Zjednodušení ošetřovatelské dokumentace v KNL - soulad praxe i legislativy. PhDr. Eva Nesládková, MBA Bc. Petra Pacltová Iva Manová

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Zjednodušení ošetřovatelské dokumentace v KNL - soulad praxe i legislativy. PhDr. Eva Nesládková, MBA Bc. Petra Pacltová Iva Manová"

Miloslav Hruda
před 4 lety
Počet zobrazení:

1 Zjednodušení ošetřovatelské dokumentace v KNL - soulad praxe i legislativy PhDr. Eva Nesládková, MBA Bc. Petra Pacltová Iva Manová

2 Bouchnutí do stolu o Začátek o Reakreditace SAK (2016) o ČIA akreditace (2016 již na 5 let) o Sterilizace certifikace (2016) o Primáři o MQ o Legislativa 24.července 2018 aktualizace byla v plánu

3 2.místo v celostátní soutěži SAK - CENA ANTONÍNA VEJTASY

ročníku bylo bezpečí a kvalita ve zdravotnictví s dovětkem: Jak čelit aktuálním problémům a

4 3.místo - 11.ročník celostátní soutěži Bezpečná nemocnice Cena hejtmana Kraje Vysočina Tématem letošního ročníku bylo bezpečí a kvalita ve zdravotnictví s dovětkem: Jak čelit aktuálním problémům a výzvám. Hodnotící komise: tradičně společnost Johnson & Johnson, s.r.o., Spojená akreditační komise, o.p.s., Project HOPE-Česká republika, o.p.s. a Česká asociace sester, o.s.

Vize a její kroky 2016 - vznik komise - počátek tvorby nové dokumentace Praxe Dokumentace 2017 -zavedení dokumentace do praxe (mimo JIP) - JIP KARDIO ANO - aktualizace dokum.

5 Vize a její kroky vznik komise - počátek tvorby nové dokumentace Praxe Dokumentace zavedení dokumentace do praxe (mimo JIP) - JIP KARDIO ANO - aktualizace dokum. dle praxe - mapy péče (novinka) - aktualizace SOšP Legislativa Mapy, manuály dokumentace v praxi + mapy - audity - praxe - aktualizace a nová vize SOšP (manuál) 2019? - elektronická podoba

6 TOP 15 Liberec, Turnov o j o v

7 Tabulka porovnání staré a nové ošetřovatelské dokumentace Ošetřovatelská dokumentace - průměr za KNL STARÁ NOVÁ Celkové náklady na oš. dokumentaci/za měsíc ,- Kč na ,- Kč Celková úspora v nákladech za KNL ,- Kč Počet hospitalizovaných za měsíc Průměr Kč/ na 1 pacienta 10,30 Kč 4,60 Kč Počet typů formulářů 9 2 Na kolik dnů je možný záznam 1 1 až 5 Možnost vícedenního záznamu ne ano Kontinuita přehledu/vývoje ve dnech (časová osa) ne - dát si několik záznamů vedle sebe jeden přehledný záznam Časová náročnost bez monitoringu (1 pacienta/den) minut 2-3 minut Celková náročnost na 15 pacientů/směna 3,45 hod. 1-1,5 hod. Počet vypsání datumu a identifikace+ podpis pracovníka/na 1 pacienta/den 13 2 Počet vypsání datumu a identifikace+ podpis pracovníka/na 15 pacientů/směna Nutnost početního zhodnocení screeningů vždy 4 x (příjem, překlad, týdně, změna stavu) 1x (aktuální hodnocení dne) Využití pro oddělení/počet Hodnocení lékařů/nelékařů přemíra administrativy, špatná orientace, přehledná, na první pohled Počet zapojených nemocnic/město 1 - Liberec 3 - Liberec, Turnov, Česká Lípa

8 Mapy ošetřovatelské péče 8x oblasti 8x mapa péče (A4) zapiš do ZD zkontroluj volej lékaře edukuj, informuj

Aktuální schéma interní předpisy PRACOVNÍ POSTUP VEDENÍ OŠETŘOVATELSKÉ DOKUMENTACE Vypracoval: Odd. MQ, všeobecná sestra Bc.

dokumentace 1 Obecná pravidla Ošetřovatelská dokumentace slouží k dokumentování ošetřovatelského procesu a k evidenci monitorace pacienta.

V pravidelných intervalech jsou zde zaznamenávány informace o vývoji zdravotního stavu pacienta. Vždy můžete využít možnost doplnit, dopsat jakýkoli zápis (i ten, který není předdefinován).

péče, které jsou spjaté s jednotlivými ošetřovatelskými oblastmi, popisují konkrétní situace, které je nutné zaznamenat do zdravotnické dokumentace.

9 Aktuální schéma interní předpisy PRACOVNÍ POSTUP VEDENÍ OŠETŘOVATELSKÉ DOKUMENTACE Vypracoval: Odd. MQ, všeobecná sestra Bc. Petra Pacltová Schválil: TOC ortopedie, staniční sestra Iva Manová Vedení oš. dokumentace 1 Obecná pravidla Ošetřovatelská dokumentace slouží k dokumentování ošetřovatelského procesu a k evidenci monitorace pacienta. Ošetřovatelská péče se odvíjí od problémů pacienta a proto zapisujeme vždy pouze odchylky od normálního fyziologického stavu (kromě monitoringu pacienta). V pravidelných intervalech jsou zde zaznamenávány informace o vývoji zdravotního stavu pacienta. Vždy můžete využít možnost doplnit, dopsat jakýkoli zápis (i ten, který není předdefinován). Popis standardního režimu při invazivních vstupech, po vyšetřeních, diagnostických či terapeutických zákrocích je buď předmětem ordinace lékaře, nebo je popisují jednotlivé Manuály oš. péče. Mapy oš. péče, které jsou spjaté s jednotlivými ošetřovatelskými oblastmi, popisují konkrétní situace, které je nutné zaznamenat do zdravotnické dokumentace. Plán péče je nastaven a přehodnocován 1x denně vždy o denní/ranní směně. Pokud dojde k náhlé změně zdravotního stavu pacienta (včetně zápisu hlášení kritických hodnot), zaznamenejte tuto skutečnost do aktuálního lékařského dekurzu. Zápis musí být opatřen časem a identifikací zapisujícího. Podpisy sester stvrzující předání směny budou uvedeny pouze v dekurzu ( = stvrzení podání ordinací). Podepsaná sestra je u pacienta zodpovědná za všechny úkony provedené a zapsané v intervalu její směny. Pokud důležitou intervenci provede jiná sestra, než která je uvedena a podepsána v dekurzu, je nutná její identifikace v dokumentaci (např. připevnění identifikačního náramku, napíchnutí kanyly, podání léčiva ). 2 Vstupní ošetřovatelská anamnéza Vyplnit při přijetí k hospitalizaci stranu č. 1 Vždy uvést datum a čas přijetí pacienta na oddělení. Do kolonky Důležité informace je možné zaznamenat jakékoli zápisy, které jsou pro konkrétní oddělení potřebné a je nutné je v dokumentaci pacienta uchovat. Zaškrtnout v anamnéze pouze aktuální problémy pacienta. Každý problém pacienta může být ještě dále specifikován a rozšířen písemným záznamem (při poruše vědomí vždy doplnit GCS). Problém pacienta se vztahuje ke konkrétnímu piktogramu, který definuje rizikovou oblast (např. riziko pádu, riziko vzniku dekubitů nebo sníženou soběstačnost): Předpis, který popisuje konkrétní zápisy do oš. dokumentace: CO SE KAM ZAPISUJE Mapy péče Popisují obecné standardní činnosti sester při práci s pacientem. KDY CO DĚLAT Manuály péče Vypracoval: vrchní sestra ARO PRACOVNÍ POSTUP Mgr. Hana Šimonová MANUÁL č. 12 Schválil: ŘOP ASISTENCE U LUMBÁLNÍ PUNKCE Mgr. Marie Fryaufová LUMBÁLNÍ PUNKCE Je to diagnostický výkon, při kterém se odebírá mozkomíšní mok ze subarachnoidálního prostoru, mezi IV. a V. bederním obratlem. POMŮCKY instrumentační stolek nebo podnos, sterilní, nesterilní rukavice, ústenka, čepice, jednorázový plášť, sterilní rouška, 2x sterilní tampóny nebo čtverce (nebo set na punkci), jednorázová lumbální jehla velikost určí lékař (nejčastěji G19), sterilní zkumavky s modrým uzávěrem (1 4, podle počtu odběrů), emitní miska, náplast, dezinfekční prostředky, zkumavka na nativní krev (žlutá) ke každé zkumavce mozkomíšního moku, žádanky na vyšetření mozkomíšního moku. VLASTNÍ POSTUP informovat pacienta o režimu po LP, zdůraznit důležitost včasného nahlášení případných nežádoucích účinků, vždy zajistit žilní přístup, odebrat určené množství zkumavek nativní krve (dle ordinace lékaře), zajistit po domluvě s pacientem a lékařem některou z těchto poloh: nemocný leží na pravém nebo levém boku, hlavu sklání ke kolenům, která má přitažena k břichu, sestra přidržuje pacienta za šíji a pod koleny, nemocný sedí napříč lůžka, zády k okraji, předkloní hlavu, lokty se opírá o kolena, nemocný sedí na židli čelem k opěradlu, má kulatá vyhrbená záda, ruce volně v klíně, sestra ho přidržuje, asistovat dle pokynů lékaře, dezinfekce místa vpichu, vyplnit řádně žádanky, odeslat a zajistit rychlý transport materiálu do laboratoří dle ordinace lékaře, zajistit a kontrolovat dostatečný příjem tekutin pacienta po výkonu (doporučené množství 2 litry do 24 hodin po výkonu), sledovat zdravotní stav pacienta ještě 24 hodin po výkonu, kontrolovat močení (do 8 hodin po výkonu), dospělý pacient musí nejprve ležet 2 3 hodiny na břiše ( může mít malý polštářek), nezvedat hlavu, pokud nelze ležet na břiše, volíme polohu na zádech, nezvedat hlavu, dále musí 3 hodiny ležet na zádech + polštář, po těchto 6 hodinách se již může na lůžku otáčet častěji a přejít na toaletu s doprovodem, děti musí 24 hodin ležet ve vodorovné poloze bez polštáře, informovat ošetřujícího lékaře o jakékoli komplikaci, záznam do dokumentace. Popisují přesně konkrétní oš. zákroky a postupy v péči o pacienta. JAK TO DĚLAT

10 Ošetřovatelská dokumentace Formuláře 1. Anamnéza vstupní/překladová 2. Ošetřovatelský záznam: o jednodenní o vícedenní (5 dní)

11 Ošetřovatelská dokumentace Anamnéza vstupní/překladová Standardní LS i JIP/ARO Použití: příjem, překlad, edukační záznam Volný lůžkový fond - nepoužívá

12 Ošetřovatelská dokumentace Ošetřovatelský záznam o jednodenní o vícedenní (5 dní)

13 Ošetřovatelská dokumentace Novinky Zapisujeme odchylky od normálního fyziologického stavu (ne co by se stalo kdyby ). Standardní postupy jsou uvedeny v manuálech a mapách péče, uvádíme pouze vývoj zdravotního stavu. množství předdefinovaných textů (lze vždy dopsat). Zápisy sester do dekurzu (změny zdrav. stavu). podpisů, datumů, časů.

Ošetřovatelská dokumentace Rizika Rizika

14 Ošetřovatelská dokumentace Rizika Rizika jsou přiřazena k problému pacienta. Nemusí se přepočítávat screeningové škály. Vyjádření piktogramy Dají se kdykoli rozšířit dle uvážení sestry. Specifická rizika (kardio JIP, psychiatrie, dětská psychiatrie)

15 obrazovky TV na sesterně

16 Elektronická ZD, aplikace v telefonu

17 Realizace externího školení - Kompletní materiály (elektronicky): - ošetřovatelská dokumentace - Mapy péče - 4 hodiny intenzivního praktického školení

Podobné dokumenty

PROJEKT NAŠ E ŠEŠTRA. Bezpečná nemocnice" Návrh nového konceptu ošetřovatelství a proces jeho zavedení do praxe v KNL, a.s.

PROJEKT NAŠ E ŠEŠTRA. Bezpečná nemocnice Návrh nového konceptu ošetřovatelství a proces jeho zavedení do praxe v KNL, a.s. PROJEKT NAŠ E ŠEŠTRA Bezpečná nemocnice" Návrh nového konceptu ošetřovatelství a proces jeho zavedení do praxe v KNL, a.s. Název projektu: Projekt Naše sestra Identifikační údaje předkladatele projektu: