Potravinová anafylaxe a označování balených potravin

Transkript

1 Potravinová anafylaxe a označování balených potravin Food anaphylaxis and food labelling KVĚTUŠE ETTLEROVÁ Ústav klinické imunologie a alergologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové SOUHRN Potravinová alergie, zvláštì zprostøedkovaná IgE protilátkami, postihuje významnou èást populace. Závažnost klinických projevù se pohybuje od banálních pøíznakù po závažné anafylaktické reakce, které nemocné ohrožují na životì. Detailní oznaèování složení potravinového výrobku na etiketì pomáhá alergickému jedinci pøedejít nechtìnému požití pro nìho rizikové potraviny. Hlavním bodem sdìlení je zpráva o nových legislativních krocích Evropské unie, které zajistí úplnìjší oznaèování balených potravin a lépe ochrání nemocné s potravinovou alergií. Klíèová slova: potravinová alergie, anafylaxe, oznaèování potravin SUMMARY The significant part of population suffers from food allergy, particularly IgE-mediated form. The scale of clinical manifestation ranges from mild symptoms to severe food anaphylaxis, including life-threatening reactions. Detailed food labelling helps food allergic indivudual to prevent inadvertent ingestion of causal food. The focal point of this article is the information about the legislative feats have been made in the European Union to have more complete food labelling and insure better protect food allergic patients. Key words: food allergy, anaphylaxis, food labelling Úvod Potravinovou alergií trpí významná èást dìtské i dospìlé populace. Udává se postižení asi 1 2 % dospìlých jedincù. Dìti, hlavnì do tøí let, jsou postiženy èastìji, až v 8 %. V naší zemìpisné oblasti støední Evropy, ale i Skandinávie, jsou velmi èasté zkøížené alergie mezi pylem a potravinami rostlinného pùvodu (3,24). Postiženo je zde pøibližnì 50 % dospìlých pylových alergikù. Výskyt u dìtí do 10 let je ménì èastý. Pøi zahrnutí všech pøípadù této zkøížené alergie by se údaj o prevalenci jistì zvýšil. Potravinová alergie mùže vyvolat jednak akutní reakce, nebo mùže být pøíèinou chronických onemocnìní, která mohou významnì ovlivòovat práceschopnost nemocného a kvalitu jeho života. Závažnost akutních projevù potravinové alergie se pohybuje od banálních subjektivních pøíznakù až po tìžké anafylaktické reakce, kdy je nemocný ohrožen selháním životních funkcí, to je selháním obìhu (pokles krevního tlaku až anafylaktický šok) a dýchání (spasmus prùdušek, otok hrdla). Které potraviny jsou nejčastější příčinou anafylaktické reakce? Z epidemiologických studií anafylaktických reakcí vyplývá, že potravina je nejèastìjší pøíèinou anafylaktických reakcí vzniklých mimo nemocnici. Prùmìrnì 50 % všech anafylaktických reakcí je vyvoláno potravinou (25,16,13). Hmyzí bodnutí, lék a latex se jako pøíèina anafylaxe, vzniklé mimo nemocnici, uplatòují ménì èasto než potravina. Pøitom tìžkou anafylaktickou reakcí jsou ohroženi více dìti a mladiství. Jako pøíèina potravinové anafylaxe byla popsána øada potravin, co do èetnosti se však nejèastìji opakuje pomìrnì úzké spektrum potravin s obsahem alergenù, které jsou velmi rezistentní vùèi tepelnému zpracování, pùsobení trávicích enzymù a kyselému ph. Tyto alergeny prostupují v nezmìnìné formì do krevního øeèištì a vyvolávají v cílových orgánech alergické projevy. Tradiènì udávanými potravinami s obsahem závažných alergenù jsou oøechy (mandle, lískový oøech, vlašský oøech, kešú, 248

2 pekanový oøech, pistácie, para oøech), arašídy (patøí mezi luštìniny), ryby, korýši, kravské mléko a slepièí vejce. Vedle tìchto potravin se stává pøíèinou vážných alergických reakcí sója a pøibývá dokladù pro závažnost alergických reakcí na celer. Pšenièná mouka je pøíèinou tìžkých reakcí hlavnì v rámci anafylaxe provokované tìlesnou námahou, která následuje vìtšinou do 3 hodin po požití potraviny ( food-dependent exercise-induced anaphylaxis ) (15). Ze studií hodnotících, které potraviny jsou nejèastìjší pøíèinou potravinové anafylaxe, vyplývají urèité odlišnosti v závislosti na zemìpisné poloze. Není zcela jasné, zda jde o souvislost s odlišnými stravovacími zvyklostmi, genetickou dispozicí, nebo jinými faktory. Ryby a korýši jsou nejèastìjší pøíèinou anafylaktických reakcí, dokonce s úmrtím, v pøímoøských státech, jako je Španìlsko, Portugalsko, Itálie, Skandinávie (13,14,5,21). V italské studii (13) zpùsobilo vìtšinu anafylaktických reakcí u dìtí kravské mléko a moøské potraviny, arašídy vyvolaly pouze 1 anafylaktickou reakci. Naproti tomu ve Velké Británii, v USA, ale i ve Švédsku jsou nejèastìjší pøíèinou anafylaktických reakcí u dìtí a dospìlých arašídy a oøechy (25,16,27,20,9). Arašídy a oøechy se stávají stále závažnìjším problémem. Sampson (18,19) pozoroval v USA v prùbìhu 10 let (1985 až 1995) 50% nárùst alergických reakcí na arašídy. Alergické reakce na arašídy a oøechy se navíc posouvají do nižšího vìku a stoupá jejich závažnost. Pokud jde o naši zemìpisnou šíøku, byl již výše zmínìn význam zkøížené alergie mezi pylem a potravinami rostlinného pùvodu. Alergeny ovoce a zeleniny (jablko, mrkev, tøešnì atd.), reagující zkøíženì s pylem, jsou vesmìs termolabilní a vyvolávají obtíže charakteru orálního alergického syndromu v syrovém stavu, po kontaktu se sliznicí dutiny ústní. Mezi potraviny zkøíženì reagující s pylem patøí také celer, koøení, arašídy a oøechy, které mají termostabilní alergeny a èastìji se po jejich požití objevují vážné anafylaktické reakce. Závažnosti reakcí po požití celeru se vìnovali autoøi nám zemìpisnì blízkých oblastí, napø. nìmeètí (24,1), švýcarští, ale i francouzští a skandinávští (3). Další, pro alergiky rizikovou skupinou potravin, jsou semena. Ve Francii jsou rozšíøenìjší pøíèinou závažných anafylaxí hoøèièná semena, pro oblast Izraele a Austrálie jsou typické reakce na semena sezamová (12). Ojedinìlé pøípady závažné reakce na tato semena však vídáme i u nás, vèetnì reakcí na semena sluneènicová. A pokud mluvíme o semenech, nelze opomenout v našich podmínkách velmi èastou závažnou reakci na mák, která se vyskytuje hlavnì u pylových alergikù. Zemìpisné rozdíly v prevalenci alergie na jednotlivé potraviny lze ukázat také na pøíkladu alergických reakcí na rýži. V Japonsku je rýže jedna z nejbìžnìjších pøíèin potravinové alergie, zatímco v USA se alergie na rýži témìø nevyskytuje. Vzhledem k tomu, že nám dostupná odborná literatura je èasto pùvodu z USA, pøejímá se mnohdy názor, že alergie na rýži se nevyskytuje. Zkušenosti však ukazují, že s rýží, jako pøíèinou alergické reakce, je v našich podmínkách nutné poèítat (vlastní klinická zkušenost). Nárùst potravinových alergií jde èásteènì na vrub novì se vyskytujících alergických reakcí na exotické ovoce jako je kiwi, mango, papája, které se rozšíøily na evropský trh. Pøitom jde èasto o reakce závažné. Varující informaci poskytují studie hodnotící potraviny, které zpùsobily úmrtí: Ve studii Sampsona (20) je popsáno šest smrtelných a sedm témìø smrtelných potravinových anafylaxí u dìtí ve vìku 2 až 17 let z urèité oblasti USA bìhem ètrnáctimìsíèní studie. Z toho 4 šlo o reakci po arašídech, 6 po požití oøechù, 2 po kravském mléce a 1 po vejci. Yunginger (26) hlásil sedm smrtelných pøípadù, z nichž 4 byly po požití arašídù, 1 oøechù, 1 po požití masa z kraba a 1 po tresce. Závažné reakce na kravské mléko a slepièí vejce spadají spíše do vìku 3 let (13, 20). Sója byla opakovanì potvrzena pøíèinou anafylaxe s úmrtím ve Švédsku (9). Z 61 pøípadù tìžké potravinové anafylaxe bìhem tøíleté studie bylo 5 pøípadù smrtelných, z toho 3 po sóje. Jen 9 z celkového poètu 61 se vyskytlo u jedincù starších 17 let, což opìt potvrzuje velké riziko tìžkých anafylaktických reakcí pro dìti a mladistvé. Pumphrey v britské studii (16) udává, že 25 ze 37 smrtelných anafylaxí bylo zpùsobeno arašídy a oøechy a opìt dokládá, že potravinové anafylaktické reakce postihují nejèastìji dìti a mladistvé. Prahová dávka Pro vyvolání alergické reakce je stìžejní prahová dávka. Prahová dávka je nejmenší množství potraviny, které vyvolá objektivní pøíznaky alergické reakce. Urèit spolehlivì prahovou dávku by bylo velmi užiteèné napø. pro stanovení, jak nebezpeèná je pøímìs (kontaminace) potravinových alergenù v potravinovém výrobku. Stanovit prahovou dávku je ale obtížné a dosud nevyøešené. Prahová dávka je hodnota individuální, závisí na stupni pøecitlivìlosti a na druhu imunopatogenetického mechanismu. Ani u konkrétního jedince nemusí být prahová dávka vždy stejná. K neèekanému vystupòování reakce mùže dojít souèasným požitím alkoholického nápoje, pøi dekompenzaci prùduškového astmatu, následnou tìlesnou námahou, souèasným požitím lékù, vlivem infekèního onemocnìní nebo jiné celkové zdravotní indispozice. Alergické reakce zprostøedkované IgE protilátkami se mohou rozvinout po stopovém, mikrogramovém množství potraviny (proteinu potraviny), zatímco u tzv. non IgE potravinových alergií, zprostøedkovaných zvláštì pozdní bunìènou pøecitlivìlostí, nás v diagnostice nesmí zmást, že bývá malé množství potraviny tolerováno bez obtíží. První studie, která byla provedena s cílem stanovit prahovou dávku, provedl Hourihane u dospìlých jedincù alergických na arašídy (10). Nejnižší testovaná dávka arašídù byla 10 ug. Jedna testovaná žena pozorovala již pøi dávce 100 ug subjektivní potíže a pøi dávce 2 mg se objevily objektivní pøíznaky typické pro anafylaktickou reakci. Ostatní studie, které poskytly informaci o prahové dávce, byly provádìny s diagnostickým cílem a nejnižší testovaná dávka byla u urèitého poètu testovaných dávkou, která již vyvolala obtíže. Pøíkladem je studie, ve které reagovalo 4,8 % testovaných dìtí na nejnižší testovanou dávku 1 mg arašídù (17), a studie, kde byla nejnižší provokující dávku 1 mg celého vejce a 0,02 ml kravského mléka. 249

3 Tab. 1: Seznam potravin (a jedné pøídatné látky), které jsou èastou pøíèinou alergických reakcí a jejich pøítomnost bude muset být vždy oznaèena na obalu potraviny bez ohledu na množství Obiloviny obsahující gluten (pšenice, žito, ječmen, oves, pšenice špalda) a výrobky z nich Korýši a výrobky z nich Vejce a výrobky z nich Ryby a výrobky z nich Arašídy a výrobky z nich Sojové boby a výrobky z nich Mléko a mléčné výrobky (včetně laktózy) Ořechy (mandle, lískové ořechy, vlašské ořechy, kešú, pekanový ořech, pistácie, para ořechy) a výrobky z nich Celer a výrobky z něj Hořčičná semena a výrobky z nich Sezamová semena a výrobky z nich Oxid siřičitý a siřičitany v koncentraci více než 10 mg/kg nebo 10 mg/l Novým pøístupem ke stanovení prahové dávky je použití statistického modelu. Skupina autorù (2) použila k sestavení statistického modelu publikovaná data. K tìmto úèelùm pøevedli množství potraviny na obsah alergenu, který je pro jednotlivé potraviny velmi rozdílný. Je to napø. 3,6 % u mléka a 95 % u odtuènìlé sojové mouky. Údaje o obsahu alergenù jsou dostupné pro vejce, kravské mléko, arašídy a sóju, proto byla køivka sestavena z údajù vztažených k tìmto potravinám. Z vložených dat byla získána køivka závislosti odpovìdi na dávce alergenu. Oproti pøedchozím výsledkùm vztaženým na celou potravinu, byla prahová dávka pro mléko, vejce a arašídy stejná, vyšší pro sóju. Významné rozdíly v prahové dávce vztažené na obsah alergenu zmizely, lze tedy tento statistický model použít v dalších studiích. Po zpìtném pøevodu obsahu alergenù na množství potraviny z køivky vyplývá, že pøedpokládaná prahová dávka pro jednoho z miliónu pøecitlivìlých je 0,005 mg kravského mléka, 0,002 mg syrového slepièího vejce, 0,0007 mg arašídù a 0,0013 mg sóji. Pro jednoho ze sta je pøedpokládaná prahová dávka 8,6 mg kravského mléka, 3,4 mg vejce, 1,2 mg arašídù a 2,2 mg sojové mouky. Autoøi sami pøipouštìjí, že údaje takto získané je nutné pøijmout s urèitou opatrností, že skuteèná prahová dávka mùže být nižší z nìkolika dùvodù: ze studií byli vìtšinou vylouèeni nejvíce citliví jedinci a u urèitého poètu testovaných již nejnižší testovaná dávka vyvolala potíže, tedy pravá prahová dávka pro tyto jedince bude asi nižší. Další pøíèiny nepøesností mohou vyplývat napø. z nestandardního pøístupu v použitých provokaèních testech. Eliminační dieta a označování potravin Léèit potravinovou pøecitlivìlost ve své podstatì neumíme. V souèasné dobì je, bohužel, základem léèby a jedinou spolehlivou možností, jak pøedejít alergické reakci, eliminace rizikové potraviny z jídelníèku. Léky (antihistaminika, Nalcrom) mají pouze pomocný význam. Samozøejmì je nutné nemocné vybavit léky pro zvládnutí akutní reakce (balíèek 1. pomoci) a kartièkou alergika. Nemocný se musí zorientovat na nepøehledném trhu potravin, které mají stále složitìjší skladbu. Základním nástrojem, jak pomoci alergickému jedinci, aby se uchránil pøed nechtìným požitím rizikové potraviny, je oznaèení složení potraviny na etiketì obalu ( food labelling ). Mùže se však na oznaèení potraviny spolehnout? V tomto pohledu dochází v Evropské unii, a tedy i u nás, k významným legislativním zmìnám, které poskytnou alergickému jedinci vìtší ochranu. Každý balený potravinový výrobek musí být opatøen seznamem jednotlivých složek. Složkou se pøitom rozumí každá látka, vèetnì pøídatné látky (aditiva), použitá pøi výrobì nebo pøi zpracování potraviny, která je pøítomna v koneèném výrobku. Úlevy od tohoto pravidla uvádìt plný seznam složek byly až dosud takového rozsahu, že oznaèování neposkytovalo alergickému spotøebiteli žádnou jistotu. Na základì nových vìdeckých informací a na základì sílícího tlaku spotøebitelù Komise Codex Alimentarius pøi WHO zrevidovala v r food labelling s ohledem na ochranu jedince s potravinovou pøecitlivìlostí (7). Z nových doporuèení Codex Alimentarius vzešel návrh nové Smìrnice Evropské komise, která byla v koneèném znìní schválena v listopadu 2003 a která zajistí ještì vyšší ochranu alergického spotøebitele, než zajišśovala opatøení návrhu Komise Codex Alimentarius. Nová Smìrnice Evropské unie by mìla být v èlenských státech uvedena do praxe v listopadu Na základì znalostí o potravinách a pøídatných látkách, které èasto senzibilizují nebo vyvolávají závažné, život ohrožující reakce, byl sestaven seznam potravin a jedné pøídatné látky, které musí být oznaèeny na etiketì vždy, bez ohledu na množství. Seznam je uveden v tab. 1. Na rozdíl od doporuèení Codex Alimenatrius byla v evropské legislativì na seznam zaøazena horèièná a sezamová semena a pro naši oblast významný celer. Dùležité je, že na potraviny a pøídatnou látku, které jsou uvedeny na seznamu, se nevztahuje žádná úleva pro oznaèování, na tyto potraviny se nevztahuje ani níže uvedené pravidlo 2 %. Jejich pøítomnost v potravinì musí být vždy uvedena, bez ohledu na množství. Dále pøi jejich pøítomnosti v potravinì musí být vždy použito specifické jméno, nelze použít název kategorie. To znamená, že bude povinné použít oznaèení olej z arašídù a nikoliv pøírodní olej. Podobnì bude muset být uvedena surovina, z které byly nìkteré složky získány, pokud je surovinou potravina zaøazená na seznamu: napø. bude nutné oznaèit bílkovinný hydrolyzát z kravského mléka, škrob z pšenièné mouky, kaseiny z kravského mléka, lecitin ze sóji atd. Takové znaèení se pro naše alergické pacienty stane pøehlednìjší a ve spektru potravin uvedených na seznamu i bezpeèné. Na seznamu alergizujících potravin jsou uvedeny také obiloviny obsahující lepek a kravské mléko (vèetnì laktózy). Povinnost oznaèit pøítomnost tìchto potravin poskytuje ochranu také nemocným s celiakií a laktózovou intolerancí. Další dùležitou skuteèností je, že povinnost oznaèení pøítomnosti potravin a pøídatné látky uvedených na seznamu, se vztahuje i na alkoholické nápoje s obsahem alkoholu vìtším než 1,2 %. V souladu s tímto naøízením 250

4 bude tedy povinné oznaèit také pøítomnost siøièitanù, obilí atd. v tìchto alkoholických nápojích. Siøièitany byly na seznam rizikových potravinových pøídatkù uvedeny na základì znalosti, že mohou vyvolávat tìžké, dokonce život ohrožující astmatické reakce (23). Prevalence pøecitlivìlosti na siøièitany byla u dospìlých astmatikù stanovena na pøibližnì 5 % (4). U tìžkého kortikodependentního prùduškového astmatu se zdá prevalence vyšší (6). Druhou významnou zmìnou je zrušení pravidla 25 % a jeho nahrazení pravidlem 2 %. Pravidlo se vztahuje k oznaèování složky, která se sama skládá ze dvou a více složek. Podle pravidla 25 % není povinné oznaèit složení takové složky, která tvoøí ménì než 25 % celkové hmotnosti potraviny. Je zøejmé, že taková úleva od znaèení, mùže být pro alergického jedince riziková. Pravidlo 2 % významnì zvýší bezpeènost balených potravin pro alergického jedince. Potravináøská výroba je èím dál složitìjší, mnoho výrobkù se zpracovává na stejném výrobním zaøízení, ve spoleèných výrobních halách, z øady meziproduktù, a tak vzniká riziko pøímìsi potraviny z jednoho výrobku do druhého (kontaminace potravinovými alergeny). Spotøebitel ve výrobku takovou potravinu neoèekává, protože její pøítomnost nevyplývá z charakteru výrobku. Pro nìkteré jedince s výraznou pøecitlivìlostí a nízkým prahem alergické reakce mùže být taková kontaminace osudná. Ve švýcarské studii hodnotili obsah skrytých alergenù arašídù v rùzných výrobcích (sušenky, výèepní lihoviny z obilí, rùzné typy rychlého obèerstvení). K detekci alergenù autoøi použili séra nemocných, kteøí v minulosti prodìlali závažnou alergickou reakci na arašídy. Ze 46 výrobkù, které nemìly oznaèen obsah arašídù na obale, jich 19 alergeny arašídù obsahovalo. Pøímìs se pohybovala mezi 50 mg/kg a 1 % výrobku (22). Tam, kde je reálné riziko vzniku pøímìsi, nìkteøí výrobci potravin již zavedli v rámci dobrovolného oznaèování varující nápisy na obalech potravin: Vyrobeno v továrnì, kde se zpracovávají arašídy, Není vhodné pøi alergii na oøechy, nebo ménì vhodný: Výrobek mùže obsahovat arašídy. Zásadnì ale takové oznaèování nesmí nahradit dodržování správné výrobní praxe. Z výše uvedeného vyplývá, že v ochranì zákazníka s potravinovou alergií cestou oznaèování balených potravin jsou v rámci Evropské unie provádìny dùležité legislativní kroky. Víme však, že závažné, dokonce smrtelné reakce vznikají èasto pøi stravování v restauracích, kantýnách, apod. Zde je ještì mnoho práce k vylepšení komunikace mezi alergickým jedincem a zamìstnanci zaøízení spoleèného stravování. Je tøeba, aby došlo ke zmìnì postoje a uvìdomìní si závažnosti problému. Zákazník, který se informuje o složení jídla, je v našich podmínkách vnímán tak trochu jako podivín. Sám jedinec s potravinovou alergií se musí stavìt ke své nemoci odpovìdnì a nesmí podcenit riziko na návštìvách, oslavách apod. Závěry pro praxi Máme-li nemocného se závažnou alergickou reakcí, s podezøením na blíže neurèenou potravinu, mysleme v první øadì na potraviny, které jsou nejèastìji pøíèinou vážných reakcí. Jsou to potraviny uvedené na seznamu nejrozšíøenìjších a nejzávažnìjších potravinových alergenù (tab. 1). Seznam tìchto potravin nám také mùže posloužit jako vzor standardní øady potravin ke kožním testùm a k vyšetøení specifického IgE. Máme-li nemocného, u kterého není pøíèinná potravina objasnìna, a zjistíme, že jde o pylového alergika, pak se zamìøíme na potraviny zkøíženì reagující s pylem. V nejasných pøípadech, zvláštì pokud jde o závažnìjší reakce, je v rámci diagnostické eliminaèní diety plnì indikováno pøísné vylouèení arašídù, všech oøechù vèetnì mandlí, celeru! a koøení. Øada závažných alergických reakcí se tímto vyøeší. Pøi diagnostické úvaze o pøíèinné potravinì je nutné brát v úvahu vìk. V pøípadì závažnìjší reakce u malých dìtí zvažujeme více alergii na kravské mléko, vejce. Nezapomínejme však, že alergie na oøechy a arašídy se posouvá do ranìjšího vìku. Zvýšenou pozornost je vhodné vìnovat vìkové skupinì mladistvých, kteøí jsou nejvíce ohroženi závažnými reakcemi (od 13 do 26 let). Dùležitá je dùrazná edukace s vysvìtlením rizika. Nemocní s alergií zprostøedkovanou IgE protilátkami jsou ohroženi reakcí po požití velmi malého (i stopového) množství potraviny. Nemocný musí sledovat složení a varování na etiketì potravinových výrobkù a zvláštì nemocný se závažnými reakcemi musí vìdìt, jak spolehlivou informaci mu údaje poskytují. Pozor na jídla v restauraèních zaøízeních a na podcenìní situace za výjimeèných situací na svatbách, oslavách a na návštìvách. Závažnìjší alergická reakce mùže probìhnout pøi souèasném požití alkoholu, pøi následné tìlesné námaze, pøi dekompenzovaném asthma bronchiale, probíhajícím infekèním onemocnìní a pøi souèasném požití lékù (nesteroidní antirevmatika, inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu, beta blokátory)! Nechtìné a mylné požití rizikové potraviny je stále èastou pøíèinou tìžké alergické reakce. Proto by mìl nemocný stále nosit pøi sobì léky na 1. pomoc: rychle pùsobící antihistaminikum, peroorální kortikoid, krátkodobì pùsobící beta2 mimetikum ve formì dózovaného aerosolu nebo práškové formy se snadnìjším vdechováním. Nemocný ohrožený závažnou reakcí by mìl být nejen vybaven adrenalinem v autoinjektoru, ale i dùkladnì edukován ohlednì použití autoinjektoru. MUDr. Kvìtuše Ettlerová Ústav klinické imunologie a alergologie Fakultní nemocnice Hradec Králové ettlerova@fnhk.cz LITERATURA 1. Ballmer-Weber BK, Hoffmann A, et al. Influence of food processing on the allergenicity of celery: DBPCFC with celery spice and cooked celery in patients with celery allergy. Allery 2002; 57: Bindsley-Jensen C, Briggs D, Osterballe M. Can we determine a threshold level for allergenic foods by statistical analysis of published date in the literature? Hypothesis paper. Allergy 2002; 57:

5 3. Bircher AJ, van-melle G, Haller E, Curty B, Frei PC. IgE to food allergens are highly prevalent in patients allergic to pollens, with and without symptoms of food allergy. Clin Exp Allergy 1994; 24: Buckley R, Saltzman HA, Seker HO. The prevalence and degree of sensitivity to ingested sulfites. J Allergy Clin Immunol 1985; 77: Burks AW, Sampson HA. Anaphylaxis and food allergy. In Food Allergy: adverse reactions to food and food additives. Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, ed. Blackwell Science, USA, 1997 Wüthrich B, Staeger J, Johansson SGO. Celery allergy associated with birch and mugwort pollinosis. Allergy 1990; 45: Bush RK, Taylor SL, Holden K, Nordlee JA, Busse WW. The prevalence of sensitivity to sulfiting agents in asthmatic patiens. Am J Med 1986; 81: Codex Alimentarius Food Labelling Complete Texts Revise Directive 2003/89/EC of European Parliament and of the council of 10 November 2003 amending Directive 2000/13/EC as regards indication of the ingredients present in foodstuffs. Official Journal of the European Union, ; L 308/ Foucard T, Malmheden-Yman I. A study on severe food reactions in Sweden in soy protein an understimated cause of anaphylaxis? Allergy 1999; 103: Hourihane JOB, Kilburin SA, Nordlee JA, Hefle SL, Tailor SL, Warner JO. An evalution of the sensitivity of subjects with peanut allergy to very low doses of peanut protein: a randomized double-blind placebo-controlled food challenge study. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: Johansson SGO, Hourihane JOB, Bouquet et al. Position paper. A revise nomenclature for allergy. Allergy 2001; 56: Kagi MK, Wûthrich B. Fatal burger anaphylaxis due to sesame seed allergy. Ann Allergy 1993; 71: Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R et al. Anaphylaxis in children: clinical and allergologic features. Pediatrics 1998; 101 (4): e Oehling A, Fernandez M, Cordoba H, Senz MC. Skin manifestations and immunological parameters in childhood food allergy. J Investic Allergol Clin Immunol 1997; 7: Pauls JD, Cross D. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis to corn. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: Pumphrey RSH, Stanworth SJ. Clinical spektrum anaphylaxis in north-west England. Clin Exp Allergy 1996; 26: Rance F, Abbal M, Dutau G. Peanut allergy in children: skin prick test, specific IgE and dose response by double-blind placebo- -controlled food challenge. Allergy 2000; 55 (Suppl 63): Sampson HA. Epidemiology of food allergy. Pediatr Allergy Immunol 1997; 7 Suppl 9: Sampson HA, McCasklill CM. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: evaluation of 113 patients. J Pediatr 1985; 107: Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. New Engl J Med 1992; 327: Settipane G. Anaphylactic deaths in asthmatic patients. Allergy Proc 1989; 10: Schäppi GF, Konrad V. et al. Hidden peanut allergens detected in various foods: findings and legal measures. Allergy 2001; 56: Simon RA. Update on sulfite sensitivity. Allergy 1998; 53 (Suppl 46): Wüthrich B, Staeger J, Johansson SGO. Celery allergy associated with birch and mugwort pollinosis. Allergy 1990; 45: Yocum MW, Khan DA. Assessment of patients who have experience anaphylaxis a 3 years survey. Mayo Clin Proc 1994; 69: Yunginger JW, Nelson DR, Squillace DL, et al. Laboratory investigation of deaths due to anaphylaxis. J Forens Sci 1991; 36: Yunginger JW, Sweeney KG, Turner WQ, et al. Fatal food-induced anaphylaxis. JAMA 1988; 260: