REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

Transkript

1 REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ FORUM CZ Pavel HroboÀ Tomá Macháãek Tomá Julínek

2

3 Tato publikace navazuje na principy zmûny systému zdravotnictví v âeské republice, které jsme navrhli a zvefiejnili na jafie roku Po roce a pûl intenzivní expertní práce na pûdû obãanského sdruïení Reforma zdravotnictví forum pfiedkládáme komplexní návrh reformy ãeského zdravotnictví. Je urãen v em ve zdravotnictví a v em, ktefií se o zdravotnictví zajímají. Popisuje proto jenom hlavní fie ení. Není a nechce b t detailním technick m návodem k provedení reformy. Takové detailní technické návody jsme ale pro fiadu oblastí jiï vytvofiili. Dal í postupnû vznikají. Jsou konzultovány s domácími i zahraniãními experty a zástupci odborné vefiejnosti. Pfiipravujeme také dal í kroky úprav financování zdravotnického systému, které mohou sníïit náklady na pracovní sílu a zajistit nezávislé financování dlouhodobé o etfiovatelské péãe.

4 Autofii návrhu reformy

5 MUDr. Pavel HroboÀ *1968 v Kutné Hofie 2. Lékafiská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Harvard University studium ekonomiky zdravotnictví Internista vysoko kolsk uãitel poradce v oblasti managementu McKinsey&Company nezávisl konzultant ve zdravotnictví 2005 zakladatel a pfiedseda správní rady obãanského sdruïení Reforma zdravotnictví forum.cz MUDr. Tomá Macháãek *1961 v Praze 1. Lékafiská fakulta Univerzity Karlovy v Praze praktick lékafi vysoko kolsk uãitel poradce ministra zdravotnictví zakladatel a fieditel KlientPro 2005 zakladatel obãanského sdruïení Reforma zdravotnictví forum.cz MUDr. Tomá Julínek *1956 v Brnû Lékafiská fakulta Masarykovy univerzity v Brnû B. I. P. S studia MBA anesteziolog primáfi ARO fieditel nemocnice v Ivanãicích senátor za ODS pfiedseda Mandátního a imunitního v boru Senátu PâR pfiedseda V boru pro zdravotnictví a sociální politiku 2005 zakladatel obãanského sdruïení Reforma zdravotnictví forum.cz pfiedseda senátního klubu ODS a ãlen VZSP ãlen grémia ODS stínov ministr zdravotnictví ODS

6 Pfiedmluva Pfiedstavuje návrh postupné, ale komplexní zmûny financování a poskytování zdravotní péãe v âeské republice. Zmûnu ãeské zdravotnictví nezbytnû potfiebuje. Musí se totiï vyrovnat s v zvami 21. století a zároveà pokraãovat v evropské tradici, která je zalo- Ïena na dostupnosti potfiebné zdravotní péãe pro v echny obãany. Na e návrhy jsou podloïeny jak peãliv m studiem hlavních evropsk ch a svûtov ch trendû v voje zdravotních systémû, tak znalostí souãasné situace ãeského zdravotnictví. Není pochyb o tom, Ïe stárnutí populace, nové medicínské postupy a rostoucí poïadavky obãanû na kvalitu sluïeb a moïnost spolurozhodování povedou k v znamn m zmûnám financování a organizace zdravotních sluïeb v ude na svûtû. Proto nás pfiedev ím zajímá, kter m smûrem se vyvíjejí zdravotní systémy vyspûl ch zemí. ZároveÀ ale respektujeme specifické podmínky âeské republiky. Praha, v záfií 2005

7 Nekopírujeme tedy zahraniãní systémy, ale vybíráme z nich ty nejinspirativnûj í a nejlépe fungující mechanismy a zasazujeme je do kontextu ãeského zdravotnictví. Na e návrhy vycházejí z nûkolika jednoduch ch pfiedpokladû: Zdravotnictví nemûïe nadále zûstat izolovan m ostrovem v mofii zmûn, kter mi prochází na e spoleãnost. Kvalitu sluïeb ve zdravotnictví a moïnost jejich v bûru budou lidé stále více pomûfiovat s jin mi obory lidské ãinnosti. Obãané se nebudou chtít smífiit s tím, aby platili a nûkdo jin za nû rozhodoval, co potfiebují a co je pro nû dobré. Zdravotnictví nebude (a jak se dennû pfiesvûdãujeme, ani dnes jiï není) moïné fiídit centrálním administrativním zpûsobem. Musí b t v znamnû decentralizované, schopné rychle vstfiebávat inovace a pruïnû reagovat na pfiání a potfieby sv ch zákazníkû Roli státu je nutné omezit na zaji tûní pfiístupu k potfiebné péãi pro v echny obãany, vymezení základních pravidel a kontrolu jejich dodrïování. BûÏn chod systému a jeho v voj musí b t ponechán na úãastnících systému a jejich vzájemné interakci. Na ím cílem tedy není vytváfiet jednotné uspofiádání pro cel systém, ale poskytnout úãastníkûm systému motivaci a vymezen prostor k vytváfiení fie ení vhodn ch pro jejich konkrétní situaci. Jenom takov zdravotní systém bude schopen vyhovût poïadavkûm a v zvám 21. století. âeské zdravotnictví dnes stojí na kfiiïovatce. Alternativou uskuteãnûní nutn ch zmûn je finanãní krize, dal í zhor ování dostupnosti a kvality sluïeb a prohlubování nerovností v pfiístupu ke zdravotní péãi mezi jednotliv mi skupinami obãanû. Pavel HroboÀ Tomá Macháãek Tomá Julínek

8 Obsah 1 Základní rysy návrhu reformy ãeského zdravotnictví Reforma institucí Reforma financování 14 2 Souãasná situace ãeského zdravotnictví Finanãní situace ãeského zdravotnictví Souãasná dostupnost a kvalita zdravotní péãe v âeské republice Pfiíãiny souãasného stavu 23 3 Zv ení kvality a efektivity poskytování zdravotních sluïeb (reforma institucí) Poji Èovny jako nákupãí zdravotní péãe pro obãany Proã potfiebujeme nákupãí zdravotní péãe Definice objemu a kvality zdravotní péãe Jednání o cenû s jak mi poskytovateli a jak Konkrétní kroky k zahájení nákupu péãe zdravotními poji Èovnami Zmûna statutu zdravotních poji Èoven Konkurence poji Èoven Postavení poskytovatelû zdravotní péãe v novém systému Opatfiení na stranû spotfieby zdravotní péãe vedoucí ke zmûnû chování obãanû Zavedení regulaãních poplatkû Úhrada lékû Role státu Podpora obãana ve zdravotnictví Regulace v konu zdravotního povolání a poskytovaní zdravotní péãe Regulace zdravotních poji Èoven Zaji tûní dostupnosti informací o kvalitû zdravotní péãe Role státu v ochranû vefiejného zdraví Role státu v zaji tûní pfiednemocniãní neodkladné péãe 59

9 4 Zaji tûní dlouhodobé finanãní stability ãeského zdravotnictví (reforma financování) V zvy pro financování zdravotnictví Stárnutí populace Rozvoj nov ch medicínsk ch postupû a technologií Oãekávání obãanû pacientû a spotfiebitelû Solidarita ve financování zdravotnictví a zdravotní poji tûní Zadání pro zmûnu financování a postavení obãana v systému Rozdûlení zdravotního poji tûní na základní a doplàkovou ãást Osobní zdravotní úãty Úãel osobních zdravotních úãtû Zahraniãní zku enosti s konceptem osobních zdravotních úãtû UmoÏnûní volby obãanû a nabídka zdravotních plánû Zdroje financování systému zdravotnictví Navrhované zmûny ve financování systému zdravotnictví Povinn a dobrovoln pfiíspûvek na osobní zdravotní úãet Rozdûlení vefiejn ch zdrojû a vefiejn pfiíspûvek na osobní zdravotní úãet 82 5 Oãekávan v voj ãeského zdravotnictví po reformû âasová posloupnost a oãekávan dopad reformních krokû Zdravotnictví jako konkurenãní v hoda âeské republiky 91 R E F O R M A Z D R A V O T N I C T V Í P R O â E S K O U R E P U B L I K U V E V R O P ù 2 1. S T O L E T Í

10 REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ FORUM CZ HEALTH REFORM CZ

11 1 Základní rysy návrhu reformy ãeského zdravotnictví

12 6+1 Otázky pro v echny, ktefií to myslí s nápravou ãeského zdravotnictví váïnû! 1 Jak bude podíl vefiejn ch a soukrom ch prostfiedkû? Odkud budou tyto prostfiedky získávány? 2 Jak vyfie it problém zaji tûní zdravotní péãe pro seniory? Za deset let jich bude mnohem víc, podíl ekonomicky aktivních lidí se sníïí a dne ní pojetí mezigeneraãní solidarity bude naru eno. 3 Jak odstranit protekci a korupci? 4 Jak se vyrovnat s opakovan m zadluïovaním zdravotnictví? 5 Jak zaruãit dostupnost a rovnost zdravotní péãe? 6 Podle jak ch kritérií rozdûlit zdravotní péãi na péãi hrazenou z vefiejného zdravotního poji tûní a na péãi placenou pfiímo? Jaká bude spoluúãast pacienta?

13 Základní rysy návrhu reformy ãeského zdravotnictví 1 Zdravotnictví v âeské republice vyïaduje zásadní zmûny. Po zavedení vefiejného zdravotního poji tûní na zaãátku 90. let, které ustrnulo na pûli cesty, se ná souãasn zdravotní systém ani o krok nepfiiblíïil k efektivnímu a stabilnímu uspofiádání. Propadá se do dluhû, brání inovacím v poskytování zdravotních sluïeb, je nepfiátelsk vûãi obãanûm i zdravotníkûm, nedokáïe ocenit a podpofiit kvalitu a navzdory oficiálním proklamacím nevede k rovnosti v pfiístupu ke zdravotní péãi. Pfiitom se zdravotnictví bude muset v blízké budoucnosti vyrovnat s pfiívalem nov ch drah ch medicínsk ch postupû, se vzrûstajícími nároky obãanû a stárnutím obyvatelstva, které je pro financování zdravotnictví je tû aktuálnûj í hrozbou neï pro dûchodové zabezpeãení. V této situaci pfiicházíme s návrhem systému, kter fie í souãasné problémy a zároveà je schopen se dále vyvíjet a reagovat na problémy budoucí. Ná návrh sleduje následující cíle: Zv it kvalitu a efektivitu systému zdravotnictví cestou zmûny rolí a vztahû poji Èoven, poskytovatelû, státu a obãanû (reforma institucí). Zajistit dlouhodobou finanãní stabilitu systému a zachovat tak v eobecnou dostupnost potfiebn ch zdravotních sluïeb i pro pfií tí generace (reforma financování). Reforma institucí 1 1 âeské zdravotnictví se vyznaãuje zásadními rozdíly v kvalitû zdravotní péãe a v nákladech na její poskytnutí mezi jednotliv mi lékafii a nemocnicemi. Tento stav má dvû pfiíãiny: 1. Zásahy státu omezující pravomoci zdravotních poji Èoven nakupovat zdravotní péãi, tj. moïnost definovat ve smlouvû se zdravotnick m zafiízením poïadovan druh a kvalitu zdravotní péãe a poté dohodnout její objem a cenu. Poskytovatelé zdravotní péãe jsou dnes placeni bez ohledu na kvalitu a potfiebnost sv ch sluïeb. Tento stav po kozuje pfiedev ím pacienty, ale také kvalitní a efektivní zdravotnická zafiízení, na jejichï sluïby nezb vá dostatek zdrojû, protoïe poji Èovny jsou státem nuceny platit i nekvalitní, zbyteãnû drahé a nepotfiebné sluïby. PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ 13

14 2. Obecnû patnû nastavené role nejen poji Èoven, ale i v znamné ãásti zdravotnick ch zafiízení a státu. K nápravû dne ního stavu je tfieba nastavit motivace, pravomoci a zodpovûdnosti jednotliv ch institucí ve prospûch obãanû. Návrh poãítá s vytvofiením prûhledného prostfiedí, ve kterém budou soutûïit poskytovatelé zdravotní péãe i zdravotní poji Èovny v nabídce kvality i ceny sv ch sluïeb. Obãan bude postaven do centra jejich pozornosti jako skuteãn zákazník. K úkolûm státu bude patfiit zaji tûní finanãní dostupnosti zdravotních sluïeb pro v echny obãany, ochrana vefiejného zdraví, zaji tûní dostupn ch a srozumiteln ch informací o kvalitû péãe a samozfiejmû urãení pravidel pro ãinnost zdravotních poji Èoven a zdravotnick ch zafiízení vãetnû dohledu nad jejich dodrïováním. Tato role státu musí b t definována a vykonávána mnohem lépe neï dnes. Souãasnû ale neexistuje Ïádn dûvod k zasahování státu do bûïné ãinnosti zdravotních poji Èoven a poskytovatelû zdravotní péãe a samozfiejmû ani k tomu, aby stát sám tato zafiízení provozoval. Zdravotní poji Èovny musejí b t plnû zodpovûdné za svou finanãní bilanci a za nasmlouvání kvalitní a efektivní péãe pro své poji tûnce. K tomu musejí disponovat náleïitou motivací a pravomocemi. Je jim tfieba umoïnit nakupování zdravotní péãe, které povede k pfiesmûrování pacientû a financí ke kvalitním a efektivním poskytovatelûm. 1 2 Reforma financování Vedle vytvofiení efektivní nabídky kvalitních zdravotních sluïeb je také tfieba zajistit jejich udrïitelné financování. Dne ní systém ovlivàuje dostupnost zdravotních sluïeb administrativními zásahy státu (napfiíklad vydáváním vyhlá ek, které nerespektují ekonomickou realitu ani potfieby pacientû), které navíc neponechávají témûfi Ïádn prostor pro volbu obãanû. ZároveÀ je udrïován m tus bezplatnosti zdravotních sluïeb, kter vede k jejich zneuïívání. 14 Stárnutí obyvatelstva v âeské republice, nové medicínské postupy a zvy ující se nároky obãanû budou v následujících letech vyïadovat zv ení objemu penûz plynoucích do zdravotnictví. Dal í zvy ování daàové zátûïe je ale z makroekonomického hlediska neúnosné. Proto je nutné postupnû navy ovat podíl soukrom ch zdrojû na financování zdravotnictví zpûsobem, kter zapojí obãany do rozhodování o spotfiebû zdravotní péãe a zároveà jim pfiedá ãásteãnou odpovûdnost za náklady na tuto péãi. REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ

15 Cílem navrhované zmûny financování je tudíï zachovat v eobecnou dostupnost zdravotní péãe a souãasnû umoïnit obãanûm, aby se podíleli na rozhodnutí, jakou zdravotní péãi potfiebují, chtûjí a kolik jsou ochotni za ni zaplatit. Vefiejné zdroje jiï dále nebudou slouïit k plo nému financování zdravotnictví, ale k adresnému zaji tûní dostupnosti zdravotních sluïeb dle potfieb a pfiání obãana. Obãan tedy nebude rozhodovat jen o sv ch soukrom ch financích, ale i o ãásti vefiejn ch penûz urãen ch na zdravotnictví. Vefiejné finanãní prostfiedky, které se budou od obãanû vybírat podobnû jako dnes, budou pouïity jednak na úhradu povinného základního zdravotního poji tûní, jednak ãást z nich po pfierozdûlení pfiijde na osobní zdravotní úãet obãana. Tyto osobní úãty také vytvofií prostor pro pfiísun dal ích penûz do systému (napfiíklad od zamûstnavatele, ãi obãana samotného) a usnadní pfiechod od prûbûïného financování zdravotnictví k systému zaloïenému alespoà ãásteãnû na úsporách. Tím pomohou na emu zdravotnictví pfiipravit se na dûsledky stárnutí obyvatelstva. Ná návrh je zaloïen na vytvofiení regulovaného trhu zdravotního poji tûní a zdravotních sluïeb a na zaji tûní suverenity spotfiebitele poji tûnce a pacienta. Pfies nutnou komplexnost zmûny jde o relativnû jednoduché fie ení. Toto tvrzení vynikne ve srovnání s pfiístupy zaloïen mi na oddûlení vefiejného a soukromého finanãního zaji tûní zdravotních sluïeb, které jsou díky své dvojkolejnosti nejen sloïitûj í, ale vedou také k vy ím nákladûm a k prohlubování nerovností v pfiístupu ke zdravotním sluïbám mezi obãany. A koneãnû, zásadní pfiednost na eho návrhu vidíme v tom, Ïe je návrhem evoluãním, kter otevírá prostor pro zmûnu, ale jeho vyuïití ponechává na pfiirozen ch a postupn ch zmûnách chování v ech zúãastnûn ch, a pfiedev ím na dobrovolném rozhodování obãanû samotn ch. PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ 15

16 REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ FORUM CZ HEALTH REFORM CZ

17 2 Souãasná situace ãeského zdravotnictví

18 6+1 Otázky pro v echny, ktefií to myslí s nápravou ãeského zdravotnictví váïnû! 1 Jak bude podíl vefiejn ch a soukrom ch prostfiedkû? Odkud budou tyto prostfiedky získávány? 2 Jak vyfie it problém zaji tûní zdravotní péãe pro seniory? Za deset let jich bude mnohem víc, podíl ekonomicky aktivních lidí se sníïí a dne ní pojetí mezigeneraãní solidarity bude naru eno. 3 Jak odstranit protekci a korupci? 4 Jak se vyrovnat s opakovan m zadluïovaním zdravotnictví? 5 Jak zaruãit dostupnost a rovnost zdravotní péãe? 6 Podle jak ch kritérií rozdûlit zdravotní péãi na péãi hrazenou z vefiejného zdravotního poji tûní a na péãi placenou pfiímo? Jaká bude spoluúãast pacienta?

19 Souãasn stav ãeského zdravotnictví lze charakterizovat finanãním deficitem a v znamn mi rozdíly v dostupnosti, kvalitû a efektivitû poskytování zdravotní péãe. Souãasná situace ãeského zdravotnictví Finanãní situace ãeského zdravotnictví V roce 2001 byl systém vefiejného zdravotního poji - tûní po ãásteãném odkupu pohledávek zdravotních poji Èoven za neplatiãe pojistného âeskou konsolidaãní agenturou finanãnû stabilizován. Následující vydání úhra-dové vyhlá ky ministerstva zdravotnictví, která díky nedo-hodû mezi poji Èovnami a poskytovateli zdravotní péãe v oblasti lûïkové péãe platila aï do konce roku 2004, zavedlo systém do dne ního finanãního propadu Deficit systému vefiejného zdravotního poji tûní pfiesáhne ke konci roku miliard korun. DoplÀkov text ã. 1 Odhad deficitu zdravotnick ch zafiízení K deficitu zdravotních poji Èoven je je tû tfieba pfiidat deficit na úrovni zdravotnick ch zafiízení, a to jak deficit, kter lze odhadnout podle úãetních v kazû (vyjádfien jako rozdíl mezi závazky a pohledávkami po lhûtû splatnosti), tak skryt tzv. vnitfiní dluh, vznikl nedostateãn m vytváfiením rezerv na obnovu majetku. Závazky ãesk ch nemocnic po lhûtû splatnosti dosahovaly ke konci roku 2004 pfies 6,5 miliard Kã. Vzhledem k prûmûrnému zpoïdûní plateb V eobecné zdravotní poji Èovny ke konci roku 2004 o 26 dní je jenom zhruba 60 procent z nesplacen ch Kumulovan deficit systému vefiejného zdravotního poji tûní se ke konci roku 2004 pohyboval na ãástce vy í neï 9 miliard Kã, ke konci roku 2005 je odhadován na více neï 15 miliard Kã a ke konci roku 2006 pfies 20 miliard Kã (viz Obrázek 1). Deficit v této v i pfiedstavuje zpoïdûní plateb zdravotnick m zafiízením v prûmûru o 50 aï 60 dní po lhûtû splatnosti. To znamená, Ïe zdravotnická zafiízení dostávají peníze aï tfii mûsíce poté, co poskytla zdravotní péãi. Takové zpoïdûní zpûsobuje v znamné finanãní problémy v em zdravotnick m zafiízením, zejména pak samostatn m lékafisk m praxím, a ve svém dûsledku vede ke zhor- ování dostupnosti zdravotní péãe. Existující deficit bude nicménû nutné stejnû uhradit, velmi pravdûpodobnû z daní, tj. z kapes obãanû. âeské zdravotnictví v mezinárodním srovnání pfiitom netrpí nedostatkem financí. MnoÏství penûz vûnované na zdravotnictví v jednotliv ch zemích závisí jednak na uspofiádání systémû zdravotní péãe a preferencích obyvatelstva, jednak na v konnosti ekonomiky. Státy s vy ím hrub m domácím produktem (HDP) na obyvatele tak vydávají na zdravotnictví více penûz nejen absolutnû, ale i relativnû, ve smyslu podílu zdravotnic- PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ 19

20 v miliardách Kã Obrázek 1 Objem závazkû zdravotních poji Èoven po lhûtû splatnosti v letech 2000 aï 2006 V posledních tfiech letech rostla v e závazkû zdravotních poji Èoven po lhûtû splatnosti mimofiádn m tempem. Pokud se v systému nepfiistoupí k v raznûj ím opatfiením, bude docházet k jejich dal ímu nárûstu. Zdroj: Anal za Reformy zdravotnictví forum.cz na základû údajû ze Souhrnného hodnocení v voje hospodafiení vefiejného zdravotního poji tûní v roce 2004 zpracovaného ministerstvy zdravotnictví a financí e 2006e V daje na zdravotnictví jako % z HDP 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % POLSKO SLOVENSKO âeská REPUBLIKA 0 % HDP na obyvatele v PPP, USD VELKÁ BRITÁNIE HOLANDSKO V CARSKO Obrázek 2 Vztah v dajû na zdravotnictví a HDP v zemích OECD v roce 2002 V porovnání s jin mi zemûmi OECD dává âeská republika na své zdravotnictví srovnateln podíl hrubého domácího produktu (HDP). Zdroj: OECD Health Data k ch v dajû na HDP. Porovnáme-li ãeské v daje na zdravotnictví v jejich pomûru k HDP s v daji jin ch vyspûl ch zemí, zjistíme, Ïe ãeské zdravotnictví není v souãasné dobû izeno (viz Obrázek 2). Neznamená to samozfiejmû, Ïe nemûïeme na zdravotnictví vûnovat více. Naopak, v dlouhodobé perspektivû je zcela jisté, Ïe podíl v dajû na zdravotnictví na HDP v âeské republice poroste (blíïe viz kapitola 4). Pokud ale nechceme omezit rozvoj ãeského hospodáfiství (a tím dal í rozvoj Ïivotní úrovnû vãetnû zdravotních sluïeb), nemohou tyto peníze pfiijít z vefiejn ch zdrojû REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ závazkû zdravotnick ch zafiízení moïné postavit proti jejich pohledávkám vûãi zdravotním poji Èovnám. Minimálnû 2,7 miliard Kã tedy pfiedstavuje skuteãn vnûj í dluh zdravotnick ch zafiízení. / Tento ukazatel skuteãn stav zadluïení podhodnocuje, protoïe nemocnice mají ãasto vyjednané velmi dlouhé lhûty splatnosti sv m dodavatelûm, nesrovnatelné s 20 denní splatností zakotvenou ve smlouvách mezi nemocnicemi a poji Èovnami. /

21 Naproti tomu vnitfiní dluh nelze prakticky odhadnout, mimo jiné proto, Ïe vyhlá ka ministerstva financí dovoluje pfiíspûvkov m organizacím státu de facto neuplatàovat odpisy (v roce 2004, pro kter tato vyhlá ka zaãala platit, tak klesly odpisy nemocnic v prûmûru na 5,4 procent dlouhodobého majetku z 6,2 procent v roce 2003). cestou dal ího zvy ování daàové zátûïe. Budou tedy muset pfiijít ze soukrom ch zdrojû. Mûli bychom si ale b t jisti, Ïe obãané pfii nav ení sv ch plateb na zdravotnictví získají odpovídající protihodnotu ve smyslu kvalitních sluïeb. Návratnost investovan ch penûz nicménû pfiedpokládá efektivnû fungující systém bez závaïn ch strukturálních problémû. V takovém stavu dnes ale ãesk systém bohuïel není. Naopak, jak ukáïeme v kapitole 2.2, existují v nûm v znamné rozdíly v kvalitû a efektivitû mezi jednotliv mi poskytovateli. Stávající uspofiádání zdravotního systému âr vede k zakonzervování nerovností v pfiístupu ke kvalitní zdravotní péãi a k dal ímu zhor ování dostupnosti zdravotní péãe. Souãasná dostupnost a kvalita zdravotní péãe v âeské republice Finanãní deficit nepfiedstavuje problém jenom sám o sobû, ale je i pfiíãinou zhor ování dostupnosti a kvality zdravotní péãe. V pfiípadû ambulantních lékafiû je skuteãnû obtíïné vyrovnat se s dvoumûsíãním zpoïdûním plateb od poji Èoven. Je proto moïné, Ïe nûktefií z nich pfiistoupí k omezování péãe nebo k pfiímému vybírání penûz od pacientû. V pfiípadû nemocnic je jiï dnes jejich finanãní situace ãasto fie ena na úkor pacientû. Tato snaha je podporována a legalizována souãasn m vedením ministerstva zdravotnictví. Jasn m dûkazem je úhradová vyhlá ka pro 1. pololetí roku 2005, která zaruãuje nemocnicím minimálnû 103 procent pfiíjmû pfii vykázání alespoà 90 procent bodové hodnoty v konû ve srovnání s 1. pololetím roku Vyhlá ka se pfiitom vûbec nezmiàuje o sluïbách, které mají b t pacientûm poskytnuty. Vybízí tedy nemocnice, aby v znamnû omezily potfiebné nákladovû nároãné v kony (napfiíklad implantace umûl ch kyãelních kloubû). Vzniká tak zaãarovan kruh, ve kterém dochází k témûfi úplnému oddûlení skuteãnû poskytnut ch sluïeb od jejich financování a k zaji tûní historick ch pfiíjmû zdravotnick ch zafiízení zcela bez ohledu na jejich efektivitû, kvalitû sluïeb a vstfiícnosti vûãi pacientûm. PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

22 Zakonzervováním souãasného rozmístûní zdravotních sluïeb zároveà dochází k udrïování existujících regionálních nerovností v dostupnosti zdravotní péãe, a tím k pokraãující diskriminaci nûkter ch skupin obyvatelstva. Tuto skuteãnost ilustruje napfiíklad rozmístûní vybrané zdravotnické techniky v jednotliv ch krajích âeské republiky viz Obrázek 3. Rozdíly v dostupnosti se v kombinaci s dal ími faktory podílejí i na pfietrvávajících rozdílech ve zdravotním stavu obyvatelstva v jednotliv ch regionech, viz Obrázek 4. Tyto rozdíly a jejich pfietrvávání jsou obzvlá tû zaráïející v systému, kter se honosí proklamovanou rovností mezi obãany. Lithotryptory Obrázek 3 Poãty kusû vybrané zdravotnické techniky na 1000 obyvatel v âr v roce 2003 prûmûr âr Praha a Stfiedoãesk kraj PlzeÀsk a Karlovarsk kraj Ústeck a Libereck kraj Královéhradeck a Pardubick kraj Jihoãesk kraj Vysoãina Jihomoravsk a Zlínsk kraj Olomouck kraj Moravskoslezsk kraj Poãty kusû specializované i pomûrnû bûïné zdravotnické techniky se mezi regiony v znamnû li í. Zdroj: ÚZIS âr Ultrazvukové pfiístroje - sono prûmûr âr Praha a Stfiedoãesk kraj PlzeÀsk a Karlovarsk kraj Ústeck a Libereck kraj Královéhradeck a Pardubick kraj Jihoãesk kraj Vysoãina Jihomoravsk a Zlínsk kraj Olomouck kraj Moravskoslezsk kraj 22 REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ

23 Obrázek 4 Pfietrvávající rozdíly v úmrtnosti mezi regiony âr Celkov pokles úmrtnosti v âr v posledních letech se net kal v ech regionû a v ech vûkov ch skupin viz pfiíklad Ústeckého kraje (dfiíve souãást kraje Severoãeského). Zdroj: âsú a anal za MUDr. Stanislav Vachek Úmrtnost muïû ve vûku 60 aï 74 let na 1000 muïû daného vûku Praha Ústeck kraj (Severní âechy) Namísto fie ení systémov ch chyb se situace nadále zhor uje nekoncepãním záplatováním. DoplÀkov text ã. 2 Vnitfiní rozpory v dne ním systému Pfiíkladem dûsledku oddûlení finanãní odpovûdnosti a rozhodovací pravomoci je moïnost státu nafiídit plo né zv ení platû v nemocnicích pfiíspûvkov ch organizacích, aniï by pfiitom zaruãil zdroje na financování tohoto nav ení. Politické rozhodnutí tak dostalo pfiednost pfied ekonomick mi fakty. Stát namísto hledání opravdov ch dlouhodobû udrïiteln ch fie ení skuteãného problému, kter m jsou nízké platy zdravotníkû v fiadû nemocnic, zvolil papírové nav ení z neexistujících penûz. Je tfieba si uvûdomit, Ïe ministerstvo zdravotnictví Ïije v zásadním konfliktu zájmû na jedné stranû dostalo úlohu arbitra v dohodovacím fiízení mezi poskytovateli Pfiíãiny souãasného stavu âeská republika se po pádu komunistického reïimu rozhodla pro systém vefiejného zdravotního poji tûní. Na zaãátku 90. let v ak do nûj bylo vneseno nûkolik zásadních systémov ch pokfiivení, která od té doby uï nebyla napravena. PÛvodním cílem bylo zachovat v eobecnou dostupnost zdravotní péãe, oddûlit financování zdravotnictví od státního rozpoãtu, umoïnit volbu obãanûm i poskytovatelûm zdravotní péãe a zv it úroveà poskytovan ch sluïeb. Pfii pfiípravû konkrétního návrhu se ale projevila názorová nejednotnost a v sledkem byl systém nevhodnû kombinující samoregulaci a trïní prvky s administrativními zásahy. S komunistick mi m ty o nutné iroké roli státu a o bezplatném zdravotnictví jsme se nedokázali rozejít. Zv ení úrovnû ãeského zdravotnictví v první polovinû 90. let se tak podafiilo dosáhnout pfiedev ím díky podstatnému zv ení objemu vefiejn ch penûz plynoucích do zdravotnictví / podíl v dajû na zdravotnictví na HDP vzrostl z 5 procent v roce 1989 na 7,2 procenta v roce 1993 /. Efektivita jejich vyuïití byla ale v mnoha pfiípadech sporná. NeudrÏitelnost dal ího extenzívního rozvoje se projevila jiï v polovinû 90. let první finanãní krizí, fie enou administrativní regulací 2 3 PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ 23

24 nákladû. Prakticky v echny kroky podniknuté k nápravû stavu ve zdravotnictví od té doby lze oznaãit jako nekoncepãní. Jednotliví poskytovatelé, ale i systém jako celek, opakovanû obdrïeli jednorázové dotace, aniï bylo pfiistoupeno ke skuteãn m systémov m zmûnám. Bylo tak prome káno 8 let a k potfiebn m reformám dnes pfiistupujeme v mnohem obtíïnûj í situaci. K hlavním chybám souãasného systému patfií nevyu- Ïití poji Èoven jako agentû obãana, ktefií by nakupovali zdravotní péãi podle její kvality a ceny a respektovali pfiitom objem zdrojû, kter je k dispozici. Nebyla tak spojena finanãní odpovûdnost s pravomocemi udrïovat systém v rovnováze a ovlivàovat alokaci finanãních zdrojû. a poji Èovnami, na druhé stranû zûstalo zfiizovatelem fiady nemocnic. Není tak plnû respektována zásada oddûlení poskytovatele zdravotní sluïby od jejího plátce, která je jednoznaãn m trendem ve zdravotních systémech ve vyspûl ch zemích (blíïe viz kapitola 3.1.). Do podobného konfliktu zájmû se snaïí souãasné ministerstvo zdravotnictví tlaãit i krajské samosprávy, kdyï jim k jejich roli vlastníka ãásti nemocnic pfiidává roli rozhodãího o síti zdravotnick ch zafiízení v celém kraji. Dal ím zásadním problémem je nedostateãné zapojení pacienta do systému. I dnes financuje âeská republika pfies 90 procent zdravotní péãe z vefiejn ch penûz. adí se tak na první místo v podílu vefiejn ch zdrojû na v dajích na zdravotnictví nejen mezi státy Evropské unie, ale dokonce mezi v emi zemûmi OECD viz Obrázek 5. Souãasné uspofiádání vede ke zbyteãnû vysoké daàové zátûïi s negativním vlivem USA Mexiko ecko v carsko Nizozemsko Kanada Portugalsko Rakousko Maìarsko panûlsko Belgie Polsko Itálie Irsko Finsko Francie Nov Zéland Nûmecko Dánsko Velká Británie Island Norsko védsko Slovensko âeská republika 40 % 60 % 80 % 100 % Obrázek 5 Podíl vefiejn ch v dajû na celkov ch v dajích ve zdravotnictví v zemích OECD v roce 2002 âeská republika vede v rozsahu vefiejného financování zdravotnictví v porovnání se v emi zemûmi OECD. Zdroj: OECD Health Data REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ

25 na trh práce a nedostateãnému vyuïití soukrom ch zdrojû pfii financování zdravotnictví. ZároveÀ má ale v znamné dopady i na spotfiebu zdravotní péãe. Díky rozsahu vefiejného zdravotního poji tûní a absenci spoluúãasti obãanû na platbách je naprostá vût ina zdravotní péãe bezplatná v okamïiku spotfieby, coï vede k jejímu naduïívání (blíïe viz kapitola 4.2). Opomenutím klíãové role pacienta spotfiebitele v celém systému tak v ãeském zdravotnictví zcela chybí systematick tlak na zvy ování kvality a efektivity sluïeb poskytovan ch jednotliv mi zdravotnick mi zafiízeními. V jin ch oborech lidské ãinnosti tlak pfiicházející od zákazníkû vede k posílení konkurence v celém odvûtví. Roli zákazníkû dnes ale v ãeském zdravotnictví neplní ani obãané, ani zdravotní poji Èovny. Obãané nemají dostupné a srozumitelné informace o kvalitû poskytovan ch sluïeb. Zdravotní poji Èovny, které by mûly pûsobit jako agenti obãanû, dnes nemohou poptávat sluïby poskytované zdravotnick mi zafiízeními podle jejich potfiebnosti, kvality ani efektivity. Naopak, jsou nuceny platit historick rozsah poskytovan ch sluïeb bez ohledu na jejich kvalitu, cenu a potfiebnost. Pfii tomto uspofiádání by nemûly nikoho pfiekvapit následující charakteristiky souãasného systému: ada zdravotních sluïeb je poskytována pfiíli velk m poãtem zdravotnick ch zafiízení, coï vede k jejich nedostateãné specializaci, nevyuïit m investicím a sníïení kvality zdravotní péãe. V znamnû se li í náklady zdravotnick ch zafiízení na poskytování stejn ch sluïeb a chybí motivace tyto rozdíly sniïovat. Existují v znamné rozdíly v kvalitû poskytovan ch sluïeb, které nejsou systematicky sledovány a fie eny viz Obrázek 6. PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ 25

26 100 % Obrázek 6 Kumulativní podíl pfieïívajících 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % Pracovi tû 1 Pracovi tû 2 Pracovi tû 3 V sledky léãby onkologick ch pacientû: srovnání celkového pfieïití nemocn ch operovan ch na rûzn ch pracovi tích, karcinom prsu, stadium I a II O kvalitû zdravotní péãe poskytované v rûzn ch zdravotnick ch zafiízeních toho vefiejnû není moc známo. Z grafu je vidût, Ïe pravdûpodobnost pfieïití pacienta se mezi jednotliv mi pracovi ti v znamnû li í. (Poznámka: pracovi tû jsou utfiídûna do tfií skupin podle poãtu operovan ch pfiípadû.) Zdroj: MasarykÛv onkologick ústav 30 % ãas (mûsíce) V dûsledku souãasného uspofiádání ãeského systému zdravotní péãe tak dnes není umoïnûn rûst zdravotnick ch zafiízení, která dokáïí poskytnout péãi kvalitnûji a levnûji, protoïe poji Èovnám není umoïnûno pfiesmûrovat k nim objednávku sluïeb a finanãní prostfiedky. V systému pro tyto poskytovatele chybí penûïní zdroje, které byly pfied tím zbyteãnû vynaloïené na nepotfiebnou a nekvalitní péãi. 26 Takové podmínky jenom dále umocàují zmatení rolí jednotliv ch institucí: Zdravotní poji Èovny, místo aby soustfiedily síly na nákup potfiebné zdravotní péãe pro své poji tûnce, se pokou ejí zachraàovat finanãní bilanci zpûtn mi regulacemi smluvních zdravotnick ch zafiízení. Management v znamné ãásti zdravotnick ch zafiízení, demotivován situací v systému, se namísto hledání vnitfiních úspor a zavádûní inovativních zpûsobû poskytování zdravotní péãe vûnuje lobování a snaze získat co nejvíce v hod a dotací od státu. Stát namísto podpory obãana, vytváfiení jasn ch pravidel a dohledu nad jejich dodrïováním zasahuje nekoncepãním zpûsobem do bûïného chodu systému a nadále zhor- uje situaci. Vzniká tak bludn kruh vedoucí jenom k dal ím nesmysln m rozhodnutím a k prohlubování REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ

27 nedostatku financí v celém systému. Tento kruh je nutno rozetnout a vrátit jednotliv m úãastníkûm systému jejich pfiirozené a logické role. Na základû této anal zy dne ní situace a za úãelem vyuïití existujících rezerv v systému navrhujeme kroky smûfiující ke zv ení kvality a efektivity poskytování zdravotní péãe. Patfií k nim: PouÏití zdravotních poji Èoven jako nákupãích zdravotní péãe Posílení konkurence poji Èoven a zdravotnick ch zafiízení smûfiující k vytvofiení regulovaného trhu v oblasti zdravotního poji tûní a poskytování zdravotních sluïeb Zmûna chování obãana cestou zavedení minimálních regulaãních poplatkû a zmûnou úhrad lékû pfii (dnes neexistujícím) omezení celkové v e pfiím ch plateb obãanû Zlep ení role státu jako regulátora a podpûrce obãana ve zdravotnictví Tyto kroky, blíïe popsané v kapitole 3, jsou zároveà schopné zajistit doãasnou finanãní stabilitu ãeského zdravotnictví. K jejímu dlouhodobému udrïení je nutná realizace opatfiení navrïen ch v kapitole 4. PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ 27

28 REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ FORUM CZ HEALTH REFORM CZ

29 3 Zv ení kvality a efektivity poskytování zdravotních sluïeb reforma institucí

30 6+1 Otázky pro v echny, ktefií to myslí s nápravou ãeského zdravotnictví váïnû! 1 Jak bude podíl vefiejn ch a soukrom ch prostfiedkû? Odkud budou tyto prostfiedky získávány? 2 Jak vyfie it problém zaji tûní zdravotní péãe pro seniory? Za deset let jich bude mnohem víc, podíl ekonomicky aktivních lidí se sníïí a dne ní pojetí mezigeneraãní solidarity bude naru eno. 3 Jak odstranit protekci a korupci? 4 Jak se vyrovnat s opakovan m zadluïovaním zdravotnictví? 5 Jak zaruãit dostupnost a rovnost zdravotní péãe? 6 Podle jak ch kritérií rozdûlit zdravotní péãi na péãi hrazenou z vefiejného zdravotního poji tûní a na péãi placenou pfiímo? Jaká bude spoluúãast pacienta?

31 Poskytovatelé zdravotní péãe a poji Èovny musí b t vystaveni konkurenci pûsobící ve prospûch pacienta. Zv ení kvality a efektivity poskytování zdravotních sluïeb (reforma institucí) 3 Úkolem zdravotních poji Èoven není jen pokr t finanãní riziko spojené s léãbou pfiípadné nemoci, ale také zajistit sv m klientûm kvalitní zdravotní sluïby za pfiimûfienou cenu. Poji Èovny jako nákupãí zdravotní péãe pro obãany Zdravotní poji Èovny by mûly plnit zejména dvû základní role: provádût samotné poji tûní, tj. pfiebírat finanãní rizika sv ch klientû související s jejich spotfiebou zdravotních sluïeb (blíïe viz kapitola 4), a nakupovat zdravotní sluïby. Druhá ze zmiàovan ch rolí znamená, Ïe zdravotní poji Èovny by mûly slouïit jako agenti sv m klientûm a v jejich zájmu uzavírat smlouvy se zdravotnick mi zafiízeními na základû potfiebnosti, kvality a ceny nabízen ch zdravotních sluïeb. Skuteãn nákup zdravotních sluïeb ze strany plátcû, tj. v na em pfiípadû zdravotních poji Èoven, je celosvûtov m trendem. BohuÏel, v souãasném ãeském uspofiádání je tato role zdravotních poji Èoven zcela potlaãena. 3 1 Zdravotním poji Èovnám je tfieba umoïnit, aby poptávaly konkrétní druh a kvalitu zdravotní péãe a uzavíraly kontrakty na definovan objem této péãe za definovanou cenu. Proces uzavírání kontraktû mezi poji Èovnami a poskytovateli musí samozfiejmû podléhat jasnû stanoven m a obecnû platn m pravidlûm. Cílem není vystavit jednu nebo druhou stranu neúnosnému nátlaku smluvního partnera, ale naopak vytvofiit takové podmínky, aby jak poji Èovny, tak poskytovatelé vstupovali do smluvního vztahu jako rovnocenní partnefii, jejichï poïadavky jsou jasné od samého zaãátku. V mnoha pfiípadech, zejména u ambulantních praxí, se budou poskytovatelé i nadále sdruïovat a nechají se pfii jednáních s poji Èovnami zastupovat. PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ 31

32 ZároveÀ je nutné podporovat konkurenci mezi poji - Èovnami a vytvofiit podmínky pro jejich kvalitní fiízení, vãetnû zmûny jejich právního statutu. Poji Èovny musí b t zodpovûdné sv m klientûm a musí soutûïit o jejich pfiízeà kvalitou a cenou sv ch sluïeb. NavrÏen pfiístup povede k vytvofiení regulovaného trhu ve zdravotním poji tûní. Stanovení pravidel pro tento trh a dohled nad jejich dodrïováním je úkolem státu Proã potfiebujeme nákupãí zdravotní péãe Cílem poskytování zdravotních sluïeb je zlep ení zdravotního stavu a uspokojení dal ích souvisejících potfieb obãanû (napfiíklad poskytování informací, umoïnûní volby, zaji tûní vhodné návaznosti sluïeb a dal í aspekty kvalitního klientského servisu). Zatímco posouzení kvality klientského servisu není pro spotfiebitele sloïitá záleïitost, k posouzení kvality zdravotních sluïeb jsou nutné systematicky shromaïìované, snadno dostupné a pfiedev ím srozumitelné informace (více o mûfiení kvality viz následující kapitola). I pokud je tento poïadavek splnûn, není v bûr vhodného poskytovatele jednoduchou záleïitostí a nûktefií obãané se jím nebudou chtít nikdy zab vat. K zaji tûní kvalitní zdravotní péãe tak budou potfiebovat poradce agenta, kter jim doporuãí vhodné fie ení a také domluví se zdravotnick m zafiízením podmínky poskytnutí zdravotní péãe. Jako jednotlivci by nikdy nedokázali dojednat s poskytovateli tak v hodné podmínky (vãetnû ceny) jako pfii soustfiedûní poptávky více lidí do rukou jedné instituce. Pfiirozen m kandidátem na tuto roli poradce a zprostfiedkovatele je instituce, která obãanûm jiï zaji Èuje poji tûní, tedy zdravotní poji Èovna. Vedle poskytování informací a vyjednávání se zdravotnick mi zafiízeními ve prospûch obãanû by dal í starostí zdravotních poji Èoven mûla b t také vhodná REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ DoplÀkov text ã. 3 Nákup zdravotní péãe ve svûtû Pro své v hody je nákup zdravotní péãe jednoznaãn m favoritem ve v ech vyspûl ch zdravotních systémech. V evropsk ch zemích se systémem vefiejného zdravotního poji tûní (napfi. Nûmecko, Holandsko, v carsko) dochází k posílení role zdravotních poji Èoven, kter m je umoïnûno organizovat integrované systémy poskytování zdravotní péãe (napfi. projekty fiízené péãe ve v carsku), nebo je postupnû omezováno státem fiízené kolektivní vyjednávání mezi plátci a poskytovateli ve prospûch nákupu péãe zdravotními poji Èovnami (napfiíklad Holandsko). V zemích se systémem národní zdravotní sluïby je tfieba hledat náhradního nákupãího namísto neexistujících zdravotních poji Èoven. Tuto roli mûïe plnit specializovaná vládní agentura, regionální samosprávy (napfiíklad ve védsku nebo ve panûlsku) nebo tfieba skupiny praktick ch lékafiû (napfiíklad ve Velké Británii).

33 Tyto skupiny, tzv. Primary Care Trusts, postupnû pfiebírají roli nákupãích v znamné ãásti specializované ambulantní a lûïkové péãe v celkové v i dvou tfietin v ech penûz vynakládan ch ve Velké Británii na zdravotnictví. Tímto zpûsobem vzniká urãit vnitfiní trh mezi plátci a poskytovateli. Posílení role nákupãích zdravotní péãe a odebrání role pfiímého organizátora zdravotních sluïeb státu jsou tak univerzálními trendy ve zdravotnictví vyspûl ch zemí. návaznost zdravotní péãe. Patfií sem vyfie ení otázek komunikace mezi praktick m lékafiem, specialistou a nemocnicí, zaji tûní propu tûní pacienta z nemocnice ve správn okamïik, na správné místo a do pfiipraveného prostfiedí, prevence zbyteãn ch hospitalizací a dal í. Návaznosti péãe dnes brání nedostatek komunikace, ale mnohdy i ekonomické zájmy jednotliv ch druhû poskytovatelû, respektive nezájem zdravotních poji Èoven. Naopak ve správnû nastaveném prostfiedí mají poji Èovny zájem na tom, aby celkové náklady na léãení byly co nejniï í. K zaji tûní optimální návaznosti péãe se v rûzn ch zdravotních systémech ve svûtû bûïnû pouïívají dohody s poskytovateli, nebo se vytváfiejí pfiímo systémy integrující plátce a poskytovatele pomocí exkluzivní smlouvy nebo slouãením do jedné organizace. Celkovû mûïeme funkci poji Èovny v roli agenta obãana oznaãit jako nákup zdravotní péãe, tj. stanovení druhu a poïadované kvality zdravotních sluïeb a dohodnutí jejich ceny s poskytovatelem. Role zdravotních poji Èoven, v souãasnosti omezená na pouhé financování zdravotních sluïeb bez moïnosti ovlivnit jejich úãelnost, kvalitu a cenu, je tak nyní z hlediska obãana nedostateãná. Kromû toho vede také ke vzniku problémû na stranû poskytovatelû zdravotní péãe, protoïe ti nemají dostateãné signály, o jakou zdravotní péãi je zájem, jak dobfií jsou v konkrétní sluïbû v porovnání s ostatními poskytovateli, zda mají nebo nemají investovat do nov ch technologií, na jak objem sluïeb se mají pfiipravit a podobnû. DÛsledky takové absence organizovan ch nákupãích lze v ãeském systému pozorovat na kaïdém kroku v pfietrvávání poskytování nekvalitních sluïeb, v investicích, které se nikdy nemohou vrátit, v roztfií tûnosti specializované péãe a v nízké návaznosti jednotliv ch druhû péãe. Nákup zdravotní péãe a soustfiedûní poptávky v rukou zdravotních poji Èoven tedy nepûsobí na úkor poskytovatelû zdravotní péãe, protoïe pfiispívá k Ïádoucímu zv ení efektivity systému a pomocí úspor, kter ch se tak podafií dosáhnout, umoïàuje PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ 33

34 rozvoj kvalitních zdravotnick ch zafiízení. Vytváfiení tlaku na lep í vyuïití existujících finanãních prostfiedkû je v dlouhodobém zájmu jak obãanû, tak zdravotníkû, pro které takov v voj pfiedstavuje lep í pracovní podmínky. Skuteãn proces nákupu zdravotní péãe také zlep- uje podmínky pro fiízení zdravotnick ch zafiízení, která tak dostanou od plátcû jasnou objednávku na objem a strukturu zdravotní péãe, dojednají s nimi urãitou cenu a nemusí se obávat zpûtn ch regulací Definice objemu a kvality zdravotní péãe 34 Základní podmínkou pfiesunutí péãe ke kvalitním a efektivním poskytovatelûm je moïnost zdravotní poji Èovny poptávat definovan druh a objem péãe u konkrétního zdravotnického zafiízení. Existují rûzné moïnosti definice druhu i objemu, od pomûrnû irok ch aï po velice pfiesné. V pfiípadû druhu péãe je moïné pouïít k definici medicínskou odbornost nebo typ péãe (napfi. primární péãe, neodkladná péãe), pfiípadnû upfiesnûnou v ãtem v konû, nebo pfiesnû definovat poïadované zákroky, diagnózy nebo skupiny diagnóz (napfiíklad pfii pouïití klasifikaãního systému DRG). Objem péãe je moïné definovat poãtem pacientû ãi v konû (napfi. operaãní zákroky) nebo finanãním objemem. Souãástí kaïdé smlouvy mezi poji Èovnou a poskytovatelem musí b t také zpûsob, jak m bude postupováno po naplnûní dohodnutého objemu. Je samozfiejmû povinností zdravotní poji Èovny i v takovém pfiípadû zajistit péãi sv m klientûm. MÛÏe tak uãinit buì u jiného poskytovatele a pfiedem o tom informovat své klienty i pûvodního poskytovatele zdravotní péãe, nebo upravit smluvní podmínky a dohodnut objem zdravotní péãe nav it. Kvalita péãe musí b t explicitní souãástí kaïdé smlouvy. Stanovení minimální (nepodkroãitelné) úrovnû kvality jako poïadavek ze strany poji Èovny na své REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ DoplÀkov text ã. 4 Jak definovat a mûfiit kvalitu zdravotní péãe Kvalitu zdravotní péãe je moïné posuzovat na tfiech úrovních: Vstupy jsou splnûny podmínky pro správné poskytnutí péãe, tj. má dané zdravotnické zafiízení dostateãnû kvalifikovan personál, odpovídající pfiístrojové vybavení a budovy? Proces vykonává dané zdravotnické zafiízení nebo konkrétní lékafi dostateãn poãet urãit ch v konû? Existují postupy k prevenci problémû a jejich fie ení (napfi. informování pacienta, správn postup pfii rozdávání lékû, monitorování komplikací...)? V stupy jaké jsou v sledky poskytnuté zdravotní péãe? Jaké je procento komplikací nebo naopak úspûchû u jednotliv ch zákrokû? Nejlep í je samozfiejmû sledovat kvalitu na úrovni v stupû, protoïe celému systému zdravotnictví jde pfiedev ím o v sledky, tj. o zlep ení zdravotního stavu pacienta.

35 Tato úroveà je ale zároveà nejobtíïnûj í, protoïe je tfieba sbírat data stejn m zpûsobem, sledovat pacienty pomûrnû dlouhou dobu po zákroku a pfiizpûsobit závûry vstupnímu zdravotnímu stavu pacientû. Pokud by tomu tak pfii hodnocení v stupû nebylo, zdravotnická zafiízení by se bála léãit komplikované pfiípady. Nejsnaz í je naopak mûfiení kvality na úrovni vstupû. Splnûní podmínek na úrovni vstupû je pro dobrou kvalitu zdravotní péãe nutné, ale samo o sobû ji nezaruãuje. V zahraniãí se v praxi nejvíce pouïívají indikátory na úrovni vstupû a na úrovni procesû, které ukazují, zda zdravotnické zafiízení pouïívá postupy, u kter ch byl prokázán v znamn dopad na zdravotní stav (napfi. efektivní léãba vysokého tlaku, komplexní péãe o diabetiky apod.). V nûkter ch pfiípadech se také úspû nû pouïívají indikátory na úrovni v stupû (podíl pacientû s nozokomiální infekcí, v skyt pooperaãních komplikací, úmrtnost pfii kardiochirurgick ch operacích, doba pfieïití u pacientû se zhoubn mi nádory...). Pfiíklady indikátorû rutinnû pouïívan ch k hodnocení kvality lze nalézt napfiíklad na webov ch stránkách: nebo DoplÀkov text ã. 5 Proã je administrativnû urãená cena nevyhovující a proã potfiebujeme uvolnûní cenov ch jednání Pfiedev ím, cenu lze administrativnû jen velmi tûïko dobfie nastavit. Historie zná celou fiadu pfiíkladû neúspû n ch pokusû úfiednû stanovit správné ceny v rûzn ch oborech smluvní partnery musí pfiedcházet samotnému jednání o cenû (viz následující kapitola) a musí b t pfiedem známé ucházejícím se poskytovatelûm zdravotní péãe i klientûm poji Èovny. Jednou z moïností, jak zajistit splnûní tûchto podmínek, je zákonem daná povinnost zdravotní poji Èovny vefiejnû vyhlásit poïadavky na kvalitu péãe a aï teprve následnû domlouvat se zdravotnick mi zafiízeními objem a cenu poïadované zdravotní péãe. Zvy ování kvality zdravotní péãe a v voj zpûsobû jejího mûfiení je dlouhodobá záleïitost, viz doplàkov text ã. 4. Nic ale nebrání tomu, abychom prakticky okamïitû zaãali dbát alespoà na splnûní nepodkroãiteln ch podmínek kvality na úrovni vstupû a na minimální ãetnost v konû nutnou k dostateãné erudici pfiíslu n ch zdravotníkû. Tyto údaje jsou jiï dnes v âeské republice k dispozici a mûly by b t zvefiejnûny. ZároveÀ je moïné zahájit práce na v bûru národních indikátorû kvality vhodn ch pro sofistikovanûj í sledování. Jednání o cenû s jak mi poskytovateli a jak Cenová konkurence existuje ve vût inû oborû lidské ãinnosti a má schopnost b t skuteãn m motorem inovací a zvy ování efektivity. Jakkoli mûïe uvolnûní trhu a s tím spojená cenová konkurence vzbuzovat v poskytovatelích zdravotních sluïeb i v poji Èovnách na první pohled obavy, je ve skuteãnosti v jejich zájmu. Jenom pfii uvolnûní cenov ch jednání dojde totiï k optimálnímu vyuïití prostfiedkû urãen ch na zdravotní péãi, a tedy k moïnosti opravdového ocenûní kvalitnû a efektivnû poskytovan ch sluïeb. Je nutné si uvûdomit, Ïe cílem cenov ch jednání, v dûsledku konkurence, není poskytování sluïeb za ceny pod úrovní jejich nákladû (jak se dûje v pfiípadech mnoha poskytovatelû dnes), ale stanovení reáln ch cen na trhu zdravotních sluïeb PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ 35

36 36 REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ lidské ãinnosti. Pfiíkladem mûïe b t i dne ní Seznam v konû. Mimo to, i kdyby se náhodou relativní ceny rûzn ch zdravotních v konû podafiilo nastavit dostateãnû objektivnû, jejich pouïívání neumoïàuje spravedlivû ocenit kvalitnûj í poskytovatele. Zdravotní sluïby, i kdyï souvisejí se stejn m v konem, totiï nemusí b t nutnû stejné, tj. nemûïeme je oznaãit za homogenní. SluÏba poskytnutá ve vy í kvalitû má pro spotfiebitele vy í hodnotu a zaslouïí si proto vy í ocenûní. Jednotná úfiednû stanovená cena tak nejenïe neumoïàuje pfiíslu n m zpûsobem kvalitu ocenit, ale ve svém dûsledku doslova znamená diskriminaci kvalitních poskytovatelû ve prospûch tûch ménû kvalitních. Pro ilustraci si vezmûme pfiíklad akreditací zdravotnick ch pracovi È. Akreditace je vlastnû investice do povûsti konkrétního poskytovatele moïnost, jak sv m klientûm dokázat, Ïe nabízí skuteãnû dobré sluïby. Pro kaïdého poskytovatele získání akreditace nicménû pfiedstavuje urãité náklady. KdyÏ ale existuje jenom jedna úfiednû stanovená cena, která neãiní rozdílu mezi akreditovan m a neakreditovan m pracovi tûm, poskytovatelé ztrácejí motivaci o akreditaci usilovat. Náklady spojené s akreditací nejsou vyváïené moïností dosáhnout lep ího finanãního ohodnocení. Naproti tomu individuální pfiístup pfii vyjednávání o cenû zdravotních sluïeb nabízí moïnost domluvit se na vy ím ocenûní poskytovan ch sluïeb v závislosti na jejich prokázané kvalitû. Takové ohodnocení pak vytváfií velmi silnou motivaci pro zlep ování a zkvalitàování v ech zdravotních sluïeb. Druhou negativní vlastností úfiednû stanovené ceny je, Ïe nepodporuje zvy ování efektivity celého systému cestou úspor z rozsahu. Úfiední cena je obvykle stanovena tak, aby umoïnila existenci i ménû efektivním poskytovatelûm, coï ve svém dûsledku znamená vefiejnou podporu nejen men í efektivitû v systému, ale i niï í kvalitû, pokud je napfiíklad zku enost lékafiského personálu odvozena od poãtu v konû, které provedou. To samozfiejmû mûïe vést k po kozování pacientû a rozhodnû vede k pl tvání penûzi nás v ech. Pfiíkladem nevyuïit ch úspor z rozsahu a tedy neefektivity mûïe b t tfieba ortopedické oddûlení, které vyuïívá svoji kapacitu pouze z 60 procent. Celkové náklady (variabilní i fixní) mohou b t i pfii tomto obsazení sice plnû pokryty z úhrady od zdravotních poji Èoven, ale danému poskytovateli by se urãitû vyplatilo, kdyby mohl docílit obsazení i zb vajících kapacit. Vzhledem k tomu, Ïe pfii zv ení objemu by v tomto pfiípadû platil jiï pouze variabilní náklady, jistû by uvítal, kdyby mohl zdravotní poji Èovnû nabídnout urãitou slevu za podmínky obsazení zb vajících 40 procent dnes nevyuïité kapacity. Pfii jednotné cenû za v kon pro v echny poskytovatele takovou nabídku zdravotní poji Èovnû ale nemûïe uãinit. Naopak, pfii uvolnûní cenov ch jednání, které umoïní individuální pfiístup pfii vyjednávání o cenû, se mûïe kvalitní a efektivní poskytovatel zdravotní péãe domluvit se zdravotní poji Èovnou na zv ení objemu v mûnou za cenovou slevu. Z uskuteãnûní takového návrhu by profitovali v ichni v systému: zmínûn poskytovatel, kter by rozdûlil fixní náklady mezi více v konû a mimo to by mûl moïnost získat díky vût ímu objemu poskytované péãe v raznûj í slevy od dodavatelû zdravotnického materiálu (tj. zajistit si sníïení sv ch variabilních nákladû na jednotku produkce), zdravotní poji Èovna, protoïe by dosáhla na niï í ceny za v kon, a díky koncentraci v konû u kvalitních poskytovatelû a efektivnûj ímu vyuïití penûz v systému i obãané jako pacienti a daàoví poplatníci. Stejnû tak by profitovali i ostatní poskytovatelé, na které by ze spoleãného koláãe penûz zbyl vût í díl.

37 Cena zdravotní péãe je v âeské republice v znamnû pokfiivena. V pfiípadû nemocnic placen ch rozpoãtem je dokonce tûïké vûbec mluvit o cenû konkrétní zdravotní sluïby, protoïe souvislost mezi tímto rozpoãtem a poskytovan m druhem, objemem a kvalitou zdravotní péãe je stále men í. V pfiípadû ambulantních praxí vystupují do popfiedí nesmyslné nerovnosti v seznamu v konû, pfiedev ím mezi jednotliv mi medicínsk mi obory. Jak by mûla v praxi vypadat cenová jednání pfii cenové konkurenci? V pfiedchozí kapitole jsme urãili, Ïe cenov m jednáním musí pfiedcházet zvefiejnûní poïadavkû na kvalitu péãe. Tím je zaruãeno, Ïe cenová konkurence mezi poskytovateli nebude probíhat na úkor kvality jejich sluïeb. Pfii cenov ch jednáních budou zdravotní poji Èovny rozli ovat mezi jednotliv mi typy poskytovatelû. V e, co bylo v e uvedeno o v hodách individuálního dojednání ceny, se bez v jimky vztahuje na lûïková zdravotnická zafiízení a velká ambulantní zafiízení poskytující drahé diagnostické nebo terapeutické postupy. Naproti tomu v pfiípadû bûïn ch ambulantních praxí vystupují do popfiedí v hody zastupování poskytovatelû jejich sdruïením vytvofien m za tímto úãelem. Vût inu ambulantní péãe není úãelné centralizovat, naopak musí b t dostupná lokálnû. MoÏnosti vyuïití úspor z rozsahu jsou tedy omezené. Stejnû tak má dojednání individuální ceny i své ãasové a administrativní náklady, které by v pfiípadû bûïn ch ambulantních praxí mohly pfieváïit pfiínosy. Rozhodnutí nechat se zastupovat ale musí b t dobrovolné a stejnû tak musí existovat prostor pro dobrovolnou cenovou dohodu konkrétní zdravotní poji Èovny s konkrétním poskytovatelem. Obû strany, jak plátci, tak poskytovatelé, se ale budou muset vyvarovat zneuïití dominantního postavení na trhu. Jejich vztahy budou podléhat dozoru Úfiadu pro ochranu hospodáfiské soutûïe stejnû jako v echny ostatní obchodní vztahy. PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ 37