o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i"

Transkript

1 o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i r o č n í k 3 č í s lo Atopická dermatitida Mýty a omyly v očkování Penicilinová antibiotika Sexuální medicína Hyperaktivní močový měchýř + Kazuistiky Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E ISSN w w w. p r v n i l i n i e. c z

2 měníme se, jak potřebujete Vy... tiskopisy a tiskoviny pro lékaře Při objednávce nad 500 Kč poštovné a balné ZDARMA! kvalitní recepty volné do tiskárny bloky desky do kartotéky PLDD stvrzenky regulačních poplatků evidenční deníky vizitky objednací kartičky samolepky Lékař ve službě cedule Lékař ve službě! Možnosti objednání: 1. v e-shopu na: 2. em: 3. záznamník nonstop: sms: Trvalé snížení cen receptů 0,09 Kč/ks odborné časopisy První linie!novinka! časopis ZDARMA distribuovaný praktickým lékařům, pediatrům a ambulantním specialistům v ČR grafické studio grafické návrhy tvorba firemní identity kompletní DTP zpracování tisk a distribuce ofsetový tisk digitální tisk velkoformátový tisk distribuce

3 Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E ISSN odborný časopis pro lékaře v první linii Redakční rada: doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha Vážení čtenáři, součástí našeho minulého vydání byl také kupón pro další bezplatný odběr našeho časopisu. Přestože na PRVNÍ LINII mají nárok všichni ambulantní lékaři, nechtěli bychom ji posílat i těm lékařům, kteří o toto naše periodikum nemají z jakéhokoliv důvodu zájem. Upřímně řečeno, po Vašich četných pozitivních reakcích jsme si věřili, ale i tak bylo pro nás milým překvapením, že naprostá většina kupónů se nám obratem vrátila zpět a my jsme na jejich základě mohli vytvořit novou distribuční databázi. Pro ty z Vás, kteří jste nám psali a volali s tím, že jste termín uzávěrky příjmu kupónů nestihli nebo jste jej někde založili, máme dobrou zprávu: kupón přikládáme i k tomuto vydání a pokud nám jej zašlete do konce července, budete do naší databáze ještě zařazeni, po tomto datu již další rozšiřování databáze nebude možné. Tento deklarovaný zájem většiny našich čtenářů si vysvětlujeme, možná trochu neskromně, tím, že jsme se naší koncepcí stručných přehledových článků v kombinaci s kazuistikami trefili do Vašeho vkusu a potřeb. Zastáváme totiž názor, že i přes značné časové vytížení se většina lékařů chce kontinuálně vzdělávat, ale pochopitelně ne na úkor své vlastní práce ani svého volného času. Také z našich průběžných průzkumů vyplývá, že dáváte přednost periodikům, která Vás nezahlcují ať už příliš rozsáhlými a vědecky orientovanými články, či politicko-organizačními texty, které dnes nacházíme ve většině lékařského tisku. prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče, FN Motol, Praha MUDr. Lubomír Nečas Praktický lékař pro dospělé, Zlín MUDr. Milan Kudyn Praktický lékař pro děti a dorost, Praha prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav, Praha prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha Toto číslo podpořili: abbott help - Lékařské informační centrum nadace terezy maxové dětem Nakladatelství TRITON pro.med.cs receptyprolekare.cz e d i t o r i a l Chci Vám za Váš zájem poděkovat a ujistit Vás, že v naší nastavené koncepci budeme i do budoucna pokračovat. A budeme také rádi, pokud nám nepřestanete posílat své názory, náměty i příspěvky. Připravujeme: Nadále také trvá naše Soutěž o nejlepší kazuistiku roku Všechny obdržené příspěvky budeme průběžně publikovat a prosíme všechny jejich autory o trpělivost. Vašich kazuistik se nám sešlo úctyhodné množství a kapacita našeho časopisu je omezená, ale chystáme se je postupně otisknout všechny. o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i r o č n í k 3 č í s lo S přáním hezkého léta w w w. p r v n i l i n i e. c z Zdeněk Brtnický editor Nefropatie Respirační infekce Klíšťová encefalitida Poruchy trávicího traktu 3

4 Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E ISSN odborný časopis pro lékaře v první linii o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i r o č n í k 3 č í s lo r o č n í k 3 č í s lo w w w. p r v n i l i n i e. c z 4o b s a h & t i r á ž 4 xx xx xx xx xx + Kazuistiky w w w. p r v n i l i n i e. c z as. MUDr. Nina Benáková, Ph.D. Atopická dermatitida aktuální možnosti léčby v první linii 5 MUDr. Jan Petrželka, MUDr. Eva Šipková Kazuistika: Bartterův syndrom z pohledu nefrologa a gastroenterologa 9 doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. Centrálně působící antihypertenziva 11 prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc. Hypotyreóza v první linii 15 MUDr. Martin Fajt a kol. Kazuistika: Akutní cerebritida vyvolaná viridujícím streptokokem 18 prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. Mýty a omyly v očkování 23 Pohled do historie... Děti ze zkumavky 27 MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Penicilinová antibiotika a jejich postavení v 1. linii 28 MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Sexuální medicína aktuální pohled na možnosti v první linii 32 MUDr. Veronika Fiamoli, Ph.D., MUDr. Jan Blatný, Ph.D. Kazuistika: Proč ji bolí záda? 35 doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc. Fibráty - aktuální možnosti léčby v první linii 37 prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc, prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D. Diagnostika a léčba chronického srdečního selhání v první linii 41 MUDr. Lukáš Horčička Hyperaktivní močový měchýř 44 Periodikum: PRVNÍ LINIE Odborný časopis pro lékaře v 1. linii Vydavatel: Practicus s.r.o. Sládkovičova 1268/ Praha 4 Editor projektu: Mgr. Zdeněk Brtnický GSM: Garance distribuční databáze: Lékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení Lékařský dům P.O.BOX 30 Sokolská 31, Praha 2 Náklad: kusů Distribuce: zdarma všem ambulantním lékařům Standardní předplatné: 70 Kč/výtisk vč. poštovného Elektronické předplatné: 45 Kč/výtisk (publero.com) MK ČR E ISSN Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena jen s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

5 Atopická dermatitida aktuální možnosti léčby v první linii as. MUDr. Nina Benáková, Ph.D. Kožní ordinace Dita-Med a Dermatovenerologická klinika 1. LF UK Praha Souhrn: Po úvodu s přehledem etiopatogeneze je probrána diagnostika atopické dermatitidy a zásady léčby. Pro praktické lékaře jsou rozvedeny otázky edukace, prevence a pátrání po provokačních faktorech, příklady emoliencií, strategie a režimy léčby lokálními kortikoidy. Klíčová slova: atopická dermatitida, diagnostika, emoliencia a kortikoidy, edukace Úvod Kůže má vitální význam jako fyzikální, chemická a imunologická bariéra vůči iritanciím, mikrobům a alergenům. Zásadně se podílí též na navození imunotolerance. Nezbytnou podmínkou pro její funkci je dostatečný obsah vody, jejímuž úniku zabraňují hydrolipoidní film na povrchu kůže, anatomická struktura a intercelulární lipidy. Jejich abnormity vedou ke ztrátě vody se strukturálními i funkčními následky. A to je případ atopické dermatitidy (AD), kde se uplatňují ještě další poruchy kožní bariéry jako je mutace genu pro filagrin nebo snížení inhibitoru serinových proteáz. Výsledkem je suchá, dráždivá, hůře se hojící kůže. Aktivuje se tedy nespecifická imunita (via TLR a NLR receptory keratinocytů a dendritických buněk), na níž navazuje aktivace imunity specifické - u akutní AD vychýlení imunitní reakce k Th2 odpovědi a tvorbě IgE, u chronické k Th1. Tato nerovnováha je dána též poruchou funkce regulačních T lymfocytů. Důsledkem všech abnormit (včetně antimikrobiálních peptidů a inflamasomu) jsou poruchy v zahájení a ukončení zánětu, takže AD má i rysy choroby autoinflamatorní. Kůže atopiků má abnormální mikrobiální kolonizaci (stafylokoky a malassezie přispívající řadou mechanismů ke vzniku, intenzitě a udržování atopického zánětu) a sklon ke kožním infekcím - impetiginizace, moluska, herpes, veruky. Roli hraje i dysbalance v autonomním nervovém systému a tvorba neuromediátorů ze zánětlivých buněk (eosinofily). Uplatňuje se zde známá provázanost systémů pomyslného trojúhelníku: kůže - neuroendokrinní - imunitní systém. Atopická dermatitida je choroba, kde genetická dispozice vede k poruše funkce kožní bariéry a k neuroimunologické dysbalanci. Výsledkem je nadměrná reaktivita kůže a různá fenotypická manifestace. K té dochází působením spouštěcích, provokačních vlivů na geneticky disponovaný terén (= atopie). Klinické projevy AD i průběh jsou pestré, proměnlivé a liší se inter- i intraindividuálně, a to dle vzhledu, lokalizace, stádia i věku. Společnými rysy pro všechny formy je dermatitida, pruritus, xeróza a chronický průběh. Současně s AD se často vyskytuje alergická rhinitida či bronchiální astma. Vývoj dalších atopických chorob u AD je v anglosaské odborné literatuře označován jako atopický pochod (atopic march). Na jeho počátku je v raném dětství dítě s ekzémem bez senzibilizace, díky narušené bariéře dochází ke snadnému průniku hapténů do kůže, takže v dalším průběhu dochází k senzibilizaci na alergeny potravin a zevního prostředí. Do puberty se senzibilizuje % ekzematiků, především na vzdušné alergeny. Pokud je silný genetický podklad, působí spouštěcí vlivy a kožní zánět není pod kontrolou, dochází nakonec k senzibilizaci i na autologní proteiny a vzniku autoimunity. Atopická dermatitida tedy není primárně alergické onemocnění; ke vzniku alergie však u většiny v průběhu života postupně dojde. Jen cca 30% atopiků má tzv. intrinsickou formu AD - bez alergie, pozitivity IgE. Atopická dermatitida je velmi častým onemocněním - celosvětově dosahuje prevalence až 20 % u dětí (většina vzniká do 6 let věku), u dospělých 3 %. Dle prognóz lze očekávat nárůst AD v dospělém věku a ve stáří, což bylo dosud výjimečné. AD v dospělosti je navíc závažnější než v dětském intenzitou, rozsahem či průběhem, o kvalitě života ani nemluvě. Až epidemický nárůst atopické dermatitidy v 80. letech se obvykle přisuzuje vlivům životního prostředí, změnám v životním stylu jedince, rodiny, společnosti, označovaným jako tzv. hygienická teorie (lepší hygiena = nedostatečná stimulace, vyzrávání a fungování imunitního systému a vychýlení reakce k Th2 typu). Tuto teorii doplňuje novější tzv. hapténová hypotéza (podprahové vystavování novým molekulám jako jsou konzervanty a parfemace, především v kojeneckém a batolecím věku = vychýlení k reakci Th2 typu). Predilekčně AD postihuje flexury, u dospělých pak také obličej, krk a ruce. A to ve formě neostře ohraničených erytémových ložisek s papulami, vezikulami, případně mokváním a krustami v akutní fázi a v chronické s lichenifikací, deskvamací, hyperkeratózou až ragádami. K dalším morfologickým formám AD patří: numulární, neurodermiformní, dyshidrotická, pruriginózní a vzácnější: folikulární, urtikariální a erytrodermie. Diagnostika Atopická dermatitida mimo predilekci může působit diagnostické rozpaky, protože ji nelze snadno defino- 5

6 Léčba Při rozhodování o volbě léčby vycházíme především ze závažnosti AD. Tedy z orientačního posouzení aktuálního rozsahu a intenzity AD, včetně intenzity pruritu, z psychosomatického dopadu na pacientu a rodinu a dále z dosavadního průběhu. Dle závažnosti má volba léčby stupňovitý charakter - postupuje se od léčby lokální přes fototerapii až k systémové léčbě viz schéma a tabulka 1. Jiné léky a režimy volíme v léčbě akutní a jiné v léčbě udržovací. Léčebně zvladatelná je mírná až středně těžká AD. Při dobré informovanosti pacientů a solidní compliance lze dostat průběh pod kontrolu. Léčba těžké AD je věčným zvažováním prospěšnosti k rizikům, protože imunosupresiva jsou zatížena dlouhodobými nežádoucími účinky. Stávající léky dokáží akutní exacerbaci dobře zvládnout a zhojit zjevné projevy, ale logicky nemohou chorobu definitivně vyléčit ani zásadněji ovlivnit její průběh. Identifikovat se s chronickou chorobou, která je všem zjevná a provázená úporným svěděním, je nelehkým úkolem. Vyžaduje to trpělivost, disciplinovanost a spolupráci jak pacienta, tak lékaře. Léčba AD má být komplexní a kombinovaná, zaměřená na jednotlivé složky jako jsou zklidnění zánětu, obnova kožní bariéry, odstranění infekce, snížení pruritu a ovlivnění imunologické dysbalance. Monoterapie má proto jen chabou šanci na úspěch. K dalším pravidlům patří léčba diferencovaná dle věku, lokalizace, fáze a léčodborný časopis pro lékaře v první linii 6 Tabulka 1: Léčba atopické dermatitidy dle závažnosti Terapie Závažnost AD Léky a léčebné metody Další 1. linie LOKÁLNÍ TERAPIE Mírná až středně těžká 50 % pacientů emoliencia, antiseptika kortikoidy, lokální imunomodulátory 2. linie FOTOTERAPIE Středně těžká až těžká 40 % pacientů 311 nm UVB, (P)UVA, UVA/UVB balneofototerapie vat vzhledem k rozdílné morfologii, lokalizaci a průběhu. A též proto, že nemáme k dispozici žádný jednoduchý diagnostický test, který by sloužil jako standardní. Diagnostika AD v praxi je komplexní proces, který vychází ze souhrnného vyhodnocení: anamnézy - zaměřené na atopické choroby v rodinné a osobní anamnéze, i minulé (!) morfologického vyšetření - znalost klinických projevů AD, včetně frustních forem a stigmat jako jsou atopický habitus, bílý dermografismus, syndrom horních víček, cheilitida, pulpitida bříšek prstů, folikulární hyperkeratosa, pityriasis simplex alba atp. Tyto známky kožní atopie jsou označované jako malá diagnostická kritéra. diferenciální diagnózy zejména ostatní ekzémy a dermatitidy, psoriáza, tinea a svrab. U atypických anebo úporných případů je třeba pomýšlet u dětí na vrozené 3. linie SYSTÉMOVÁ TERAPIE Velmi těžká 10 % pacientů kortikoidy, cyklosporin A methotrexat azathioprin ichthamol, pix antihistaminika antibiotika, antivirotika psychoterapie, stacionární, nemocniční, lázeňská léčba, klimatoterapie a thalasoterapie Tabulka 2: Provokační faktory nespecifické a specifické Dráždivé vlivy fyzikální a chemické: pracovní a domácí prostředí, volný čas Vlivy mikrobiální, chronické záněty Psychické faktory Hormonální vlivy Sezona a klima Alergeny Potravinové vlivy oblečení neprodyšné, drsné, barvené, ze syntetických materiálů, vlny, kožešin; povolání, sporty a hobby spojené se zapářkou, pocením, kontaktem s dráždivými látkami; pocení, tření, dření, škrábání; detergenty - mycí, úklidové, prací prostředky; častý nebo dlouhý kontakt s vodou; kontakt se šťávami z masa, zeleniny aj. při přípravě pokrmů; hygienické a kosmetické prostředky, spreje; kouření i pasivní; prašné, vlhké či suché anebo přetopené či zakouřené prostředí viry, bakterie, kvasinky, dermatofyta; otorinolaryngologické, gynekologické, urologické, stomatologické aj. duševní zátěž, stres, nedostatek odpočinku a relaxace* perimenstruálně, v prvních dvou trimestrech gravidity, po porodu karenční a imunodeficitní syndromy a histiocytosis X a u dospělých na kožní T lymfomy. Při refrakterním průběhu je třeba zrevidovat compliance a pátrat po spouštěcích faktorech. Smysl má provést stěr z kůže na bakteriologii, event. mykologii, pátrat po fokusech. Epikutánní či prick testy, specifické IgE aj. vyšetření se indikují cíleně. sezónní zhoršování na podzim a na jaře, dále mlhy, smog, chladné či horké podnebí vzdušné alergeny: roztoči**, prach, pyl, peří, zvířecí epitelie a srst, bakterie, plísně; kontaktní alergeny: hlavně kovy (nikl) a parfémy, antibiotika a konzervancia, bylinky alergické i intoleranční reakce*** * ve spánku dochází k tvorbě intercelulárních lipidů, důležitých pro funkci kožní bariéry ** roztoči mohou AD provokovat jak alergickými, tak nealergickými, iritativními mechanismy ***potravinové vlivy jsou často pacienty, ale i lékaři přeceňovány. Význam mají především u dětí (vejce, mléko, dále mouka, soja, ořechy, ryby), u dospělých s těžkou AD (předchozí alergeny + zkřížená alergie s pyly, orální alergický syndrom). U dětí obvykle s věkem vyhasíná, u dospělých ne. Citrusy, jahody, čokoláda, alkohol, aromatické sýry, aditiva atp. způsobují reakce spíše přítomností farmakologicky aktivních látek či kyselým ph.

7 Tabulka 3: Lokální kortikoidy dostupné v ČR v roce 2013 (HVLP, bez fixních kombinací) Skupina síly Generický název Výrobní název v ČR 1. slabé hydrokortison acetát Hydrokortison M ung. nehalogenovaný 2. středně silné alklomethason dipropionát Afloderm ung., krém hydrokortison butyrát Locoid ung., krém, lipokrém, crelo, solutio nehalogenovaný fluocinolon acetonid Gelargin gel, Flucinar ung. triamcinolon acetonid Triamcinolon ung., krém, emulse 3. silné methylprednisolon aceponát Advantan ung., krém, mléko nehalogenovaný flutikason propionát Cutivate ung., krém betamethason valerát Betnovate ung., krém betamethason dipropionát Diprosone, Kuterid ung., krém, Beloderm, ung., krém, solutio momethason furoát Elocom ung., krém, lotio 4. velmi silné klobetasol propionát Dermovate ung., krém, Clobex šampon Magistraliter preskripce kortikoidů a emoliencií je významná, zadaný rozsah článku neumožňuje její rozvedení. ba individualizovaná. Trendem je zvládání choroby a jejího průběhu samotným pacientem, tzv. self management. Velkou roli pro úspěch léčby hraje compliance, kterou lze posílit opakovanou edukací, instruktáží, pravidelnými kontrolami a též vhodným přístupem lékaře k pacientovi. Cílem edukace je v prvé řadě nasměrovat pacienta na individuální vyhledávání spouštěcích, provokačních faktorů a jejich vyloučení či omezení, tedy prevence viz tab. 2. Sklon k ekzému má atopik doživotně, a tedy péče o kůži i bez zjevného ekzému musí být trvalá. Následuje poučení o chorobě, možnostech a limitacích léčby, volba externa ve vhodné galenické formě, poučení o nežádoucích účincích a interakcích a instruktáž o správné aplikaci léčiv. Správná aplikace a režim jsou stejně důležité jako lék sám. Kromě písemných materiálů může pro pacienty jako pomůcka pro dlouhodobé zvládaní choroby sloužit formulace tří zásad: prevence = režimová opatření, léčba suchosti = emoliencia, léčba zánětu = lokální kortikoidy anebo imunomodulátory. Následuje stanovení termínu kontroly u lékaře pravidelné kontroly zlepšují compliance pacienta a zlepšují jeho šanci se chorobu naučit zvládat. Skladba léčby má být jednoduchá a srozumitelná. Modelově lze postup shrnout takto: 1. základní edukace o chorobě, spouštěcích faktorech, prevenci a léčbě 2. lokální terapie: vhodný mycí prostředek, vhodné emoliens a vhodný lokální kortikoid u každého poučení a instruktáž 3. termín kontroly Základem léčby AD jakékoliv závažnosti je léčba zevní, lokální. Specifikou zevní léčby je zohlednění výběru léčiva, jeho galenické formy a dávky dle fáze onemocnění, lokalizace, věku. Prvořadá je u atopika péče o suchou kůži jako léčebné i preventivní opatření, tzv. bazální léčba. Vhodné promazávací prostředky - emoliencia - jsou základem, především udržovací léčby. Zlepšují kožní bariéru, hydratují, zvláčňují a řada má i protizánětlivé přísady. Výběr vhodného emoliencia řídí lékař. I pro subakutní fáze jsou vhodné např. AD lotio acut, Atoderm Zink krém, Physiogel A.I. krém, Vitella Zink. Pro chronické fáze je k dispozici širší paleta - mastnější varianty výše uvedených, dále Lipobase (Repair, Linola, Excipial, Exomega, Lipikar baume, Cutis Help, Elobase atp.). Nevhodné jsou prostředky s potenciálními alergeny (parfemace, heřmánek, propolis); u dětí a v akutní fázi také preparáty s ureou - často irituje. Obecně platí, že čím méně složek emoliens obsahuje, tím lépe (cave iritativní a alergogenní potenciál). Optimálně se aplikují několikrát denně a v tenké vrstvě. Po mytí či koupeli se doporučuje aplikace do tří minut, dokud je kůže ještě vlhká. Další složkou bazální léčby je i specifická hygienická péče o kůži atopika - používají se koupelová a mycí olejová emoliencia jako např. Balmandol, Balneum Hermal F, Linola olbad či Oilatum. Koupel či mytí mají být krátké, cca pět minut, následuje šetrné osušení. K běžnému mytí se používají speciální syndety, např. Atoderm či Lipikar syndet anebo antiseptická Linola Dusch und Wasch. V akutní fázi je vhodnější kůži nemýt, ke zklidnění použít odpařující obklady (např. solutio Jarisch) nebo termální spreje. Emoliencia ani nic jiného kromě léků nepoužívat. Pro akutní léčbu jsou základními léky díky silným protizánětlivým účinkům lokální kortikosteroidy (KS). Jsou léky nepostradatelnými, s velmi dobrou snášenlivostí, příznivou cenou, širokou paletou galenických forem na různé fáze a lokalizace viz tab. 3. Vzhledem k nežádoucím účinkům KS a chronicitě AD dáváme obecně přednost moderním kortikoidům IV. generace s lepším poměrem bezpečnosti k účinnosti než mají starší molekuly. Fluorované kortikoidy by neměly být vůbec používány u dětí a obecně do rizikových partií - obličej, intertriga a anogenitálně. Pro optimální vyvážení účinnosti léčby k bezpečnosti je třeba dodržovat určité zásady a pacienta o nich srozumitelně a opakovaně poučit. Bezpečnostní opatření při léčbě lokálními kortikosteroidy jsou: aplikovat jen 1x denně, výjimečně lze 2x/den po první 3 dny k rychlému zklidnění; tenkou vrstvu; po nástupu 7

8 8 Schéma stupňovité léčby KS= kortikosteroidy, TIM= lokální imunomodulátory, CsA= cyklosporin A, MTX= metotrexát Strategie léčby IV. těžký ekzém, perzistující, chronický III. středně těžký II. mírný I. suchá kůže efektu ustupovat s frekvencí aplikace ob den, ob 2 dny, ob 3 dny až do ukončení - ústupová léčba; anebo přejít na intervalovou léčbu 2x týdně; probrat s pacientem kortikofobii popsat nežádoucí účinky a zdůraznit, že nastávají jen při nesprávném používání. Shrnout výhody kortikoidů, zavést pravidelné kontroly k ujištění, zda pacient strategii pochopil a provádí ji správně. Zinkové pasty obsahující např. ichthamol (Ichthyo Care, Ictamo pasta) lze použít k doplnění, dohojování, při ústupu od kortikoidů a obecně při udržovací léčbě úpornějších případů. Antibiotika celkově přicházejí v úvahu u prokázaných fokusů či rozsáhlejší impetiginizace. Lokálně se antibiotika používají jen krátce, cíleně - cave vznik rezistence i kontaktní alergie. Antihistaminika nejsou u samotné AD zásadními celkovými léky. Hlavním mediátorem pruritu u AD není histamin, ale neuropeptidy, receptory proteáz, kininy a cytokiny (IL-31). Antihistaminika se nepodávají paušálně, nýbrž individuálně. Antivirotika p.o. jsou důležitá pro prevenci rozvoje eczema herpeticatum u oparu (riziko diseminace a fatálního selhání postižených orgánů), nejčastěji se používá aciklovir. Vzhledem k limitaci rozsahu článku se dalším typům terapie (2. a 3. linie) zde nelze věnovat. Celková léčba KS, CsA, MTX, alitretinoin Fototerapie + KS středně silné - silné + antiseptika, antipruriginosa + KS středně silné a/nebo TIM emoliencia, prevence exsikace a iritace A. Akutní léčba - úlevová B. Dlouhotrvající léčba - udržovací, stabilizační Závěr Ke dlouhodobému zvládání atopické dermatitidy patří prevence, pravidelná péče o kůži a tlumení zánětu správným používáním lokálních kortikoidů či imunomodulátorů. Preferuje se léčba proaktivní včasná léčba hned při prvních příznacích. Proaktivní znamená též dlouhodobou udržovací léčbu u těžké AD, obvykle 2x týdně, s cílem účinného a kontinuálního potlačení zánětu a stabilizace. Atopická dermatitida je sice chronická choroba a nelze odstranit její příčinu, ale je nemocí léčitelnou, kde lze dosáhnout zhojení či zmírnění projevů, a tak bránit do budoucna progresi a komplikacím. Představuje často crux medicorum, ale současně je i výzvou. Výzkum přináší mnoho poznatků z oblasti genetiky, imunologie, molekulární biologie. Pro praxi však nadále platí, že je třeba pátrat po provokačních faktorech, snažit se o prevenci a individualizovat přístup i léčbu. K tomu ovšem patří též zodpovědnost a disciplinovanost pacienta. Ze strany lékaře pak vytvoření partnerského vztahu k pacientovi - jako základní předpoklad pro pacientovu compliance a úspěch jakékoliv léčby. Doporučená literatura (další u autorky): Pro lékaře: 1. Benáková N. Ekzémy a dermatitidy. Praha, Maxdorf 2013 (3. vydání). Pro pacienty: 2. Čapková Š., Špičák V., Vosmík F. Atopický ekzém. Praha, Galén 2009.

9 Bartterův syndrom z pohledu nefrologa a gastroenterologa MUDr. Jan Petrželka, MUDr. Eva Šipková Dětské oddělení, Uherskohradišťská nemocnice a.s., Uherské Hradiště Souhrn: Diferenciální diagnostika patří k nejzajímavějším kapitolám medicíny. S tzv. opravenými diagnosami se občas potkává každý z nás. O jeden takový případ bychom se v našem sdělení rádi podělili. k a z u i s t i k a Bartterův syndrom (BS) byl popsán v roce Jde o autosomálně recesivní onemocnění, vyskytující se u obou pohlaví, s mírnou převahou chlapců [1]. Má zcela charakteristický klinický i laboratorní obraz. Potíže se objevují v prvním nebo druhém roce života, ale publikován je i případ neonatálního BS [2]. Příčinou BS je porucha reabsorpce chloridových iontů ve vzestupném raménku Henleovy kličky [3], vedoucí ke zvýšení průtoku moče distálním tubulem a zvýšené výměně Na + za K +. Důsledkem je ztráta K + močí a závažná hypokalemie. Vysoký průtok moče distálním tubulem aktivuje prostaglandiny PGE₂ a PGI₂, které snižují krevní tlak a působí tak proti aktivovanému systému renin-angiotensin (hyperaldosteronismus). BS má zcela typické klinické i laboratorní příznaky: nechutenství, chuť na slaná jídla, zvracení, únavnost, parestesie, tetanii, poruchy růstu, polyurii/polydipsii, enuresu, dehydrataci. Krevní tlak je normální. V laboratorních testech zjistíme výraznou hypokalemii, hypochloremickou metabolickou alkalosu, často hyponatremii, hypomagnesemii, hyperurikemii, hyperkalciurii, proteinurii, poruchu koncentrační schopnosti, alkalické ph moče, v plasmě vysoký renin a aldosteron. Průběh bývá tím závažnější, čím je dítě mladší, s rizikem dehydratace a metabolického rozvratu. Kasuistika Na naše oddělení jsme přijali tříletého chlapce, který od svých 16 měsíců věku opakovaně zvracel, několikrát byl hospitalizován pro dehydrataci s nutností infusní léčby. V poslední době zvracel 1x denně bez návaznosti na jídlo, byl zvýšeně unavený, zhubnul 2,5 kg během 3 měsíců. Stolice byly formované. OA: Chlapec je ze 3. fysiologické gravidity, PH 3300 g/ 51 cm, poporodní adaptace dobrá, kojený 1 rok. Mimo výše popsané potíže nebyl nemocný. RA: nevýznamná. Při přijetí jsme měli před sebou jednoznačně nemocného, bledého a dehydratovaného chlapce. Ve vstupních vyšetřeních upoutávala výrazná metabolická alkalosa, hypokalemie, hyponatremie, alkalická moč a o něco později vysoký plasmatický renin. Z nefrologického pohledu jsme začali zvažovat BS. Do této úvahy pak postupně přicházely i jiné informace: Specifická váha moče ukazovala Obrázek: CT břicha na normální koncentrační schopnost ledvin. Se zpožděním se nám daří posbírat 24hodinovou moč, kde nenacházíme očekávané vysoké odpady draslíku. Ukázalo se, že dítě netoleruje tekutiny, zatímco tuhá sousta nezvrací a že jde o masivní vyzvracení cca ¾ litru hořké, nažloutlé tekutiny. Zvracení tedy nebylo jen jakýmsi kompenzujícím faktorem. Podezření na BS pak s časovým odstupem několika dnů zcela vylučuje normální hladina aldosteronu v krvi. Mezitím vzdorujeme narůstající netrpělivosti matky, dožadující se, z jejího hlediska jistě zcela oprávněně, klinického závěru. V dalším postupu volíme mezi prostým RTG snímkem břicha, sledovanou pasáží zažívacím traktem a CT vyšetřením. Volíme CT. Během úvodu do anestesie před CT vyšetřením došlo ke komplikaci aspiraci. CT břicha s kontrastní látkou ukázalo uzávěr v oblasti duodena a po domluvě je dítě přeloženo na pracoviště dětské chirurgie, kde je operováno pro volvulus jako důsledek malrotace. Laboratorní výsledky: Moč a sed: ph 7 9; B 1, leu 7/ul, ery 2/ul, sp.v. 1030; 9

10 k a z u i s t i k a 10 aktuality... Černého kašle v ČR přibývá, odborníci radí očkování Černého kašle v Česku přibývá - loni bylo 738 případů, víc než dvojnásobek roku Letošní data naznačují, že nemocných bude ještě víc, řekla ČTK epidemioložka Kateřina Fabiánová. Ohroženy nákazou i komplikacemi jsou nejvíc děti do šesti měsíců, protože ještě nejsou plně očkovány. Od roku 2005 zemřely v ČR čtyři děti do čtyř měsíců věku. Nakazily se od dospělých, kteří o ně pečovali. Nejlepší prevencí je očkovat dospělé, kteří se o dítě starají v celodenní péči - rodiče, babičky, dědečky a také zdravotníky v porodnicích, řekla Fabiánová. Loni počátkem roku začala očkovat zdravotníky proti černému kašli pražská porodnice v Podolí, vakcínu jim zaplatila. Očkovat se nechalo 95 procent zaměstnanců. Poté začala porodnice vybízet k očkování rodičky a jejich rodiny, letos v tom pokračuje, řekl ČTK ředitel Jaroslav Feyereisl. O projekt takzvané ochranné strategie mají podle tamní lékařky Marcely Černé zájem i další porodnice. Očkování ve všech porodnicích bychom určitě doporučili, Podolí předalo své zkušenosti dál, problém byl, kdo zaplatí vakcínu, řekla Fabiánová. Vakcínu dětem hradí zdravotní pojišťovny, dospělí si ji platí sami, stojí 850 korun. Od loňského října ji hradí matkám, otcům, prarodičům a chůvám Oborová zdravotní pojišťovna. Vyšli jsme z toho, že chceme pro naše děti to nejlepší. Když se nakazí malí kojenci černým kašlem, tak od lidí, kteří o ně pečují - což jsou zdravotníci a hlavně rodina. Jsme první porodnice v Čechách, která toto očkování začala nabízet, připadá nám to smysluplné, dodala Černá. Epidemioložka potvrdila, že pokud se nechají očkovat lékaři a sestry, má to dopad i na rozhodování rodičů. Vědí, že porodnice je dobrá, něco pro ně a jejich potomky dělá, a že očkování asi smysl má, když se dali očkovat zdravotníci. Rodiče se pak dají očkovat také, řekla. Černý kašel nazývaný také dávivý je vysoce infekční onemocnění, způsobuje ho bakterie a šíří se kontaktem. U miminek se projevuje záchvaty zajíkavého kašle se zvracením, poruchami dechu s promodráváním kůže a dehydratací, u dospělých záchvaty kokrhavého kašle, nebo jen zhoršením chronického kašle. Nemoc je nebezpečná zejména pro miminka, která ještě nemají rozvinutý kašlací reflex. Imunita po očkování vydrží podle výrobce vakcíny tři až pět let. Děti dostanou první dávku ve třetím měsíci života, pak ve čtvrtém a pátém měsíci a čtvrtou dávku do 18. měsíce věku. Přeočkování je v pěti a deseti letech, další je doporučeno po dovršení 18 let a u seniorů nad 65 let. U černého kašle je celosvětově zaznamenáván nárůst od devadesátých let. Příčin je podle epidemioložky víc - nyní užívaná vakcína je bezpečnější, ale imunita po ní je kratší. Zřejmě také nastala genetická změna v bakteriálním kmeni, který se může lišit od toho, který je ve vakcíně. Očkovaní lidé mohou onemocnět, vakcína však zabrání komplikacím. Zdroj: ČTK Na mmol/l; K:2,9...2,8 mmol/l; urea 7,4 mmol/l kreatinin 53 mmol/l; albumin; 9,8 g/l Osmolalita séra: 278 mmol/kg Astrup: ph 7,549; pco₂ 5,16; po₂ 11,45; AB 33; BE 10,7; sat. O₂ 0,957 Na/24 hod: 13 mmol, tj. cca 0,75 g NaCl K/24 hod: 4,8 mmol ( ) B/24 hod: 0,03g Ca/kreatinin za 24 hod: 0,12 mmol/mmol MM: 500ml Sonografie břicha: ledviny podélně 68 mm, parenchym hyperechogenní, s výraznou akcentací hypoechogenních pyramid, levá pánvička 14 mm, játra, slezina, pankreas, tračník a tenké kličky bez patologického nálezu, bez přítomné volné tekutiny. CT břicha: žaludek prostorný, antrum zkolabované, duodenální klička rozšířena na 27 mm - nejspíše D1 a D2. Ostatní tenké kličky včetně tračníku bez dilatace, parenchymové orgány s normálním CT obrazem. Malrotace střevní během intrauterinního vývoje se střevo otáčí proti směru hodinových ručiček, osou rotace je arteria mesenterica superior. Malrotace střeva znamená poruchu tohoto pohybu anebo upevnění střeva na zadní stěnu břišní. Volné nefixované střevo predisponuje k zauzlení volvulu a k obstrukci. Nejčastějším místem volvulu je oblast dvanácterníku. Malrotace střevní může být někdy spojena s asplenií a vrozenými vývojovými vadami srdce [3]. Příznaky se projevují nejčastěji po narození nebo do 1 roku věku dítěte a představují akutní nebo chronickou obstrukci střevní. U novorozenců do 1 týdne věku se objevuje biliozní zvracení a klinické známky akutní obstrukce. U starších dětí jsou břišní koliky, opakované epizody zvracení, při delším trvání mohou být projevy malabsorpce s exsudativními průjmy, bakteriální přerůstání. V % případů může však být malrotace i asymptomatická. Diagnosa je stanovena na základě zobrazovacích metod RTG prostý snímek břicha, CT. Léčba je chirurgická [4]. Jedním z příznaků, jak popsáno výše, je i zvracení. Při dlouhodobějším zvracení dochází ke změnám v metabolismu, v popředí je hypochloremická alkalosa, hypokalémie, hyponatrémie a dehydratace. Podobný případě jsme měli před několika lety, kdy příčinou byl anulární pankreas. Závěr 1. Kasuistika znovu potvrzuje důležitost anamnesy, jako zcela zásadního faktoru pro stanovení diagnosy. 2. Laboratorní vyšetření jsou samozřejmě v dnešní medicíně velmi důležitá, ale jak vidíme na prezentované kasuistice, mohou být i zavádějící. Ke stanovení správné diagnosy je proto nutná i široká diferenciální diagnostika. Na vrozené vývojové vady střeva musíme myslet i v pozdějším věku dítěte. Literatura: 1. M. Šašinka, J. Buchanec, F. Démant: Nefrológia dětí a mladistvých, Osveta 1985, s Sborník, 33. pracovní dny dětské nefrologie, Uherskohradišťská nemocnice a.s., 2012, s M. Šašinka, T. Šagát: Pediatria, Satus, 1998, s Text book of Pediatrics, Nelson, 17. vydání

11 Centrálně působící antihypertenziva doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. Institut klinické a experimentální medicíny, Kardiocentrum, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha Souhrn: V kombinační léčbě arteriální hypertenze využíváme již po několik desetiletí tzv. centrální působící antihypertenziva. Efekt těchto preparátů je dán u látek 1. generace aktivací centrálně uložených alfa-2-adrenergeních receptorů (alfamethyldopa, urapidil, clonidin, quanfacin), u antihypertenziv 2. generace (moxonidin, rilmenidin) aktivací imidazolinových receptorů v prodloužené míše. Tyto preparáty se využívají hlavně v kombinační léčbě středně těžké a těžké hypertenze, zejména u pacientů s diabetes mellitus, metabolickým syndromem nebo poruchou metabolizmu tuků. Klíčová slova: arteriální hypertenze, centrálně působící antihypertenziva Úvod Arteriální hypertenze patří k ovlivnitelným rizikovým faktorům kardiovaskulárních chorob (KVO). Ve světě umírá každoročně na choroby spojení s hypertenzí sedm milionů osob (1). Arteriální hypertenze patří k nejdůležitějším preventabilním faktorům KVO. Pro léčbu arteriální hypertenze byly hledány preparáty, které mají dobrý antihypertenzní efekt a nezhoršují metabolický profil pacienta, protože příkladně nadměrný hmotnostní přírůstek může zvyšovat riziko arteriální hypertenze o 65 až 75 % (2). Tento požadavek splňují v současné době nejlépe preparáty s centrálním nebo centrálně-periferním účinkem. Jejich vývoj pokračuje již několik desetiletí. Preparáty, používané v letech 20. století (alkaloid reserpin) byly pro množství závažných nežádoucích účinků postupně nahražovány novými látkami, které mají lepší léčebný efekt a méně nežádoucích účinků. Centrálně působící antihypertenziva dělíme podle působení na: 1. generaci (alfamethyldopa, clonidin, urapidil, quanfacin) 2. generaci (moxonidin, rilmenidin) Působení Antihypertenzní efekt centrálně působících antihypertenziv je dán aktivací centrálně uložených alfa-2-adrenergních receptorů (1. generace) a/nebo aktivací imidazolinových receptorů v prodloužené míše (2. generace). Látky této skupiny jsou metabolicky neutrální, takže je můžeme využívat v léčbě arteriální hypertenze nemocných s metabolickými poruchami a jsou velmi účinné u hypertoniků s diabetes mellitus (3). Tyto preparáty je možné užít do kombinační léčby s diuretiky, blokátory kalciových kanálů, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI). Kombinace s blokátory beta receptorů je méně vhodná (4). Historie Jedním z prvních antihypertenziv s centrálním působením byl rauwolfiový alkaloid, jehož efekt byl dán deplecí katecholaminů a serotoninu v centrálním nervovém systému, periferně vznikala deplece katecholaminů zabráněním doplňování noradrenalinu do zásobních granul (5). Závažnou komplikací byl možný vznik závažné deprese a těžké psychózy, proto byl v letech 20. století nahrazen modernějšími a bezpečnějšími preparáty. 1. generace centrálně působících antihypertenziv Nejužívanějším preparátem této skupiny v ambulantní praxi je alfa-methyldopa, méně urapidil. Quanfacin a clonidin jsou užívány výrazně méně. Alfa-methyldopa Alfa-methyldopa je dlouhodobě používaným preparátem. V organizmu se mění na alfa methyl noradrenalin. Efekt tohoto preparátu je dán dvěma mechanizmy působení 1) alfa-methyl-noradrenalin působí jako neurotransmiter v sympatických nerovových zakončeních 2)obsazuje centrální alfa adrenergní receptory v mozku. V současné době je alfa-methyldopa hlavním lékem ambulantní léčby nekomplikované hypertenze v graviditě. V ostatních případech je využívána do kombinační léčby, pro monoterapii není doporučována. Z vedlejších účinků může být sedativní účinek, deprese, kongesce nosní sliznice, poruchy potence, závažnými komplikacemi potom jsou hemolytické komplikace, trombocytopenie, pozitivita Coombsova testu, hypertermie, zhoršení jaterních funkcí. Obvyklé dávkování: 2x denně mg p.o., denní dávka nemá přesáhnout 2 g. Kontraindikací podání je feochromocytom a jaterní choroby. 11

12 Tabulka: Nejčastěji ambulantně používaná centrálně působící antihypertenziva Alfa-methyldopa (Dopegyt) Clonidin (Catapres) Urapidil (Ebrantil) Quanfacin (Estulic,Tenex, Depresan) Moxonidin (Cynt, Moxostad, Moxogamma) Rilmenidin (Tenaxum, Rilmenidin) Dávkování Indikace hypertenze 2-4 x 500 mg p.o. gravidita, diabetes mellitus 2x denně 0,25 mg p.o. 0,1 mg s.c., i.m. (ve 20 ml FR i.v.) Denní dávka nemá překročit 2 mg 1-2 x denně mg p.o. 25 mg i.v. renální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie hypertenzní krize, diabetes mellitus, kontraindikace diuretik 1 x 1 2 mg p.o. diabetes mellitus 1 x 0,2-0,6 mg p.o. diabetes mellitus, dyslipidemie, bronchiální asthma 1 x 1-2 mg p.o. diabetes mellitus, dyslipidemie, asthma bronchiale Urapidil Mechanizmus působení urapidilu je dán blokací centrálních serotoninových receptorů a periferní alfa-1- adrenergních receptorů, takže jeho efekt je centrálně periferní. Vedlejšími účinky může být bolest hlavy, únava, nauzea, Podává se běžně perorálně v dávce 1-2x denně mg nebo v urgentních situacích 25 mg i.v., eventuálně infuzně, do celkové dávky 100 mg. Při i.v. způsobu podávání jsou nutné kontroly krevního tlaku, lépe jeho monitorování. Quanfacin Jedná se o agonistu alfa -2-adrenergních receptorů s dlouhým biologickým poločasem (až 21 hodin při p.o. podání). Vedle poklesu sympatické aktivity, snižuje také reninovou aktivitu. Působí podobně jako alfa-methyldopa a clonidin. Jeho využití je hlavně hypertenze u diabetes mellitus a do kombinační léčby s diuretiky nebo s vazodilatancii. U quanfacinu nebyl zatím prokázán vliv na periferní sympatický neuron. Další výhodou je, že nevyvolává při náhlém přerušení léčby rebound fenomén. K nežádoucím účinkům patří sucho v ústech, únava, někdy nechutenství, zácpa, průjem. 12 Vzhledem k možné posturální hypotenzi je třeba měřit krevní tlak při kontrole i vestoje. Clonidin Clonidin je imidazolinový derivát a byl původně vyvíjen pro dekongesci nosní sliznice. Stimuluje centrální adrenergní receptory a v menší míře také imidazolinové receptory. Po perorálním podání dosahuje maxima účinku asi za 2 hodiny a efekt přetrvává nejméně 8 hodin (6). Na počátku léčby je třeba pacienta poučit o možné posturální hypotenzi, která však s delší léčbou postupně mizí. K dalším nežádoucím účinkům patří únava, sucho v ústech, bolesti hlavy, poruchy potence, zácpa, parestezie končetin, někdy deprese či vznik anxiety. Při náhlém přerušené léčby může dojít až ke vzniku hypertenzní krize, proto vždy pouze postupné změny v léčbě. Clonidin zvyšuje účinek inhibitorů angiotenzinkonvertujícího enzymu, blokátorů kalciových kanálů a látek s vazodilatačním účinkem. 2. generace centrálně působících antihypertenziv Preparáty této skupiny patří v současné době k výrazně používanějším antihypertenzivům s centrálním působením, které nejenže snižují sympatickou aktivitu, ale po jejich podání dochází také k poklesu periferní rezistence, výdeje reninu a vazopresinu (1). Agonisté imidazolinových receptorů (moxonidin, rilmenidin) mají méně nežádoucích účinků než preparáty 1. generace a při nutnosti jejich rychlého vysazení nepůsobí rebound fenomén (zvýšení krevního tlaku po rychlém vysazení preparátu). (7) Preparáty jsou metabolicky neutrální, zlepšují inzulinovou rezistenci, lipidové spektrum, jsou váhově neutrální, mají antialbuminurický efekt. Jejich použití je vhodné v monoterapii i v kombinační léčbě. Pro hypertoniky s diabetes mellitus je vhodná jejich kombinace s ACEI i sartany, hlavně pro zvýšení antialbuminurického efektu. (8) K nežádoucím účinkům patří sucho v ústech, porucha spánku, bolest hlavy. Obtíže často vymizí s delším podáváním. Moxonidin je vysoce selektivní agonista centrálních imidazolinových receptorů I1 s velmi nízkou aktivitou pro centrální alfa-2 -receptory. Tímto působením se vysvětluje dobrá tolerance a nižší výskyt nežádoucích účinků (9). Vedle sympatické aktivity snižuje také reninovou aktivitu (vysvětluje se působením na imidazolinové receptory ledviny). Podávání je možné 1-2x denně, celková denní dávka je 0,6 mg. Moxonidin se vylučuje ledvinami jako nezměněná látka až v 75% (6).

13 potahované tablety dávkování 1x denně 1 vhodný do kombinační léčby s ostatními antihypertenzívy 2 účinnost a bezpečnost v dávce 0,4 mg 3 Základní informace o přípravku: Název přípravku: Cynt 0,2, Cynt 0,3, Cynt 0,4. Složení: Moxonidinum 0,2/0,3/0,4 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Léčba hypertenze. Dávkování: Obvyklá úvodní dávka je 0,2 mg moxonidinu denně. Maximální denní dávka, podávaná ve dvou dílčích dávkách, je 0,6 mg. Jednotlivá maximální dávka je 0,4 mg. U pacientů se středně těžkým nebo těžkým poškozením funkce ledvin je úvodní dávka 0,2 mg moxonidinu denně. Pokud je třeba zvýšit dávku a léčba je dobře snášena, lze dávku zvýšit na 0,4 mg denně. U hemodialyzovaných pacientů je úvodní dávka 0,2 mg denně. Pokud je třeba zvýšit dávku a léčba je dobře snášena, lze dávku zvýšit na 0,4 mg denně. Přípravek je určen k léčbě dospělých pacientů. Podání moxonidinu u dětí a mladistvých do 18 let není pro nedostatek údajů o bezpečnosti a účinnosti doporučeno. Kontraindikace: Přecitlivělost na moxonidin nebo na jakoukoli pomocnou látku, sick-sinus syndrom, bradykardie (srdeční rytmus v klidu pod 50 úderů za minutu), AV-blok 2. a 3. stupně, srdeční insuficience. Zvláštní upozornění: Je-li moxonidin užíván u pacientů s AV blokem 1. stupně, má být věnována zvláštní péče tomu, aby nenastala bradykardie. Je-li moxonidin užíván u pacientů se závažným onemocněním koronárních arterií nebo nestabilní anginou pectoris, má být pacientům věnována zvláštní péče, protože s touto skupinou pacientů jsou jen omezené zkušenosti. Při podávání moxonidinu pacientům se zhoršením renálních funkcí je třeba opatrnosti, protože moxonidin se vylučuje především ledvinami. U těchto pacientů se doporučuje opatrné titrování dávky, a to zvláště na počátku léčby. Dávkování má začít 0,2 mg denně a pokud je to klinicky indikováno a léčba je dobře snášena, může být zvýšeno maximálně na 0,4 mg denně. Je-li moxonidin užíván současně s beta-blokátory a léčba oběma léky má být ukončena, vysazuje se beta-blokátor jako první a pak po několika dnech moxonidin. Nedoporučuje se náhlé přerušení léčby, ale postupné snižování dávek přípravku. Interakce: Současné podávání s jinými antihypertenzivy má za následek zvýšení hypotenzního účinku. Tricyklická antidepresiva mohou snižovat účinnost centrálně působících antihypertenziv. Moxonidin může potencovat účinek tricyklických antidepresiv. Moxonidin středně silně negativně ovlivňuje zhoršené charakteristiky kognitivních funkcí u pacientů užívajících lorazepam. Moxonidin může zvyšovat sedativní účinek benzodiazepinů při současném podávání těchto léků. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly sucho v ústech, poruchy rovnováhy, astenie a spavost. V dalším průběhu léčby (po prvních týdnech) tyto příznaky většinou ustupovaly. Těhotenství a kojení: Adekvátní údaje o podávání moxonidinu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly embryo-toxikologické účinky. Potenciální riziko pro člověka není známé. Moxonidin by neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné. Moxonidin se vylučuje do mateřského mléka. Při užívání moxonidinu by ženy neměly kojit nebo by léčba tímto přípravkem měla být přerušena. Velikost balení: 30 a 98 tablet. Podmínky uchovávání: Cynt 0,2 při teplotě do 25 C, Cynt 0,3 a 0,4 do 30 C. Držitel rozhodnutí o registraci: Abbott Laboratories GmbH, Hannover, Německo. Registrační číslo: Cynt 0,2: 58/385/96-A/C, Cynt 0,3: 58/385/96-B/C, Cynt 0,4: 58/385/96-C/C. Datum revize textu: Způsob výdeje: Lék je vázán na lékařský předpis. Způsob hrazení: Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Tento text nenahrazuje úplnou odbornou informaci o léku. Úplný souhrn údajů o přípravku je dostupný na vyžádání. Tato verze SPC je platná ke dni vydání materiálu (březen 2013). Literatura: 1. SPC Cynt 0,4, revize textu: Schachter M. et al., Antihypertensive effi cacy of moxonidine in primary care: a real life study. Int. J. Clin. Pract., 2003, Jul-August, 57 (6): Abellan J. et al., Effi cacy of moxonidine in the treatment of hypertension in obese, nocontrolled hypertensive patients, Kidney International, Vol. 67, Supplement 93 (2005), pp. S CYN/01/13/02/00

14 Chemické složení - rozdíl mezi zástupcem 1. a 2. generace centrálně působících antihypertenziv 14 Eliminační poločas je 2-3 hodiny. Moxonidin nepodáváme u nemocných se srdečním selháním, blokádou vyššího stupně, u akutních forem ischemické choroby srdeční, či významné poruchy funkce ledvin nebo jater. Rilmenidin má podobné působení jako moxonidin, jeho afinita k imidazolinovým receptorům je nižší. Jeho podávání nevede k retenci vody ani nezhoršuje tepovou frekvenci při zátěži. Účinkem na imidazolinové receptory snižuje tonus renálního sympatiku (6). Podává se obvykle 1x denně, denní dávka může být 2 mg. U rilmenidinu a moxonidinu byl prokázán výrazně pozitivní efekt na inzulinovou senzitivitu (10). Ve studii CAMUS (11) byl po podávání moxonidinu popsán u obézních nemocných i statisticky signifikantní hmotnostní úbytek. Největší efekt (tedy největší pokles hmotnosti i krevního tlaku) měli pacienti s nejvyšším stupněm obezity. Závěr Centrálně působící antihypertenziva patří ke druhé řadě doporučovaných amtihypertenziv. Nicméně jejich postavení v léčebné paletě arteriální hypertenze je nezastupitelné, nejen v kombinační léčbě, kde nám pomáhají dodržovat nový trend malých dávek léčiv proto, abychom bylo možné eliminovat nepříznivé efekty léčby (nežádoucí, vedlejší účinky) a zároveň potencovat požadovaný efekt daného léku. Praktická metabolická neutralita centrálně působících antihypertenziv umožňuje zlepšení možností léčby pro nemocné s diabetes mellitus, poruchami metabolizmu tuků a i s metabolickým syndromem. Jejich praktická metabolická neutralita umožňuje zlepšení možností léčby pro nemocné s diabetes mellitus, poruchami metabolizmu tuků a i s metabolickým syndromem. Literatura 1. Jan Bultas: Léčba hypertenze ve specifických situacích a v přítomnosti komorbidit Med. praxi 2011; 8(12): da Silva AA, do Carmo J, Dubinion J, Hall JE. The role of the sympathetic nervous system in obesity-related hypertension.curr Hypertens Rep Jun; 11(3): UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular, Br. Med. J, 1998,317, Josef Marek a kol: Farmakoterapie vnitřních nemocí, Grada Publishing, 4.vydání, 2010, s.777 ISBN Horký K: Farmakoterapie arteriální hypertenze in Marek J: Účelná farmakoterapie vnitřních nemocí, SPN Praha, 1985, 1. vydání, s ISBN Widimský J st. Hypertenze, Triton, 2002 s , ISBN J. Filipovský, J. Widimský jr., J. Ceral, R. Cífková, K. Horký, A. Linhart, V. Monhart, H. Rosolová, J. Seidlerová, M. Souček, J. Špinar, J. Vítovec, J. Widimský: Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze verze Doporučení České společnosti pro hypertenzi Hypertenze a kardiovaskulární prevence, Praha, Target, 2012,3,1-16, ISSN Josef Macháček Aktuální názory na terapii hypertenze u pacientů s diabetes mellitus Interní Med. 2012; 14(5): Vítovec J., Špinar J: Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění, Grada, 2000, s , ISBN Zuzana Stránská Možnosti farmakoterapie hypertenze u pacientů s metabolickým syndromem Interní Med. 2012; 14(6 a 7): Sharma AM, Wagner T, Marsalek P. Moxonidine in the treatment of overweight and obese patients with the metabolic syndrome: a postmarketing surveillance study. J Hum Hypertens Sep; 18(9):

15 Hypotyreóza v první linii prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Katedra interních oborů IV. interní klinika, Fakultní nemocnice v Hradci Králové Souhrn: Hypotyreóza je častá porucha mnohdy s nenápadným klinickým obrazem. Je častější u žen a přibývá jí s věkem. Nejčastější příčinou je CAT. Diagnostika spočívá ve vyšetření TSH a FT4 (popř. i FT3) a antityroidálních protilátek (přednostně TPO-Ab), užitečné je i zobrazení ultrazvukem. Léčba je celoživotní, ale poměrně snadná a levná, a léčená hypotyreóza má výbornou prognózu. V mnoha případech může péči o pacienty zajistit lékař první linie. Podrobné informace může čtenář nalézt v loni publikovaných amerických doporučeních [Garber et al. 2012]. Klíčová slova: hypotyreóza, štítná žláza, tyroxin, trijodotyronin Definice, příčiny, epidemiologie Hypotyreóza je stav vyvolaný nedostatkem hormonů štítné žlázy tyroxinu (T4) a trijodotyroninu (T3). Může být vyvolán nedostatečnou stimulací štítné žlázy tyrotropinem (TSH) z předního laloku hypofýzy, např. při poškození hypofýzy nádorem, zánětem, infiltrací nebo nekrózou; pak se jedná o sekundární hypotyreózu. Ta je však velmi vzácná a představuje méně než 5% případů hypotyreózy. V naprosté většině případů jde o hypotyreózu primární, kdy příčina spočívá v poškození štítné žlázy. V zemích s relativním dostatkem jódu, což je díky obohacování kuchyňské soli jódem i případ České republiky [Zamrazil et al. 2010], je daleko nejčastější příčinou hypotyreózy chronická autoimunitní tyroiditida (CAT, jako synonymum se používá Hashimotova tyroiditida). Jde o pomalu se rozvíjející a dlouho asymptomatický proces destrukce folikulárních buněk žlázy buňkami zprostředkovanou autoimunitou, který vede postupně k náhradě funkčního parenchymu žlázy vazivem. To zprvu způsobí omezení funkční rezervy žlázy (takže nedokáže zvýšit svou činnost při zvýšené potřebě hormonů, například v těhotenství), poté se nějaký čas udržují ještě normální sérové koncentrace T3 a T4 za cenu chronicky zvýšené stimulace žlázy zpětnovazebně zvýšenou sekrecí TSH (tomu říkáme subklinická nebo přesněji mírná hypotyreóza) a nakonec začnou klesat i sérové koncentrace T4 (dříve) a T3 (mohou se ještě nějaký čas držet zvýšenou přeměnou T4 na T3 dejodázou D2). Od počátku onemocnění do poklesu sérových koncentrací T4 a T3 tak může proběhnout i několik let. Poškození žlázy může být způsobené i jinak, např. po operaci nebo léčbě radioaktivním jódem pro tyreotoxikózu nebo karcinom štítné žlázy (to zpravidla nečiní diagnostické problémy) nebo může jít o poškození některými léky (amiodaron, lithium aj.), zevním ozářením krku (lymfomy), nedostatkem či nadbytkem jódu apod. Jsou to však všechno vzácné situace a daleko nejčastěji musíme myslet na CAT. Hypotyreóza je nejčastější klasická endokrinopatie. V podmínkách České republiky nemáme přesný statistický přehled, ale v pečlivě provedené populační studii NHANES III v USA byla zjištěna 4,3% prevalence subklinické hypotyreózy (TSH > 4,5 miu/l s normálním T4) a 0,3% prevalence zjevné (klinické) hypotyreózy (vyšší TSH s nízkým T4) [Hollowell et al. 2002]. Ještě vyšší čísla pocházejí z britské Wickhamské studie (dlouhodobě sledovaná místní kohorta), kde navíc pro diagnózu bylo zvoleno přísnější kritérium (TSH > 10 miu/l); vyšší TSH mělo 9,3% žen a 1,2% mužů [Vanderpump et al. 1995]. Protože ve Velké Británii je zásobení jódem horší než v USA nebo v naší zemi, takže část tamních případů hypotyreózy může být v souvislosti s jódovým deficitem, bude situace v České republice zřejmě bližší poměrům v USA. I tak lze ale střízlivě odhadovat prevalenci hypotyreózy kolem 5%. Také u nás je hypotyreóza zřetelně (asi 7-8x) častější u žen než u mužů. Zdá se proto logické, že kromě endokrinologů se na diagnostice a zejména na dispensarizaci pacientů budou podílet lékaři první linie praktičtí lékaři a gynekologové. Klinický obraz Rozvinutá hypotyreóza je systémové onemocnění, protože tyroidální receptory (pro T3) jsou přítomny prakticky v celém těle. Má nicméně řadu typických rysů v postižení jednotlivých orgánů. Nedostatek T4 a T3 v mozku způsobuje pokles psychické aktivity, apatii, někdy může imponovat jako deprese nebo demence. Na srdci se projevuje bradykardií a snížením kontraktility, což společně snižuje minutový srdeční výdej, bývá též perikardiální výpotek. Významné jsou metabolické účinky, které snižují klidový energetický výdej, a tím i tvorbu tepla, což vede k zimomřivosti. V lipidovém spektru dochází k vzestupu celkového a LDL-cholesterolu. Rozvinutá hypotyreóza se někdy označuje termínem myxedém, což souvisí s typickým postižením kůže. Dochází k hromadění glykoproteinů (hlavně hyaluronové kyseliny) v podkoží i v dalších tkáních; ty na sebe vážou vodu, což spolu způsobuje tuhý (non-pitting) edém např. víček, hřbetů rukou a předloktí, ale také třeba zvětšení jazyka či ztluštění 15

16 16 sliznice laryngu (se zhruběním hlasu). Kůže kromě prosáknutí bývá bledá a suchá (zčásti pro periferní vasokonstrikci při oběhové poruše), někdy má nažloutlý nádech (pro nahromadění beta karotenu), rány se hůře hojí. Postižena bývají i kožní adnexa, takže vlasy, obočí, tělesné ochlupení i nehty rostou pomaleji a jsou křehké. V gastrointestinálním systému je dominantním příznakem pomalení peristaltiky vedoucí k zácpě. Tělesná hmotnost může mírně narůstat, zčásti vlivem sníženého energetického výdeje a zčásti retencí tekutin hydrofilními glykoproteiny, avšak vzestup zřídka přesáhne 10%, protože současně klesá chuť k jídlu. K omezení dochází také u ledvinových funkcí a týká se jak glomerulární filtrace, tak i tubulárních funkcí. Obsah celkové tělesné vody je zvýšen, ale objem cirkulující plasmy je nižší, někdy pozorujeme hyponatrémii. U žen v reprodukčním věku bývá nepravidelná a obvykle akcentovaná menstruace (z deficitu progesteronu), u obou pohlaví pak snížené libido, u mužů též erektilní dysfunkce. Fertilita žen je snížená a případné těhotenství ohrožené četnými komplikacemi pro matku i plod (viz níže). Častá je mírná normocytová normochromní anémie, ale mohou být i jiné typy anémie (mikrocytová hypochromní při zvýšených ztrátách menstruací a/nebo špatném vstřebávání železa při achlorhydrii, makrocytová při Typickým scénářem je osaměle žijící starší žena v zimě. U žen je toto onemocnění častější, s věkem prevalence narůstá, osamělá žena často nemá zpětnou vazbu od okolí a v zimě je potřeba tyroidálních hormonů větší (tvorba tepla). současné perniciózní anémii nebo při deficitu folátů). Klinicky plně rozvinutou hypotyreózu však dnes vídáme poměrně zřídka. Nejčastější příčina hypotyreózy (CAT, viz výše) totiž probíhá velmi pomalu (roky) a příznaky se objevují postupně a s pomalu narůstající intenzitou. Obvykle někdy v tomto průběhu si buď pacient nebo jeho příbuzní nebo jeho praktický lékař některých příznaků povšimne a nakonec dospěje k diagnóze. Mnohé příznaky jsou však nespecifické, pacient má i samotnou chorobou sníženou mentální aktivitu, takže mnohdy pomoc ani nehledá, někteří příbuzní, ba i lékaři, mohou být méně všímaví. Pokud se to vše sejde, hrozí vývoj do těžké hypotyreózy, označované jako myxedémové kóma, které má i při adekvátní léčbě vysokou (asi 50%) smrtnost. Typickým scénářem je osaměle žijící starší žena v zimě. U žen je toto onemocnění častější, s věkem prevalence narůstá, osamělá žena často nemá zpětnou vazbu od okolí a v zimě je potřeba tyroidálních hormonů větší (tvorba tepla). Takovou ženu pak může náhodně nalézt příbuzný, soused či praktický lékař při návštěvní službě silně podchlazenou (i 27 C), oteklou, s porušeným vědomím nebo v bezvědomí, s výraznou bradykardií a hypotenzí, často s oboustranným zápalem plic a s většinou výše uvedených symptomů plně vyjádřených. Léčba probíhá na jednotce intenzívní péče a vedle suplementace T4 vyžaduje intenzívní podporu oběhu a respirace, často umělou plicní ventilaci; přesto takoví pacienti často umírají, obvykle na ARDS. Diagnostika Pokud se na tuto chorobu pomyslí nebo se po ní aktivně pátrá, pak diagnostika není složitá ani drahá. Nejcitlivější známkou periferní hypotyreózy je vzestup TSH nad referenční mez (podle metody 4-5 miu/l). U mírné (subklinické) hypotyreózy bývá vzestup TSH nevelký a sérové koncentrace T4 a T3 (přednostně se vyšetřují volné frakce, tedy ft4 a ft3) ještě v normálním rozmezí. Závažná (klinická) hypotyreóza je charakterizovaná zvýšeným TSH (zpravidla nad 10 miu/l) spolu se sníženými ft4 a ft3. K diagnóze patří také poznání příčiny hypotyreózy. Někdy je jasná z anamnézy, zejména po totální tyroidektomii nebo po léčbě radiojódem pro tyreotoxikózu nebo karcinom štítné žlázy. Ve většině ostatních případů půjde v našich podmínkách o CAT. Tu potvrdíme pozitivním nálezem autoprotilátek proti strukturám štítné žlázy, nejčastěji proti tyreoperixodáze (TPO-Ab), popř. také tyreoglobulinu (TG-Ab). Protilátky nemusí být pozitivní z každého odběru, pak bývá užitečné jejich vyšetření zopakovat příště; naopak při pozitivním nálezu je diagnóza jasná a opakování testu při dalších vyšetřeních nemá smysl. Ke kompletní diagnostice patří rovněž ultrazvukové vyšetření štítné žlázy (lineární sondou, 7-10 MHz, s možností dopplerovského zobrazení průtoku krve), nejlépe na pracovišti s větší zkušeností s ním. To umožní změřit velikost laloků a posoudit strukturu žlázy. Při CAT mívá žláza hrubou nehomogenní strukturu, v různé míře hypoechogenní a hypervaskularizovanou, při náhradě parenchymu vazivem se objevují echogenní proužky mezi hypoechogenními okrsky; žláza může být mírně zvětšená, ale často bývá normální velikosti nebo drobná a v pozdní fázi až atrofická (tam pak přibývá echogenních vazivových struktur a ubývá vaskularizace). Léčba a její úskalí Léčba hypotyreózy spočívá v náhradě (substituci) chybějících hormonů, je poměrně jednoduchá a významně nezatěžuje pacienty ani lékaře. Používáme syntetický levotyroxin (totožný s přirozeným T4) perorálně v jedné denní dávce. Z podané dávky se zpravidla asi 70% vstřebá do systémové cirkulace (biologická dostupnost). Činností dejodáz D1 a D2 se z T4 v těle vytvoří aktivní T3, který proto (až na výjimky) není nutné k T4 přidávat. Biologický poločas T4 je asi 7 dní, proto jeho koncentrace při léčbě významně nekolísají. Při úplném chybění žlázy (např. po totální tyroidektomii) je obvyklá denní dávka 1,6 ug/kg ideální tělesné hmotnosti. Dávkování upravujeme podle TSH po dosažení ustáleného stavu, tj. asi za měsíc; cílové hodnoty TSH mají být v normálním rozmezí. Při částečně zachované endogenní sekreci, což je typická situace při diagnóze CAT, je počáteční dávka závislá na závažnosti hypotyreózy (podle vstupní hodnoty TSH můžeme volit mezi 25, 50 a 75 ug denně), ale nejčastěji začínáme dávkou 50 ug denně a zkontrolujeme

17 TSH za měsíc. Když dosáhneme normálních hodnot TSH, pak vzhledem k pomalému vyhasínání endogenní sekrece v průběhu CAT zpravidla postačí kontrolovat TSH 1-2x ročně a podle potřeby dávku přiměřeně zvýšit. Pokud je hypotyreóza takto léčena a saturace organismu hormony štítné žlázy (hodnocená koncentrací TSH) zůstává normální, pak onemocnění nezkracuje život ani nezhoršuje jeho kvalitu. Dávkování a kontroly v ustáleném stavu by měl zvládnout i lékař první linie. Někdy se však setkáváme s nestabilní saturací organismu hormony i při předpokládaném stabilním dávkování. Nejčastější příčinou je nesoustavné užívání léku. Častější vynechání dávky vede k hyposaturaci tyroidálními hormony a k vzestupu TSH, na to lékař reaguje zvýšením dávky a pokud pacient nyní začne zvýšenou dávku brát pravidelně, při další kontrole je předávkován. Je proto již na počátku léčby a kdykoli při takovém kolísání nutné věnovat více času diskusi s pacientem o způsobu užívání. Kolísání může způsobit také interference se vstřebáváním: potrava, některé léky (např. inhibitory protonové pumpy nebo preparáty železa) a některé choroby spojené s malabsorpcí (např. celiakie nebo perniciózní anémie obě se u CAT vyskytují častěji) snižují biologickou dostupnost T4. S pacientem je proto nutné probrat i tyto aspekty a případně upravit dávkovací schéma. Pro některé pacienty je snazší užívat lék nalačno ráno (alespoň 30 minut před snídaní), pro jiné je praktičtější užívat lék na noc (alespoň 2 hodiny po večeři). Psychologické aspekty compliance mnohdy s pacientem lépe vyřeší praktický lékař, který s ním přichází do styku častěji. Pokud se zdá být problém složitější, měl by endokrinolog zapátrat po poruše vstřebávání a může i přímo posoudit biologickou dostupnost po jednorázovém podání vyšší dávky T4 (1000 ug). Při kolísání TSH jsou tedy nutné častější kontroly a pečlivější kontakt s pacientem, ale zpravidla se situaci podaří uspokojivě vyřešit. Hypotyreóza ve zvláštních situacích (těhotenství, vyšší věk) Těhotenství je spojeno s vyššími nároky na hormony štítné žlázy (asi o třetinu). Zdravá štítná žláza těmto nárokům vyhoví zvýšením sekrece. U žen s hypotyreózou (i mírnou a dosud nepoznanou) k tomuto zvýšení nedojde a nedostatek hormonů může mít nepříznivý vliv na průběh těhotenství (častější potraty a předčasné porody aj.) i na zdravotní stav matky a plodu (včetně neuropsychického vývoje). V těhotenství též dochází k dalším změnám (např. působení vysokých koncentrací choriového gonadotropinu na receptory pro TSH, zvýšení vazebné kapacity plasmy pro T4 a T3 aj.), které mění rovnováhu ve standardních funkčních testech, takže pro těhotné ženy platí jiné normy (a některé se liší i mezi trimestry těhotenství). Nejvýznamnější změnou je snížení normálního rozmezí TSH pro 1. trimestr na cca. 0,1-2,5 miu/l (může se poněkud lišit i podle použité metodiky). Toto rozmezí je také cílové pro správné dávkování T4 u těhotných žen léčených pro hypotyreózu. Péče o štítnou žlázu těhotné ženy by se měla opírat o spolupráci dobře informovaných specialistů gynekologa a endokrinologa. Vodítkem mohou být letos publikovaná doporučení České endokrinologické společnosti [Horáček et al. 2013]. Optimální přístup představuje vyšetření žen na potenciální onemocnění štítné žlázy (pomocí TSH a TPO-Ab) ještě před plánovaným otěhotněním nebo co nejdříve po otěhotnění a podrobnější vyšetření žen s abnormálními nálezy. Minimálním programem je pak cílený screening u žen se zvýšeným rizikem (např. pozitivní rodinná anamnéza tyreopatií, přítomnost dalšího autoimunitního onemocnění, struma apod.). Velmi důležité je vyšetření asi 6-12 týdnů po porodu, kdy se vlivem imunologických změn mohou aktivovat autoimunitní tyreopatie (Gravesova nemoc nebo častěji CAT pod obrazem poporodní tyroiditidy). S narůstajícím věkem přibývá v populaci osob s vyšším TSH a s pozitivními protilátkami proti štítné žláze. U osob nad 60 let bez známého onemocnění štítné žlázy byl TSH > 4,5 miu/l asi v 10% a pozitivní TPO-Ab nebo Tg-Ab asi ve 20% populace [Hollowell et al. 2002, Surks a Hollowell 2007]. Podobně jako u mladších kategorií zřetelně převažují ženy. Pravděpodobně je to způsobenou vyšší prevalencí CAT ve vyšším věku, ale diskutuje se i tom, že mírná hypotyreóza (zejména jen regulační změny, bez autoimunitního onemocnění CAT) může být i selektivní výhodou, protože vyšší TSH se vyskytuje i u relativně zdravých osob s dlouhověkostí (kolem 100 let) [Atzmon et al. 2009]. Je proto vhodné aktivně pátrat u starších osob (a naléhavěji u starších žen) po hypotyreóze, zejména pokud mají některé klinické příznaky. Zároveň je však nutné potvrdit či vyloučit CAT. U zřetelně zvýšeného TSH (> 10 miu/l) je substituční léčba T4 indikována vždy, u mírného zvýšení a jasných známek CAT rovněž; cílové hodnoty TSH jsou v horní polovině normy. U mírného zvýšení TSH bez průkazu CAT je substituční léčba kontroverzní a měla by být konzultována s endokrinologem. Literatura (v abecedním pořadí): 1) Atzmon G, Barzilai N, Hollowell JG, Surks MI, Gabriely I. Extreme longevity is associated with increased serum thyrotropin. J Clin Endocrinol Metab 20009; 94: ) Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012; 22(12): ) Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: ) Horáček J, Jiskra J, Límanová Z, Springer D, Zamrazil V. Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. Diabetes Metabolismus Endokrinologie Výživa 2013; 16(1): ) Surks MI, Hollowell JG. Age/specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the U.S. population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: ) Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley Evans J, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F, Young ET. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995; 43: ) Zamrazil V, Bílek R, Čeřovská J, Dvořáková M, Němeček J. Jódový deficit ve světě a v České republice současný stav a perspektivy. Vnitř Lék 2010; 56(12):

18 Akutní cerebritida vyvolaná viridujícím streptokokem k a z u i s t i k a MUDr. Martin Fajt, MUDr. Vítězslav Dedek CSc., MUDr. Martin Sádlo, MUDr. Vojtěch Šterzl, MUDr. Radim Vyhnánek Pediatrická klinika IPVZ a 1. LF UK, Thomayerova nemocnice, Praha úvod: Ložisková cerebritida a absces jsou vzácnými projevy intrakraniální bakteriální infekce. Častějším projevem jsou difuzní procesy typu meningitidy a meningoencefalitidy nebo ložiskové infekce jako jsou subdurální nebo epidurální empyém, vzácněji pak dochází k zánětu cév CNS. K rozvoji nitrolebního zánětlivého fokusu charakteru cerebritidy či abscesu dochází zpravidla v souvislosti s existencí blízkého primárního ložiska zánětu (středouší, vedlejší nosní dutiny, orbita, dentoalveolární prostor) či vzdáleného zánětlivého ložiska (plicní záněty, endokarditis vlevo). Někdy nelze primární fokus identifikovat. U imunokompetentních jedinců bývají z mozkových abscesů nejčastěji izolovány viridující streptokoky. Případ vyvolaný jedním ze zástupců této skupiny zde prezentujeme. 18 Kazuistika V říjnu 2011 byl přijat 11letý chlapec pro 48 hodin trvající febrilie s maximem 40 C, epizodami zvracení, lehce zvýšeným CRP 53 mg/l. V posledních 3 týdnech byl léčen pro tonsilitidu a maxilární sinusitidu (klarithromycinem a cefuroximem) vždy s dobrým klinickým efektem. Chlapec netrpí žádným chronickým onemocnění, 1x byl ve 2 letech věku hospitalizován pro ataku nekomplikovaných febrilních křečí. Při přijetí stavu dominovala únava, bledost, asthenický habitus, byl bez alterace celkového stavu, ameningeální. Po přijetí na standardním oddělení potvrzena elavace zánětlivých markerů, nezjištěny známky zánětu v ORL oblasti. Dle nálezu v močovém sedimentu vysloveno podezření na infekci močových cest, zahájeno parenterální podání amoxicilin/klavulanátu. Objevují se epizody nevolnosti a zvracení, teplotní vzestupy nad 39 C, epizody bolesti hlavy bez alterace stavu. K zásadnímu zvratu došlo cca 22 hodin po přijetí: dochází k rozvoji expresivní afázie, ataxie, pravostranné chabé hemiparézy a výrazné somnolence, úroveň poruchy vědomí jsme kvantifikovali dle GCS na 13 až 14 bodů. Chlapec byl ihned předán na monitorované lůžko JIRP, zde kromě mírné tachykardie nebyly zachyceny významnější odchylky ve sledovaných vitálních funkcích, konstatovali jsme však pozitivitu horních i dolních známek meningeálního dráždění, byť nepříliš výraznou. Vstupní zobrazovací vyšetření (CT viz obrázky 1 a 2) odhalila zánětlivé ložisko frontálně vlevo s edémem v oblasti levé mozkové hemisféry, nejvýrazněji fronto-parietálně, dále pak hypodenzní efuzi při kalvě vlevo fronto-temporálně hodnocenou jako korelát vs. incipientního empyému a povšechně výraznější sycení mening vlevo nejspíše při jejich zánětlivé reakci. Následně provedené vyšetření mozkomíšního moku potvrdilo signifikantní proteino-cytologickou asociaci, byť současně zachycená nízká hodnota poměru laktátu a glukózy v liquoru, resp. vysoká hodnota koeficientu energetické bilance v mozkomíšním moku, nebyly typické pro bakteriální etiologii akutního neuroinfektu, kterou jsme vzhledem k nálezům na zobrazení CNS a další progresi hodnot v séru stanovovaných zánětlivých ukazatelů předpokládali. Během následujících 72 hodin došlo při postupně eskalované antimikrobiální terapii (vstupně jsme nahradili původně aplikovaný aminopenicilin/klavulanát cefotaximem, který jsme na doporučení neurochirurgického ordináře potencovali chloramfenikolem a přechodně i voriconazolem po domluvě s mikrobiology na základě vysloveného podezření na přítomnost Aspergillů v mozkomíšním moku při poměrně široce založeném PCR vyšetření) k poklesu teplot k normě, kardiopulmonálně byl chlapec trvale plně kompenzován a stabilní, zcela ustoupila nauzea, zvracení i bolesti hlavy, zlepšil se jeho celkový projev, i když fatická porucha a pravostranná hemiparéza regredovaly v této fázi jen zvolna. Příznivému klinickému vývoji plně odpovídal i aktuální trend hodnot laboratorních vyšetření, přičemž záhy došlo prakticky k normalizaci nálezu v mozkomíšním moku, i proto v tomto období neurochirurg neindikoval žádnou intervenci. PCR ani standardně prováděná mikrobiologická vyšetření etiologické agens v tomto období nedefinovala, v léčbě jsme proto zatím pokračovali výše uvedenou dvojkombinací antibiotik, aplikace voriconazolu však byla po negativním kontrolním mikrobiologickém vyšetření liquoru i krve ukončena. Pátý den pobytu jsme evidovali pozvolný nárůst hodnot systémového TK až nad normu k věku provázený mírnou bradykardií, chlapec si znovu začal stěžovat na bolesti hlavy a pocit nauzey, aby po několika hodinách došlo k atace několik minut trvajících generalizovaných tonic-

19 nechán drén, který však za necelých 40 hodin odvedl jen 3 ml hnisavého obsahu viz obrázky 6 a 7). Chlapce jsme po 72 hodinách po nekomplikovaném průběhu aplikace UPV poměrně nenáročným režimem úspěšně extubovali (celkově 9. den hospitalizace). V postextubačním období jsme žádné významnější komplikace nezaznamenali, naopak se klinický stav i laboratorní nálezy trvale zlepšovaly, velmi příznivý byl především vývoj neurologického nálezu včetně EEG kontroly, která již žádné významnější abnormity nadetekovala, a to i přes jen pozvolnou regresi zánětlivého ložiska ve frontálním laloku levé mozkové hemisféry (kontrolní zobrazení mozku však potvrdilo výrazný ústup empyému v subdurálním prostoru. Antimikrobiální léčbu jsme redukovali na monoterapii cefotaximem, celkově 16. den pobytu se chlapec vracel na standardní oddělení kliniky a celkově 22. den od přijetí byl v celkově dobrém stavu jen s frustní pravostrannou hemiparézou propuštěn do domácího ošetřování a ambulantního sledování (ambulantní kontroly probíhaly denně, v jejich rámci jsme pokračovali v intravenózní aplikaci antibiotik, když jsme od 21. dne pobytu po domluvě s mikrobiology přešli na podávání ceftriaxonu v jedné denní dávce). Aniž došlo v následujících dnech po propuštění do domácího ošetřování ke změnám v celkových projevech, fyzikálním nálezu či průběžně prováděných laboratorních kontrolách, byla na kontrolním MR mozku konstatována mírná progrese rozsahu původního zánětlivého ložiska v oblasti levého frontálního laloku (po celou dobu však nedošlo ke zvratu do obrazu abscesu, dále přetrvávalo jen pozvolna regredující reaktivní sycení mening nad levou hemisférou viz obrázky 8 a 9), chlapec byl proto 29. den od původního přijetí rehospitalizován, pobyt na standardním oddělení byl dále až do definitivní dimise bez komplikací, vývoj nálezů příznivý. Teprve v tomto období vyslovili mikrobiologové podezření, že zachyceným agens bude zástupce tzv. Millerovy skupiny streptokoků (definitivní závěr zněl: Streptococcus constellatus ssp. constellatus). Z toho důvodu (po studiu literárních údajů a konzultacích mikrobiologů a infekcionistů), i pod dojmem dosavadního vývoje zánětlivého ložiska v oblasti CNS bez ohledu na příznivý klinický stav pacienta, bylo rozhododborný časopis pro lékaře v první linii Tabulka1: Vývoj laboratorních markerů zánětu vstupní nálezy 2. den 3. den 4. den 5. den 6. den 7. den leukocyty (x 1000/ml) 20,3 20,8 21,0 15,9 8,0 7,6 6,4 CRP (mg/l) 128,0 239,8 203,8 88,0 51,7 36,0 19,5 prokalcitonin (mg/l) 3,3 6,86 6,02 4,46 2,14 1,0 0,65 ko-klonických křečí (dobře reagujících na bolusové podání midazolamu) s následnou mírnou progresí pravostranné hemiparézy i fatické poruchy. Urgentně provedené kontrolní vyšetření mozku metodou NMR (viz obrázky 3, 4 a 5) prokázalo progresi šíře subdurálního empyému nad levou hemisférou (maximum frontálně), zánětlivé ložisko v levém frontálním laloku ale rozsahem ani lokalizací neprogredovalo a nadále nemělo charakter opouzdřeného abscesu, nebyly zachyceny známky nitrolební hypertenze. Po domluvě s neurologickým ordinářem a neurochirurgem byl chlapec následně převeden do resuscitačního zajištění, antimikrobiální léčba nebyla měněna, při mírné hyperventilaci se brzy normalizovaly hodnoty systémového TK (v tomto období invazivně monitorovaného) i ostatní sledované funkce, jako prevence recidivy křečového paroxysmu byla zahájena aplikace fenobarbitalu, byť EEG neprokázalo žádné specifické grafoelementy, i když nespecifické abnormity nad postiženou oblastí byly zachyceny. Následující den vypustil jednorázově neurochirurg během krátkého operačního výkonu ze subdurálního prostoru v předním kvadrantu nad levou hemisférou cca Tabulka 2: Vývoj biochemicko-cytologických nálezů v mozkomíšním moku 2. den 4. den 6. den 28. den Pandy bílkovina (mg/l) glukóza (mmol/l) 3,5 4,5 4,4 2,9 laktát (mmol/l) 2,2 2,9 2,1 mononukláry (1/3 ul) polynukleáry (1/3ul) erytrocyty (1/3ul) ml smetanově zbarveného likvoru. PCR vyšetření prokázalo v tomto materiálu významné množství kopií viridujících streptokoků, což následně potvrdilo i standardní mikrobiologické vyšetření, byť detailnější typizace nebyla zatím k dispozici, po domluvě s antibiotickým centrem i neurochirurgem jsme antimikrobiální léčbu nadále ponechali beze změn. V dalších hodinách již nedošlo k doplnění hnisavé kolekce v subdurálním ani jiném nitrolebním prostoru (dočasně byl v postižené oblasti po- k a z u i s t i k a 19

20 k a z u i s t i k a 20 Obr. 1 = CT nativní + obr. 2: CT postkontrastní: 1) mírná hypodenzita frontálně 18 x 17 mm (červená šipka), 2) diskrétně se sytící periferní lem v okolí ložiska (červená šipka), vlevo výraznější sycení mening, korové cévy jsou ve srovnání s pravou stranou rozšířené. F-T vlevo je s mozkovou tkání izodenzní efúze šíře do 5 mm (zelená šipka). Obr. 3, 4: (6. den) MRI T2-FLAIR: hypersignální ložisko vel. 19 x 16 x24 mm subkortikálně neostře ohraničené, bez zřetelné pyogenní membrány, v.s. charakteru cerebritidy (zelená šipka). nuto prodloužit celkovou dobu podávání antibiotik do celkově 8. týdne včetně. Pobyt na oddělení dále probíhal příznivě, bez významnějších komplikací, zaznamenali jsme jen přechodnou mírnou elevaci hodnot transamináz a transitorní leukopenii v průběhu několik dnů trvající akutní enterokolitidy vs. virového původu, plně odezněla fatická porucha a zcela se normalizoval topický neurologický nález i EEG záznamy, došlo i k radikálnímu zmenšení až vymizení původních zánětlivých ložisek v nitrolebním prostoru, při propuštění do domácího ošetřování na zobrazení CNS dominovalo pouze vyšší sycení mening nad levou hemisférou (viz obr. 11). Chlapec byl předán do péče PLDD v dobrém stavu celkově 60. den od přijetí (na začátku října 2011) s neurology doporučenou medikací fenobarbitalem. Po celý následující rok zůstal v ambulantním sledování neurologů i na našem pracovišti, průběžně prováděná kontrolní laboratorní a EEG vyšetření neodhalila žádné výraznější abnormity, 90. den od zahájení léčby prokázalo kontrolní NMR mozku jen reziduální nepatrně zvýšené sycení mening na postižené straně (viz obr. 12), v průběhu jarních měsíců roku 2012 byla ukončena aplikace fenobarbitalu, chlapec zvládl bez větších obtíží návrat do školního kolektivu, vážněji nestonal, dobře prospívá a kromě epizod cefaley neudává během kontrol žádné subjektivní obtíže. Diskuze Na základě detailního vyšetření provedeného v Národní referenční laboratoři pro streptokoky a enterokoky při Státním zdravotním ústavu v Praze byl z empyému původně izolovaný viridující streptokok definitivně typizován jako Streptococcus constellatus ssp. constellatus, podle standardních identifikačních hledisek (tedy charakteru hemolýzy na agaru s beraními krvinkami a na základě průkazu syntézy antigenu určení sérotypu dle Lancefieldové) definován jako gama hemolytický kmen sérologické skupiny C. V současné nomenklatuře streptokoků je tento druh spolu s druhy Streptococcus anginosus a Streptococcus intermedius zařazován do tzv. Millerovy skupiny (Streptococcus milleri group = SMG, název je poctou americkému mikrobiologovi Wiloughby Daytonu Millerovi, vývoj klasifikace streptokoků v minulém století dokumentují četné další názvy: Streptococcus constellatus group = SCG nebo Streptococcus anginosus group = SAG, se kterými se stále můžeme setkat). Kromě rodově specifických vlastností charakteristických pro všechny streptokoky (Gramm pozitivní koky, kataláza negativní, fakultativně anaerobní, tvořící typické řetízkovité nebo plamenu svíčky podobající se kolonie) se všechny druhy zahrnuté do Millerovy skupiny streptokoků vyznačují poměrně značnou variabilitou ve výše uvedených základních identifikačních parametrech. Při vyšetření na krev- Obr. 5: MRI (6. den) T2 PROPEL: rozšíření SD prostoru nad celou levou hemisférou šíře do 7 mm s maximem frontálně, signálově odpovídá empyému (červené šipky). Obr (8. den) CT postkontrastní: po zavedení drenáže subdurálního prostoru je frontálně vlevo při kalvě přítomná s mozkem izodenzní efúze max šíře 6,5mm - reziduum empyému, zde se současně zobrazuje drén (červená šipka). Hypodenzní okrsek - nejspíše cerebritis frontálně vlevo mírně zregredoval 14 x 12 mm (zelená šipka).

Klinické zkušenosti dermatologa s FRM u léčby atopického ekzému. MUDr. Jiří Voltr Ambulance dermatologie, Plzeň

Klinické zkušenosti dermatologa s FRM u léčby atopického ekzému. MUDr. Jiří Voltr Ambulance dermatologie, Plzeň Klinické zkušenosti dermatologa s FRM u léčby atopického ekzému MUDr. Jiří Voltr Ambulance dermatologie, Plzeň Postihuje 14-24% populace Výskyt stoupá severním směrem Častější u dětí Děti s AD ochuzeny

Více

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK Očkování! Nejvýznamnější možnost prevence infekčních chorob! Lepší infekční chorobě předcházet než ji léčit! Významný objev v medicíně,

Více

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce 1) Riziko srdečně cévního onemocnění Hlavní příčinou úmrtí v Evropě jsou kardiovaskulární (srdečně-cévní) onemocnění. Mezi tato onemocnění

Více

Sekundární hypertenze - prezentace

Sekundární hypertenze - prezentace Sekundární hypertenze - prezentace MUDr. Jan Václavík, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

běh zpomalit stárnutí? Dokáže pravidelný ZDRAVÍ

běh zpomalit stárnutí? Dokáže pravidelný ZDRAVÍ Dokáže pravidelný běh zpomalit stárnutí? SPORTEM KU ZDRAVÍ, NEBO TRVALÉ INVALIDITĚ? MÁ SE ČLOVĚK ZAČÍT HÝBAT, KDYŽ PŮL ŽIVOTA PROSEDĚL ČI DOKONCE PROLEŽEL NA GAUČI? DOKÁŽE PRAVIDELNÝ POHYB ZPOMALIT PROCES

Více

Hypertenze v těhotenství

Hypertenze v těhotenství Gynekologicko porodnická klinika MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. Hypertenze v těhotenství Petr Janků Kritické stavy v porodnictví 2010 Praha, 11. 12. 2010 Nomenklatura a klasifikace

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : o š e t ř o v a t e l s t v í, 4. r. D S Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á http://thehaltenclinic.com/our-clinic/

Více

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY Doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc. Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP MUDr.Jozef Čupka Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Asthma bronchiale -chronické celoživotní onemocnění Pokud je včas léčeno,lze je účinně dostat pod kontrolu Asthma bronchiale- definice Chronické

Více

Diabetes neboli Cukrovka

Diabetes neboli Cukrovka Diabetes mellitus Diabetes neboli Cukrovka Skupina onemocnění s nedostatkem nebo sníženým účinkem hormonu inzulinu Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Narušený metabolismus- vstřebávání

Více

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA

Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA NADLEDVINY dvojjediná žláza párově endokrinní žlázy uložené při horním pólu ledvin obaleny tukovým

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls212727/2012, sukls212733/2012 a sukls212739/2012 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Cynt 0,2, potahované tablety Cynt 0,3, potahované tablety Cynt 0,4, potahované

Více

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha

Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn. sukls144430/2014 1. Název přípravku Ebrantil 30 retard Ebrantil 60 retard Tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. Kvalitativní a kvantitativní složení Jedna tobolka

Více

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ

SOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ Studie Mladý ječmen STUDIE NA MLADÝ JEČMEN / r. 2002 Studii vypracoval MUDr. Miloslav Lacina ve spolupráci se společností Green Ways s.r.o.. Probíhala v roce 2002 v období podzim-zima - v období velké

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls62363/2011 a sukls62355/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls62363/2011 a sukls62355/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls62363/2011 a sukls62355/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Procto-Glyvenol 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Čípky:Tribenosidum

Více

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Venháčová J., Venháčová P. Diabetologické centrum Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD červen 2011 Nejčastější přidružené autoimunitní choroby

Více

Monitoring vnitřního prostředí pacienta

Monitoring vnitřního prostředí pacienta Monitoring vnitřního prostředí pacienta MVDr. Leona Raušerová -Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček VFU Brno Vnitřní prostředí Voda Ionty Bílkoviny Cukry Tuky Důležité faktory Obsah vody Obsah

Více

Kosmetické aspekty atopické dermatitidy. Kožní ordinace MUDr. Andrea Vocilková, spol. s r.o., Praha 6

Kosmetické aspekty atopické dermatitidy. Kožní ordinace MUDr. Andrea Vocilková, spol. s r.o., Praha 6 Kosmetické aspekty atopické dermatitidy Kožní ordinace MUDr. Andrea Vocilková, spol. s r.o., Praha 6 Kosmetické aspekty atopické dermatitidy Jak minimalizovat kosmeticky nevýhodné projevy atopické dermatitidy

Více

ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK

ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK Pro účely preventivní sportovně-kardiologické prohlídky ve zdravotnickém zařízení ProCorde s.r.o. v Chomutově. Příjmení, jméno:............................... Rodné číslo:.....................

Více

respirační ordinace nemocnice U Sv.Jiří,Plzeň MUDr.D.Pousková s.v.nováková

respirační ordinace nemocnice U Sv.Jiří,Plzeň MUDr.D.Pousková s.v.nováková Desetileté zkušenosti s podáváním bakteriálních imunomodulátorů dětským pacientům respirační ordinace nemocnice U Sv.Jiří,Plzeň MUDr.D.Pousková s.v.nováková Bakteriální imunomodulátory 1. bakteriální vakcíny

Více

Alergická onemocnění kůže. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Alergická onemocnění kůže. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Alergická onemocnění kůže Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Duben 2011 Mgr. Helena Škrabová Mnoho různých typů ekzémů Velký nárůst Příčinou

Více

Zásady výživy ve stáří

Zásady výživy ve stáří Zásady výživy ve stáří Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Fyziologické faktory I. Pokles základních metabolických funkcí Úbytek svalové tkáně Svalová slabost, srdeční a dechové potíže Tendence

Více

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy

Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vztah pacienta k diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů možnosti a problémy Vladimír Zbořil Interní - hepatogastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Bohunice Masarykova Univerzita BRNO

Více

evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika

evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika Důležitým cílem léčby cukrovky je u každého diabetika především normalizovat glykémii, nebo ji maximálně přiblížit k normálním hodnotám. Ukazateli

Více

CUKROVKA /diabetes mellitus/

CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ Řadíme ji mezi neinfekční chronická onemocnění Na jejím vzniku se podílí nezdravý způsob života Významnou úlohu sehrává dědičnost Významným rizikovým

Více

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Co je to toxicita léčby? Toxicita léčby lymfomů Jaký je rozdíl mezi časnou a pozdní toxicitou? Dá se toxicita předvídat? Existuje

Více

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s.

MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Laboratorní diagnostika celiakie MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Celiakie Autoimunní onemocnění způsobené požitím lepku (glutenu) s typickým zánětlivým postižením tenkého střeva s genetickou

Více

3. Vlastní obsah kapitoly text, možno doplnit odkazem na externí zdroje - video, foto, tabulky, animace, schémata, prezentace

3. Vlastní obsah kapitoly text, možno doplnit odkazem na externí zdroje - video, foto, tabulky, animace, schémata, prezentace Tvorba elektronické studijní opory Záhlaví: Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Ošetřovatelská péče v malých oborech Dermatovenerologie Atopická dermatitida Mgr. Hana Pokorná Vlastní

Více

Od opia k melatoninu aneb Práce s nespavým pacientem

Od opia k melatoninu aneb Práce s nespavým pacientem Soubor pøednášek ze semináøe Od opia k melatoninu aneb Práce s nespavým pacientem Semináøe se konají na 14 místech ÈR v období únor duben 2009 1. Péèe o pacienta s nespavostí Diagnostika a nefarmakologická

Více

Úzkost u seniorů. Stres, úzkost a nespavost ve stáří. Úzkost a poruchy chování ve stáří. Sborník přednášek z Jarního sympozia 2011

Úzkost u seniorů. Stres, úzkost a nespavost ve stáří. Úzkost a poruchy chování ve stáří. Sborník přednášek z Jarního sympozia 2011 Úzkost u seniorů Stres, úzkost a nespavost ve stáří MUDr. Petr Hrubeš Hradec Králové Úzkost a poruchy chování ve stáří MUDr. Vanda Franková Dobřany Sborník přednášek z Jarního sympozia 2011 Moderní trendy

Více

Obsah. Několik slov úvodem... 19 Vít Petrů

Obsah. Několik slov úvodem... 19 Vít Petrů Několik slov úvodem...................... 19 Vít Petrů OBECNÁ ČÁST 1 Prevalence astmatu a alergie u dětí a mladistvých.... 25 Jiřina Chládková 1.1 Prevalence průduškového astmatu............ 26 1.2 Prevalence

Více

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE

RADA A POUČENÍ LÉKAŘE RADA A POUČENÍ LÉKAŘE Obsah: Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce Vysvětlivky: COC = z anglického

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Borgal 200/40 mg/ml injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 ml obsahuje: Léčivé látky: Sulfadoxinum 200 mg Trimethoprimum

Více

Očkování těhotných nejúčinnější strategie prevence vzestupu pertuse u dětí?

Očkování těhotných nejúčinnější strategie prevence vzestupu pertuse u dětí? Očkování těhotných nejúčinnější strategie prevence vzestupu pertuse u dětí? Fabiánová Kateřina Centrum epidemiologie a mikrobiologie Státní zdravotní ústav, Praha X. Hradecké Vakcinologické dny 2. 4.10.2014,

Více

MONOGENNÍ HYPERTENZE. Z. Doležel, D. Dostálková, L. Dostalová KopečnáJ. Štarha J. Pediatrická klinika LF MU a FN Brno

MONOGENNÍ HYPERTENZE. Z. Doležel, D. Dostálková, L. Dostalová KopečnáJ. Štarha J. Pediatrická klinika LF MU a FN Brno MONOGENNÍ HYPERTENZE Z. Doležel, D. Dostálková, L. Dostalová KopečnáJ. Štarha J. Pediatrická klinika LF MU a FN Brno Dětský věk a hypertenze (HT) - měření TK, percentilové grafy preventivní prohlídky -

Více

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín

Civilizační choroby. Jaroslav Havlín Civilizační choroby Jaroslav Havlín Civilizační choroby Vlastnosti Nejčastější civilizační choroby Příčiny vzniku Statistiky 2 Vlastnosti Pravděpodobně způsobené moderním životním stylem (lifestyle diseases).

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls20675/2011 a příloha ke sp. zn. sukls155771/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls20675/2011 a příloha ke sp. zn. sukls155771/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls20675/2011 a příloha ke sp. zn. sukls155771/2011 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU LODRONAT 520 potahované tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A

Více

Souhrn údajů o přípravku

Souhrn údajů o přípravku Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Luivac 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka: 1 tableta obsahuje 3 mg Lysatum bacteriale mixtum ex min. 1x10 9 bakterií z každého následujícího

Více

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu Jaromíra Gajdová II. Interní klinika LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů

Více

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162

Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 ZŠ Určeno pro Sekce Předmět Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 Téma / kapitola Mendelova 2. stupeň Základní Zdravověda

Více

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV CENTRUM PODPORY VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ Oddělení podpory zdraví, dislokované pracoviště Praha ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z AKCE DEN ZDRAVÍ Termín pořádání: 22.5. 213 Místo: SZÚ Praha V rámci Dne

Více

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile)

- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile) Otázka: Slinivka břišní Předmět: Biologie Přidal(a): Mili 1. anatomie 2.funkce, význam při trávení 3. Onemocnění slinivky břišní 1. Anatomie - latinsky pankreas - protáhlá žláza umístěná pod žaludkem -

Více

Příbalová informace: informace pro uživatele. Enap i.v. 1,25 mg/1 ml injekční roztok enalaprilatum dihydricum

Příbalová informace: informace pro uživatele. Enap i.v. 1,25 mg/1 ml injekční roztok enalaprilatum dihydricum sp.zn. sukls184192/2014 Příbalová informace: informace pro uživatele Enap i.v. 1,25 mg/1 ml injekční roztok enalaprilatum dihydricum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento

Více

Účinně proti projevům ekzému.

Účinně proti projevům ekzému. NOVINKA Účinně proti projevům ekzému. Ulevuje od svědění a zarudnutí pokožky. Přirozeně obnovuje kožní bariéru. Intenzivně hydratuje a regeneruje. Zdravotnický prostředek Lze užívat dlouhodobě. Pro každý

Více

Sp.zn.sukls88807/2015

Sp.zn.sukls88807/2015 Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

procesu (Doporučený postup) MUDr. Zdeňka Hajduková, Ph.D. 1 MUDr. Vladimíra Straková 1 Klinika chorob z povolání FNsP Ostrava, Ostravská univerzita 1

procesu (Doporučený postup) MUDr. Zdeňka Hajduková, Ph.D. 1 MUDr. Vladimíra Straková 1 Klinika chorob z povolání FNsP Ostrava, Ostravská univerzita 1 Zařazov azování alergiků do pracovního procesu (Doporučený postup) MUDr. Zdeňka Hajduková, Ph.D. 1 MUDr. Vladimíra Straková 1 Klinika chorob z povolání FNsP Ostrava, Ostravská univerzita 1 Pachnerovy dny

Více

2.1. Primární péče a její místo ve zdravotnickém systému (Bohumil Seifert)

2.1. Primární péče a její místo ve zdravotnickém systému (Bohumil Seifert) Obsah OBECNÁ ČÁST 1. Úvod (Bohumil Seifert) 2. Primární péče 2.1. Primární péče a její místo ve zdravotnickém systému (Bohumil Seifert) 2.2. Historie a perspektivy primární péče v České republice (Svatopluk

Více

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti

Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Urbánek L., Kratochvílová J., Žák J. I. chirurgická klinika Oddělení hygieny a epidemiologie Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Klostridiová kolitida

Více

Therapeutický pobyt u Mrtvého moře v Izraeli pro děti trpící Atopickým ekzémem

Therapeutický pobyt u Mrtvého moře v Izraeli pro děti trpící Atopickým ekzémem Therapeutický pobyt u Mrtvého moře v Izraeli pro děti trpící Atopickým ekzémem Rotary International District 2240 15.9.2011 Klimatoterapie pro děti 1 Co je atopický ekzém? Také známý jako neurodermatitida

Více

Obesita a redukční režimy

Obesita a redukční režimy Obesita a redukční režimy Výuka na VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Obezita definice I. Na základě Relativní nadváhy Lehká obezita 120 140 % ideální hmotnosti Výrazná obezita 140 200 % ideální hmotnosti

Více

KOTVA CZ.1.07/1.4.00/21.3537

KOTVA CZ.1.07/1.4.00/21.3537 KOTVA CZ.1.07/1.4.00/21.3537 Identifikátor materiálu EU: PRIR - 60 Anotace Autor Jazyk Vzdělávací oblast Vzdělávací obor PRIR = Oblast/Předmět Očekávaný výstup Speciální vzdělávací potřeby Prezentace žáka

Více

Bezpečnostně právní akademie Brno

Bezpečnostně právní akademie Brno Bezpečnostně právní akademie Brno Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0036 Název projektu: Inovace a individualizace výuky Autor: Mgr. Eva Hrobařová Název materiálu: Nemoci imunitního systému Označení materiálu:

Více

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-03. Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín. Střední zdravotnická škola, Děčín, Čs. mládeže 5/9, příspěvková organizace

DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-03. Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín. Střední zdravotnická škola, Děčín, Čs. mládeže 5/9, příspěvková organizace DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-03 Název projektu: Číslo projektu: Název školy: Číslo materiálu: Autor: Předmět: Název materiálu: Cílová skupina: Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín CZ.1.07/1.5.00/34.0829

Více

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno Základní epidemiologická data Incidence renálního selhání s kreatininem > 1,5

Více

Deprese u seniorů. Pohled geriatra na depresi u seniorů. Léčba deprese ve stáří zdroj uspokojení i frustrace lékaře

Deprese u seniorů. Pohled geriatra na depresi u seniorů. Léčba deprese ve stáří zdroj uspokojení i frustrace lékaře Deprese u seniorů Pohled geriatra na depresi u seniorů Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D. Praha Léčba deprese ve stáří zdroj uspokojení i frustrace lékaře Prim. MUDr. Richard Krombholz Praha Sborník přednášek

Více

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera

Edukační materiál. Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Edukační materiál Strattera (atomoxetin) Informace pro lékaře týkající se posouzení a monitorování kardiovaskulárních rizik u přípravku Strattera Přípravek Strattera je indikován k léčbě hyperkinetické

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls53327/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Laevolac 10 g/15 ml perorální roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden sáček

Více

Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie. Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha

Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie. Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha Bolesti hlavy Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie Jolana Marková Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha Bolesti hlavy Klasifikační systém ( IHS) Primární bolesti hlavy skupina 1-4 Sk Sekundármí bolesti

Více

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni

SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI Příušnice Samostatná práce Informatika a výpočetní technika KIV/IFYER jmeno a prijmeni Obsah 1 Příušnice

Více

Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba. MUDr. Zdeňka Vyhnánková

Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba. MUDr. Zdeňka Vyhnánková Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba MUDr. Zdeňka Vyhnánková Hormonální změny během menstruačního cyklu do ovulace stoupá hladina estrogenů 10x, hladina progesteronu je nulová v druhé polovině

Více

Trombocytopenie v těhotenství

Trombocytopenie v těhotenství Trombocytopenie v těhotenství doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Definice normální počet trombocytů u netěhotných žen 150-400 x 10 9 /l v těhotenství

Více

CO JE TO DIABETES Péče o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP

CO JE TO DIABETES Péče o nemocné s diabetem v ČR. Terezie Pelikánová předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP CO JE TO DIABETES Péče o nemocné s diabetem v ČR Terezie Pelikánová předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP Diabetes mellitus (DM) Heterogenní metabolické onemocnění se společným charakteristickým

Více

Preventivní medicína

Preventivní medicína Preventivní medicína Předseda Doc. MUDr. Alexander Martin Čelko, CSc., Ústav epidemiologie LF UK tel: 26710 2485 fax: 272 738 497 e-mail: martin.celko@lfcuni.cz Místopředseda Prof. MUDr. Kamil Provazník,

Více

Obsah. IMUNOLOGIE... 57 1 Imunitní systém... 57 Anatomický a fyziologický základ imunitní odezvy... 57

Obsah. IMUNOLOGIE... 57 1 Imunitní systém... 57 Anatomický a fyziologický základ imunitní odezvy... 57 Obsah Předmluva... 13 Nejdůležitější pojmy používané v textu publikace... 14 MIKROBIOLOGIE... 23 Mikroorganismy a lidský organismus... 24 Třídy patogenních mikroorganismů... 25 A. Viry... 25 B. Bakterie...

Více

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?

Více

Obezita v evropském kontextu. Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu

Obezita v evropském kontextu. Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu Obezita v evropském kontextu Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu OBEZITA CELOSVĚTOVÁ EPIDEMIE NA PŘELOMU TISÍCILETÍ 312 milionů lidí na světě je obézních a 1,3 miliardy lidí

Více

Pro Hané. Kniha vyšla díky laskavé podpoøe firem. doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA 100+1 OTÁZEK A ODPOVÌDÍ O KREVNÍM TLAKU

Pro Hané. Kniha vyšla díky laskavé podpoøe firem. doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA 100+1 OTÁZEK A ODPOVÌDÍ O KREVNÍM TLAKU Podìkování Dìkuji všem, kteøí byli nápomocni pøi vzniku této knihy pacientùm za zvídavé dotazy, rodinì, že to se mnou vydržela, a dceøi Markétce, která pomohla pøevést doktorštinu do èeštiny. Autorka Kniha

Více

Rakovina tlustého stfieva a koneãníku. Doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. MUDr. Ludmila Boublíková MUDr. Drahomíra Kordíková

Rakovina tlustého stfieva a koneãníku. Doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. MUDr. Ludmila Boublíková MUDr. Drahomíra Kordíková TRITON Rakovina tlustého stfieva a koneãníku Doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. MUDr. Ludmila Boublíková MUDr. Drahomíra Kordíková Jitka Abrahámová, Ludmila Boublíková, Drahomíra Kordíková Rakovina tlustého

Více

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem.

Dospělí: Jeden čípek ráno, večer a po každém vyprázdnění střev. Zavést do rekta zaobleným koncem. sp.zn. sukls186765/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PREPARATION H čípky 23 mg / 69 mg 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivé látky: Faecis extractum fluidum 1,00 % hmot., t.j. 23

Více

Výsledky měření po použití Amethyst Bio-Mat na přístroji EAV ze dne 20.9.2012

Výsledky měření po použití Amethyst Bio-Mat na přístroji EAV ze dne 20.9.2012 2012 Výsledky měření po použití Amethyst Bio-Mat na přístroji EAV ze dne 20.9.2012 Alfida s.r.o., Čelákovice Staré Splavy, hotel Borný 20.9.2012 Výsledky měření na přístroji EAV z 20. 9. 2012 Rekondiční

Více

Problematika dětské obezity. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Problematika dětské obezity. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Problematika dětské obezity Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Obezita = nakupení tukové tkáně = rozdíl oproti obezitě dospělých Na nárůstu hmotnosti se podílí i rozvoj muskulosteletárního systému

Více

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové

Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů, životní styl po léčbě lymfomu David Belada FN a LF UK v Hradci Králové 1.Toxicita léčby lymfomů Co je to toxicita léčby? Jaký je rozdíl mezi časnou a pozdní toxicitou?

Více

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče

Více

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz. Typy výživy

Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz. Typy výživy Typy výživy 1. Dle energetických nároků (bazální metabolismus, typ práce, teplota okolí) 2. Dle potřeby živin (věk, zaměstnání, pohlaví) 3. Dle stravovacích zvyklostí, tradic, tělesného typu 4. Dle zdravotního

Více

STRES STRES VŠEOBECNÝ ADAPTAČNÍ SYNDROM PSYCHOSOMATICKÉ CHOROBY

STRES STRES VŠEOBECNÝ ADAPTAČNÍ SYNDROM PSYCHOSOMATICKÉ CHOROBY STRES VŠEOBECNÝ ADAPTAČNÍ SYNDROM PSYCHOSOMATICKÉ CHOROBY STRES Reakce organismu: Vysoce specifické tvorba protilátek Všeobecné horečka, kašel, zánět Nejvšeobecnější stres všeobecný adaptační syndrom soubor

Více

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz

Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz CÍL: alkoholem způsobená jaterní cirhóza alkoholem vyvolaná transplantace jater alkoholem způsobená pankreatitida Vyčíslení

Více

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM Epidemiologie srdečního selhání v ČR 250 000 pacientů s CHSS 125 000 pacientů se systolickou

Více

Vyšetření je možno provádět jen na písemný požadavek ošetřujícího lékaře.

Vyšetření je možno provádět jen na písemný požadavek ošetřujícího lékaře. Scintigrafie Vyšetření, při kterém je podáno malé množství radioaktivní látky většinou do žíly, někdy ústy. Tato látka vysílá z vyšetřovaného orgánu záření, které je pomocí scintilační kamery zachyceno

Více

Diagnostika štítné žlázy. Tereza Tietze

Diagnostika štítné žlázy. Tereza Tietze Diagnostika štítné žlázy Tereza Tietze Štítná žláza Hormony štítné žlázy regulují biochemické procesy důležité pro růst a vývoj včetně: Tvorby energie z cukrů Kardiovaskulární funkce Nervového systému

Více

Psychofarmaka a gravidita. MUDr. Zdeňka Vyhnánková

Psychofarmaka a gravidita. MUDr. Zdeňka Vyhnánková Psychofarmaka a gravidita MUDr. Zdeňka Vyhnánková ZÁKLADNÍ PRAVIDLA PRO FARMAKOTERAPII V TĚHOTENSTVÍ nemoc většinou znamená větší riziko než léčba indikace by měla být podložená a ne alibistická většina

Více

THE ORIGINAL FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA. MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim

THE ORIGINAL FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA. MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim FOTODOKUMENTACE PLENKOVÁ DERMATITIDA MUDr. Paul H. Bescher, Pediatr D-6140 Bensheim Zpráva o použití přípravku MARLY SKIN v pediatrické praxi při ošetření plenkové dermatitidy a ekzému ze slin Definice:

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aspirin 100 tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 tableta obsahuje léčivou látku:

Více

PREDIKCE, PREVENCE A PERSONIZOVANÝ PŘÍSTUP U TYREOIDÁLNÍCH CHOROB

PREDIKCE, PREVENCE A PERSONIZOVANÝ PŘÍSTUP U TYREOIDÁLNÍCH CHOROB PREDIKCE, PREVENCE A PERSONIZOVANÝ PŘÍSTUP U TYREOIDÁLNÍCH CHOROB V. Zamrazil Endokrinologický ústav, Praha Subkatedra endokrinologie IPVZ, Praha TYREOPATIE MODEL APLIKACE PPPM SOUČASNÝ STAV KLINICKÉ TYREOIDOLOGIE

Více

Ošetřovatelská péče v interních oborech 1.

Ošetřovatelská péče v interních oborech 1. Ošetřovatelská péče v interních oborech 1. Studijní opora Mgr. Kateřina Mařanová Liberec 2014 Cíle předmětu Cílem předmětu je seznámit studenty s odlišnostmi léčby a ošetřovatelské péče o nemocné v interních

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls74848/2010

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls74848/2010 Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls74848/2010 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MONO MACK DEPOT MONO MACK 50 D tablety s proslouženým uvolňováním SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

Viru-Merz je účinný při léčbě infekce způsobené virem herpes simplex, ale pouze do fáze vzniku puchýřků.

Viru-Merz je účinný při léčbě infekce způsobené virem herpes simplex, ale pouze do fáze vzniku puchýřků. sp.zn.: sukls106117/2012 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Viru-Merz, gel tromantadini hydrochloridum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat,

Více

Umělá ledvina v Blansku slaví 20. výročí.

Umělá ledvina v Blansku slaví 20. výročí. Umělá ledvina v Blansku slaví 20. výročí. Letos v červenci uplynulo 20 let od zahájení činnosti dialyzačního střediska v Nemocnici Blansko. Jeho hlavním úkolem je provádět pravidelné očišťování krve tzv.

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. Název přípravku SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Vitamin AD SLOVAKOFARMA 2. Kvalitativní a kvantitavní složení retinoli acetas (vitamin A) 25 000 m. j., ergocalciferolum (vitamin D 2 ) 5 000 m. j. v 1 měkké

Více

po 5 letech ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2

po 5 letech ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2 ... s excelentním kosmetickým výsledkem 2 pred lécbou 6. týden 12. týden po 1 roku po 3 letech po 5 letech Správný výber pro Vaše pacienty se superficiálními BCC - krátkodobá lécba s velice dobrým kosmetickým

Více

Chronická pankreatitis

Chronická pankreatitis Chronická pankreatitis Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Poznámka: Tento souhrn údajů o přípravku a příbalová informace mohou být následně dle potřeby aktualizovány

Více

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak?

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak? Miroslav Solař Oddělení akutní kardiologie I. interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Chronická arteriální hypertenze Hypertenze u akutních

Více

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk

DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETA KJ B T S d. č. 0s ČAJOVÁ-SONDOVÁ - hrazena enterální klinickou výživou (Nutrison, NutrilaC, atd.) Indikace: u pacientů, kteří nemohou přijímat stravu per os.

Více

Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených

Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených pro závislost Sylva Racková Psychiatrická klinika LF UK v Plzni AT konference 28.04. 2010, Špindlerův Mlýn Borna Disease virus (BDV) charakteristika

Více

Arteriální hypertenze Lékové interakce

Arteriální hypertenze Lékové interakce Arteriální hypertenze Lékové interakce MUDr. Jan Václavík, Ph.D. Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/15.0313

Více

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.:sukls32256/2007, sukls32257/2007

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.:sukls32256/2007, sukls32257/2007 Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.:sukls32256/2007, sukls32257/2007 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU UNIPRES 10 UNIPRES 20 tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Více