Masarykova universita v Brně Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ÚRAZECH KOTNÍKŮ

Transkript

1 Masarykova universita v Brně Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ÚRAZECH KOTNÍKŮ Bakalářská práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace Vedoucí diplomové práce: Mgr. Jitka Tomíčková Autor: Marie Pospíšilová obor fyzioterapie Brno, duben 2006

2 Jméno a příjmení autora: Marie Pospíšilová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup po úrazech kotníků Title of bachelor s work: Medical rehabilitation plan and process after injuries of ankles Pracoviště: Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace, LF MU Vedoucí: Mgr. Jitka Tomíčková Rok obhajoby bakalářské práce: 2006 Souhrn: Tato práce je zaměřena na problematiku úrazů v oblasti kotníků. Zahrnuje teoretický úvod, který je doplněn o metodické postupy léčebné rehabilitace a fyzioterapie. Dále obsahuje podrobný popis ambulantní rehabilitace pacienta po distorzi articulatio talocruralis. Summary: This thesis focuses on the issue of ankles injuries. It consists of theoretical introduction which is completed with the methodical procedures of medical rehabilitation and physiotherapy. Further on involves detailed description of ambulatory rehabilitation of patient after talocrural joint distortion. Klíčová slova: Rehabilitace, poranění kotníků, hojení vazů, balanční plochy, typy chůze Key words: Rehabilitation, ankle injuries, ligament healing, balance board, types of gate 2

3 Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 3

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jitky Tomíčkové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne

5 Děkuji vedoucí diplomové práce Mgr. Jitce Tomíčkové za cenné rady a podněty k obsahu a formálnímu zpracování předkládané práce. Dále chci poděkovat panu H. M., který ochotně svolil k tomu, že bude pacientem pro moji bakalářskou práci.

6 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ POZNATKY Z OBLASTI HLEZENNÉHO KLOUBU Anatomické poznámky Kosti Klouby Svaly Klenba nožní Biomechanika chůze Traumatologie Definice úrazu Dělení zlomenin Poranění kloubů Diagnóza onemocnění Zlomeniny v oblasti hlezna Klinické projevy Léčba Poranění ligamentózního aparátu Klinické projevy Léčba Zlomeniny a luxace talu Klinické projevy Léčba Patologická anatomie a fyziologie Hojení kosti Hojení vazů Diagnostické postupy Terapeutické postupy farmakologické REHABILITACE Léčebná tělesná výchova Obecné zásady LTV v traumatologii LTV v sádře LTV po sejmutí sádrového obvazu Měkké a mobilizační techniky Nácvik chůze Metoda Freeman Metodika senzomotorické stimulace: Janda, Vávrová Fyzikální terapie Poranění měkkých tkání Poranění tvrdých tkání Analgezie Péče o jizvu Antiedematózní působení

7 Snížená svalová síla KAZUISTIKA ZÁKLADNÍ ÚDAJE ANAMNÉZA Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření a léčba nemocného VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Krátkodobý rehabilitační plán PRŮBĚH REHABILITACE Výstupní kineziologický rozbor Dlouhodobý rehabilitační plán ZÁVĚR ZKRATKY LITERATURA PŘÍLOHY

8 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 POZNATKY Z OBLASTI HLEZENNÉHO KLOUBU Noha slouží jako spojení těla s okolním prostředím a zpětnou propriocepcí udržuje vzpřímený stoj. Každý krok začíná noha jako flexibilní struktura neznaje, na co v prostředí narazí, a dokončuje jej jako rigidní páka, udržující balanci těla (Dungl a kol., 2005). Kostní struktura nohy je složena z 26 kostí do sebe dobře zapadajících, ty jsou napojeny na dvě kosti bércové, tibii a fibulu Anatomické poznámky Kosti - 7 tarsálních kostí: talus, calcaneus, os naviculare, os cuboideum, ossa cuneiformia I.-III. - 5 metatarsálních kostí - 14 falangů Klouby Těchto 26 kostí je spojeno pomocí velkého množství kloubů. - art. talocruralis: v tomto kloubu se spojuje vidlice kostí bércových a talus. Fyziologický rozsah má v sagitální rovině a kloubní vzorec extenze flexe. Kloubní pouzdro je volné z přední a zadní části, po stranách je zpevněno dvěma silnými vazy. Z mediální strany je to lig. collaterale mediale, má 4 části, ze strany laterální jsou to tři samostatně probíhající vazy se společným názvem lig. collaterale fibulare. Mediální strana je dále zpevněna šlachami m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus, po přední straně probíhají šlachy extenzorů a do dorsa calcanea se upíná šlacha Achillova. 8

9 - art. subtalaris: v tomto kloubu se spojuje talus s calcaneem. Kloubní pouzdro je po stranách zesíleno vazivovými pruhy lig. talocalcaneum laterale et mediale. - art. talocalcaneonavicularis: je složitý kloub, ve kterém se spojuje talus s calcaneem a caput tali s os naviculare. Kloubní pouzdro je z plantární strany zesíleno lig. calcaneonaviculare plantare, k němuž přirůstá úponová šlacha m. tibialis post. Na dorsální straně leží lig. talonaviculare. - art.calcaneocuboidea: je spojením calcaneu a os cuboideum. - art. tarsi transversa, nebo-li tzv. Chopartův kloub je tvořen štěrbinami mezi caput tali a os naviculare a mezi calcaneem a os cuboideum. - art. cuneonavicularis: spojení os naviculare se třemi ossa cuneiformia. - art. cuneocuboidea: spojení os cuboideum a os cuneiforme laterale. - art. tarsometatarseae, zvaný též Lisfrancův kloub, je složen ze tří částí; os cuneiforme mediale a baze I. metatarsu, os cuneiforme intermedium a laterale a os metatarsale II. a III. a spojení mezi os cuboideum a os metatarsale IV. a V. - art. metatrsophalangeae - art. interphalangeae pedis Všechny klouby jsou zpevněny pomocí kloubních pouzder a ligament. Mezi významná ligamenta na noze tedy patří ligamenta spojující tibii a fibulu s talem a spojení intertarsálních kostí, dále pak klouby tarsometatarsální, klouby metatarsofalangeální a nakonec je spojení kloubů interfalangeálních. 9

10 Svaly Svaly v oblasti kotníku a nohy se dají rozdělit na mm. articulationes pedis, mm. articulationes digitorum pedis, mm. hallucis a mm. digiti minimi. Sval Inervace mm. articulationes pedis: m. tibialis anterior n. peroneus prof. m. triceps surae n. tibialis m. plantaris n. tibialis m. tibialis posterior n. tibialis m. peroneus longus n. peroneus spf. m. peroneus brevis n. peroneus spf. mm. articulationes digitorum pedis: m. extensor digitorum longus n. peroneus prof. m. flexor digitorum longus n. tibialis m. quadratus plantae n. plantaris lat. m. extensor digitorum brevis n. peroneus prof. mm. lumbricales I. IV. I. II. n. plantaris med.; III. IV. n. plantaris lat. mm. interossei plantares I. III. n. plantaris lat. mm. interossei dorsales I. IV. n. plantaris lat. m. flexor digitorum brevis n. plantaris med. mm. hallucis: m. extensor hallucis longus n. peroneus prof. m. flexor hallucis longus n. tibialis m. extensor hallucis brevis n. peroneus prof. m. abductor hallucis n. plantaris med. m. adductor hallucis n. plantaris lat. m. flexor hallucis brevis n. plantaris mad. mm. digiti minimi: m. abductor digiti minimi n. plantaris lat. m. flexor digiti minimi brevis n. plantaris lat. m. opponens digiti minimi n. plantaris lat. 10

11 Klenba nožní Všechny kosti nohy jsou seřazeny do dvou podélných řad. V tibiální řadě je proximálně uložen talus, na něj navazuje os naviculare, distálněji ossa cuneiformia, I. III. kost metatarsální a jejich články prstů. Fibulární řadu tvoří calcaneus, os cuboideum, IV. a V. kost metatarsální a jejich články prstů. V distální části obě řady leží vedle sebe, proximálně se však klade řada tibiální na řadu fibulární. Vzniká tak oblouk, který je obrácen konvexitou nahoru, ten je podkladem podélné klenby nohy. Podélná klenba nohy je zvýrazněna i tím, že obě řady kostí (bez článků prstů) jsou prohnuty dorsálně. V oblasti ossa cuneiformia a kostí metatarsálních je kostra nohy prohnuta příčně, tj. je konkávní na straně plantární (příčná klenba nohy). Podélná i příčná klenba nohy je zabezpečena jednak ligamenty, jednak tahem svalů (především m. tibialis ant. et post., m. peroneus longus a dlouhé flexory palce a prstů). Vzhledem k tomuto anatomickému postavení se kosti nohy opírají o podložku ve třech bodech: proximálně tuber calcanei, distálně hlavičky prvního a pátého metatarsu. Klenba nožní chrání měkké části (především cévy a nervy) v planta pedis před jejich poškozením tlakem při stání, uplatňuje se také při došlápnutí ( pérování nohy při chůzi) (Dokládal, Páč 1994) Biomechanika chůze Lidská chůze je jako způsob lokomoce v celé živočišné říši zcela jedinečná a pro species Homo sapiens sapiens přísně specifická. Vzpřímená bipední chůze se děje optimální rychlostí s minimálním energetickým výdejem u každého jedince individuálně, s jemnými variacemi podle věku a pohlaví (Dungl a kol., 2005). O chůzi se píše jako o estetické až individuálně typické 11

12 a tak osobní, že podle jejího zvuku a rytmu často poznáme jdoucího, i když jej nevidíme. Funkci nohy dělíme na část statickou, nosnou, kdy noha poskytuje tělu spolehlivou oporu a přenáší jeho hmotnost jak na rovnou, tak i nerovnou či šikmou podložku, a část dynamickou, kdy noha skýtá spolehlivou oporu při chůzi, běhu, skákání i při nošení břemen (Dungl a kol., 2005). V momentě prvního kontaktu nohy s podložkou se pánev a dolní končetina nachází ve vnitřní rotaci, ta vede k eversi v subtalárním kloubu, k uvolnění Chopartova kloubu a oploštění podélné klenby. V tomto okamžiku jsou aktivní jen svaly předního oddílu bérce. Po plném došlapu se posouvá centrum maximální zátěže k hlavici I. metatarsu. V hlezenním kloubu dochází k progresivní dorsiflexi. V okamžiku, kdy dochází k odvíjení paty, se stojná noha mění ve švihovou a těžiště těla dosahuje maximální elevace, pánev s dolní končetinou rotují zevně. Se zevní rotací začíná progresivní inverse paty v subtalárním kloubu, které pomáhá činnost krátkých svalů nohy, podélná klenba se zvyšuje a prsty jsou tlačeny do dorsiflexe. V této fázi jsou svaly předního oddílu mimo funkci, zadní skupina bércových svalů je aktivní a brzdí dopředný pohyb tibie přes fixovanou nohu. Poslední fáze statické části kroku je charakterizována zvýšeným zatížením přednoží. Dochází k vystupňované zevní rotaci tibie a stabilizaci nohy. Když se švihová noha dotkne podložky, hmotnost těla spočívá na obou chodidlech (asi 12 % cyklu). Zatížení stojné nohy ubývá, zadní a laterální skupina bércových svalů ustává v činnosti, krátké svaly nohy jsou aktivní až do odtržení prstů od podložky. V průběhu švihové fáze přechází dolní končetina s pánví do vnitřní rotace, hlezenní kloub do dorsiflexe, aktivní je přední svalová skupina. Pata jde do everse, noha se připravuje k došlápnutí, klenba se snižuje a vnitřní stabilita nohy je snížena. Klíčovou úlohu při udržení rovnováhy má talus. 12

13 1.1.2 Traumatologie Definice úrazu Úraz je tělesné poškození, které vzniká nezávisle na vůli postiženého náhlým a násilným působením zevních sil (Pokorný, 2002) Dělení zlomenin (Pokorný, 2002) Zlomenina je porucha kontinuity kosti, může být úplná i neúplná. Rozdělujeme je na úrazové, únavové a patologické. Tento text je zaměřen na zlomeniny způsobené úrazem. Ke zlomenině dojde mechanismem přímým nebo nepřímým, a to silou ohybovou, torzní, kompresní, avulzní, střižnou nebo jejich kombinacemi. Dle linie lomu je dělíme na příčné, šikmé, spirální, vertikální, tangenciální (osteochondrální) a avulzní (na úponech vazů a šlach). Dle počtu úlomků rozlišujeme zlomeniny dvou-, tří-, čtyřúlomkové a tříštivé. Dislokované zlomeniny mohou být ad latus (do strany), ad longitudinem (do délky) a to s distrakcí, či kontrakcí, ad axim (úhlové), ad periferiam (rotační). Podle výsledku repozice se mluví o zlomeninách reponibilních a stabilních, reponibilních a nestabilních a ireponibilních Poranění kloubů Poškození kterékoli kloubní struktury má za následek porušení funkce, nebo anatomické struktury jako celku. Často může primární poškození vyvolat 13

14 následné změny, které způsobí významné zhoršení stavu kloubu. Tyto následky nedokonalé léčby budou probrány u jednotlivých poranění. Poranění kloubů mohou být otevřená a krytá. Krytá poranění dělíme podle mechanismu vzniku a charakteru poškození. 1. Zhmoždění, contusio jde o nejčastější poranění kloubů, vzniká přímým násilím. 2. Podvrtnutí, distorsio působením nepřímého násilí dochází k přetažení a poškození měkkých struktur kolem kloubu. 3. Přetržení kloubních vazů, rupturae ligamentorum vaz se působením většího nepřímého násilí může odtrhnout v místě úponu, nebo dojde k přetržení v průběhu jeho délky. Přetrhne se buď samostatně, nebo se trhají celé komplexy vazů, většinou při současné subluxaci či luxaci kloubu. 4. Vymknutí, luxatio úplná ztráta kongruence kloubních ploch se současnou insuficiencí vazivového aparátu kloubního pouzdra. Při různé síle a směru násilí se může vyskytnout neúplné vymknutí (subluxace). 5. Luxační zlomeniny, fracturae luxatae často součástí subluxace, částečné ztráty kontaktu kloubních ploch (Zeman, 2004) Diagnóza onemocnění Oblast kotníku je anatomicky složitá část lidského těla, je tedy možno popsat v této oblasti mnoho úrazů. V následujícím textu jsou popsány tři nejzákladnější typy poranění. Z důvodu omezení délkou nejsou v této práci rozebrána poranění Achillovy šlachy, která jsou velice rozmanitá. 14

15 1.1.4 Zlomeniny v oblasti hlezna Tyto zlomeniny vznikají převážně při špatných doskocích, došlapech na schod, při pádech se zaklíněným chodidlem apod. Často se jedná o zlomeniny otevřené, což je dáno chudým krytem měkkých tkání. Zlomeniny distálního bérce dělíme na extraartikulární a intraartikulární. Podle mechanismu úrazu dělí Weber nitrokloubní zlomeniny do tří skupin: 1. odlomení přední a zadní hrany s výraznou středovou impresí při nárazu na hlezno v postavení v pravém úhlu. 2. odlomení přední hrany při maximální dorsální flexi v hleznu 3. odlomení zadní hrany při maximální plantární flexi v hleznu. Zlomeniny horního hlezenného kloubu se dělí dvojím způsobem. Lauge Hansen v r rozlišil 4 typy: supinačně-addukční, supinačněeversní, pronačně-addukční, pronačně-eversní. Tento způsob dělení je dnes spíše jen učebnicový, protože rozlišuje zlomeniny podle mechanismu úrazu, což sloužilo pro zavřenou repozici prováděnou opačným manévrem. Dnes se většina těchto zlomenin řeší operačně (Pokorný, 2002). Dle Webera se rozlišují tři základní typy podle linie lomu na fibule. Usnadňuje operační indikaci, protože vychází z rozsahu anatomické škody a posouzení rtg snímků: A. monomaleolární: fibula je zlomená pod úrovní kloubní štěrbiny, tibie a fibula jsou spojeny, syndésmoza je intaktní. B. bimaleolární: fibula je zlomená v úrovni kloubní štěrbiny, syndesmóza poraněna až v 80%. Poraněn je i mediální kotník. C. trimaleolární: fibula je zlomená nad úrovní kloubní štěrbiny, syndesmóza je roztržena. Je zlomen i mediální kotník a bývá odlomena zadní hrana tibie. (Jako tzv. Maissonneuova zlomenina je označováno poranění fibuly proximálněji, je porušena syndesmóza, ale i membrana interossea.) 15

16 Izolované zlomeniny mediálního kotníku jsou většinou posuzovány jako typ A, pokud není zároveň i ruptura zevních postranních vazů. Zlomeniny typu B a C s rozestupem vidlice hlezna bývají hodnoceny jako luxační. V závislosti na poškození ligamentózního aparátu bývá talus dislokován v rovině frontální, nebo i sagitální a to spíše ventrálně (Pokorný a kol., 2002). Léčba úrazů v oblasti hlezenného kloubu může být řešena konzervativně, nebo operačně Klinické projevy V oblasti hlezna je vrstva měkkých tkání slabá, proto dislokované úlomky napínají kůži. Snadno dochází k poruchám prokrvení, velkým otokům, tvoří se buly a není-li zlomenina včas reponována, může dojít ke kožní nekróze (Pokorný, 2002) Léčba Konzervativní léčení je možné pouze u málo dislokovaných zlomenin, řeší se pomocí dorsální a U-dlahy, kterou po odeznění otoku nahradí cirkulární sádra. Nevýhoda konzervativního řešení spočívá ve znehybnění hlezna na 8-12 týdnů v případě zlomeniny distálního bérce, což vede k následnému omezení pohybu a dlouhodobé rehabilitaci. U jednoduchých zlomenin v oblasti horního hlezenného kloubu stačí znehybnění na 6 týdnů (Pokorný, 2002). Operační řešení má zajistit správné osové postavení úlomků, obnovit kongruenci kloubní plochy a umožnit časnou rehabilitaci. Podle obtížnosti reponovaného terénu se používají různé typy osteosyntéz. U víceúlomkových zlomenin bývá používán přemosťující zevní fixatér, lepší stabilitu zajistí přimodelovaná úzká dlaha, ale je používána i fixace jednotlivými šrouby. Pro syntézu vnitřního kotníku je vhodný maleolární šroub s podložkou, osvědčuje 16

17 se i tahová klička na dvou K-drátech. Pro reinzerci syndesmózy se v Úrazové nemocnici v Brně používá tzv. Mlčochova klička (Pokorný, 2002). Prognóza u zlomenin závisí nejen na závažnosti úrazu, složitosti operace a délky imobilizace, ale také na spolupráci pacienta během rehabilitace. V těžších případech se může po letech vyvinout poúrazová artróza, která vede k bolestem při chůzi a omezení pohyblivosti, v těžších případech je řešena dézou horního hlezenného kloubu Poranění ligamentózního aparátu Tato poranění patří k nejčastějším úrazům vůbec. Dochází k nim i v běžném životě, ale převážně u sportů, a to takových, kde kotník není chráněn pevnou vysokou botou. Převládá mechanismus supinace; pronace jako mechanismus úrazu je méně obvyklá. Při supinaci se v závislosti na mohutnosti násilí zraňuje nejprve lig. talofibulare anterior, potom lig. calcaneofibulare a posléze i lig. talofibulare posterior. Pronace poškozuje lig. deltoideum, ale je známo, že ligamenta vnitřního kotníku jsou pevnější a násilí lépe odolávají (Pokorný, 2002). Watson Jones rozlišuje dvě základní skupiny poškození: 1. Distorse dojde k distenzi (přepětí) či parciální ruptuře vazu. Stabilita kloubu zůstane zachována. 2. Dislokace (luxace) talu z normální polohy ve hlezenní vidlici je způsobena avulzí přední a střední částí fibulárního postranního vazu ze zevního kotníku. Kleiger používá třístupňové dělení: 1. Distorse ligamentózní poranění nevede k poruše stability hlezna. 2. Akutní nestabilita ligamentózní léze dovolí zvýšenou nebo abnormální pohyblivost talu, který však zůstává stále ve vidlici (subluxace). 17

18 3. Luxace rozsah ligamentózního poranění dovolí dislokaci talu z vidlice hlezna (Dungl, 2005) Klinické projevy Rozpoznání poranění vazů hlezna se opírá o posouzení kontury kloubu, rychlosti rozvoje krevního výronu, aktivního pohybového rozsahu a možnosti zátěže. Při zhmoždění vzniká otok a krevní výron v okolí kloubu i v kloubní dutině místním poškozením tkání a cév. Podrážděním nervových zakončení vzniká bolest a reflektorické omezení rozsahu hybnosti, které se může stupňovat. V případě podvrtnutí kloubu dochází též k bolestivému omezení funkce. Bolest je nejprve přesně lokalizovatelná, a to v průběhu poškozeného vazu nebo při jeho úponu, s rozvojem edému postihuje větší okrsek. Rozvíjí se otok měkkých tkání, doprovázený hematomem. Pokud dojde k ruptuře vazů, vzniká časný hematom, otok měkkých tkání a při pokusu o pohyb je přítomna bolest (Pokorný, 2002, Zeman, 2004) Léčba Většinou je zvolena konzervativní léčba. U lehčí formy poranění stačí odlehčení a elevace, ortéza, nebo elastická bandáž. Těžší formy bez prokázané nestability je třeba zklidnit první týden dorsální sádrovou dlahou, další 2-3 týdny zpevnit ortézou. Poranění vazů s nestabilitou vyžadují sádrovou fixaci na 3-4 týdny a na 6 týdnů ortézu na doléčení. Operační léčení zůstává diskutabilní. Je relativně indikováno u totálních ruptur a řešeno adaptační suturou. Funkční výsledek po operacích je dobrý, ale celková doba léčení není oproti konzervativnímu řešení příliš zkrácena. Pokud je dodržen vhodný léčebný koncept, výsledky léčení jsou příznivé. Přehlédnutí nestabilních poranění, nedostatečná imobilizace a předčasná zátěž 18

19 vede k chronické insuficienci a opakovaným distorsím. Řešení je většinou paliativní a spočívá při očekávané zátěži v preventivních bandážích, tapování, v ortéze, nebo ve vhodné obuvi. K radikálnímu řešení, jako je plastika vazu, se přistupuje při velkých obtížích i při běžné chůzi. Existuje více metod, např. náhrada volným štěpem z fascia lata, periostálním lalokem z fibuly, štěpem ze šlachy m. peroneus brevis Zlomeniny a luxace talu Talus je svojí stavbou uzpůsoben na velkou mechanickou zátěž, nejméně odolný je krček talu. Jako součást hlezenného kloubu považujeme za funkčně nejvýznamnější jeho horní plochu. K úrazu dochází při nevyvážených doskocích a dopadech, mechanismem násilí flekčně-extenčního, střižného a při nárazu na patu. Úrazový mechanismus je nepřímý. Izolované zlomeniny talu nejsou časté, většinou jsou spojeny s dislokací úlomků, pak jsou hodnoceny jako luxační. Při izolované luxaci talu bez porušení skeletu dojde vždy k roztržení ligamentózního aparátu hlezna. Klasifikace zlomenin talu: 1. Okrajové periferní zlomeniny: proc. posterioris, proc. lateralis, tangenciální osteochondrální zlomenina (typicky horní fibulární hrana). 2. Centrální: tělo (trochlea), krček, hlavice (Pokorný, 2002). Z hlediska nebezpečí nekrózy Hawkins (1970) řadí zlomeniny do tří typů: I. typ nedislokovaná zlomenina krčku bez subluxačního postavení. Cévní zásobení je plně zachovalé, nekróza nehrozí. II. typ zřetelně dislokované zlomeniny se subluxačním postavením v dolním hlezenném kloubu. Cévní zásobení je částečně poškozeno, hrozí nekróza. III. typ zlomeniny s luxací v horním i dolním hlezenném kloubu a tříštivé zlomeniny. Jsou přerušeny všechny tři hlavní tepny, nekróza je vysoce pravděpodobná (Pokorný, 2002). 19

20 Klinické projevy Zlomenina talu je evidentní při luxačních zlomeninách, protože fragmenty kostí bývají v těchto případech v akutní fázi ještě bez otoku a hematomu a jsou tedy přístupné palpaci. Pokud nedojde k dislokaci, je obtížné odlišit tyto zlomeniny od zlomenin distální tibie či kalkaneu Léčba Pro udržení kožního krytu a samotného talu je důležitá rychlá repozice dislokovaných zlomenin. Konzervativní léčba se volí jen u nedislokovaných zlomenin a je nutno dbát na kongruenci kloubních ploch. Délka sádrové fixace je osm týdnů a k postupné mobilizaci v odlehčení se používá ortéza v kombinaci se dvěma holemi na minimálně tři měsíce. U všech dislokovaných zlomenin je nutná otevřená repozice, která zajistí kongruenci kloubních ploch a stabilní fixace umožňující časnou rehabilitaci. Nejčastěji se používají šrouby, které jsou při luxaci doplněny osteotomií vnitřního kotníku. K-dráty neposkytují takovou stabilitu a přistupuje se k použití zevní fixace sádrovou dlahou či ortézou. V doléčování hraje významnou roli odlehčení. Talus je mechanicky značně namáhaný, je to spongiózní kost s ohroženou vitalitou. Úplná revitalizace proběhne při naprostém odlehčení po dobu šesti měsíců, pak je teprve možná postupná zátěž. Největší riziko nekrózy je u dislokovaných zlomenin. Kromě nekrózy je zde nebezpečí poúrazové artrózy, která je později řešena dézou. 20

21 1.1.7 Patologická anatomie a fyziologie Hojení kosti Základními podmínkami dobrého hojení je odpovídající imobilizace a dobrá vaskularizace (Zeman, 2000). Primární hojení (angiogenní osifikace) nalézáme u zcela exaktně reponovaných zlomenin při zajištění absolutního klidu v místě lomu. Dochází k přímému prorůstání kostních buněk mezi úlomky, krevní zásobení se uskutečňuje přímo přes Haversovy kanálky, rentgenologicky svalek nelze prokázat (Zeman, 2000). Při hojení sekundárním (chondrodesmální osifikace) se nejprve vytvoří provizorní svalek z vaziva nebo hyalinní chrupavky. V další fázi, která trvá několik měsíců, dochází v důsledku postupného zatěžování k přestavbě svalku do lamelární kosti. Primitivní kostěný svalek je na rentgenogramech patrný jako vřetenovité ztluštění, ale definitivní kostěný svalek se na rtg snímku těžko rozeznává. Tvorba svalku probíhá ve třech fázích: 1. Fáze zánětlivá - hematom je v místě lomu infiltrován neutrolily a makrofágy. Monocyty a granulocyty postupně pohlcují nekrotické tkáně v místě zlomeniny. 2. Fáze reparační - hematom je nahrazován specifickou granulační tkání, svalkem, v němž jsou obsaženy fibroblasty a endotelové buňky, chondroblasty a později osteoblasty, které se diferencují z mezenchymu. 3. Fáze remodelační - uplatňuje se zde přiměřená zátěž, dochází k remineralizaci a směrování kostních trámců (Pokorný, 2002; Zeman, 2000; Střítecký, 1993). 21

22 Pokud je fixace a znehybnění kosti nedostatečné, může se vytvořit svalek nadměrný (callus luxurians), nebo pakloub, nebo-li pseudoartróza, kdy místo lomu zůstane pohyblivé (Zeman, 2000). Hojení zlomenin, tedy tvorba svalku, je závislé především na dobrém cévním zásobení. Zásobení krví zajišťují cévy periostální, endostální a cévy Haversových kanálků Hojení vazů Hojení poraněného vaziva probíhá ve třech fázích a celý tento proces vede k vytvoření pevné vazivové struktury. 1. Fáze zánětlivá - začíná bezprostředně po poranění vasokonstrikcí, reakcí krevních destiček vedoucí k zastavení krvácení a vytvoření koagula. Zároveň se aktivují reparační buňky a kaskáda kininů zabezpečující zvýšené pronikání neutrofilů a makrofagů, ty mají za úkol fagocytovat. Tato fáze trvá zhruba 4-6 dní. 2. Fáze proliferační - fibroblasty produkují síť kolagenních vláken, do které prorůstají cévy. Fáze vlastní tvorby vaziva trvá cca 3 týdny. 3. Fáze maturační - dochází k vyzrávání a zpevňování vaziva a k obnově normální vaskularizace. Délka třetí fáze může trvat až jeden rok. Celý proces je velmi složitý, podílí se na něm řada enzymatických procesů a histochemický popis těchto reakcí je nad rámec této práce. Důležitá je však informace o délce trvání proliferační fáze a následné maturační fáze. Zdárnému průběhu tohoto procesu velice napomáhá zabezpečení dostatečného klidu, obzvláště usilujeme-li o pevné zhojení vazivové tkáně. Proto stabilizace poraněných vazů není možná na kratší dobu než 3 týdny a jestliže u dospělých bylo experimentálně prokázáno, že vazivo se hojí do pevné jizvy cca 6 týdnů, pak u dětí, i když je možné předpokládat 22

23 rychlejší proces, výše uvedené postupy výrazně zrychlit nelze ( Diagnostické postupy Aby byla stanovena správná diagnosa, je nutné postupovat systematicky. Začíná se u anamnézy, dále se provádí celková a lokální vyšetření, která jsou doplněna pomocnými vyšetřovacími metodami. Osobní anamnéza je zaměřena na současný úraz, tedy kdy došlo k poranění a jaký mechanismus zranění způsobil, co se odehrálo těsně před poškozením a jaký byl následný průběh. Nesmí se zapomenout také na předchozí onemocnění, úrazy, či operace, které mohly vznik poškození ovlivnit. Anamnéza dále obsahuje složky, jako anamnézu rodinnou, kdy pátráme po rodinném výskytu systémových a zánětlivých onemocněních pohybového ústrojí, anamnézu pracovní se zaměřením na možnost přetížení části pohybového systému, stejně jako u sportovní anamnézy, kdy se zajímáme o typ a intenzitu pohybu. Pokud osobní anamnéza odhalila předchozí poranění, zajímá nás, zdali pacient absolvoval v minulosti rehabilitaci a v jakém rozsahu v rámci rehabilitační anamnézy. Farmakologická anamnéza je zaměřena zejména na zneužívání léků, které mohou ovlivnit morfologický a funkční stav organismu a jeho částí (Zeman, 2004). Pohledem se zjišťují tvarové změny a odchylky, patologické změny měkkých tkání (otoky, rány, jizvy, barva kůže), deformity, změna postavení a také poruchy chůze, držení těla, změny pohybového stereotypu (Zeman, 2004). Šetrným pohmatem se především určují změny tvaru a konzistence tkání, bolestivá místa, krepitace u zlomenin, nitrokloubní drásoty. Kontroluje se též pulsace na periferních tepnách. 23

24 Funkční vyšetření informuje o poruchách pohyblivosti a funkce, změnách rozsahu hybnosti, postižení motoriky a citlivosti (Zeman, 2004). K nenahraditelným vyšetřovacím metodám patří rentgenové vyšetření, kdy se nativní snímky provádí ve dvou na sebe kolmých rovinách. Při podezření na poranění vazů, či kloubního pouzdra jsou doplněny o tzv. snímky držené, které se provádí v místním znecitlivění v rovině frontální a sagitální (Zeman, 2004, Müller, 1992). Jako pomocná vyšetřovací metoda se používá ultrazvuk pro zmapování poranění měkkých tkání, v současné době je možnost provést i CT, MRI, nebo diagnostickou artroskopii Terapeutické postupy farmakologické V traumatologii skeletu je léčba nespecifická. Proti bolesti jsou podávána celkově analgetika, ale to jen v případě bolesti zabraňující spánku. Bolest ochranná by se tlumit neměla. Ke zmírnění případného otoku se z farmakologické terapie používá antiflogistik a enzymové terapie. Lokální aplikace gelů nebo mastí, které mají účinky analgetické, ale též napomáhají vstřebávání otoků (IBU-HEPA, YELLON GEL, ), jsou též indikovány. V případě velkých otoků mohou být použity malé dávky diuretik a venolytik či venotonik (Müller, 1992, Zeman, 2004). 24

25 1.2 REHABILITACE Rehabilitace je celospolečenský proces přesahující rámec zdravotnictví používající všechny prostředky k tomu, aby se člověk mohl zapojit do aktivního života. Aktivní život je možnost udělat člověka aspoň na několik hodin nezávislého na druhé osobě. Rehabilitační proces zahrnuje léčebnou, pracovní, pedagogickou, sociální a psychologickou rekondici. Léčebná rehabilitace využívá specifických diagnostických, léčebných a reedukačních metod. Jejím cílem je zlepšení pohybových schopností, psychomotorických funkcí, znovuzískání výkonnosti a zlepšení celkového zdravotního stavu (Dvořák, 1996) Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova je tělovýchovný proces využívající metodicky a pedagogicky upravenou pohybovou aktivitu k prevenci a léčbě, kdy cílem je dosažení optimální restituce funkce postiženého orgánu a zlepšení funkční zdatnosti na úrovni celého organismu. LTV je jednou z hlavních metod v rehabilitaci, začíná se používat, jakmile to dovolí stav pacienta. LTV můžeme dělit podle několika kritérií: - Podle místa provádění na LTV na lůžku, v tělocvičně, ve vodě, na hřišti, v terénu či v domácím prostředí. - Podle počtu cvičenců rozlišujeme LTV individuální, ve skupinkách (3-6 pacientů) a ve skupinách (6 a více pacientů). - Podle aktivity pacienta při cvičení na pasivní, semiaktivní a aktivní. - Dále dělíme LTV dle cvičené části těla, systému nebo funkce, a to na cvičení postižené oblasti, cvičení systému nebo cvičení funkce. - Pokud se zaměřujeme na některou složku pohybu, rozlišujeme cvičení na zvětšení svalové síly, rozsahu pohybu, na zlepšení koordinace, na rychlost 25

26 pohybu, na zlepšení celkové kondice, ale patří sem i nácvik schopnosti relaxace (Dvořák, 1996) Obecné zásady LTV v traumatologii Úraz vede k celkovým reakcím těla, kdy se v důsledku ztrát krve rozvíjí šok, porušuje okysličení tkání, dochází k poruchám látkové výměny, acidobazické rovnováhy a krevní srážlivosti, snižuje se obranyschopnost organismu a také se mění psychika. Po úraze vznikají místní reakce, jako je zhmoždění, výrony, zlomeniny, krvácení, ztráty tkání či obrny LTV v sádře V důsledku znehybnění, ať v sádře nebo v ortéze, dochází k několika změnám: - Snížení nervosvalové aktivity zhoršení koordinace. - Snížení toku lymfy a krve venostáza, edémy. - Změny chemického složení kloubního moku chrupavka ztrácí pevnost, pružnost. - Změny na svalech venostáza způsobí snížení objemu kyslíku, dochází ke tvorbě kyseliny mléčné a zvýšené tvorbě vaziva, což způsobí ztrátu kontraktilní schopnosti svalu. - Změny na kostech při nečinnosti dochází k většímu odbourávání kosti, trámčina atrofuje, postupně vzniká osteoporóza. - Na povrchu těla je zvýšené množství odumřelých kožních buněk, které ucpávají póry a mazové žlázy. Minimalizaci následků znehybnění dosáhneme pomocí: Polohování ve zvýšené poloze. Intenzivní cvičení volných částí. 26

27 Cvičení druhostranné končetiny proti odporu. Cévní gymnastika. Izometrie pod sádrou. Kondiční cvičení (udržení kondice, posílení svalů, nácvik chůze) LTV po sejmutí sádrového obvazu Kůže je zrohovatělá, oteklá, je omezený pohyb, snížená svalová síla a z utlumené propriocepce patrná porucha koordinace: Toaleta kůže omývání vlažnou vodou, promazávání kůže mastným krémem. Cévní gymnastika. Uvolňování kůže a podkoží. Zmírnění otoku tlaková masáž, míčkování, polohování. Uvolňování rozsahu pohybu: pasivní pohyby, PIR, aktivní pohyby s dopomocí. Zvyšování svalové síly, cvičení dle svalového testu, cvičení koordinace, u DKK Freemanova metoda (viz dále v textu). Nácvik správného stereotypu chůze Měkké a mobilizační techniky (Dobeš, 1997) Diagnostické a terapeutické přístupy v manuální medicíně se shodují v tom, že každá lokální porucha vyvolává centrální odpověď. Vzniká soubor funkčních změn, které jsou diagnosticky identifikovatelné a léčebně ovlivnitelné. Funkční porucha pohybového systému je porucha funkce, která není vyvolána primárně strukturální poruchou pohybového systému a je reversibilní (Drápelová, 2005). 27

28 Funkční změny nacházíme ve: svalu: spasmus zvýšené napětí klidového svalového tonu; parciální svalové spasmy (trigger point, myogelózy) okrsek svalu, který obsahuje svalová vlákna se sníženým prahem dráždivosti, v jeho okolí jsou v útlumu; vyvolává místní a přenesenou bolest; svalová hypotonie snížené napětí, kloubu: kloubní blokáda omezení pohybu v kloubu bez strukturálních změn, chybí joint play, je reversibilní (teorie vzniku funkční kloubní blokády je nad rámec tohoto textu); hypermobilita způsobuje větší rozsah pohybu v kloubu, než je u většiny populace (popis hypermobility přesahuje rámec tohoto textu), fasciích: fasciální retrakce, kůži: hyperalgické zóny; zvýšený dermografismus, periostu: periostální bolestivé body jejich vznik úzce souvisí se zvýšeným napětím svalu, který se do daného místa upíná, vnitřních orgánech: poruchy střevní pasáže; gynekologické dysfunkce, apod. Terapie lokálních poruch: ovlivnění nekontraktilních měkkých tkání (kůže, podkoží, fascie): hlazením, protažením, řasením, tlakem, ovlivnění svalu: spray and stretch - použití anestetického spreje, který umožní větší protažení, než by pacient toleroval; technika obstřiku použití tenké jehly, která vpíchne do trigger pointu anestetikum, nebo použití suché jehly ; PIR principem je relaxace, která nastane po desetisekundové lehké izometrické kontrakci svalu; při opakování izometrické kontrakce neopouštíme získaný terén ; účinnost této techniky je zvyšována facilitací pomocí očí a dýchání; AGR tato technika využívá gravitační síly pro izometrický odpor, ale i pro fázi relaxace svalu; izometrická i relaxační fáze je prodloužena na 20 sekund, ovlivnění kloubu; mobilizace nenásilné obnovování kloubní hry; 28

29 - mobilizace kloubní s použitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na určité svaly, nebo svalové skupiny: PIR, AGR, aktivní repetitivní pohyb ve směru omezené hybnosti, přímá repetitivní svalová kontrakce, - mobilizace kloubní s použitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na svalovou soustavu jako celek: dýchání, pohyby očí, kombinace obou metod, - trakce Nácvik chůze Předpokladem chůze je dobrá statika kloubů a kostí dolních končetin, dobrá funkce nervů a svalů dolních končetin a trupu. Mezi další předpoklady patří udržet se v sedu, ve stoji a při pohybu ve vztyčené poloze si udržet rovnováhu. Nácvik chůze po imobilizaci příprava na posturální nácvik: - začínáme cvičit v leže - posilování horních končetin, včetně úchopu - posilování fixátorů lopatek a trupového svalstva výcvik pozitivní opěrné reakce, nebo-li sumace odpovědí na posturální exteroceptivní a proprioceptivní podněty: - tlačení desky do plosek nohou - tlačení nohou do desky či bedýnky postupná vertikalizace: - zvýšení podpory pod zády - sed - sed s bérci přes okraj - stoj výcvik stability držení těla v sedu - pohyby hlavy a trupu 29

30 - pohyby horních končetin - rytmická stabilizace - vychylování a navracení do původní polohy nácvik stoje ve vertikále - přenášení váhy, úkroky - výkroky a přenášení váhy - podřep - nácvik vertikálního zkrácení končetiny nácvik trojflexe Existuje celá řada pomůcek pro chůzi: pojízdné ohrádky (s nebo bez podpažní opory), kozičky, podpažní berle - francouzské, předloketní berle - kanadské, hole. Typy chůze o berlích Chůze s odlehčením jedné dolní končetiny. Při nácviku myslíme na to, že se pacient o podložku opírá nejvíce ve třech bodech (dvě berle a zdravá dolní končetina) a nemocnou nesmí zatížit. Čtyřdobá chůze: tento typ chůze je nejpomalejší, používá se při prvním nácviku a u jedinců s poruchou rovnováhy: PB LB NDK mezi berle ZDK plný krok před berle. Trojdobá chůze: PB + LB NDK ZDK. Dvoudobá chůze: PB + LB + NDK ZDK. Chůze se zatížením obou dolních končetin. Chůze zkřížená čtyřdobá: PB LDK LB PDK. Chůze zkřížená dvoudobá: PB + LDK LB + PDK. 30

31 Chůze po schodech. Pacient se může opírat o obě berle, nebo jen o jednu a druhou rukou se přidržovat zábradlí (je však nutné, aby se pacient naučil mít obě berle v jedné ruce). Chůze do schodů: ZDK NDK B. Fyzioterapeut je za pacientem, ten se jednou rukou se drží zábradlí. Chůze ze schodů: B NDK ZDK. Fyzioterapeut je před pacientem. Chůze přešvihem. Trojdobá nebo dvoudobá chůze využívaná u paraplegiků nebo amputovaných. B švihem dá DKK před berle. Při učení chůze dbáme u pacienta na kladení chodidel asi 15 O od střední čáry, 10 cm od sebe a na stejně dlouhé kroky. Dále na to, aby se pacient nedíval pod nohy, ale před sebe, dával berle dostatečně od sebe, ale ne zase moc, aby neuklouzl. Důležitá je také pevná obuv Metoda Freeman V roce 1965 prezentoval anglický ortoped M. A. R. Freeman se spolupracovníky své poznatky o etiologii a nových možnostech reedukace a prevence instability hlezenných kloubů. V dalších letech byla metoda postupně zdokonalována a doplňována, např. francouzskými fyzioterapeuty Hèrveou, Castaignem, u nás z ní vycházeli Janda a Vávrová. Freeman vychází z toho, že u velké části případů porušené funkce hlezenných kloubů hraje významnou roli funkční instabilita svalů, šlach a vazů kloubních. Při chronickém přetížení zevních laterálních vazů reagují šlachové receptory na běžné napínání opožděně, takže kompenzační svalové reakce se dostavují se zpožděním. V takových případech uvolňovací a posilovací cviky nedostačují, a proto je třeba se zaměřit na zlepšení propriocepce, aby se zlepšila 31

32 koordinace svalové činnosti a aby se odstranil pocit nestability. Freeman proto doporučil reedukaci hlezenného kloubu na nestabilních podložkách. Využil k tomu pomůcky ve tvaru sektoru válce a sektoru koule. Podložka ve tvaru části válce je určena k tréninku propriocepce při pohybech nohy ve smyslu dorsální a plantární flexe a ve směru přechodu z valgosity do varosity. Jakmile pacient zvládne dobře toto cvičení, přejde ke cvičení na kulové úseči, kde musí vyrovnávat rovnováhu při změnách ve více směrech. Hlavními indikacemi jsou funkční instabilita hlezenných kloubů, poruchy statiky nohy, poúrazové a pooperační stavy hlezenných kloubů. V současnosti se využívá tohoto metodického postupu i při poruchách funkce kolenních, kyčelních a ramenních kloubů a při potížích v oblasti osového orgánu. K orientaci v praktickém provádění Freemanovy metody lépe slouží její novější verze podle C. Hèrveou a J. Messeana. Ta používá lehce pozměněných pomůcek, jako je čtvercová deska se dvěma polokulovitými nosníky umístěnými ve střední čáře a kruhová deska s jedním polokulovitým nosníkem ve středu desky. Základní cvičební program se sestává z deseti bodů: 1. Úvodní cvičení nezatížených nohou. 2. Bipedální cvičení ve stoji. 3. Monopedální cvičení ve stoji. 4. Základní cvičení na kolébavé podložce se dvěma opěrnými body. 5. Kombinované bipedální cvičení. 6. Základní bipedální cvičení na instabilní podložce s jedním opěrným bodem. 7. Vstupování zatížené nohy na instabilní podložku se dvěma opěrnými body. 8. Vstupování zatížené nohy na instabilní podložku s jedním opěrným bodem. 9. Bipedální cvičení na obou typech podložek současně. 10. Chůze po instabilních deskách. 32

33 Uvedená cvičení vyžadují intenzivní spolupráci pacienta a tudíž tedy i silnou motivaci. Normálně je zapotřebí patnácti až dvaceti reedukačních cvičebních jednotek trvajících minut, zahrnujících přestávky pro odpočinek. Pozitivní stránkou tohoto cvičení je, že dosažené úspěchy vidí zpravidla brzy jak terapeut, tak pacient (Pavlů, 2002) Metodika senzomotorické stimulace: Janda, Vávrová Tato metodika byla vypracována na klinice rehabilitačního lékařství FNKV v Praze. Autoři metody, Vladimír Janda, rehabilitační lékař a neurolog a Marie Vávrová, rehabilitační pracovnice, vycházejí ze zdokonalené formy Freemanovy metody dle Hèrveou a Messeana. Dále pak uplatňují řadu nejnovějších neurofyziologických poznatků o funkci exteroceptorů a proprioceptorů a z teorie o motorickém učení. Metodika senzomotorické stimulace vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení: 1. stupeň: snaha zvládnout nový pohyb a vytvořit základní funkční spojení. To se děje za výrazné kortikální aktivity, což je náročné a únavné, je tedy snaha o přesunutí řízení na nižší úroveň. 2. stupeň: řízení se děje na úrovni podkorových center. Jde o řízení rychlejší a méně únavnější. Pokud dojde k zafixování špatného streotypu na této úrovni, je obtížně napravitelný. Cílem metody je dosáhnout reflexní, automatické aktivace žádaných svalů na úrovni podkorových regulačních center. Pouze dosažení aktivace svalů pod touto kontrolou dává záruku, že nejdůležitější svaly budou aktivovány v potřebném stupni a časovém úseku tak, jak to vyžaduje optimální a nejméně zatěžující provedení pohybu. 33

34 Metodika využívá facilitace proprioceptorů několika základních oblastí, ovlivňujících řízení stoje a aktivaci spino-cerebello-vestibulárních drah. Touto metodikou lze ovlivnit základní pohybové vzory jakými je stoj a chůze, pracuje s facilitací kožních receptorů, dále receptorů plosky nohy a šíjových svalů. Indikační oblast je tedy velmi široká, zahrnuje nestabilní kotník, nestabilní koleno, chronické vertebrogenní syndromy, vadné držení těla, idiopatickou skoliózu, organické mozečkové a vestibulární poruchy a poruchy hlubokého čití. Při aplikaci této metody se uplatňuje řada pomůcek - kulové a válcové úseče, balanční sandály, točna, swinger (pomůcka původně zkonstruovaná pro trénink slalomářů umožňuje klouzavé pohyby do stran), minitrampolína, balanční míče. Vlastnímu cvičení předcházejí postupy, které jsou cíleny k úpravě periferních struktur do normální funkce. Cvičení jsou prováděna především ve vertikálním postavení. Postupuje se od distálních částí proximálně, začíná se s korekcí chodidla, pak korigujeme koleno, pánev, hlavu a ramena. Prvním krokem je nácvik tzv. malé nohy. Zvládnutí malé nohy a korigovaného držení na pevné podložce představuje základ, na který je v dalších fázích nácviku stupňovaná obtížnost. Se vzrůstající obtížností se přidávají cviky na úsečích, a to nejprve na válcové, později na kulové. Ze začátku cvičení probíhá na obou dolních končetinách, poté na končetině jedné. Náročnost se dále zvyšuje prováděním tzv. postrků nebo pohyby horními končetinami. Dalším prvkem je nácvik tzv. zadních a předních půlkroků, kdy opět postupně ztěžujeme až k nácviku výpadů a výskoků. Dále je zařazena chůze na balančních sandálech, začíná nácvikem stoje, přešlapováním na místě až k různým typům chůze. Patří sem i cvičení na trampolíně, na točně, na swingeru a v neposlední řadě na balančních míčích (Pavlů, 2002). 34

35 1.2.2 Fyzikální terapie (Müllerová, 2005, Poděbradský, 1998) Poranění měkkých tkání a) Stádium perakutní - do 36 hodin po úrazu. Kryoterapie: sáčky o teplotě 18 O C (izolace pomocí bavlněné látky), aplikace po dobu 5 minut, 10 minut pauza, v prvních 6 hodinách. Klidová galvanizace: anoda na postižené místo, doba aplikace 30 minut, 3x do 24 hodin po úrazu. Ultrazvuk, subakválně: 1 MHz, 4 cm 2, 1:8, 2 W/cm 2, 4-10 minut, ze vzdálenosti 10cm. b) Stádium subakutní do 3 dnů po úrazu. Diadynamické proudy: CP ISO, 3-6 minut, transregionálně, step 1 minuta. Středněfrekvenční proudy, isoplanární vektorové pole: AMP 30 Hz, spektrum 30 Hz, swt. 1 s., 3-6 minut, step 1 minuta, deskové elektrody, intenzita prahově motorická, aplikace denně, celkem 4x. c) Stádium subchronické 14 dnů po úrazu. Kontinuální ultrazvuk: 3 Mhz, 1 cm 2, 0,8-1,6 W/cm 2, dynamicky, 4 minuty denně. Středněfrekvenční proudy, rotující dipól: analgetický účinek: AMP 80 Hz, spektrum 40 Hz, swt. 3 s, minut, step 2 minuty, denně, 6x. antiedematózní účinek: AMP 30 Hz, spektrum 30 Hz, swt. 1 s, 6-10 minut, step 1 minuta, denně, 5x. Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie: 25 Hz, 3-8 mt, step 1 mt, 20 minut denně, 10x. 35

36 Poranění tvrdých tkání K urychlení zhojení zlomenin je možné užít: Pulzní magnetoterapie: 50 Hz, 6 mt, 20 minut. Distanční elektroterapie Bassetovy proudy: monofázický pulzní sinusový proud o frekvenci 72 Hz (selektivně působí na osteoblasty vůči parathormonu, zvyšuje tvorbu kostní tkáně). Výhodou těchto proudů je možnost aplikace přes sádrovou fixaci, i v přítomnosti kovového materiálu. Aplikace není kontaktní Analgezie Analgetický účinek podle vrátkové bolesti má frekvenci kolem 100 Hz v nadprahově senzitivní intenzitě. Procedury se volí podle velikosti a hloubky poranění. Diadynamické proudy: při povrchním poranění větší plochy. DF, 1 minuta, LP 5 minut s přepólováním, obden, 3-6x. Klasická interference: u hlubšího poranění s menší plochou Hz. TENS burst: na malou plochu a bolestivé body. 100 Hz, délka impulsu mikrosec., počet impulsů v salvě 5, počet salv 1-10 (tvorba endorfinů). Kryoterapie Péče o jizvu Akutní jizva do 24 hodin po traumatu hojená per primam, po přeepitelizování v případě hojení per secundam. Laser: bezkontaktně, 1 J/cm 2, denně, 3x. Biolampa: ze vzdálenosti 5 cm, 3-5 minut na 1 cm 2, step 1 minuta, 3x. 36

37 Subakutní jizva jizva hojená per primam, která projevuje známky hojení, zarudnutí. Laser: možno kontaktně, 1-2 J/cm 2, step 0,2 J/cm 2, denně, 6x. Pulzní ultrazvuk: 3 MHz, malá hlavice, 1:8, 0,8-1,2 W/cm 2, step 0,1 W/cm 2, 3 minuty, 5x. Tlakové masáže, po třech týdnech techniky měkkých tkání. Chronická jizva adherující nebo koloidní. Laser: 2-3,5 J/cm 2, step 0,1 J/cm 2, obden 15-16x. Pulzní ultrazvuk: 3 MHz, malá hlavice, 1:2, 2-3 W/cm 2. Jodidová nebo hyalurodinázová iontoforéza: minut, velikost diferentní katody je přizpůsobena jizvě, anoda musí mít 2x větší povrch Antiedematózní působení Antiedematózní polohování. Vířivé isotermní koupele. Tlakové masáže. Manuální lymfodrenáž. Vakuově kompresivní terapie Snížená svalová síla Elektrostimulace u svalové síly 1-2: progresivní proudy s pozvolným nástupem. Elektrogymnastika u svalů oslabených v důsledku delší imobilizace (stupeň 3 a více dle svalového testu). Posilování fázického svalstva, Kotzovy proudy: elektrody v průběhu svalu, AMF 150 Hz, stimulace 40 sec., pauza 40 sec., 20 minut, intenzita nadprahově motorická. 37

38 Posilování tonického svalstva, Kotzovy proudy: AMF 25 Hz, stimulace 40 sec., pauza 40 sec., 20 minut, intenzita nadprahově motorická. 38

39 2 KAZUISTIKA 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE Pacient H. M. Věk: 35 let Výška: 200 cm Tělesná hmotnost: 105 kg Pohlaví: muž Pacient byl ošetřen v Úrazové nemocnici v Brně, odkud byl odeslán pro distorzi pravého hlezenného kloubu na rehabilitaci. 2.2 ANAMNÉZA Nynější onemocnění: Pacient dne při basketbalu doskočil na nohu protihráče, ucítil prudkou bolest v oblasti pravého kotníku. Do 30 minut začala noha otékat a objevila se tmavá podlitina, která měla velký rozsah. Sahala od prstů až do oblasti vysoko nad zevním kotníkem. V Úrazové nemocnici byla pacientovi nasazena sádrová dlaha, která byla po šesti dnech nahrazena rigidní ortézou. Osobní anamnéza: Před pěti lety distorse pravého zevního kotníku, kdy byly pacientovi zjištěny artrotické změny v tomto kloubu. Před rokem intraartikulární zlomenina MP kloubu pravého palce ruky. 39

40 Rodinná anamnéza: V rodině se vyskytuje ze strany matky revmatická artritida. U otce pacient uvádí artrózu ramenních kloubů. Pracovní anamnéza: Pacient má sedavý způsob zaměstnání, hodně času tráví v autě. Sportovní anamnéza: Od deseti let závodně basketball, posledních pět let už jen rekreačně. Nyní se věnuje ve volném čase i dalším sportům jako je cyklistika, lyžování, beachvolleyball a aktivity spojené se hrou s dětmi předškolního věku. Sociální anamnéza: Pacient je ženatý a má dvě děti předškolního věku, se kterými bydlí v patrovém rodinném domě. Rehabilitační anamnéza: Před pěti lety absolvoval rehabilitaci po úrazu v oblasti pravého kotníku pod vedením fyzioterapeuta basketbalového družstva. Alergická anamnéza: Pacient si není vědom žádné alergie. Farmakologická anamnéza: Nyní užívá lokálně Voltaren emulgel, první dva dny po úraze si vzal na noc ibuprofen. Jinak neužívá žádné léky pravidelně. Abusus: Občas alkohol. 40

41 2.2.1 Diagnóza při přijetí Pacient byl přijat po konzervativním řešení distorze ATC dx Lékařská vyšetření a léčba nemocného Pacient se dostavil na ambulanci v Úrazové nemocnici pro bolestivý pravý kotník s otokem a hematomem na zevní straně. Na rentgenu nebyly známky patologie na skeletu, pro fixaci byla přiložena sádrová dlaha a pacient obdržel dvě podpažní berle Pacient se dostavil na kontrolu, kde mu byla sejmuta sádrová dlaha a dostal rigidní ortézu pro hlezenní kloub (příloha č. 1). Hlezno dx. oteklé, hematom sjetý pod fibulárním kotníkem, palpační bolestivost v oblasti lig. talofibulare ant. Doporučená chůze o dvou podpažních berlích, Voltaren emulgel 2x denně, elevace končetiny, ledování Pod fibulárním kotníkem pravé nohy stále otok, palpačně nebolestivý. Doporučena dále chůze s odlehčením, lokální použití přípravku Voltaren emulgel, aescin 3x Dnes hojení 4 týdny. Zmenšení otoku i rozsahu hematomu, palpačně opět bolestivé. Doporučení postupně zatěžovat. Pacient odeslán na rehabilitaci. Kontrola po rehabilitaci. Cíl fyzioterapeutického vstupu: rozcvičení pravého hlezenního kloubu s postupným zatěžováním chůzí. Rehabilitace začala v pátém týdnu po úrazu. Pro otok a zmenšení rozsahu bylo předepsáno LTV v bazénu. 41