Kurt Ludewig Na cest k samozejmosti

Transkript

1 Kurt Ludewig Na cest k samozejmosti Neautorizovaný, studijní peklad podrobnosti o autorovi napíklad na: 4. Praxe ((Ü2)) 4.2 Dti a mladiství Psychoterapie dtí a mladistvých se vždy odehrává v rámci asymetrického setkání. Zabývá se jednak dtmi, kterým je vnována zvláštní pée. Pro dospívající je stetem dvou velmi rozdílných až protikladných generací. 199 V profesionáln zaízeném prostedí se mladý se sociálními zákonitostmi neseznámený a bojující lovk setkává s dosplým, který se šikovným a profesionálním využíváním práv onch zákonitostí živí. Výchozí postavení by nemohlo být kontrastnjší: vi konvencím nedvivý dospívající naráží na profesionálního strážce spoleenských konvencí a oba mají za úkol povýšit tento nerovný vztah na terapii. Bez možnosti erpat z dostatených životních zkušeností i pravd, tedy vynález lhá, jsou mladí odkázáni na podporu dosplých, ale také na jejich vážnost a upímnost. Proto mladí hledají oporu v lidských vztazích a práv tím se stávají tak snadno zneužitelnými. Práv v tomto kontrastu mezi oteveným zranitelným hledáním mladého lovka spolehlivosti a asto bezstarostným spoléháním dosplého na konvence vidím to výjimené na kontextu psychoterapie mladistvých. K popisu mládí je nepípadnjší pojem borderliner (lovk asto pecházející hranici) (orig.: Grenzgänger). Mladiství se nacházejí v zemi nikoho nkde mezi odcizeným dtstvím (které se jim odcizilo, ne bylo odcizeno, za nž bylo zodpovídáno), a vlastní zodpovdností dosplé existence. Tento pechodový stav vyžaduje vydržet tolik nejistoty a tolik náchylnosti ke konfliktm a vedle toho prokázat tolik uenlivosti a pizpsobivosti jako v žádném jiném stadiu lidského vývoje. Proto je tato životní fáze na jedné stran pedurená pedevším pro výskyt nejrznjších projev výrazn se vychylujících od normy (dále jen abnormální chování), vetn tch, které spadají do kompetencí psychiatrie. Úzkosti, tlaky, poruchy píjmu potravy, psychózy mají vtšinou práv zde své poátky. Následky dtských traumat vyvolaných zneužíváním, zanedbáváním i využíváním se asto 200 bhem dospívání stávají zetelnými, stejn jako dsledky nešastné fyziologické výbavy. Na druhé stran je tato vývojová fáze pechodu víc než kterákoliv jiná vystavena vlivu

2 rozliných zmn, pokraujícího vývoje a dalšího nepedvídaného rstu. To je nkdy to vzrušující na terapii mladistých. Podstatnou otázkou zde je, zda je pro práci s dtmi a mládeží na bázi systemického myšlení nutný zvláštní terapeutický pístup, nebo jestli pro práci s touto vkovou skupinou dostauje dosud vypracovaná metodologie. 5 Pro nalezení odpovdi na tuto otázku se krátce zdržím u zvláštní problematiky informovaného souhlasu v tomto vku. Potom se dotknu (souasného) stavu zkoumání a v závru krátce pohlédnu na podstatu psychoterapie dtí a mladých. Na tomto pozadí a s ohledem na zvláštní aspekty terapie mladých se v závru pokusím odpovdt na otázku, zda má smysl zavádt zvláštní systemickou terapii dtí a mladistvých. ((Ü4)) Informovaný souhlas Mže psychoterapie mladých vzhledem k rozdílnosti zúastnných vbec probíhat za podmínek informovaného souhlasu? Mínno je tím pacientovo srozumní s riziky, cíli, vedlejšími úinky léby, stejn jako s vhodnými alternativami tchto opatení. 6 Pinejmenším v teorii je respektování klientovy autonomie samozejmostí psychoterapeutické praxe. To se projevuje krom jiného také informací od pacienta o oekávaném prbhu a zisku z terapie. Pohlédneme-li na prepubertální dti, je tento etický požadavek samozejm tžko splnitelný. Dtem bývá beztak odnímána schopnost projevit intelektuáln a emon podepený souhlas, nebo je od nich tato schopnost požadována zpsobem, který je sice formáln správný, samotné dít však nesmírn 201 petžuje. 7 U dospívajících to vypadá jinak. Podle stupn vývoje a zralosti jsou více i mén schopni vdom souhlasit s pedpokládaným prbhem terapie. A to by mlo být v rámci možného zohlednno. Plní tedy systemická terapie podmínky informovaného souhlasu? Systemití terapeuti spoluvytváejí žádosti, vyjednávají o zakázce a smlouvají cíle spolen se svými zákazníky. Už z teoretických dvod pstují jednání orientované na zákazníka. 8 Nicmén nejasnosti objevující se ve vztahu k informovanému srozumní s opateními terapeuta zpravidla nasvdují jednomu z následujících problém: 5 Zde je kladen zvláštní draz na terapii dtí a mladistvých. O specifických aspektech systemické terapie dtí krátce informuje sborník(?) vydaný 2001 Wilhelmem Rotthausem 6 Srov. Eich et al. 1997, Derichs & Höger Srov. Reiter-Theil et al Srov. z.ºb. Schweitzer

3 1. nedostatené zpracování žádosti a v dsledku zakázky 2. volba nevhodného druhu opatení 9 3. metodická chyba pi volb a uplatování intervence 4. druh problému, který již svou podstatou ztžuje nebo zcela vyluuje otevené zpracování záležitosti U prvních tí uvedených problém se jedná o chybu a chybný odhad, tedy o neúmyslné nedostatky v píslušné situaci. Ped tímto chrání v nejhorším pípad závazek terapeuta k celoživotnímu vzdlávaní a supervize. Problém jmenovaný jako tvrtý se objevuje bez piinní terapeuta, napíklad u zneužívání dtí a slabých nebo u dalších právnicky závažných témat. Práv s ohledem na tuto problematiku se koncept, který staví na dobrovolnosti a motivaci lovka hledajícího pomoc, dostává do závažného dilematu. Možnosti zacházení s tmito skrytými životními problémy je vybudovat v budoucích terapeutech v rámci jejich vzdlávání cit, který jim umožní vnímat výstražná znamení a nad to v pípad poteby použít pístup jednající (ve smyslu aktivní, zakroující) 202 pée. V tchto pípadech beztak nemže pomáhající jinak, než vytyit vlastní cíle a bu do urité míry hrát detektiva, nebo zkusit vytvoit podmínky pro prospšné ventilování tajemství. 10 ((Ü3)) Náhled do výzkumu Když jsem v online knihovnách hledal nmecky psané publikace k systemické terapii, ekalo m velké rozarování, totiž vbec nic. V roce 2000 neexistovala publikace, která by se objevila po zadání kritérií systemická terapie + individuální psychoterapie + mladiství. Kombinace výraz systemická terapie + individuální psychoterapie nabídla jedinou zmínku z roku Kombinace rodinná terapie + individuální psychoterapie pojímala naštstí více prací, celkem 34, ovšem ani jednu empirickou studii. V anglosaském prostoru byla nabídka empirických a pehledových studií dle oekávání o nco vtší. Tato literatura neposkytuje žádný jednoznaný obrázek. Stejn jako ve zkoumání psychoterapie vbec je i zde zetelné, že psychoterapie není jednoduše definovatelný fenomén, který by bylo možné vmstnat do úzkých mantinel jednotného vdeckého zkoumání. Tyto výsledky odporují stanovisku vdc a ukazují, že terapie, které jsou empiricky uspoádány a zkoumány, 9 Srov. oddíl 4.1 této knihy. 10 Srov. z.ºb. Levold

4 vykazují lepší empirické hodnoty než ty, které jsou chápány jinak. I zde lovk nalézá poklad, který sám zakopal! Zvláštní je jen to, že se tomu diví! ((Ü4)) Psychoterapie dtí a mladistvých Výsledky zkoumání psychoterapie dtí a mladistvých svdí o tom, že povaha vci není zásadn odlišná od výzkum psychoterapie dosplých. Tak napíklad došla jedna pracovní skupina kalifornské univerzity k závru, že vdecký zámr v psychoterapii dtí a mladistvých 203 je tím úspšnjší, ím experimentálnji jsou tyto zámry založeny, tedy ím spíše je výzkumný návrh ochoten zachovávat konstantní podmínky terapie a terapeutovy promnné. 11 Naproti tomu klinické studie, které jsou reprezentativnjší a tím validnjší, zejména proto, že jsou provádny s netídnými pidlenými pacienty za obvyklých klinických podmínek, ukazují z hlediska akademického výzkumu mén pesvdivé výsledky. Pesto lze podle tchto autor konstatovat, že prmrný efekt všech zkoumaných terapií dtí a mladistvých byl vesms pozitivní a významný; tento stav by ale dále zlepšil z metodického hlediska vylepšený výzkum. To je potvrzeno pracemi jiné skupiny z Univerzity Yale. 12 Zde bylo zaátkem devadesátých let z meta-analýz vyvozeno, že zkoumání psychoterapie dtí a mladistvých uinilo od sedmdesátých let pes metodické pekážky významné pokroky. Mezi pekážky poítejme ony pro každou vkovou skupinu typické a metodicky obtížn kontrolovatelné faktory, jako je pokraující vývoj a komorbidita u dtí a mladistvých i související vliv rodiny a školy. ((Ü4)) Rodinná terapie Výsledky výzkum rodinné terapie jsou nemén protichdné, existují meta-analýzy s veskrze pozitivními výsledky 13, ale také stanoviska, která kriticky hodnotí metodickou istotu tchto prací. Pehledové studie o letech a ukazují, že se rodinná terapie stala užitenou metodou pi práci s adolescenty. Pozitivní výsledky systemické terapie s rodinami adolescent trvaly v prmru déle než výsledky terapie individuální. 14 Naproti tomu meta- 11 Srov. Weisz et al. 1992, Srov. Kazdin 1991, Vgl. Carr 2000a; Schiepek Vgl. Breunlich et al. 1988; Mann & Borduin

5 analytici z behavioráln-kognitivního tábora si stžují, že výsledky nebehaviorálních výzkum psychoterapie dtí a mladistvých nejsou kvli metodickým nedostatkm 204 interpretovatelné, zatímco kognitivní experimentáln založené terapie vesms vykazovaly výraznjší výsledky. 15 ((Ü3))Psychoterapie mladistvých Psychoterapie dtí a mladistvých byla v Nmecku po dlouhou dobu doménou výlun psychoanalyticky orientovaných psychagog, psychoped a sociálních pediatr. 16 Paní Dührssen, grande dame nmecké analytické dtské psychoterapie, vyjasnila tuto okolnost ped více než tyiceti lety: Psychoterapeutické jednání s díttem i dosplým se v zásad a stále zakládá na základní znalosti nevdomých proces a jejich psychoanalytickém zpracování. Je zcela vyloueno snažit se bez takové základní znalosti uvést v život onu promnu terapeutické metody, která se zcela zekne interpretací nevdomých proces i penosových reakcí. Tím mén je to možné, když sjednáváme stále mén asté konzultace a spokojujeme se se stále menším potem sezení. 17 Terapie chování proráží teprve v posledních desetiletích v Nmecku stále intenzivnji do oblasti psychoterapie dtí a mladistvých, a to v neposlední ad v souvislosti s jejím uznáním jako smluvní, smrnicím odpovídající metody. 18 Spolupráce analytického a behaviorálního smru není nijak pekvapivá, zvlášt když oba hájí v metateoretické oblasti rzné konceptuální spolené rysy: Jsou zakotveny v individualistickém a kauzálním myšlení a ve svých výkladech se vracejí k uebním a vývojovým paradigmatm. ((Ü4)) Rodinná terapie/systemická terapie Rodinná terapie zaínala tváí v tvá nespokojenosti psychoterapeut padesátých let s tehdejšími koncepty, metodami a výsledky individuální terapie s mladistvými schizofreniky a delikventy. Úmrn tomu se dlouhou dobu zamovala tém 205 výhradn na práci s celými rodinami. Jay Haley, prominentní prkopník rodinné terapie, zašel až k tvrzení, že každá individuální terapie dtí a mladistvých je koneckonc rodinnou 15 Srov. Barrnett et al. 1991, Brent et al Srov. z.ºb. Biermann Srov. Dührssen 1960, S Srov. u.ºa. Remschmidt 1997; Petermann

6 terapií, protože, podle Haleyho, není možné pracovat s dtmi nebo mladistvými bez ovlivování jejich životního kontextu. Nevýhodou individuální terapie je, jak praví Haley, že musí v ovlivování rodiny jednat do urité míry naslepo. 19 Rozšíení sledovaného pole od individua na rodinu a další sociální systémy s sebou pineslo vedle inovací v praxi také zásadní konceptuální zmny. Abnormální chování bylo považováno za píslušející element dysfunkního interakního vzoru. Po Haleyov koncepci (1980) pedstavuje dilema odpoutání u mladistvých ústední spoušt abnormálního chování. Podle této koncepce pedstavuje odpoutání mladistvého od rodi narušení dosavadní rodinné rovnováhy a vystupuje vzájemnou starost natolik, že mladistvému nezbude, než se vzdát dalšího rozvoje a zstat doma. Aby k tomu dosáhl pro nj i pro ostatní pesvdivého oprávnní, musí tedy vyvolat problémy, které zcela vylouí samostatnou existenci v prostedí mimo rodinu. Proces odpoutání tak je teba jej obecn brát v úvahu pedstavuje pro všechny mladistvé a jejich rodie, tedy ne jen pro ty, u kterých vznikají závažné problémy, velmi komplexní životní krizi, která vyžaduje stejn tak komplexní jako citlivou snahu o nalezení ešení. Ob strany se nacházejí v urité dvojité slepé ulice bez oznaení výjezdu. Na jedné stran procesy dospívání ženou mladistvého z rodiny do svta vrstevník, na druhé stran je mladistvý stále úzce emon spjat s rodii. Rodie si na jedné stran pejí normální vývoj svých dtí a na druhé stran jsou se svými dtmi stále stejn tak emon svázáni. Ob generace si pejí 206 nemožné východisko, totiž bezbolestné a bezproblémové odlouení. Ob strany bedliv sledují, jak se v tom vede té druhé. Mladistvý dráždí své rodie svým dosud neobvyklým chováním a sleduje, jak reagují. Snaží-li se rodie pochopit, že mohou snést píkoí zpsobená tímto chováním, má mladistvý volnost k dalšímu kroku a mže se zpsobem, který se nabízí, odpoutat. Jsou-li ale rodie nejen normáln ukivdni, nýbrž oním chováním natolik zranni, že v oích dítte hrozí odplatou, dostává se mladistvý do nesnesitelného dilematu. Bude-li pokraovat, riskuje, že zraní jednoho nebo oba rodie natolik, že už se nebudou moci vzchopit. Stáhne-li se, musí se vzdát svého rozvoje a zstat díttem. V této velmi citlivé fázi leží na mladistvém požadavek aktivního rozhodnutí a jednání. Na zpsobu, kterým se toto dilema vyeší, závisí, jestli se zdaí smysluplné odpoutání, nebo jestli se zde zadlává na zásti doživotní problémy. Bylo by nepípustným a jednostranným, a tedy nepatiným zjednodušováním situace domnívat se, že v této 19 Srov. z.ºb. Montalvo & Haley

7 problémové a vývojem podmínné fázi života rodiny to jsou jen rodie, kdo na sebe dít poutá a kdo mu brání v jeho dalším rstu. Postupem asu se rodinná terapie stala pevnou souástí psychiatrické, psychoterapeutické a psychosociální pée o mladistvé. V Nmecku byl rozvoj systemické terapie v medicínskopsychiatrickém kontextu hnán kupedu hlavn na psychosomatických klinikách a klinikách dtské a dorostové psychiatrie. Trend systemické terapie zaal v osmdesátých letech a musel se prosazovat vi tzv. terapiím chování a analytickým postupm. Vedle toho se postupn etablují koncepty individuální psychoterapie dtí a mladistvých, které pebírají prvky od krátkodobých, na ešení zamených terapií, a terapií hrou ((Ü4)) Integrativní terapie Pokud bychom se ídili vydavatelem dvousvazkového v Nmecku vydaného díla k integrativní terapii dtí, byla by každá terapie dtí uritým zpsobem integrativním dním: zaprvé zahrnuje pohyb i jednání, je tedy skuten konkrétní; zadruhé se koná v nevyhnutelné emoní celistvosti, nebo dti se ješt nenauily emon se vymaovat; za tetí vyžadují použití kognitivních strategií, zejména proto, že terapie je podepena dtskou zvdavostí a touhou po vdní; a za tvrté je ze své podstaty sociální a ekologická, protože dti jsou existenn zapojeny v sociálních strukturách. Terapie dtí a to by mohlo platit i pro terapii mladistvých tudíž vyžaduje multiperspektivní hledisko. 21 Pi vší detailní rozdílnosti rzných terapeutických škol se pi hodnocení psychoterapie dtí a mladistvých zjevn vychází z vtší komplexity než u psychoterapie dosplých. Pi práci s dtmi a mladistvými je zapotebí mnohostranné hledisko. Nadto je teba vnovat zvláštní pelivost sezení a obzvlášt dbát na to, aby se dti a mladiství vyvíjeli a žili v základním sociálním zapojení. Zajímavostí je, že se tyto požadavky (mj. komplexnost, multiprespektivita, orientace na zákazníka a na kontext) dalekosáhle kryjí s konceptuální platformou, kterou si systemická terapie vytvoila. 20 Srov. die Kongreßbände von Vogt-Hillmann & Burr 1999 und Rotthaus Srov. Metzmacher et al

8 ((Ü3)) Systemická terapie mladistvých ((Ü4)) Borderliner Psychoterapie mladistvých vykazuje jeden zvláštní rys. Setkáváme se zde s neustálými a promnlivými rozpory. Jako borderlinei mají mladiství vlastnosti z obou stran hranice, úpln ale nepatí ani jedné. Máme sklony chápat je jako nehotové, tedy jako adolescenty 22. Tím jsme vi nim spravedliví i nespravedliví zárove. Spravedliví tím, že je vnímáme jako vyvíjející 208 a promující se bytosti, které pimen vku pochybují o hodnot sebe samých, tém nemohou stavt na vybudované existenci a jsou do urité míry odkázány na své sociální prostedí. Na základ toho lze tžko oekávat, že mohou vlastními silami vyešit problémy, kterými sami trpí nebo nechávají trpt druhé. K tomu jim chybí kognitivní prozíravost, emocionální vymezení a sociáln-finanní samostatnost. Na druhé stran bychom byli nespravedliví, pokud bychom je považovali jen za nejisté, emon závislé a nesamostatné dti. Jako borderlinei asto disponují zdroji, o kterých nemáme ani tušení. Pro adekvátní práci s mladistvými si musí terapeut této pechodové situace zstat vdom a zkusit ocenit již pítomné stejn jako ješt chybjící schopnosti a zdroje mladistvého, a všímat si dosažené samostatnosti ale i stále pítomné navázanosti. Zachování složité rovnováhy mezi obma póly je pravdpodobn rozhodující pro plodnou spolupráci s mladistvým. Jednostranné upednostování jedné z protilehlých stran ze strany dosplého pomáhajícího je asto dvodem pedasného ukonení terapie mladistvým nebo jeho odtažitosti vi terapeutovi. U mladistvých anorektik je to obzvlášt zetelné: považuje-li je terapeut pouze za zapletené do boje s nemilujícími a svírajícími rodii o moc a odpoutání, a nabízí jim bojovou pomoc proti tmto rodim, bývá zpravidla mírnjší i draznjší formou zbaven dvry a vylouen z dalšího dní. Protože pes všechny tušené boje, do kterých je mladistvý zapleten, existuje vtšinou mezi ním a rodii bu oteven piznávané, nebo pod povrchem držené láskyplné pouto. Nadjí je nestrann a s respektem doprovázet mladistvé a jejich asto zoufalé rodie na jejich složité a kluzké hebenové túe mezi pipoutáním a odpoutáním. 22 Lat. adolescere = dorstat, sílit. 8

9 209 ((Ü4)) Žádost a zakázka Jak již bylo v úvodu zmínno, v pípad terapie dtí se jen zídka jedná o svobodn ujednanou zakázku s díttem samotným. Dti vtšinou nejsou tak protelé a nemají tolik vnitní svobody, aby mohly samy žádat o terapii. Z pravidla jsou to dosplí, kdo shledává nco nepatiného na chování svého dítte a žádá o pomoc. V tchto pípadech se jednoznan jedné o starostí (péí) motivovaná opatení a terapeut je delegován rodii. Pokud toto terapeut opomene i zane s díttem pracovat dle vlastní zakázky, snadno narazí na hranice rodiny. V té chvíli existuje pro terapeuta možnost, že se ho rodina zbaví, nebo bude terapeut muset dít pevzít na delší dobu, do urité míry ho adoptovat a sám se stát lenem rodiny, aby rodinu neuvrhl do vtších konflikt s nejistým výsledkem. U mladistvých je situace komplexnjší. Ti starší z nich jsou vesms schopni uvdomit si vlastní potebu cizí pomoci a dospt k patiné žádosti. To ale nemusí znamenat, že na základ toho sami od sebe vyhledají profesionální pomoc. Mohou se vtšinou obrátit na své rodie nebo jiné zodpovdné osoby, které to za n pevezmou. Potom už je na pomáhajícím peliv zjistit, kdo co chce. Pi tomto vyjasování skutené žádosti by mlo vyjít najevo, zda je to mladistvý, kdo pro sebe hledá pomoc, nebo zda jsou to rodie píp. dosplí, kteí hledají pomoc nap. s lepším zvládnutím mladistvého. Mže ale jít také o prosbu o pomoc celé rodin (systému). Nezídka nastává situace, kdy se dít i mladistvý nabídne do jisté míry jako zástava, aby pomoc získal jiný len rodiny nebo rodina celá. Nevšímavost vi tmto rozdílnostem mže trvale ztížit plodnou spolupráci pomáhajícího a hledajícího pomoc. Nad to patí k specifikm terapie s mladistvými, že podíl vedení, tj. zprostedkování vdní, je oprávnn vtší než pi práci s dosplými. Už jako nastávající zákazník požaduje 210 mladistvý asto rozšíení svého kognitivního horizontu, které mu umožní aktivovat zdroje nutné pro zdolání/vyešení problému. Pro terapeuta mladistvých platí v mnohem vtší míe než u terapeuta dosplých, že má za úkol v míe pimené situaci mladistvého psobit jako psychagog (= duchovní uitel, vdce). Vzhledem k této vkové skupin skuten platí místy vyjadovaný požadavek na systemickou terapii nemluvit od poátku o zákaznících, nýbrž terapií umožnit pacientovi, aby se stal zákazníkem. Podle zkušenosti sezení od sezení stoupá úast mladistvého na mluvním aktu v porovnání s terapeutem. V terapii mladistvých 9

10 psychotik sestává velká ást mluveného slova z vyprávní a dalších terapeutových komentá. Zane-li se mladistvý sám vyjadovat, blíží se terapie ke konci. ((Ü4)) Zamení na zákazníka V systemické terapii je lepší hovoit o zákaznících než o pacientech nebo klientech. Tím se chce zdraznit, že terapeut má co do inní se svéprávným, nezávislým zákazníkem objednavatelem. Pi terapii dtí je ale teba zpravidla vycházet z toho, že skutenými zákazníky jsou rodie i jiní odpovdní lidé, ne dít. Nebo tito dosplí jsou ti, kteí urují, o co má jít a na základ eho se urí, zda byla terapie úspšná. U mladistvých je situace mén jasná, protože, a se to stává, jen velmi zídka se mladiství sami od sebe obracejí na terapeutické zaízení. Ale i tehdy, sjednali-li mladistvému terapii rodie i jiní odpovdní, by se mohlo vyplatit vnímat mladistvého jako zákazníka adolescenta, rozumj nastávajícího zákazníka, a pi tom se snažit zjistit, do jaké míry a v jakých oblastech skuten zákazníkem je. 211 ((Ü4)) Zamení na kontext Mladiství jsou ješt do znané míry sociáln svázáni. Rodina hraje stále dležitou roli, protože ona je místem, v nmž se odehrávají všechny podstatné vztahy a v nmž vzniká spolehlivý sebekoncept a koncept cizího (Selbst- und Fremdkonzept). Zárove se mladiství nacházejí v procesu odpoutání od rodiny a váží se s pibývající intenzitou na vrstevníky. U dtí mže vystait poradit samotným rodim jak problém pekonat, u mladistvých je situace komplexnjší. V terapii mladistvých musí být peliv rozpoznáno, zda je pro terapii patiný kontext rodiny, skupiny nebo individuální terapie. Nebo terapie s mladistvými musí vyhovt jak snahám po samostatnosti a zaazení do skupiny vrstevník, tak napojení na rodinu i jiný systém. Možností je zahájit terapii jako rodinnou a po ase pokraovat v individuální i skupinové terapii. Po fázi vzájemného poznávání a odhadování mohou mít jak rodie tak mladistvý dostatek dvry, aby pomáhajícího bez starosti zmocnili doprovázet mladistvého pi jeho individualizaci bez piinní rodi. 23 ((Ü4)) Soucit 23 Podle Coriny Ahlers (1996) pedstavuje volba a zmna podmínek - Settings dležitou terapeutickou "intervenci". 10

11 Zvlášt dti ale i mladiství snadno vzbudí v profesionálním pomáhajícím sympatie. To je jist zdroj této vkové skupiny, u dtí dokonce život zachovávající. To ale mže vést k pekážkám. Vzbuzený soucit profesionála mže vést ke zvýšení jeho pracovní motivace a pispt tak vytvoení plodného terapeutického vztahu; mže do ale také svádt ke ztrát odstupu od dítte i mladistvého i vytváení spojenectví s ním nap. proti rodim. Že nco takového trvale neslouží nikomu, není teba zdrazovat. Zde pomáhá sebereflexe a supervize. Pomáhající si musí být vdom svých omezených možností a musí pijmout, že 212 není zodpovdný za všechny problémy svta. Krom toho si musí pipustit, že dti mají práv ty rodie, které mají, a ne ty, které by mít mly. A konen musí pijmout, že samy dti, které by jiné rodie potebovaly, své rodie pesto milují. ((Ü4)) Bezprostednost Nejpozdji od v posledních letech nov roznícených debat o významu emocí znovu víme o tom, že emoní pomry rozhodující mrou ovlivují nejen poznání a myšlení, nýbrž všechny oblasti života vetn spoleenského života. V terapii mladistvých vyvstává otázka, jak lze usmrnit permanentn proudící a jen omezen krocenou emocionalitu, aby mohl petrvat terapeutický proces jako takový. Terapeut si musí pamatovat, že mladiství jsou jako lidé v pechodu v tžké situaci, kteí nemohou sáhnout po osvdeném ani se bez problém pizpsobit novému. To staré už není užitené, to nové je ješt zakuklené nebo vbec nevzniklo. Proto je pro mladistvé tžké psobit jako zdroj vlastního urení a jsou ve zvláštní míe odkázáni na sociální ohlas. To je uvádí v nebezpeí, že se budou pro nedostatek lepších alternativ nedosple, tedy bezdn, opírat o dosplé nebo silnjší. Protože ale už nechtjí být dti, dostávají se snadno do tžkých konflikt ambivalence, které vyvolávají tžko zvladatelné sociální konflikty. Terapeut stojí ped problémem, kdy má pispt k vytvoení pínosného terapeutického vztahu, ale nemže se spolehnout ani na aktivní spolupráci mladistvého, ani na jeho omezení. Nebo mladiství jsou jen omezen schopni sami regulovat sociální blízkost a odstup. Pi zacházení s tmito tžkostmi vznikají nkdy nerozluné vztahy, nkdy na druhé stran také pedasné odluky. Pomáhající je vyzván, aby se sám staral o udržování pružných hranic. 213 Nemlo by se zapomínat, že emoní vazba mezi mladistvým a dosplým má pes všechnu asymetrii nebo práv kvli ní velmi reálný, bezprostedný charakter. Adolescentovi chybí dostatený pocit sebejistoty, aby vytvoil pružné a stabilní vymezení, a to je asto 11

12 kompenzováno bu slepou dvrou, nebo odtažitou nedvivostí. Práce s mladistvými je tedy ohrožena dvma vyústními: Mladistvý se stane na profesionálovi závislým, nebo si od nj bude dlouhodob držet odstup. Proto je na terapeutovi, aby se staral o jistotu, kterou mladistvý sám nemže zajistit. To se provádí tím snáze, ím transparentnjší terapeut zstane. Jako pi práci s tzv. borderlinery, je i zde nutné dbát na to, aby nebyli mladiství ješt druhotn znejistni. Zatímco vtip, humor a ironie vtšinou tvoí styky mezi zdravými mladistvými, mže být totéž v nevyrovnaném vztahu s dosplým zraující a u mladistvých to mže vést k obranným nebo agresivním blokm. ((Ü3)) Souhrn Pokud jde o otázku, zda existuje poteba systemicky koncipované speciální psychoterapie dtí a mladistvých, je nutné rozlišovat mezi jednotlivými názory. Odpov na otázku, jak ji s drazem na stavovskou situaci formuloval Wilhelm Rotthaus (2000).: Chtjí systemití terapeuti penechat pole (oficiáln uznané) práce s dtmi a mladistvými jiným terapeutickým školám...?, je zejmá: Ne! Systemití terapeuti by tím hrub zradili sebe samé i dti a mladistvé, které potebují pomoc. Nejen že by tak nechali ve štychu klientelu, od které pevzali své poátky, pohrdli by tak ale i polem psobnosti, ve kterém sbírali v posledních 214 tém padesáti letech své zkušenosti a v nmž dosáhli nejvtších úspch. V tomto smyslu je urit dobré a smysluplné, když si vzdlávací instituty uvdomují svj pvod v psychiatrii dtí a dospívajících a rozvíjejí cílené programy pro vzdlávání systemických terapeut dtí a mladistvých. Moje odpov na otázku vztaženou na teoretickou a praktickou rozpravu, zda by mly být vykonány podstatné zmny v klinické teorii, je práv tak jasná: Ne! Klinická teorie systemické terapie je založena dostaten široce, aby mohla u každé klientské skupiny zohlednit její specifika a byla tak aplikovatelná klientovi na míru. Systemická terapie dtí a mladistvých by musela brát vážn své zamení na zákazníka a peliv zohlednit specifika této klientely. Jako borderlinei mezi generacemi se mladiství od dosplých liší nejen v pístupu k samozejmostem a objeveným pravdám, které jsou svtu dosplých tak vlastní. Úspch nebo nezdar terapie s mladistvým souvisí ve zvláštní míe se zpsobem spolupráce, který dokáže sblížit tyto principiální rozdílnosti. A to závisí pedevším na tom, zda se dosplému podaí pijmout to nekonvenní a rozporné, to elementární a opravdové tohoto borderlinera. 12