MARTIN ZÁPALKA, FRANTIŠEK KOPŘIVA, JAROSLAVA SZOTKOWSKÁ 1. Dětská klinika FN a LF UP Olomouc 1 Ústav klinické imunologie FN Olomouc

Transkript

1 The Results of One Year Monitoring of Eosinophil Cationic Protein in Serum (S-ECP) in Children with Allergic Diseases by the Established Diagnosis and by the used Therapy MARTIN ZÁPALKA, FRANTIŠEK KOPŘIVA, JAROSLAVA SZOTKOWSKÁ 1 Dětská klinika FN a LF UP Olomouc 1 Ústav klinické imunologie FN Olomouc SOUHRN Autoři ve svém sdělení shrnují výsledky 1-ročního sledování sérového eozinofilního kationického proteinu u dětí s alergickými onemocněními v ambulantní praxi. Stanovení S-ECP se využívá k posouzení aktivity zánětu v dýchacích cestách u astmatických pacientů. V souboru 37 dětí (průměrný věk 12,4 roku) jsme porovnali hladinu sérového ECP s dalšími vyšetřeními klidovou spirometrií, celkovým IgE, počtem cirkulujících eozinofilních leukocytů: 1. ve vztahu ke klinicky stanovené diagnóze (bronchiální astma, bronchiální astma a další onemocnění, recidivující obstrukční bronchitidy) 2. ve vztahu k nasazené terapii (inhalační kortikoidy, inhalační kromony, antihistaminika) po 1 ročním sledování. Prokázali jsme signifikantní vzestup sérového ECP 15,28 vs. 34,59 mg/l (p<0.02) po 1 roční terapii inhalačními kromony. U pacientů v jiných terapeutických skupinách nebyl signifikantní rozdíl v hladině S-ECP po roce sledování. Při rozdělení souboru dle diagnózy nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly v hodnotách S-ECP v jednotlivých skupinách. Prokázali jsme negativní vztah mezi S-ECP a klidovými spirometrickými hodnotami (FEV1), (r=-0,225, p<0,05) a těsnou korelaci mezi hladinou S-ECP a počtem cirkulujících eozinofilů (r=0,543, p<0,05). Na základě výsledků a v souladu s novou strategii GINA pro léčbu dětského astmatu doporučujeme inhalační kortikoidy jako léčbu první volby u dětí s perzistujícím bronchiálním astmatem. Klíčová slova: astma bronchiale, ECP SUMMARY The authors summarize their results of 1-year monitoring of serum ECP in children with allergic diseases

2 from outpatient clinic of allergology. The measurement of S-ECP is used to assesment eosinophils activity of allergic inflammation in asthmatic airways. We compared the values of serum ECP with other diagnostic methods incl. basic spirometric values, total IgE and a count of peripheral eosinophils in 37 children (mean age 12.4 year) after 1-year observation period between groups of patients selected by the clinically established diagnosis (bronchial asthma, bronchial asthma combined with other allergic disease, recurrent wheezing bronchitis) (1) and by the used therapy (inhaled corticosteroids, inhaled cromones, antihistamines) (2). We found a significant increase of S-ECP vs mg/l (p<0.02) in patients treated with inhaled cromones after 1-year observation period. We didn t find any significant diferences between other therapeutic groups. If we divided the patients by the established clinical diagnosis we didn t find any significant differences between the levels of S-ECP. In all groups we saw a significant negative correlation between S-ECP and FEV1 (r=-0.255, p<0.05) and a significant positive correlation between S-ECP and the counts of peripheral eosinophils (r=0.543, p<0.05). In accordance with the new GINA therapeutic strategy and on the basis of our results we recommend the use of inhaled corticosteroids as a first line treatment in children with persistent bronchial asthma. Key words: asthma bronchiale, ECP Z konference Astma v novém tisíciletí, Olomouc Bronchiální astma je nejčastější chronické onemocnění dětského věku. Počet dětí s bronchiálním astmatem neustále stoupá. Stanovení diagnózy bronchiálního astmatu se posunuje do nižších věkových skupin především u dětí z rizikových rodin. Zásadním problémem současné diagnostiky je odlišení recidivujících obstrukčních či protrahovaných bronchitid jako obrazu hyperreaktivity dýchacích cest po proběhlé virové či jiné respirační infekci od klasické formy chronického alergického zánětu u astmatu spojeného s hyperreaktivitou dýchacích cest. V současné době není jednoznačný klinický ani laboratorní parametr, který by tyto klinické jednotky rozlišil. Proto se hledají nové metody, zaměřené na diagnostiku časného bronchiálního astmatu již v předškolním věku a časném školním věku, vzhledem k tomu, že proces remodelace dýchacích cest u chronického bronchiálního astmatu je prokazován i u lehčích forem astmatu a ovlivňuje další prognózu onemocnění. Eozinofilní kationický protein (ECP) je cytotoxický produkt eozinofilních leukocytů, který lze využít ke kvantitativnímu posouzení zánětlivých procesů u pacientů s bronchiálním astmatem (11, 12). V naší práci jsme se zaměřili na význam vyšetření sérového ECP v rámci diferenciální diagnózy bronchiálního astmatu u dětských pacientů a k posouzení vlivu nasazené protizánětlivé terapie na dynamiku tohoto proteinu. Práce shrnuje naše zkušenosti s vyšetřováním tohoto proteinu v ambulantní alergologické praxi. ECP Výrobce setů firma Pharmacia Diagnostics System (Švédsko) uvádí tyto možnosti využití stanovení sérového eozinofilního kationického proteinu S-ECP (4): - monitorování alergického zánětu u pacientů s bronchiálním astmatem, - řízení protizánětlivé terapie inhalačními kortikoidy u astmatu, - vyhledávání non-compliance u pacientů. Jako normální hodnoty S-ECP jsou u dospělých a dětí od 2 let uváděny hodnoty do 15 mg/l. U dětí mladších se předpokládá hodnota stejná, nejsou ale provedeny základní studie. V tomto věku je obtížné i vlastní získání biologického materiálu, resp. jeho dostatečného množství. V citované pilotní studii u

3 zdravých dětí jsou uvedeny následující hodnoty: medián 5,9 mg/l, 90. percentil 12,7 mg/l, 95. percentil 18,1 mg/l (4). Při zahájení vyšetřování S-ECP na naší klinice jsme provedli základní srovnávací studii vyšetření S-ECP u alergiků a zdravých nemocných, kdy hodnota námi vyšetřeného S-ECP u zdravých nepřekročila 15 mg/l (n=10, S-ECP=7,77 SD 4,023). Cíl studie Hlavním cílem naší studie bylo posoudit význam S-ECP v ambulantní alergologické praxi. U vybrané skupiny pacientů jsme porovnávali hodnoty S-ECP podle stanovené diagnózy a podle nasazené inhalační terapie a srovnali s dalšími pomocnými vyšetřeními. Metodika + soubor Do studie bylo zařazeno 37 dětí z alergologické ambulance Dětské kliniky v Olomouci, průměrný věk 12,4 roku. Všechny děti byly při zahájení bez trvalé inhalační protizánětlivé terapie. U všech dětí jsme při první návštěvě vyšetřili sérové ECP (ECP1), celkové IgE (IgE1), počet periferních eozinofilních leukocytů stanovených jako procento celkového počtu leukocytů (Eo1) a jako absolutní hodnota (EoA), provedli jsme základní spirometrické vyšetření (FVC, FEV1, MEF 75, 50, 25 %). Dle klinické anamnézy a doporučení pro prevenci, diagnostiku a léčbu bronchiálního astmatu v ČR jsme nasadili dlouhodobou protizánětlivou inhalační terapii. Rok po prvním odběru jsme provedli stejná kontrolní vyšetření (ECP2, IgE2, Eo2, EoA2, spirometrické hodnoty 2). U všech dětí byla prokázána atopie (pozitivní sige, Prick testy). Stanovení hodnoty sérového ECP bylo prováděno metodou FEIA (Fluorescent Enzymo-Imunno Assay) CAP System firmy Pharmacia, Švédsko, vyšetřovací sety na ECP byly dodány firmou Pharmacia Diagnostics System, Švédsko. Vlastní odběr ECP byl prováděn dle doporučení výrobce, do zkumavek typu Vaccutainer s clot aktivátorem (Beckton-Dickinson, Anglie), následná inkubace v rozmezí minut při pokojové teplotě, centrifugace a odsátí séra s následným zamražením před celkovým zpracováním při teplotě -20 C. Referenční hodnoty sérového ECP byly použity dle doporučení výrobce setů a z literárních údajů. Za hodnotu S-ECP negativní (fyziologickou) byla považována hodnota pod 15 µg/l, pozitivní (patologická) nad 15 mg/l. Celkové IgE bylo vyšetřováno nefelometricky při rutinních vyšetřeních, parametry krevního obrazu na komerčních automatizovaných přístrojích. Skupina dětí byla dále rozdělena: A. dle klinicky stanovené diagnózy na skupinu dětí s bronchiálním astmatem (BA), na skupinu dětí s bronchiálním astmatem a dalším klinicky významným alergickým onemocněním (sezónní rýma, atopická dermatitis, BA+X) a na skupinu dětí s intermitentními projevy astmatu (dušnost, pískání...) nesplňující kritéria pro nasazení trvalé inhalační protizánětlivé terapie (Atopie). B. dle nasazené inhalační protizánětlivé terapie na skupinu dětí s trvalou inhalační léčbou kortikoidy (KO), na skupinu dětí léčených inhalačními kromony (KR) a na skupinu užívající jen perorálně antihistaminika dle potíží (AH). K porovnání jednotlivých souborů jsme použili párový a nepárový t-test, k posouzení vztahů mezi jednotlivými hodnotami bylo použito korelačního koeficientu dle Pearsona. Rodiče dětí byli předem informováni a poskytli souhlas s provedením studie. Vlastní pozorování

4 A - Skupiny dle diagnózy Soubor 37 dětí byl rozdělen dle klinických příznaků a stanovené diagnózy. V první skupině (AB) byly děti splňující kritéria diagnózy bronchiálního astmatu intermitentního a perzistujícího lehkého až středně težkého dle doporučení Strategie diagnostiky, prevence a léčby bronchiálního astmatu v České republice (9). U dětí z této skupiny byla zahájena inhalační protizánětlivá léčba: inhalačními kromony (kromoglykát sodný), nebo jejich deriváty (nedocromil sodný), nebo inhalačními kortikoidy (beklomethazon dipropionát, budesonid, fluticason propionát). Dle potřeby děti používaly beta 2 mimetika v inhalačních formách (salbutamol, fenoterol). Hodnota S-ECP během ročního sledování v této skupině zůstala na stejné úrovni - obě hodnoty byly zvýšené (S-ECP1 24,39 mg/l vs. S-ECP2 28,75 mg/l) - v souboru není signifikantní vzestup či pokles. Také další sledované hodnoty - počet cirkulujících eozinofilních leukocytů vyjádřený procenty celkového počtu (Eo%) nebo absolutní hodnotou (EoA), a hodnota celkového IgE (IgE) byl také bez statisticky významných změn, stejně tak i spirometrické funkce (FVC, FEV1, MEF 75, 50, 25 %). Statisticky významný rozdíl byl jen mezi kontrolními hodnotami S-ECP u skupiny recidivujících obstrukčních bronchitid a bronchiálního astmatu po roce (p<0,03). Druhou skupinu (AB+X) tvořily děti s bronchiálním astmatem a dalším projevem alergie, především manifestní sezonní rýmou nebo manifestním atopickým ekzémem. Také u této skupiny není patrný signifikantní rozdíl mezi prvním (S-ECP1 19,04 mg/l) a druhým vyšetřením (S-ECP2 22,61 mg/l) ani mezi spirometrickými funkcemi u těchto dětí. Hladina sérového ECP byla při obou odběrech nad referenční hodnotou. Nebyl signifikantní rozdíl mezi hodnotami S-ECP u skupiny jen s projevy bronchiálního astmatu a skupiny s projevy kombinované alergie. Třetí skupinu (Atopie) tvořily děti, které měly prokázanou atopii s příznaky z dolních cest dýchacích, ale nesplňující klinická kritéria nasazení trvalé protizánětlivé terapie dle doporučení Strategie a léčby bronchiálního astmatu v České republice. V této skupině byly vstupní hodnoty sérového ECP na hranici referenční hodnoty (S-ECP1 15,27 mvg/l), po roční kontrole byly nízké, negativní (S-ECP2 13,31 mg/l). Ve všech skupinách je patrná významná směrodatná odchylka, z čehož vyplývá, že hodnoty je nutno posuzovat přísně individuálně u každého pacienta. Mezi jednotlivými skupinami pacientů dle diagnózy při prvním ani druhém vyšetření není signifikantní statistický rozdíl v jednotlivých sledovaných parametrech. Také při kontrolním vyšetření za rok není v těchto parametrech statisticky významný rozdíl (vyjma již uvedenou skupinu AB vs. Atopie při druhém odběru) (tabulka 1, graf 1).

5 B - Skupiny dle terapie. Stejná skupina 36 dětí byla rozdělena dle nasazené terapie. (Jeden pacient vzhledem k léčbě antileukotrieny p.o. byl vyloučen ze statistického zpracování.) V první skupině byly děti léčeny jen perorálně antihistaminiky (AH) (cetirizin, loratadin), dle potřeby používaly beta 2 mimetika (fenoterol, salbutamol). Nebyl pozorován statisticky významný vzestup hodnoty

6 S-ECP ani po 1 roce (S-ECP 1 16,99 mg/l vs. S-ECP2 16,71 mg/l), také nebyl pozorován významný rozdíl mezi prvním vyšetřením těchto dětí proti dalším dvěma skupinám. Hodnoty S-ECP při obou odběrech byly těsně nad referenční hodnotou 15 mg/l. Do druhé skupiny byly zařazeny děti, kterým byla nasazena terapie inhalačními kromony (KR, kromoglykát sodný, nedokromil sodný). Vstupní hodnota S-ECP byla na hranici referenční hodnoty 15 mg/l, kontrolní hodnota za 1 rok nasazené terapie ale byla signifikantně vyšší (S-ECP2 34,59 mg/l, p<0,02). V ostatních sledovaných parametrech nebyl pozorován významný rozdíl vyjma hodnoty celkového IgE (IgE1 421,1 IU/ml vs IgE2 746,7 IU/ml), rozdíl ale nebyl statisticky významný. Mezi hodnotou celkového IgE a S-ECP nebyl korelační vztah. Ve třetí skupině byly děti s nasazenou protizánětlivou terapii inhalačními kortikosteroidy (KO) (beklomethazon dipropionát, budesonid, fluticason propionát). Vstupní hodnota S-ECP1 20,66 mg/l i kontrolní S-ECP2 20,82 mg/l byla nad referenční hodnotou ECP 15 mg/l, rozdíl nebyl statisticky významný. Také v ostatních sledovaných parametrech nebyl patrný statisticky významný rozdíl (tabulka 2, graf 2).

7 Korelace mezi jednotlivými sledovanými parametry v souborech (S-ECP, Eo%, EoA, IgE, FVC, FEV1, MEF75, MEF50, MEF25 %) U všech získaných dat byl vypočten korelační koeficient dle Pearssona ke zhodnocení vztahů mezi jednotlivými získanými hodnotami. Ve všech skupinách (n=74) byla potvrzena pozitivní korelace mezi hladinou S-ECP a počtem cirkulujících eozinofilních leukocytů (S-ECP vs. Eo%, EoA). Těsnější vztah byl k jejich absolutnímu počtu než k procentuálnímu vyjádření (r=0,546, p<0,001 vs. r=0,466, p<0,001). Byla pozorována negativní korelace mezi S-ECP a procentuálním poklesem FEV1 proti normě. (S-ECP vs. FEV1, r=-0,255, p<0,02). Mezi S-ECP a celkovým IgE nebyl statisticky významný vztah. Těsnější vztahy mezi spirometrickými hodnotami a sledovanými parametry byly u procentuálního počtu eozinofilních leukocytů a jednotlivými spirometrickými hodnotami (Eo% vs. FEV1 r= -0,441, p<0,001; Eo% vs. FEF75 r= -0,287, p<0,01; Eo% vs. FEF50 r= -0,306, p<0,009; Eo% vs. FEF25 r= -0,248, p<0,03). Také mezi absolutním počtem cirkulujících eozinofilních leukocytů a spirometrickými hodnotami byl signifikantní negativní korelační vztah (EoA vs. FEV1 r= -0,428, p<0,0001; EoA vs. FEF75 r= -0,332, p<0,004; EoA vs. FEF50 r= -0,325, p<0,005; EoA vs. FEF25 r= -0,264, p<0,02).

8 Mezi hodnotou celkového IgE a spirometrickými funkcemi nebyl nalezen žádný vztah (tabulka 3). Diskuse V námi provedené studii hodnota sérového ECP nerozlišila přesně mezi jednotlivými stanovenými diagnózami klinických projevů atopie při ročním sledování klinického stavu u našich dětí (Soubor A - dle diagnózy). Nebyla zvýšena ani hodnota S-ECP u pacientů s kombinovanými alergickými projevy (AB + atopický ekzém) proti pacientům jen s bronchiálním astmatem, jak lze předpokládat dle údajů z literatury (8). Když jsme porovnali stejnou skupinu dětí rozdělenou podle nasazené protizánětlivé terapie (Soubor B dle terapie), ani zde při prvním vyšetření nebyl statisticky významný rozdíl hodnot sérového ECP u jednotlivých terapeutických skupin. Po ročním sledování došlo k vzestupu S-ECP ve skupině dětí, které byly léčeny jen inhalačními kromony (KR) nebo jejich deriváty (S-ECP1 15,28 mg/l vs S-ECP2 34,59 mg/l). V tomto případě byl vzestup hodnoty sérového ECP statisticky významný (p=0,03). V obou dalších souborech dle nasazené terapie (AH, KO) zůstala hodnota S-ECP s ročním odstupem prakticky stejná. Otázkou zůstává zvýšená hladina S-ECP ve skupině dětí léčených inhalačními kortikoidy předpokládali bychom pokles sérové hodnoty ECP, který je ale závislý na adekvátní dávce podávaného inhalačního steroidu a i na compliance pacienta nebo rodičů, a je individuální i při stabilizovaném klinickém stavu (bez známek zhoršení). Pokud budeme za objektivní považovat měření plicních funkcí (FEV1, výdechové rychlosti MEF75, MEF50, MEF25), nebyl patrný statisticky významný pokles těchto spirometrických parametrů ani v jedné skupině dětí dle nasazené terapie ani dle diagnózy. Dle doporučení pro stupňovitou terapii astmatu byly ve skupině lehkého perzistujícího astmatu doporučeny inhalační kromony (9). V současné době dle nového doporučení Globální iniciativy pro astma, revize 2002 (2), se doporučují jako lék první volby u dětí inhalační kortikoidy, alternativně lze u mírného a intermitentního astmatu využít inhalačních kromonů nebo antileukotrienů. Je pravděpodobné, že protizánětlivý efekt inhalačních kromoglykátů je výrazně menší než u inhalačních kortikoidů, zvýšení S-ECP jako kvantitavního ukazatele zánětu při bronchiálním astmatu v dýchacích cestách toto potvrzuje (1, 3, 10). Známky zánětu v dýchacích cestách jsou přítomny i u pacientů s intermitentním astmatem (14), tudíž i léčba u těchto pacientů by měla být adekvátní. Prehn et al. v roce 2000 na skupině 21 prospektivně sledovaných dětí prokázal statisticky významný časný vzestup sérového ECP předcházející zhoršení klinického stavu s poklesem spirometrických funkcí ve skupině dětí léčených jen inhalačními kromony. Po nasazení inhalačních kortikoidů došlo u této skupiny k poklesu hodnoty S-ECP a také zlepšení plicních funkcí (FEV1). Stejní autoři také uvádějí ECP jako výborný faktor ke sledování non-compliance pacientů, především u dospívajících, kde často dochází k nedodržení doporučeného léčebného schématu, u části i k vysazení léku (7). V práci jsme dále potvrdili četná pozorování dalších autorů o korelaci S-ECP a počtu periferních eozinofilních leukocytů. V práci Kuehra et al. u dětí bez ohledu na nasazenou terapii s příznaky bronchiálního astmatu je vyšší hodnota sérového ECP než u asymptomatických dětí. Tento rozdíl nebyl

9 pozorován u počtu periferních eozinofilů (6). Zdá se, že S-ECP je senzitivnější ukazatel než jen počet eozinofilních leukocytů. V naší práci byla patrná těsnější korelace mezi spirometrickými funkcemi (FEV1, MEF75, 50, 25 %) a počtem eozinofilních leukocytů než s vlastním S-ECP. Je možné, že na tomto výsledku se podílí i dynamika ECP v séru ve srovnání s dynamikou eozinofilních leukocytů. Hodnocení hladiny sérového ECP je ale přehlednější než vlastní hodnocení absolutního počtu či procent eozinofilních leukocytů. Na eozinofilii v krevním obraze má jistě také vliv větší množství dalších faktorů než na samostatný vzestup S-ECP. Dle předpokladu S-ECP odráží vlastní sekreční aktivitu eozinofilních leukocytů a jejich pohotovost k uvolnění granulárních proteinů po aktivaci (11, 12, 13). Sérové ECP tak odráží nejen tuto vlastní aktivitu eozinofilů v dýchacích cestách u astmatických pacientů, ale i vzhledem k pozitivní korelaci s počtem eozinofilních leukocytů v krvi i jejich periferní aktivaci, což může ovlivnit výslednou hodnotu S-ECP. Pro to svědčí i zvýšená hodnota sérového ECP nalezená u jiných nealergických onemocnění (12), jako jsou např. vaskulitidy (Churg-Strauss), kde se eozinofilní leukocyty podílejí na reparačně-fibrotizujících procesech, nebo také u pacientů s cystickou fibrózou, kde také nacházíme zvýšené hodnoty S-ECP jako obraz zánětlivých a reparačních změn v plicní tkáni (5). ECP je také odrazem jen části procesů v dýchacích cestách astmatického pacienta, což omezuje jeho klinické využití v praxi. V rámci diferenciální diagnostiky zůstává jeho role nevyjasněná, dle našich výsledků se nehodí jako jednoznačný rozhodující faktor ke stanovení diagnózy, zda se jedná nebo nejedná o bronchiální astma. Na druhé straně opakovaně zachycena vysoká hodnota S-ECP může ovlivnit naše rozhodování o časném nasazení inhalační kortikoidní terapie. Vzhledem k velké variabilitě získaných výsledků (velké ±SD u jednotlivých souborů) je nutno u pacientů sledovat především dynamiku S-ECP, získané hodnoty posuzovat individuálně a společně s doplňujícími vyšetřeními a klinickým stavem. Na základě naší práce a zkušeností s vyšetřením S-ECP u dětí uvádíme tabulku č. 4. doporučení pro odběr S-ECP v alergologické praxi. Z výsledků naší práce lze vyvodit závěry: Závěry 1. V našem souboru dětí s astma bronchiale a recidivujícími obstrukčními bronchitidami je sérová hladina ECP ve vztahu k typu nasazené protizánětlivé terapii. Pozorovali jsme vzestup S-ECP u dětských astmatiků po ročním sledování s nasazenými inhalačními kromony. 2. Hladina sérového ECP nerozlišila jednoznačně námi stanovenou klinickou diagnózu. Nepozorovali

10 jsme rozdíl v hodnotě S-ECP mezi jednotlivými pacienty s bronchiálním astmatem, kombinovaným bronchiálním astmatem s jiným alergickým onemocněním a s recidivujícími obstrukčními bronchitidami 3. Sérová hladina ECP, podobně jako absolutní počet eozinofilních leukocytů, koreluje se základními spirometrickými funkcemi (FEV1, MEF75, MEF50, MEF25). Korelační vztah mezi spirometrickými testy a S-ECP není příliš těsný, vzhledem k tomu, že se zde podílí i remodelace dýchacích cest a další faktory. 4. Počet cirkulujících eozinofilních leukocytů (absolutní hodnota) úzce souvisí se sérovou hladinou ECP. 5. Pro alergologickou praxi u pacientů s bronchiálním astmatem je nutno posuzovat hodnoty S-ECP společně s dalšími vyšetřeními, jako jsou spirometrické testy, PEF variabilita, nespecifické bronchoprovokační testy, zátěžové testy. Vyšetření S-ECP je nutno také zohlednit při jiném doprovázejícím alergickém onemocnění, jako je sezonní rýma, atopický ekzém, které mohou zvýšit celkovou hladinu S-ECP u pacienta. S-ECP je vzhledem k velkým statistickým odchylkám v souborech nutno posuzovat individuálně u jednotlivého pacienta a zvažovat i vliv možné respirační infekce. MUDr. Martin Zápalka Dětská klinika FN a LF UP Olomouc I. P. Pavlova Olomouc zapalkam@fnol.cz LITERATURA 1. Edwards AM, Howell JBL. Inhaled sodium cromoglycate in the management of asthma: should it be consigned history? Clin Exp Allergy, 2001; 31: GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes for Health. National Heart, Lung, and Blood Institute, revised 2002, USA, NIH Publication No , 3. Helms PJ. Inhaled disodium cromoglycate as maintenance therapy for childhood asthma: time to consign history? Thorax, 2000; 55: Internet Public Site Pharmacia Diagnostics Koller DY, Nilsson M, Enander I, Venge P, Eichler I. Serum eosinophil cationic protein, eosinophil protein X and eosinophil peroxidase in relation to pulmonary function in cystic fibrosis. Clin Exp Allergy, 1998; 28(2): Kuehr J, Frischer T, Barth R, Karmaus W, Krüger S, Meinert R, Urbanek R, Förster J. Eosinophils and eosinophil cationic protein in children with and without sensitization to inhalant allergens. Eur J Pediatr, 1994; 153: Prehn A, Seger RA, Torresani T, Molinari L, Sennhauser FH. Evaluation of a clinical algorithm involving serum eosinophil cationic protein for guiding the anti-inflammatory treatment of bronchial asthma in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2000; 11(2):

11 8. Remes S, Korpii M, Remes K, Savolainen K, Mononen I, Pekkanen J. Serum eosinophil cationic protein (ECP) and eosinophil protein X (EPX) in chidlhood asthma: the influence of atopy. Pediatr Pulmonol, 1998; 25: Strategie diagnostiky, prevence a léčby průduškového astmatu v České republice. Česká lékařská společnost J.E. Purkyně (et al.), vydání 1., Praha 1996, nakladatelství Jalna. 10. Tasche MJA, Uijen JHJ, Bernsen RMD, de Jongste JC, van der Wouden JC. Inhaled disoudium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic rewiev. Thorax, 2000; 55: Venge P, Byström J, Carlson M, Hakansson L, Karawajczyk M, Peterson C, Sevéus L, Trulson A. Eosinophil cationic protein (ECP): molecular and biological properties and the use of ECP as a marker of eosinophil activation in disease. Clin Exp Allergy, 1999; 29: Venge P, Byström J. Molecules in focus. Eosinophil cationic protein (ECP). Int J Biochem Cell Biol, 1998; 30: Venge P.: Eosinophils. In: Asthma: basic mechanism and clinical management (3rd edition), 1998, Academic Press Limited, Vignola AM, Chanez P, Campbell AM, Souques F, Lebel B, Enander I, Bousquet J. Airway inflammation in mild intermittent and in persistent asthma. Am J Respit Crit Care Med, 1998; 157: