovni. KMENOVÉ BUŇKY Kmenové buňky a jejich výzkum stojí v posledních letech v centru zájmu mnoha výzkumných týmů a zabývají se jimi jak odborníci teoretických oborů, tak i pracovníci kliničtí. Tyto buňky se vyznačují velmi širokým diferenciačním potenciálem, tj. jsou schopny se přeměnit na různé tkáně lidského 128 DMEV ROČNÍK ČÍSLO 3

2 těla (ať už se jedná o cévy, chrupavku, kost, srdeční tkáň a mnohé další). Velký zlom ve výzkumu těchto buněk přineslo zjištění, že kmenové buňky se nacházejí nejen ve vyvíjejícím se organizmu (embryonální kmenové buňky), ale i u dospělých jedinců (tkáňově specifické kmenové buňky). Jelikož výzkum embryonálních kmenových buněk s sebou nese četné etické otázky a rozpory, obrací se pozornost většiny výzkumných týmů směrem k tkáňově specifickým kmenovým buňkám, zejména k buňkám mesenchymálním. Jejich schopnost diferenciace v odlišné tkáně byla demonstrována jak in vitro, tak in vivo, a to jak na zvířecích modelech, tak i v humánní medicíně (Cha a Falanga, 2007). V současnosti je možné k terapeutické revaskularizaci využít tři základní zdroje, které obsahují cévní progenitorové buňky. Prvním z těchto zdrojů je mononukleární frakce stromálních buněk kostní dřeně získaná trepanobiopsií kyčelní kosti bone marrow stromal cells (BMSC). Vzhledem k běžnému využití těchto buněk v hematoonkologii je procedura jejich odběru standardizována a prováděna na řadě pracovišť (Abdel-Latif et al., 2007). Tyto buňky byly opakovaně využity k revaskularizaci ischemických končetin v klinických studiích (Tateishi-Yuyama et al., 2002; Bartsch et al., 2007; Esato et al., 2002). Dalším zdrojem je frakce jaderných buněk získaná separací z periferní krve po předchozí aplikaci kolonie stimulujícím faktorem granulocytů (G-CSF, filgrastim, Neupogen ) peripheral blood progenitor cells (PBPC). Tyto buňky jsou charakteristické povrchovým glykoproteinem CD34, exprimovaným hematopoetickými buňkami kostní dřeně a prekurzory endotelových buněk. Také PBPC byly opakovaně využity k revaskularizaci končetin v klinických studiích (Huang et al., 2005, Kudo et al., 2003). Navíc bylo prokázáno, že podávání G-CSF napomáhá léčbě infekce u pacientů se syndromem diabetické nohy (Gough et al., 1997). Posledním, třetím zdrojem, který je zatím využíván převážně experimentálně, je perivaskulární frakce mezenchymálních buněk, kterou je možné izolovat z tukové tkáně mesenchymal adipose tissue derived cells (MADC). K izolaci těchto buněk stačí malé množství podkožního tuku, získaného například liposukcí; tyto buňky v experimentu vykazují slibné revaskularizační vlastnosti (Nakagami et al., 2005) a je mezi nimi vysoké zastoupení CD34 pozitivních buněk (Traktuev et al., 2008). Tyto buňky exprimují jak znaky mesenchymálních buněk, tak i povrchové markery pericytů a hladkých svalůvých buněk. Nejperspektivnější pro terapeutickou revaskularizaci jsou MADC exprimující kromě CD34 také znak CD31, který značí jejich diferenciaci směrem k endoteliálním a vaskulárním prekurozorým buňkám. MECHANIZMUS ÚČINKU KMENOVÝCH BUNĚK NA REVASKULARIZACI Při novotvorbě cév hrají roli tři základní mechanizmy (Wahlberg, 2003): Angiogeneze, fyziologický proces, který je výrazně indukován hypoxií a vede k tvorbě nových kapilár z preexistujících cév. Podstatou angiogeneze je proliferace a migrace buněk do stěn cév spolu s inhibicí apoptózy. Arteriogeneze je proces remodelace preexistujících arterioarteriolárních anastomóz na plně vyvinuté arterie stimulovaný tlakem tekutin při obstrukci cévy a zvýšení průtoku kolaterálami. De-novo formace cév je spíše hypotetickou možností, jedná se o tvorbu vnitřních endoteliálních vrstev DMEV ROČNÍK ČÍSLO 3 s následnou maturací arteriol vrstvou svalových buněk. Bylo prokázáno, že monocyty-makrofágy i kmenové buňky mají schopnost angiogeneze i arteriogeneze. Není však zatím jasné, jakou roli hraje diferenciace a exprese jednotlivých růstových faktorů produkovaných autologními kmenovými buňkami při jejich intramuskulární aplikaci, ani které typy dřeňových nebo periferních kmenových buněk jsou v procesu revaskularizace nejefektivnější. METODY IZOLACE A ZPŮSOBY APLIKACE BUNĚK Před aplikací BMSC i PBPC musí pacient podstoupit vyšetřovací protokol k vyloučení kontraindikací, k nimž patří např. hluboká žilní trombóza, otok končetiny znemožňující intramuskulární aplikaci, závažná neléčená retinopatie vyžadující laserový zásah, hematologické onemocnění a neoplastické postižení jakéhokoliv orgánu. Odběr buněk kostní dřeně (BMSC) z kyčelní kosti probíhá na operačním sále při celkové nebo epidurální anestezii. Za promývání heparinizovaným fyziologickým roztokem se odebere potřebné množství kostní krve, která se následně zcentrifuguje a zakoncentruje. Při terapii periferními progenitorovými buňkami (PBPC) je pacientům podáván G-CSF (filgrastim, Neupogen TM ). Po dosažení dostatečné koncentrace CD34 pozitivních buněk v periferní krvi je provedena aferéza v intermitentním režimu s opakovanými recirkulacemi a s končeným objemem suspenze buněk ml. Získaná suspenze buněk je pak v lokální nebo celkové anestezii aplikována do svalů postižené dolní končetiny, nejčastěji do m. gastrocnemius v celém rozsahu, dále například do svalů na dorzální straně nohy a do planty postižené dolní končetiny. Po aplikaci je nutno provést šetrnou bandáž končetiny a zajistit prevenci flebotombózy. STUDIE ZABÝVAJÍCÍ SE PROBLEMATIKOU TERAPIE ICHDK KMENOVÝMI BUŇKAMI V řadě publikovaných studií bylo prokázáno, že lokální podání PBPC nebo BMSC vede ke zlepšení angiogeneze u pacientů s ICHDK, je bezpečné a může významně zlepšit klinický stav těchto pacientů. Jak volba vhodné buněčné linie (BMSC nebo PBPC), tak volba metody podání intraarteriální nebo intramuskulární je v jednotlivých pracích závislá na preferencích autorů a chybí významnější srovnání. Jedna z prvních randomizovaných studií publikovaná v Lancetu (Tateishi-Yuyama et al., 2002) hodnotila efekt terapie stromálními buňkami z kostní dřeně (BMSC) na ICHDK. Pacienti s ICHDK, definovanou jako index paže/kotník (ABI) < 0,6, s klidovými bolestmi nebo ulceracemi, bez možnosi další revaskularizace, byli rozděleni do dvou skupin. Ve skupině A bylo 25 pacientů s převažující unilaterální ischemií; do ischemické končetiny byly aplikovány BMSC, do druhé (kontrolní) končetiny fyziologický roztok. Ve skupině B s bilaterální ischemií byly nohy pacientů randomizovány, do jedné nohy byly aplikovány BMSC, do druhé mononukleární frakce periferní krve. Následně bylo sledováno zlepšení klinického stavu, ABI, transkutánní tenze kyslíku (TcPO 2 ) a nálezu na angiografii. Byla prováděna digitální subtrakční angiografie (DSA) se striktně fixovanou pozicí katétru a stejným množstvím kontrastní látky. Po 24 týdnech došlo k signifikantně vyššímu vzestupu ABI a TcPO 2 u končetin 129

3 léčených BSMC oproti končetinám léčeným periferními mononukleárními buňkami (p < 0,0001). Angiografie byla zaslepeně hodnocena dvěma radiology a jedním cévním chirurgem. Ke zlepšení angiografického nálezu došlo u 60 % ze 45 pacientů. Ke zmírění klidové bolesti došlo u 80 % z 20 pacientů. Jiná studie publikovaná v Diabetes Care (Huang et al., 2005) hodnotila účinek intramuskulární aplikace PBPC separovaných z periferní krve po stimulaci G-CSF. 28 pacientů s diabetem a kritickou končetinovou ischemií, definovanou jako klidové bolesti vyžadující analgetika, kotníkovým systolickým tlakem 50 mm Hg nebo palcovým tlakem 30 mm Hg s ulcerací nebo gangrénou; klasifikace dle Fontaina III nebo IV, bylo randomizováno na pacienty léčené PBPC a kontrolní skupinu (léčená Prostagalandinem E1 i.v.). Po 3 měsících došlo k signifikantnímu zvýšení průtoku měřeným laser dopplerem a k signifikantnímu zvýšení ABI u pacientů léčených PBPC. 78 % pacientů s ulcerací bylo zhojeno (vs. 39 % u kontrolní skupiny). U pacientů léčených PBPC nedošlo po dobu tříměsíčního sledování k žádné amputaci, zatímco u kontrolní skupiny došlo k amputaci u 5 pacientů. Angiografický nález byl signifikantně zlepšen oproti kontrolní skupině. Ve studii publikované v Circulation Journal (Kajiguchi et al., 2007) bylo léčeno 7 pacientů s kritickou končetinovou ischemií (kritéria dle protokolu TACT, Tateishi-Yuyama et al., 2002). 3 pacienti měli Buergrovu chorobu a 4 pacienti s ICHDK byli dialyzováni. U pacientů s Buergerovou chorobou došlo ke zhojení defektů, tito pacienti byli označeni jako respondeři, naopak všichni dialyzovaní pacienti byli označeni jako nonresponděři. Byl prokázán signifikantní rozdíl v množství CD34 a CD133 pozitivních buněk v krvi mezi respondery a nonrespondery po terapii BMSC. U responderů došlo k významnému vzestupu počtu těchto buněk s maximem 28 dní od aplikace. Z dialyzovaných pacientů jeden zemřel (bez souvislosti s terapií BMSC) a u 3 došlo k amputaci prstů nebo bércové amputaci. Nedávno byla publikována metaanalýza (Sprengers et al., 2008) zahrnující všechny publikované studie zabývající se buněčnou terapií kritické končetinové ischemie za 6 let. Ve většině publikovaných studií byly kmenové buňky aplikovány intramuskulárně, v 1 studii intraarteriálně a ve 3 studiích byla aplikace kombinovaná (intramuskulární i intraarteriální). Celkově byly BMSC a PBPC užity v léčbě ischemie u 141 pacientů. Ve všech studiích byl v různé míře prokazován vzestup kotníkových tlaků, transkutánní tenze kyslíku, ústup klidové bolesti i prodloužení vzdálenosti bezbolestné chůze. Z metaanalýzy vyplývá, že první zkušenosti s touto metodou jsou slibné, většina studií však byla prováděna na malém počtu pacientů. Je proto potřeba získat více zkušeností z velkých, nejlépe randomizovaných a placebem kontrolovaných zaslepených studií. V roce 2009 byla v Cell transplantation publikována studie (Amann, 2009) hodnotící efekt BMSC u 51 pacientů s kritickou končetinovou ischemií, u kterých hrozila vysoká amputace. 6 měsíců po aplikace bylo 59 % pacientů se zachovalou končetinou. Perfuze končetiny měřená ABI a transkutánní tenzí kyslíku byla významně zvýšena, užívání analgetik bylo zredukováno o 62 %. Metaanalýza publikovaná v časopise Angiology se zabývala mechanizmem účinku a případnými nežádoucími účinky autologních kmenových buněk v léčbě ICHDK (Al Mheid, 2009). Byly hodnoceny 3 metody léčby kmenovými buňkami: BMSC z kostní dřeně, PBPC z periferní krve a samotná stimulace G-CSF bez intramuskulární aplikace kmenových buněk. Ve všech 8 studiích hodnotících efekt léčby BMSC i ve všech 6 studiích hodnotících léčbu pomocí PBPC došlo ke zlepšení prokrvení ischemických končetin. Samostatná stimulace G-CSF byla hodnocena ve 2 studiích, v jedné došlo ke zvýšení transkutánní tenze kyslíku a zlepšení klinických projevů ischemie, ve druhé studii nebylo zlepšení pozorováno. Závěrem publikace shrnuje přínos terapie končetinové ischemie kmenovými buňkami, je však zdůrazněn malý počet randomizovaných kontrolovaných studií. Další metaanalýza se zabývala terapeutickou angiogenezí pomocí angiogenních růstových faktorů, kmenových buněk a aplikací samotného G-CSF (Attanasio, 2009). Účinnost angiogenních faktorů (VEGF, FGF-1, rfgf-2) byla hodnocena v 6 studiích, v 5 z nich došlo ke zlepšení ischemických končetin, v 1 studii byl nález beze změny. Terapie kmenovými buňkami byla hodnocena ve 4 studiích, ve všech došlo ke zlepšení parametrů ICHDK. Kmenové buňky kostní dřeně mohou působit také parakrinně. Léčba samotným G-CSF byla hodnocena jako nedostatečně účinná. V ČR byla metoda terapie končetinové ischemie pomocí BMSC představena na XXXII. angiologických dnech M. Chochola z Všeobecné fakultní nemocnice ve spolupráci s Ústavem hematologie a krevní transfuze použil metodu intraarteriální aplikace BMSC u 33 pacientů s nízkým ABI a TcPO 2. U 65 % pacientů došlo po 6 měsících ke zmírnění bolesti nebo snížení spotřeby analgetik. Bylo pozorováno mírné zvýšení ABI a TcPO 2. Dále byly BMSC použity k léčbě 5 pacientů s kritickou končetinovou ischemií. I. Hofírek z Fakultní nemocnice sv. Anny aplikoval BMSC intramuskulárně u pacientů bez možnosti další revaskularizace. Při srovnání angiografických nálezů před a po terapii nebyly nalezeny signifikantní rozdíly, ve všech případech ale došlo k vymizení klidových bolestí v končetinách. U dvou pacientů došlo k významnému zlepšení mikrocirkulace měřené laser dopplerem (Hofírek, 2009). Procházka zjistil v souboru 37 pacientů v konečném stavu chronické kritické končetinové ischemie po transplantaci autologních kmenových buněk záchranu končetiny u 81 % pacientů a vzestup oxygenace končetiny po 90 dnech sledování (Procházka, 2009). VLASTNÍ ZKUŠENOSTI S LÉČBOU ICHDK KMENOVÝMI BUŇKAMI Naše vlastní zkušenosti s buněčnou terapií ICHDK jsou na úrovni pilotní studie. Mezi nejprůkaznější z hlediska pozitivního efektu terapie kmenovými buňkami patřila hned první kazuistika. K léčbě pomocí periferních progenitorových buněk (PBPC) byl indikován pacient s diabetem 2. typu, s kritickou končetinovou ischemií LDK, s klidovými bolestmi závislými na léčbě kontinuálním morfinem, po bércové amputaci PDK s hrozící vysokou amputací LDK. Jednalo se o polymorbidního pacienta se syndromem diabetické nohy (ischemické defekty palce a 2. prstu LDK), ischemickou chorobou srdeční, po pětinásobném srdečním by-passu a valvuloplastice mitrální chlopně. Při zajištění antiagregační léčbou byl podán G-CSF, k dostatečnému vzestupu CD34 pozitivních buněk v periferní krvi došlo již po 3 dnech. Byla provedena aferéza se třemi recirkulacemi s konečným objemem vaku se suspenzí buněk 90 ml. Vzhledem k silné bolesti byly PBPC aplikovány v celkové anestezii v celkovém počtu 50 vpichů do svalů lýtka, krátkých extenzorů dorza nohy a do svalů planty. Kromě klinického nálezu byly s odstupem 130 DMEV ROČNÍK ČÍSLO 3

4 Obr. 1 Angiografický nález pøed aplikací kmenových bunìk a s odstupem 2 mìsíce od aplikace LITERATURA diabetologie 10 ± 3 dny, 1 měsíc, 2, 6 a 9 měsíců měřeny hodnoty transkutánní tenze kyslíku, kožní teplota a k hodnocení bolesti byla užita škála Visual Analog Scale. Prvních několik dní po aplikaci došlo k edému končetiny a k přechodnému zhoršení ischemických bolestí vyžadujícímu další aplikaci morfinu. Pacient byl propuštěn do ambulantní péče po 3 týdnech od aplikace kmenových buněk. 2 měsíce po aplikaci PBPC došlo k významnému zlepšení jak klinického nálezu na končetině, tak i vyšetření transkutánní tenze kyslíku (TcPO 2 ), vzestup z 2 mm Hg na 22 mm Hg. Angiografický nález vykazoval bohatší kapilární síť ve srovnání s vyšetřením před aplikací buněk (obr. 1). Vzhledem ke zlepšení ischemie byla 3 měsíce od aplikace buněk provedena amputace 2. prstu a distálního článku palce. S odstupem 6 měsíců od aplikace došlo k dalšímu významnému vzestupu TcPO 2 (vzestup na 53 mm Hg). Analgetické terapie byla postupně zeslabována, po vysazení morfinu přešel pacient na fentanyl v náplasti (Durogesic) a poté na běžná analgetika. Po 6 měsících nepotřeboval pacient žádnou analgetickou terapii a rána po nízké amputaci byla prakticky zhojena. Po 9 měsících od aplikace přetrvávají vysoké hodnoty TcPO 2 (57 mm Hg) a pacient je subjektivně bez potíží. Nežádoucí účinky jsme až na počáteční edém nepozorovali. ZÁVĚR Terapie ICHDK u pacientů s diabetem pomocí autologních kmenových buněk se po prvních zkušenostech zdá být perspektivní metodou dosud bez zjištěných významných nežádoucích účinků. Z hlediska angiogeneze jsou sledovány zejména účinky na diabetickou retinopatii a na případnou akceleraci tumorů. Přesný mechanizmus účinku autotransplantace kmenových buněk na lokální úrovni je stále neznámý. Objektivní hodnocení účinnosti vyžaduje další studie. Studie podporována VZ MZO Abdel-Latif A, Bolli R, Tleyjeh IM, et al. Adult bone marrow-derived cells for cardiac repair: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2007; 167(10): Al Mheid I, Quyyumi AA. Cell therapy in peripheral arterial disease. Angiology 2008; 59(6): Amann B, Luedemann C, Ratei R, Schmidt-Lucke JA. Autologous bone marrow cell transplantation increases leg perfusion and reduces amputations in patients with advanced critical limb ischemia due to peripheral artery disease. Cell Transplant 2009; 18(3): Attanasio S, Snell J. Therapeutic angiogenesis in the management of critical limb ischemia: current concepts and review. Cardiol Rev 2009; 17(3): Bartsch T, Brehm M, Zeus T, et al. Transplantation of autologous mononuclear bone marrow stem cells in patients with peripheral arterial disease (the TAM-PAD study). Clin Res Cardiol 2007; 96(12): Esato K, Hamano K, Li TS, et al. Neovascularization induced by autologous bone marrow cell implantation in peripheral arterial disease. Cell Transplant 2002; 11(8): Gough A, Clapperton M, Rolando N, et al. Randomised placebo-controlled trial of granulocyte-colony stimulating factor in diabetic foot infection. Lancet 1997; 350(9081): Higashi Y, Kimura M, Hara K, et al. Autologous bone-marrow mononuclear cell implantation improves endothelium-dependent vasodilation in patients with limb ischemia. Circulation 2004; 109(10): Hofírek I, Kořístek Z, Navrátil M, Konečná J, Sochor O, Rotnágl J, Olšovský J, Šárník F, Vojtíšek B. Pacienti s diabetickou nohou 4 roky po transplantaci kmenových buněk. DMEV 2009; 12(Supp1): Huang P, Li S, Han M, et al. Autologous transplantation of granulocyte colony-stimulating factor-mobilized peripheral blood mononuclear cells improves critical limb ischemia in diabetes. Diabetes Care 2005; 28(9): Jirkovská A. Ischemická choroba dolních končetin u pacientů s diabetem: Konzervativní terapie, In: Syndrom diabetické nohy (Ed: A. Jirkovská). Maxdorf, Praha 2006: Kudo FA, Nishibe T, Nishibe M, Yasuda K. Autologous transplantation of peripheral blood endothelial progenitor cells (CD34+) for therapeutic angiogenesis in patients with critical limb ischemia. Int Angiol 2003; 22(4): Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation 2003; 108(13): Nakagami H, Maeda K, Morishita R, et al. Novel autologous cell therapy in ischemic limb disease through growth factor secretion by cultured adipose tissue-derived stromal cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25(12): Peregrin JH, Kožnar B. Angioplastika bércových tepen, In: Syndrom diabetické nohy (Ed: A. Jirkovská). Maxdorf, Praha 2006: Procházka V, Gumulec J, Chmelová J, Klement P, Klement GL, Jonszta T, Czerný D, Krajca J. Autologous bone marrow transplantation in patients with end-stage chronical critical limb ischemia and diabetic foot. Vnitřní lékařství 2009; 55(3): Sprengers RW, Lips DJ, Moll FL, Verhaar MC. Progenitor cell therapy in patients with critical limb ischemia without surgical options. Ann Surg 2008; 247(3): DMEV ROČNÍK ČÍSLO 3 131

5 18. Syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsenzus vypracovaný Mezinárodní skupinou pro syndrom diabetické nohy Galén, Praha Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, et al. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360(9331): Traktuev DO, Merfeld-Clauss S, Li J, et al. A population of multipotent CD34-positive adipose stromal cells share pericyte and mesenchymal surface markers, reside in a periendothelial location, and stabilize endothelial networks. Circ Res 2008; 102(1): Wahlberg E. Angiogenesis and arteriogenesis in limb ischemia. J Vasc Surg 2003; 38(1): MUDr. Michal Dubský IKEM, Praha Vídeňská 1958/9, Praha 4 - Krč michal.dubsky@gmail.com 132 DMEV ROČNÍK ČÍSLO 3