Přehled nejčastějších intoxikací zásady první pomoci. MUDr. David Karásek, PhD. III. interní klinika LF UP Olomouc

Transkript

1 Přehled nejčastějších intoxikací zásady první pomoci MUDr. David Karásek, PhD. III. interní klinika LF UP Olomouc

2 Intoxikace - stav proniknutí jedovaté látky do organismu - akutní, subakutní, chronické - jedovaté látky: dráždivé, hepatotoxické, hepatonefrotoxické, s tlumivým účinkem na CNS, neurotoxické, krevní jedy x lokálně působící, celkově působící, lokálně i celkově působící. - individuální, hromadné - incidence na /rok - příčina: suicidium 95%, omyl 3%, pracovní úraz 2% - cesty vstupu: p.o. 95%, p.c. 2%, inhal. 2%, i.v. (s.c.) 1%

3 Diagnostika při intoxikaci Anamnéza: NO: časové údaje, cesta vstupu, dávka (počet tbl., prázdných blistrů), příznaky dle typu otravy (CNS poruchy vědomí, křeče, GIT nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha, KV palpitace, hypotenze, poruchy rytmu, dušnost, jaterní ikterus, hemoragická diatéza, renální oligoanurie, otoky, atd.), dopis na rozloučenou. OA: přidružené choroby (jater, ledvin), psychiatrická onemocnění, abúzus drog, FA: (psychofarmaka), RA: (anamnéza deprese, rodinné otravy), PA: (profesionální intoxikace) Fyzikální vyšetření: stav vědomí (křeče), dýchání, TK, P, zbarvení kůže (vpichy), stav hydratace, teplota, pocení, lokální iritace - hlava a krk přídatné poranění, stav zornic (mióza x mydriáza), fotoreakce, postavení a motilita bulbů, léze hlavových nervů - hrudník srdce (TK, P, arytmie), plíce (bronchospamus, edém plic,atd.) - břicho bolestivost (NPB?), peristaltika, per rectum - H+DKK otoky, reflexy a svalový tonus Toxikologické vyšetření: zbytky jídel, léků, žaludeční obsah, moč, krev Další vyšetření KO, ionty, glykémie, Astrup, urea, kreatinin, jaterní testy, koagulace, EKG, RTG S+P, UZ atd.

4 První pomoc při intoxikaci I. Zajištění vitální funkcí: zhodnocení stavu vědomí, ventilace a oběhu KPR (zajištění dýchacích cest, podpora dechu, oběhu) Zajištění žilního přístupu Léčba závažných symptomů intoxikace: - hypotenze, šok: korekce hypoxie (02, intubace, ventilace), objemová expanze (F1/1, Ri 500ml a 10 min), vazopresory (dopamin, noradrenalin), zahřátí - závažné arytmie: atropin, zevní stimulace x antiarytmika - porucha vědomí dle příčiny: (hypoglykémie, acidóza), naloxon (intoxikace opiáty), flumazenyl (intoxikace benzodiazepiny) - křeče: dle příčiny + diazepam (5-10mg i.v. max. 30mg), midazolam, fenytoin - agitace, psychóza: haloperidol (2-5mg i.m.,i.v. opak.), benzodiazepiny Dekontaminace toxické látky: - inhalační expozice: vynesení ze zamořeného prostoru + 02, event. bronchodilatancia, intubace, ventilace - kožní expozice: odstranění kontaminovaného oděvu, šperků, bot, omytí velkým množstvím vody (studená a 30min, olej. látky + mýdlo)

5 První pomoc při intoxikaci II. - GIT expozice: Výplach žaludku Indikace: většina p.o. intoxikací do 6h (do 12 24h opiáty, TCAD, salicyláty x do 4h etanol, paracetamol) pokud není kontraindikace Kontraindikace: korozivní látky (perforace), uhlovodíky (benzin, petrolej-lipoidní pneumonie), riziko aspirace (poruchy vědomí, reflexů až po intubaci) nebo poranění (nespolupráce, agitovanost, křeče), arytmie a oběhová nestabilita Provedení: žaludeční sonda, solný roztok (opak 250 ml až se vrací čirá tekutina), do poslední porce aktivní uhlí (1g na kg hmotnosti). Gastrointestinální dialýza: opakované podání aktivního uhlí (50-100g následně 15-20g každou hodinu) + eventuelní podání projímadla. KI podání aktivního uhlí: poruchy vědomí, či křeče s nebezpečím aspirace, ileus, poleptání GIT s rizikem perforace Navození zvracení Nutné plné vědomí, spíše přednemocniční fáze (doma ihned po požití) Ipekakuanhový sirup (děti)

6 Další léčba intoxikací Eliminace toxické látky z krve Fosírovaná diuréza, hemodialýza, hemoperfůze, plasmaferéza Podání antidota: N-acetylcystein x paracetamol, atropin x organofosfáty, kalcium x Ca blokátory etanol x metanol, ethylenglykol, flumazenyl x benzodiazepiny, naloxon x opiáty fyziostigmin x anticholinergní látky, Digitalis-Antidot x digoxin protamin sulfát x heparin, Kanavit x dikumaroly kyselina listová x metanol, methotrexat, trimetoprim, pyrimetamin pyridoxin x INH, cykloserin desferoxamin x Fe, Al, BAL x As, Hg, Au, Bi, Unithiol x Co, Cu, Fe, Mg, Se, Ur, Cr, EDTA x Pb, Cd, Cr, Co, Cu, Mg, Ni, Se, Te, penicilamin x As, Cd, Co, Cu, Hg, Ni, Zi,

7 Intoxikace léky I Intoxikace antidepresivy TCAD (imipramin, klomipramin, amitriptylin, dosulepin) kardiotoxicita, neurotoxicita, rychlé vstřebání z GIT a distribuce do tkání KO: přechodná hypertenze hypotenze, arytmie, porucha vědomí, křeče, delirium, hypertermie T: GIT dekontaminace (výplach + uhlí), Na-bikarbonát (arytmie, hypotenze, acidóza), fenytoin (arytmie, křeče), diazepam (křeče), fyziostigmin (anticholinergní efekt TCAD?), monitorace, nespecifická podpora oběhu, ventilace (UPV), hemoperfúze (reintoxikace z depot) SSRI (fluoxetin, fluoxamin, citalopram) mnohem nižší toxicita IMAO (moclobemid, selegilin, tranylcypromin) potravinová interakce (tyramin) KO viz TCAD dominuje agitovanost, hypertenze, tachykardie, hypertermie, křeče, mydriáza T: GIT dekontaminace, symptomatická léčba (neklidu, křečí, hypertemie, hypertenze Intoxikace lithiem: GIT (zvracení, průjmy) CNS (apatie, zmatenost, třes, křeče), polyurie, polydypipsie (nefrogenní DI, renální selhání), bradykardie, hypotenze, myxedém, hyperca, hyperglykémie, leukocytóza T: GIT dekontaminace (výplach + střevní laváž), hemodialýza

8 Intoxikace léky II Intoxikace benzodizepiny (diazepam, klonazepam, oxazepam, bromazepam, alprazolam, nitrazepam, flunitrazepam, midazolam) KO: útlum CNS (koma, útlum dýchání), hypotenze, interakce (alkohol) T: GIT dekontaminace (výplach + uhlí), monitorace, nespecifická podpora oběhu, ventilace (UPV) specifické antidotum flumazenyl Intoxikace barbituráty (thiopental, primidon, fenobarbital, allobarbital) KO: útlum CNS (sopor - koma, mióza mydriáza), útlum dýchání, hypotenze, hypotermie, kožní léze (vezikuly, buly) T: GIT dekontaminace (výplach + uhlí), monitorace, nespecifická podpora oběhu (volumová expanze + vazopresory), léčba hypotermie, hemodialýza a hemoperfůze Intoxikace fenothiaziny (thioridazin, chlorpromazin, flufenazin, perfenazin): KO: CNS příznaky sedace (x excitace), křeče, koma, dyskinéza, prodloužení QTc maligní arytmie, maligní neuroleptický sy (rabdomyolýza) T: GIT dekontaminace (výplach + uhlí), neklid + křeče benzodiazepiny, fyziostigmin, MNS Dantrolen, mimotělní eliminace nebývají účinné.

9 Intoxikace léky III Intoxikace paracetamolem: KO: nauzea zvracení, hepatocelulární léze, selhání jater a ledvin, postižení myokardu, edém plic T: GIT dekontaminace (výplach + uhlí), specifické antidotum N-acetylcystein, hemoperfůze, komplexní léčba jaterního selhání (transplantace jater) Intoxikace teofylinem: KO: nauzea, zvracení, tachykardie, hypotenze, křeče, třes, neklid, hyperventilace, hypertermie, rabdomyolýza T: GIT dekontaminace (výplach + uhlí), hemoperfůze, monitorace, korekce vnitřního prostředí (hypok, hyperca, hyperglykémie, metabolická acidóza) nespecifická podpora oběhu (volumová expanze + opatrně vazopresory), léčba tachyarytmií (betablokátory, verapamil) křečí (benzodiazepiny) Intoxikace digoxinem: KO: mimosrdeční příznaky GIT (nausea, zvracení), CNS (poruchy vídění), srdeční příznaky arytmie (sinusová bradykardie, SA, či AV blokáda, síňová tachykardie s AV blokem, komorové arytmie, fibrilace komor) T: GIT dekontaminace (výplach + uhlí), Digitalis antidot (pokud není k dispozici hemoperfůze s dialýzou), korekce vnitřního prostřední, léčba arytmií (fenytoin, MgSO4 x atropin, stimulace).

10 Intoxikace návykovými látkami I T: GIT dekontaminace (výplach + uhlí do 60min), etanol, hemodialýza Intoxikace etanolem: KO: 0,5-1,0%o euforická fáze, zpomalené reakce, ztráta koordinace, 1,0-2,5%o hypnotická fáze, + dysartrie, zhoršení zraku, ztráta čití 2,5-3,5%o narkotická fáze, + porucha vědomí 3,5-? %o asfyktická fáze, + hypoventilace, kóma T: GIT dekontaminace (do 90 min), nespecifická podpora oběhu ventilace, prevence hypoglykémie, hypotermie, hemodialýza Intoxikace metanolem: KO: nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjem, zmatenost, dysartrie, poruchy zraku, poruchy vědomí, křeče, koma, hypotenze, bradykardie, metabolická acidóza, selhání ledvin, rabdomyolýza T: GIT dekontaminace (výplach do 8h), etanol, ventilace (eliminace výdechem), korekce acidózy (NaHCO3), hemodialýza Intoxikace etylenglykolem: KO: nauzea, zvracení, zmatenost, dysartrie, za 12-24h - hypertenze, tachykardie, dušnost, edém plic, metabolická acidóza, za 24-72h - akutní selhání ledvin

11 Intoxikace návykovými látkami II T: GIT dekontaminace (p.o. výplach + uhlí), symptomatická léčba křečí, excitace (diazepam), arytmií, hypertermie. Intoxikace opiáty (heroin, morfin, kodein): KO: porucha vědomí kóma, hypoventilace, hypotenze, bradykardie (edém plic, aspirační bronchopneumonie, rabdomyloýza), mióza T: GIT dekontaminace (p.o. intoxikace výplach +uhlí), naloxon, nespecifická podpora oběhu a ventilace Intoxikace kokainem: KO: euforie, excitaxe, agitovanost, křeče, hypertenze, tachykardie, arytmie, IM, hypertermie, nauzea, zvracení, bolesti břicha, pozdní účinky - kóma, útlum dechu hypotenze, srdeční selhání. T: GIT dekontaminace (p.o. intoxikace - endoskopická či chirurgická intervance) symptomatická léčba křečí, excitace (diazepam), arytmií, srdečního selhání Intoxikace amfetaminy (metamfetamin pervitin, MDMA extáze): KO: euforie, excitaxe, agitovanost, křeče, hypertenze, tachykardie, arytmie, IM, tachypnoe, hypertermie, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjem, rabdomyolýza, selhání ledvin, hypoosmolární sy edém mozku.

12 Intoxikace oxidem uhelnatým CO nedokonalé spalování - zemní plyn (karma, trouba,) tuhá paliva (požáry, nefunkční komíny), výfukové plyny (spalovací motory v garáži) COHb - posun disociační křivky O2 doleva, CO-myoglobin zhoršuje srdeční kontraktilitu, blokace mitochondriálních enzymů vč.p450 KO: 5% (lehčí kuřáci) - cefalea 5-10% cefalea, dušnost, hyperventilace, bledost. či cyanóza, 10-30% silná cefalea, předrážděnost, hyperreflexie, nauzea, zvracení, % + zmatenost, křeče,synkopa, zarudnutí (malinový jazyk) nad 50% koma, křeče, srdeční selhání - edém plic, smrt T: inhalace 100% 02 s UPV a PEEP, event. hyperbarická komora léčba edému mozku, křečí, srdečního selhání

13 Intoxikace houbami Typy otrav 1. Nepravé otravy: termolabilní toxiny jedlých hub (václavky, ryzce, čirůvky), alergie, deficit trehalázy, kontaminace (insekticidy, herbicidy), staré či zapařené houby (biogenní aminy), salmonelóza, psychogenní vlivy 2. Pravé otravy (termostabilní toxiny): Faloidní sy (amatoxiny) Mykoatropinový sy (kyselina ibotenová, muscimol, muskazon) Muskarinový sy (muskarin) Psilocybinový sy (psilocybin, psilocin) Gastroenteritický sy (neznámé toxiny) orelanin, koprin...

14 Intoxikace muchomůrkou zelenou Otrava faloidní (amanita phalloides): muchomůrka zelená (hlíznatá) 95%, muchomůrka jízlivá, (muchomůrka jarní, čepičatky, některé bedly) 1. Bezpříznakové období ( první latence 8-2h) 2. Gastroenteritický sy (časná fáze den, faloidin) kolikovité bolesti břicha, profůzní zvracení a průjmy dehydratace 3. Zdánlivé zlepšení ( druhá latence 3.-4.den, alfa-amanitin) ústup GIT potíží (vzestup Bi, ALT, pokles INR) 4. Hepatorenální sy (pozdní fáze 4.-7.den) progresivní ikterus, krvácivé projevy (DIC), jaterní encefalopatie koma + akutní selhání ledvin (prerenální + akutní tubulární nekróza), MOFS exitus (7.-12.den) 5. Rekonvalescence x trvalé následky (fibróza jater, chr. tubulopatie)

15 Léčba: 1. GIT dekontaminace (zvracení + výplach žaludku, opakovaně uhlí s laktulózou po 3-4h, opakovaně vysoké klysma) 2. Antidotní léčba:, silibilin i.v., penicilin G i.v, N-acetylcystein i.v. + hepatoprotektiva: kys. thioktová, silymarin, esenciální fosfolipidy 3. Sekundární eliminace z krve: hemoperfůze - je účinější než hemodialýza, maximální efekt v prvních 24h-48h (max 72h) hemodialýza: kombinovaná s HP, (samostatná v graviditě) plasmaferéza: akutní selhání jater? místo HP 4. Komplexní péče o vnitřní prostředí, léčba jaterního selhání, selhání ledvin,dic (LMWH, AT III) 5. Urgentní transplantace jater (King`s College Criteria) Celková úmrtnost neléčených 50-60% léčených 15%

16 Muskarinový typ vláknice, strmělky KO: krátká latence min, nauzea, průjem, miosa, pocení, slinění, stridor, dušnost, edém plic, bradykardie, hypotenze, křeče, poruchy vědomí. výplach žaludku, aktivní uhlí, projímadlo, atropin Mykoatropinový typ muchomůrka červená, tygrovaná KO: delší latence min, bolesti hlavy, excitace, opojení, halucinace, nauzea, zvracení, mydriáza, suchá kůže, sliznice, tachykardie, hypertenze. T: výplach žaludku, aktivní uhlí, projímadlo, fyziostigmin, diazepam.

17 Psylocybinový typ lysohlávky, kropenatce, vláknice KO: latence asi 30 min, halucinace, excitace, euforie, bolesti hlavy, poruchy rovnováhy, ataxie, mydriáza, křeče, deprese, agresivita, horečka, bolesti břicha. T:výplach žaludku?, aktivní uhlí, projímadlo, diazepam přikurtovat Gastroenterický typ hřib satan, závojenka olovová, ryzec hnědý, některé holubinky, čirůvky, kuřátka KO: latence 2-4 h, bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjmy, dehydratace, T:výplach žaludku, aktivní, uhlí, projímadla, klysma, rehydratace.

18 Děkuji za pozornost