Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání Připraven Českou kardiologickou společností

Transkript

1 Cor et Vs vilble online t journl homepge: Doporučení pro Guidelines Souhrn Doporučených postupů ESC pro dignostiku léčbu kutního chronického srdečního selhání Připrven Českou krdiologickou společností (Summry of the ESC Guidelines for the dignosis nd tretment of cute nd chronic hert filure Prepred by the Czech Society of Crdiology) ČESKÁ KRDOLOGCKÁ SPOLEČNOST THE CZECH SOCETY OF CRDOLOGY Jromír Hrdec, Jiří Vítovec b, Jindřich Špinr c. interní klinik, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeobecná fkultní nemocnice, Prh, Česká republik b. interní krdiongiologická klinik, Lékřská fkult Msrykovy univerzity Fkultní nemocnice u sv. nny, rno, Česká republik c nterní krdiologická klinik, Lékřská fkult Msrykovy univerzity Fkultní nemocnice rno, rno, Česká republik utoři originálního textu ESC v plném znění [1]: John J. V. McMurry, Stmtis dmopoulos jménem prcovní skupiny ESC Tsk Force for the Dignosis nd Tretment of cute nd Chronic Hert Filure 2012 NFORMCE O ČLÁNKU Dostupný online: Klíčová slov: kutní srdeční selhání Česká krdiologická společnost Doporučené postupy Evropská krdiologická společnost Chronické srdeční selhání 2012 Europen Society of Crdiology. ll rights reserved. Published by Elsevier Urbn & Prtner Sp. z o.o. on behlf of the Czech Society of Crdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org dres: Prof. MUDr. Jromír Hrdec, CSc.,. interní klinik, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeobecná fkultní nemocnice, U mocnice 1, Prh 2, e-mil: jhrdec@vfn.cz DO: /j.crvs Tento článek prosím citujte tkto: J. Hrdec, J. Vítovec, J. Špinr, Summry of the ESC Guidelines for the dignosis nd tretment of cute nd chronic hert filure Prepred by the Czech Society of Crdiology, Cor et Vs 55 (2013) e25 e40, jk vyšel v online verzi Cor et Vs n 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:35

2 34 Souhrn Doporučených postupů ESC pro dignostiku léčbu kutního chronického srdečního selhání, 2012 Obsh 1 Úvod 2 Definice terminologie 3 Epidemiologie 4 Dignóz 5 Frmkologická léčb srdečního selhání se sníženou ejekční frkcí (systolického srdečního selhání) 6 Frmkologická léčb srdečního selhání se zchovnou ejekční frkcí (distolického srdečního selhání) 7 chirurgická přístrojová léčb srdečního selhání se sníženou ejekční frkcí (systolického srdečního selhání) 8 Léčb rytmií, zejmén fibrilce síní 9 Komorbidity 10 kutní srdeční selhání 11 Koronární revskulrizce chirurgická léčb 12 Cvičení plitivní péče 1 Úvod Tento souhrn přináší nejdůležitější informce doporučení z originálního plného textu doporučení Evropské krdiologické společnosti. Pro detilní informce viz původní dokument [1]. Úroveň důkzů tříd doporučení jednotlivých léčebných postupů byly zváženy klsifikovány podle předem definovných stupnic, které jsou uvedeny v tbulkách. 2 Definice terminologie Srdeční selhání (SS) může být definováno jko bnormlity srdeční struktury nebo funkce, které vedou k neschopnosti srdce dodávt kyslík v množství odpovídjícím potřebám metbolizujících tkání i přes normální plnicí tlk (nebo pouze z cenu zvýšení plnicího tlku). Pro účely těchto doporučení je SS definováno klinicky jko syndrom, při kterém mjí nemocní typické symptomy (npř. dušnost nebo únvu) známky (npř. zvýšenou náplň krčních žil, chrůpky n plicích, posunutý úder hrotu nebo otoky kolem kotníků), které jsou důsledkem bnormlit srdeční struktury nebo funkce. Průkz vyvolávjící srdeční příčiny je pro dignózu SS klíčový. Obvykle to je myokrdiální onemocnění, které vede k systolické dysfunkci levé komory. Nicméně SS může být způsobeno bnormlitmi distolické funkce, poruchmi chlopní, perikrdu, endokrdu, rytmiemi či poruchmi vedení. Hlvní terminologie, používná k popisu SS, je historická zložená n měření ejekční frkce levé komory (EF). Do větších studií u nemocných se SS sníženou EF (hert filure with reduced EF HFREF) neboli systolickým SS byli většinou zřzeni nemocní s EF 35 % do součsnosti máme pouze u těchto nemocných důkzy o účinných léčebných postupech. Do pozdějších studií byli nbíráni nemocní s EF > % bez jiné kuzální srdeční bnormlity. Část těchto nemocných neměl úplně normální EF (z tu je obecně povžován hodnot > 50 %), le tké neměl výrznější snížení systolické funkce. Proto byl k popisu tkovýchto nemocných vytvořen termín SS se zchovnou EF (hert filure with preserved EF HFPEF). U většiny z nich existují důkzy o distolické dysfunkci, která je u těchto nemocných obecně přijímán jko příčin SS ( odtud termín distolické SS). mocní s EF v rozmezí % tk tvoří šedou zónu prvděpodobně mjí primárně lehkou systolickou dysfunkci. mocní, kteří mjí SS již po nějkou dobu, mjí chronické SS. Léčený nemocný s příznky znky, které zůstávjí nezměněny po dobu nejméně jednoho měsíce, se nzývá stbilizovný. Pokud dojde ke zhoršení chronického stbilizovného SS, popisuje se nemocný jko dekompenzovný. K tomu může dojít náhle, tedy kutně, obvykle s nutností hospitlizce. Tkováto příhod je prognosticky velmi význmná. Nové SS (de novo) se může projevit kutně, npř. jko důsledek prodělného kutního infrktu myokrdu, nebo subkutním (postupným) způsobem, npř. u nemocných, kteří již měli po neurčitou dobu symptomtickou srdeční dysfunkci. Může ndále přetrvávt nebo mohou příznky vymizet (nemocný se stne kompenzovným ). Tbulk Úroveň důkzů Úroveň důkzů Úroveň důkzů Úroveň důkzů C Dt pocházejí z mnohočetných rndomizovných klinických studií nebo metnlýz. Dt pocházejí z jediné rndomizovné klinické studie nebo velkých nerndomizovných studií. Shod názorů odborníků /nebo mlé studie, retrospektivní studie, registry. Tbulk Třídy doporučení Třídy doporučení Definice Návrh, jk používt Tříd Důkzy /nebo obecný souhls, že dná léčb nebo procedur je prospěšná, užitečná, účinná. Doporučuje se/ je indikováno. Tříd Rozporuplné důkzy /nebo rozcházející se názory o užitečnosti/ účinnosti dné léčby nebo procedury. Tříd Váh důkzů/názorů je ve prospěch užitečnosti/účinnosti. Mělo by být zváženo. Tříd b Užitečnost/účinnost je méně doložen důkzy/názory. Může být zváženo. Tříd Důkzy nebo obecná shod, že dná léčb nebo procedur není užitečná/účinná v některých přípdech může být i škodlivá. doporučuje se. 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :49:36

3 J. Hrdec, J. Vítovec, J. Špinr 35 Tbulk 1 Dignóz srdečního selhání Dignóz HFREF vyžduje, by byly splněny tři podmínky: 1. Symptomy typické pro SS 2. Známky typické pro SS 3. Snížená EFLK Dignóz HFPEF vyžduje, by byly splněny čtyři podmínky: 1. Symptomy typické pro SS 2. Známky typické pro SS 3. Normální nebo jen mírně snížená EFLK při nediltovné LK 4. Relevntní strukturální onemocnění srdce (hypertrofie LK/ zvětšení LS) /nebo distolická dysfunkce EFLK ejekční frkce levé komory; HFPEF SS se zchovnou EF (hert filure with preserved ejection frction); HFREF SS se sníženou EF (hert filure with reduced ejection frction); LK levá komor; LS levá síň; SS srdeční selhání. Známky nemusejí být přítomny v čsných fázích SS (zejmén při HFPEF) u nemocných, kteří jsou léčeni diuretiky. Funkční klsifikce NYH byl použit v tkřk všech rndomizovných klinických studiích léčby SS, tím pádem tké k popisu nemocných, kteří mjí z účinných léčebných postupů prospěch. mocní ve třídě podle NYH nemjí žádné potíže způsobené srdečním onemocněním. O těch, kteří jsou ve třídách, V podle NYH, se tké někdy říká, že mjí lehké, středně těžké nebo těžké příznky. Je le důležité mít n pměti, že závžnost symptomů šptně koreluje s komorovou funkcí. 3 Epidemiologie Přibližně 1 2 % dospělé populce ve vyspělých zemích má SS, prevlence stoupá ž k 10 % u osob ve věku 70 let více. Existuje mnoho příčin SS mění se podle geogrfické oblsti. jméně polovin nemocných se SS má nízkou EF (HFREF). Srdeční selhání se sníženou EF je nejlépe prostudovným typem SS jk co do ptofyziologie, tk i léčby je hlvním předmětem těchto doporučených postupů. Příčinou přibližně dvou třetin přípdů systolického SS je ischemická chorob srdeční (CHS). Zdá se, že HFPEF má odlišný epidemiologický i etiologický profil než HFREF. mocní s HFPEF jsou strší, čstěji ženy obézní než nemocní s HFREF. Mjí méně čsto CHS nopk čstěji hypertenzi fibrilci síní (FS). mocní s HFPEF mjí o něco lepší prognózu než ti s HFREF. 4 Dignóz (tbulk 1) Příznky známky Dignóz SS může být obtížná, zejmén v čsných fázích. Příznky, jko jsou dušnost, únv snížená tolernce zátěže, jsou nespecifické. Mnohé ze známek SS, jko periferní otoky nebo venosttické chrůpky n plicích, se objevují v důsledku retence sodíku vody, proto tké nejsou specifické. Příznky známky může být zejmén obtížné identifikovt u obézních osob, u strších u nemocných s chronickým plicním onemocněním. Příznky známky jsou tké důležité při monitorování odpovědi nemocného n léčbu ke zhodnocení stbility v čse. Přetrvávání příznků i přes léčbu obvykle signlizuje nutnost dodtečné léčby. Zhoršování příznků je závžnou událostí, která nemocnému přináší riziko urgentní hospitlizce nebo úmrtí vyžduje okmžitou lékřskou pozornost. zbytná počáteční vyšetření echokrdiogrfie, elektrokrdiogrfie, biochemická vyšetření Echokrdiogrfie elektrokrdiogrfie (EKG) jsou u nemocných s podezřením n SS nejdůležitější vyšetření. Echokrdiogrm poskytuje okmžité informce o veli- Tbulk 2 Obvyklé echokrdiogrfické prmetry distolické dysfunkce LK u nemocných se srdečním selháním Prmetr bnormlit Klinický význm e Poměr E/e Mitrální vtokový poměr E/ Mitrální vtok při Vlslvově mnévru Snížení (< 8 cm/s septálně, < 10 cm/s lterálně nebo < 9 cm/s průměrně) Vysoký (> 15) Nízký (< 8) ntermediární (8 15) Restriktivní (> 2) bnormální relxce (< 1) Normální (1 2) Změn pseudonormální n zpomlenou relxci LK (s poklesem poměru E/ 0,5) Zpomlená relxce LK ntervl ( pulm mitrl) > 30 ms Vysoký plnicí tlk LK Vysoký plnicí tlk LK Normální plnicí tlk LK Šedá zón (jsou třeb dodtečné prmetry) Vysoký plnicí tlk LK Objemové přetížení Zpomlená relxce LK Normální plnicí tlk LK jednoznčné (může být pseudonormální ) Vysoký plnicí tlk LK (demskovný v průběhu Vlslvov mnévru) pulm mitrl čsový rozdíl mezi trváním vlny n křivce toku plicními žilmi trváním vlny n křivce mitrálního průtoku; e čsně distolická rychlost mitrálního prstence; E/ poměr čsně pozdně distolických rychlostí mitrální průtokové křivky; E/e poměr rychlosti E mitrálního vtoku vlny e měřené tkáňovým dopplerovským vyšetřením; LK levá komor. 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:39

4 36 Souhrn Doporučených postupů ESC pro dignostiku léčbu kutního chronického srdečního selhání, 2012 kosti srdečních komor, komorové systolické i distolické funkci, tloušťce stěn funkci chlopní. Tyto informce jsou klíčové pro rozhodnutí o správné léčbě (npř. inhibitory CE bet-blokátory při systolické dysfunkci nebo chirurgický zákrok při ortální stenóze). Pro zhodnocení systolické (dys)funkce levé komory (LK) se obvykle měří ejekční frkce (EF). Doporučenou echokrdiogrfickou metodou pro měření EF je dvojrovinná metod disků (modifikovné Simpsonovo prvidlo). Metody výpočtu EF z lineárních rozměrů podle Teichholze nebo Quinon mohou být nepřesné, zejmén u nemocných s regionální dysfunkcí LK. Totéž pltí pro jinou metodu hodnocení systolické funkce LK frkční zkrácení. Všechny tyto metody stejně jko vizuální hodnocení EF nejsou doporučeny. K hodnocení distolické (dys)funkce LK jsou obecně používány dopplerovské echokrdiogrfické ukztele (tbulk 2). Ty by měly zhrnovt tké hodnocení strukturálních (hypertrofie LK, diltce LS) funkčních bnormlit (npř. chrkter trnsmitrální dopplerovské průtokové křivky rychlosti E, poměr E/). Čsně distolické myokrdiální rychlosti, měřené pomocí tkáňové dopplerovské echokrdiogrfie (TD) n mitrálním prstenci (e ), umožňují hodnotit relxci myokrdu. Normální hodnot e (> 8 cm/s septálně, > 10 cm/s lterálně, nebo > 9 cm/s průměrná) je u nemocných se SS neobvyklá. Poměr E/e koreluje s plnicím tlkem LK. Echokrdiogrfický průkz distolické dysfunkce tk předstvuje snížená hodnot e (průměrná hodnot e < 9 cm/s) nebo zvýšený poměr E/e (> 15), nebo kombince těchto prmetrů. Průkz lespoň dvou bnormálních prmetrů /nebo fibrilce síní zvyšují prvděpodobnost dignózy HFPEF. EKG odhlí rytmie převodní poruchy. Tyto nálezy jsou důležité tké pro rozhodování o léčbě (npř. kontrol srdeční frekvence ntikogulce při fibrilci síní, krdiostimulce při brdykrdii nebo srdeční resynchronizční léčb [SRL] u nemocných s blokádou levého Twrov rménk [L]). EKG tké ukáže hypertrofii LK nebo ptologické kmity Q, npomůže tk etiologické dignóze SS. Srdeční selhání je velmi neprvděpodobné (prvděpodobnost < 2 %) u nemocných, kteří se prezentují kutně mjí nprosto normální EKG. Rutinní biochemická hemtologická vyšetření jsou důležitá kromě jiného tké pro správné rozhodnutí, zd může být bezpečně zhájen frmkologická inhibice systému renin-ngiotensin-ldosteron (RS) (funkce ledvin klemie), nebo k vyloučení nemie. Přinášejí tké řdu jiných užitečných informcí. Dlší vyšetření mohou být užitečná pouze v situcích, kdy dignóz zůstává nejsná nebo je vyžduje podrobnější zhodnocení srdečního onemocnění, které vyvollo SS. Ntriuretické peptidy Měření plzmtických koncentrcí ntriuretických peptidů může pomoci ke správné dignóze SS. Normální koncentrce ntriuretických peptidů u dosud neléčeného nemocného prkticky vylučuje význmnou srdeční chorobu, tím tké SS. Prhové koncentrce, které by vyloučily SS, byly hledány pro ob ntriuretické peptidy NP i NT- -pronp v mnoh studiích. Diskriminční hodnoty se liší pro nemocné, kteří se prezentují kutními nebo kutně zhoršenými symptomy (npř. n nemocničních odděleních kutních příjmů), pro nemocné s postupným rozvojem příznků. Pro nemocné s kutním zčátkem nebo kutním zhoršením symptomů je optimální diskriminční hodnot k vyloučení SS 300 pg/ml pro NT-proNP 100 pg/ml pro NP. Pro nemocné, kteří se prezentují nekutně, je optimální diskriminční hodnot k vyloučení SS 125 pg/ml pro NT-proNP 35 pg/ml pro NP. Senzitivit i specificit NP NT-proNP pro dignózu SS je u nekutních nemocných nižší. Skigrm hrudníku Skigrm hrudníku má při vyšetření nemocných se suspektním SS jen omezené využití. jdůležitější je si pro rozpoznání jiných, plicních příčin potíží známek nemocného. U nemocných se SS le může ukázt diltci srdečního stínu nebo známky plicní venostázy ž plicního edému. Dlší vyšetření Mgnetická rezonnce srdce (CMR) je neinvzivní vyšetření, které poskytne nejenom většinu ntomických i funkčních informcí, jež nbízí echokrdiogrfie, včetně zhodnocení ischemie vibility myokrdu, le přináší ještě dlší informce. Mgnetická rezonnce srdce je v součsnosti povžován z zltý stndrd v přesnosti reprodukovtelnosti měření objemů, hmotnosti pohybu stěn. Limitcemi jsou mlá dostupnost, nemožnost vyšetřovt nemocné s některými kovovými implntáty cen. Koronrogrfie by měl být zvážen u všech nemocných s nginou pectoris po srdeční zástvě, pokud je u nich únosné provedení koronární revskulrizce. Koronární ngiogrfie by tké měl být zvážen u nemocných s průkzem reverzibilní ischemie myokrdu při neinvzivních zátěžových testech, zejmén mjí-li součsně sníženou EF, protože pro tkové nemocné může být koronární revskulrizce přínosná. Podle klinické situce mohou u nemocných se SS přinést potřebné nebo důležité informce dlší vyšetření (npř. zátěžové testy, mbulntní monitorování EKG, srdeční ktetrizce, endomyokrdiální biopsie, genetické testování, PET dlší). lgoritmus dignostiky srdečního selhání lgoritmus dignostiky SS nebo dysfunkce LK je n obr. 1. U nemocných, kteří jsou přijímáni do nemocnic nebo n oddělení kutních příjmů s podezřením n SS s kutním nástupem potíží, se doporučuje čsné provedení echokrdiogrfie. Jsou-li stnoveny ntriuretické peptidy, musejí být použity vyšší diskriminční vylučovcí hodnoty. U nemocných, kteří se prezentují nekutně v primární péči nebo v nemocničních mbulncích, s pozvolným nárůstem potíží známek SS, může být využito EKG spolu se stnovením koncentrcí ntriuretických peptidů k identifikci nemocných, kteří budou potřebovt provedení echokrdiogrfie. Echokrdiogrfie je indikován, jestliže jsou nměřené hodnoty ntriuretických peptidů vyšší než dikriminční hodnot /nebo EKG je bnormální. U těchto nemocných by měly být použity nižší diskriminční hodnoty ntriuretických peptidů, by se minimlizovl počet flešně negtivních dignóz SS. U nemocných s vysokou předtestovou prvděpodobností SS, npř. u nemocných po prodělném infrktu myokrdu, může být rovnou proveden echokrdiogrfie. 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:39

5 J. Hrdec, J. Vítovec, J. Špinr 37 Podezření n srdeční selhání kutní zčátek kutní zčátek EKG RTG hrudníku EKG RTG hrudníku možný Echokrdiogrfie NP/NT-proNP * NP/NT-proNP Echokrdiogrfie EKG normální NT-proNP < 300 pg/ml nebo NP < 100 pg/ml EKG bnormální nebo NT-proNP 300 pg/ml b nebo NP 100 pg/ml b EKG bnormální nebo NT-proNP 125 pg/ml nebo NP 35 pg/ml EKG normální NT-proNP < 125 pg/ml nebo NP < 35 pg/ml Srdeční selhání neprvděpodobné c Srdeční selhání neprvděpodobné c Echokrdiogrfie Je-li srdeční selhání potvrzeno, zjistěte etiologii zhjte léčbu * V kutní situci může být tké použit MR-proNP (diskriminční hodnot = 120 pmol/l, to znmená, že při hodnotě <120 pmol/l je SS neprvděpodobné). NP ntriuretický peptid typu ; EKG elektrokrdiogrm; HFPEF srdeční selhání se zchovnou ejekční frkcí; MR-proNP mid-regionální pro-triální ntriuretický peptid; NT-proNP N-terminální frgment ntriuretického propeptidu typu. Vylučovcí diskriminční hodnoty pro ntriuretické peptidy jsou voleny tk, by minimlizovly počet flešně negtivních nálezů přitom redukovly množství referencí k echokrdiogrfii. b Mezi jiné příčiny zvýšených hodnot ntriuretických peptidů v kutní situci ptří kutní koronární syndromy, síňové nebo komorové rytmie, plicní embolie závžná obstrukční plicní nemoc se zvýšenými prvostrnnými nitrosrdečními tlky, renální selhání sepse. Mezi jiné příčiny zvýšení ntriuretických peptidů v nekutní situci ptří: vyšší věk (> 75 let), síňové rytmie, hypertrofie levé komory, chronická obstrukční plicní nemoc chronická onemocnění ledvin. c Léčb může snížit koncentrci ntriuretických peptidů; při HFPEF jejich koncentrce nemusí být výrzně zvýšen. Obr. 1 Dignostický lgoritmus pro nemocné s podezřením n srdeční selhání ukzuje lterntivní přístupy echokrdiogrfie jko první (modře) nebo ntriuretické peptidy jko první (červeně). 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:39

6 38 Souhrn Doporučených postupů ESC pro dignostiku léčbu kutního chronického srdečního selhání, 2012 Tbulk 3 Frmkoterpie indikovná potenciálně u všech nemocných se symptomtickým systolickým SS (funkční třídy V podle NYH) Doporučení Tříd Úroveň nhibitory CE jsou doporučeny společně s bet-blokátory u všech nemocných s EF 40 % ke snížení rizik hospitlizcí pro SS rizik předčsného úmrtí. et-blokátory jsou doporučeny společně s inhibitory CE (nebo R při intolernci inhibitorů CE) pro všechny nemocné s EF 40 % ke snížení rizik hospitlizcí pro SS rizik předčsného úmrtí. MR jsou doporučeny pro všechny nemocné s přetrvávjícími symptomy (tříd V podle NYH) EF 35 % i při léčbě inhibitory CE (nebo R při intolernci inhibitorů CE) bet- -blokátory, ke snížení rizik hospitlizcí pro SS rizik předčsného úmrtí. CE enzym konvertující ngiotensin; R blokátor receptorů T 1 pro ngiotensin ; EF ejekční frkce; MR blokátor minerlokortikoidních receptorů; NYH w York Hert ssocition; SS srdeční selhání. nhibitory CE občs vedou ke zhoršení renálních funkcí, hyperklemii, symptomtické hypotenzi, kšli zřídk ngioedému. nhibitory CE by měly být použity pouze u nemocných s dekvátními renálními funkcemi (kretinin 221 μmol/l nebo egfr 30 ml/min/1,73 m 2 ) normální klemií. Tři klíčové studie s bet-blokátory bisoprololem, crvedilolem metoprolol sukcinátem CR/XL prokázly, že léčb bet-blokátory snižuje mortlitu (RRR kolem 34 %) hospitlizce pro SS (RRR %) v průběhu jednoho roku od zhájení léčby. Tento prospěch byl přídtný ke konvenční léčbě včetně inhibitorů CE. Léčb bet- -blokátorem by měl být zhájen u stbilizovného nemocného, u nedávno dekompenzovných nemocných je třeb optrnosti. Ukázlo se, že pokrčování léčby bet- -blokátorem je bezpečné i v průběhu epizod dekompenzce. U nemocných v šoku nebo s těžkou hypoperfuzí se doporučuje podávání bet-blokátoru přechodně ukončit léčbu znovu zhájit (nebo se o to lespoň pokusit) před propuštěním z nemocnice. lokátory minerlokortikoidních/ ldosteronových receptorů (MR) Spironolcton eplerenon blokují receptory, n které se váže ldosteron jiné kortikosteroidy. Prospěch z léčby MR prvděpodobně pltí pro všechny nemocné se systolickým SS, zejmén proto, že výsledky dvou rndo- 5 Frmkologická léčb srdečního selhání se sníženou ejekční frkcí (systolického srdečního selhání) Cílem léčby nemocných se SS je zmírnit příznky známky, zbránit hospitlizcím zlepšit přežívání. Obr. 2 ukzuje léčebnou strtegii pro frmkologickou přístrojovou léčbu nemocných s HFREF; doporučení pro kždou léčbu jsou sumrizován níže. Tři neurohumorální ntgonisté inhibitory CE (nebo blokátory receptorů T 1 pro ngiotensin [R]), bet-blokátory blokátory minerlokortikoidních receptorů (MR) mjí zásdní důležitost pro ovlivnění průběhu systolického SS měly by být přinejmenším zváženy u kždého nemocného (tbulk 3). Jsou obvykle používány společně s diuretiky, která zmírňují příznky známky městnání. Doporučené dávky těchto léků ovlivňujících prognózu jsou shrnuty v tbulce 4. Klíčové důkzy, které jsou podkldem doporučení v této sekci, jsou shrnuty v originálních nezkrácených doporučeních [1]. nhibitory enzymu konvertujícího ngiotensin bet-blokátory Klíčové klinické studie s bet-blokátory byly provedeny u nemocných, u kterých i přes léčbu inhibitory CE ve většině přípdů i diuretiky přetrvávly potíže nízká EF. přesto existuje nprostý konsensus, že tyto dvě lékové skupiny jsou komplementární že jk léčb bet-blokátory, tk i inhibitory CE má být zhájen co nejdříve po stnovení dignózy HFREF. Důvodem je, že inhibitory CE mjí mírný účinek n remodelci LK, ztímco bet-blokátory čsto vedou k význmnému zlepšení EF. et-blokátory nvíc mjí ntiischemické účinky výrzně snižují riziko náhlé srdeční smrti; to vše vede k čsnému výrznému snížení celkové mortlity. Tbulk 4 Dávkování léků ovlivňujících prognózu použité v klíčových klinických studiích u nemocných se srdečním selháním (nebo po infrktu myokrdu) Počáteční dávk (mg) Cílová dávk (mg) nhibitor CE Cptopril 6,25 3 denně 50 3 denně Enlpril 2,5 2 denně denně Lisinopril 2,5 5,0 1 denně denně Rmipril 2,5 1 denně 5 2 denně Trndolpril 0,5 1 denně 4 1 denně et-blokátor isoprolol 1,25 1 denně 10 1 denně Crvedilol 3,125 2 denně denně Metoprolol sukcinát (CR/XL) 12,5/25 1 denně denně bivolol 1,25 1 denně 10 1 denně R Cndesrtn 4 nebo 8 1 denně 32 1 denně Vlsrtn 40 2 denně denně Losrtn 50 1 denně denně MR Eplerenon 25 1 denně 50 1 denně Spironolcton 25 1 denně denně CE enzym konvertující ngiotensin; R blokátor receptorů T 1 pro ngiotensin ; MR blokátor minerlokortikoidních receptorů. 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:41

7 J. Hrdec, J. Vítovec, J. Špinr 39 Diuretik ke zmírnění symptomů/známek kongesce nhibitor CE (při intolernci R) b PŘDEJ bet-blokátor b Stále tříd NYH V? PŘDEJ MR b,d Stále tříd NYH V? EFLK 35 %? Sinus. rytmus SF 70/min? PŘDEJ ivbrdin e Stále tříd NYH V EFLK 35 %? Šířk QRS 120 ms? ZVŽ SRL-P/SRL-D f ZVŽ CD g Stále tříd NYH V? c CE enzym konvertující ngiotensin; R blokátor receptorů T 1 pro ngiotensin ; EFLK ejekční frkce levé komory; H-SDN kombince hydrlzinu isosorbid dinitrátu; CD implntbilní krdioverter-defibrilátor; L blokád levého Twrov rménk; LVD levostrnná srdeční podpor; MR blokátor minerlokortikoidních receptorů; NYH w York Hert ssocition; SF srdeční frekvence; SRL-D kombince srdeční resynchronizční léčby s defibrilátorem; SRL-P kombince srdeční resynchronizční léčby s krdiostimulátorem. Diuretik mohou být použit podle potřeby pro úlevu od příznků známek retence tekutin, nesnižují le ni mortlitu, ni počet hospitlizcí. b Mělo by být titrováno k dávce zložené n důkzech nebo mximální tolerovné dávce. c U symptomtických nemocných po prodělném infrktu myokrdu s EF 35 % by měl být zvážen implntce CD. d ní-li MR tolerován, může být k inhibitoru CE jko lterntiv přidán R. e Evropská léková gentur (EM) odsouhlsil použití ivbrdinu pro nemocné se srdeční frekvencí 75/min. Může být tké zvážen pro nemocné s kontrindikcí bet-blokátorů nebo s jejich intolerncí. f ndikce se liší podle srdečního rytmu, třídy NYH, šířky QRS, morfologie QRS EFLK. g ní indikován při funkční třídě V dle NYH. h Digoxin může být použit ke kontrole komorové frekvence u nemocných s fibrilcí síní obvykle v kombinci s bet-blokátorem. i Kombince hydrlzinu isosorbid dinitrátu může být tké zvážen u nemocných s intolerncí inhibitorů CE nebo R. c Žádná dlší specifická léčb c Zvž digoxin h nebo H-SDN i, v terminální fázi LVD, eventuálně trnsplntci Obr. 2 Léčebné možnosti pro nemocné s chronickým symptomtickým systolickým srdečním selháním (funkční třídy V dle NYH) 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:41

8 40 Souhrn Doporučených postupů ESC pro dignostiku léčbu kutního chronického srdečního selhání, 2012 Tbulk 5 Osttní léky s méně jistým prospěchem pro nemocné se symptomtickým (tříd V podle NYH) systolickým srdečním selháním Doporučení Tříd Úroveň R Doporučeny ke snížení rizik hospitlizcí pro SS rizik předčsného úmrtí u nemocných s EF 40 %, kteří netolerují inhibitory CE (npř. pro kšel) kteří užívjí bet-blokátor MR. Doporučeny ke snížení rizik hospitlizcí pro SS u nemocných s EF 40 % přetrvávjícími symptomy (tříd V dle NYH) i přes léčbu inhibitorem CE bet-blokátorem, kteří netolerují MR. vbrdin Měl by být zvážen ke snížení rizik hospitlizcí pro SS u nemocných se sinusovým rytmem, EF 35 %, srdeční frekvencí 70/min přetrvávjícími symptomy (tříd V dle NYH) i přes léčbu doporučenou dávkou bet-blokátoru (nebo mximální nižší tolerovnou dávkou), inhibitorem CE (nebo R) MR (nebo R). Může být zvážen ke snížení rizik hospitlizcí pro SS u nemocných se sinusovým rytmem, EF 35 % srdeční frekvencí 70/min, kteří netolerují bet-blokátor. mocní by měli tké užívt inhibitor CE (nebo R) MR (nebo R). Digoxin Může být zvážen ke snížení rizik hospitlizci pro SS u nemocných se sinusovým rytmem EF 45 %, kteří netolerují bet-blokátor (u nemocných se srdeční frekvencí 70/min je lterntivou ivbrdin). mocní by měli užívt tké inhibitor CE (nebo R) MR (nebo R). Může být zvážen ke snížení rizik hospitlizcí pro SS u nemocných s EF 45 % přetrvávjícími symptomy (tříd V dle NYH) i přes léčbu bet-blokátorem, inhibitorem CE (nebo R) MR (nebo R). H-SDN Může být zvážen jko lterntiv k inhibitoru CE nebo R při jejich intolernci ke snížení rizik hospitlizce pro SS rizik předčsného úmrtí u nemocných s EF 45 % diltovnou LK (nebo EF 35 %). mocní by měli užívt tké bet-blokátor MR. Může být zvážen ke snížení rizik hospitlizcí pro SS rizik předčsného úmrtí u nemocných s EF 45 % diltovnou LK (nebo EF 35 %) přetrvávjícími symptomy (tříd V dle NYH) i přes léčbu bet-blokátorem, inhibitorem CE (nebo R) MR (nebo R). Příprvky s n-3 PUF mohou být zváženy ke snížení rizik úmrtí rizik krdiovskulárních hospitlizcí u nemocných již léčených inhibitorem CE (nebo R), bet-blokátorem MR (nebo R). CE enzym konvertující ngiotensin; R blokátor receptorů T 1 pro ngiotensin ; EF ejekční frkce; H-SDN kombince hydrlzinu isosorbid dinitrátu; MR blokátor minerlokortikoidních receptorů; NYH w York Hert ssocition; PUF nensycené mstné kyseliny; SS srdeční selhání. b b b b b b C mizovných klinických studií u chronického SS (RLES se spironolctonem EMPHSS-HF s eplerenonem) jsou podpořeny výsledky dlší studie u nemocných po kutním infrktu myokrdu (EPHESUS s eplerenonem). Spironolcton eplerenon mohou způsobit hyperklemii zhoršení renálních funkcí, což sice nebylo v klinických studiích čsté, le v klinické prxi v reálném životě se to může objevovt čstěji, zejmén u strších nemocných. Ob léky by proto měly být používány u nemocných s dekvátní renální funkcí normální klemií. Po zhájení jejich podávání je nezbytné prvidelné monitorování renálních funkcí sérových elektrolytů. Spironolcton tké může u mužů způsobit zvětšení bolestivost prsů (10 % ve srovnání s 1 % při plcebu), tyto nežádoucí účinky jsou u eplerenonu vzácné. Dlší léky doporučené u vybrných nemocných se systolickým srdečním selháním Existují dlší léky, které jsou u nemocných se systolickým SS užitečné. Nicméně nebylo u nich prokázáno, že by snižovly celkovou mortlitu nebo to bylo prokázáno jen pro určitou podskupinu nemocných (jko kombince hydrlzinu isosorbid dinitrátu u fromeričnů). Většin těchto léků přesvědčivě prokázl prospěch pro nemocné v podobě zmenšení symptomů, snížení nutnosti hospitlizcí nebo obojího. Předstvují pro nemocné se SS užitečnou lterntivu nebo přídtnou léčbu tbulk 5. lokátory receptorů T 1 pro ngiotensin (R) lokátory receptorů T1 pro ngiotensin zůstávjí lterntivními léky pro nemocné, kteří jsou intolerntní k inhibitorům CE. jsou již ndále léky první volby pro nemocné se SS EF 40 %, kteří zůstávjí symptomtičtí i při léčbě kombincí inhibitoru CE bet-blokátoru. Dvě plcebem kontrolovné, rndomizovné klinické studie (Vl-HeFT CHRM-dded) ukázly, že léčb R snižuje počet hospitlizcí pro srdeční selhání, le nikoliv hospitlizcí ze všech příčin. Obě studie tké prokázly, že R zlepšují symptomy kvlitu život. vbrdin vbrdin je lék, který inhibuje knály f v sinusovém uzlu. Jeho jediným známým frmkologickým účinkem 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:43

9 J. Hrdec, J. Vítovec, J. Špinr 41 Tbulk 6 Dávky diuretik obvykle používných k léčbě srdečního selhání (ť již se zchovnou, nebo sníženou ejekční frkcí, chronickým, nebo kutním SS) Diuretik Počáteční dávk Obvyklá denní (mg) dávk (mg) Kličková diuretik Furosemid umetnid 0,5 1,0 1 5 Torsemid Thizidy b endroflumethizid 2,5 2,5 10 Hydrochlorothizid 25 12,5 100 Metolzon 2,5 2,5 10 ndpmid c 2,5 2,5 5 Diuretik šetřící klium d + CE/ R Spironolcton/ eplerenon CE/ R + CE/ R CE/ R 12, milorid 2, Trimteren CE inhibitor enzymu konvertujícího ngiotensin; R blokátor receptorů T 1 pro ngiotensin. Perorální nebo intrvenózní; dávk může vyždovt úprvu podle hydrtce/hmotnosti; excesivní dávky mohou způsobit renální poškození ototoxicitu. b používejte thizidová diuretik při rychlosti glomerulární filtrce < 30 ml/min, výjimku tvoří součsné podávání s kličkovými diuretiky. c ndpmid je nethizidový sulfonmid. d Vždy se dává přednost blokátorům minerlokortikoidních receptorů (MR), tj. spironolctonu/eplerenonu. milorid trimteren by neměly být kombinovány s MR. je zpomlení srdeční frekvence u nemocných se sinusovým rytmem. Ve studii SHFT u nemocných se SS, ve funkční třídě V podle NYH, se sinusovým rytmem, srdeční frekvencí 70/min EF 35 % vedl ivbrdin ke snížení výskytu primárního cílového ukztele složeného z krdiovskulárních úmrtí hospitlizcí pro SS o 18 % (p < 0,0001); snížení krdiovskulární ni celkové mortlity nebylo význmné. Počet hospitlizcí pro SS byl snížen o 26 %. vbrdin tké zlepšil funkci LK kvlitu život. Dodtečné důkzy o bezpečnosti ivbrdinu (i v kombinci s bet-blokátory) pocházejí ze studie EUTFUL. Digoxin U nemocných se symptomtickým SS fibrilcí síní může být digoxin použit ke snížení rychlé komorové frekvence, i když upřednostňujeme jiné léky. N zákldě výsledků jediné velké morbiditně-mortlitní klinické studie DG, která byl proveden u nemocných se symptomtickým SS nízkou EF, může být digoxin tké použit u nemocných se sinusovým rytmem, symptomtickým SS EF 40 %. Tto studie všk byl proveden v době, kdy se v léčbě SS ještě rutinně nepoužívly bet-blokátory. Léčb digoxinem neovlivnil celkovou mortlitu, le vedl v průběhu tří let od zhájení léčby ke snížení reltivního rizik hospitlizcí pro zhoršení SS o 28 %. Tyto nálezy jsou podpořeny metnlýzou menších studií, jejíž výsledky nznčují, že digoxin může zlepšit symptomy zbránit hemodynmickému zhoršení. Kombince hydrlzinu isosorbid dinitrátu Přidání kombince hydrlzinu s isosorbid dinitrátem ke konvenční léčbě (inhibitorem CE, bet-blokátorem MR) snížilo mortlitu morbiditu zlepšilo symptomy u fromeričnů se SS. Nicméně selektovná populce, která byl studován, reltivně mlá velikost klinické studie její předčsné ukončení (pro pokles mortlity) ponechávjí nejistotu o skutečné ceně této kombince léků, zejmén u nemocných z jiných rs než černé. nhibitory 3-hydroxy-3-methylglutryl- -koenzym reduktázy (sttiny) Existuje sice množství velmi robustních důkzů o význmu sttinů u nemocných s terosklerotickým onemocněním, z většiny těchto studií všk byli nemocní se SS vyloučeni. Dvě nedávné klinické studie testovly léčbu sttiny specificky u nemocných s chronickým SS neprokázly žádný benefit z této léčby. Důkzy proto zhájení léčby sttinem u nemocných s chronickým SS nepodporují. Diuretik N rozdíl od inhibitorů CE, bet-blokátorů MR ( jiných léčebných postupů) nebyly účinky diuretik n mortlitu morbiditu u nemocných se SS studovány. Nicméně diuretik ulevují od dušnosti, odstrňují otoky, proto jsou doporučen u nemocných s příznky známkmi retence tekutin, bez ohledu n hodnotu EF. Kličková diuretik vyvolávjí intenzivnější krtší diurézu než thizidy, jejichž účinek je mírnější protrhovnější. U nemocných se sníženými renálními funkcemi mohou být thizidová diuretik méně účinná. U HFREF jsou kličková diuretik obvykle preferován, i když působí synergisticky s thizidy k léčbě rezistentních otoků může být použit i jejich vzájemná kombince (obvykle po přechodnou dobu). Cílem diuretické léčby je dosáhnout udržet euvolemii ( suchou váhu nemocného) při nejnižší možné denní dávce. To znmená, že dávk musí být titrován, zejmén po dosžení suché tělesné hmotnosti, by se předešlo riziku dehydrtce, která by vedl k hypotenzi renální dysfunkci. Snížení prelodu diuretiky může vést u nemocných s HFPEF ke snížení srdečního výdeje čsto zbytečně zbránit použití (nebo dosžení cílových dávek) léků, které příznivě ovlivňují prognózu, jko jsou inhibitory CE nebo MR. Mnozí nemocní mohou být vycvičeni k tomu, by si smi přizpůsobovli dávku diuretik podle monitorování příznků známek retence tekutin denního vážení se. Dávky obvykle používných diuretik jsou shrnuty v tbulce 6. 6 Frmkologická léčb srdečního selhání se zchovnou ejekční frkcí (distolického srdečního selhání) Proztím nebylo přesvědčivě prokázáno, že by nějká léčb snižovl u HFPEF morbiditu mortlitu. Diuretik se používjí ke kontrole retence sodíku vody, úlevě od 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:43

10 42 Souhrn Doporučených postupů ESC pro dignostiku léčbu kutního chronického srdečního selhání, 2012 Tbulk 7 Doporučení pro použití implntbilních krdioverterů- -defibrilátorů (CD) u nemocných se srdečním selháním Doporučení Tříd Úroveň Sekundární prevence CD je doporučeno pro snížení rizik náhlé smrti u nemocných s komorovými rytmiemi, které vedou k hemodynmické nestbilitě, u nemocných s očekávnou délkou život > 1 rok těch, kteří jsou v dobrém funkčním stvu. Primární prevence CD je doporučeno pro snížení rizik náhlé smrti u nemocných se symptomtickým SS (tříd dle NYH) EF 35 % i přes 3 měsíce trvjící optimální frmkoterpii, u nichž je očekávná délk život > 1 rok kteří jsou v dobrém funkčním stvu: (i) i schemické etiologie > 40 dnů po kutním infrktu myokrdu, (ii) neischemické etiologie. CD implntbilní krdioverter-defibrilátor; NYH w York Hert ssocition; SS srdeční selhání. dušnosti vyplvení otoků stejně jko u HFREF. dekvátní léčb hypertenze ischemie myokrdu jsou povžovány z důležitá léčebná optření, stejně tk jko kontrol komorové frekvence při fibrilci síní. V těch několik mortlitně-morbiditních klinických studiích, které byly doposud ukončeny (CHRM-Preserved s cndesrtnem, PEP-CHF s perindoprilem -PRESERVE s irbesrtnem), nebyl prokázán žádný prospěch z testovné léčby. 7 chirurgická přístrojová léčb srdečního selhání se sníženou ejekční frkcí (systolického srdečního selhání) V tomto odstvci je diskutováno použití implntbilních krdioverterů-defibrilátorů (CD) srdeční resynchronizční léčby (SRL). Ztímco od publikce posledních guidelines v roce 2008 nebyly dokončeny žádné nové rndomizovné klinické studie s CD, objevilo se hned několik důležitých rndomizovných klinických studií se SRL, jejichž výsledky změnily doporučení. mplntbilní krdiovertery-defibrilátory Přibližně polovin úmrtí u nemocných se SS, zejmén u těch s lehčími symptomy, se objevuje náhle neočekávně většin z nich je způsoben komorovými rytmiemi. Prevence náhlé smrti je proto při SS důležitým cílem. Všechn frmk, která blokují neurohumorální ktivci která byl zmíněn výše, sice tké snižují riziko náhlé smrti, le neodstrňují ho zcel. Specifická ntirytmik toto riziko nesnižují, dokonce ho mohou i zvýšit. Z těchto důvodů hrjí ve snížení rizik smrti n komorové rytmie nejdůležitější roli CD. Význm implntce CD pro sekundární prevenci je jednoznčný. U nemocných, kteří přežili srdeční zástvu, u nemocných se setrvávjícími symptomtickými komorovými rytmiemi CD snižují mortlitu. Proto je u tkovýchto nemocných CD doporučeno bez ohledu n hodnotu EF u všech v dobrém funkčním stvu, s očekávnou délkou život > 1 rok, kde se snžíme přežívání prodloužit. Pro primární prevenci je CD doporučeno pro snížení rizik náhlé smrti u nemocných se symptomtickým SS (tříd dle NYH) EF 35 % i přes 3 měsíce trvjící optimální frmkoterpii, u kterých je očekávná délk přežití > 1 rok kteří jsou v dobrém funkčním stvu. mplntbilní krdioverter-defibrilátor je indikován u nemocných se SS ischemické etiologie, le ž po minimálně 40 dnech od infrktu myokrdu. Pro nemocné se SS neischemické etiologie existuje méně důkzů tbulk 7. Srdeční resynchronizční léčb Dvě velké rndomizovné klinické studie (MDT-CRT RFT) ukázly, že SRL přináší prospěch nemocným se SS jk s mírnými symptomy (tříd dle NYH), tk i těm, kteří jsou více symptomtičtí (studie COMPN- ON CRE-HF). Tento benefit byl přídtný k prospěchu získnému z konvenční léčby včetně diuretik, digoxinu, inhibitorů CE, bet-blokátorů, MR eventuálně i CD. jsou žádné pochybnosti o tom, že by nemocní v dobrém funkčním stvu s očekávnou délkou život > 1 rok měli dostt SRL bez ohledu n závžnost SS, pkliže mjí sinusový rytmus, nízkou EFLK ( 30 %), QRS je výrzně rozšířené ( 150 ms) EKG má morfologii chrkteru L. Tkový konsensus zdlek neexistuje u nemocných s blokádou prvého Twrov rménk (R) nebo interventrikulární převodní poruchou u nemocných s fibrilcí síní (protože z většiny klinických studií byli tkovíto nemocní vyloučeni tké proto, že vysoká komorová frekvence by zbránil resynchronizci). Dlší nevyjsněnou otázkou je, co dělt s nemocnými s HFREF bez indikce k SRL, kteří jsou indikováni k implntci konvenčního krdiostimulátoru. Doporučení k použití SRL v situcích, kde jsou silné důkzy, jsou shrnut v tbulce 8. 8 Léčb rytmií, zejmén fibrilce síní (FS) Fibrilce síní je při SS nejčstější rytmií; zvyšuje riziko tromboembolických komplikcí (zejmén CMP) může být příčinou zhoršení symptomů. ní jisté, zd je FS nezávislým prediktorem mortlity ni zd může sm o sobě způsobit SS ( tchykrdiomyoptie ). Péče o nemocné s FS je podrobně diskutován v guidelines Fibrilce síní Evropské krdiologické společnosti z roku Jedním z nejdůležitějších problémů u nemocných se SS perzistující/permnentní FS je kontrol komorové frekvence. lgoritmus, jk kontrolovt komorovou frekvenci u nemocných se SS FS, je ukázán n obr Komorbidity Komorbidity jsou u nemocných se SS důležité ze čtyř hlvních důvodů. Tím prvním je, že komorbidity mohou ovlivňovt léčbu SS (npř. renální dysfunkce může 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:43

11 J. Hrdec, J. Vítovec, J. Špinr 43 Tbulk 8 Doporučení k použití srdeční resynchronizční léčby (SRL) v situcích, pro které jsou silné důkzy Doporučení Tříd Úroveň mocní se sinusovým rytmem SS ve funkční třídě nebo mbulntní třídě V dle NYH s přetrvávjící nízkou ejekční frkcí, kteří jsou n optimální frmkoterpii Morfologie QRS typu L SRL-P/SRL-D je doporučen pro snížení rizik hospitlizcí pro SS rizik předčsného úmrtí u nemocných se sinusovým rytmem, trváním QRS 120 ms, morfologií QRS typu L EF 35 %, kteří jsou v dobrém funkčním stvu mjí očekávnou délku život > 1 rok. Morfologie QRS typu non-l SRL-P/SRL-D by měl být zvážen pro snížení rizik hospitlizcí pro SS rizik předčsného úmrtí u nemocných se sinusovým rytmem, trváním QRS 150 ms bez ohledu n morfologii QRS EF 35 %, kteří jsou v dobrém funkčním stvu mjí očekávnou délku život > 1 rok. mocní se sinusovým rytmem SS ve funkční třídě dle NYH s přetrvávjící sníženou ejekční frkcí, kteří jsou n optimální frmkoterpii Morfologie QRS typu L SRL, přednostně SRL-D, je doporučen pro snížení rizik hospitlizcí pro SS rizik předčsného úmrtí u nemocných se sinusovým rytmem, trváním QRS 130 ms, morfologií QRS typu L EF 30 %, kteří jsou v dobrém funkčním stvu mjí očekávnou délku život > 1 rok. Morfologie QRS typu non-l SRL, přednostně SRL-D, by měl být zvážen pro snížení rizik hospitlizcí pro SS rizik předčsného úmrtí u nemocných se sinusovým rytmem, trváním QRS 150 ms bez ohledu n morfologii QRS EF 30 %, kteří jsou v dobrém funkčním stvu mjí očekávnou délku život > 1 rok. EF ejekční frkce; L blokád levého Twrov rménk; NYH w York Hert ssocition; SRL-D kombince srdeční resynchronizční léčby s defibrilátorem; SRL-P kombince srdeční resynchronizční léčby s krdiostimulátorem; SS srdeční selhání. u některých nemocných znemožnit použití inhibitorů RS). Z druhé, léky používné k léčbě komorbidit mohou zhoršovt SS (npř. NS podávná pro rtrózu). Z třetí, mezi léky používnými k léčbě srdečního selhání k léčbě komorbidit mohou existovt lékové interkce (npř. mezi bet-blokátory bet-gonisty používnými k léčbě obstrukční plicní nemoci sthm bronchile). konečně z čtvrté, většin komorbidit je spojen s horším klinickým stvem jsou u SS prediktorem horší prognózy (npř. dibetes mellitus). To vedlo k tomu, že některé komorbidity se smy stly cílem léčby (npř. nemie). Význm specifická léčebná optření u následujících komorbidit, které se u nemocných se SS objevují s vysokou frekvencí, jsou popsány v plném textu originálních guidelines ESC: nemie/deficience želez, ngin, kchexie, zhoubné nádory, dn, dyslipidemie, hypertenze, obezit, hypertrofie prostty, renální selhání poruchy spánku [1]. 10 kutní srdeční selhání kutní srdeční selhání (SS) je termín, který se používá k popisu rychlého nástupu nebo změně symptomů známek SS. Je to život ohrožující stv, který vyžduje bezprostřední lékřskou péči obvykle vede k urgentní hospitlizci. Ve většině přípdů vzniká SS jko kutní zhoršení u nemocného s již existující dignózou SS (ť již HFREF, nebo HFPEF). Pro tyto nemocné plně pltí všechn doporučení popsná v části o chronickém SS. SS tké může být první prezentcí SS (SS de novo ). kutní srdeční selhání může být vyvoláno bnormlitou kteréhokoliv spektu srdeční funkce. U nemocných s již preexistujícím SS je čsto jsné precipitující onemocnění nebo stv či trigger (npř. rytmie nebo přerušení diuretické léčby u nemocného s HFREF objemové přetížení nebo těžká hypertenze u nemocných s HFPEF). kutnost stvu se může lišit; mnoho nemocných popisuje deteriorci, která se rozvíjí několik dnů ž několik týdnů (npř. stupňující se dušnost nebo zvětšující se otoky), u jiných se SS rozvine v průběhu minut ž hodin (npř. v důsledku kutního infrktu myokrdu). mocní se mohou prezentovt celým spektrem klinických obrzů, počínje život ohrožujícím plicním edémem nebo krdiogenním šokem konče pouze zhoršením periferních otoků. Dignostik léčb probíhá většinou součsně, zejmén u nemocných v těžkém stvu, u nichž musí být dekvátní péče zhájen okmžitě. Již v počáteční fázi dignostiky léčby je nezbytné pečlivé monitorování životních funkcí, proto je nejlépe, když je nemocný hospitlizován n koronární jednotce nebo jednotce intenzivní péče. Krátkodobými cíli léčby je úlev od potíží stbilizce hemodynmického stvu nemocného, pro prevenci rekurencí zlepšení prognózy je u nemocných s HFREF nezbytná dlouhodobá péče po propuštění nemocného. Počáteční péče o nemocného s podezřením n SS je shrnut n obr. 4. Frmkologická léčb Pro SS neexistuje tková léčb zložená n důkzech jko u chronického SS. Zákldními léky jsou kyslík, diuretik vsodiltnci. Opiáty inotropně působící léky se používjí více selektivně, mechnická podpor cirkulce 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:44

12 44 Souhrn Doporučených postupů ESC pro dignostiku léčbu kutního chronického srdečního selhání, 2012 HFREF HFPEF et-blokátory rdykrd. KK o (nebo bet-blokátor) Je komorová frekvence kontrolován? Je komorová frekvence kontrolován? Přidej digoxin Přidej digoxin Je komorová frekvence kontrolován? Je komorová frekvence kontrolován? Nhrď digoxin miodronem Nhrď digoxin bet-blokátorem (nebo brdykrd. KK) Je komorová frekvence kontrolován? Je komorová frekvence kontrolován? Porď se se specilistou včetně úvhy o blci V uzlu Udržuj léčbu Porď se se specilistou včetně úvhy o blci V uzlu * Profylxe tromboembolických příhod musí být zvžován součsně. Léčb bet-blokátory může vést ke zhoršení kutně dekompenzovného nemocného s HFPEF. rdykrdizující blokátory klciových knálů by u nemocných s HFREF neměly být použity. V trioventrikulární; KK blokátor klciových knálů; HFPEF srdeční selhání se zchovnou ejekční frkcí; HFREF srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí. Obr. 3 Doporučení pro kontrolu komorové frekvence u nemocných se SS perzistující/permnentní fibrilcí síní bez známek kutní dekompenzce* 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:44

13 J. Hrdec, J. Vítovec, J. Špinr 45 Suspektní kutní srdeční selhání nmnéz/fyzikální vyšetření (včetně krevního tlku respirční frekvence) Skigrm hrudníku Echokrdiogrm nebo NP (nebo obojí) iochemie krve EKG Kyslíková sturce Krevní obrz Součsně vyhodnoť Ventilce/ systémová oxygence nedosttečná? Život ohrožující rytmie/ brdykrdie? b Krevní tlk < 85 mm Hg nebo šok c kutní koronární syndrom d kutní mechnická příčin/těžká chlopenní vd e Je-li přítomno, urgentní kce Kyslík NV ETT invzivní ventilce Elektrická krdioverze Krdiostimulce notropní podpor Mechnická cirkulční podpor (npř. P) Koronární reperfuze ntitrombotická léčb Echokrdiogrfie Chirurgická/ perkutánní intervence EKG elektrokrdiogrm; ETT endotrcheální knyl; P intrortální blonková kontrpulsce; NV neinvzivní ventilce; NP ntriuretický peptid. Npř. respirční tíseň, zmtenost, SpO 2 < 90 % nebo PO 2 < 60 mm Hg (8,0 kp). b Npř. komorová tchykrdie, síňokomorová blokád 3. stupně. c Snížená perfuze periferie nebo životně důležitých orgánů nemocní mjí čsto chldnou kůži výdej moče 15 ml/h /nebo poruchy vědomí. d Při elevci úseků ST nebo nové L je indikován perkutánní koronární intervence (nebo trombolýz). e Vsodiltnci by měl být používán jen s velkou optrností; pro některé kutní mechnické komplikce musí být zváženo chirurgické řešení (npř. ruptur VS nebo ruptur ppilárního svlu). Obr. 4 Počáteční zhodnocení nemocného s podezřením n kutní srdeční selhání je potřeb jen zřídk. invzivní ventilce je v mnoh centrech používán čsto, invzivní ventilce je nezbytná jen u menšiny nemocných. Kyslík se podává při hypoxemii (SpO 2 < 90 %). Většin nemocných s dušností způsobenou plicním edémem má rychlou symptomtickou úlevu po podání diuretik i.v. U nemocných s rezistentními periferními otoky ( scitem) může být k dosžení dekvátní diurézy nutné zkombinovt kličková diuretik s thizidy nebo diuretiky podobnými thizidům. U některých nemocných s kutním plicním edémem mohou být užitečné opiáty, jko npř. morfin, protože tlumí úzkost snižují stres spojený s těžkou dušností. Vsodiltnci snižují prelod i fterlod zvyšují tepový objem (tbulk 9). južitečnější jsou prvděpodobně u nemocných s hypertenzí, u nemocných se systolickým krevním tlkem < 110 mm Hg by se nopk neměl podávt. Použití inotropně působících léků, jko npř. dobutminu (tbulk 10), by mělo zůstt rezervováno pro nemocné s těžkým snížením srdečního výdeje, vedoucím k hypoperfuzi životně Tbulk 9 ntrvenózní vsodiltnci používná k léčbě kutního srdečního selhání Vsodiltncium Nitroglycerin sosorbid dinitrát Nitroprusid Dávkování Zhájit μg/min, zvyšovt ž n 200 μg/min Zhájit 1 mg/h, zvyšovt ž n 10 mg/h Zhájit 0,3 μg/kg/min zvyšovt ž n 5 μg/kg/min olus 2 μg/kg + siritid infuze 0,01 μg/kg/min Hlvní nežádoucí účinky Hypotenze, bolesti hlvy Hypotenze, bolesti hlvy Hypotenze, isocynátová toxicit Hypotenze Ve většině evropských zemí není k dispozici. Poznámk Tolernce při dlouhodobém podávání Tolernce při dlouhodobém podávání Citlivý n světlo 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:46

14 46 Souhrn Doporučených postupů ESC pro dignostiku léčbu kutního chronického srdečního selhání, 2012 Tbulk 10 Vsopresorické léky léky s pozitivně inotropním účinkem používné k léčbě SS Příprvek olus Rychlost infuze Dobutmin 2 20 μg/kg/min ( +) Dopmin Milrinon Enoximon Levosimendn μg/kg v průběhu min 0,5 1,0 mg/kg v průběhu 5 10 min 12 μg/kg v průběhu 10 min (je možný) b. < 3 μg/kg/min: renální účinek ( +) 3 5 μg/kg/min; inotropní ( +) > 5 μg/kg/min: ( +), vsopresorický ( +) 0,375 0,75 μg/kg/min 5 20 μg/kg/min 0,1 μg/kg/min, může být snížen n 0,05 nebo zvýšen n 0,2 μg/kg/min. Nordrenlin 0,2 1,0 μg/kg/min drenlin olus: 1 mg může být podán i.v. v průběhu resuscitce, opkovt kždé 3 5 min. 0,05 0,5 μg/kg/min Tké vsodiltns. b olus se nedoporučuje u hypotenzních nemocných (systolický krevní tlk < 90 mm Hg). -drenoceptor; -drenoceptor; dopminový receptor. dechové cesty jsou dlší situce, kdy je třeb zvážit intubci ventilci. Dlší možné nefrmkologické léčebné postupy ve specifických situcích zhrnují mechnickou podporu cirkulce (intrortální blonkovou pumpu, různé mechnické podpory levé komory) ultrfiltrci. 11 Koronární revskulrizce chirurgická léčb Koronární revskulrizce Chirurgická ( perkutánní) koronární revskulrizce je u nemocných s HFREF i HFPEF indikován k úlevě od nginy pectoris, chirurgická koronární revskulrizce (CG) je indikován z prognostických důvodů u nemocných s těžkou CHS, zejmén u těch s význmným postižením všech tří tepen nebo s význmnou stenózou kmene levé věnčité tepny. Poměr prospěch/riziko pro CG u nemocných bez nginy nebo ischemie bez vibilního myokrdu zůstává nejistý. mocní s > 10 % dysfunkčního, le vibilního myokrdu LK budou mít prvděpodobně z myokrdiální revskulrizce prospěch. K posouzení vibility myokrdu může být použito několik neinvzivních metod. Rozhodnutí mezi PC CG by mělo být provedeno srdečním týmem (Hert Tem), jehož členem je tké specilist n SS, mělo by vycházet z rozshu CHS, očekávné úplnosti revskulrizce, přídtného postižení chlopní přítomnosti komorbidit (tbulk 11). důležitých orgánů. Tkoví nemocní jsou prkticky vždy těžce hypotenzní (šokoví). Při dlouhodobém podávání mohou pozitivně inotropně působící léky zvyšovt mortlitu. Levosimendn může být použit, pokud je potřeb neutrlizovt účinky bet-blokátoru. ž do stbilizce nemocného by měly být prvidelně čsto monitorovány systolický krevní tlk, srdeční rytmus frekvence, periferní kyslíková sturce (SpO 2 ) výdej moče. Po hemodynmické stbilizci by měl být co nejdříve zhájen léčb léky ovlivňujícími prognózu (tj. inhibitor CE, bet-blokátor, MR), pokud je nemocný již neužívá, ještě před propuštěním by měl být zhájen uptitrce dávky. frmkologická léčb Je obvyklé omezovt příjem sodíku n < 2 g/den příjem tekutin n < 1,5 2,0 l/den (to druhé u hypontremických nemocných), zejmén v počáteční péči o nemocného s kutní epizodou SS. invzivní ventilce může být použit jko pomocná léčb k úlevě od symptomů u nemocných s plicním edémem těžkou dechovou tísní, kteří se nelepší při frmkologické léčbě. Mezi kontrindikce ptří hypotenze, zvrcení, podezření n pneumothorx snížené vědomí. Primární indikcí pro endotrcheální intubci invzivní ventilci je respirční selhání vedoucí k hypoxemii, hyperkpnii cidóze. Fyzické vyčerpání, snížené vědomí nebo nemožnost udržovt nebo chránit Tbulk 11 Doporučení pro revskulrizci myokrdu u nemocných s chronickým SS systolickou dysfunkcí LK Doporučení Tříd Úroveň CG je doporučen ke snížení rizik předčsného úmrtí pro nemocné s nginou význmnou stenózou kmene levé věnčité tepny, kteří jsou schopni chirurgický zákrok bsolvovt, jsou v dobrém funkčním stvu mjí očekávnou délku život > 1 rok. C CG je doporučen ke snížení rizik krdiovskulárních hospitlizcí rizik předčsného úmrtí z krdiovskulárních příčin pro nemocné s nginou onemocněním dvou nebo tří věnčitých tepen včetně význmné stenózy n R, kteří jsou schopni chirurgický zákrok bsolvovt, jsou v dobrém funkčním stvu mjí očekávnou délku život > 1 rok. lterntiv k CG: PC může být zvážen jko lterntiv k CG u výše uvedených nemocných, kteří nejsou vhodní pro chirurgický výkon. CG ni PC se NEDOPORUČUJÍ u nemocných bez nginy bez vibilního myokrdu. CG ortokoronární bypss (coronry rtery bypss grft); EF ejekční frkce; LK levá komor; PC perkutánní koronární intervence; SS srdeční selhání. b C C 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:46

15 J. Hrdec, J. Vítovec, J. Špinr 47 Tbulk 12 Trnsplntce srdce: indikce kontrindikce mocní, u kterých by měly být zváženy indikce Kontrindikce SS srdeční selhání. Terminální SS s těžkými symptomy, šptnou prognózou vyčerpnými osttními možnostmi léčby Motivovní, dobře informovní emočně stbilní Schopni dodržovt pooperční intenzivní léčebný režim ktivní infekce Těžká CHDK nebo cerebrovskulární onemocnění ktuální búzus lkoholu nebo toxikomnie Léčená mlignit v posledních 5 letech zhojený peptický vřed dávná tromboembolická příhod Význmná renální insuficience (npř. clernce kretininu < 50 ml/min) Význmné onemocnění jter Systémové onemocnění s multiorgánovým postižením Jiné závžné komorbidity se šptnou prognózou Emoční nestbilit nebo neléčená psychická chorob Těžká fixovná plicní vskulární rezistence (> 4 5 Woodovy jednotky střední trnspulmonální grdient > 15 mm Hg) Tbulk 13 Doporučení pro chirurgickou implntci LVD u nemocných se systolickým SS Doporučení Tříd Úroveň LVD nebo ivd se doporučují u selektovných nemocných s terminálním SS, kteří jsou n optimální frmkologické přístrojové léčbě jsou vhodní k trnsplntci srdce, ke zmenšení symptomů, snížení rizik hospitlizcí pro SS rizik předčsného úmrtí v době čekání n trnsplntci. LVD by měl být zvážen u vysoce selektovných nemocných s terminálním SS, kteří jsou n optimální frmkologické přístrojové léčbě nejsou vhodní k trnsplntci srdce, le jsou v dobrém funkčním stvu mjí očekávnou dobu život > 1 rok, ke zmenšení symptomů, snížení rizik hospitlizcí pro SS rizik předčsného úmrtí. ivd biventrikulární podpor (bi-ventriculr ssist device); LVD levostrnná srdeční podpor (left ventriculr ssist device); SS srdeční selhání. Chlopenní chirurgie Chlopenní vdy mohou zhoršovt SS. Proto je u nemocných se SS význmnou ortální stenózou, ortální regurgitcí nebo mitrální regurgitcí chirurgický zákrok (vlvuloplstik nebo náhrd) jsně indikován. ndikce jsou podrobněji diskutovány v plném textu originálních guidelines ESC [1]. Srdeční trnsplntce Srdeční trnsplntce je zvedenou léčbou terminálního SS. Přestože nebyly nikdy provedeny kontrolovné klinické studie, existuje konsensus, že při srovnání s konvenční léčbou trnsplntce význmně prodlužuje přežívání, zlepšuje tolernci zátěže, kvlitu život u mnohých umožňuje i návrt do práce, smozřejmě při respektování selekčních kritérií. Kromě nedosttku dárcovských srdcí jsou hlvními problémy trnsplntcí omezená účinnost komplikce dlouhodobé imunosupresivní léčby (tj. protilátkmi zprostředkovná rejekce, infekce, hypertenze, renální selhání, mligní nádory koronární vskuloptie). ndikce kontrindikce srdeční trnsplntce jsou shrnuty v tbulce 12. Mechnická cirkulční podpor (MCS) Mechnická cirkulční podpor je zstřešující termín popisující množství nejrůznějších technologií, které se používjí buď ke krátkodobé, nebo dlouhodobé podpoře u nemocných jk s chronickým SS, tk kutním SS. Jednotlivé technologie se oznčují širokou pletou nejrůznějších termínů. jvíce zkušeností je s MCS u terminálního SS, kde se původně používl jko přemostění k trnsplntci (bridge-to-trnsplnttion TT), le stále čstěji se v poslední době používá tké jko destinční léčb (destintion therpy DT) u nemocných, kteří nejsou k trnsplntci indikováni. Pro vybrné nemocné s terminálním SS zůstává srdeční trnsplntce zltým stndrdem léčby s dobrým dlouhodobým přežíváním. Nicméně vzhledem k nrůstjícímu počtu nemocných s terminálním SS, limitovnému počtu dárců orgánů technologickému pokroku se stále čstěji jko lterntiv pro některé nemocné využívá MCS v podobě přístrojů pro podporu funkce LK (LVD) nebo pro biventrikulární podporu (ivd). Doporučuje se, by tto zřízení byl implntován nemocní s nimi pk byli sledováni v terciárních centrech pro SS s dekvátně školenými specilisty n SS (krdiology i krdiochirurgy). deálně by se v těchto centrech měly provádět tké srdeční trnsplntce. Typicky je nemocný, u kterého se zvžuje MCS, n kontinuální inotropní podpoře (tbulk 13). 12 Cvičení plitivní péče Cvičení Několik systemtických review met-nlýz mlých studií ukázlo, že zvyšování fyzické kondice prvidelným cvičením zlepšuje u nemocných se SS tolernci zátěže, kvlitu život snižuje počet hospitlizcí. Proto se doporučuje, by nemocní se SS byli povzbuzováni k prvi- 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :50:28

16 48 Souhrn Doporučených postupů ESC pro dignostiku léčbu kutního chronického srdečního selhání, 2012 delnému erobnímu cvičení, protože jim to zlepší funkční kpcitu zmírní potíže. Plitivní péče Srdeční selhání má nepředpověditelný přirozený průběh choroby je někdy obtížné identifikovt vhodnou dobu, kdy by se mělo zčít uvžovt o plitivní péči. V tkovéto době by se měl pozornost soustředit n zlepšení kvlity život, kontrolu symptomů, včsnou detekci léčbu epizod zhoršení stvu. Měl by být prktikován holistický přístup k péči o nemocného, zhrnující fyzické, psychologické, sociální spirituální well-being. Je nezbytné úzké propojení mezi specilisty n plitivní péči, týmem pro srdeční selhání /nebo prktickým lékřem, by byl péče o nemocného koordinován prováděn optimálně. Litertur* [1] ESC Guidelines for the dignosis nd tretment of cute nd chronic hert filure The Tsk Force for the Dignosis nd Tretment of cute nd Chronic Hert Filure 2012 of the Europen Society of Crdiology. Developed in collbortion with the Hert Filure ssocition (HF) of the ESC. uthors/tsk Force Members: John J.V. McMurry, Stmtis dmopoulos, Stefn D. nker, ngelo uricchio, Michel öhm, Kenneth Dickstein, Volkmr Flk, Gersimos Filipptos, Cndid Fonsec, Miguel ngel Gomez- -Snchez, Tiny Jrsm, Lrs Køber, Gregory Y.H. Lip, ldo Pietro Mggioni, lexnder Prkhomenko, urkert M. Pieske, ogdn. Popescu, Per K. Rønnevik, Frns H. Rutten, Juerg Schwitter, Petr Seferovic, Jnin Stepinsk, Pedro T. Trindde, drin. Voors, Fiez Znnd, ndres Zeiher. Originální verze je volně dostupná n webu ESC: GuidelinesDocuments/Guidelines-cute%20nd%20Chronic-HF-FT. pdf vyšl v čsopise Europen Hert Journl 33 (2012) * Pro dlší literturu odkzujeme n tento originální dokument ESC v jeho plném znění. 033_048_Doporučení_Hrdec.indd :42:46