Vertigo způsobené hypermobilitou pohybového segmentu páteře. Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

Transkript

1 Vertigo způsobené hypermobilitou pohybového segmentu páteře Miroslav Tichý Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem Abstrakt Sympatikus, regulující prokrvení mozkového kmene a vnitřního ucha, pochází z horních hrudních segmentů míchy. Do oblasti hlavy a krku se šíří po povrchu tepen. Tzv. zadní sympatikus se šíří po a. vertebralis, která prochází skrze foramina transversaria krčních obratlů. Pohybový segment páteře je tvořen dvěma sousedními obratli a spoji mezi nimi. Podstatnou roli zde hrají ligamenta. Experimentální práce ukazují, že toto vazivo je mnohem náchylnějším k poškození, pokud není dostatečně chráněno okolními svaly. K výraznému snížení svalového napětí vede například viróza, která snižuje konduktivitu nervových vláken. V anamnéze také nacházíme úrazy, nárazy hlavou, silné otřesy (kýchání, kašel) apod. Poškození vaziva pohybového segmentu vede k jeho hypermobilitě, ke které přispívá reflexní hypotonus okolních svalů. Hypermobilita segmentu se nachází buď v horní hrudní oblasti (po Th 4), odkud pochází sympatikus pro oblast hlavy a krku, nebo v oblasti krční páteře (v rozsahu průběhu a. vertebralis příčnými výběžky obratlů). Tato segmentová hypermobilita je zjistitelná manuálním vyšetřením. Jsou zvětšené rozsahy pohybu, chybí kloubní vůle všemi směry pohybu, dolní obratel vůči hornímu je vychýlený všemi směry, trnový výběžek tohoto obratle je zapadlý, vychýlený do strany a palpačně výrazně bolestivý. Subjektivně jsou zcela typické bolesti v šíji při maximálních rotacích hlavy s její propagací buď kraniálním směrem do týlní oblasti hlavy, nebo kaudálním směrem ke stejnostranné lopatce. Vertigo se objevuje výhradně s pohybem hlavou. Terapie spočívá v omezení hybnosti hypermobilního pohybového segmentu. K terapii používáme 1) kožních reflexních tejpů, které vyvolávají nervové reflexy zvyšující svalové napětí kolem hypermobilního segmentu, 2) zpevňujících kineziotejpů, 3) ortézu (krční límec). Dle naší vlastní, poměrně bohaté zkušenosti, trvá léčba průměrně 2 3 týdny. Výsledky této terapie jsou velmi dobré. Subjektivně mizí vertigo a bolesti šíje spojené zejména s rotačními pohyby hlavou, objektivně dochází k normalizaci funkce původně hypermobilního pohybového segmentu. Klíčová slova: vertigo vertebrogenního původu, kloub, traumatizace vaziva kloubu 1

2 1. Anatomické poznámky Pohybový segment páteře se typicky skládá ze dvou sousedních obratlů a všech spojů mezi nimi, které jsou tvořené měkkými tkáněmi. V souvislosti s předkládaným tématem nás zajímají především spoje vazivové. Vazy na páteři lze rozdělit na krátké a dlouhé (Newell 2008). Krátké vazy propojují navzájem stejné kostěné útvary sousedních obratlů (OBR. 1). Jsou to ligg. interspinalia, ligg. intertransversalia a ligg. interarcualia (flava). K těmto krátkým vazům je nutné řadit i vazivo meziobratlové ploténky (discus intervertebralis) (OBR. 2). Silná kolagenní vlákna procházejí různými směry od směru vertikálního, přes šikmý až po horizontální. Především vlákna horizontální tvoří typické vazivové prstence ve tvaru spirálních (anulus spiralis). prstenců OBR. 1: (nahoře) Krátké vazy páteře. 1- lig. intertansversarium,2- lig. interarcuale, 3 lig. interspinale Prokrvení zadní jámy lební včetně vnitřního ucha se statokinetickým ústrojím pochází z míšních segmentů C8 Th 3. Sympatické motorické pregangliové motoneurony vystupují z míchy předními míšními kořeny a vstupují do autonomních ganglií, kde dochází k přepojení na OBR. 2: (vlevo) Discus intervertebralis. 1 corspus vertebrae, 2 discus intervertebralis, 3 anulus spiralis, 4 kolagenní vlákna spojující obratlová těla postgangliové motoneurony. Touto nervovou uzlinou je OBR. 3: Krční obratel, foramen transversarium ganglion cervicale inferius (stellatum), které (šipka) je součástí truncus sympatikus. Tato uzlina je uložena v místě odstupu a. vertebralis z a subclavia. Sympatická vlákna zde přestupují na povrch a. vertebralis. Tato tepnu v oblasti krku přechází otvory v příčných výběžcích krčních obratlů (foramina transversaria). (OBR. 3) 2

3 Po vstupu do zadní jámy lební se a. vertebralis levé a pravé strany spojují v jeden tepenný kmen (a. basilaris). Tento kmen vysílá celou řadu menších tepenných větví, které kromě jiného zásobují orgány vnitřního ucha včetně statokinetického ústrojí (aa. vestibulares). 2. Pohyblivost pohybového segmentu páteře ve zdraví a při hypermobilitě Pohyblivost pohybového segmentu páteře je daná především tvarem a velikostí kloubních ploch. Tyto plochy (facies articulares) jsou přítomné v intervertebrálních kloubech. U krční páteře jsou tvarově ploché, tedy tříosé. Lze zde provádět flexi a extenzi (předklon a záklon), inklinaci (úklon) k oběma stranám a rotace k oběma stranám. Pohyblivost páteře jako celku a jednotlivých pohybových segmentů byla studována již od počátku 20. století. Lovett jako jeden z prvních upozornil na to, že se páteř při pohybu hýbe současně kolem více os. Později byl tento fenomén studován podrobněji (Roozmon et al. 1993, citace.). Bylo zjištěno, že se při různých pohybech krční páteře k prvotnímu pohybu (flexe, extenze, inklinace, rotace) automaticky přidružují pohyby i kolem všech ostatních os. Tento fenomén se pravidelně vyskytuje i u končetinových kloubů. Biomechanické studie celkem jasně prokazují, že dokonce existují pohybové vzorce končetinových kloubů, které lze označit za flekční a extenční. (OBR. 4) Například při elevaci paže (flekční pohyb) se lopatka pohybuje směrem dolů (deprese), směrem k páteři (addukce) a dolním úhlem laterálně (zevní rotace). Při extenčním pohybu paže se kombinuje zbývající trojice základních pohybů lopatkou (elevace, abdukce a vnitřní rotace dolního úhlu). (Karduna et al. 2000, Sakiko et al. 2010) Podobně u zápěstí lze stanovit flekční vzorec pohybu (dorzální flexe + radiální dukce) a vzorec extenční (palmární flexe a ulnární dukce). (Morimoto et al. 2004, Kaufmann et al. 2005) (OBR. 5) OBR. 4: Pohybové vzorce lopatky. Vlevo flekční, vpravo extenční. 3

4 OBR 5: Funkční vzorce zápěstí. Vlevo palmární flexe + ulnární dukce, vpravo dorzáůlní flexe + radiální dukce. U pohybových segmentů páteře dosud žádné typické pohybové vzorce kolem všech os otáčení stanoveny nebyly. Tichý (2005) vyvinul novou manuální metodu, ve které stanovil pravidla pro mechanické chování kloubu, pokud je kloub zdravý, nebo je postižen tzv. funkční blokádou nebo strukturální poruchou. U funkční blokády je příčinou změna svalového napětí, přičemž stavba kloubu (kosti a vazivo) není narušena. Naopak u strukturální poruchy kosti nebo vazivo (nebo obojí) narušené jsou. Výsledkem je buď omezení celkového rozsahu pohybu (například artróza), nebo naopak rozšíření celkového rozsahu pohybu (například přetržení předního zkříženého vazu kolene). Z hlediska probírané problematiky je nejdůležitější strukturální porucha klubu, která zvětšuje celkový rozsah pohybu. Její příčinou bývá nejčastěji mikrotraumatizace či dokonce přerušení vazivových struktur kloubu. To vede ke zvětšení celkového rozsahu pohybu kloubu kolem všech os současně a k vychýlení dolního obratle vůči hornímu rovněž kolem všech os. (OBR. 6) Následkem celkového rozšíření pohybu v kloubu dochází ke generalizované hypotonii kosterních svalů, které v kloubu vykonávají pohyby, což je vědecky podloženo v následující kapitole. OBR. 6: Vychýlení obratle kolem všech os. 4

5 3. Svalové napětí a jeho reflexní změny v důsledku prodloužení vaziva V této kapitole se budeme zabývat vztahem mezi délkou vaziva a rozsahem pohybu v kloubu na straně jedné a svalovým napětím a svalovou sílou na straně druhé. Solomonow et al. (1999) dávají do souvislosti pevnost vaziva a aktivitu kosterních svalů. Studovali vliv pevnosti (tuhosti) ligament páteře u kočky a její vliv na aktivaci kosterních svalů. Na základě výsledků těchto pokusů dospěli k obecnému závěru, že snížená pevnost vazů způsobuje sníženou aktivitu kosterních svalů. Dále odvozují, že přechodné zvýšení tuhosti fascií, způsobené kontrakcí myofibroblastů, by mohlo naopak aktivitu kosterních svalů kolem kloubu, a tím i jeho stabilitu, zvyšovat. Současně může dojít i ke zrychlení svalových reflexů. Bylo popsáno, že množství nervových zakončení ve vazivových strukturách (fascie, ligamenta) se může měnit za patologických situací. Například nadměrné mechanické zatížení některých ligament kolene, konkrétně retinaculi patellae, způsobuje zničení nervových zakončení uvnitř nich (Sanchis-Alfonso a Rosello-Sastre 2000). Tento názor může být podpořen nálezem Bednara et al. (1995), kteří nenalezli žádná nervová zakončení ve vzorcích thorakolumbální fascie u pacientů trpících chronickými bolestmi dolních zad (low back pain). Podobně Panjabi (2006) se domnívá, že bolesti dolních zad mohou vznikat jediným poraněním nebo po opakovaných mikrotraumatech vazivové tkáně podél bederní páteře a mechanoreceptorů, které toto vazivo obsahuje. Dle autora to vede k poničení zpětnovazebných nervových reflexů, které z těchto mechanoreceptorů vycházejí, což dále vede k opětovnému poškozování pojivové tkáně. Na Panjabiho názor navazují Schleip et al. (2007), kteří tvrdí, že mikrotraumatizace bederních fascií vede k porušení řízení kosterních svalů. Další práce se zabývaly zjišťováním maximální únosnosti ligament páteře. Panjabi a White (1990) zjistili, že existuje značný rozptyl, a to od 35 N (necelé 4 kg) do 450 N (přibližně 50 kg). Nejsilnější je podle autorů lig. longitudinale anterius, zatímco nejslabší ligg. interspinalia. Noyes et al. (1983) se zajímali o to, o kolik procent se musí prodloužit délka vaziva, aby začalo docházet k jeho mikrotraumatizaci, nebo aby došlo k úplnému přetržení. Zjistili, že mikrotraumatizace začíná při prodloužení vaziva přibližně o 3% jeho délky, k úplnému přetržení při prodloužení o 8%. Dospěli k závěru, že síla, kterou je potřeba vyvinout k mikrotraumatizaci vaziva se pohybuje od 224 N (cca 24 kg) do N (cca 115 kg). 5

6 4. Vertigo, příznaky a klasifikace, neurologové Pojem vertigo lze přeložit do českého jazyka jako točení hlavy nebo závrať. Při závrati vnímá postižená osoba zdánlivý pohyb okolí vůči své osobě a není schopna zcela přesně rozpoznat polohu svého těla v prostoru. Při závrati může docházet k pocitům na zvracení nebo dokonce ke zvracení. Hlavním receptorem, který vnímá polohu hlavy v prostoru je statokinetické ústrojí, uložené ve vnitřním uchu. Tyto informace jsou přenášeny do prodloužené míchy osmým hlavovým nervem (n. vestibulocochlearis). Důležitou úlohu však hrají také informace přicházející z oka a z receptorů, které jsou uložené v kostech, šlachách a svalech. Tyto receptory jsou obvykle označovány jako prorioceptory. Příčinami vertiga mohou být nádory, poruchy prokrvení, úrazy a řada dalších. Naše klinická zkušenost ukazuje, že velmi častou příčinou je příčina vertebrogenní, jejíž klinické příznaky jsou popsány v další kapitole. (Ambler 2011) 5. Vertebrogenní vertigo a jeho příznaky v pohybovém aparátu Strukturální porucha kloubu, která rozšiřuje celkový rozsah pohybu, se v oblasti páteře vyskytuje dle našich, dnes již možno říci bohatých, klinických zkušeností velmi často a celkem rovnoměrně postihuje krční, hrudní i bederní oblast. Toto narušení páteře je však tak diskrétní (mikrotraumatizace vaziva), že veškeré zobrazovací techniky nejsou obvykle schopné je zachytit. Pacient se pak ocitá ve slepé uličce. Subjektivní potíže má, často velmi výrazné a zneschopňující práce, ale objektivně se nic nezjistí. Takový pacient může být považovaný (a leckdy bývá) za simulanta nebo za psychiatrického pacienta se somatizací potíží. Tato strukturální porucha se chová zcela typickým způsobem při manuálním vyšetření. Při tomto vyšetření postačí pracovat pouze s trnovými výběžky obratlů, které reprezentují postavení a pohyblivost celých obratlů. Výše bylo zdůvodněno, že funkčně narušený kloub (pohybový segment páteře) je vychýlený kolem všech os, které má kloub k dispozici. Trnový výběžek dolního obratle vůči obratli hornímu je typicky zapadlý do hloubky obvykle o několik milimetrů a je vychýlen laterálním směrem. (OBR. 7) 6

7 7

8 a vstupují do autonomního ganglia (ganglion cervicale inferius, stellatum), které se nachází při odstupu a. vertebralis z a. subclavia. Odtud se šíří sympatická inervace dále po povrchu a. vertebralis (zadní krční sympatikus). K podráždění sympatických vláken může tedy dojít dvojím způsobem, ve foramen intervertebrale, nebo ve foramen transversarium krčních obratlů. Skrze foramen intervertebrale procházejí všechna motorická a senzitivní nervová vlákna, která vystupují z, nebo vstupují do příslušného míšního segmentu, včetně motorických vláken sympatických. Vzhledem k tomu, že při strukturální poruše pohybového segmentu páteře dochází k vychýlení dolního obratle vůči obratli horními kolem všech tří pohybových os, dojde ke zúžení foramina intervertebralia. To vede k podráždění sympatických nervových vláken. Zvýšená pohyblivost pohybových segmentů krční páteře může při dosažení nejkrajnějších rozsahů pohybu podráždit sympatická vlákna na povrchu a. vertebralis. 6. Terapie hypermobilního pohybového segmentu páteře Z předchozího textu vyplynulo, že v důsledku traumatizace vaziva dochází ke zvětšení celkového rozsahu pohybu pohybového segmentu páteře a následně k reflexní hypotonii příslušejících kosterních svalů. Hlavním cílem terapie se tedy stává zpevnění poškozeného vaziva, aby se pohybový segment vrátil do osového postavení a aby se normalizoval jeho celkový rozsah pohybu. K tomu používáme jednak léčby reflexní k facilitaci svalového napětí, jednat zpevňující tejpování a ortéz ke zpevnění poškozeného vaziva. Kožní receptory fungují jako proprioceptory, pokud jsou něčím drážděné. Tímto drážděním může být například tlak na, nebo tah za kůži. Přitom existuje topografická a směrová specifita. To znamená, že záleží na tom, ve kterém místě je kůže drážděna, nebo kterým směrem je tažena (Sayenko et al. 2007). Například tah kůže jedním směrem facilituje flexorové svaly, tak opačným směrem naopak svaly extenzorové. K tahovému podráždění kůže lze použít jakoukoli zdravotnicky používanou lepicí pásku. Vzhledem k tomu, že páska zůstává na kůži delší dobu (v řádu dnů až týdnů), využíváme raději pásek hypoalergenních. Šířka pásky není rozhodující, my používáme šířku kolem 1 cm. (OBR. 9) 8

9 Délka pásky bývá kolem 5 cm. Jeden konec pásky nalepíme horizontálně nad zapadlý a vychýlený trnový výběžek dolního obratle. Druhým koncem táhneme kůži laterálním směrem tak, jako bychom táhli vychýlený trn do osového postavení (při vychýlení trnu doprava táhneme směrem doleva a naopak). Přitom kůži jemně řasíme. Po přilepení pásky se palpačně přesvědčíme, OBR. 9: Směr tahu kožního, reflexního tejpu. zda byla reflexní léčba úspěšná. Pokud ano, trnové výběžky jsou v ose nad sebou. Druhým terapeutickým krokem je zpevnění poškozeného vaziva. Je celkem všeobecně známo, že vazivo rádo tuhne, pokud se mu dá k tomu příležitost. Těmito příležitostmi je jednak dlouhodobější imobilizace (v řádu týdnů), jednak posilování kosterních svalů (v řádu měsíců). Dle naší klinické zkušenosti jsou pro tento účel dostatečné zpevňující tejpování (OBR. 10), nebo použití ortézy (u krční páteře používáme krční límec). V obou případech jsou postačující dobou 3 týdny. Je ovšem nutná spolupráce pacienta. Pacient musí udržet postiženou oblast co nejvíce v klidu. Ortézu je nutné nosit 24 hodin denně s výjimkou osobní hygieny. OBR. 10: Zpevňující tejp nad hypermobilním pohybovým segmentem páteře. 7. Diskuze a závěr Strukturální porucha kloubu, která má zcela charakteristické vlastnosti a příznaky (Tichý 2005), je novinkou, která nemá v manuální medicíně obdoby. Lewit (1990), který ve své metodě vychází z Mennella, uznává pouze jeden typ kloubní blokády, pro který je typické omezení rozsahu pohybu v kloubu. Tento Lewitův závěr má velmi negativní důsledky pro klinickou praxi, protože se všichni snaží jakoukoli kloubní dysfunkci (včetně strukturální poruchy rozšiřující celkový rozsah pohybu) rozhýbávat prostřednictvím manipulací, nebo mobilizací kloubů, relaxací kosterních svalů, užíváním myorelaxačních léků apod. Tyto 9

10 postupy pochopitelně zvětšený rozsah pohybu u vedené strukturální poruchy neomezí, ale naopak ještě podporují. Nárazové manipulace mohou tuto patologii dokonce vyvolat. A tak se u našich pacientů setkáváme se subjektivními potížemi, které jsou typické pro strukturální poruchu trozšiřující celkový rozsah pohybu, které se u nich objevily právě po této nárazové terapii. Výše jsme uvedli, že vazivo páteře není stejně pevné. Nejslabší ligamenta odolávají dle literárních údajů pouze zatížení v řádu jednotek či desítek kilogramů (Noyes et al. 1983, Panjabi a White 1990). Tvrdší manipulační náraz tedy snadno tato slabší ligamenta poškodí. Dalším důležitým zjištěním je fakt, že poškození kloubního vaziva vede ke zvětšení celkového rozsahu pohybu kloubu a reflexní cestou ke generalizovanému svalovému hypotonu kolem postiženého kloubu (Solomonow et al. 1999). Dojde tak k uzavřenému kruhu. Poškození vaziva způsobuje svalový hypotonus. Oslabené svaly nechrání dostatečně vazivo svého kloubu, které je náchylnější k dalšímu poškozování. Uzavřený kruh je možné rozetnout podle našeho názoru pouze zpevněním vaziva. Tím doje k omezování pohybu na normální, zdravou úroveň a následně dojde reflexní cestou ke zvýšení svalového napětí a svalové síly. Někteří zastávají opačný postup. To znamená, že se snaží facilitovat svalové napětí například tréninkem malé nohy při uvolněných kloubů nohy. To však nemůže být úspěšné. Drobné klouby nohy při tomto cviku dosahují krajních poloh, což znemožňuje zpevňování vaziva. Takto postižený kloub je potřeba léčit pomocí zpevňujících tejpů, nebo pomocí pohyblivé ortézy. Podle naší zkušenosti musí tato léčba trvat několik týdnů a zpevňující tejpy, nebo ortézu je třeba nosit 24 hodin denně kromě osobní hygieny. V klinické praxi však přetrvává škodlivé dogma, podle kterého se nesmí ortéza nosit stále, protože by prý došlo k ochabování svalů pod ortézou. To by mohla být pravda pouze za předpokladu, že by došlo k úplnému znehybnění kloubu například sádrovou dlahou. My ovšem používáme ortézy pohyblivé, pod kterými se kloub hýbe a jeho kosterní svaly pracují. Navíc skutečnost, že ortéza omezí krajní rozsahy pohybu v kloubu, dojde okamžitě reflexní cestou ke zvýšení svalového napětí a tím také ke zvýšení svalové síly. 10

11 Literatura Ambler, Z. Základy neurologie. 7. vyd., Praha: Galén, 2011, 351 stran. Bednar, D.A., Orr, F.W., Simon, G.T. Observations on the pathomorphology of the thoracolumbar fascia in chronic mechanical back pain. A microscopic study. Spine, 20: , Čihák, R. Anatomie vydání, Praha: Grada Publishing, 1997, 672 stran. Karduna, A. R., McClure, P. W., Michener, L. A. Scapular kinematics: effects of altering the Euler angle sentence of rotations. J. Biomech., 33: , Kaufmann, R., Pfaeffle, J., Blankenhorn, B. et al. Kinematics of the midcarpal and radiocarpal joints in radioulnar deviation: an in vitro study. J. Hand Surg. Am., 30 (5): , Lewit, K. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha: NADAS, Moritomo, H., Murase, T., Coto, A., et al. Capitate-based kinematics of the midcarpal joint during wrist radioulnar deviation: an in vivo three-dimensionl motion analysis. J. Hand Surg. Am., 29 (4): , Newell, R.M.L. The Back, In: Gray s Anatomy, Chapter No. 42, 40th ed., Ed. in Chief: Standring, S., Churchill Livingstone, 2008, str Noyes, F.R., Butler, D.L., Paulos, L.E., Grood, E.S. Intra-articular cruciate reconstruction. I: Perspectives on graft strength, vascularization and immediate motion after replacement. Clin Orthop, 172: 71-77, Panjabi, M.M., White, A.A. Clinical biomechanice of the spine. 2nd ed., Philadelphia: JB Lippincott Co., 1990, pp Panjabi, M.M. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Eur Spine J, 15(5): , Roozmon, P, Gracovetsky, S.A., Gouw, G.J., Newman, N. Examining motion in the cervical spine. II. Characterization of coupled joint motion using an opto-electronic device to track skin markers. J. Biomed. Eng., 15: 13-22, Sakiko, O. et al. Three-dimensional scapular and clavicular kinematics and scapular muscle aktivity during retraction exercises. J. Orthop. Sports Phys. Ther., 40 (3): Sanchis-Alfonso, V., Rosello-Sastre, E. Immunohistochemical analysis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symtomatic patellofemoral 11

12 malalignment. A neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am. J. Sports Med., 28: , Sayenko, D.G., Vette, A.H., Kamibayashi, K. et al. Facilitation of the soleus stretch reflex induced by electrical excitation of plantar cutaneous afferents located around the heel. Neurosci. Lett., 415 (3), 294-8, Schleip, R., Kingler, W., Lehmann-Horn, F. Fascia is able to contract in a smooth muscle-like manner and thereby influence musculoskeletal mechanics. In: Findley, T.W., Schleip, R. (eds.) Fascia research basic science and implications for conventional and complementary health care. Münich: Elsevier, 2007, pp Solomonow, M., Zhou, B., Barrata, R. et al. Biomechanics of increased exposure to lumbal injury caused by cyclic loading: part I. Loss of reflexive muscular stabiliztion. Spine, 24: , Tichý, M. Dysfunkce kloubu. I. Podstata konceptu funkční manuální medicíny. Miroslav Tichý, Praha,