Komplexní rehabilitaèní péèe o osoby po cévních mozkových pøíhodách

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Komplexní rehabilitaèní péèe o osoby po cévních mozkových pøíhodách Diplomová práce Brno 2012 Vedoucí práce: PhDr. Kateøina Sayoud Solárová, Ph.D. Autor práce: Bc. Dana Holasová 1

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem závìreènou diplomovou práci vypracovala samostatnì, s využitím pouze citovaných literárních pramenù, dalších informací a zdrojù v souladu s Disciplinárním øádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem è. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o zmìnì nìkterých zákonù (autorský zákon), ve znìní pozdìjších pøedpisù. Dana Holasová V Brnì dne

3 Podìkování Na tomto místì bych ráda podìkovala PhDr. Kateøinì Sayoud Solárové, PhD. za cenné rady, odborné vedení a pøipomínky v prùbìhu vypracování. Podìkování také patøí vedení zaøízení za pøijetí úèasti na výzkumu a všem informantùm za jejich ochotu a pomoc pøi zpracování diplomové práce. 3

4 OBSAH ÚVOD 5 1 CHARAKTERISTIKA CÉVNÍ MOZKOVÉ PØÍHODY Definice a etiologie CMP Klasifikace cévních mozkových pøíhod, ischemická CMP, hemoragická CMP Klinické projevy cévní mozkové pøíhody Stádia cévní mozkové pøíhody 12 2 MOŽNOSTI KOMPLEXNÍ REHABILITAÈNÍ PÉÈE A PODPORY OSOBÁM PO CMP Komplexní rehabilitaèní péèe Léèebná rehabilitace Sociální rehabilitace Pedagogická rehabilitace Pracovní rehabilitace Léèebnì rehabilitaèní zaøízení Sociální složky Pracovní uplatnìní osob s postižením 34 3 NÁSTROJE LÉÈEBNÉ REHABILITACE PRO OSOBY PO CMP Fyzioterapie Logopedická intervence Ergoterapie Další možnosti terapií 49 4 KOMPLEXNÍ REHABILITAÈNÍ PÉÈE O OSOBY PO CMP Vymezení cílù, metodologie výzkumu Sbìr dat Metody a zdroje dat Charakteristika místa šetøení, charakteristika výzkumného vzorku Výzkumná strategie Analýza a interpretace výsledkù výzkumu Závìry a doporuèení pro praxi 79 ZÁVÌR 81 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 83 SEZNAM TABULEK A OBRÁZKÙ 88 SEZNAM PØÍLOH 91 PØÍLOHY 92 4

5 ÚVOD Cévní mozková pøíhoda (dále jen CMP) je závažné onemocnìní, které v Èeské republice postihne roènì pøibližnì obyvatel (Cévní mozková pøíhoda [on-line]) a zaujímá jedno z pøedních míst v pøíèinách úmrtí. Tato nepøíznivá situace by se nechala zlepšit, kdyby každý takto postižený jedinec dokázal vèas rozpoznat její pøíznaky a dostalo se mu rychlé lékaøské pomoci. Vèasné rozpoznání CMP a správná léèba mohou snížit riziko nezvratného poškození mozku a postižení snížit na minimum. Projevy CMP bývají u tohoto onemocnìní èasto podceòovány, nebo sami nemocní nedokážou vèas rozeznat závažnost svého stavu. Proto bych chtìla prostøednictvím této diplomové práce poukázat na dùležitost zvýšení povìdomí o tomto onemocnìní. Cílem diplomové práce je zjistit a analyzovat význam vèasného zahájení rehabilitaèní péèe na zlepšení zotavovacího procesu u osob po CMP v léèebném zaøízení. Podnìtem ke zpracování tohoto tématu bylo využití mé praktické zkušenosti získané v rehabilitaèním ústavu pøi práci s osobami po cévní mozkové pøíhodì. Dalším cílem práce je zjistit, jak jedinci, kteøí zde prošli intervencí, hodnotí její pøínos. To znamená, zda ovlivnila jejich fyzický a psychický stav a zda je dostateènì motivovala k dalším pokrokùm. Teoretická èást diplomové práce je rozdìlena do tøí kapitol. První kapitola je zamìøena na klinický obraz onemocnìní cévní mozkovou pøíhodou její definice, etiologie, klasifikace, klinické projevy a stádia, druhá kapitola na souèasné možnosti léèby, rehabilitace a podpory osobám po CMP a tøetí na zpùsoby terapeutické péèe. Praktická èást obsahuje výzkumné šetøení. Pro výzkumnou èást bylo osloveno pìt informantù bìhem pobytu v rehabilitaèním ústavu pro cévní choroby mozkové v Chotìboøi. Podkladem jsou rozdílné klinické obrazy jedincù s rùzným hybným omezením a plánem terapeutické péèe. Sbìr dat byl uskuteènìn pomocí techniky polostrukturovaného rozhovoru a zúèastnìného pozorování. 5

6 1 CHARAKTERISTIKA CÉVNÍ MOZKOVÉ PØÍHODY Hlavním tématem diplomové práce jsou možnosti poskytování komplexní rehabilitaèní péèe osobám, které prodìlaly cévní mozkovou pøíhodu. Proto je cílem této kapitoly uvedení do problematiky cévních mozkových pøíhod, definování pojmu a seznámení s jejími pøíèinami vzniku, rizikovými faktory, klasifikací, klinickými projevy a stádii cévní mozkové pøíhody. 1.1 Definice a etiologie CMP Mozková mrtvice, iktus, mozková pøíhoda, mozkový infarkt nebo progresivní paralýza. Ve všech tìchto názvech je skryt pojem cévní mozková pøíhoda. Podobné je to s definováním tohoto pojmu. V literatuøe se mùžeme setkat s rùznými výklady pojmu CMP, proto uvedu nìkolik z nich. Cévní mozkové pøíhody jsou dle WHO (World Health Organization) definovány jako rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti, bez pøítomnosti jiných zøejmých pøíèin než ischemického vaskulárního onemocnìní. (Nevšímalová, S. 2002, s. 171) Pøi cévní mozkové pøíhodì dochází k náhlému pøerušení prùtoku krve a k poškození mozku nedostateèným prokrvením buï v dùsledku prasknutí cévy a krvácení do mozku (hemoragická CMP) nebo v dùsledku jejího uzavøení krevní sraženinou (ischemická CMP). (Cévní mozková pøíhoda [on-line]) Podobnì podle H. Vokurky a kol. (2009, s. 168) je cévní mozková pøíhoda: postižení urèitého okrsku mozkové tkánì a na podkladu poruchy cév, tj. jejich neprùchodností s následnou ischemií (mozkový infarkt) nebo poruchou celistvosti cévní stìny s následným krvácením do mozkové tkánì (mozkové krvácení). Projevy kromì bolesti hlavy sahají od doèasných poruch hybnosti a øeèi až po bezvìdomí, ochrnutí a smrt. Pøíznaky náhlé nedokrevnosti èásti mozku se projeví okamžitì, protože postižená èást mozku pøestane být zásobována krví a stává se nefunkèní. Následuje porucha schopnosti chùze, dýchání, mluvení, pohybù, myšlení a pamìti. Každou minutu, kdy nejsou mozkové buòky v postižené oblasti zásobeny okyslièenou krví, se zvìtšuje rozsah nevratného poškození mozku. Dùsledky postižení jednotlivých èástí mozku jsou, že pøi postižení levé hemisféry (levé poloviny) mozku dojde k ochrnutí pravé èásti tìla, pøi postižení pravé hemisféry ochrne levá èást tìla. Zasažení mozeèku 6

7 nebo mozkového kmene se projeví závratìmi, neobratností, neschopností se postavit, zvracením èi dvojitým vidìním. Pokud není rychle obnoven pøítok krve do postižené oblasti, mozkové buòky odumírají a jejich funkce jsou nenávratnì ztraceny. (Cévní mozková pøíhoda [on-line]) Tøicet tisíc lidí v Èeské republice roènì postihne cévní mozková pøíhoda. Bez následkù se vyléèí jen tøicet procent z nich. Ostatní poci ují do konce života nìjaké postižení. (Cévní mozková pøíhoda [on-line]) Pøíèin CMP mùže být nìkolik. Mezi rizikové faktory dle V. Feigina (2007) patøí pokroèilý vìk, diabetes (cukrovka), hypertenze (vysoký krevní tlak), kouøení cigaret, ateroskleróza (tvrdnutí tepen), migrény, pravidelná vysoká konzumace alkoholu, vysoká hladina tukù (napø. cholesterolu v krvi), rùzné srdeèní poruchy, neprasklé mozkové aneurysma (tepenná výdu ), užívání drog, dìdièné faktory, nadváha, poruchy spánku, špatný životní styl, hormony, rodinná dispozice, sedavé zamìstnání, úrazy krku, stres a deprese. Mnohé z tìchto rizikových faktorù se vzájemnì ovlivòují, jeden mùže zesilovat úèinek druhého a obrácenì, napø. cukrovka podporuje aterosklerózu a vysoký krevní tlak, lidé s vyšším krevním tlakem èastìji trpí srdeèními chorobami a aterosklerózou. (Feigin, V. 2007) 1.2 Klasifikace cévních mozkových pøíhod, ischemická CMP, hemoragická CMP Rùzní autoøi pojímají CMP odlišnými zpùsoby, avšak vìtšina z nich rozlišuje cévní mozkové pøíhody na ischemické, které mají asi 70 % podíl na všech cévních mozkových pøíhodách a hemoragické ikty, které mají 30 % vliv. (Pfeiffer, J. 2007) Ischemická CMP vzniká v dùsledku poruchy perfuze (prùtoku) mozkové tkánì okyslièenou krví, zpùsobenou nejèastìji uzávìrem nìkterých mozkových tepen tromboembolickým vmetkem, kdy dochází k vìtší èi menší hypoxii a následné destrukci mozkové tkánì. Mùže dojít i k tzv. ischemickému polostínu (penumbra), kdy dochází k zachování struktury mozku pøi zástavì funkce èásti mozku. (Pfeiffer, J. 2007) Podle prùbìhu od ataky do stanovení reziduálních (zbytkových) následkù mùžeme ischemické CMP dìlit na nìkolik forem. Jsou to TIA (Tranzientní ischemická ataka), pøi které se náhle objeví rùznì tìžká neurologická symptomatologie, která ovšem max. do 24 hodin beze zbytku ustoupí. Je následkem systémové hypoperfuze nebo zúžení pøívodné tepny. Stav je varujícím signálem, že cirkulace není dokonalá. RIND 7

8 (Reverzibilní ischemický neurologický deficit), která je velmi podobná TIAe s tím rozdílem, že neurologická symptomatologie se upraví za delší dobu než 24hodin. Progredující iktus je již závažná forma CMP, kdy se stav nemocného i pøes intenzivní léèbu stále zhoršuje. Když dojde k ireverzibilnímu (nezvratnému) zániku mozkové tkánì, je iktus dokonèen. Dokonèený iktus je koneènou fází CMP, kdy se klinický obraz již dále nemìní. (Nebudová, J. 1998) Klinické symptomy vznikají nejèastìji z plného zdraví a postihují karotické povodí. Projeví se jednostranným ochrnutím horní i dolní konèetiny a lícního nervu, je-li postižena dominantní mozková hemisféra, dochází ke zhoršení øeèi, zejména tvorby slov a porozumìní øeèi. V akutní fázi jsou konèetiny nejprve bezvládné, hadrovité, se sníženým svalovým napìtím, teprve pozdìji nastupuje zvýšené svalové napìtí, které zpùsobí v horní konèetinì flekèní držení v lokti, v dolní konèetinì je extenèní postavení (nastupuje spastické držení). (Feigin, V. 2007) Klinické projevy ischemických iktù bývají pestré, v nìkterých pøípadech se projevují výpadem vidìní v èásti zorného pole, poruchou orientace v prostoru apod. Pøi lézích vertebrobazilárního povodí jde o poruchy polykání a dysartrii, parézy okohybných nervù s diplopií, poruchu rovnováhy, ochrnutí konèetin i alteraci (poruše) vìdomí. (Pfeiffer, J. 2007) Léèebné postupy, které budou zvoleny, závisí na stupni závažnosti, ale také na faktu, zda se jedná o ischemickou èi hemoragickou cévní mozkovou pøíhodu. Po pøíjezdu do nemocnice je nutné zmìøení krevního tlaku, zajištìní dostateèného pøívodu kyslíku a jsou provedena základní neurologická, laboratorní a radiologická vyšetøení. (Pfeiffer, J. 2007) Pøi ischemické cévní mozkové pøíhodì je primární rozpuštìní embolu pomocí trombolýzy, kdy je do žíly èi pøímo do arterie zasažené trombem vpraven pøíslušný lék. Tuto léèbu však lze poskytnout pouze do 3 hodin od vzniku ischemické cévní mozkové pøíhody (Pfeiffer, J. 2007). Medikamentózní pomoc, kterou lze poskytnou do 6 hodin od vzniku je lokální intraarteriální trombolýza, kdy je lék podán pøímo k tepennému uzávìru. Pro ty jedince, kteøí se nestihnout dopravit k lékaøské pomoci vèas je vhodná komplexní podpùrná léèba mezi kterou lze zaøadit antikolagulancia èi antiagregancia, které øedí krev a brání jejímu srážení (Seidl, Z., Obenberger, J. 2004). V rámci mikrochirurgie lze provést bypass èi vložení tzv. stenu, kdy se do oblasti tepenného uzávìru zavede spirála, s jejíž pomocí se sraženiny vytahují mimo tìlo. (Pfeiffer, J. 2007) 8

9 Pøi hemoragické CMP dochází ke krvácení do mozku èi mozkových obalù, nejèastìji v dùsledku arteriální hypertenze a následné ruptuøe (prasknutí) pøedevším jedné arterie. Mùže jít o jednorázový dìj, který trvá nìkolik minut, ale i nìkolik hodin i dnù. (Ambler, Z. 2006) Èastou komplikací bývají subdurální nebo epidurální hematomy, které mohou mít zøetelné známky expanze (rozšíøení) a tím zhoršovat neurologický nález. Krvácení mùže vzniknout kdekoliv v mozku, jsou však oblasti, kde je výskyt èastìjší (Országh, J., Káš, S. 1995). Rozdìlení podle Z. Seidla a J. Obenbergera (2004): 1. Krvácení do bazálních ganglií, vnitøního pouzdra a do talamu jsou nejèastìjší a ve velkém procentu vedou ke smrti. Typický neurologický nález je kontralaterální hemiparéza èi hemiplegie (více na horní konèetinì), obvykle spojena se stejnostranným postižením n. facialis (lícního nervu). Oèi i hlava bývají stoèeny k místu, kde vzniklo krvácení a na stranì ložiska je rozšíøená zornièka. Souèasnì je porucha povrchového èití (vnímání dotyku) a vnímání bolesti na ochrnuté polovinì tìla. 2. Lobární krvácení - vìtšinou vzniká následkem prasknutí nìjakého mikroaneurysmatu v bílé hmotì. Klinické pøíznaky se projevují podle toho, ve kterém laloku krvácení vzniklo. 3. Krvácení do mozkového kmene - velká krvácení konèí smrtelnì, protože se zde nacházejí centra vitálních funkcí. Malá krvácení vedou k poruchám dechu, zpomalení tepu a zmìnám TK, mùže dojít také k poruchám øeèi a polykání, zvracení nebo rùzným poruchám hybnosti. 4. Krvácení do mozeèku - mívají dvoufázový prùbìh. Typickým zaèátkem je náhlá bolest v týle a pøíznaky mozeèkového postižení (pády, porušená koordinace pohybù). Poté se stav zdánlivì upravuje, ale pozdìji pøíznaky znovu narùstají napø. ataxie, dysartrie, poruchy dechu (Cheyneovo-Stokesovo dýchání), arytmie, hemiparéza až hemiplegie nebo paraparéza (plegie) nebo kvadruparéza (plegie), cerebrální syndrom, postižení hlavového nervu. V pøípadì, že dojde ke kompresi mozkového kmene nebo krvácení do 4. komory, vede stav až ke smrti. 5. Subarachnoideální krvácení - jde o výlev krve mezi mozkové pleny, nejèastìji vzniká pøi ruptuøe cévní anomálie nebo zvýšení TK ve stresových situacích. Zaèíná to pocitem lupnutí v hlavì a následnì pocitem rozlévání horka po celé hlavì. Je doprovázeno závratìmi, nevolností a zvracením. Klinické pøíznaky závisí na lokalizaci vzniku hemorhagie, jde tedy o tzv. ložiskové pøíznaky. Nejèastìjší je však meningeální syndrom, který je následkem podráždìní mozkových plen vylitou krví. 9

10 1.3 Klinické projevy cévní mozkové pøíhody Všechny CMP mohou probíhat pod rùznými klinickými obrazy, které se liší jak prùbìhem, tak reziduálními (zbytkovými) nálezy. Nástup mozkové pøíhody bývá rychlý, èasovì se pohybujeme v rozmezí nìkolika minut až hodin, záleží na typu CMP (Nebudová, J. 1998). Rozhodující pro klinický obraz zùstává lokalizace poškození mozku. Na základì toho vznikají kombinace následujících potíží a tedy i rùzné klinické obrazy (Nebudová, J. 1998), kterými jsou: Ztráta normálních kontrolovaných pohybù. Podstatou tohoto postižení je ztráta normálního svalového tonu na stranì kontralaterální (opaèné) k postižení v mozku. Je následkem léze v pyramidové dráze. Typickým pøíkladem bývá kontralaterální centrální spastická hemiparéza. Postižení mùže být rùzného stupnì od neobratnosti až po plegii. Pøi poruchách kognitivních funkcí mùže být postižena pamì, myšlení, soustøedìní a prostorová orientace. Pøi poruchách øeèi a dalších symbolických funkcí jsou pøíznaky postižení øeèových schopností odlišné a rùznì závažné v závislosti na místì a rozsahu poškození mozku. Nejèastìjším narušením komunikaèních schopností je afázie (porucha tvorby a porozumìní øeèi) a dysartrie (porucha hybnosti jazyka) - (více v kap. 3.2). Narušení schopnosti vytvoøit plán správné posloupnosti provedení jednoduchých úkolù se nazývá apraxie. Je následkem léze v nedominantní hemisféøe. Rozdìluje se na motorickou (porucha provedení úkolù) a ideatorní (porucha plánování úkolù). Anosognosie znamená, že jedinec nevnímá sebe sama jako nemocného, není si vìdom poruchy hybnosti levých konèetin. Je následkem léze v nedominantní hemisféøe. Poruchy symbolických funkcí pøevážnì léze v dominantní hemisféøe jsou fatické, to znamená, že jedinec není schopen èíst (alexie), psát (agrafie), poèítat (akalkulie) a je neschopen abstraktního myšlení apod., gnostické, kdy jedinec není schopen poznávat pøedmìty zrakem, sluchem nebo hmatem (agnosie), a praktické, kdy jedinec je neschopen vykonávat složitìjší pohyby, chybí pamì pro pohybový stereotyp. Pøi senzorických problémech má jedinec potíže ve smyslu vnímání a ztráty smyslového rozlišování. Podle S. Šeclové (2004) jde o poruchy tìlesného schématu, sluchové poruchy, zrakové poruchy, poruchy èichu. Poruchou tìlesného schématu mùže být ztráta povrchového (hmatového vjemu) i hlubokého èití (propriocepce, tj. ztráta hodnocení polohy a pohybu jednotlivých èástí tìla), hemihypestezie (je výpadek èití 10

11 na kontralaterální stranì tìla). Sluchové poruchy se projeví, že jedinec slyší zkreslenì nebo nerozumí, když se na nìj mluví z postižené strany. Zraková porucha mùže být tzv. homonymní hemianopie (to je výpadek stejnostranných polovin zorného pole obou oèí na stranì opaèné než je léze), heteronymní hemianopie (to je výpadek opaèných polovin zorného pole), kvadrantová hemianopie (to je výpadek jedné ètvrtiny zorného pole), kortikální slepota (to je ztráta zraku následkem oboustranné okcipitální (týlní) léze). Tzv. neglect syndrom znamená opomíjení podnìtù ze strany tìla kontralaterální k lézi, nevyužívání jejích konèetin, ztráta orientace na této stranì tìla. Neglect syndrom se rozdìluje na motorický a senzorický, ten pak na zrakový, sluchový nebo taktilní. Osoba trpící nejèastìji zrakovým syndromem opomíjení, nevnímá napøíklad pøi ètení levou èást listu a tak øádky zaèíná èíst odprostøed. (Mayer, M. 2003) Tzv. pusher syndrom se vyznaèuje motorickým chováním, které je charakteristické silným tlakem konèetin na nepostižené stranì tìla k hemiplegické stranì. Jedinec má zmìnìné vnímání posturální (vzpøímené) vertikály, což ho nutí, aby aktivnì nastavil podélnou osu tìla soubìžnì s jeho subjektivní vertikálou. Výsledkem je náklon od zdravé strany ke stranì hemiparetické. (Kafková, H. 2004) Bývá postižení hlavových nervù - II. (n. opticus) poruchy zorného pole; III., IV., VI. poruchy okohybných svalù, ptóza (pokles oèního víèka), diplopie (dvojité vidìní); VII. (n. facialis) centrální obrna lícního nervu, jedinec trpí kontralaterální obrnou mimických svalù v oblasti úst, z tohoto dùvodu mùže jedinec vraštit èelo a zavírat oko; VIII. (n. vestibulocochlearis) nystagmus (centrální vestibulární syndrom) vzniká pøi poruše rovnováhy; IX., X., XI. dysfagie (porucha polykání); V., VII., IX., X., XI., XII. dysartrie, poruchy plazení jazyka, poruchy chuti. (Tarasová, M. a kol. 2007) Prùbìh a prognózu cévní mozkové pøíhody mohou ovlivòovat další závažné komplikace, jako jsou èasné i pozdní epileptické záchvaty a vznik epilepsie. Vìtší pravdìpodobnost vzniku epileptických záchvatù je po prodìlaném mozkovém krvácení. Pomocí léèby antiepileptik je možné epilepsii zmírnit nebo zcela omezit. (Kalita, Z. 2010) Pøi poruchách autonomních funkcí má jedinec poruchy inkontinence (moèový mìchýø i koneèník), poruchy sexuálních funkcí. (Šeclová, S. 2004) 11

12 Psychologické a emocionální problémy. Osoby po CMP se musí nauèit vyrovnat se se svou nynìjší situací. Pøirozenou reakcí jsou proto deprese, úzkost, zmìny nálady, ale také zmatenost èi slovní agresivita. (Šeclová, S. 2004) Na osoby po CMP naléhají i sociální následky, èasto u nich dochází ke snížení rodinných pøíjmù vzhledem onemocnìní, mohou se proto u nich objevit zmìny ve vztahu k rodinì a okolí, které nìkdy vedou až k izolaci jedince s postižením. (Šeclová, S. 2004) 1.4 Stádia cévní mozkové pøíhody Jedním z nejdùležitìjších ukazatelù cévní mozkové pøíhody, kterým dle V. Feigina (2007) trpí 80 % osob po CMP, je porucha hybnosti v podobì èásteèné, èi úplné ztráty motoriky paže, nebo dolní konèetiny na jedné stranì tìla. Velmi èasto je to èásteèné ochrnutí jedné strany tìla, hemiparéza. Ochrnutí bývá více patrné na horní než na dolní konèetinì, nìkdy je souèasnì postiženo i svalstvo oblièeje. V ochrnutých svalech dochází ke zvýšenému svalovému napìtí (spasticita, hypertonus) až ke kontrakturám (tj. zkrácení svalù s vìtším napìtím). Léèebnou možností spasticity je rehabilitace. (Országh, J., Káš, S. 1995) Èasto se stává, že rùzná místa postižené strany se nacházejí v rùzných stádiích. Doba každého stádia je u každého èlovìka jiná, také není možné pozorovat jeho pøesný zaèátek a konec. Popis jednotlivých stádií je uveden níže (Šeclová, S. 2004): l. Pseudochabé stádium - akutní stav, kde dominuje svalová hypotonie. Èlovìk, není kvùli svalové slabosti a sníženému tonu schopen ovládat svoje konèetiny. Motorickou poruchu doprovází silná porucha senzorická. Toto stádium je ze všech nejvíce deprimující. 2. Vývoj smìrem k normálnímu tonu konèetiny se zaèínají znovu hýbat, nejprve distální èásti, èasto dochází døíve k pohybu horní konèetiny, ale mírná invalidita obvykle zùstává. 3. Vývoj smìrem k hypertonu (spastické stádium) dochází k obnovì motorické funkce (nejprve se obnoví proximální pohyby konèetin), ale rozvíjí se také svalový hypertonus. Zvýšený tonus vedoucí ke spasticitì pozorujeme pøedevším u tzv. antigravitaèních svalù. Spolu s neschopností iniciace pohybu zodpovídá spasticita za asymetrii, ztrátu rotace, absenci adaptace tìla na gravitaci a absenci obranné extenze paže. 12

13 U každého konkrétního èlovìka bude svalový tonus odlišný. Jeho stavem bude podmínìna kvalita pohybu následujícím zpùsobem: mírná spasticita možné jsou hrubé pohyby konèetin, jemná motorika ruky je obtížná, støední spasticita pohyby vyžadují velké vypìtí sil, jsou provádìny s abnormální koordinací a pomalu, silná spasticita nepøetržitá svalová kontrakce prakticky znemožòuje provedení pohybu. (Šeclová, S. 2004) Typický spastický vzorec cévní mozkové pøíhody má za následek tzv. Wernicke-Mannovo držení (obrázek 1). Rameno je taženo smìrem dozadu a dolù, paže je otoèena dovnitø (ve vnitøní rotaci), loket je ohnutý (ve flexi) a ruka sevøená v pìst, dlaò smìøuje dolù (je v pronaci). Pánev je tažena dozadu (dorzálnì), kyèel, koleno a kotník jsou narovnané a noha je ve vnitøní rotaci a inverzi. Trup je na postižené stranì laterálnì zkrácen. (Šeclová, S. 2004) Obrázek 1: Wernicke-Mannovo držení (Šeclová, S. 2004) Doba uzdravení závisí na typu mozkového iktu. S ohledem na rozdílný objem poškozené tkánì šance bezprostøedního funkèního uzdravení je obvykle lepší u tìch, kteøí prodìlali mozkové krvácení nebo krvácení do mozkových obalù, než u tìch, kteøí pøeèkali iktus z nedokrvení. Èím døíve se objeví známky zlepšování zdravotního stavu postiženého, tím vìtší je šance na kompletní zotavení. Zlepšování stavu je obvykle nejrychlejší v prvních dnech a týdnech, po jednom mìsíci je však už výraznì pomalejší. (Feigin, V. 2007) Shrnutí: Mozková pøíhoda neboli iktus je náhlé pøerušení prùtoku krve v jisté èásti mozku, které má èasto za následek poškození mozku. Mozkové pøíhody se dìlí na dva typy - hemoragické a ischemické. Péèe a léèení v období po iktu vyžadují koordinované úsilí postiženého jedince, rodiny a lékaøského týmu. Rehabilitace by mìla být zahájena co nejdøíve podle klinického obrazu jedince. 13

14 2 MOŽNOSTI KOMPLEXNÍ REHABILITAÈNÍ PÉÈE A PODPORY OSOBÁM PO CMP Léèba osoby po prodìlané cévní mozkové pøíhodì by vždy mìla být komplexní. To znamená, že se na ní mají podílet odborníci všech zúèastnìných oborù. Kromì lékaøského týmu se na rehabilitaci, která zaèíná již v nemocnici, podílí fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, sociální pracovník, speciální pedagog. Významnou psychologickou podporu v jeho snaze vrátit se do normálního života mohou nemocnému poskytnout i jeho blízcí. Klinické spektrum následkù kolísá od toho, že se èlovìk vrátí do života zcela zdráv (bez jakéhokoliv postižení), až po kóma èi smrt. Mezi ménì závažné následky patøí napøíklad lehká porucha hybnosti jedné ruky èi nohy nebo porucha citlivosti; tyto poruchy lze výraznì zlepšit nebo upravit rehabilitací. Tìžkým postižením je pak tzv. plegie (úplné ochrnutí) jedné konèetiny nebo hemiplegie (úplné ochrnutí pravé nebo levé poloviny tìla), narušená komunikaèní schopnost (jak schopnost mluvit, tak schopnost rozumìt), porucha schopnosti èíst a psát, rùzné typy poruch vìdomí. Trpí-li jedinec po CMP nìjakými následky, je dùležitou souèástí léèby rehabilitace pod odborným vedením, zamìøená na to, aby nepostižená èást mozku co nejvíce pøevzala funkci postižené tkánì. Existují rùzné reedukaèní programy na zlepšení a nápravu jak narušené komunikaèní schopnosti, tak hybnosti. Jedinci s postižením se uèí náhradním pohybùm tak, aby byli co nejvíce sobìstaèní a mohli žít v rámci možností co nejkvalitnìjší život. V této kapitole mé diplomové práce se seznámíme se všeobecnými informacemi týkajících se možností komplexní péèe v rámci zdravotnictví, které realizuje rehabilitaèní proces v léèebnì rehabilitaèních zaøízeních. Tak s možnostmi podpory osobám po CMP v rámci sociálních a právních služeb, a pracovním uplatnìním jedincù s postižením. Nejdøíve se však seznámíme se zámìrem návrhu Ministerstva práce a sociálních vìcí øešení celého rozsáhlého a složitého komplexu rehabilitace osob zdravotnì postižených, a vyjasníme si termín rehabilitace jako klíèového pojmu v komplexním léèebném procesu osob po CMP. 2.1 Komplexní rehabilitaèní péèe Rehabilitace je v nejširším smyslu dle M. Vokurky, J. Huga a kol. (2009), obnovení pùvodního stavu, výkonnosti, sobìstaènosti, pohyblivosti, pracovní 14

15 schopnosti a komplexní léèba zahrnuje rùzné terapeutické postupy, které mají za cíl zvládnout nápravu vlastní nemoci i prùvodních a souvisejících obtíží a následkù. Standardní pravidla pro vyrovnávání pøíležitostí osob s disabilitou z roku 1993 definují rehabilitaci následovnì: Rehabilitace je proces, jehož cílem je umožnit osobám se zdravotním postižením, aby dosáhly a zachovaly si optimální fyzickou, smyslovou, intelektovou, psychickou a sociální úroveò funkcí, a poskytnout jim prostøedky pro zmìnu jejich života k dosažení vyšší úrovnì nezávislosti. Rehabilitace mùže zahrnovat opatøení pro zajištìní a obnovu funkcí nebo opatøení kompenzující ztrátu nebo absenci funkce nebo funkèní omezení. (Zelená pro osoby s disabilitou [on-line]) Na souèasné pojetí rehabilitace není již pohlíženo jako na výhradnì zdravotnickou aktivitu ve smyslu fyzioterapie, ale jak uvádí J. Jankovský (2001) jedná se o pojem ucelené rehabilitace, tudíž jako na interdisciplinární obor, který zahrnuje péèi nejen zdravotnickou, ale také sociálnì právní a pedagogicko psychologickou. J. Jesenský (1995) užívá pro ucelenou rehabilitaci pøevzatého termínu komprehensivní rehabilitace a èlení ji na ètyøi hlavní složky rehabilitaci léèebnou, pracovní, sociální a pedagogickou. Podle definice OSN je ucelená rehabilitace proces, pøi kterém má koordinované a kombinované uplatnìní lékaøských, sociálních, pedagogických a pracovních opatøení umožnit osobám se zdravotním postižením pozvednout se na co nejvyšší možnou funkèní rovinu a plnì se zaøadit do spoleènosti. Pojem koordinované èi ucelené rehabilitace není zatím nikde definován a legislativnì ukotven a jeho chápání se mezi odborníky liší. Nejèastìji je uvádìn jako ucelený, koordinovaný a cílený proces, jehož hlavním úkolem je minimalizace negativních dùsledkù nepøíznivého zdravotního stavu jedince, jehož následky výraznì ovlivòují jeho sociální zaèlenìní. Cílem koordinované rehabilitace je optimální funkèní zdatnost, zajištìní sobìstaènosti a vhodného pracovního uplatnìní. Cílovou skupinou jsou lidé v produktivním vìku, tedy let. (Zapletal, F [on-line]) První mezinárodní dohoda o lidských právech pøijatá ve 21. století, jež chrání práva asi 650 milionù zdravotnì postižených lidí je Úmluvu o právech osob se zdravotním postižením, pøijata 13. prosince 2006 Organizací spojených národù (OSN) (Zdravotní postižení [on-line]). Dle Úmluvy OSN o právech osob se zdravotním postižením se smluvní státy zavazují k zajištìní pøístupu ke zdravotním službám, i léèebné rehabilitaci. Úmluva jde v oblasti poskytované rehabilitace a zdravotních služeb ale ještì dále a žádá, aby komplexní habilitaèní a rehabilitaèní služby 15

16 a programy, pøedevším v oblasti zdravotní péèe, zamìstnanosti, vzdìlávání a sociálních služeb zaèínaly pokud možno co nejdøíve a byly založeny na multidisciplinárním posouzení individuálních potøeb a pøedností a podporovaly zapojení a zaèlenìní do spoleènosti a všech oblastí jejího života, byly dobrovolné a dostupné pro osoby se zdravotním postižením co nejblíže místu jejich bydlištì, a to vèetnì venkovských oblastí. (Úmluva OSN o právech osob se zdravotním postižením a její dopad na osoby po poranìní mozku [on-line]) Moderní pojetí rehabilitace klade dùraz na multidisciplinární tým, na její vèasné zahájení, vypracování rehabilitaèního plánu s cílem dosáhnout optimální kvality života v co nejkratším èase a s efektivními náklady. Ke stanovení rehabilitaèního plánu osob s urèitou zdravotní kondicí je používána koncepce Mezinárodní Klasifikace Funkèní Schopnosti, Disability a Zdraví - MKF (International Classification of Functioning, Disability and Health ICF), schválená roku 2001 Svìtovým zdravotním shromáždìním (WHA World Health Assembly). Státy Evropské unie pøijaly tuto klasifikaci jako základní filosofii a politiku rehabilitace. V Èeské republice není klasifikace všeobecnì známá, je potøebné se s klasifikací seznámit a zaèít ji používat v praxi. (Používání Mezinárodní klasifikace funkèních schopností, disability a zdraví [on-line]) Proto se v souèasné dobì na Ministerstvu práce a sociálních vìcí (dále jen MPSV) øeší koncept návrhu zákona o koordinované rehabilitaci. Celý návrh koordinované rehabilitace vychází z Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením. Cílem je pomoci osobám zajistit dostupnost komplexní zdravotnì sociální služby a vzdìlání, které by pomohly v integraci osob se zdravotním postižením na pracovní trh. (MPSV [on-line]) Vlastní pøíèinou tohoto návrhu je nedostateèná informovanost poskytovatelù zdravotní péèe a nedostateèná nabídka jednotlivých segmentù rehabilitace do komplexní podoby. K tìmto procesùm chybí propojenost smìøování k obnovení i pracovního potenciálu osob (osob pøedevším v produktivním vìku). Proto zámìr MPSV pøijmout zákon o tzv. koordinované rehabilitaci je velmi perspektivní a znamená výrazný kvalitativní skok ve zdravotnì sociální péèi. (MPSV [on-line]) Ucelená rehabilitace je spojena zejména se zákony (zákonem o zdravotních službách, zákonem o poskytování dávek osob se zdravotním postižením, zákonem o sociálních službách, zákonem o sociálním zabezpeèení, školským zákonem, zákonem o zamìstnanosti i zákoníkem práce). Systém a úroveò péèe o jedince 16

17 s postižením obráží soudobou sociální politiku státu, která je daná ústavou a konkrétní legislativou i vùlí vládních stran. Je samozøejmé, že do komplexní péèe o osoby s postižením patøí i zpøístupnìní vzdìlání, vèetnì pøípadného poskytování relevantní sociální podpory. (Novosad, L. 2009) Jednotlivé, níže uvedené oblasti rehabilitace upravují, by okrajovì, v ÈR zejména následující právní pøedpisy: zákon è. 20/1966 Sb., o péèi o zdraví lidu, ve znìní pozdìjších pøedpisù, zákon è. 48/1997 Sb., o veøejném zdravotním pojištìní a o zmìnì a doplnìní nìkterých souvisejících zákonù, ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška MZ è. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikaèní seznam pro lázeòskou péèi o dospìlé, dìti a dorost, zákon è. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné zpùsobilosti a specializované zpùsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaøe, zubního lékaøe a farmaceuta, ve znìní pozdìjších pøedpisù, zákon è. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání zpùsobilosti k výkonu nelékaøských zdravotnických povolání a k výkonu èinností souvisejících s poskytováním zdravotní péèe a o zmìnì nìkterých souvisejících zákonù (zákon o nelékaøských zdravotnických povoláních), ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška MZ è. 424/2004 Sb., kterou se stanoví èinnosti zdravotnických pracovníkù a jiných odborných pracovníkù, vyhláška MZ è. 39/2005 Sb., kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné zpùsobilosti k výkonu nelékaøského zdravotnického povolání, vyhláška MZ è. 49/1993 Sb., kterou se stanoví vìcné a technické vybavení zdravotnických zaøízení, ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška MPSV è. 505/2006 Sb., kterou se provádìjí nìkterá ustanovení zákona o sociálních službách, naøízení vlády è. 469/2002 Sb., kterým se stanoví katalog prací a kvalifikaèní pøedpoklady a kterým se mìní naøízení vlády o platových pomìrech zamìstnancù ve veøejných službách a správì, ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška MZ a MŠMT è. 39/2005 Sb., kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné zpùsobilosti k výkonu nelékaøského zdravotnického povolání, ve znìní pozdìjších pøedpisù, zákon è. 563/2004 Sb., o pedagogických pracovnících, ve znìní pozdìjších pøedpisù, zákon è. 306/1999 Sb., o poskytování dotací soukromým školám, ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška MŠMT è. 10/2005 Sb., o vyšším odborném vzdìlávání, ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška MŠMT è. 13/2005 Sb., o støedním vzdìlávání a vzdìlávání v konzervatoøi, ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška è. 47/2004 Sb., o ukonèování vzdìlávání ve støedních školách závìreènou zkouškou a o ukonèování vzdìlávání v konzervatoøi absolutoriem, vyhláška MŠMT è. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb 17

18 ve školách a školských zaøízeních, ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška MŠMT è. 73/2005 Sb., o vzdìlávání dìtí, žákù a studentù se speciálními vzdìlávacími potøebami a dìtí, žákù a studentù mimoøádnì nadaných, ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška MŠMT è. 74/2005 Sb., o zájmovém vzdìlávání, ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška MŠMT è. 108/2005 Sb., o školských výchovných a ubytovacích a školských úèelových zaøízeních, ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška MŠMT è. 671/2004 Sb., kterou se stanoví podrobnosti organizace pøijímacího øízení ke vzdìlávání ve støedních školách, ve znìní pozdìjších pøedpisù, vyhláška MŠMT è. 492/2005 Sb., o krajských normativech, Naøízení vlády è. 689/2004 Sb., o soustavì oborù vzdìlání v základním, støedním a vyšším odborném vzdìlávání. K vnitøním pøedpisùm upravujícím nìkterou z oblastí rehabilitace patøí zejména: metodické opatøení MZ (90/10) Standardy diagnostických a léèebných postupù k zajištìní jednotného postupu pøi poskytování ošetøovatelské péèe ve zdravotnických zaøízeních lùžkové nebo ambulantní péèe, v sociálních zaøízeních a ve vlastním sociálním prostøedí jednotlivcù, rodin a skupin osob, Koncepce následné péèe (Vìstník MZ èástka 9 z roku 1998), metodický návod MZ ÈR z roku 1991 k provádìní léèebné rehabilitace a zajištìní její návaznosti na pedagogicko-výchovnou a sociální rehabilitaci a na pracovní rehabilitaci, Smìrnice è. 49/1967 (Vìstník MZ), o posuzování zdravotní zpùsobilosti k práci, Oznámení MPSV è. 15/2006 Postup úøadù práce pøi zabezpeèování pracovní rehabilitace, Oznámení MPSV è. 28/2006 Zadávání zakázek pøi zabezpeèování rekvalifikace, poradenských èinností a pracovní rehabilitace. (NRZP [on-line]) V právním øádu Èeské republiky je podle charakteru využívaných prostøedkù a rehabilitaèních opatøení možné rehabilitaci (jak už zde bylo jednou zmínìno) rozdìlit do následujících ètyø základních složek (léèebná rehabilitace, sociální rehabilitace, pedagogická rehabilitace, pracovní rehabilitace) s pùsobností tøí resortù, tj. resortù zdravotnictví, školství a práce a sociálních vìcí. (MPSV [on-line]) Léèebná rehabilitace Léèebná rehabilitace je nedílnou souèástí zdravotní péèe a zahrnuje soubor rehabilitaèních, diagnostických, terapeutických a organizaèních opatøení smìøujících k maximální funkèní zdatnosti jedince a vytvoøení podmínek pro její dosažení. (Léèebná rehabilitace [on-line]) 18

19 K léèebným prostøedkùm rehabilitace je øazena farmakoterapie, fyzikální terapie, léèebná tìlesná výchova, ergoterapie, animoterapie, arteterapie, muzikoterapie a psychoterapie (Jankovský, J. 2006). Podle J. Jesenského (2000) však termíny typu arteterapie, muzikoterapie, animoterapie a další oznaèují jevy urèitých pracovních oblastí, které mají vìtšinou užší vztah k rehabilitaci, a to z hlediska složek nejèastìji k sociální, pedagogické, pracovní rehabilitaci èi k ucelené speciální pedagogice. Instituce, které provádìjí léèebnou rehabilitaci, jsou rehabilitaèní kliniky pøi fakultních nemocnicích, rehabilitaèní ústavy, rehabilitace v lázeòských léèebnách, lùžková oddìlení nemocnic, ambulantní rehabilitaèní oddìlení, léèebná rehabilitace v rámci nezdravotnických zaøízení. Rehabilitaèní centra, která vznikly poèátkem 90. let jako souèást Národního plánu pro vyrovnání pøíležitostí osob se zdravotním postižení, mìla za cíl vytvoøit pøedpoklady pro rozvoj ucelené rehabilitace tím, že zajiš ují návaznost léèebné rehabilitace na ostatní složky ucelené rehabilitace. (Votava, J. 2003) Pøi léèbì o osoby po CMP je léèebná rehabilitace jednou z nejdùležitìjších složek. Již od akutního stádia o nìj peèuje rehabilitaèní tým. (Votava, J. 2001) Rehabilitaèní tým pøedstavuje skupinu odborníkù, kteøí v rámci pracovištì rehabilitaèní medicíny vzájemnì spolupracují na dosahování spoleèných cílù (napøíklad v rehabilitaèních ústavech). Rehabilitaèní tým by se mìl skládat z lékaøe, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, klinického psychologa, sociálního pracovníka, popøípadì logopeda. Užiteèným èlenem týmu je i speciální pedagog, který mùže mít aprobaci také na logopedii, ale významnì se mùže podílet na poradenství pro další vzdìlávání osob se zdravotním postižením, úèastnit se na rehabilitaci kognitivních funkcí a pøípadnì používat další speciální techniky (muzikoterapie). Dle typu zaøízení a druhu osob s postižením jsou souèástí týmu také zdravotní sestry, protetiètí odborníci (ti vyrábí pro osoby rehabilitaèního oddìlení individuální pomùcky), vèetnì lékaøe-ortopedického protetika. (Votava, J. 2003) Léèebná rehabilitace osob po cévní mozkové pøíhodì má nìkolik cílù. A to pomoct spontánní úpravì hybnosti, nácvik chùze a sobìstaènosti, kompenzovat trvalé následky CMP a využití kompenzaèních pomùcek. Kromì hybných poruch je potøeba také cílenì ovlivòovat poruchy øeèi, kognitivní poruchy, psychické poruchy, inkontinenci aj. Cílem rehabilitace jedincù po cévní mozkové pøíhodì je také návrat do domácího prostøedí a dosažení maximální sobìstaènosti. Dùležitá je i sekundární prevence recidivy CMP, napø. dodržování léèby kardiovaskulární hypertenze. Dále je velmi dùležitá i pøípadná léèba druhotných poruch, napø. hemiparetického ramene. 19

20 Souèástí rehabilitace je i úèast na rekondièních pobytech, které poøádají dobrovolné organizace pro tyto osoby. Na léèebnou rehabilitaci navazuje rehabilitace sociální, na níž se podílejí dobrovolné organizace, pøípadnì pracovní (srov. Votava, J. 2001, 2003; Šeclová, S. 2004) Sociální rehabilitace Na oblast sociální rehabilitace navazuje hlavnì sociální pracovník, který jedná se sociálními pracovníky místních úøadù v záležitostech napø. pøiznání dávek osobì se zdravotním postižením, zajištìní jeho bytových podmínek a podobných záležitostech. Mùže pracovat v rehabilitaèních a dalších zdravotnických zaøízeních, na sociálních odborech krajských, obecních úøadù, na úøadech práce, ve školách, v organizacích osob se zdravotním postižením a jinde. Rehabilitaèní lékaø dává podklady pro posudkové lékaøe, lékaø a všichni další odborníci týmu èasto spolupracují se zaøízeními následné rehabilitaèní péèe èi s organizacemi, kteøí organizují rekondice, kterých se zúèastòují dle typu postižení i lékaø, fyzioterapeut, logoped. Ergoterapeut a fyzioterapeut také nacvièují postiženého v dovednostech, které mu umožní existenci v pøirozených podmínkách a nabízí mu poradenství v oblasti kompenzaèních pomùcek. (Votava, J. 2003) Sociální rehabilitace je souborem specifických èinností smìøujících k dosažení samostatnosti, nezávislosti a sobìstaènosti osob se zdravotním postižením pomocí rozvoje jejich schopností a dovedností, posilováním návykù a nácvikem výkonù bìžných a pro samostatný život nezbytných èinností. Sociální rehabilitace se poskytuje formou sociálních služeb (více v kap. 2.3) a prostøednictvím nestátních neziskových organizací. (Zákon o sociálních službách è. 108/2006 Sb. ve znìní pozdìjších pøedpisù [on-line]) V souèasné dobì pùsobí v Èeské republice (dále ÈR) mnoho desítek sdružení zdravotnì postižených, nejèastìji sdružující obèany s urèitým typem postižení nebo nemoci. Ta centrální, zastøešující, je Národní rada osob se zdravotním postižením (NRZP ÈR), která vznikla dne Dùvodem vzniku byla snaha o nalezení co nejefektivnìjšího zpùsobu spolupráce organizací zdravotnì postižených v rámci ÈR. NRZP ÈR je dnes uznávaným iniciativním a koordinaèním orgánem pro obhajobu, prosazování a naplòování práv a zájmù zdravotnì postižených. NRZP ÈR je hlavním poradním orgánem Vládního výboru pro zdravotnì postižené obèany (VVZPO), jehož èinnost zajiš uje Úøad vlády ÈR. (Novosad, L. 2009) 20

21 Motivace jedince s postižením i èlenù rodiny k aktivnímu pøístupu je dùležitým cílem ve všech vývojových fázích onemocnìní. Je tøeba poèítat s tím, že porucha hybnosti, s tím související omezená sobìstaènost a porucha symbolických funkcí pøedstavují hluboký zásah do života jedince i jeho okolí. Aktivizující mùže být seznámit se s jinými osobami s postižením a to díky svépomocným organizacím a obèanským sdružením. V souvislosti s vysokým poètem osob po CMP v Èesku a jejich každoroènímu nárùstu vznikla pøed pìti lety organizace ICTUS, která pomáhá nemocným s návratem do plnohodnotného života. Mnohem døíve, již v roce 1990 bylo založeno Sdružení osob po cévní pøíhodì mozkové (SCMP). Toto sdružení organizuje kluby osob po CMP v prùbìhu roku, poradenskou èinnost a hlavnì letní rekondièní pobyty. V závislosti finanèního pøíspìvku Ministerstva zdravotnictví a MPSV se mùže zúèastnit tìchto kurzù osob roènì. SCMP je souèástí Evropské organizace SAFE (Stroke Alliance for Europe), která integruje národní sdružení osob po cévní pøíhodì. (Mozkové mrtvici lze pøedcházet léèbou [on-line]) Neziskové organizace, které sdružují osoby po CMP, jsou napøíklad ERGO Aktiv o.s., Sdružení CMP, CEREBRUM (je to sdružení osob po poranìní mozku, jejich rodin), Klub afasie, Mozková pøíhoda. (Neziskové organizace, ostatní [on-line]) Obèanské sdružení LOGO nabízí služby pomáhající osobám s narušenou komunikaèní schopností a pohyblivostí, Obèanské sdružení MOZEK, Obèanské sdružení Záøe a jiné (Obèanské sdružení pro osoby po CMP [on-line]). Kluby CMP jsou v souèasné dobì po celé Èeské republice. Fungují v závislosti na poètu èlenù dvakrát až ètyøikrát mìsíènì. Kluby jsou pøínosné pøedevším z hlediska velice cenné sociální rehabilitace. Vìdomí nemocných, že nejsou sami, že stále patøí mezi ostatní a jsou nìco platní, èasto vylepší i jejich zdravotní stav. Kluby se soustøedí na poskytování všech složek koordinované rehabilitace, jde napø. o poradenskou èinnost, vzdìlávací a volnoèasové aktivity, socioterapeutické èinnosti, trénink pamìti a koncentrace, fyzioterapii, arteterapii apod. (Sdružení CMP [online]) Obèanská sdružení také poøádají rekondièní pobyty pro osoby po CMP, jsou to napøíklad CEREBRUM, ICTUS, Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových pøíhodách o.s. Smyslem nìkolikadenních rekondièních pobytù je intenzivní doplòková rehabilitace, pøi které se úèastníci zároveò uèí, jak se vyrovnávat s novou životní situací. Náplní celodenního programu vìtšinou bývá skupinová a individuální léèebná fyzioterapie a psychoterapie, pøi poruchách øeèi logopedická 21

22 terapie, dle možností ergoterapie, pro zlepšení obtíží v oblasti kognitivních funkcí trénink pamìti, pozornosti a dalších kognitivních funkcí. Souèástí programu bývá i nácvik používání kompenzaèních pomùcek k sobìstaènosti v denních èinnostech, pøednášky s odborníky, spoleèenské aktivity (vycházky za kulturou, výlety, procházky po okolí) apod. (Rehabilitaènì-rekondièní program [on-line]) Pedagogická rehabilitace Na oblast pedagogické rehabilitace navazují speciální pedagogové, pokud jsou v oblasti léèebné rehabilitace zamìstnáváni. Pedagogiètí pracovníci posuzují, jaký typ vzdìlání by byl pro osobu se zdravotním postižením vhodný. Úzký vztah k pedagogické rehabilitaci mají také ergoterapeuti, protože øada èinností (napøíklad nácvik sobìstaènosti), které se v rámci ergoterapie provádìjí èi nacvièují, bývají i složkou vyuèování èi školou organizované zájmové èinnosti (výtvarné, pracovní programy). Vzhledem k tomu, že pøedpokladem pro vzdìlávání je urèitý stupeò rozumových schopností, spolupracuje se speciálními pedagogy také psycholog. (Votava, J. 2003) Speciální pedagogové pøedstavují erudované odborníky, kteøí svou odbornou zpùsobilostí získali vysokoškolským studiem oboru speciální pedagogika se zamìøením a profilací pro problematiku vzdìlávání osob s rùznými druhy zdravotního postižení. Jednotlivé disciplíny oboru speciální pedagogiky jsou psychopedie, somatopedie, tyflopedie, surdopedie, logopedie, etopedie. (Votava, J. 2003) V Èeské republice je problematika vzdìlávání dospìlých øešena prostøednictvím rùzných právních norem, ucelená, jednotná právní úprava však chybí. Základní pilíøe této oblasti jsou stanoveny Ústavou Èeské republiky a Listinou základních práv a svobod. (Struktura systémù vzdìlávání a odborné pøípravy ÈR [on-line]) Jedním z hlavních práv každého èlovìka, tedy i jedince s postižením, je právo na vzdìlání. Èlánek 33 odst. 1 Ústavy Listiny základních práv a svobod uvádí:,,..každý má právo na vzdìlání. Školní docházka je povinná po dobu, kterou stanoví zákon (Listina základních práv a svobod [on-line]). Úmluva o právech osob se zdravotním postižením stanovuje, že státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, zajistí, aby osoby se zdravotním postižením mìly možnost pøístupu k obecnému terciálnímu vzdìlávání, odborné pøípravì na výkon povolání, vzdìlávání dospìlých a celoživotnímu vzdìlávání bez diskriminace a na rovnoprávném základì s ostatními. Za tímto úèelem státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, zajistí, aby osobám se zdravotním postižením byla poskytována 22

23 pøimìøená úprava. (Úmluva OSN o právech osob se zdravotním postižením a její dopad na osoby po poranìní mozku [on-line]) Proces, jehož cílem je dosáhnout co nejvyššího stupnì vzdìlání osob se zdravotním postižením, podpoøit tak jejich samostatnost a aktivní zapojení do všech obvyklých aktivit spoleèenského života se nazývá pedagogická rehabilitace. Má pomoci èlovìku dosáhnout k samostatnému rozhodování a v dùsledku toho i k plnohodnotnému spoleèenskému a pracovnímu uplatnìní. (Manuál ucelené péèe na území Prahy pro lidi po poškození mozku [on-line]) Z nìkolika právních pøedpisù, jež pojednávají o pedagogické rehabilitaci, je dùležitý zákon è. 561/2004 Sb., školský zákon a v novele vyhlášky è. 73/2005 Sb., o vzdìlávání dìtí, žákù a studentù se speciálními vzdìlávacími potøebami a dìtí, žákù a studentù mimoøádnì nadaných. (MŠMT [on-line]) V roce 2007 byl vypracován dokument Strategie celoživotního uèení ÈR, který stanovuje, že každému èlovìku by mìly být v rùzných stadiích jeho života poskytovány možnosti pro vzdìlání v souladu s jeho možnostmi, potøebami a zájmy. Veškeré uèení je v rámci celoživotního vzdìlávání. V dokumentu se definuje celoživotní vzdìlávání jako všechny možnosti uèení, a už v tradièních vzdìlávacích institucích v rámci vzdìlávacího systému, èi mimo nìj, které jsou chápány jako jediný propojený celek, který dovoluje rozmanité a èetné pøechody mezi vzdìláváním a zamìstnáním, a který umožòuje získávat stejné kvalifikace a kompetence rùznými cestami a kdykoli bìhem života (MŠMT [on-line]). J. Jesenský (2000, s. 49) definuje celoživotní uèení jako nepøetržitý podpùrný proces, který podnìcuje a zplnomocòuje jednotlivce k získání všech vìdomostí, postojù, hodnot a dovedností, které potøebuje v prùbìhu života, a k jejich sebevìdomému využívání s tvoøivostí a uspokojením ve všech rolích, situacích a prostøedích. Výraz celoživotní vzdìlávání bývá dle dokumentu Strategie celoživotního uèení ÈR nahrazován oznaèením celoživotní uèení proto, aby se zdùraznil význam i takových uèebních aktivit èlovìka, které nemají organizovaný ráz, tedy i samostatné uèení pøi práci, na kulturních akcích apod. Celoživotní uèení tedy zahrnuje jak vzdìlávání formální zajiš ované vzdìlávacími institucemi a zahrnuje získávání na sebe zpravidla navazujících stupòù vzdìlání, jejichž absolvování je potvrzováno pøíslušným osvìdèením, tak vzdìlávání neformální poskytované v zaøízeních zamìstnavatelù, soukromých vzdìlávacích institucích, nestátních neziskových organizacích, ve školských zaøízeních a dalších organizacích, a je zamìøeno na získávání vìdomostí, 23

24 dovedností a kompetencí, které mohou jedinci zlepšit jeho spoleèenské i pracovní uplatnìní, a také vzdìlávání informální vycházející z každodenních zkušeností a èinností v práci, rodinì i volném èase. Informální uèení je na rozdíl od pøedešlých typù zpravidla nesystematické a institucionálnì nekoordinované. (MŠMT [on-line]) Pracovní rehabilitace Na oblast pracovní rehabilitace navazuje pøedevším práce ergoterapeutù, kteøí provádìjí (stále v rámci léèebné rehabilitace) pøedpracovní hodnocení jako zjištìní pøedpokladù pro pracovní uplatnìní a následnì pøepracovní rehabilitaci, tedy nácvik v dovednostech, které bude jedinec pøi konkrétním pracovním zaèlenìní potøebovat. Sociální pracovník pak jedná s úøady práce a samotnými zamìstnavateli pøi výbìru místa a vlastním zaèlenìní. Lékaø se jménem rehabilitaèního týmu nìkdy obrací na posudkového lékaøe s žádostí, aby jedinci byl pøiznán takový dùchod, pøi èemž by mohl být i zamìstnán. (Votava, J. 2003) Zamìstnávání osob se zdravotním postižením je ošetøeno v zákoníku práce (zákon è. 262/2006 Sb., ve znìní pozdìjších pøedpisù) a zákonem è. 435/2004 Sb., o zamìstnanosti. Provádìjícím právním pøedpisem k tomuto zákonu je vyhláška è. 518/2004 Sb. (MPSV [on-line]) K tomu, aby jedinec získal vhodné zamìstnání a udržel si ho, napomáhá úøad práce tím, že v rámci pracovní rehabilitace se zamìøuje u zdravotnì postiženého jedince na správnou volbu povolání svou poradenskou èinností, volbu zamìstnání, teoretickou a praktickou pøípravu pro zamìstnání, zprostøedkování, udržení a zmìnu zamìstnání, zmìnu povolání, vytváøení vhodných podmínek pro výkon zamìstnání. ( 69 odst. 2, odst. 3 zákona o zamìstnanosti [on-line]) J. Jelínková a kol. (2009) uvádí, že pracovní rehabilitace je souvislá èinnost zamìøená na získání a udržení vhodného zamìstnání osoby se zdravotním postižením. Garantem zajištìní pracovní rehabilitace je úøad práce ve spolupráci se zdravotnickými zaøízeními, orgány sociálního zabezpeèení a školství, zamìstnavateli, odbornými orgány, obèanskými sdruženími, charitativními sdruženími, církvemi, náboženskými organizacemi a obcemi. Pracovní rehabilitace dle L. Novosada (2009) navazuje na výsledky rehabilitace léèebné i pedagogické a patøí pøedevším do kompetence orgánù sociálního zabezpeèení (resortu práce a sociálních vìcí). Jde o souvislou podporu osob 24

25 v produktivním vìku, které mají kvùli svému zdravotnímu stavu znaènì omezený výbìr zamìstnání. Cílená podpora se zamìøuje na to, aby tyto osoby získaly a udržely si vhodné, zdravotnì i kvalifikaènì pøimìøené zamìstnání. Jelikož na trhu práce došlo k urèitým zmìnám (zvýšila se poptávka po nových pracovních kompetencích), bylo tøeba situaci øešit možností rekvalifikací pracovníkù, kteøí nenacházejí profesní uplatnìní. (Opatøilová, D., Zámeèníková, D. 2008) Rekvalifikací se rozumí:,, získání nové kvalifikace a zvýšení, rozšíøení nebo prohloubení dosavadní kvalifikace, vèetnì jejího udržování nebo obnovování (zákon è. 435/2004 Sb. o zamìstnanosti [on-line]). K vhodnému možnému pracovnímu uplatnìní vede i cílená èinnost tzv. pøíprava k práci, která zajiš uje zapracování zdravotnì postiženého jedince, získávání znalostí, dovedností a návykù potøebných k získání pracovního místa. Provádí se na individuálnì pøipravených pracovištích, v chránìných pracovních místech, a ve vzdìlávacích zaøízeních (zákon è.435/2004 Sb. o zamìstnanosti [on-line]). Osoba se zdravotním postižením se mùže rozhodnout podnikat jako osoba samostatnì výdìleènì èinná (OSVÈ) a tím získat od úøadu práce pøíspìvek na vytvoøení chránìného pracovního místa. Musí však uzavøít dohodu s úøadem práce a vydržet podnikat po dobu alespoò 2 let. (Novosad, L. 2009) Chránìné pracovní místo je takové místo, které je vytvoøené zamìstnavatelem pro jedince se zdravotním postižením na základì písemné dohody s úøadem práce. Ti, kteøí se rozhodnou nabídnout pracovní uplatnìní zdravotnì postiženým, a budou tedy v øadì pøípadù investovat do stavebních úprav, nákupu pomùcek, strojù i pøístrojového vybavení, jsou podpoøeni státem. Náklady na zøízení i provoz spoleèensky žádoucích pracovních míst jsou zèásti hrazeny ze státních prostøedkù (podle zákona o zamìstnanosti). Zamìstnavatelé (právnické i fyzické osoby) mohou žádat od místnì pøíslušného úøadu práce pøíspìvek na zøízení spoleèensky úèelného (prospìšného) pracovního místa pro osobu s postižením a pøíspìvek na mzdu pracovníka se zdravotním postižením a náklady na provoz. (Novosad, L. 2009) Nesmíme opomenout zmínit další pojem související se zamìstnáváním osob s postižením, a to je podporované zamìstnávání. Tato služba je zamìøena na konkrétního uživatele a na konkrétní pracovní místo. Celou tuto službu zprostøedkovává vyškolený tým pøipravený pomoci zamìstnanci ve všech potøebných oblastech. Cílem není pouze získání, ale také udržení si zamìstnání. Služba bývá èasovì ohranièena dobou dvou let, ale stanovený limit se pøizpùsobuje individuálním potøebám 25

26 jedince. Trénink pracovních dovedností probíhá pøímo na pracovním místì a uživatel podporovaného zamìstnávání se pøizpùsobuje a vzdìlává pøímo v tom, co je od nìj na daném pracovním místì vyžadováno. Služba podporovaného zamìstnávání zahrnuje pracovní asistenci, zastupování a pomoc s úøady, poradenství, individuální konzultace, doprovázení atd. Podpora je poskytována i zamìstnavateli napøíklad s administrativou související s pøijetím uživatele do pracovního pomìru, s úpravou pracovního místa, s úpravou pracovní náplnì, s vytvoøením podmínek pro pøijetí zamìstnance do pracovního kolektivu nebo s motivací jedince (Pipeková, J. 2006). V Èeské republice se podporovaným zamìstnáváním zabývají agentury jako napøíklad Agentura pro podporované zamìstnávání OZ Rytmus nebo nezisková organizace Agapo, o.s. a další. (MPSV [on-line]) Každá organizace, firma, podnik nebo instituce zamìstnávající více než 25 osob v øádném pracovním pomìru má povinnost zamìstnávat ètyøi procenta osob se zdravotním postižením z celkového poètu všech zamìstnancù. (Novosad, L. 2009) Pracovníci úøadu práce mohou vycházet pøi pomáhání získávat práci osobám se zdravotním postižením také z doporuèení, která vystaví na základì ergodiagnostického hodnocení napøíklad rehabilitaèní klinika èi rehabilitaèní centrum. (Votava, J. 2003) Termín ergodiagnostika zavedl J. Pfeiffer, který v roce 1981 zahájil program egrodiagnostického hodnocení na základì zahranièních zkušeností. Na tomto programu se podílí celý rehabilitaèní tým, pøièemž odbornost ergoterapeuta hraje významnou roli. Oznaèení ergodiagnostika se dodnes používá pro všechna hodnocení jedince, která se vztahují ke zkoumání jeho pracovního uplatnìní a potenciálu. Tento v Èesku zavedený výraz odpovídá anglickému termínu prevocational assessment, tedy pøedpracovní hodnocení. Hlavním cílem ergodiagnostiky a pøedpracovní rehabilitace je pomoci jedinci k výbìru pracovní èinnosti, která odpovídá jeho funkèním dovednostem a zároveò reflektuje jeho pøání a pøedstavy. V ÈR je zatím bìžné, že vìtšina pracoviš má svá vlastní ergoterapeutická hodnocení a testovací baterie. Hodnocení mùže probíhat v rámci pracovních programù (nejèastìji jde o nìkolikadenní hodnocení, které má pøesnì daná hodnotící pravidla) nebo mimo nì. Pracovní programy probíhají napøíklad ambulantnì na klinikách, v nemocnicích, v agenturách podporovaného zamìstnávání. (Jelínková, J. a kol. 2009) 26

27 2.2 Léèebnì rehabilitaèní zaøízení Jedinec po tìžké CMP obvykle absolvuje pobyt na neurologické jednotce intenzivní péèe (dále jen JIP), neurologickém standardním oddìlení a pak na lùžkovém rehabilitaèním oddìlení. Pokud je postižení jedince i po ukonèení pobytu na rehabilitaèním oddìlení tìžké a jedinec nemùže být pøeložen do domácího prostøedí, je tøeba zajistit další návaznost (rehabilitaèní ústavy, oddìlení léèeben dlouhodobì nemocných (dále jen LDN), která mohou poskytnout službu sociální hospitalizace). Pøi pøíznivém vývoji a je-li vhodné domácí zázemí, mùže být jedinec pøeveden do domácí péèe. Pro vìtšinu jedincù je pak dobré, když s odstupem absolvují pobyt v rehabilitaèním ústavu nebo lázních. V mezidobí, pøed nástupem do rehabilitaèního ústavu nebo lázní, je vhodné pro nìkteré tyto jedince zajistit domácí rehabilitaci, kterou poskytují docházející fyzioterapeuti. Nìkteré instituce tuto službu zajiš ují. Pro èást jedincù po CMP je po pøeložení do domácího prostøedí tøeba domluvit peèovatelskou službu rùzného rozsahu. Dosáhlo-li se urèité sobìstaènosti jedince je propuštìn do ambulantní péèe. (Cévní mozková pøíhoda [on-line]) Ministerstvo zdravotnictví ÈR (dále MZ ÈR) vydalo ve Vìstníku (è. 2/2010) dne návrh péèe o jedince s cerebrovaskulárním onemocnìním v ÈR. Doporuèuje se zøízení komplexních cerebrovaskulárních center (KCC), iktových center (IC) a pracoviš zajiš ujících další cerebrovaskulární péèi. Velký dùraz se zde klade na provádìní èasné diagnostiky a akutní léèby cévní mozkové pøíhody vèetnì vèasné rehabilitace. MZ ÈR se rozhodlo organizaci péèe o osoby po CMP øešit vytvoøením sítì specializovaných pracoviš pro léèbu cerebrovaskulárních onemocnìní. Na území ÈR postupnì vznikají (vzhledem vyhovujících podmínek pro udìlení statutu) komplexní cerebrovaskulární centra nebo iktová centra. (MZ ÈR [on-line]) V hospitalizaèním zdravotnickém zaøízení se sestavuje plán komplexní léèebné rehabilitace osobì po CMP. Ten by mìl obsahovat krátkodobý rehabilitaèní program (po dobu 6 mìsícù), ale i plán v rámci domácího prostøedí a mìl by vést k sobìstaènosti jedince. Zamìøuje se na rehabilitaèní ošetøovatelství, nácvik volních pohybù, vertikalizaci, využití speciálních fyzioterapeutických technik, pøípadnì fyzikální terapii, ergoterapii, logopedii a psychologicko-sociální péèi. Kromì toho rehabilitaèní tým sestavuje také dlouhodobý rehabilitaèní program, což je jakési rámcové urèení opatøení, která se budou muset uèinit, aby nemocný dosáhl maximální možné resocializace. 27

28 Léèba CMP zahrnuje ambulantní péèi, pobyt v lázních èi v rehabilitaèním ústavu nebo rekondièní pobyty (Cévní mozková pøíhoda [on-line]): V ambulantní péèi je jedinec po CMP sledován, pøípadnì je mu doporuèena asistenèní péèe fyzioterapeuta do domovského ošetøení èi ambulantní fyzioterapie vèetnì doporuèení možných ortopedických / ortoprotetických pomùcek ke kvalitnímu zpùsobu života. Odbornou ošetøovatelskou péèi zajiš ují profesionální zdravotníci jedinci po CMP, pokud je v domácím prostøedí. Jde o sesterské zdravotnické úkony, jako je aplikace injekcí, pøevazy, odbìry, pohybová léèba atd. Poskytují ji agentury domácí péèe (tzv. home care), které jsou státní, soukromé a církevní. O péèi mùže požádat sám jedinec, jeho rodina nebo praktický lékaø jedince s postižením. Je k tomu zapotøebí doporuèení ošetøujícího lékaøe, který stanoví indikaci, rozsah a délku poskytované péèe. Ošetøení je hrazeno zdravotními pojiš ovnami podle seznamu zdravotních výkonù s bodovými hodnotami. Nìkteré nadstandardní výkony platí nemocný èi rodina. Kontakty na konkrétní agentury domácí péèe zjistíte napøíklad u praktického lékaøe. Rehabilitaèní ústavy a léèebny pro osoby po CMP (napøíklad Chotìboø, Luže - Košumberk, Slapy nad Vltavou, Brandýs nad Orlicí, Chvaly, Kladruby) provádí rehabilitaèní program v plném rozsahu (fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, psychologické hodnocení, zajištìní kompenzaèních a protetických pomùcek). Hlavním cílem tìchto zaøízení je udržení znovunabytých schopností a další zlepšování fyzických funkcí. Osoby po CMP také mohou jezdit do lázní. Jsou vhodné tyto láznì (Teplice v Èechách, Janské Láznì, Vráž u Písku, Velké Losiny, Karviná-Darkov, Mšené). Do dvou let po pøíhodì jde o komplexní lázeòskou péèi. Komplexní lázeòská léèba u CMP je indikovaná podle platného indikaèního seznamu pro lázeòskou péèi na doporuèení neurologa nebo rehabilitaèního lékaøe, a to co nejdøíve po odeznìní akutního stadia. U každého jedince je pøed posláním návrhu nutná konzultace internisty, který se vyjádøí k možnosti zatížení léèebnou tìlesnou výchovou z hlediska kardiovaskulárního aparátu. 2.3 Sociální složky Bez cílené sociální práce, pomoci a sociálních služeb by se osoby se zdravotním postižením nemohly podílet na všech stránkách života spoleènosti. Základními nástroji 28

29 sociální pomoci dle L. Novosada (2009) je sociální poradenství, sociální služby, sociálnì-právní ochrana a penìžní nebo vìcné sociální dávky. Poradenství je pro osoby se zdravotním postižením (dále OZP) nástrojem, který mùže zprostøedkovat, propojit èi doplnit proces rehabilitace. (Novosad, L. 2009) Øada institucí (úøadù) státní správy i samosprávy poskytuje jako souèást své èinnosti poradenské služby, které poskytují kvalifikovaní sociální pracovníci, psychologové, posudkoví lékaøi a další odborníci, kteøí jsou dále pravidelnì proškolováni v rámci svého resortu. Jde pøedevším o následující instituce krajské, mìstské, obvodní a obecní úøady, úøady práce, okresní správy sociálního zabezpeèení. (Novosad, L. 2009) V krajích jsou Národní radou osob se zdravotním postižením (NRZP ÈR) zøizovaná centra, která mají poboèky ve vìtších mìstech a která se kromì dalších služeb orientují na poradenství v praktických záležitostech, plynoucí ze života se zdravotním postižením. Poradenské aktivity zahrnují zejména právní konzultace (pracovnìprávní vztahy, bydlení, obèanskoprávní problematika), sociálnì-právní poradenství (pomoc pøi vyøizování žádostí o dávky sociálního zabezpeèení nebo úèelové pøíspìvky napøíklad na dopravu, pomùcky), pomoc pøi hledání vhodného zamìstnání, informaèní èinnost mj. o rekondièních, léèebných a rehabilitaèních službách a pobytech pro osoby s postižením i peèující, konkrétních kompenzaèních pomùckách i tom, kde a jak je lze získat, možnostech dalšího vzdìlávání dospìlých, zmìnách legislativy týkající se osob s postižením, zprostøedkování osobní asistence, respitní péèe, kulturních, volnoèasových a spoleèenských akcí, poøádaných nejrùznìjšími subjekty pro osoby s postižením. (Novosad, L. 2009) Odborné sociální poradenství je poskytováno se zamìøením na potøeby jednotlivých okruhù sociálních skupin osob, tudíž v poradnách pro osoby se zdravotním postižením a souèástí odborného poradenství je i pùjèování kompenzaèních pomùcek. (Zákon o sociálních službách è. 108/2006 Sb. ve znìní pozdìjších pøedpisù [on-line]) Sociální poradenství zabezpeèuje sociální pracovník, který dle zákona o sociálních službách è. 108/2006 Sb., ve znìní pozdìjších pøedpisù, vykonává sociální šetøení, øešení sociálnì právních problémù v zaøízeních poskytující služby sociální péèe, analytickou, metodickou a koncepèní èinnost v sociální oblasti, odborné èinnosti v zaøízeních poskytující služby sociální prevence, depistážní èinnost, poskytování 29

30 krizové pomoci, sociálnì právní poradenství a sociální rehabilitace, zjiš uje potøeby obyvatel obce a kraje a koordinuje poskytování sociálních služeb. V zájmu spoleènosti a zachování sociálního statusu jedince stiženého cévní mozkovou pøíhodou, byla vydána øada legislativních pøedpisù a opatøení. Mezi nì mùžeme zaøadit zákon o sociálních službách è. 108/2006 Sb. ve znìní pozdìjších pøedpisù, který byl novelizován zákonem è. 206/2009 Sb., vyhláška è. 505/2006 Sb. ve znìní pozdìjších pøedpisù, dále zákon o dùchodovém pojištìní è. 155/1995 Sb. ve znìní pozdìjších pøedpisù, zákon o poskytování dávek osob se zdravotním postižením a o zmìnì souvisejících zákonù è. 329/2011 Sb., vyhláška è. 388/2011 Sb. ve znìní pozdìjších pøedpisù, zákon o sociálním zabezpeèení è. 100/1988 Sb. ve znìní pozdìjších pøedpisù. (MPSV [on-line]) Pro úèely sociálního zabezpeèení vypracovávají posudky o zdravotním stavu ve vymezeném rozsahu okresní správy sociálního zabezpeèení (OSSZ), Èeská správa sociálního zabezpeèení a posudkové komise Ministerstva práce a sociálních vìcí. Posudek orgánu posudkové služby musí vycházet ze zjištìní zdravotního stavu osoby a musí odpovídat posudkovým kritériím zakotveným v obecnì závazných právních pøedpisech. Pøi posuzování posudkový orgán vychází z lékaøských zpráv a posudkù vypracovaných odbornými lékaøi o zdravotním stavu obèanù a pøihlíží i k výsledku pøípadného vlastního vyšetøení posuzované osoby. (MPSV [on-line]) Potvrzením orgánu sociálního zabezpeèení dokládá fyzická osoba posudkem skuteènost, že je osobou se zdravotním postižením. (MPSV [on-line]) Zákon è. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením a vyhláška è. 388/2011 Sb., o provedení nìkterých ustanovení zákona o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením poskytuje dávky sociální podpory, jako jsou pøíspìvek na mobilitu, pøíspìvek na zvláštní pomùcku, výpùjèku zvláštní pomùcky, prùkaz osoby se zdravotním postižením a nìkteré benefity, které z nìj vyplývají. Podle zákona o poskytování dávek osob se zdravotním postižení náleží (MPSV [on-line]): Prùkaz TP osobám, které jsou považovány pro úèely pøíspìvku na péèi za osoby závislé na pomoci jiné osoby ve stupni I (lehká závislost). Prùkaz ZTP osobám, které jsou považovány pro úèely pøíspìvku na péèi za osoby závislé na pomoci jiné osoby ve stupni II (støednì tìžká závislost), a osobám starším 18 let, které nejsou schopny zvládat základní životní potøeby v oblasti mobility nebo orientace z dùvodu úplné nebo praktické hluchoty. 30

31 Prùkaz ZTP/P osobám, které jsou považovány pro úèely pøíspìvku na péèi za osoby závislé na pomoci jiné osoby ve stupni III (tìžká závislost) nebo stupni IV (úplná závislost), a osobám, u kterých bylo pro úèely pøíspìvku na mobilitu zjištìno, že nejsou schopny zvládat základní životní potøeby v oblasti mobility nebo orientace (s výjimkou zletilých osob, které nejsou schopny zvládat základní životní potøeby v oblasti mobility nebo orientace kvùli sluchovému postižení). Sociální službou dle L. Novosada (2009) se rozumí veøejná služba, urèená osobám nebo skupinám osob, jež se ocitnou v nepøíznivém zdravotním stavu, a která jim nabízí možnosti jak situaci øešit a napomáhat tak dobrému (tzn. dùstojnému, pøirozenému a obecnì pøijatelnému) sociálnímu fungování jednotlivcù, skupin a spoleèenství. Prostøednictvím tìchto služeb je zajiš ována pomoc pøi péèi o vlastní osobu, zajištìní stravování, ubytování, pomoc pøi zajištìní chodu domácnosti, ošetøování, pomoc s výchovou, poskytnutí informace, zprostøedkování kontaktu se spoleèenským prostøedím, psycho- a socioterapie, pomoc pøi prosazování práv a zájmù. (MPSV [on-line]) Sociální služby poskytují obce a kraje, které dbají na vytváøení vhodných podmínek pro rozvoj sociálních služeb, zejména zjiš ováním skuteèných potøeb lidí a zdrojù k jejich uspokojení; kromì toho sami zøizují organizace poskytující sociální služby, pøedevším nestátní neziskové organizace a fyzické osoby, které nabízejí široké spektrum služeb a jsou rovnìž významnými poskytovateli sociálních služeb. (MPSV [on-line]) V zákonì è. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znìní pozdìjších pøedpisù je zakotveno využití nabídky sociálních služeb (terénních a pobytových). Terénní služba, popøípadì doplnìná ambulantní formou služby je uživateli poskytována v jeho pøirozeném prostøedí (napø. peèovatelská služba). Pobytová služba znamená, že uživatel v zaøízení poskytujícím sociální služby bydlí (MPSV [on-line]): Domov pro osoby se zdravotním postižením je druh pobytové sociální služby, která je poskytována osobám se zdravotním postižením (tìlesnì postižení, smyslovì postižení, mentálnì postižení). Jedincùm této služby je poskytována pomoc pøi zajištìní stravy, ubytování, zajištìní hygienické péèe, trávení volného èasu, zvládání každodenních úkonù, kontaktu s úøady apod. Tato služba je klientùm poskytována za úplatu. (Domov pro osoby se zdravotním postižením [on-line]) 31

32 Domov pro seniory je druh pobytové sociální služby, která je urèena seniorùm (osobám nad 65 let vìku), kteøí potøebují trvalou pomoc druhé osoby. Domovy pro seniory poskytují svým klientùm stravování, ubytování, pomoc pøi zvládání bìžných úkonù péèe o vlastní osobu, pomoc pøi osobní hygienì nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu, zprostøedkování kontaktu se spoleèenským prostøedím, aktivizaèní èinnost (volnoèasové aktivity a pomoc pøi prosazování práv a zájmù (napø. pomoc pøi vyøizování osobních záležitostí na úøadech, komunikaci s firmami apod.). Zøizovatelem domovù pro seniory mohou být krajské úøady, obecní úøady, obèanská sdružení, nestátní neziskové organizace, církve nebo soukromé firmy. (Domov pro seniory [on-line]) Osobní asistence napomáhají jedincùm v jejich pøirozeném sociálním prostøedí pøi zvládání bìžných úkonù, napomáhají k udržení spoleèenských kontaktù a pomáhají pøi prosazování práv a zájmù jedince. Služba se poskytuje za finanèní úplatu. (MPSV [on-line]) Peèovatelská služba je urèena jedincùm, kteøí se ocitnou v situaci, jež vyžaduje pomoc druhé osoby. Služba je zajištìna v pøirozeném prostøedí jedince nebo ve specializovaných zaøízeních. Služba je za finanèní úplatu, nehradí se pouze u rodin s nezaopatøenými dìtmi v hmotné nouzi a u rodin, kde se narodily souèasnì tøi nebo více dìtí. (MPSV [on-line]) Domácí péèe (home care) znamená to, že ošetøovatelka dochází do jedincovy domácnosti, pomáhá mu s hygienou, s aplikací léèiv, pøevazy, rehabilituje s ním i celkovì sleduje jeho zdravotní stav a pøispívá k tomu, aby se nemìnil k horšímu. Provozovatelem domácí péèe bývají obce, církve, nestátní zdravotnická zaøízení a soukromé agentury. Rozsah péèe èi pomoci je smluvnì stanoven, na nìkteré úkony pøispívají zdravotní pojiš ovny a obce, ostatní položky si hradí jedinec sám. (Novosad, L. 2009). Další sociální služby dle MPSV [on-line]: Prùvodcovská, pøedplatitelská a tlumoènická služba pomáhá jedincùm se sníženými orientaèními a komunikaèními schopnostmi. Umožòuje kontaktu se spoleèenským prostøedím, samostatné vyøizování pohledávek. Služba je poskytována za úplatu. Odlehèovací služby jsou ambulantní nebo pobytové služby poskytované osobám se zdravotním postižením a seniorùm, jejichž situace vyžaduje pomoc jiné 32

33 osoby, o které jinak peèuje osoba blízká v domácnosti; cílem služby je umožnit peèující osobì nezbytný odpoèinek. Centra denních služeb poskytují ambulantní služby ve specializovaném zaøízení s cílem posílit samostatnost a sobìstaènost osob se zdravotním postižením a seniorù v nepøíznivém zdravotním stavu. Služba obsahuje pomoc pøi osobní hygienì nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu, poskytnutí stravy nebo pomoc pøi zajištìní stravy, výchovné, vzdìlávací a aktivizaèní èinnosti, zprostøedkování kontaktu se spoleèenským prostøedím, terapeutické èinnosti a pomoc pøi prosazování práv a zájmù. Služba se poskytuje za úplatu. Stacionáøe denní, týdenní poskytují ambulantní èi pobytové služby ve specializovaném zaøízení seniorùm, osobám se zdravotním postižením, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné osoby. Podporované bydlení je sociální služba, kterou využívají jedinci s postižením v situaci, kdy je za potøebí pomoci jiné osoby pøi chodu domácnosti. Poskytuje se za úplatu. Cílem respitní služby je umožnit odpoèinek peèující osobì. Služba je za úplatu a je ambulantní nebo pobytová. Chránìné bydlení je dlouhodobá pobytová služba poskytovaná osobám se zdravotním postižením, jejichž situace vyžaduje pomoc jiné osoby. Chránìné bydlení má formu individuálního nebo skupinového bydlení; osobì se poskytuje podle potøeby podpora osobního asistenta. K pobytovým zaøízením zdravotnì-sociálního typu patøí také hospicová centra. Jejich úkolem je zmírnit strádání a utrpení, jež doléhá na velmi tìžce èi nevyléèitelnì nemocné jedince a potøebují paliativní péèi. Provozovatelem hospicových center jsou èasto církve nebo neziskové organizace. Mimo hospice mùže být paliativní péèe poskytována na specializovaných oddìleních léèeben dlouhodobì nemocných, které jsou sice zdravotnickými zaøízeními, ale v pøípadì osob, kteøí jsou osamìlí, mohou poskytnout službu sociální hospitalizace, jejímž cílem není léèba, ale zabezpeèení pro nemocného pøijatelných existenèních podmínek a dostupné ošetøovatelské péèe. (Novosad, L. 2009) 33

34 2.4 Pracovní uplatnìní osob s postižením Pracovní uplatnìní je jedním z prioritních cílù speciálnìpedagogické i zdravotnìsociální podpory osobám s postižením, nebo nemùže-li se osoba realizovat, uplatnit své dovednosti a vìdomosti, podílet se na své sobìstaènosti a nemá možnost se pøi práci setkávat s jinými lidmi, je využití veškeré rehabilitaèní podpory jen èásteèné. Osoba tak ztrácí motivaci k práci na sobì, k pøekonávání pøekážek, ke vzdìlávání a profesní pøípravì nebo k odbornému rùstu. (Novosad, L. 2009) Listina základních práva a svobod zaruèuje právo každého èlovìka na svobodnou volbu povolání, právo na podnikání a provozování jiné hospodáøské èinnosti. Zamìstnanci mají právo na spravedlivou odmìnu a na vhodné pracovní podmínky. Pojem osoba se zdravotním postižením (OZP) byl do èeského právního øádu zaveden zákonem è. 435/2004 Sb., o zamìstnanosti, a služby, které jsou v tomto zákonì uvedeny, poskytuje úøad práce, který vede evidenci osob se zdravotním postižením. V této evidenci jsou uvedeny identifikaèní údaje, dále údaje o omezeních v pracovním uplatnìní ze zdravotních dùvodù, údaje o právním dùvodu, na základì kterého byla uznána osobou se zdravotním postižením, a údaje o poskytování pracovní rehabilitace. (Zákon o zamìstnanosti [on-line]) D. Opatøilová a D. Zámeèníková (2008) uvádìjí, že úøad práce ve vztahu k osobám se zdravotním postižením má kromì vedení evidence i povinnost poskytování poradenských služeb o volbì povolání, poskytování informací o možnostech zamìstnání, zabezpeèování pracovní rehabilitace a rekvalifikace, podpory tvorby nových pracovních pøíležitostí vèetnì vzniku a provozu chránìných pracovních míst. Pomoci pøi volbì povolání, zamìstnání se nezabývají pouze úøady práce, ale také nìkteré státní i nestátní organizace, podle svých zamìøení a možností. Personální agentura je instituce, která pracuje na principu úøadu práce. Hlavní èinností je zajištìní poptávky po pracovní síle a výbìr uchazeèù o zamìstnání, dále nabízí kariérové poradenství, personální audity, testování pracovních pøedpokladù a další. (Personální agentura [on-line]) Integraèní programy umožòují návrat na trh práce osobám se zdravotním postižením, jsou speciálními sociálními programy, které obsahují nabídku služeb smìøující k pracovní aktivizaci tìchto osob a k nalezení pracovního uplatnìní (Richterová, B. 2011, s. 8). Integraèní programy nejèastìji realizují nestátní neziskové 34

35 organizace (napøíklad poradny pro OZP), oproti tomu programy pracovní rehabilitace realizují i financují úøady práce. Integraèní programy jsou složeny z profesního, sociálního a psychologického poradenství, programù zapracování, práce na zkoušku, práce s asistencí, chránìné a podporované zamìstnávání. (Richterová, B. 2011) Evropský sociální fond patøí mezi tøi Strukturální fondy EU a je jedním z dùležitých finanèních nástrojù realizující Evropskou strategii zamìstnanosti a podporu sociálního zaèleòování osob a rovných pøíležitostí. V Èeské republice je MPSV zodpovìdným orgánem za øízení podpory z Evropského sociálního fondu, zapojují se a spolupracují však i další ministerstva, jako napøíklad Ministerstvo školství, mládeže a tìlovýchovy a další. Tento fond se zamìøuje pøedevším na snižování nezamìstnanosti, podporu nezamìstnaných (i ze znevýhodnìných sociálních skupin) pøi vstupu na trh práce, sociální zaèleòování, celoživotní vzdìlávání, rozvoj kvalifikované pracovní síly a rovné pøíležitosti pro všechny. Operaèními programy (OP) v období v ÈR jsou - OP Lidské zdroje a zamìstnanost (OP LZZ), OP Vzdìlávání pro konkurenceschopnost (OP VK) a OP Praha Adaptabilita (OPPA). (Evropský sociální fond ÈR [on-line]) Nadaèní fond pro podporu zamìstnávání osob se zdravotním postižením (NFOZP) vznikl v roce 2007 jako reakce na situaci osob se zdravotním postižením pøi vstupu na trh práce. Je jediným v ÈR, který se zabývá výhradnì pomocí pøi zamìstnávání tìchto osob. Hlavní poslání NFOZP je cílenì pomáhat, informovat, podporovat a spojovat zdravé a nemocné, pøi podpoøe zamìstnávání osob s handicapem. (NFOZP [on-line]) Informaèní portál NFOZP je zamìøen na potøeby osob se zdravotním postižením, pøedevším na zprostøedkování pomoci v uplatnìní na trhu práce. Obsahuje také informaèní èást, ve které se lze dozvìdìt vše z legislativy, vzdìlávání, trhu pracovních nabídek, poptávek a kontaktù. (Práce pro ZP [on-line]) Agentura Osmý den je od roku 2007 akreditovaným poskytovatelem služeb sociální rehabilitace a odborného sociálního poradenství. Za dobu svého fungování zprostøedkovala zamìstnání již více než stovce osob se zdravotním postižením. Dle agentury se sociální rehabilitace zamìøuje na pøirozené a bìžné fungování èlovìka ve spoleènosti zejména skrze uplatnìní se v pracovním procesu, kdy si dospìlý èlovìk prací vydìlává své peníze, realizuje se a uèí novým dovednostem. Mezi další poskytované služby patøí pracovní trénink, podpora samostatného bydlení a obèanské poradenství. (Agentura Osmý den [on-line]) 35

36 Konto bariéry 77 je organizací, která spolupracuje s firmami, pøedevším pro zamìstnavatele zøídila portál pracovních nabídek a pøíležitostí s názvem Burza práce, kde mohou bezplatnì publikovat nabídky pro uchazeèe o zamìstnání a zároveò vyhledávat vhodné kandidáty. Také se mohou zapojit do projektù (napø. Job fair bez bariér), které pomáhají osobám se zdravotním postižením pøi vstupu na trh práce a zamìstnavatelùm provìøit své pracovní prostøedí vzhledem k bezbariérovosti i pøístup svého týmu k pøípadnému handicapovanému kolegovi. Portál Burza práce je tedy urèen pouze osobám se zdravotním postižením a bezbariérovým zamìstnavatelùm, na nìmž si mohou uchazeèi o zamìstnání vybrat z rùzných oborù, jako napø. úèetnictví, obchodní oddìlení a další. (Burza práce [on-line]) Shrnutí: CMP je onemocnìní, které vyžaduje komplexní rehabilitaèní péèi. Rehabilitace by mìla být zahájena ihned, jakmile to stav postiženého jedince umožní, což posuzuje multidisciplinární tým specialistù. Kromì lékaøského týmu se na rehabilitaci, která zaèíná již v nemocnici, podílí fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, sociální pracovník, speciální pedagog. Možnosti péèe a podpory jedinci i rodinì tu jsou. Rehabilitaèní péèe se uskuteèòuje v rámci tøí resortù. Zdravotní resort nabízí možnosti další návaznosti rehabilitaèní péèe po hospitalizaci jedince po iktu v následných léèebných zaøízeních. Sociální resort má úlohu hlavnì poradenskou, nabízí možnosti sociálních služeb, øeší posuzování zdravotního stavu osob po CMP pro vykonávání zamìstnávání. Resort školství se zamìøuje na poskytování možnosti se vzdìlávat osobám se zdravotním postižením v rámci celoživotního vzdìlávání jako podpùrného procesu spoleèenského a pracovního uplatnìní. 36

37 3 NÁSTROJE LÉÈEBNÉ REHABILITACE PRO OSOBY PO CMP Komplexní rehabilitace je proces, který mùže trvat nìkolika dnù, týdnù, rokù nebo také po zbytek života. Na zaèátku však vždy musí být nìkdo, lékaø èi rodina, kdo osobì po CMP podá pomocnou ruku a dokáže ji motivovat proè jít dál. Jde o velké úsilí boj s nemocí, které vždy nemusí být jednoduché. Život postiženého jedince již nikdy nebude takový jako døív a je dùležité, aby se s tím smíøil on i jeho nejbližší rodina. Rodina by mu v tomto pøípadì mìla být nosným pilíøem. Dalším pilíøem by mu mìli být specialisté s terapeutickým programem. Cílem této kapitoly je seznámení se s léèebnými terapiemi urèené jedincùm s CMP. Léèebné terapie se snaží na odborné úrovni individuálnì vést jedince po CMP k co nejlepšímu znovu zapojení se do bìžného života. Mezi nejbìžnìjší terapie v rámci léèebné rehabilitace patøí fyzioterapie, logopedie, ergoterapie, fyzikální terapie, jejichž popis obsahuje tato kapitola diplomové práce. Výèet terapií by mohl být obsáhlejší. Záleží také na typu zaøízení, jaké terapie v rámci svého pùsobení nabízí a jakými možnostmi dané zaøízení disponuje. 3.1 Fyzioterapie Fyzioterapie je èást koordinované rehabilitace, která se zabývá diagnostikou, léèbou a prevencí poruch pohybového systému organismu. Fyzioterapii provádí fyzioterapeut, který získal vzdìlání dle schválených studijních programù MZ ÈR. Ten volí postup léèby ze škály metodik cílenì s ohledy na potøeby jedince postiženého na zdraví. (Fyzioterapie [on-line]) Cílem fyzioterapie je zachování a obnovení optimální funkce pohybového systému. Pohyb, jako jeden ze základních atributù pojmu zdraví, pùsobí na ostatní funkce organismu, vèetnì funkcí psychických. Rozsah pùsobnosti, výhradní oborová kompetence fyzioterapie je poskytována ve zdravotnických zaøízeních státního i nestátního typu, která umožòují dosáhnout jejího cíle. (Fyzioterapie [on-line]) Fyzioterapeut, který je dùležitým èlenem týmu, má k dispozici øadu terapeutických konceptù a metod. Pokud je fyzioterapeut vyškolen ve více pøístupech, jejich vzájemná kombinace se v praxi nevyluèuje. Literární zdroje zmiòují celou øadu terapeutických postupù, které jsou pro iktovou problematiku vhodné. V našich podmínkách jsou nejèastìji pøi terapii používány a vyuèovány terapie podle 37

38 manželù Bobathových, metoda Kabatova a terapie podle Vojty (Péèe o pacienta po cévní mozkové pøíhodì [on-line]): Bobath koncept: Autory konceptu jsou manželé Berta a Karel Bobathovi, kteøí vìtšinu svého profesního života prožili v Londýnì. Koncept, který vznikal v polovinì 20. století, vycházel z fyzioterapeutických zkušeností Berty a opíral se o tehdejší teoretické poznatky neurovìdy. Berta Bobathová koncept pøedstavovala slovy: Jedná se o zcela nový zpùsob myšlení, pozorování a interpretací toho, co jedinec dìlá a tomu pøizpùsobení našich léèebných postupù - vidìt a cítit, co je pro jedince nezbytné a co mohu dokázat. Neuèíme jedince pohybùm, umožníme mu, aby je mohl sám provést. I po smrti autorù má terapie øadu pokraèovatelù a pøedevším teoretický rámec konceptu v souvislosti s nejnovìjšími poznatky neurovìd pøelomu 20. a 21. století doznal zmìn. Pøi poruše CNS dochází podle Bobathových k poruše mechanismu centrální posturální kontroly, což se projeví abnormálním posturálním tonem, abnormální reciproèní interakcí svalù, poruchou automatických reakcí (vzpøimovací, rovnovážné, obranné) a redukcí rùznorodosti posturálních a pohybových vzorù. Na základì individuálního vyšetøení jedince, pøi kterém se terapeut zamìøuje na hodnocení porušené funkce, je vytvoøen individuální terapeutický program. V terapii (handlingu) je používána celá øada terapeutických technik (facilitaèních, inhibièních, stimulaèních). Specifické techniky jsou aplikovány fyzioterapeutem, ergoterapeutem i logopedem. Velký dùraz je kladen na práci v týmu, na motivaci jedince i na edukaci èlenù rodiny. Kabatova metoda: Proprioceptivní neuromuskulární facilitace autorù Kabata, Knottové a Vossové má významné místo v neurorehabilitaci. Základem je usnadnìní pohybu pomocí signalizace z vlastního tìla - ze svalových, kloubních a kožních receptorù. Pohyby horních i dolních konèetin jsou pøesnì definovány a mají spirální a diagonální prùbìh. Kabatova metoda stejnì jako koncept Bobathových využívá aktivní spolupráci jedince. Vojtova reflexní terapie: Autorem metody vzniklé na základì empirie je èeský neurolog Václav Vojta. Podle Vojty jsou stavebním kamenem lidské motoriky základní pohybové vzory, které jsou geneticky naprogramovány v CNS každého jedince. Pøi lézi CNS je realizace tìchto pohybových vzorù porušena. Pomocí reflexní lokomoce lze pohybové vzory aktivovat. Základem reflexní lokomoce jsou tøi pohybové komplexy - reflexní plazení, 38

39 reflexní otáèení a proces vzpøimování. Reflexní lokomoce se aktivuje z polohy lehu na zádech, na bøiše a vkleèe. Pohybová reakce je provokována aktivací pøesnì definovaných spouš ových zón na trupu a konèetinách za souèasného pøesného zajištìní výchozí polohy s použitím tlaku, tahu v kloubu i odporu proti vznikajícímu pohybu. Tato metoda je èetnì využívána v dìtské rehabilitaci i u øady dalších onemocnìní (onemocnìní a úrazy pohybového systému, respiraèní onemocnìní aj.) Velkou výhodou postupu je možnost použití u jedincù bez vìdomé spolupráce, èehož se využívá hlavnì v akutním stádiu CMP. Dalšími metodami èi technikami využívané fyzioterapeutem pøi terapii osob po CMP jsou napøíklad (Fyzioterapeutické metody [on-line]): Kineziologický rozbor vyšetøení. Jedná se o soubor vyšetøovacích metod, které fyzioterapeut využívá ke stanovení diagnózy a urèení následného léèebného postupu. Pøi vyšetøení je pozornost zamìøena na funkci pohybové soustavy (nervosvalového systému, kloubního systému a mìkkých tkání), hodnocení držení tìla a urèení pøíèiny bolesti. Fyzioterapeut poté na podkladì kineziologického rozboru stanoví rehabilitaèní plán jedince a zacílí terapii na jeho hlavní problémy. Techniky mìkkých tkání. Mìkké tkánì (kùže, podkoží a fascie) pokrývají celé tìlo. Stejnì jako se pøi pohybu musí správnì pohybovat klouby a svaly, musí se spolu s nimi pohybovat i mìkké tkánì. Jakékoli omezení jejich mobility vede ke zmìnì celkového pohybu tìla. Mùže být pøítomna místní bolestivost na tlakový dotek. Pomocí rùzných hmatových technik se fyzioterapeut snaží optimalizovat vlastnosti mìkkých tkání, zejména jejich pohyblivost, posunlivost, protažitelnost a dále také citlivost kùže. Využívá technik jako je napøíklad tøení kùže, protažení kožní øasy èi posouvání fascií. Senzomotorická stimulace. Metodika senzomotorické stimulace obsahuje soustavu balanèních cvikù provádìných v rùzných polohách. Jedním z cílù, kterých chce fyzioterapeut pøi cvièení dosáhnout, je aktivace hlubokých svalù nohy (využívá se technika formování tzv. malé nohy ). Cílem cvièení je zlepšení svalové koordinace, úprava poruch rovnováhy, zlepšení držení tìla a stabilizace trupu ve stoji a chùzi. Dále usiluje o zaèlenìní novì získaných pohybových stereotypù do bìžných denních aktivit. Mezi pomùcky používané pøi senzomotorické stimulaci patøí kulové a válcové úseèe, balanèní sandály, pìnové podložky, minitrampolíny a rehabilitaèní míèe. Proprioceptivní nervosvalová facilitace (PNF). Princip metody PNF vychází ze zásady, že mozek myslí v celkových pohybech, nikoli pouze v jednotlivých svalech. Z tohoto dùvodu jsou základními stavebními kameny komplexní pohybové vzorce, 39

40 které jsou vedené diagonálním smìrem. Cílem metody je stimulace fyziologického prùbìhu pohybu a podpora jeho koordinovaného provedení. Aktivita silnìjších svalù umožní obnovení aktivity svalù oslabených. Metodu PNF lze mimo jiné využít u cvièení svalù se sníženou svalovou silou èi u omezení pohyblivosti v kloubech zpùsobené zvýšeným svalovým napìtím. Léèebná tìlesná výchova (LTV). Provádìná skupinovou i individuální formou, zamìøená na nácvik správného držení tìla, nápravu plochonoží, posilování oslabených svalù, streèink, na svaly zkrácené. Fyzioterapeut pøi nich využívá rùzné terapeutické pomùcky. Postizometrické relaxace se využívá k ovlivnìní svalù zkrácených, hypertonických èi pøetížených. Tento stav zvýšeného napìtí mùže být následkem mnoha patologických stavù. Úèelem techniky je docílit optimálního svalového napìtí. Sval, který chce fyzioterapeut uvolnit, nejprve protáhneme do krajní polohy, ve které jedinec s nádechem aktivuje sval proti odporu terapeutovy ruky. Následnì jedinec vydechne a souèasnì sval uvolní. Tímto docílíme relaxace svalu a snížení jeho napìtí. Kineziotaping je terapeutická metoda využívající pružných lepicích pásek, které mají léèebný vliv na bolestivé stavy pohybového aparátu. Cílem je snížit bolest, podpoøit pøirozený proces hojení tkání a zároveò poskytnout stálou podporu kloubùm a svalùm. Toho je úspìšnì využíváno v léèbì rùzných ortopedických, neurologických a nervosvalových onemocnìních. 3.2 Logopedická intervence Logopedický slovník (Dvoøák, J. 2001, s. 112) definuje obor logopedie jako zdravotnický obor, zabývající se fyziologií a patologií komunikace lidskou øeèí (rozvoj øeèi, výzkum, diagnostika, terapie, prevence, profylaxe). Podle V. Lechty (2002, s. 11)...definujeme logopedii jako vìdní obor interdisciplinárního charakteru, jehož pøedmìtem jsou zákonitosti vzniku, eliminování a prevence narušené komunikaèní schopnosti. Logopedie v moderním chápání je vìdou zkoumající narušenou komunikaèní schopnost z hlediska jejích pøíèin, projevù, následkù, možností diagnostiky, terapie i prevence. Odborníkem, který zajiš uje komplexní péèi o narušenou komunikaèní schopnost jedincù je logoped, který zjiš uje celkový stav komunikaèních schopností prostøednictvím komplexního logopedického vyšetøení s cílem stanovení diagnózy. 40

41 Na základì tohoto zjištìní je volena vhodná terapie, která dle K. Neubaera (1997) zahrnuje tyto tøi oblasti: Vlastní metody øeèové a jazykové terapie, kde jde pøedevším o pùsobení na porušené funkce prostøednictvím reedukace, tréninku nepostižených funkcí èi kompenzaèního chování. Uplatòují se zde veškeré druhy uèení, nejèastìji operaènì podmiòovací, které slouží k nácviku motoriky øeèových orgánù. Dále pak percepènì motorické, které jsou dùležité pøi osvojování grafomotorické dovednosti. V neposlední øadì i verbální a pojmové uèení využívající se pøi reprodukci textu a rozvoji slovní zásoby. Je možné využití jak individuálního, tak i skupinového zpùsobu terapie. Psychoterapeutické pùsobení a aplikace psychoterapeutických metod. Jde o nutnost zapojení psychoterapeutické podpory, do které se zapojuje také logoped. Pùsobení na kognitivní, pøedevším verbálnì pamì ové funkce za pomocí metod kognitivní a pamì ové rehabilitace a to pøedevším prostøednictvím vytvoøení pamì ových pomùcek èi pomocí kognitivního tréninku. Dle V. Feigina (2007) má více než polovina osob stižených cévní mozkovou pøíhodou jazykové problémy, které se mohou v prùbìhu akutní a subakutní fáze spontánnì upravovat. V dalších fázích pøetrvávají tyto obtíže asi u tøetiny všech osob po CMP. Nejèastìji se øeèové problémy vyskytují tam, kde byla postižena levá mozková hemisféra. Nejèastìjším narušením komunikaèní schopností zpùsobené cévní mozkovou pøíhodou je afázie èi dysartrie, které je tøeba kvalitním diagnostickým procesem diferencovat. (Neubaer, K. 1997) Definic afázií je nespoèet, jejich obsah závisí na tom z jakého oboru je specialista, který tuto narušenou komunikaèní schopnost definuje (Klenková, J. 2006). Vìtšina klinických pracovníkù (neurolog, foniatr, klinický logoped) užívají nejèastìji definování, že afázie je ztráta percepce èi exprese øeèi v dùsledku mozkového postižení. (Škodová, E., Jedlièka, I. a kol. 2003) Existuje mnoho rùzných typù afázií a jejich klinických obrazù. Nyní blíže zmíním a následnì specifikuji kategorie, které patøí pod nejrozšíøenìjší klasifikaèní systém Bostonskou klasifikaci, která se promítá do øady neurologických testových baterií (Neubauer, K. 1997). Její základy v 19. století položili neurologové Paul Broca a Karl von Wernicke, podle nichž se nazývají dva z šesti typù afázie brocova, wernickeova, konduktivní, anomická, transkortikální a globální. Kritériem 41

42 pro klasifikaci jednotlivých typù je schopnost pojmenování, opakování, porozumìní a porozumìní konverzaèní øeèi (Klenková, J. 2006). Brocova afázie je také nazývána jako motorická, neplynulá. Jejím základním symptomem je tìžké utváøení øeèi a porucha její plynulosti s relativnì dobøe zachovaným porozumìním. V øeèi se objevují pøevážnì fonemické parafázie, parafrázie a agramatismy (Škodová, E., Jedlièka, I. a kol., 2003). Spontánní øeè, ètení, pojmenování a opakování je porušeno. Právì cévní mozková pøíhoda je nejèastìjší pøíèinou vzniku motorické afázie. (Bednaøík, J. a kol., 2008) Wernickeova, nebo-li senzorická afázie, je charakterizována špatným rozumìním smyslu a zvuku slova èi vìty, ale dobrou plynulostí. V øeèi se objevují parafrázie, anosognozie (neuvìdomování si vlastní poruchy), logorhea a neologismy (Neubauer, K. 1997). Opakování, pojmenování, ètení i psaní je porušeno. (Bednaøík, J. a kol., 2008) Pøi konduktivní, pøevodové afázii, je velmi výraznì porušeno opakování pøedøíkávaných slov i vìt, ètení a psaní. Spontánní øeèový projev a porozumìní øeèi je intaktní (neporušený). (Škodová, E., Jedlièka, I. a kol. 2003) Nejménì závažným typem je afázie anomická (amnestická). Porušená plynulost øeèového projevu je zpùsobena anomickými pauzami, kdy jedinec hledá správný výraz slova. Rozumìní øeèi je neporušeno. Tato afázie se èasto vyskytuje jako koneèná nebo pøechodná fáze mezi jednotlivými typy. (Neubauer, K. 1997) Dalším typem je afázie transkortikální, která se nejèastìji vyskytuje pøi porušení Brocovy èi Wernickeovy arey a jejich blízkého okolí. Podle tohoto se také jmenují tøi její typy. Transkortikální motorická i senzorická afázie vykazuje podobné obtíže jako afázie brocova a wernickeova, avšak opakování je neporušené. Jak již vyplývá z názvu transkortikální smíšená afázie bude vznikat na základì smìsí pøíznakù z afázie motorické a senzorické. Na rozdíl od afázie globální je zachováno opakování. (Škodová, E., Jedlièka, I. a kol. 2003) Nejtìžším typem afázií, který tvoøí asi všech fatických poruch je globální afázie, pøi níž jsou postiženy všechny øeèové funkce porozumìní, produkce, pojmenování, opakování, ètení i psaní. (Bednaøík, J. a kol., 2008) Pøíznakù, kterými se vyznaèuje afázie, je mnoho a projevují se v rùzném množství, kvalitì a mohou se mezi sebou vzájemnì kombinovat. Podle J. Klenkové (2006) se mezi nejèastìjší symptomy afázie øadí parafázie, kdy dochází k deformaci slov rùzného typu a stupnì. Je tøeba rozlišit tøi základní typy. První z nich je fonemická 42

43 parafázie, kdy je slovní tvar deformovaný, ale obsahuje nìkteré správné prvky, které umožní slovu porozumìt. Druhým typem je parafázie sémantická, kdy si jedinec nemùže vzpomenout na slovo a nahrazuje jej slovem podobným, èi význam slova opíše. Posledním typem je parafázie žargónová - slovo je tìžce deformované a produkované øeèi není rozumìt. Dalšími z øady symptomù jsou parafrázie, což je narušená schopnost až neschopnost vìtného vyjádøení; perseverace znamenající ulpívání na pøedchozím podmìtu, i když daný podmìt již nepùsobí; anomie, nebo také porucha pojmenování, kdy afatik není schopen podmìt oznaèit adekvátním slovem. Logorhea se projevuje jako pøekotná rychlá mluva, v jejímž dùsledku dochází k narušení srozumitelnosti øeèi. Pokud jsou pøítomny tzv. neologismy, jedinec vytváøí slova, která nejsou tvoøena gramaticky správnì, prostøednictvím zámìn hlásek èi slabik. Slova jsou nesrozumitelná až nesmyslná. Vyskytující se poruchy rozumìní vždy nemusí být patrné pøi prvním kontaktu, jelikož jedinec dokáže jednat na základì pochopení dané situace, avšak pokud má provést složitìjší úkon, selhává, nebo nerozumí. Pro diagnostiku jednotlivých typù afázií se využívá rùzných testových baterií, pøedevším neuropsychologických, které využívají jak logopedi, tak psychologové, lékaøi èi lingvisté. Mezi nejvíce používané testy mohou být zaøazeny: Token test, Boston Diagnostik Aphasia Examination (BDAE), Western Aphasia Batery (WAB), Aachen Apahasia Test (AAT), Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia (MTDDA), Porch Index of Communication Ability (PICA) a jiné. (Lechta, V. a kol. 2002) Terapie poruch komunikaèní schopnosti je dlouhodobou záležitostí, kde je nutná spolupráce logopeda s jinými odborníky, personálem a pøedevším rodinou. Všichni tito jedinci by mìli dospìlého èlovìka s narušenou komunikaèní schopností, a už afázií èi dysartrií, respektovat a svou aktivní pomocí vytvoøit motivující prostøedí pro pøekonání nejen komunikaèních bariér. (Škodová, E., Jedlièka I. a kol. 2003) Cílem terapie afázie je dosažení maximální úrovnì komunikaèní schopnosti s ohledem na typ a rozsah postižení. Reedukace by mìla být systematická, strukturovaná, intenzivní a pøedevším individuální. Souèástí terapeutického procesu reedukace øeèi je i osobnost terapeuta, jeho osobní a profesionální kvality (Škodová, E., Jedlièka, I. a kol. 2003). M. Sovák (in Klenková, 2006, s. 117), uvádí že dysartrie je porucha hláskování, vyslovování vùbec, která je zpùsobena poruchou inervace artikulaèních hybných orgánù. 43

44 Náhle vzniklá porucha motorické realizace øeèi na bázi traumatu èi onemocnìní CNS je u populace dospìlých osob spojena pøedevším s cévními pøíhodami, úrazy hlavy, onkologickými èi infekèními onemocnìními mozkové tkánì. Takto vzniklé poruchy øeèi se mohou po náhlém vzniku a tìžkých projevech spontánnì upravovat, èastìji ovšem vyžadují specializovanou logopedickou péèi a v nìkterých pøípadech mohou perzistentnì pøetrvávat (Škodová, E., Jedlièka, I. a kol. 2003). Nejzávažnìjší poruchou motorických øeèových modalit a zároveò nejtìžším stupnìm dysartrie je anartrie, která se dle K. Neubauera (1997) projevuje prakticky nemožnou verbální komunikací s okolím, neschopností artikulované mluvy pro ztrátu èi nerozvinutí vùlí kontrolované hybnosti mluvidel a to èasto i ve spojení s neschopností tvoøit hlasu afonií. Stejnì jako u afázie i zde by mìl být terapeutický proces zahájen co nejdøíve, tedy ihned po odeznìní život ohrožujících projevù, jelikož toto období má pro léèbu klíèový význam. V terapii dysartrie se mùže využívat nìkolik možných metod se snahou zastavit èi zpomalit rozvoj dysartrie. Pole K. Neubauera (1997) je vhodné se pøi terapii zamìøit pøedevším na oblast ovlivnìní svalového tonu a svalového hybnosti v orofaciální oblasti, využít artikulaèní, fonaèní, rezonanèní, rytmizaèní, dechová cvièení nebo rùzných forem neverbální komunikace a skupinové terapie. Ztráta tìchto funkcí znamená pro jedince hlubokou propast v jeho komunikaèních schopnostech, èímž mùže dojít k pocitu osamìlosti a izolace od ostatních lidí. Z toho dùvodu je logopedie velmi dùležitou složkou rehabilitace. Nácvik øeèi provádí zkušený logoped, u afatikù využívá speciálního slovníku, techniky kognitivní stimulace, melodicko-intonaèní terapii, alternativní komunikace (Klenková, J. 2006). U dysfagií (porucha polykání) je významné zaøazení orofaciální stimulace, která pozitivnì pùsobí na pøíjem potravy, ale také na mimiku a verbální komunikaci. (Neubauer, K. 1997) 3.3 Ergoterapie Ergoterapie je léèba osob s tìlesným a duševním onemocnìním nebo disabilitou, pøi které se používají specificky zvolené èinnosti s cílem umožnit osobám dosáhnout maximální funkèní úrovnì a nezávislosti ve všech aspektech života. (Rada ergoterapeutù evropských zemí [on-line]) 44

45 Ergoterapie je profese, která prostøednictvím smysluplného zamìstnání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potøebných pro zvládání bìžných denních, pracovních, zájmových a rekreaèních èinností u osob jakéhokoli vìku s rùzným typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodnìním). Podporuje maximálnì možnou participaci jedince v bìžném životì, pøièemž respektuje plnì jeho osobnost a možnosti. Pro podporu participace jedince využívá specifické metody a techniky, nácvik konkrétních dovedností, poradenství èi pøizpùsobení prostøedí. Pojmem zamìstnávání jsou myšleny veškeré èinnosti, které èlovìk vykonává v prùbìhu života a jsou vnímány jako souèást jeho identity. Primárním cílem ergoterapie je umožnit jedinci úèastnit se zamìstnávání, která jsou pro jeho život smysluplná a nepostradatelná. (Èeská asociace ergoterapeutù [on-line]) Hlavním cílem ergoterapie je pomoci osobám s disabilitou øešit praktické otázky související se snížením èi ztrátou sobìstaènosti v èinnostech, které jsou pro život nepostradatelné, a napomáhat aktivnímu zaèlenìní do spoleènosti a zachování optimální kvality života. Proto ergoterapie jednou z dùležitých souèástí ucelené rehabilitace a ergoterapeut by mìl být èlenem multidisciplinárního týmu. (Jelínková, J. a kol. 2009, s. 18) Ergoterapie je tedy nedílnou souèástí komplexní rehabilitace - usnadòuje tak zaèlenìní jedince s postižením do sociálního prostøedí. Podle typu zamìøení mùžeme ergoterapii rozdìlit na kondièní, cílenou na postiženou oblast a zamìøenou na získání sobìstaènosti a zaøazení jedince s postižením do spoleènosti (Kubínková, D., Køížová, A., 1997): Ergoterapie kondièní je postavena na zájmech a možnostech jedince s postižením, pomáhá mu zamìstnat se ve volném èase bìhem hospitalizace, lázeòské léèby i v domácím prostøedí. Ergoterapie cílená na postiženou oblast zde se jedinec s postižením motivuje k pohybu jako pøi individuálním léèebném tìlocviku, využívají se speciální pomùcky a náøadí. Ergoterapie zamìøená na získání sobìstaènosti zamìøuje se na bìžné denní aktivity, uèí jedince s postižením zacházet s pomùckami, hledat vhodné kompenzace ztracených funkcí pøi bìžných èinnostech, zde je dùležitá informovanost a dosažitelnost technických kompenzaèních pomùcek. Ergoterapie zamìøená na zaøazení do spoleènosti, event. pracovní zaøazení - pracuje se sociální a spoleèenskou složkou postižení, která znevýhodòuje zaøazení 45

46 jedince s postižením do spoleènosti, snaží se o funkèní zhodnocení a možnosti pracovního a spoleèenského zaøazení, v jakém smìru je možné kvalitu jeho života vylepšit (pomùcky, ortézy, bariéry v bytì, apod.). Ergoterapeut je odbornì zpùsobilý pracovník, který je øazen k tzv. nelékaøským zdravotnickým povoláním. Odbornou zpùsobilost získává absolvováním akreditovaného studijního programu, který lze v souèasné dobì u nás studovat pouze formou bakaláøského studia. Ergoterapeut v oblasti zdravotnì-sociálních služeb pracuje obvykle jako èlen multidisciplinárního týmu, mùže pracovat i samostatnì. (Jelínková, J. a kol. 2009) Odbornou zpùsobilost k výkonu povolání ergoterapeuta vymezuje 7, zákona è. 96/ 2004 Sb. (tzv. zákon o nelékaøských zdravotnických povolání). (Èeská asociace ergoterapeutù [on-line]) Hlavní oblasti, na které se ergoterapeut zamìøuje: Na ergoterapeutické vyšetøení zamìøené na analýzu èinností jedince s postižením hodnotí zejména funkce horních konèetin, senzomotoriky, mobility, lokomoce a provádí orientaèní vyšetøení kognitivních funkcí. Na hodnocení a nácvik bìžných personálních (napø. sebesycení, osobní hygiena, oblékání, pøesuny) a instrumentálních (napø. pøíprava pokrmù, manipulace s penìzi) èinností, v nemocnièním i vlastním sociálním prostøedí, s cílem co nejvìtší nezávislosti jedince. Navrhuje (napø. doporuèuje kompenzaèní pomùcky pro usnadnìní sobìstaènosti, výbìr vhodného invalidního vozíku) a pøípadné zhotovení technické kompenzaèní pomùcky (napø. dlahy z termoplastického materiálu na horní konèetinu), vèetnì zaškolení jedincù s postižením, rodinných pøíslušníkù a ošetøovatelského personálu, jak tyto pomùcky využívat. Poskytuje poradenské služby a instruktáž v oblasti prevence vzniku komplikací a v oblasti adaptace domácího prostøedí, ve vztahu k jedincovu postižení (v rámci individuálních domácích návštìv indikovaných lékaøem). Má úèast na rehabilitaci kognitivních funkcí, nácviku komunikaèních a rozumových dovedností. Má úèast na ergodiagnostickém vyšetøení (je to analýza pracovních èinností a zbytkového pracovního potenciálu), pøedpracovní rehabilitaci (tréninku tolerance zátìže, vytrvalosti, nácviku pracovních dovedností apod.), ergonomických úpravách 46

47 pracovního prostøedí a ve spolupráci s ostatními odborníky, doporuèení vhodného pracovního a studijního zaèlenìní osob se zdravotním postižením. Ergodiagnostické vyšetøení zahrnuje: vyšetøení mobility (pohyblivosti), vyšetøení všedních denních èinností - tzv. ADL (Activity of Daily Living), funkèní vyšetøení horních a dolních konèetin, vyšetøení kognitivních a senzorických funkcí, zjištìní potøeby kompenzaèních pomùcek a zhodnocení zbylého pracovního potenciálu. (Votava, J. 2003) Ergoterapeut pùsobí pøedevším v ambulantních a lùžkových zdravotnických zaøízení, v rehabilitaèních centrech a ústavech; v léèebnách pro dlouhodobì nemocné, v denních stacionáøích a sociálnì aktivizaèních službách pro dìti, dospìlé a seniory, v penzionech a domovech pro seniory a domovech pro osoby se zdravotním postižením, ve službách domácí péèe, v programech pøedpracovní a pracovní rehabilitace, v programech chránìného zamìstnání, ve vzdìlávacích institucích pro pøípravu studentù ergoterapie aj. (Èeská asociace ergoterapeutù [on-line]) Jak zde bylo zmínìno, významnou souèástí rehabilitace jsou kompenzaèní pomùcky, které pomáhají osobám s disabilitou udržet nebo podpoøit jejich funkèní schopnosti v oblasti bìžných denních èinností, pracovních èinností èi pøi aktivitách volného èasu. Jedná se pøedevším o jednoduché pomùcky a vybavení. Kromì kompenzaèních pomùcek pro osobní hygienu, oblékání a pøípravu jídla se osoby s postižením nauèili používat také zvìtšovací lupy, pomùcky usnadòující pøesuny, nájezdové rampy a architektonické úpravy domácnosti pro bezbariérové øešení prostoru èi usnadnìní orientace. Samostatnou oblastí jsou úpravy øízení osobních automobilù pro osoby s rùzným tìlesným postižením, bezbariérová vozidla pro pøepravu tìžce postižené osoby na vozíku. (Jelínková, J. a kol. 2009) Díky novým technologiím se v souèasné dobì stále èastìji zaèínají využívat technicky nároènìjší produkty, jako napøíklad poèítaèe, elektronické pomùcky, rùzné mikroprocesory, které umožòují pohon elektrických vozíkù, augmentativní komunikaci a komunikaci a kontrolu a ovládání okolního prostøedí. Technické prostøedky nabízejí mnohá øešení potíží, které jsou zpùsobeny motorickými, senzorickými èi kognitivními poruchami. U tìchto nároènìjších pomùcek je ideální, když hodnocení potøeb jedince probíhá na základì spolupráce èlenù týmu rùzných odborností (napøíklad lékaø, fyzioterapeut, logoped èi jiná relevantní osoba). Každý z odborníkù mùže poskytnout specifické informace, které jsou dùležité pro správnou volbu pomùcky. Ergoterapeut posuzuje u jedince potøebu pomùcky, doporuèuje vhodný typ a provádí nácvik jejího 47

48 používání. Je vhodné, když spolupracuje s firmami, které pomùcky nabízejí. Není však oprávnìn jedinci pomùcku pøedepisovat. Pomùcku jedinci pøedepisuje k plnì nebo èásteèné úhradì zdravotní pojiš ovnou odborný lékaø. U kompenzaèních pomùcek a vozíkù to je rehabilitaèní lékaø, neurolog, ortoped, u nìkterých pomùcek též internista a praktický lékaø. U finanènì nákladnìjších pomùcek schvaluje pøidìlení, popøípadì zapùjèení pomùcky revizní lékaø zdravotní pojiš ovny. (Jelínková, J. a kol. 2009) M. Lippertová - Grünerová (2005) uvádí, že vhodnost pomùcek závisí na individuálních funkèních deficitech a terapeutických cílech jedince s postižením. Pomùcky je zapotøebí individuálnì obmìòovat podle jedincova funkèního zlepšení. Centrem odborné péèe pro osoby po CMP je nestátní nezisková organizace ERGO Aktiv o.s. Posláním a cílem této organizace je poskytnout právì osobám po cévní mozkové pøíhodì specifickou podporu a následnou péèi, která jim pomùže pøi návratu do aktivního života a zamìstnání. ERGO Aktiv je mladá organizace, která vznikla jako reakce na nevyhovující situaci v øešení následné péèe o osoby po prodìlané cévní mozkové pøíhodì. Mezi jeho iniciátory patøí specialisté lékaøi a ergoterapeuti, kteøí mají klinickou praxi s lidmi po prodìlané CMP. Poskytované služby jsou zajištìny zkušeným týmem odborníkù z oblasti ergoterapie, pracovní rehabilitace, fyzioterapie, psychologie a dalších oborù. (ERGO Aktiv o.s. [on-line]) Èeská asociace ergoterapeutù (ÈAE) je dobrovolnou profesní organizací ergoterapeutù Èeské republiky. Byla založena v roce 1994 v Ostravì a je registrována Ministerstvem vnitra ÈR jako nezisková organizace. ÈAE je aktivním èlenem Svìtové federace ergoterapeutù (WFOT) a Rady ergoterapeutù evropských zemí (COTEC). Úkolem ÈAE je hájit profesní práva a zájmy kvalifikovaných ergoterapeutù, podílet se na rozvoji oboru ergoterapie v Èeské republice a informovat širokou veøejnost o pøínosu a uplatnìní ergoterapie v rámci komplexní rehabilitace osob každého vìku s rùzným zdravotním postižením v rámci zdravotnických a sociálních služeb. Jedním z dùležitých cílù ÈAE je napomáhat k dosažení úrovnì vzdìlávání v odbornosti ergoterapeut v Èeské republice, která by odpovídala Minimálním standardùm vzdìlávání Svìtové federace ergoterapeutù a pøispìt ke zvýšení standardu ergoterapeutických služeb prostøednictvím vzdìlávacích aktivit celoživotního vzdìlávání. (Èeská asociace ergoterapeutù [on-line]) 48

49 3.4 Další možnosti terapií Doplòujícím prostøedkem léèby pohybových obtíží u jedince po cévní mozkové pøíhodì je fyzikální léèba. Její pùsobení má pomìrnì krátkodobý charakter. Uskuteèòuje se pomocí procedur, což je vlastní aplikace konkrétního fyzikálního prostøedku. Frekvence využití této metody se odvíjí nejen od typu poruchy a fáze, ve kterém se nachází, ale také od celkového stavu nemocného. (Capko, J. 1998) Souèástí komplexní fyzioterapie je také fyzikální terapie. Jde o oblast fyzioterapie, která využívá úèinkù magnetického pole, ultrazvukového vlnìní, elektrických proudù a impulzù, svìtelných paprskù, tepla a léèebných úèinkù vody a rašeliny. Tyto procedury vyvolávají pozitivní biologické zmìny v tkáních, a tím pomáhají v léèbì øady onemocnìní. (Fyzikální léèba [on-line]) Úèinnost fyzikálních metod je široká, ovlivòují bolest, tkáòový metabolismus, prokrvení, psychický stav. Øada procedur navíc pùsobí komplexnì a úèinky se sèítají. Fyzikální terapii lze aplikovat v rámci lázeòské léèby, v nìkterých rehabilitaèních ústavech i v ambulantních podmínkách. (Fyzikální terapie [on-line]) V zásadì se dají aplikovat procedury - z mechanoterapie, termoterapie, hydroterapie a elektroterapie. Výbìr konkrétní procedury je však pøísnì individuální. Každý èlovìk lépe reaguje na nìco jiného (Fyzikální léèba [on-line]): Z oblasti mechanoterapie mùžeme zvolit nìkterý typ masáže, a už jde o masáž klasickou nebo vibraèní, úèinek má blahý vliv na celkovou regeneraci, rekondici a kromì toho pùsobí pozitivnì na psychiku èlovìka. Další možností je polohování za pomocí speciálních lehátek a popruhù, dochází tím k pozitivnímu ovlivnìní kontraktur, úlevì od bolesti, ale mùže být použito také jako prostá prevence. Pro rehabilitaci pohybového ústrojí se také využívá pùsobení elektromagnetickým vlnìním ultrazvukem, magnetickým polem. Tlumí bolest, uvolòuje svalové napìtí a tuhost i v hlubších svalových vrstvách, ovlivòuje mineralizaci tkání a hojení. V termoterapii mùžeme využít jak aplikace tepla, tak aplikace chladu. Z chladových procedur jsou bìžné místní aplikace kryosáèkù, ledových kompresí anebo je možné provést ledovou masáž, což je potírání kùže nad spastickými svaly ledovou kostkou. Pøi místní aplikaci tepla se provádí parafínové zábaly nebo nahøívání soluxem èi krátkovlnnou diatermií. Tyto procedury je výhodné provádìt bezprostøednì pøed rehabilitací, protože jsou tkánì uvolnìné a cvièení bude snadnìjší. 49

50 Solux je výkonná lampa pro terapii teplem. Jde o intenzivní teplo, které prohøívá svalovou tkáò do hloubky, tím jedinec s postižením získává pocit pøíjemného prohøátí a uvolnìní. Prohøívací rašelinové polštáøe Lavaterm jsou nahøívané ve vodní lázni. Využívají se k lokálnímu hloubkovému prohøívání. Pùsobení tepla zvyšuje prokrvení pokožky a mìkkých tkání, ovlivòuje vnitøní orgány. Urychluje metabolické zmìny v tkáních a napomáhá odplavování kyselých látek z tìla. Magnetoterapie využívá pùsobení pulzního magnetického pole, které zvyšuje prokrvení, pùsobí protizánìtlivì, proti bolesti, proti otokùm, uvolòuje svalové køeèe a urychluje hojení kostí a mìkkých tkání. Hydroterapie jako reflexní metoda zahrnuje rùzné druhy koupelí (víøivá vhodná u paréz a trofických zmìn konèetin, perlièková, bylinná, atd.), skotské støiky, sauna, podvodní masáž, rašelinová koupel, suchý zábal a relaxace. Elektroterapie - má analgetický efekt a zvyšuje metabolismus tkání, používá se k uvolnìní svalových spasmù, k zabránìní atrofizace svalových partií, pøi znovu uvìdomìní a posílení svalù. Laserterapie laser je zaøízení uvolòující energii jako paprsek elektromagnetického záøení s urèitými charakteristickými vlastnostmi, díky kterým má laserový paprsek vysokou energii. Ve fyziatrii jde o kategorii nízkovýkonných laserù s výkonem do 500mW. Aplikace laseru napomáhá regeneraci poškozených tkání, pùsobí proti zánìtu a bolesti. Ultrazvuk je mechanické vlnìní, pøi jehož aplikaci neprochází tkánìmi žádný elektrický proud. Opakovaná aplikace ultrazvukem zlepšuje prokrvení tkání, vstøebávání otokù a výronù, tlumí bolest, zlepšuje metabolismus a uvolòuje svalové napìtí. Využívá se napø. pøi artrotických zmìnách, zvýšeném svalovém napìtí. Pøístrojová lymfodrenáž založená na pøerušované kompresi konèetin, pøi které dochází k podporování lymfatického a žilního systému. Napomáhá hlavnì pøi léèbì otokù. Infrasauna v infrasaunì dochází k rychlejšímu prohøátí než pøi klasickém saunování, pøestože je v infrasaunì nižší teplota (pøibližnì 55 C) a proto je tato metoda vhodná i pro osoby, pro které není klasické saunování vhodné. Pøi intenzivním pocení se z tìla vyluèují škodlivé látky, èímž se upevòuje zdraví a posiluje obranyschopnost celého organismu. Dále podporuje spalování kalorií, kardiovaskulární systém, odstraòuje bolesti, omezuje stres a únavu. 50

51 Akupunktura se užívá jak ke stimulaci, tak ke snižování spasticity urèitých èástí pohybového ústrojí. Shrnutí: Na rehabilitaci osob po CMP je nutno pohlížet jako na dlouhodobý proces, který se kontinuálnì pøizpùsobuje vyvíjejícímu se klinickému obrazu a který rovnìž neustále reaguje na individuální potøeby konkrétního jedince. Rehabilitaèní proces je realizován multidisciplinárním týmem, jehož cílem je zkvalitnìní života jedince. Každý ze specialistù používá øadu pro svou specializaci specifických diagnosticko-terapeutických postupù. Dostateèné údaje k doporuèení konkrétního, optimálního léèebného postupu oboru fyzioterapie, ergoterapie, logopedie èi dalších terapií, které se v praxi používají, jsou typické pro jednotlivá samostatná zaøízení tak, jak jim jsou možnosti dány. Více informací o fungování jednoho léèebného zaøízení a jeho specifické práci obsahuje další kapitola této diplomové práce. 51

52 4 KOMPLEXNÍ REHABILITAÈNÍ PÉÈE O OSOBY PO CMP Iktus je jedním z nejvíce destruktivních mozkových postižení se závažnými následky. Vedle výrazných psychologických a fyzických zmìn a dùsledkù, vyvíjí i znaèné finanèní tlaky na postižené osoby, jejich rodiny a spoleènost. I z tìchto dùvodù je vysoce žádoucí, aby rehabilitaèní péèe byla úèinná, aby pomohla vrátit postiženého jedince pokud možno do hodnotného života. Výzkumná èást této práce se zamìøuje na roli, jakou hraje rehabilitaèní zotavovací proces v prvních mìsících pøi ischemických CMP, dále na to, jaká je informovanost o možnostech pokraèování v následné rehabilitaèní péèi mezi osobami po CMP a koneènì na zjištìní, jaká je informovanost o možnostech rehabilitaèní péèe v konkrétním rehabilitaèním ústavu v mìstì Chotìboø, který je právì k dispozici osobám po CMP z celé Èeské republiky. Nejdøíve jsou vymezeny základní cíle výzkumného šetøení, charakterizován výzkumný vzorek a metody, které byly použity. Následnì je zde uveden prùbìh a výsledky pìti rodinných a osobních anamnéz. 4.1 Vymezení cílù, metodologie výzkumu Výzkumným tématem, které je stanoveno, se míní vèasná rehabilitaèní péèe u osob po CMP v zotavovacím procesu. Výzkumným problémem je, jaký význam v zotavovacím procesu má vèasné zahájení rehabilitaèní péèe u osob po CMP. Hlavním cílem diplomové práce je, v rámci možností, poukázat na prùbìh a význam vèasného zahájení rehabilitaèní péèe na zlepšení zotavovacího procesu u osob po CMP v léèebném zaøízení. Dále pak zjistit, jaká je informovanost osob po CMP o možnostech následné rehabilitaèní péèe a jak je osoba po CMP sama aktivní pøi vyhledávání možností rehabilitaèní péèe ve svém zotavovacím procesu. Výzkumné otázky: Jak probíhá komplexní rehabilitaèní péèe v nemocnicích bìhem akutního stádia osob po CMP? Má následná rehabilitaèní péèe u osob po CMP pozitivní pøínos? Jaká je informovanost o možnostech další následné rehabilitaèní péèe osob po CMP? Jakou roli má v zotavovacím procesu podpora rodiny osob po CMP? 52

53 K realizaci výzkumného šetøení a zpracování získaných informací jsem zvolila kvalitativní výzkum a následující techniky sbìru dat: - polostrukturovaný rozhovor - zúèastnìné pozorování - analýzu dokumentù - analýzu výsledkù èinností Formulování výzkumného problému znamená jasnì pojmenovat, èemu se bude výzkum vìnovat. Výzkumný problém je nìco, co se odehrává v sociální realitì, a je to svým zpùsobem problematické. Zároveò je to v ideálním pøípadì nìco, èemu plnì nerozumíme, nebo s tím neumíme zacházet, a proto potøebujeme o daném jevu získat více informací. Právì schopnost získat nové a nepøedpokládané informace je pokládaná za jednu z hlavních deviz kvalitativního výzkumu. (Švaøíèek, R., Šeïová, K. 2007) Jak dále uvádí R. Švaøíèek, K. Šeïová (2007, s. 17) je kvalitativní pøístup proces zkoumání jevù a problémù v autentickém prostøedí s cílem získat komplexní obraz tìchto jevù založený na hlubokých datech a specifickém vztahu mezi badatelem a úèastníkem výzkumu. Zámìrem výzkumníka provádìjícího kvalitativní výzkum je za pomocí celé øady postupù a metod rozkrýt a reprezentovat to, jak lidé chápou, prožívají a vytváøejí sociální realitu. U kvalitativního výzkumu je nutné vhodnì zvolit metody sbìru dat. Metoda sbìru dat by se mìla øídit výzkumným problémem. Volbu metody sbìru dat však mohou ovlivòovat i možnosti výzkumníka (napø. èasové možnosti). Kvalitativní data lze shromáždit pomocí dotazování, pozorování a sbìru dokumentù. M. Miovský (2006) oznaèuje metodu dotazování jako metodu moderovaného rozhovoru (interview) a dìlí ji na nestrukturované interview, polostrukturované interview a strukturované interview. Podle R. Švaøíèka a K. Šeïové (2007) vychází polostrukturovaný rozhovor z pøedem pøipraveného seznamu témat a otázek, který se používá napøíklad v pøípadové studii a cílem je získat detailní a komplexní informace o studovaném jevu. Rozhovor je nejobtížnìjší, ale nejvýhodnìjší metodou pro sbìr dat. Umožòuje propojit získávání dat se schopností pozorovat. Následnì lze tyto metody provázat a vytìžit z nich pro výzkum maximum. Pozorování je pravdìpodobnì jednou z nejtìžších metod sbìru dat v kvalitativním výzkumu. Základním typem pozorování je zúèastnìné pozorování, které mùžeme definovat jako dlouhodobé, systematické a reflexivní sledování probíhajících 53

54 aktivit pøímo ve zkoumaném terénu s cílem objevit a reprezentovat sociální život a proces Sbìr dat Zaøízení pro svùj výzkum jsem si vybrala proto, že jsem v nìm pøed mateøskou dovolenou dva roky pracovala. Dùvodem pro výbìr tématu bylo, že si myslím, že komplexní rehabilitace je nedílnou souèástí pøi zotavování osob po CMP. Pøímé pojmenování vèasné zahájení rehabilitaèní péèe u osob po CMP jsem si zvolila proto, že jak už jsem uvedla v teoretické èásti této práce, je po iktu rozhodující právì vèasná diagnostika a terapie poruch hybnosti. S. Trojan a kol. (2001) zastává stejný názor, zmiòuje, že je tøeba s rehabilitací zaèít již v akutní fázi a to pøedevším prostøednictvím pasivního polohování a cvièení, èímž pøedejdeme vzniku spasticity, deformit èi dekubitù. Jak uvádìjí nìkteøí další odborníci ve svých publikacích (napøíklad Feigin, V., Èecháèková, M. a další), kdy se opírají o své praktické zkušenosti, je s rehabilitací osob nutno zaèít co nejdøíve po iktu, hlavnì bìhem prvního pùlroku. Tento názor, který zrovna tak sdílejí odborní lékaøi O. Švestková, J. Pfeifer, J. Votava, se snažím v této práci prostøednictvím šetøení v rehabilitaèním ústavì také ovìøit. Pro své šetøení jsem si metodou zámìrného výbìru vybrala pìt osob z rùzného prostøedí a zjiš ovala v rehabilitaèním ústavì, jak probíhala jejich komplexní péèe bezprostøednì po iktu na oddìleních nemocnic a jak byla øešena následná péèe v zotavovacím procesu tìchto osob (vèetnì rehabilitaèní péèe v rehabilitaèním ústavì v Chotìboøi). Pøed samotným výzkumem jsem kontaktovala terapeuty v rehabilitaèním ústavì v Chotìboøi a spolu s nimi stanovila výbìr pìti osob po CMP k šetøení. Mým daným kritériem výbìru bylo, aby byly pøedmìtem šetøení osoby po CMP ischemické. K porovnávání jsme zámìrnì vybíraly osoby mladšího a staršího vìku, muže a ženy, i osoby s narušenou komunikaèní schopností. Následovalo oslovení pìti osob a bylo jim vysvìtleno, èeho se bude diplomová práce týkat. Od všech informantù byl také pøedem získán písemný souhlas se svolením k nahlédnutí do jejich lékaøských dokumentù a poøizování si záznamù o jejich léèbì, rozhovoru a fotodokumentace. 54

55 4.1.2 Metody a zdroje dat Data k výzkumu byla získána na základì: - pozorování Vlastní pozorování terapeutického procesu probíhalo v období rehabilitaèní péèe (od vstupu do ukonèení terapie osoby po CMP). Práce s jednotlivými osobami probíhala v období èerven, èervenec rozhovorù s informanty Data byla získána polostrukturovanými a strukturovanými rozhovory se dvìma fyzioterapeutkami, které s osobami pracovaly. Dále byla data získána polostrukturovanými rozhovory se samotnými osobami. - práce s písemnými materiály Data byla získána z lékaøské dokumentace osob a ze záznamù terapeutù z individuální terapie. Polostrukturovaný rozhovor byl tvoøen tak, že otázky byly pøedem pøipravené. Byly dány hlavním cílem a doplòujícími otázkami dané oblasti problému. Otázky nebyly kladeny stále stejným zpùsobem, nìkdy byly pøidány další otázky, které mohly danou problematiku detailnìji vysvìtlit. Nìkteøí informanti byli pøi zodpovídání otázek více samostatní, jiní naopak museli být vedeni a bylo jim tøeba pokládat jednu otázku za druhou podle pøipraveného seznamu. Stalo se také, že se informanti u nìkterých otázek rozpovídali více, zatímco jiné odpovìdi byly velmi struèné. Všechny otázky byly zodpovìzeny a probíhaly ve vybraném zaøízení (v pokojích daných informantù nebo ve spoleèenské místnosti). Záznam byl provádìn písemnì pro nepøíliš poèítaný rozsah odpovìdí na dané otázky. Rozhovor jsem se snažila vést co nejpøirozenìji a otázky klást co nejsrozumitelnìji. Nìkterým informantùm jsem všechny otázky klást nemusela, na nìkteré mi odpovídali sami, aniž by pøedem vìdìli, že se na nì chci zeptat. Výrazné problémy s narušenou komunikaèní schopností jsem u informantù bìhem rozhovorù nespatøovala. Termín rozhovoru byl vždy pøedem domluven, informanti byli velice ochotní nejen si domluvit termín, ale i odpovídat na dané otázky. Délka rozhovorù prùmìrnì nepøesahovala více jak pùl hodiny, ale musím podotknout, že ne vždy se rozhovor týkal obsahu mých pøipravených otázek. Mohu øíci, že bylo pro mne samotnou velkým pøínosem a obohacením, že jsem mìla možnost sdílet s nimi pocity, které v dané chvíli prožívali. 55

56 Pro rozhovor se dvìma fyzioterapeutkami byl použit mobilní telefon s diktafonem, mohla tudíž být pro pøepis dat použita doslovná transkripce. J. Hendl (2005) charakterizuje doslovnou transkripci jako proces pøevodu mluveného slova z rozhovoru do písemné podoby. V rámci výzkumu v zaøízení mi bylo umožnìno také pozorování informantù bìhem terapeutické intervence. To posloužilo k ilustraci toho, jakým zpùsobem je intervence vedena s osobami po CMP a jak pøímo probíhá. Takovéto pozorování doplnilo a potvrdilo nìkteré informace získané pøi rozhovorech s jednotlivými informanty a umožnilo mi vytvoøit si ucelenìjší pøedstavu o práci s osobami po CMP v daném zaøízení. 4.2 Charakteristika místa šetøení, charakteristika výzkumného vzorku Pro svùj výzkum jsem zvolila prostøedí, ve kterém pracuji, a to rehabilitaèní ústav v Chotìboøi. Rehabilitaèní ústav pro cévní choroby mozkové je odborný léèebný ústav zamìøený na léèení osob po cévní mozkové pøíhodì. Jedná se o specializované nestátní zdravotnické zaøízení. Rehabilitaèní ústav disponuje 41 lùžky. Pøijímáni jsou pøedevším nemocní z regionu Vysoèina a kapacita ústavu je doplòována nemocnými z celé Èeské republiky. Kromì lùžkové zdravotnické péèe zde poskytují i péèi z oblasti neurologie, interního lékaøství a dalších rehabilitaèních odborností. Zaøízení vìnuje velkou péèi kvalitì a odbornosti zamìstnancù, mezi které jsou øazeni: lékaøi, fyzioterapeuti a odborní rehabilitaèní pracovníci, logopedka, ergoterapeutka, dietní sestra, zdravotní sestry a ostatní zdravotnický personál. Nemocní sem pøichází na základì písemné žádosti buï bezprostøednì ze zdravotnického zaøízení, kde jim byla poskytnuta péèe pøímo po iktu, ale i z domova a zde je èeká celková rehabilitace. Každý novì pøijímaný jedinec prochází od vyøízení písemných formalit až k vyšetøení jednotlivými lékaøi (neurologem, internistou a rehabilitaèním lékaøem). Tento tým lékaøù stanoví každému individuálnì jeho rehabilitaèní, medikamentózní a ošetøovatelský program. Z rehabilitaèní nabídky vybírá každý lékaø ty procedury a terapie, které jsou prospìšné v rehabilitaci konkrétního jedince (ergoterapie, fyzioterapie, logopedie, vodoléèba a bazén, elektroléèba, termoterapie, 56

57 magnetoterapie). Léèba je hrazena zdravotními pojiš ovnami. Nemocným jsou však také nabízeny nadstandardní služby za úhradu. Nemocní jsou ubytováni na lùžkovém oddìlení na pokojích po dvou až pìti lùžkách. Èást pokojù je vybavena vlastním sociálním zaøízením. Ty jsou urèeny pro osoby se zachovanou mobilitou, kteøí jsou schopni samostatné obsluhy. Nemocní s omezenou pohyblivostí mají k dispozici centrální sociální zaøízení s pøípomocí. Na zaèátku pobytu je nemocnému sestaven týdenní plán jeho procedur a terapií. Na jednotlivé procedury a terapie docházejí ti mobilní sami. Jedincùm se speciálními potøebami pomáhají zdravotní sestry a ostatní zdravotnický personál. Souèástí celého rehabilitaèního komplexu je rozlehlá zahrada, kde mohou jedinci rehabilitaèního ústavu trávit svùj volný èas. Délka pobytu v rehabilitaèním zaøízení je maximálnì 10 týdnù. Pobyty se mohou opakovat, ale již ve zkrácené formì. Charakteristika výzkumného vzorku K výbìru zkoumaného vzorku byla použita metoda zámìrného výbìru. Podle R. Švaøíèka a K. Šeïové (2007) má vzorkování v kvalitativním výzkumu za cíl reprezentovat urèitý problém. Je tedy konstruován teoreticky zámìrnì jej vytváøíme s ohledem na náš problém. To znamená, že se výbìr pøípadù odvozuje od toho, jak je definován náš výzkumný problém a naše výzkumné otázky. Výzkumný vzorek tvoøí tedy osoby, které prodìlaly cévní mozkovou pøíhodu a využily pobyt v rehabilitaèním ústavì v Chotìboøi v období èerven, èervenec Osoby, které jsou souèástí tohoto výzkumu, byly vybrány tak, aby reprezentovaly sledovaný okruh a splòovaly následující kritéria: - prodìlaly cévní mozkovou pøíhodu ischemickou v mladším vìku - prodìlaly cévní mozkovou pøíhodu ischemickou ve starším vìku - prodìlaly cévní mozkovou pøíhodu ischemickou a již jednou pobyt v rehabilitaèním zaøízení absolvovaly - prodìlaly cévní mozkovou pøíhodu ischemickou s narušenou komunikaèní schopností Velikost výzkumného vzorku: pìt informantù (tøi ženy a dva muži). Vìk osob se pohyboval od 47 do 69 let, vìkový prùmìr z pìti osob je 56 let, prùmìrný vìk u žen je 55 let, u mužù 58 let. 57

58 Nejkratší doba od ukonèení hospitalizace osoby po CMP do nástupu do rehabilitaèního ústavu v Chotìboøi jsou 2 mìsíce, nejdelší doba je 11 mìsícù. Diagnóza je u osob cévní mozková pøíhoda ischemická. Z toho dvì osoby (ženy) prodìlaly CMP v pooperaèním prùbìhu. U tøech jedincù (u dvou žen a jedno muže) byla diagnostikována lehká dysartrie. Stav a poèet dìtí: Tøi osoby žijí v manželském svazku, dvì osoby žijí sami. Všechny osoby mají dìti. Tøi osoby žijí s dìtmi ve spoleèné domácnosti. U ostatních osob dìti s rodièi nežijí, pracují mimo mìsto nebo mají své vlastní rodiny a vlastní bydlení. Vzdìlání a zamìstnání: Tøi osoby mají støední odborné uèilištì, dvì osoby mají základní vzdìlání. Pøed onemocnìním tøi osoby pracovaly, dvì osoby byly ve starobním dùchodu. Bìhem onemocnìní jsou dvì osoby v pracovní neschopnosti, z toho jedna osoba (muž) by se rád vrátil do zamìstnání a druhá osoba (žena) si bude vyøizovat invalidní dùchod. Shrnutí údajù o osobách: Tabulka è. 1: Údaje o osobách, údaje jsou platné k èervenci 2012 Osoba Vìk Diagnóza Stav Poèet Dìti Vzdìlání Zamìstnání Zamìstnání dìtí doma - pøed po 1- žena 47 Isch.CMP, lehká dysartrie 2- žena 48 Isch.CMP, lehká dysartrie vdaná 2 1 SOU dìlnice PN vdova 2 0 základní úøednice ID 3- žena 69 Isch.CMP vdaná 2 1 základní dìlnice SD 4- muž 53 Isch.CMP rozvedený 1 0 SOU øidiè PN 5- muž 62 Isch.CMP ženatý 6 1 SOU zedník SD Vysvìtlivky k tabulce: ID invalidní dùchod SD starobní dùchod PN pracovní neschopnost 58

59 4.3 Výzkumná strategie Vlastním výzkumem je životní pøíbìh sledovaných osob po CMP v kontextu jejich nemoci a nejbližšího okolí. Metoda pøípadové studie, kterou jsem zvolila - umožòuje zachycení složitosti, detailù, vztahù a procesù probíhajících v daném mikroprostøedí, kde se pøedpokládá, že podrobný výzkum jednoho pøípadu pøispìje k lepšímu porozumìní a pochopení jiných, obdobných pøípadù. Tyto pøípady je ovšem tøeba vnímat a chápat v širším kontextu, eventuálnì je srovnat s dalšími pøípady. (Hendl, J. 2005). Výzkumný postup Sledování terapeutického procesu pìti osob po CMP, které byly na pobytu v rehabilitaèním ústavu v Chotìboøi. Fáze výzkumu: První fáze: Data v první fázi výzkumu byla získána na základì pozorování vybraných informantù bìhem terapií a léèebných procedur. Druhá fáze: Druhou fází výzkumu byla práce s písemnými materiály, tzn. s lékaøskou dokumentací. V této fázi byla získána anamnestická data osob a informace o jejich následné rehabilitaèní péèi, údaje pøi vstupu do terapií a léèebného procesu, fotodokumentace. Tøetí fáze: Tøetí fází byly øízené rozhovory s informanty. Informanty byly dvì fyzioterapeutky, které s osobami pracovaly. Vzhledem k jejich systematické práci mají pøedstavu o postupu a výsledcích léèby, o zmìnách v terapeutickém procesu. Dále byli dotazováni samotní jedinci. Jednalo se o strukturované a polostrukturované rozhovory. V této fázi jsem rovnìž získala anamnestická data a informace o situaci pøed onemocnìním, pøi vstupu do terapií a bìhem léèebného procesu, fotodokumentace. Ètvrtá fáze: Ètvrtou fází bylo zpracování dat, které jsem získala z pøedchozích tøí fází. Výsledkem jsou jednotlivé rodinné a osobní anamnézy a zpracování fotodokumentace. Pátá fáze: Pátou fází bylo analytické zpracování rodinné a osobní anamnézy, fotodokumentace. Šestá fáze: Šestou, poslední fází bylo zodpovìzení výzkumných otázek, vyvození závìru a doporuèení pro praxi. 59

60 Pøípadové studie se mohou znaènì lišit v pøedmìtu, na nìjž jsou zamìøeny, v celkovém zámìru, použitých technikách a výzkumných nástrojích. Zpravidla se uvádìjí jako typy pøípadové studie zkoumající jednotlivé osoby, komunity (malé skupiny), sociální skupiny, organizace nebo instituce, události nebo vztahy. V našem pøípadì se bude jednat o podrobný výzkum jedné osoby, tedy typ pøípadové studie osobní. Ta se vìnuje minulosti, kontextovým faktorùm a postojùm, které zkoumané události pøedcházely. Zkoumá možné pøíèiny, determinanty, faktory a procesy, jež s ní mìly souvislost. Využívá se èasto k popisu konkrétních lékaøských pøípadù. Jsou zde popisovány symptomy, anamnéza, návrh, prùbìh a výsledek léèby. (Hendl, J. 2005) Jednotlivé pøípadové studie: Ke zpracování pøípadových studií bylo využito dat, která byla získána za pomoci nìkolika technik jejich sbìru. Se souhlasem informantù jsou do textu vkládány fotografie, aby ilustrovaly zpùsob vedení rehabilitaèní péèe tìchto osob. 1 žena: Paní Jaroslava (47 let) Rodinná a osobní anamnéza: Paní Jaroslava se narodila v mìsteèku na Vysoèinì. Je vdaná, má dvì dìti a jedno vnouèe. Pracovala jako dìlnice. Døíve vážnìji nestonala, má alergie, léky na nì však nebrala, užívala pouze antikoncepci. V pùli kvìtna roku 2012 vzniká náhlé levostranné tìžké ochrnutí bìhem pracovní doby v zamìstnání. Sama stav okomentovala: vùbec nic mi nebylo, z nièeho nic jsem najednou upadla na zem. Byla odvezena do jihlavské nemocnice, kde jí byla provedena neúspìšnì trombolýza. Z lékaøské dokumentace je její stav po ischemické CMP s tìžkou levostrannou hemiparézou, levá horní konèetina (dále jen LHK) je plegická, levá dolní konèetina (dále jen LDK) má náznak elevace od podložky, a s lehkou dysartrií. V nemocnici v Jihlavì, kde byla paní Jaroslava hospitalizována, byla umístìna nejprve na JIP na internì, potom na neurologii. Díky postupnému odeznívání edému hemisféry dochází bìhem hospitalizace a pobytu na oddìlení neurologie k èásteènému zlepšení motorického deficitu. Paní je, jak sama øíká: bìhem krátkého cvièení, co mìly fyzioterapeutky na každého, kdo tam ležel, pøeložena na neurologii do Pelhøimova, kde je po absolvování rehabilitace schopna kratší chùze s oporou francouzké hole 60

61 a doprovodem. Dále byla paní Jaroslava pøemístìna do LDN v Poèátkách. Tam se paní rehabilitaèní péèe velmi líbila, zaèala tam chodit bez pomùcky a mluvit také lépe. Bìhem jejího pobytu v LDN v Poèátkách jí dcera pøes internet získává informace o rehabilitaèním ústavu v Chotìboøi a zaøizuje jí nástup ke komplexní rehabilitaci. Do rehabilitaèního ústavu se žena dostává po dvou mìsících od vzniku iktu. Na základì vstupních vyšetøení neuroložkou, internisty a rehabilitaèního lékaøe jí byl sestaven program procedur a terapií. Až zde se paní Jaroslava setkává s logopedickou péèí. Paní má dále indikovanou víøivou koupel a pøístrojovou lymfodrenáž na LHK, ergoterapii, fyzioterapii a skupinovì bazén na každý den. Dle vstupního vyšetøení z fyzioterapie má paní Jaroslava LHK nekoordinovanou v pohybech jako je abdukce, addukce, flexe, extenze, špetku formuje. V oblasti LDK je svalová hypotrofie, je nutná pevná kotníková obuv pro chùzi, kterou po rovinì zvládá bez opory. Na základì tohoto vstupního vyšetøení ji byl stanoven individuální terapeutický plán. Ten obsahuje tìlesná cvièení s využitím speciálních technik zamìøených na LHK, tìlesná cvièení na pøístrojích, cvièení kondice, tìlesná cvièení v bazénu. Bìhem terapeutické intervence se u ženy postupnì zlepšuje hybnost LHK, koordinace pohybù, jemná motorika, je zlepšen stisk ruky. Zaèíná LHK používat v bìžné sebeobsluze. Bìhem jednotlivých cvièení se žena dále výraznì zlepšuje. Je stabilnìjší pøi cvièeních na šikmých plochách, pohyby jsou kvalitnìjší v provedení, zlepšil se i pohybový rozsah konèetin a není již podmínkou pro chùzi zpevnìní kotníku LDK prostøednictvím pevné obuvi. Obr. 2 rozdíl v kvalitnìjším provedení pohybù Závìreèné vyšetøení fyzioterapie: Paní Jaroslava absolvovala 7 týdnù pravidelné a intenzivní fyzioterapie. Sama hodnotí rehabilitaèní péèi v rehabilitaèním ústavì jako nejlepší. Spolupracovala velmi dobøe, aktivnì pøistupovala 61

62 k rehabilitaènímu programu. Jí samotnou pobyt v rehabilitaèním zaøízení hodnì povzbudil a jak sama uvádí: takových dobrých výsledkù jsem ani neoèekávala. Závìreèné hodnocení fyzioterapeutkou: Paní Jaroslava se po pohybové stránce velmi zlepšila. Pøesto však se mi paní pøi cvièeních jevila velmi nesoustøedìná, nebyla precizní v provedení nìkterých cvikù, pokud jí nìco nešlo, byla odevzdaná a víckrát už cvik zopakovat nezkoušela. Mám pocit jako by pøi cvièení nìkam poøád pospíchala. Nevím, jestli tak moc chce a pospíchá na uzdravení nebo je to tím, že se tolik nesoustøedí na své tìlo, jak by pøi cvièení mìla. K èemu jednoznaènì došlo, bylo opravdu ke zlepšení její sebeobsluhy a ke zlepšení stereotypu chùze. To, že je paní Jaroslava mladšího vìku, je štíhlá, aktivní, sobìstaèná, je i možná jedním znakem, co se dá oèekávat, že má podíl (do jisté míry) na zlepšení jejího zotavování. A co se týèe návratu do zamìstnání, jednoznaènì øíkám, že ne. I když je paní Jaroslava jednou z tìch, co byla zasažena pøíhodou ménì, rozhodnì nemá na to, aby vydržela osmihodinovou manuální práci, kterou vykonávala pøed pøíhodou. Na základì vstupního vyšetøení byl u paní Jaroslavy individuální plán ergoterapie zamìøen na procvièování jemné motoriky LHK prostøednictvím rùzných cvièení, na cvièení sebeobsluhy v praktických situacích. Dále na èinnosti spojené s vyhledáváním informací a zjiš ování nových èi potøebných poznatkù prostøednictvím rùzných publikací a internetu. Obr. 3 cvièení LHK jemné motoriky a pøi praktických úkonech Bìhem terapeutické intervence se ženì výraznì zlepšila koordinace pohybù LHK, úchopy pøedmìtù jsou pøesnìjší, dokonalejší. Žena se aktivnì zapojovala do cvièení, výbornì spolupracovala, snaží se udìlat maximum pro své znovu zapojení se do bìžného života. Sama i nacházela èinnosti, které si chtìla procvièit, aby je zvládala i v domácím prostøedí. 62

63 Pøi vstupním logopedickém vyšetøení bylo zjištìno u paní Jaroslavy, že má kratší výdechový proud, má lehce neobratnou motoriku mluvidel (jazyka) a po pøíhodì byla rodinou povšimnuta zmìna kvality jejího hlasu. Logopedická náprava byla zamìøena pøedevším na cvièení motoriky mluvidel, masáž orofaciální oblasti, na cvièení dechová, fonaèní a artikulaèní. Bìhem terapií se postupnì zlepšovalo dýchání hlavnì prodloužení výdechového proudu, zlepšila se kvalita hlasu sama žena vnímá svùj hlas jako pøed pøíhodou, motorika mluvidel je lepší, již jen neznatelnì má žena spadlý levý ústní koutek. Obr. 4 práce s logopedickým programem: MENTIO MEMORY, masáž orofaciální oblasti Závìreèné hodnocení logopedie: u paní Jaroslavy pøetrvávají potíže v synchronizaci fonace s respirací paní sama bude ve cvièení pokraèovat i v domácím prostøedí, motorika mluvidel je dobrá a cílené pohyby jazykem zvládá. Paní hodnotí logopedii velmi pozitivnì. Je ráda, že jí byla logopedická náprava umožnìna a ve cvièeních nadále bude pokraèovat i doma. Paní Jaroslava má velkou podporu rodiny. Rodina ji navštìvovala jak v nemocnicích, kde byla hospitalizovaná, tak i v rehabilitaèním ústavì. Vše s ní èlenové rodiny øeší a hodlají jí ve všem pomáhat a podporovat. Paní je nyní v pracovní neschopnosti. Bylo jí navrženo internistkou v rehabilitaèním ústavì, aby si zažádala o invalidní dùchod. Paní Jaroslava s návrhem souhlasí. V následné rehabilitaci hodlá pokraèovat i v místì bydlištì, jak sama øíkala: už to mám zaøízené. Paní Jaroslava mi byla velice sympatická. Mìla jsem možnost s ní sama pracovat pøi ergoterapii. Nièemu se nebránila, byla velice otevøená. Pøi rozhovoru na mì pùsobila mile, nezaskoèilo ji mluvit o pøíhodì, jak se jí pøíhoda stala a jak probíhala následná léèebná péèe. Co se týèe cvièení, musím dát za pravdu fyzioterapeutce, že opravdu byla paní pøi cvièení nesoustøedìná, uspìchaná. Nejdøíve jsem to pøikládala na vrub nervozitì kvùli mé pøítomnosti, ale po urèité dobì jsem vliv vylouèila, nebo si 63

64 mì paní vùbec nevšímala. Pøišlo mi nìkdy pøi pozorování jejího výrazu, že se stydí za sebe a za to, co se jí stalo. Èeho jsem si jednoznaènì všimla, byla radost, s jakou pøijímala sebemenší pochvalu. 2 žena: Paní Vìra (48 let) Rodinná a osobní anamnéza: Paní Vìra žije sama v Lysé nad Labem, je 1,5 roku vdovou. Má dvì dìti i své žijící oba rodièe, ale vùbec se s nimi nestýká. Paní pracovala jako úøednice, nyní je v invalidním dùchodì. Døíve vážnìji nestonala, nìkolik let mìla vyšší krevní tlak, hypofunkci štítné žlázy, doposud je obézní. Po úmrtí manžela byla hospitalizována pro pøedávkování léky, trpìla depresivním syndromem, doposud je v péèi psychiatrické ambulance. V èervenci roku 2011 jí byla náhodnì zjištìna aortální vada a byla indikována k operaci na kardiochirurgii k náhradì aortální chlopnì. Dle lékaøské dokumentace ji v pooperaèním prùbìhu vznikla ischemická CMP s pravostrannou hemiparezou a hemianestezií. Pøidali se opakované záchvaty s poruchou vìdomí, doposud je zajištìna antiepileptickou medikací. CMP zpùsobila, že paní má i lehkou dysartrii, poruchy vizu v pravých polovinách zorných polí, zprava se hùøe orientuje. Používá brýle, orientaènì trvá pravostranná hemianopie, hypestesie (snížená citlivost) na pravé polovinì oblièeje, udává hypakusii vpravo. Paní byla hospitalizovaná v nemocnici v Nymburku na oddìleních interních a chirurgických oborù, posléze na rehabilitaèním oddìlení, kde paní s rehabilitací nebyla vùbec spokojená. Stav se postupnì zlepšoval, PHK má aktivní pohyb kolísavý podle toho, zda mùže paní PHK sledovat zrakem. PDK zprvu nemùže elevovat nad podložku, neprovedla flexi a abdukci v kyèli. Nicménì je po mìsíci propuštìna domu, kde zvládá pøechody po bytì s chodítkem. Potom zaèala docházet na rehabilitaci ambulantnì, kde jak øíká: mi ukázali, jak cvièit a tyto cviky sama doma provádìla. Paní si sama zaøídila peèovatelskou službu, která jí pomohla v nìkterých domácích úkonech a s nákupem potøeb. Dále zaèala paní nepravidelnì docházet do neurologické ambulance, kde se dozvìdìla o možnosti rehabilitaèního pobytu v rehabilitaèním ústavì v Chotìboøi. Do rehabilitaèního ústavu se žena dostává po jedenácti mìsících od vzniku iktu. Na základì vstupních vyšetøení odborným týmem jí byl sestaven rehabilitaèní plán 64

65 procedur a terapií. Až zde se paní Vìra, stejnì jako paní Jaroslava, poprvé setkává s logopedií. Paní Vìøe byly dále indikovány víøivé koupele na PHK a PDK, lymfodrenáž na PDK, ergoterapie, fyzioterapie, skupinovì bazén ji doporuèen nebyl vzhledem k vyskytujícím se epileptickým záchvatùm. Obr. 5 zaøízení pro víøivou koupel, víøivá koupel horních konèetin Dle vstupního vyšetøení z fyzioterapie paní Vìry je u pravé horní konèetiny pohyb kolísavý podle toho, zda mùže PHK sledovat zrakem nebo ne, aktivní pohyb je èásteèný ve všech kloubech, nedotáhne stisk palce s malíkem, PHK pohyb je dysmetrický. PDK hybnost je tak do poloviny pohybového rozsahu, paní chodí samostatnì bez pomùcky, v terénu s doprovodem. Paní Vìøe byl stanoven individuální terapeutický plán, který obsahuje reedukaci hybnosti a svalové síly PHK, cvièení jemné motoriky, cvièení samostatné chùze v terénu. Bìhem terapeutické intervence se léèebná tìlesná cvièení dále zamìøují na cílené pohyby PHK bez zrakové kontroly paní na tuto konèetinu, na aktivnìjší pohyby PHK pod zrakovou kontrolou, na manuální stimulaci PHK pro zlepšení citlivosti této konèetiny, dále na nácvik chùze po schodech bez držení zábradlí, nácvik chùze s trekingovými holemi. Obr. 6 cvièení se zrakovou kontrolou, cvièení bez zrakové kontroly, nácvik chùze s trekingovými holemi Po jednom cvièení dostala paní Vìra epileptický záchvat, byl jí lékaøkou doporuèen jednodenní odpoèinek. Od té doby však paní Vìra vyžadovala šetrnìjší 65

66 cvièení i po další dny nebo se ze cvièení rovnou omlouvala. Celková spolupráce zaèala být složitìjší, paní èasto cvièení negovala a tak celkovì závìrem fyzioterapeutického vyšetøení nedocházelo k žádnému zlepšení. Fyzioterapeutka se snažila pokraèovat v rehabilitaci, ale ze strany paní Vìry byla spolupráce opravdu problematická. Závìreèné hodnocení fyzioterapeutkou: Paní Vìra se bohužel bìhem fyzioterapeutické péèe zatvrdila a aktivnì nechtìla dále spolupracovat. Musela jsem ji kolikrát pøemlouvat, a jde cvièit aspoò kondiènì. Bohužel nìkteré cviky nechtìla vùbec provádìt, prostì øekla, že to dìlat nebude. Je to škoda. Paní Vìra má štìstí v tom, že se její zdravotní stav hodnì upravil spontánnì a rehabilitace v jejím pøípadì nehrála úplnì významnou roli. Na druhou stranu si myslím, že se ale u ní poøád dá co vylepšovat. Co musím podotknout je to, že za celou svou praxi, jsem se nesetkala s tím, že by nìkdo mìl úplnou ztrátu vnímání citlivosti jako má paní Vìra u ruky. Paní vùbec neví, že na nìco sahá nebo má nìco v ruce. To se dìje bez její zrakové kontroly její pravé ruky. Bez zrakové kontroly své horní konèetiny nevnímá ani polohu své ruky. Mohla jsem si po zakrytí jejích oèí dìlat s její rukou, co chci, ona vùbec netušila, co se s její rukou dìje. Nicménì bìhem uskuteènìných cvièení se pøeci jen aktivní pohyby PHK pod zrakovou kontrolou zlepšily a o nìco se zlepšila i její jemná motorika PHK. Chùze s trekingovými holemi ji velmi unavovala. Nácvik chùze s holemi vyžadoval její velké soustøedìní a koordinaci nìkolika pohybù, které si velmi hlídala. Ale doma by však stejnì hole nevyužila, protože vyjít s nimi by se stydìla. Mým dojmem je, že do této doby si paní Vìra vùbec nepøipustila postižení, které má. Na základì vstupního vyšetøení byl paní Vìøe ergoterapeutický plán zamìøen na zlepšení jemné motoriky PHK, na užití PHK v praktických úkonech každodenního života, na cvièení pohybù PHK pro zkvalitnìní v provedení a pohyby zamìøené na procvièování zápìstí PHK, dále pro odlehèení a využití volných chvilek zapojení se do spoleèenských her a užití poèítaèe k vyhledávání zpravodajského dìní prostøednictvím internetu. Obr. 7 procvièování zápìstí 66

67 Na ergoterapii paní Vìra docházela vcelku pravidelnì. Èinnosti si vybírala podle své vùle. Nìkdy se zapojovala do øízeného cvièení. Ergoterapie probíhala skupinovì, tak si paní s ostatními i povídala. Terapie probíhaly klidnì, paní vždy po terapiích odcházela spokojená. Pøi vstupním logopedickém vyšetøení bylo paní Vìøe prostøednictvím testu provedeno vyšetøení fatických funkcí. Test dopadl celkem dobøe, paní nemá výrazné poruchy ve fatických funkcích, jen ji vyšla horší orientace v èase. Bìhem logopedické intervence docházelo ke cvièení psaní PHK, ke cvièení pohotovosti vybavování si slov, hledání synonym ke slovùm apod., dále k procvièování pamìti za využití poèítaèového programu: Mentio Memory. Dle závìru logopedického vyšetøení vyžaduje psaní PHK velké soustøedí, paní Vìra se podepíše, pøi psaní si ale nìkdy vypomùže psaním LHK. Paní hojnì využívá poèítaè ke komunikaci prostøednictvím internetu. Paní si subjektivnì stìžuje na horší krátkodobou pamì a obèasné výpadky slov, obèasnou horší orientaci v èase a rychlejší unavitelnost. Bylo by tøeba, aby následná logopedická intervence pokraèovala nadále pravidelnì, ale jak konstatovala sama paní Vìra, není tomu tak možné. Paní Vìra si ergoterapii i logopedii velmi pochvalovala. Co už nechválila, byla víøivá koupel, jak sama øíká: nevidím v tom žádný význam. Paní se svìøila, že se jí v rehabilitaèním ústavì velmi líbilo, že se jí ani nechce vracet domù. Paní Vìra žije v nájmu, do budoucna hledá domov s peèovatelskou službou. Podporu od rodiny nemá, protože se s žádným èlenem rodiny nestýká, neví ani o zdravotním stavu svých rodièù. Co se týèe následné rehabilitaèní péèe, vrátí se paní Vìra z rehabilitaèního ústavu zpìt domù a bude nadále nepravidelnì docházet do rehabilitaèní ambulance jako pøed pøijetím do ústavu a cvièit si doma podle pokynù, jak jí budou instruovány z ambulance. Co je u paní výhledovì pozitivní, že by chtìla absolvovat terapeutický pobyt i v lázních. Paní Vìra byla velmi potìšena, že jsem si ji vybrala pro své výzkumné šetøení. Kolikrát mì i sama vyhledala, jestli ještì nìco nepotøebuji zodpovìdìt èi zfotodokumentovat. Na mé otázky odpovídala pøimìøenì, moc je nerozvádìla. Ráda si však povídala o bìžném dìní a co se napøíklad zrovna událo v nejbližším okolí. Proto jí možná z nabízené komplexní péèe nejvíce vyhovovala ergoterapie, která probíhala ve skupinì. Nemusela být tak øízená terapeutem jako napøíklad pøi fyzioterapii. Logopedka se zamìøovala na slovní zásobu, vìtné vyjadøování, popis a vyprávìní, které 67

68 paní Vìra ráda uvítala k procvièování. Dále se paní Vìra velmi skamarádila se svými dvìma spolubydlícími na pokoji a ráda s nimi podnikala rùzné spoleèenské aktivity. 3 žena: Paní Marie (69 let) Rodinná a osobní anamnéza: Paní Marie žije se svým manželem, dcerou a vnukem v rodinném domku ve vsi blízko Chýnova. Je ve starobním dùchodì, døíve pracovala jako dìlnice. Do pøíhody vážnì nestonala, nebrala žádné léky. Její rodièe se dožili vysokého vìku. Zaèátkem kvìtna 2012 jí vznikla ischemická CMP s levostranným tìžkým ochrnutím jako následek komplikací po kardiochirurgickém výkonu, kde jí byla provedena náhrada aortální chlopnì. Z lékaøské dokumentace je její LHK nejdøíve úplnì plegická, postupnì dochází bìhem hospitalizace a rehabilitaèní péèe ke zlepšení levostranných konèetin. S dopomocí se paní posadí, vydrží vcelku chvilku sedìt, s pomocí se i postaví, stojí ale jen na zdravé noze, LDK zatím neumí užít. Je bez narušené komunikaèní schopnosti, bez fatických poruch. Hospitalizovaná byla nejdøíve v Èeských Budìjovicích, potom byla pøemístìna na ARO do Tábora, kde probíhala akutní rehabilitace. Posléze byla pøijata na LDN v Táboøe, kde dále probíhala rehabilitace. Odtud jí bylo doporuèeno následné komplexní rehabilitaèní zaøízení v Chotìboøi. Paní Marie byla spokojena s nemocnièní rehabilitaèní péèí, v LDN jak sama øíká: jsem si fyzioterapeuta musela zaplatit a musela jsem si koupit ortézu na levé koleno. Do rehabilitaèního ústavu v Chotìboøi se paní Marie dostává po dvou mìsících od vzniku iktu. Na základì vstupních vyšetøení jí byl odborným týmem sestaven program procedur a terapií. Paní má indikovanou víøivou koupel na LHK, lymfodrenáž na LDK, ergoterapii a fyzioterapii. Dle vstupního vyšetøení z fyzioterapie má paní Marie u LHK lehký otok høbetu ruky s nebolestivou malou spasticitou, LHK provede náznak pohybu v rameni, lokti a ruce, ruka je nefunkèní, ale má náznak extenze prstù, má ztuhlý palec tak je jeho pohyb minimální. LDK nataženou zvedne do dvaceti pìti stupòù, má náznak addukce a abdukce v kyèli, rotace chybí. S pomocí si paní Marie sedne, v sedu se udrží, s pomocí se postaví, je nechodící, s pomocí se pøesune na toaletní køeslo. Na základì tohoto vstupního vyšetøení byl paní Marii sestaven individuální terapeutický plán, který obsahuje léèebnì tìlesná cvièení s využitím speciálních technik, cvièení na lùžku, cvièení vertikalizace, nácvik chùze. 68

69 Bìhem terapeutického vedení se u paní zlepšuje hybnost LHK. Fyzioterapeutka se hodnì zamìøila na masírování spastické èásti høbetu ruky, dále na uvolòování a aktivaci svalù na LHK i na LDK, na nácvik motoriky na lùžku. Postupnì se provádí reedukace hybnosti, vertikalizace, nácvik správného stoje a stoje na místì u lùžka, pøi kterém byla paní nejdøíve hodnì nestabilní, nedokázala pøenášet váhu z nohy na nohu. Po ètrnácti dnech cvièila paní Marie na cvièebnì, kde se fyzioterapeutka zamìøila na nácvik stoje a chùze v bradlech. Paní je na ploše stabilnìjší, zaèala využívat LHK k držení se bradel pøi nácviku chùze. LDK dokáže paní zatížit svou vahou a tak dochází ke koordinovanému pøenášení váhy. Po dalších ètrnácti dnech se fyzioterapeutka zamìøila na samostatný nácvik chùze se ètyøbodou holí podpùrnou. Obr. 8 nácvik stoje u lùžka, nácvik stoje na místì, jízda na MOTOmedu Závìreèné vyšetøení z fyzioterapie: Paní Marie za šestitýdenní pobyt udìlala znaèné pokroky. Zlepšila se její pohyblivost na lùžku, sebeobsluha, zlepšila se pohyblivost jejích levostranných konèetin, které zaèala funkènì využívat. Zaèala chodit s pomùckou a doprovodem, výraznì se jí zlepšila nálada. Sama hodnotí rehabilitaèní péèi takto: už jsem ani nedoufala, že budu znovu chodit. Jsem š astná, musím hlavnì hodnì podìkovat fyzioterapeutce, mìla se mnou velkou trpìlivost. Závìreèné hodnocení fyzioterapeutkou: Je škoda, že si zde paní Marie domluvila pouze šest týdnù rehabilitace. Myslím si, že bychom toho zvládli ještì mnohem víc. Paní Marie zvládla bìhem týdne zatížení LDK k nácviku chùze. Pracovalo se mi s ní moc dobøe. I když už je paní starší, byla hodnì aktivní a zapojovala se do všeho, co jsem si pro ni pøipravila. Po pøíhodì zùstala paní hodnì vnímavá, moc dobøe si uvìdomuje své postižení. Nìkdy na mì pùsobila, že je tím stresovaná. Myslím si, že pokud u ní bude i nadále probíhat intenzivní rehabilitace, bude si aspoò doma schopna pøejít, kam bude chtít a udìlat si, co bude potøebovat. Urèitì by nemusela být upoutaná na lùžku. Toto paní Marie moc dobøe ví. 69

70 Na základì vstupního vyšetøení byl paní Marii dále vypracován ergoterapeutický plán. Ten se zamìøuje hodnì na uvolòovací a protahovací cvièení LHK, na užití rùzných pomùcek pro stimulaci a aktivizaci svalù LHK, na cvièení na lùžku a u lùžka, na cvièení sebeobsluhy a oblékání. Bìhem terapeutické intervence se paní Marii zlepšila pohyblivost LHK. Zaèala uchopovat vìci, postupnì dokázala lehèí vìci pøemístit, zvládla stisk ruky, provedla flexi prstù do pìsti. Výraznì se zlepšila i její pohyblivost na lùžku i mimo lùžko, její sebeobsluha. Obr. 9 cvièení úchopu, cvièení opozice palce Paní Marie má velkou podporu rodiny. Po pobytu z rehabilitaèního ústavu se vrátí domù. Manžel prý projevil zájem øešit úpravy v jejich rodinném domì k její lepší a snazší orientaci a mobilitì. Chce pro ni dokonce zaøídit další rehabilitaèní pobyt (ještì neví kam), aby v její nepøítomnosti bylo možno uskuteènit potøebné úpravy v domì. Na toto sdìlení jsem hned zareagovala informací, že má paní nárok na opakovaný pobyt v rehabilitaèním ústavu, ale tentokrát ve zkrácené formì, než byl pobyt první. Paní Marie se bìhem neformálního rozhovoru se mnou zmínila o tom, jak jí zøejmì pøíhoda bìhem operace vznikla. Jak tvrdí: byla jsem lékaøi v nemocnici pøed operací upozornìna, že bìhem operace mohou nastat komplikace a jednou z ní mùže být i cévní pøíhoda. To se ale stává v jednom pøípadì ze sta. Tak já jsem byla asi ta stá. Vùbec jsem to nechápala. Dcera vyzjistila, že jsem nejspíše mìla zvápnìlou chlopeò, a když mi doktoøi bìhem operace znovu obnovili tìlní obìh, krev nejspíše proudem urvala zvápnìlý kus a bylo to. Paní mou informaci, že má možnost opakovaného pobytu v ústavu velmi ráda slyšela a plánovala si, že jakmile to bude možné, ráda nastoupí. Paní Marie na mì jako èlovìk pùsobila velmi mile a skromnì. Bylo zøejmé, že ji život v její rodinì naplòuje spokojeností a ona sama žije rodinou. O veškerém dìní kolem svého zdravotního stavu èleny rodiny ihned informovala a zajímaly ji názory z jejich strany ke všemu, co ona prožívá. Paní Marie navázala hezký vztah i k fyzioterapeutce. Bìhem cvièení se jí paní Marie s lecèím svìøila. Paní Marie byla pøi 70

71 svém vìku obrnìna nesmírnou trpìlivostí, cílevìdomostí a tak se i fyzioterapeutce s ní výbornì spolupracovalo. 4 muž: Pan Lubomír (53 let) Rodinná a osobní anamnéza: Pan Lubomír je rozvedený, ale nyní má pøítelkyni. Bydlí sám v malé vesnièce nedaleko Jihlavy. Z manželství mìl dva syny, jeden spáchal sebevraždu. Své rodièe již nemá. Pøed pøíhodou pán pracoval jako øidiè nákladního auta, nyní je v pracovní neschopnosti. Vážnìji døíve nestonal, ale dennì kouøil. 11. kvìtna roku 2012 se pán ráno probudil s pravostranným ochrnutím. Byl odvezen do jihlavské nemocnice na oddìlení JIP s diagnózou ischemické CMP s pravostrannou hemiparezou s klinicky støední parézou PHK a lehkou parézou PDK. Byla mu zjištìna hypertenze. Po stabilizaci byla u nìj zahájena èasná rehabilitace. Po mìsíci byl pøemístìn na rehabilitaèní oddìlení jihlavské nemocnice. Jak pan Lubomír øíká: Sice mì v nemocnici na JIPce postavili po ètrnácti dnech na nohy, ale fyzioterapeuti na nás nemìli moc èasu, leželo nás tam hodnì. Na rehabilitaèním oddìlení byla skvìlá fyzioterapeutka, tam se mi líbilo. Cvièil jsem si hodnì i sám. Tam jsem se dozvìdìl o chotìboøském rehabilitaèním ústavì. Jeho stav se tam postupnì zlepšuje. Pán zaèal chodit bez pomùcky, obèas byl ale v chùzi nejistý a PDK mu obèas podklesávala. U PHK mu váznou jemné pohyby. Kromì fyzioterapie mìl pan Lubomír na rehabilitaèním oddìlení i ergoterapii. Mìl sestavený ergoterapeutický plán, který obsahoval cvièení PHK s využitím bimanuální techniky, senzorickou stimulaci PHK, aktivní cvièení PHK, cvièení jemné motoriky PHK. Z nemocnice byl propuštìn domù. Do rehabilitaèního ústavu se pan Lubomír dostává po dvou mìsících od vzniku iktu. Na základì vstupních vyšetøení je mu odborným týmem sestaven program procedur a terapií. Pán má indikovanou víøivou koupel na PHK a na PDK, pøístrojovou lymfodrenáž na PHK, ergoterapii, fyzioterapii a skupinovì bazén. Dle vstupního vyšetøení z fyzioterapie je pan Lubomír sobìstaèný s vydatnou hybností pravostranných konèetin. Chùze je samostatná bez pomùcek, je lehce paretická vpravo. PHK provede pan Lubomír kulový a válcový úchop, dynamické úchopy. Jednotlivé segmenty PHK se nezapojují plnì samostatnì, PHK se pohybuje spíše jako celek. V zápìstí nemá plný rozsah pohybu, funkèní schopnost PHK je mírnì omezena. V lokti pøi pohybu do flexe a extenze mu vzniká ještì mírná apraxie. 71

72 Na základì vstupního vyšetøení byl panu Lubomírovi stanoven individuální terapeutický plán, který obsahuje tìlesná cvièení s využitím speciálních technik na PHK, dále se zamìøuje na úpravu stereotypu chùze, na celkovou koordinaci, na kondièní cvièení a na cvièení jemné motoriky PHK. Obr. 10 protahovací a kondièní cvièení Bìhem terapeutické intervence spolupracoval pan Lubomír výteènì, byl velmi aktivní, snaživý, cílevìdomí. Velice se zlepšila psychofyzická kondice. Zlepšila se aktivní hybnost PHK, aktivní hybnost PDK je v plném rozsahu. Závìreèné vyšetøení z fyzioterapie: Pan Lubomír absolvoval pìt týdnù intenzivní rehabilitace. S rehabilitaèním pobytem byl velmi spokojený. U PHK ještì vázne jemná motorika, ale jak on sám øíká: na tom chci ještì pracovat. Potøebuju ruku rozhýbat, abych mohl zase øídit auto. Závìreèné hodnocení fyzioterapeutkou: U pana Lubomíra hlavnì došlo ke spontánnímu zlepšení jeho zdravotního stavu. Je ale velký døíè. Aktivnì zde cvièil, jak pod mým vedením, tak i samostatnì. Mìl možnost si chodit do tìlocvièny v odpoledních hodinách zacvièit, použít rùzné pomùcky, toho každý den využíval. Také hodnì chodil na procházky. Mùj názor je, že když došlo k takovému velkému zlepšení v tak krátké dobì, má pan Lubomír velké pøedpoklady k tomu, že se úplnì vyléèí. Urèitì má šanci takovou, že na nìm bìžný èlovìk pohledem nic nepozná. Na základì vstupního vyšetøení byl u pana Lubomíra dále sestaven individuální ergoterapeutický plán. Ten byl zamìøen pøevážnì na procvièování jemné motoriky PHK prostøednictvím rùzných cvièení, na uchopování rùzných pøedmìtù a manipulaci s nimi, na procvièování zápìstí. Dále na kondièní cvièení PHK a na cvièení sebeobsluhy v praktických èinnostech. 72

73 Obr. 11 cvièení jemné motoriky, protahovací cvièení, cvièení praktických èinností Bìhem terapeutické intervence se pánovi úroveò jemné motoriky PHK zlepšila. V praktických èinnostech je sobìstaèný, snaží se zapojovat PHK maximálnì. Pan Lubomír byl instruován, jak si má cvièit i doma, aby se celková úroveò pohybového rozsahu PHK více zdokonalila. Pan Lubomír byl velice aktivní a cílevìdomí. Doslova nevydržel ani chvilku postát On sám je hodnì motivován tím, že možnost návratu do práce je u nìj reálná. Jak øíká: na všechno jsem sám, musím se o sebe nìjak postarat a pøece nejsem tak starý, abych nemohl ještì pracovat. Co bych doma dìlal?. CMP ho velmi pøekvapila, vùbec by mì nenapadlo, že bych mìl mít CMP. Øíkal jsem si, že jsem na to ještì mladý. Po opuštìní rehabilitaèního ústavu se pan Lubomír vrací domù. Na rehabilitaci bude docházet ambulantnì v Jihlavì. Do práce bych se rád dostal zaèátkem nového roku. Uvidím, jak mi to pùjde. Dalšímu pobytu v rehabilitaèním ústavu v Chotìboøi se nebráním, øíká pan Lubomír na závìr. 5 muž: Pan Jan (62 let) Rodinná a osobní anamnéza: Pan Jan žije s rodinou v mìsteèku blízko Velkých Pavlovic. Je ženatý, má šest dìtí. Jeho otec zemøel starší sedmdesáti let mìl tøikrát cévní mozkovou pøíhodu. Jeho matka stále žije. Pan Jan døíve pracoval jako zedník, nyní je ve starobním dùchodu. Jeho nejvìtším koníèkem je práce na vinici a kolem jejich domku. Do pøíhody pán vážnìji nestonal, do 33 let kouøil, vážil zhruba 93 kg mu akutnì vznikla ischemická CMP s levostrannou spastickou hemiparezou akcentovanou na LHK do plegie, a s lehkou dysartrií. Hospitalizován byl v nemocnici v Bøeclavi nejdøíve na oddìlení JIP, pak na rehabilitaèním oddìlení. Dle lékaøské dokumentace pán LHK naznaèoval pohyb v rameni, ruku mìl nefunkèní se subluxací v rameni, musel užívat 73

74 závìs na LHK. LDK musela být zpevnìna ortézou. Chùze se mu bìhem hospitalizace postupnì zlepšovala, byl si v chùzi postupnì jistìjší, mírnì paretická vlevo, užíval francouzkou hùl. Dle slov pana Jana: Nemocnici moc chválím, rehabilitace tam byla dobrá, hodnì se mi tam vìnovali, hlavnì co se týèe chùze. Dysartrie byla prostøednictvím logopedické péèe upravena. Po propuštìní z nemocnice byl pan Jan jeden mìsíc doma. Po dvou mìsících od vzniku iktu se pan Jan dostal do rehabilitaèního ústavu v Chotìboøi k svému prvnímu pobytu. Informace o tomto zaøízení mu našel syn prostøednictvím internetu. Pán zde absolvoval osm týdnù intenzivní rehabilitace. Prùbìh byl takový, že se mu bìhem komplexní rehabilitace hlavnì zlepšila psychofyzická kondice. Pozornost byla zamìøena pøedevším na jeho LHK, objevovali se náznaky aktivní hybnosti LHK, funkènì však LHK byla nadále nefunkèní, pán musel pøi chùzi užívat závìs na LHK. Chùze se stala jistìjší s užíváním vycházkové hole, pozdìji i bez ní. Pan Jan má velkou podporu rodiny. Jeho manželka mu byla ochotna jakkoliv pomoci. Byla instruována pøímo od fyzioterapeutky, jak má po opuštìní rehabilitaèního ústavu s panem Janem doma cvièit. Pøístup celé rodiny je v následné péèi velmi aktivní. Bìhem pobytu doma nejen že každý den cvièí dle instruovaného cvièení, navštìvují pravidelnì rehabilitaèní ambulanci a platí si víøivou koupel na LHK nedaleko jejich bydlištì. Po sedmi mìsících od vzniku iktu se pan Jan dostal do rehabilitaèního ústavu v Chotìboøi k druhému pobytu. Na základì vstupních vyšetøení odborným týmem mu byl sestaven program procedur a terapií. Pán má indikovanou víøivou koupel na LHK a na LDK, parafínový zábal na 15 minut pøed každým léèebnì tìlesným cvièení, elektroterapii, dále ergoterapii, fyzioterapii, skupinovì bazén. Obr. 12 parafínový zábal, elektroterapie Dle vstupního vyšetøení z fyzioterapie pan Jan zvládne LHK aktivní pohyb s lehkou dopomocí èásteènì v rameni a v lokti, zøetelnì omezená je supinace pøedloktí, je možná flexe prstù do pìsti, chybí ale stisk koneèky prstù, LHK je nefunkèní. LDK je 74

75 aktivní pohyb témìø v celém rozsahu pohybu, chùze je jistá, chodí samostatnì bez pomùcky. Na základì tohoto vstupního vyšetøení byl panu Janovi stanoven individuální terapeutický plán. Ten obsahuje léèebnì tìlesná cvièení s využitím speciálních technik zamìøené hlavnì na LHK, tìlesná cvièení na pøístrojích, cvièení kondice, tìlesná cvièení v bazénu. Bìhem terapeutické intervence se u pana Jana akrálnì objevuje hybnost prstù LHK. Pøi zvýšené pohybové aktivitì se mu navyšuje tonus prstù a ruky LHK. Ve fázích nezvýšeného tonu LHK se pán aktivnì snaží zapojovat LHK do funkce. Tento stav pána hodnì povzbudil a aktivoval ho ještì více ke cvièení. Chùze je samostatná, stabilní, bez pomùcek i v terénu. Pán je sobìstaèný v základní sebeobsluze. Obr. 13 cvièení zatìžování LHK Závìreèné vyšetøení z fyzioterapie: Pan Jan absolvoval ètyøi týdny pravidelné a intenzivní fyzioterapie. Sám øíká: s výsledky jsem nadmíru spokojený. Jsem rád, že jsem bìhem druhého pobytu opìt cvièil s fyzioterapeutkou Jitkou, opravdu se mi vìnovala. Asi na mì vidìla, jak moc chci, abych ruku mohl znovu používat. Závìreèné hodnocení fyzioterapeutkou: U pana Jana si pamatuji, že pøi prvním pobytu mìl LHK plegickou s bolestivým ramenem. Postupnì se u nìj objevovala hybnost ramene a lokte levé ruky a zlepšila se i chùze - odcházel z pobytu s vycházkovou holí. On sám se nejvíce zamìøoval na cvièení ruky. Hodnì cvièil doma a mìl i ambulantní péèi. Je to ten tip, co nic jen tak nevzdává. Pøi tomto druhém pobytu se mu výraznì zlepšila pohyblivost zápìstí a má aktivnìjší pohyby prsty. Má i pevnìjší rameno. Ještì by to chtìlo výrazné cvièení k zafixování lopatky. Navýší-li se tonus pøi zátìži, dá se vlastní vùlí nauèit ho povolovat a tím ruku lépe funkènì zapojovat. Hypertonus se zvyšuje vlivem ztížené polohy. Úkonù je ale k soustøedìní a provedení moc, aby je pán dokázal motoricky uhlídat. Pan Jan výbornì spolupracoval, byl 75

76 vytrvalý, co jsem mu øekla, a zacvièí, hned zkoušel. Další rehabilitaèní pobyt by mu mohl být urèitì pøínosný. Na základì vstupních vyšetøení byl panu Janovi individuální ergoterapeutický plán zamìøen na protahovací a posilovací cvièení LHK, na užití rùzných pomùcek pro stimulaci a aktivizaci svalù LHK, na cvièení sebeobsluhy. Obr. 14 stimulaèní a manipulaèní cvièení LHK Bìhem terapeutické intervence se pánovi zlepšila aktivní hybnost LHK v rameni a lokti, v akru se objevila hybnost prstù, pán se LHK snaží zapojovat do funkce. Pøi zvýšené aktivitì se zvyšuje tonus prstù i ruky, tím není LHK zcela funkèní. Pan Jan se nadšenì zapojoval do všech terapií a procedur, výbornì spolupracoval. Svou stálou aktivitou významnì pøispìl k tomu, že i jeho druhý pobyt mìl pro nìj osobnì i pro zlepšení jeho dosavadního zotavovacího stavu velký význam. Jak sám øíká, ještì pøeci nepatøím do starého železa. Následná rehabilitaèní péèe bude pokraèovat u pana Jana v jeho místì bydlištì, kde bude docházet do rehabilitaèní ambulance a na víøivou koupel LHK. Jeho manželka mu bude i nadále pomáhat instruovaným cvièení od fyzioterapeutky tentokrát z druhého rehabilitaèního pobytu. 4.4 Analýza a interpretace výsledkù výzkumu Analýza a interpretace dat je dalším krokem procedury pøípadové studie. Smyslem analýzy je dávat pøípadu smysl, ozøejmovat souvislosti, vysvìtlovat, interpretovat a také dokládat naše zjištìní o pøíèinách a okolnostech dotýkajících se zkoumaného pøípadu. Analýza dat také znamená, abychom byli schopni nalézt odpovìdi na položené výzkumné otázky. Analýza a interpretování dat je proto úzce provázáno jak s tématem, tak s cíli celého šetøení (Švaøíèek, R., Šeïová, K. 2007, s. 108). Výsledky výzkumného šetøení se zamìøují na odpovìdi výzkumných otázek. Vyhodnocení, 76

77 ke kterému lze dojít porovnáním a hledáním souvislostí èi rozdílù mezi informanty, vedou k odpovìdi na dané otázky. Výzkum probíhal v zaøízení, které nabízí komplexní rehabilitaèní péèi osobám po CMP. V zaøízení bylo osloveno pìt osob (informantù) po cévní mozkové pøíhodì ischemické, které zde absolvovaly rehabilitaèní pobyt. Ke sbìru dat byly použity zápisky z polostrukturovaných rozhovorù s pìti informanty a dvìma fyzioterapeutkami. Dále dlouhodobé pozorování, které ilustrovalo, jakým zpùsobem komplexní rehabilitaèní péèe u osob po CMP probíhala. Cílem výzkumného šetøení bylo zjistit, jaký význam má vèasné zahájení rehabilitaèní péèe u osob po CMP v zotavovacím procesu. Jak probíhá komplexní rehabilitaèní péèe v nemocnicích bìhem akutního stádia osob po CMP? Vlastní život osoby je ovlivnìn tím, jaký typ mozkového iktu mu vznikl a jaké jsou jeho klinické pøíznaky. Podle získaných informací, záleží na tom, zda je osoba alespoò èásteènì bìhem hospitalizace v akutní fázi rehabilitována. Všichni informanti se shodují, že rehabilitaèní péèe je pro zotavovací proces nevyhnutelná. Ze šetøení vyplynulo, že v nemocnicích v rùzných krajích Èeské republiky, kde byli informanti akutnì hospitalizováni, byli jen dva spokojeni s akutní rehabilitaèní péèí na lùžkovém oddìlení, jedna zcela nespokojena, ostatní se vyjádøili, že mìli fyzioterapeuti málo èasu na cvièení s každým, kdo tam s nimi zrovna ležel. Dle poznatkù tak sice byla u všech zahájená vèasná rehabilitace, ale nedá se øíci, že rehabilitace byla pravidelná a intenzivní. Co se týèe rehabilitaèní péèe na následných rehabilitaèních oddìleních nemocnic, se stav dle informantù znaènì liší. Všichni jsou s rehabilitací velmi spokojeni a ve všech pøípadech dochází k nìjakému pro nì významnému a výraznému zlepšení v zotavovacím procesu. Logopedickou péèi potøebují tøi informanti, poskytnuta je pouze panu Janovi. Ergoterapie probìhla pouze u pana Lubomíra. Žádný z informantù nevyužil v nemocnicích služeb sociálního pracovníka a psychologa. Má následná rehabilitaèní péèe u osob po CMP pozitivní pøínos? Nikdo z informantù se nedostává do dalšího následného rehabilitaèního zaøízení pøímo z nemocnice. Dvì informantky jsou umístìné do LDN pøi nemocnicích, ostatní 77

78 byli propuštìni domù. Tak pouze u dvou informantek docházelo k další následné, ale hlavnì navazující rehabilitaèní péèi. Jak je dùležité pokraèovat v následné rehabilitaci, poznali všichni informanti až díky rehabilitaèní péèi v rehabilitaèním ústavu v Chotìboøi. Do rehabilitaèního ústavu se vìtšina dostává po dvou mìsících od vzniku iktu. Zde nastává velký pøínos v jejich zotavovacím procesu. Zahájení rehabilitaèní péèe po dvou mìsících se u ètyø informantù z výsledkù terapeutické intervence jeví jako vèasné a tím i významné, u jednoho informanta byla rehabilitace zahájena vèas a výsledky zlepšení se dostavují postupnì, dokonce i po pùl roce od vzniku iktu. Terapautická intervence mìla díky této následné rehabilitaèní péèi u nich zcela pozitivní charakter. Všichni informanti hodnotí terapeutické pùsobení jako velmi pøínosné, nejen po stránce fyzické, ale i psychické. Ve vìtšinì pøípadù se i terapeutickým pracovníkùm s informanty dobøe spolupracovalo. Jaká je informovanost o možnostech další následné rehabilitaèní péèe osob po CMP? Informace o možnosti rehabilitaèní péèe (konkrétnì o rehabilitaèním ústavu v Chotìboøi) pocházeli u informantù z rùzných zdrojù. Je dùležité, že jsou možnosti informací o léèebných zaøízeních (nejenom o rehabilitaèním ústavu v Chotìboøi) dostupné informantùm, ale i ostatním osobám, jak prostøednictvím internetu, tak i z øad rùzných nemocnièních a ambulantních zaøízení, tak i z úst praktických lékaøù, kteøí všem informantùm doporuèovali další následnou rehabilitaèní péèi. Z toho vyplývá, že informovanost osob po CMP o možnostech další následné rehabilitaèní péèe je v souèasnosti na výborné úrovni. Možnosti využít jiná léèebná zaøízení èi nìkteré sociální služby si sama aktivnì vyhledala pouze paní Vìra prostøednictvím internetu, ostatní se zatím do vyhledávání samostatnì nezapojili, protože se spokojili s doposud poskytnutými informacemi. Jakou roli má v zotavovacím procesu podpora rodiny osob po CMP? Vìtšina informantù vidí velký pøínos podpory ze strany rodiny. U vìtšiny z nich bìhem terapeutické intervence bylo povzbuzující po psychické stránce už jen to, že rodina projevovala zájem o jejich aktuální zdravotní stav, èasto je navštìvovala a veškeré problémy øešili spoleènì. Informanti se tak mohou na své blízké spolehnout. Paní Vìra využívá peèovatelskou službu, která jí pomáhá s nìkterými domácími úkony 78

79 a nákupem potøeb. Pan Lubomír se snaží být zcela samostatný, nechce zbyteènì zatìžovat svého syna, ten mu ale v pøípadì potøeby, je ochoten pomoci. U paní Marie bude rodina øešit pøestavbu rodinného domku pro její snadnìjší a samostatnìjší mobilitu v místnostech domku. Její rodina je smíøena s faktem, že nìkterá rozhodnutí a nezbytná další zaøizování teï budou øešit oni, ale jsou ochotni pøevzít veškerou zodpovìdnost na sebe. O využití jiných sociálních služeb informanti zatím neuvažovali. Dané výsledky výzkumného šetøení nelze díky kvalitativnímu výzkumu zobecòovat. Musíme brát zøetel na to, že jde o úzký vzorek informantù. Takto je možno výzkum chápat jako pilotní. V budoucnosti by mohl být ještì rozšíøen další šetøení a podpoøen dlouhodobìjším sledováním se zamìøením na hloubku problematiky. 4.5 Závìry a doporuèení pro praxi Z výzkumu vyplývá, že vèasné zahájení rehabilitaèní péèe záleží pøedevším na tom, v jakém stádiu cévní mozkové pøíhody se osoba nachází a závisí na tom, jaké možnosti rehabilitaèní péèe má samotné lékaøské zaøízení, do kterého se osoba s postižením dostane. Pokud je rehabilitaèní péèe na lùžkovém oddìlení neurologickém èi interním slabá, vìtšinou je na rehabilitaèních oddìleních nemocnic lepší. Jsou-li možnosti rehabilitaèní péèe omezeny, je tøeba vyhledat další možnosti dostupnosti pomoci rehabilitaèní péèe. Nedílnou souèástí je tak informovanost. Právì informovanost o rehabilitaèní péèi osobám po CMP èi jejich rodinám je ze stran nemocnic, lékaøù a fyzioterapeutù celkem dostaèující. Osobám s postižením jsou nabízeny alternativy možností další rehabilitaèní péèe. Rodina, pokud se do léèebného procesu aktivnì zapojuje, má možnost výbìru alternativy èi mùže reagovat na doporuèení pøímým jednáním. Vìtšinou dá rodina na rady lékaøù a volí léèebné zaøízení s následnou rehabilitaèní péèí, než pobyt v domácím prostøedí, kdy rodina pøesnì neví, co má s postiženou osobou dìlat. Pokud má možnost osoba s postižením pøijímat podporu od rodiny, lze oèekávat, že se bude i terapeutická intervence terapeutickým pracovníkùm vykonávat o nìco snadnìji a vnímání dané situace onemocnìní bude celkovì o nìco lepší. Pokud se ale osoby v pøípadì potøeby nemají na koho obrátit, nikdo se nezajímá o jejich zdravotní 79

80 stav, neslyší povzbudivá slova, shledávají situaci daleko fyzicky, ale hlavnì psychicky nároènìjší, spolupráce je tím tìžší. Vèasné zahájení rehabilitace u osob po CMP má pozitivní význam. Pokud rehabilitace probíhá pravidelnì a intenzivnì alespoò první pùlrok po iktu v komplexní formì a zaøízení s aktivnìjší a vìdomou spoluprácí i samotné osoby s postižením, bývá zotavovací proces úspìšnìjší a má pøíznivìjší vliv na zpìtné zaøazení se do bìžného života. Pøínos pro praxi lze vidìt v tom, že onemocnìní CMP, jeho prùbìh a následky je vnímáno spoleèností jako komplexní problém. Díky vzájemné informovanosti o rehabilitaèní péèi mezi jednotlivými léèebnými zaøízeními a díky spolupráci mezi odborníky, je v nìkterých mìstech o osoby po CMP dobøe postaráno. Je jen tøeba si uvìdomit, aby zahájení této péèe bylo co nejvèasnìjší (už v akutní fázi) a stala se koordinovanìjší. Tyto nedostatky pøedstavují riziko opoždìné realizace intervenèních rehabilitaèních postupù, což mùže znamenat snížení schopností osob po CMP s výraznìjšími následky postižení a tím dochází ke zvýšeným nárokùm na znovu zaèlenìní osob do intaktní spoleènosti. Zásadní je nabízet dostateèné množství ambulantních a terénních služeb, finanèních prostøedkù, aby péèe mohla probíhat ještì efektivnìji a rodina si ji mohla dovolit. Též se zamìøit na možnosti využití volného èasu a zájmù osob po CMP, a jejich pracovního uplatnìní. 80

81 ZÁVÌR Cévní mozková pøíhoda je náhle vzniklá porucha funkce mozku, jejíž pøíznaky závisí na místì léze, ve kterém došlo k poškození. Závažnost následkù, kterými bývají poruchy motorických i kognitivních funkcí, lze ovlivnit pøedevším rychlou diagnostikou a vèasným zahájením léèby a následné rehabilitace. Komplexní rehabilitaèní péèe osob po CMP je realizována multidisciplinárním týmem. Je nutné zdùraznit, že jejich tìsná kooperace a vzájemná provázanost jsou zvláštì v akutním stadiu péèe velice dùležité. Praktická èást diplomové práce se zamìøuje na to, jaký význam má právì vèasné zahájení rehabilitaèní péèe u osob po CMP v zotavovacím procesu. Pomocí výzkumu mìlo být objasnìno to, jak probíhá komplexní rehabilitaèní péèe v nemocnicích bìhem akutního stádia osob po CMP, zda má následná rehabilitaèní péèe u osob po CMP pozitivní charakter, zda jsou osoby po CMP dostateènì informovány o možnostech další následné rehabilitaèní péèe a jakou roli má v zotavovacím procesu osob po CMP podpora rodiny. Pro výzkum byla zvolena kvalitativní strategie. Prostøednictvím strukturovaného rozhovoru pìti informantù po cévní mozkové pøíhodì ischemické jsem nejprve zjiš ovala, jaká byla úroveò poskytování komplexních služeb v nemocnicích na oddìleních neurologických popøípadì interních v Èeské republice bìhem jejich hospitalizace. Šetøení ukázalo, že úroveò této péèe nedosahuje, vzhledem ke kvantitì poskytované péèe, pøíliš pozitivních výsledkù pøedevším v oblasti reedukace motorických obtíží. V oblasti logopedické a ergoterapie byly výsledky shledány jako spíše neuspokojivé. Dále bylo zjištìno, že po pøeložení na oddìlení rehabilitaèní, byla úroveò fyzioterapie daleko pøíznivìjší. Informanti se shodují na tom, že zde dochází k urèitému pro nì významnému a výraznému zlepšení v jejich zotavovacím procesu. Dle výsledkù, získaných výzkumnými šetøeními, mùžeme øíci, že komplexní péèe o osoby po CMP v akutní fázi není v nemocnicích v Èeské republice ve všech oblastech na oèekávané úrovni. Dosahuje pøesto vcelku dobrých výsledkù pøi zotavovacím procesu. Z dùvodu pomìrnì malého poètu zkoumaných informantù by výsledky tohoto výzkumného šetøení nemusely být považovány za dostateènì vypovídající, proto by bylo vhodné provést další navazující, upøesòující a rozšiøující výzkumy. V rámci šetøení bylo dále zjiš ováno, jak je osoba po CMP informována o možnostech následné rehabilitaèní péèe. Výsledky pøekvapivì ukázaly, že nedochází 81

82 k výrazným rozdílùm v zastoupení jednotlivých odborníkù pøi práci s jedinci po CMP v nemocnicích a zaøízeních následné péèe, informovanost je velmi dobrá. Stejnì tak je rodina osoby po CMP dobøe informována o zaøízeních následné rehabilitaèní péèe ústy odborníkù, prostøednictvím pøedávaných doporuèení, èi pomocí internetových odkazù. Dále se praktická èást diplomové práce zabývala vlivem vèasné terapeutické intervence na osoby po CMP v zaøízení následné péèe. Komplexní rehabilitaèní péèe se provádìla s pìti informanty v rehabilitaèním ústavu v Chotìboøi a to z oblastí fyzikální terapie, fyzioterapie, logopedie a ergoterapie. Souèástí realizace výzkumného šetøení bylo vedení intervence po dobu ètyø až sedmi týdnù (tzn. od poèátku intervence sestavením individuálních terapeutických plánù na základì vstupních vyšetøení osob po CMP až po závìreèné hodnocení intervence). Cílem bylo zhodnotit, zda došlo za tuto dobu intervence k nìjakým zmìnám v zotavovacím procesu, a už funkèním nebo psychickým. Z výzkumného šetøení realizovaného pøípadovou studií pìti informantù po CMP a za použití doplòkových technik pozorování a rozhovoru, vyplynulo, že díky zahájení vèasné intervence od doby iktu a za dobu další vèasné následné intervence v rehabilitaèním ústavu došlo u všech pìti informantù ke zlepšení v zotavovacím procesu. Za celou dobu spolupráce jsem mìla možnost informanty pomìrnì dobøe poznat, abych mohla vypozorovat jejich zájem o intervenci, jejich motivaci pro pokraèování v budoucnu a zmìny jejich nálad zpùsobené intervencí. Bìhem intervencí jsem s informanty vedla rozhovory, které také pøispìly k výsledkùm mého šetøení. Všichni informanti mìli k intervenci kladný pøístup a hodnotili ji pozitivnì, dokonce by mìli zájem podstupovat tuto intervenci i v budoucnu. U všech pìti informantù bylo možné pozorovat zlepšení nálady po dobu intervence, tato aktivita jim vpravila úsmìv do tváøe a mìli možnost odpoutat se od svých tìžkostí. Tìšil je opravdový zájem o jejich nemocnou osobu a lidský pøístup k jejich osobnímu problému. Komplexní rehabilitaèní péèe tak byla úspìšnì završena. 82

83 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1) AMBLER, Z. Základy neurologie. Praha: Galén, s. ISBN ) BEDNAØÍK, J., AMBLER, Z., RÙŽIÈKA, E. a kol. Klinická neurologie 1, 2 Praha: Triton, s. ISBN ) CAPKO, J. Základy fyziatrické léèby. Praha: Grada Publishing, ) DVOØÁK, J. Logopedický slovník terminologický a výkladový. 2. vyd. Žïár nad Sázavou: Logopedaedia clinica, s. ISBN ) FEIGIN, V. Cévní mozková pøíhoda: prevence a léèba mozkového iktu. Praha: Galén, s. ISBN ) HENDL, J. Kvalitativní výzkum. Základní metody a aplikace. Praha: Portál, s. ISBN ) JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dìtí s tìlesným a kombinovaným postižením. 1.vyd. Praha: TRITON, s. ISBN ) JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dìtí s tìlesným a kombinovaným postižením: somatopedická a psychologická hlediska. Praha: Triton, s. ISBN ) JELÍNKOVÁ, J., KRIVOŠÍKOVÁ, M., ŠAJTAROVÁ, L. Ergoterapie. Praha: Portál, s. ISBN ) JESENSKÝ, J. Uvedení do rehabilitace zdravotnì postižených. Praha: Karolinum, s. ISBN ) JESENSKÝ, J. Andragogika a gerontagogika handicapovaných. Praha: Karolinum, s. ISBN ) KAFKOVÁ H. Pusher syndrom neurofyziologický podklad, symptomy, terapie. Rehabilitace a fyzikální lékaøství, 2004, 142 s. 13) KALITA, Z. Akutní cévní mozkové pøíhody: Pøíruèka pro osoby ohrožené CMP, jejich rodinné pøíslušníky a známé. Praha: Mladá fronta, s. ISBN ) KLENKOVÁ J. Logopedie. Praha: Grada publishing,2006. ISBN ) KUBÍNKOVÁ, D., KØÍŽOVÁ, A. Ergoterapie. Olomouc: Vydavatelství univerzity Palackého, 1997, 95 s., ISBN ) LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M. Neurorehabilitace. Praha: Galén, s. ISBN

84 17) MAYER M. Neglect - patofyziologie, klinická symptomatologie, principy rehabilitace. Rehabilitace a fyzikální lékaøství, 2003, 76 s. 18) MIOVSKÝ, M. Kvalitativní pøístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada, ISBN ) NEBUDOVA J. Cévní mozkové pøíhody. Praha: Triton, ISBN ) NEUBAUER, K. Poruchy øeèové komunikace u dospìlých osob. Praha: Asociace klinických logopedù ÈR, s. 21) NEVŠÍMALOVÁ, S., a kol. Neurologie. Praha: Karolinum, ISBN ) NOVOSAD, L. Poradenství pro osoby se zdravotním a sociálním znevýhodnìním. Praha: Portál, s. ISBN ) OPATØILOVÁ, D., ZÁMEÈNÍKOVÁ, D. Možnosti speciálnì pedagogické podpory u osob s hybným postižením. Brno: MU, s. ISBN ) ORSÁGH, J., KÁŠ, S. Cévní mozkové pøíhody. Praha: Brána, s. ISBN ) PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci. Pro studium a praxi. Praha: Grada, ISBN ) PIPEKOVÁ, J. a kol. Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: Paido, ISBN ) SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada, s. ISBN ) ŠECLOVÁ, S. (WHO) Rehabilitace osob po cévní mozkové pøíhodì: Prùvodce nejen pro rehabilitaèní pracovníky. 1. vyd Praha: Grada, s. ISBN ) SOVÁK, M. Uvedení do logopedie. Praha, Státní pedagogické nakladatelství: ) ŠKODOVÁ, E., JEDLIÈKA I. Klinická logopedie. Praha: Portál, s. ISBN ) ŠVAØÍÈEK, R., ŠEÏOVÁ, K. a kol. Kvalitativní výzkum v pedagogických vìdách. Praha: Portál, s. ISBN

85 32) TARASOVÁ M. a kol. Index kvality života u pacientù po akutní atace cévní mozkové pøíhody. Hradec Králové: Univerzita Hradec Králové, s ISBN ) TROJAN, S. a kol. Fyziologie a léèebná rehabilitace motoriky èlovìka. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, ISBN X 34) VOKURKA, M., HUGO, J. a kol. Velký lékaøský slovník. 9. vyd. Praha: Maxdorf, ISBN ) VOTAVA J. Rehabilitace osob po cévní mozkové pøíhodì. Neurologie pro praxi, 2001, 188 s. 36) VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, s. ISBN ELEKTRONICKÉ ZDROJE Agentura Osmý den [online]. osmyden.cz, [cit ]. Dostupné na www: Burza práce [online]. burzaprace.cz, [cit ]. Dostupné na www: Cévní mozková pøíhoda [online]. mozkovaprihoda.cz, [cit ]. Dostupné na www: Èeská asociace ergoterapeutù [online]. ergoterapie.cz, [cit ]. Dostupné na www: Domov pro osoby se zdravotním postižením [online]. cs.wikipedia.org, [cit ]. Dostupné na www: Domov pro seniory [online]. cs.wikipedia.org, [cit ]. Dostupné na www: ERGO Aktiv o.s. [online]. ergoaktiv.cz, [cit ]. Dostupné na www: Evropský sociální fond ÈR [online]. esfr.cz, [cit ]. Dostupné na www: Fyzikální léèba [online]. ckp-dobrichovice.cz, [cit ]. Dostupné na www: Fyzioterapie [online]. cs.wikipedia.org, [cit ]. Dostupné na www: 85

86 Fyzioterapeutické metody [online]. fyzio.mypilates.cz, [cit ]. Dostupné na www: Léèebná rehabilitace [online]. mojemedicina.cz, [cit ]. Dostupné na www: Listina základních práv a svobod [online]. psp.cz, [cit ]. Dostupné na www: Manuál ucelené péèe na území Prahy pro lidi po poškození mozku [online]. manual.navraty.info, [cit ]. Dostupné na www: Mozkové mrtvici lze pøedcházet léèbou [online]. trendyzdravi.cz, [cit ]. Dostupné na www: MPSV [online]. mpsv.cz, [cit ]. Dostupné na www: MŠMT [online]. msmt.cz, [cit ]. Dostupné na www: MZ ÈR [online]. mzcr.cz, [cit ]. Dostupné na www: NFOZP [online]. nfozp.cz, [cit ]. Dostupné na www: NRZP [online]. nrzo.cz, [cit ]. Dostupné na www: Obèanské sdružení pro osoby po CMP[online]. seznam.cz, [cit ]. Dostupné na www: 1&oq=Obèanské+sdružení+osob+po+CMP&sourceid=szn-HP&thru= Personální agentura [online]. cs.wikipedia.org, [cit ]. Dostupné na www: Péèe o pacienta po cévní mozkové pøíhodì [online]. zdravi.e15.cz, [cit ]. Dostupné na www: Používání Mezinárodní klasifikace funkèních schopností, disability a zdraví [online]. zsf.jcu.cz, [cit ]. Dostupné na www: 86

87 pnosti/ Práce pro zdravotnì postižené [online]. praceprozp.cz, [cit ]. Dostupné na www: Rada ergoterapeutù evropských zemí [online]. zdravi.e15.cz, [cit ]. Dostupné na www: Rehabilitaènì-rekondièní program [online]. cerebrum2007.cz, [cit ]. Dostupné na www: Sdružení CMP [online]. sdruzenicmp.cz, [cit ]. Dostupné na www: Struktura systémù vzdìlávání a odborné pøípravy ÈR [online]. seznam.cz, [cit ]. Dostupné na www: 1&oq=Struktura+systémù+vzdìlání+a+odborné+pøípravy&sourceid=szn-HP&thru= Úmluva OSN o právech osob se zdravotním postižením a její dopad na osoby po poranìní mozku [online]. cerebrum2007.cz, [cit ]. Dostupné na www: Výrazy od a (Velký lékaøský slovník) [online]. lekarske.slovniky.cz, [cit ]. Dostupné na www: ZAPLETAL, F. Koordinovaná rehabilitace z pozice sociálního pracovníka na krajské úrovni [online]. mpsv.cz, [cit ]. Dostupné na www: Zákon o zamìstnanosti [online]. business.center.cz, [cit ]. Dostupné na www: Zákony, vyhlášky [online]. portal.gov.cz, [cit ]. Dostupné na www: Zelená pro osoby s disabilitou [online]. mkf-cz, [cit ]. Dostupné na www: Zdravotní postižení [online]. cs.wikipedia.org, [cit ]. Dostupné na www: 87

88 SEZNAM TABULEK A OBRÁZKÙ Tabulka è. 1: Údaje o osobách 58 Obr. 1 - Wernicke-Mannovo držení (Šeclová, S. 2004) 13 Obr. 2 - rozdíl v kvalitnìjším provedení pohybù 61 Obr. 3 - cvièení LHK jemné motoriky a pøi praktických úkonech 62 Obr. 4 - práce s logop.programem: MENTIO MEMORY, masáž orofac. oblasti 63 Obr. 5 - zaøízení pro víøivou koupel, víøivá koupel horních konèetin 65 Obr. 6 - cvièení se zrakovou kontrolou, cvièení bez zrakové kontroly, nácvik chùze s trekingovými holemi 65 Obr. 7 - procvièování zápìstí 66 Obr. 8 - nácvik stoje u lùžka, nácvik stoje na místì, jízda na MOTOmedu 69 Obr. 9 - cvièení úchopu, cvièení opozice palce 70 Obr protahovací a kondièní cvièení 72 Obr cvièení jemné motoriky, protahovací cvièení, cvièení praktických èinností 73 Obr parafínový zábal, elektroterapie 74 Obr cvièení zatìžování LHK 75 Obr stimulaèní a manipulaèní cvièení LHK 76 88

89 POUŽITÉ ZKRATKY: AAT ADL BDAE CMP COTEC ÈAE IC ICF JIP KCC LDN LDK LHK LTV MKF MPSV MŠMT MTDDA MZ ÈR NFOZP NRZP OSN OSSZ OSVÈ OZP PICA PDK PHK Aachen Apahasia Test Activity of Daily Living Boston Diagnostic Aphasia Examination cévní mozková pøíhoda Rada ergoterapeutù evropských zemí Èeská asociace ergoterapeutù iktové centrum International Classification of Functioning, Disability and Health jednotka intenzivní péèe komplexní cerebrovaskulární centrum léèebna dlouhodobì nemocných levá dolní konèetina levá horní konèetina léèebná tìlesná výchova Mezinárodní klasifikace funkèní schopnosti, disability a zdraví Ministerstvo práce a sociálních vìcí Ministerstvo školství, mládeže a tìlovýchovy Minnesota Test for Differential Diagnosis Of Aphasia Ministerstvo zdravotnictví Nadaèní fond pro podporu zamìstnávání osob se zdravotním postižením Národní rada osob se zdravotním postižením Organizace spojených národù Okresní správa sociálního zabezpeèení osoba samostatnì výdìleènì èinná osoba se zdravotním postižením Porch Index of Communication Ability pravá dolní konèetina pravá horní konèetina 89

90 PNF RIND SAFE SCMP TIA TK VVZPO ZTP/P WAB WHA proprioceptivní nervosvalová facilitace Reverzibilní ischemický neurologický deficit Evropská organizace (Stroke Alliance for Europe) Sdružení osob po cévní pøíhodì mozkové Transientní ischemická ataka krevní tlak Vládní výbor pro zdravotnì postižené obèany zvláš tìžké postižení/prùvodce Western Aphasia Batery World Health Assembly WHO World Health Organization WFOT Svìtová federace ergoterapeutù 90

91 SEZNAM PØÍLOH 1. Seznam rehabilitaèních ústavù v ÈR 2. Rehabilitaèní ústav pro cévní choroby mozkové, spol. s.r.o. v Chotìboøi 3. Další fotografie poøízené bìhem intervence pìti informantù v rehabilitaèním ústavì v Chotìboøi 4. Fotografie nìkterých ergoterapeutických pomùcek 91

92 PØÍLOHY 1. Seznam rehabilitaèních ústavù v ÈR: - Léèebné rehabilitaèní støedisko Chvaly: Adresa: Stoliòská 920, Praha 20 Horní Poèernice (èást Chvaly) Telefon: , - Monáda s.r.o. Klinika komplexní rehabilitace MUDr. J. Marka: Adresa: Nad Opatovem 2140, Praha 11 Telefon: , , - Rehabilitaèní klinika Malvazinky: Adresa: U Malvazinky 7, Praha 5 Telefon: , Rehabilitaèní ústav Kladruby: Adresa: Kladruby u Vlašimi 30, Telefon: , - Vojenský rehabilitaèní ústav Slapy n/vltavou: Adresa: Slapy nad Vltavou, Telefon: , - Rehabilitaèní ústav Chotìboø: Adresa: Na Vyhlídce 859, Chotìboø Telefon: , , , - Rehabilitaèní ústav Hrabynì: Adresa: Hrabynì 202, Telefon: , 92

93 2. Rehabilitaèní ústav pro cévní choroby mozkové, spol. s.r.o. v Chotìboøi: 3. Další fotografie poøízené bìhem intervence pìti informantù v rehabilitaèním ústavì v Chotìboøi: Paní Jaroslava: LTV v tìlocviènì a v bazénì v období tìsnì pøed propuštìním paní z pobytu. Je zde zachyceno, jak se pohyby pøi cvièení zlepšili v provedení a koordinaci, paní se celkovì bìhem terapeutické intervence zlepšil pohybový rozsah horních konèetin. Paní Vìra: Manuální stimulace PHK, cvièení s overballem na lehátku a cvièení koordinace horních konèetin pøi ergoterapii v období zhruba v polovinì pobytu. Na konci terapeutického pùsobení jsou pohyby horními i dolními konèetinami kvalitnìjší v provedení. 93

94 Paní Marie: Nácvik vstávání, správného stoje u lùžka v poèáteèní fázi pobytu. Postupnì bìhem terapeutické intervence paní nacvièuje chùzi v bradlech a závìrem pobytu je paní schopna chùze se ètyøbodou holí podpùrnou. Pan Lubomír: Souèinnost terapií fyzioterapie a ergoterapie zamìøené na protahovací cvièení horních i dolních konèetin a cvièení kondice. Fotografie jsou poøízené ètrnáct dní pøed ukonèením pobytu. Pan Jan: Cvièení praktických èinností LHK pøi ergoterapii v poèáteèním období pobytu. Bìhem terapeutické intervence se u pána zlepšila aktivní hybnost LHK. 94

95 4. Fotografie nìkterých ergoterapeutických pomùcek: 95