Léčba chronických ran metodou Fotonyx

Transkript

1 4 na některé metody urychlující hojení ran nebo řešení bolesti v této specifické oblasti. Využití polarizovaného světla je jednoduchou metodou používanou v domácím i zdravotnickém prostředí. Více než pětiletá zkušenost poradny s fototerapií ve spojení s defekty různých etiologií, denně ověřená množstvím pacientů, poskytuje základní informace o rozsahu využití metody a případných kontraindikacích. Další příležitost k ověření účinků fototerapie u komplikovaně se hojících ran nám poskytuje aplikace červeného vysoce polarizovaného světla (metoda Fotonyx) pomocí přístroje Biostimul. Léčba světlem na oficiální úrovni má více než stoletou historii. Technologie Fotonyx, která je kombinací klasických biolamp a laserů, poskytuje terapii studeným, vysoce polarizovafototerapie Léčba chronických ran metodou Fotonyx Markéta Koutná Poradna pro léčbu rány KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Bércové vředy patří mezi nehojící se rány, které se vyznačují silnou bolestí a častými komplikacemi hojení. Kromě standardního využití primárního krytí k léčbě ran je možné doplnit lokální terapii o další metody. Fototerapie pomocí přístroje Biostimul (Fotonyx) má rozsáhlé možnosti využití. Aplikace světla je nenáročnou metodou, kterou lze využívat v domácích podmínkách i v různých zdravotnických zařízeních. Předkládáme zde dvě kazuistiky pacientek s ulceracemi dolních končetin, u kterých došlo k výrazným změnám v hojení defektů po pravidelné aplikaci světla. Sdělení doplňují zkušenosti se dvěma typy přístrojů Biostimul používaných u různých typů ran. Klíčová slova: nehojící se rána fototerapie Fotonyx Biostimul Summary: A treatment of chronic wounds with Fotonyx method Crural ulcers belong to non-healing wounds that are characterized by an extensive pain and frequent complications of healing. In addition to the standard use of primary covers in wound treatment, the local therapy may be supplemented with other methods. Phototherapy with medical device Biostimul (Fotonyx) has wide-ranging benefits. An application of light is an undemanding procedure that can be used both at home and in different medical institutions. We present two case histories of patients with crural ulcers, in whom the healing of wounds significantly improved following a regular application of light. The paper is supplemented with the experience with two types of medical devices Biostimul used in different wounds. Key words: non-healing wound phototherapy Fotonyx Biostimul Úvod Metoda fázového hojení ran (moist wound healing) představuje aplikaci specifických terapeutických krytí spolu s komplexním přístupem v řešení etiologie rány. Zvláště v posledních deseti letech jsou na základě ověření v praxi využívány další metody léčby, které efektivně doplňují racionální terapii. Přispívají k tomu krytí obohacená novými léčebnými látkami nebo kombinace více materiálů současně. Určitou nadstavbou by se dalo nazvat použití materiálů ovlivňujících bioche- Mgr. Markéta Koutná Poradna pro léčbu rány KARIM Karlovo náměstí Praha 2 KoutnaMarketa@seznam.cz mii v ráně, modifikace kůže nebo využití různých přístrojů urychlujících hojení všech typů ran. Rozsah uplatnění těchto materiálů i metod v léčbě závisí na zkušenostech, rozsahu výskytu ran, lékařském oboru i možnostech zdravotnického zařízení. Poradna pro léčbu rány, jako součást Centra pro léčbu bolesti, je určena pro pacienty trpící bolestí při výskytu dlouhodobě se hojících ran. Největší skupinu (73 %) tvoří pacienti s ulceracemi dolních končetin a toto procento se každý rok postupně zvyšuje. Určitý vliv na incidenci má stárnutí populace. Bércové vředy patří k typům ran, které se vyznačují prodlouženým hojením, častými komplikacemi a recidivami. Koncepce poradny proto každý rok aktualizuje postupy ošetřování a léčby. Léčebný systém se zaměřuje

2 fototerapie 5 ným (míra polarizace větší než 98 %), červeným světlem o vlnové délce 626 nanometrů. Toto modifikované světlo má tři základní biologické účinky biostimulační, protizánětlivý a analgetický. Ovlivňuje samoléčebné procesy v organismu, posiluje imunitní systém a urychluje regeneraci tkání. Na rozdíl od klasických biolamp dochází k průniku do tkání až do hloubky 4 6 centimetrů. V jednoduchém shrnutí lze monochromatičnost, studené světlo, vysokou míru polarizace, hloubku průniku do tkání, možnost kontaktní aplikace a pulzní režimy vyjádřit jako zásadní výhody progresivní fototerapie Fotonyx oproti klasické bioptronové lampě. Fyziologické mechanismy účinku fototerapie jsou rozsáhlé. Působí na aktivaci produkce adenosintrifosfátu (ATP), na podporu tvorby kolagenu, stimulaci specifických enzymů důležitých v zánětlivé a čistící fázi hojení i na povzbuzení lymfatického systému. Přístroj Biostimul BS 303, který byl použit v této studii, nabízí dva základní druhy programů. První se nazývá quasikontinuální (QK), je to plovoucí frekvenční režim (okolo 100 Hz), který oko vnímá jako kontinuální, protože frekvence je tak vysoká, že je nad rozlišovací schopností oka. Druhý režim je frekvenční, tedy pulzní, při němž je postupně aplikována frekvence 2 Hz, 5 Hz a 10 Hz. U nehojících se ran začínáme nejprve s aplikací quasikontinuálního světla po dobu 10 až 20 minut. Po několika aplikacích, kdy pacient následně nemá žádné negativní pocity (bolest, pruritus) a defekt nevykazuje známky zhoršení, postupně přecházíme na režim pulzní. Pulzní režim aplikujeme po dobu 10 minut. Mezi kontraindikace tohoto typu červeného světla ve vztahu k ranám patří krvácení z akutní rány (ne však drobné krátkodobé krvácení granulující spodiny). Rovněž se nedoporučuje aplikace světla na oblast s výskytem prekanceróz nebo tumorózních ložisek. Přítomnost infekce nebo kritické kolonizace v ráně nebrání aplikaci světla. Samotná aplikace fototerapie u nehojících se ran nabízí dvě možnosti. První variantou zvláště v podmínkách, kde nás netíží čas, je stimulace oblastí regionálních mízních uzlin (viz obr. č. 5) na dobu deseti minut ke zvýšení imunitních reakcí organismu. Následně po tomto úkonu přemís ujeme terapii na oblast defektu. Například u dolních končetin jde o oblast třísla, zákolenní nebo lýtka. Důležitou informací v aplikaci je vzdálenost světla od léčené oblasti. Tam, kde je neporušená kůže, přikládáme přístroj přímo na danou oblast, u defektů se snažíme přiblížit co nejvíce ke spodině rány. 3/2011 HOJENÍ RAN

3 6 fototerapie Obrázek z archivu autorky Obr. č. 5: Oblasti doporučené pro aplikaci Před samotnou procedurou je vhodné tou oblast rány, ne její okolí. Při použití připravit spodinu rány obkladem s dezinfekčním roztokem nebo pěnou (Debčebně obsáhnout velkou plochu defek- přístroje BS 501, který je schopen lériecasan, Dermacyn, Octenilin, Prontosan, Prontoderm foam) po dobu 20 časně i k řešení drobných projevů na tu i okolí, využíváme efekt světla sou- minut. Účinek fototerapie působí nejlépe na granulující a epitelizující ránu. mocí mastí nebo past ponecháváme ná- kůži a její regeneraci. Ošetření kůže po- Nekrotická nebo povleklá spodina není sledně až po fototerapii. Je vhodné zdůraznit, že před aplikací by plocha měla vhodným a efektivním terénem pro aplikaci. Ze strany zdravotníků zaznívají obvykle dotazy na organizační a ča- tyto látky pohlcují světlo, nebo způso- být zbavena všech medií, protože samy sový systém aplikace světla například bují zvýšený odraz světla (mastnota) v ambulantním provozu. Pracovní postup zahrnuje jednotlivé kroky od očis- V době aplikace světla pomocí lam- a tím snižují účinnost použití. tění spodiny a okolí rány, aplikaci dezinfekčního roztoku ve formě obkladu edukace pacienta a další úkony spopy Biostimul je řešena dokumentace, a následnou aplikaci světla pomocí přístroje Biostimul. Podle typu a tím i velizení. Projasnění spodiny rány a větší jené s kontrolou v ambulantním zaříkosti přístroje ošetřujeme okolí defektu. U menšího průměru světla (typ BS sledujícím po aplikaci. sekrece je standardním projevem ná- 103 a BS 303) můžeme využít dobu aplikace světla současně ke vstřebání masti vhodný do domácích podmínek i zdra- Přístroj Biostimul BS 103 a BS 303 je použité na okolí rány, protože fotonyxová lampa obvykle zasahuje pouze urči- velikosti (jako myš k počítači) je votnických zařízení. Vzhledem k jeho možné jej přepravovat dle potřeby během cestování. Vyrábí se s možností dobíjení i napájení ze sítě. Biostimul BS 501 je vzhledem k velikosti přístroje využíván v různých zdravotnických zařízeních, fyzioterapeutických službách, masážních, kosmetických centrech a mnohých dalších institucích. Pro získání nových dat výsledků léčby metodou progresivní fototerapie Biostimul bylo v interní studii zvoleno pět komplikovaných pacientů s komorbiditami a závažnými dlouhodobě se nehojícími defekty. Ve třech případech se jednalo o řešení ulcerací bérce při žilní etiologii (obnažení šlachy, obnažení kosti) v jednom případě šlo o nemocného se smíšeným defektem, skupinu doplnil pacient s rozsáhlým dekubitem při trvalé inkontinenci. Kazuistika č. 1 Prvním sledovaným pacientem byla žena ve věku 43 let, vdaná, s jedním dítětem, pracuje jako fyzioterapeutka. Z diagnostiky lze vybrat venózní insuficienci s kontrolou angiologa při stagnaci ran, obezitu (BMI 46,4 kg/m 2 ) stav po febris rheumatica, s anamnézou 1 rok. Medikace analgetiky byla nastavena dle algeziologa ambulance bolesti, rok probíhající pendeponizace ve čtrnáctidenních intervalech. Výskyt defektů (charakteristický pro toto onemocnění) na vnitřní straně kotníků obou dolních končetin. Anamnéza bércových vředů 3 roky, rok bez výrazného efektu léčena na jiném specializovaném pracovišti, silné bolesti řešeny algeziologem v centru bolesti, zcela atypická bolestivá reakce na některé typy terapeutických krytí. V lokální terapii byla vystřídána škála materiálů s různými efekty. Kožní reakce v okolí ran byla řešena dermatologem rovněž s minimálními účinky. Převážná stagnace obou defektů. Při hledání zdroje komplikovaného hojení provedena biochemie k vyloučení diabetes mellitus s negativním výsledkem. Aplikace fototerapie lampou Biostimul (Fotonyx) byla prováděna denně v kombinaci s lokální terapií krytím Hydrofiber se stříbrem.

4 fototerapie 7 Foto z archivu autorky Obr. č. 4: Zhojené defekty Obr. č. 1a, 1b: Defekty při příjmu pacientky do poradny Od první aplikace terapie přístrojem Biostimul uplynulo pět měsíců. Vzhledem ke chronicitě pacientky je vhodné pokračovat v profylaktické aplikaci světla i v dalších letech. První skupina pacientů prokázala pozitivní efekt léčby pomocí fotonyxové lampy Biostimul. Pacienti využívali fototerapii v intervalu hodin podle převazu primárních krytí. Dokonce i v letním období, které se vyznačuje zpomaleným hojením ran a mnohými komplikacemi, docházelo po každém převazu k objektivním změnám a pozitivnímu vývoji hojení. Obr. č. 2a, 2b: Zahájení léčby přístrojem Biostimul (Fotonyx) Obr. č. 3a, 3b: Po čtrnácti dnech došlo k objektivnímu zlepšení koloritu v okolí defektů a výraznému zmenšení pocitů bolesti. Přes výběr různých terapeutických krytí došlo přibližně po roce k postupnému rozšíření a prohloubení defektů. Tato typická reakce je charakteristická pro čistící fázi hojení a vyskytuje se i u komplikovaných chronických ran. Příznivým znakem v prognostice byla změna tvaru a pohyb (vzhled charakteru spodiny) v ráně. Pacientka měla střídavé bolesti, i přes zdánlivě malý efekt přijímala péči v poradně pozitivně. Kazuistika č. 2 Dalším příkladem efektu fototerapie pomocí fotonyxové lampy Biostimul na léčbu kožních defektů je případ 66leté ženy s anamnézou ulcerace bérce v trvání 25 let při žilní insuficienci. Přišla s nesouvislým defektem přední strany bérce levé dolní končetiny (LDK) se suchou povleklou spodinou, minimální sekrecí a bolestí v končetině (obr. č. 6). Léčba přístrojem Biostimul začala po částečném autolytickém očištění spodiny během tří týdnů (obr. č. 7). Během této doby a následně došlo k postupnému rozšíření defektů, což je častý projev čistící fáze. Lokální terapie probíhala dle sekrece a přítomnosti bakterií v ráně. V prvních dnech byl zvolen pro débrediment hydrogel (Nu-gel) s neadherentním krytím. Při zvýšené sekreci a rozšíření defektů byl vybrán hydroalginát (Algisite Ag). Při prvních známkách epitelizace byly dohodnuty denní převazy s primár- 3/2011 HOJENÍ RAN

5 8 fototerapie 3 foto z archivu autorky Obr. č. 6: Defekt na přední straně bérce LDK při příjmu do poradny Obr. č. 7: Defekt z obr č. 6 po částečném autolytickém očištění První známky epitaliza- Obr. č. 8: ce rány Foto z archivu autorky Obr. č. 9: Výrazné známky epitelizace rány (5 měsíců od příjmu) ním krytím hydrogelem (DebriEca- San) a neadherentním a savým krytím (Solvaline N) (obr. č. 8). Obrázek číslo 9 ukazuje výrazné známky epitelizace na mediální straně, kde pacientka poci ovala nejsilnější bolesti, další nová epitelizační ložiska distálně i celkově změněný defekt s nárůstem granulace. Během posledního měsíce rovněž došlo k výraznému snížení bolesti. Od příjmu pacientky uběhlo pouze 5 měsíců. Diskuse Terapie lampou Biostimul je u všech pacientů doporučena až do zhojení defektů. Fototerapie má i profylaktické účinky, a proto určitá skupina pacientů, jako jsou například paraplegici nebo pacienti s recidivujícími defekty, by měla mít tento typ terapie jako součást denního režimu. Metoda progresivní fototerapie Fotonyx je předkládána jako ideální v každodenní aplikaci, případně pro použití vícekrát denně. Bohužel, toto doporučení se přímo neslučuje s filozofií moderního způsobu hojení ran ve smyslu prodloužení intervalů převazů (ve fázi granulace a epitelizace) na tři a více dnů. Dalším určujícím faktorem, který rozhoduje, je i rozsah ran a tím výběr terapeutického krytí. Oba tyto činitele souvisejí především s finančním zatížením zdravotnického zařízení. V takových případech lze doporučit a zcela HOJENÍ RAN individuálně vybrat typ neadherentního krytí nebo krytí s antiseptiky, které patří v nabídce terapeutických materiálů k levnějším. Ale i dvoudenní interval převazů (průměrná doba převazů u dlouhodobě se hojících ran), kdy může současně probíhat léčba světlem, přináší pozitivní výsledky. Závěr Fototerapie je nenáročná metoda, která spolu s dalšími postupy pomáhá léčit nejen komplikované rány. Vyžaduje spolupráci s pacientem a motivuje jej v léčbě. Vývoj světelné terapie slibuje inovace, které mohou být příslibem jejího dalšího uplatnění. V oblasti hojení ran je to například řešení infikovaných ran, snížení bolesti, průnik světla přes některá krytí a mnohé další. Literatura Krucký, K. Světlo, které uzdravuje. Praha: ČASOPIS, KTERÝ SPOJUJE