o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i"

Transkript

1 o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i r o č n í k 2 č í s lo 1 Antibiotika Očkování Deprese u diabetiků Mužská sexuální dysfunkce Poruchy štítné žlázy + Kazuistiky Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E ISSN w w w. p r v n i l i n i e. c z

2 Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: K O N T A K T U J T E N Á S : Lékařské informační centrum Lékařský dům, P.O.BOX 30 Sokolská 31, Praha 2 Tel.: , F a x : E - m a i l : i n f h e l p - l i c. c z w w w. h e l p - l i c. c z w w w. k a t a l o g l e k a r u. c z w w w. d o c t o r h e l p. c z

3 Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E ISSN odborný časopis pro lékaře v první linii Redakční rada: doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha Vážení čtenáři, úvodem tohoto vydání bych rád uvedl na pravou míru jeden důležitý aspekt našeho periodika. Po našem úvodním čísle jsme od Vás dostali úctyhodné množství reakcí. Nechceme působit neskromně, ale všechny byly pozitivní a potvrzující snad správný základ naší koncepce, tedy stručných přehledových článků orientovaných na praktické použití, doprovozených kazuistikami. Mezi reakcemi bylo také nemálo dotazů na téma kde je možné si náš časopis objednat, kolik stojí předplatné atd. PRVNÍ LINIE je zdarma. Tedy pro všechny praktické lékaře pro dospělé, praktické lékaře pro děti a dorost a nově také pro všechny ambulantní specialisty. doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče, FN Motol, Praha MUDr. Lubomír Nečas Praktický lékař pro dospělé, Zlín MUDr. Milan Kudyn Praktický lékař pro děti a dorost, Praha prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav, Praha prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, FN Na Bulovce, Praha prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha e d i t o r i a l O ty jsme se rozhodli tímto číslem počínaje rozšířit naši bezplatnou distribuci. Pokud je totiž naší základní myšlenkou vytvořit přirozené komunikační prostředí mezi všemi ambulantními lékaři v České republice, nemůžeme tuto početnou skupinu opomíjet. A dát jim pouze možnost předplatného se nám nezdálo spravedlivé. To, že je distribuce zdarma neznamená samozřejmě, že nic nestojí. Náš dík tedy patří také našim sponzorům, kteří umožňují tuto formu bezplatné a přirozené edukace. Náklad PRVNÍ LINIE se tedy navyšuje na celkových výtisků. To je již vysoké číslo, kterým se příliš periodik pochlubit nemůže. Toto číslo podpořili: Gsk help - Lékařské informační centrum lundbeck Merck zentiva společnost skupiny sanofi Připravujeme: I to je důvodem, proč se budeme snažit náš časopis stále vylepšovat a budeme rádi za Vaše připomínky i komentáře. Nemusejí být samozřejmě stále pozitivní čím dříve společně vychytáme chyby a nastavíme optimální směr, tím dříve bude PRVNÍ LINIE respektovaným a užitečným periodikem. o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i r o č n í k 2 č í s lo 2 w w w. p r v n i l i n i e. c z Zdeněk Brtnický editor Alergie Dyslipidémie Metabolický syndrom Poruchy chování u seniorů Farmakoekonomika ATB léčby 3

4 Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E ISSN odborný časopis pro lékaře v první linii o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i r o č n í k 2 č í s lo 1 r o č n í k 2 č í s lo 1 w w w. p r v n i l i n i e. c z 4o b s a h & t i r á ž 4 Antibiotika Očkování Deprese u diabetiků Mužská sexuální dysfunkce Poruchy štítné žlázy + Kazuistiky w w w. p r v n i l i n i e. c z prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Antibiotika v ordinaci praktického lékaře 5 MUDr. Martin Fuchs Kazuistika: Od biliární atrézie až po bezlepkovou dietu přešlapy alergologie 9 doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. Očkování role a možnosti lékařů v 1. linii 12 MUDr. Jaroslava Skopová Deprese u diabetiků 18 MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Kazuistika: Od yohimbinu přes intrakavernózní injekční terapii k sildenafilu 21 MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Mužská sexuální dysfunkce v ordinaci první linie 22 Pohled do historie... Díra do hlavy 29 MUDr. Pavel Heinige, MUDr. Martin Sádlo, MUDr. Martin Fajt, MUDr. Jindřich Pohl, MUDr. Vítězslav Dedek, CSc., MUDr. Martina Koudelková Kazuistika: Raritní příčina meningitidy 30 MUDr. Božena Kalvachová, CSc. Nejčastější poruchy štítné žlázy možnosti terapie v první linii 29 Periodikum: PRVNÍ LINIE Odborný časopis pro lékaře v 1. linii Vydavatel: Practicus s.r.o. Sládkovičova 1268/ Praha 4 Manažer projektu: Mgr. Zdeněk Brtnický GSM: Garance distribuční databáze: Lékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení Lékařský dům P.O.BOX 30 Sokolská Praha 2 Distribuce: zdarma všem ambulantním lékařům Náklad: kusů MK ČR E ISSN Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Repodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

5 Antibiotika v ordinaci praktického lékaře prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, FN Na Bulovce, Praha I. infekční klinika, 2. LF UK, Praha Klinika infekčních a tropických nemocí,1. LF UK a FNB, Praha Souhrn: Antibiotika patří mezi léčivé přípravky, které mají v současné době nezastupitelné místo v terapii řady onemocnění bakteriálního původu. Počáteční nadšení z jejich téměř všemocného účinku na celé spektrum bakterií je však v posledních letech velmi mírněno, neboť panují velké obavy z možného rozšíření bakteriálních kmenů nadaných až absolutní rezistencí k antibiotickým přípravkům. Faktem však zůstává, že antibiotika jsou a jistě ještě dlouhou dobu budou přípravky, jejichž užívání je velmi rozšířené a jež jsou v řadě případů v léčbě nezastupitelné. Jejich podávání by však mělo být vysoce racionální a jejich indikace vyhrazena pro případy, kdy je jejich podávání jednoznačně nutné. Právě praktičtí lékaři, kteří řadu nemocných léčí antibiotiky ve své každodenní praxi, mají v ruce mocný nástroj v ovlivňování antibiotické politiky. Jde nejenom o indikaci antibiotické léčby či její délku, ale také o to jaké antibiotikum zvolit na tu kterou infekci s přihlédnutím k mnoha faktorům, které tuto volbu ovlivňují. Následující článek by měl na některé tyto problémy upozornit. Klíčová slova: antibiotika, rezistence, kombinace antibiotik, sekvenční léčba Historie antibiotik Historie antibiotik je většinou spojována se jménem Alexandra Fleminga, a tedy první poloviny 20. století. První použití látek s antibiotickými účinky však již je mnohem starší, i když v té době byly podány pouze na základě empirie. Již roku 2500 př. n. l. bylo zaznamenáno použití obkladů z plesnivého sójového mléka na infikované části těla. V 19. století se objevily již sofistikovanější pokusy o léčbu infekcí, když Louis Pasteur v roce 1877 zjistil, že laboratorní zvíře naočkované kulturou Bacillus anthracis společně s kulturou saprofytických bakterií neonemocnělo anthraxem. Dalších pokusů v tomto duchu se objevila v následujících desetiletích celá řada, ale až v roce 1929 popsal Alexander Fleming pokus, při kterém byla při výzkumu bakteriálního lysosomu zaznamenána čistá zóna kolem kolonií bakterií, které byly napadeny plísní Penicillium notatum. Podle této plísně byla látka inhibující růst bakterií nazvána penicilin. V téže době německý vědec Gerhad Domagk prováděl výzkum, který se zabýval antibakteriálním působením některých barviv. Jedním z nich byl sulfonamid s názvem prontosil (1). Dále již docházelo k rychlému vývoji na poli výzkumu antibiotik. Především v době 2. světové války použití penicilinu zachránilo život mnoha zraněným, kteří by byli bez léčby antibiotiky odsouzeni k smrti. V dalším vývoji se objevilo mnoho dalších antibiotických přípravků, které byly nejprve přirozenými látkami, poté však začala syntéza tzv. semisyntetických a syntetických přípravků, jejichž počet čítá v současné době mnoho položek. Je známo přes 6000 látek s antibiotickým účinkem, z nichž zhruba 70 má uplatnění v humánní a veterinární medicíně. Indikace léčby antibiotiky Rozhodnutí o léčbě antibiotiky má provázet racionální důvod. Například samotná horečka není důvodem k antibiotické léčbě. Může být způsobena celou řadou jiných faktorů, ať již infekční či neinfekční povahy. Především v době chřipkové epidemie jsou horečnaté průběhy tohoto onemocnění pravidlem a nezřídka jsou provázeny i třesavkou. O tom, zda je onemocnění primárně bakteriální povahy, či zda jde o průvodní jev při virovém infektu, rozhodnou laboratorní vyšetření. Při bakteriálním onemocnění je v krevním obraze leukocytóza s převahou neutrofilů často i s toxickými granulacemi, stoupá hladina C reaktivního proteinu, prokalcitoninu. U těžkých průběhů infekcí vyvolaných většinou gram-negativními bakteriemi však měníme se, jak potřebujete Vy... Váš dodavatel kvalitních receptů a dalších tiskopisů Možnosti objednání: 1. v e-shopu na: 2. em: 3. záznamník nonstop: sms:

6 Tab. 1: Přehled antibiotik používaných v humánní medicíně. Převzato z knihy J. Beneš. Infekční lékařství, Galén 2009, str. 46 BETALAKTAMY základní benzylpenicilin (G-PNC) fenoxymetylpenicilin (V-PNC) penamecilin peniciliny stabilní vůči stafylokokové penicilináze oxacilin, methicilin* s rozšířeným spektrem (aminopeniciliny) ampicilin, amoxicilin, co-ampicilin, co-amoxicilin antipseudomonádové co-tikarcilin, co-piperacilin 1. generace cefalotin, cefazolin, cefalexin, cefaclor, cefadroxil 2. generace cefuroxim, cefuroxim-axetil, cefprozil cefalosporiny cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazon, 3. generace co-cefoperazon, cefixim 4. generace cefepim karbapenemy imipenem, meropenem, ertapenem monobaktamy aztreonam Inhibitory β-laktamáz sulbactam, kyselina klavulanová, tazobactam GLYKOPEPTIDY vancomycin, teicoplanin AMINOGLYKOSIDY streptomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin PEPTIDOVÁ ANTIBIOTIKA colimycin 1. generace kyselina nalidixová**, oxolinová, norfloxacin CHINOLONY 2. generace ciprofloxacin, pefloxacin, ofloxacin, levofloxacin 3. generace moxifloxacin ANSAMYCINY rifampicin, rifabutin, rifaximin OXAZOLIDONY linezolid MAKROLIDY 1. generace erythromycin, spiramycin 2. generace roxithromycin, clarithromycin azalidy azithromycin ketolidy telithromycin STREPTOGRAMINY quinupristin, dalfoprostin LINKOSAMIDY lincomycin, clindamycin TETRACYKLINY 1. generace tetracyklin** 2. generace doxycyclin glycykliny tigecyclin AMFENIKOLY chloramphenicol NITROIMIDAZOLY metronidazol, ornidazol NITROFURANY nitrofurantoin, nifuratel TRIMEPTHOPRIM A SULFONAMIDY trimethoprim, co-trimoxazol * v ČR nebyl nikdy registrován; ** v současné době se již v ČR neužívá měníme se, jak potřebujete Vy... Váš dodavatel kvalitních receptů a dalších tiskopisů Možnosti objednání: 1. v e-shopu na: 2. em: 3. záznamník nonstop: sms:

7 může být leukopenie i neutropenie a rovněž klesá hodnota trombocytů. Při infekcích atypickými bakteriemi typu chlamydií, mykoplasmat, borrelií, leptospir aj. však laboratorní nálezy připomínají infekce virové. Nezastupitelné místo má vyšetření bakteriologické. Dle povahy onemocnění jsou indikovány výtěry z krku, ze stolice, kultivační vyšetření moči, sputa, hemokultury aj. Kultivační vyšetření však trvá minimálně 3 dny, takže v řadě případů je zahajována léčba empiricky s přihlédnutím k místu vzniku infekce a tedy potenciálnímu agens. Moderní metoda detekce nukleových kyselin (polymerázová řetězová reakce - PCR) v terénu běžně využívána není, ale pokud se provádí, je její výsledek znám již během několika hodin. Touto metodou však není možno určit citlivost mikrobiálního agens. Pokud je odeslán vzorek na mikrobiologické vyšetření až po zahájení antibiotické léčby, nezřídka je výsledek negativní. Proto pro validní nález je třeba provést odběr materiálu před nasazením léčby antibiotiky. Toto neplatí pro detekci nukleových kyselin. Zde i po zahájení léčby je možný záchyt genetické výbavy bakterie. Volba antibiotika Při rozhodování, které antibiotikum lékař zvolí, je třeba zhodnotit celou řadu kritérií. Prvním z nich je lokalizace infekce. Například při povlakové angíně je nejtypičtějším bakteriální agens Streptococcus pyogenes. Lékem volby je tedy penicilin, na který jsou tyto streptokoky beze zbytku citlivé. U pacientů s alergií je možno zvolit makrolidy event. linkosamidy, které mají v této indikaci místo i při komplikující flegmóně či abscesu. Naprosto nevhodné jsou aminopeniciliny, i proto, že povlaková angína může být projevem infekční mononukleózy. Po podání aminopenicilinu dojde ke vzniku těžkého toxoalergického exantému. Při zánětech vedlejších obličejových dutin, zánětech v oblasti středouší se mohou uplatňovat i bakterie produkující β-laktamázu, proto je volba antibiotika ovlivněna i touto možností. Indikovány jsou aminopeniciliny event. kombinované s inhibitory β-laktamáz, cefalosporiny 2. generace, u alergiků makrolidy. Při zubních afekcích je nutno přihlédnout k faktu, že častým vyvolavatelem je anaerobní bakterie běžně přítomná v dutině ústní. Své místo zde mají linkosamidy event. metronidazol. Etiologie respiračních infekcí především horních dýchacích cest je v naprosté většině virová. U chronických infekcí, alergiků, astmatiků, kuřáků, bývají bakteriální superinfekce častější. V těchto případech je antibiotická léčba indikována. Avšak i po zánětu virového původu může kašel přetrvávat řadu dnů i týdnů. V těchto případech, pokud nedojde k bakteriální superinfekci, podání antibiotika své místo nemá. Jednoznačnou indikací antibiotické léčby jsou pneumonie. V současné době je opuštěno dělení na atypické a typické, ale rozhodující je klinický obraz a etiologické agens. Pneumonie jsou hodnoceny jako lehké, středně těžké a těžké. Existují i skórovací systémy, podle kterých se tíže pneumonie určuje. V ordinaci praktického lékaře se nejčastěji objevuje pneumonie komunitní (CAP-community acquired pneumonia). Jejími bakteriálními vyvolavateli mohou být jak typická agens (Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis, event. i Staphylococcus aureus - tento zvláště jako komplikace chřipky), tak atypická agens (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilla pneumoniae, Legionella pneumophillla). Infekce gastrointestinálního traktu jsou vyvolávány nejčastěji gram-negativními bakteriemi. Pokud jde o průjmová onemocnění, antibiotika by měla být používána jen zcela výjimečně u osob oslabených či těžkých průběhů s mimostřevními komplikacemi. Prostý průjem, byť vyvolán kampylobakterem či salmonelou, není indikací k léčbě antibiotiky. Infekce močových cest patří mezi nejčastěji diagnostikované infekce. Vzhledem k anatomickým poměrům se vyskytují daleko častěji u žen. Nejčastějšími vyvolavateli jsou enterobakterie. U primárních infekcí jde v 80% o Escherichia coli, v 10% se vyskytuje Proteus mirabilis (2). Mohou se uplatnit i chlamydie, ureaplasmata aj. Nelze zapomínat ani na infekce vyvolané gonokoky. Infekce močových cest postihující dolní cesty močové jsou provázeny řadou nepříjemných subjektivních potíží, mohou se opakovat, avšak jejich prognóza je příznivá. Při jejich antibiotické léčbě je vhodné antibiotikum zaměřené na výše uvedené bakterie. Lékem první volby by nemělo být pro vzrůstající rezistenci chinolonové antibiotikum. Je možné zvolit co-trimoxazol, trimethoprim, co-aminopenicilin, event. cefalosporiny 2. generace. Infekce horních cest močových jsou závažnější a mohou pacienta i ohrožovat na životě. Praktický lékař je může diagnostikovat, většinou však léčba probíhá za hospitalizace s podáním parenterální antibiotické léčby s použitím co-aminopenicilinu, cefalosporinů 3. generace, fluorochinolonů. Z infekcí kůže a měkkých tkání se v ordinaci praktického lékaře nezřídka vyskytují různé pyodermie, které jsou nejčastěji vyvolané streptokoky či stafylokoky. Pokud je indikována antibiotická léčba a není známo vyvolávající agens, je možné zvolit léčbu co-aminopenicilinem event. klindamycinem. Jako u většiny bakteriálních infekcí je s výhodou před započetím léčby provést odběr na mikrobiologické vyšetření a léčbu posléze upravit dle výsledku. Z kožních afekcí je třeba ještě zmínit kožní projevy lymeské borreliózy, jež jsou nejčastějšími projevy této nemoci. Jde o migrující erytém, která má být antibioticky léčen v okamžiku, kdy je zjištěn. Protilátková odpověď na lymeskou borreliózu (LB) je v době jeho vzniku většinou negativní. Dále se může objevit borreliový lymfocytom a chronická atrofická akrodermatitida (ACA). Pro všechny tyto klinické jednotky je lékem volby deoxymykoin (s výjimkou gravidních žen a dětí do 8 let), amoxicilin, cefuroxim-axetil, event. azithromycin. Při výběru antibiotika je nutno zhodnotit celkový stav pacienta. Tj. jedná-li se o člověka primárně zdravého, kde se dá očekávat, že jeho imunita není narušena a tedy, že infekci dobře zvládne i s pomoci bakteriostatických antibiotik. Naopak u osob primárně postižených jiným závažným onemocněním, které je provázeno poruchou imunity, nelze na toto spoléhat. V léčbě by mělo být zvoleno antibiotikum s baktericidním působením. U gravidních žen jsou jednoznačně kontraindikována tetracyklinová antibiotika a chinolony. Samozřejmostí je před zahájením antibiotické léčby zjištění alergické anamnézy. Délka antibiotické léčby je závislá na typu infekce, jejím vyvolavateli a klinickém stavu nemocného s posouzením laboratorních nálezů. Pro některé infekce, byť vypadají zpočátku hrozivě, je dostatečná léčba 7 dní (meningoko- 7

8 8 ky). Rovněž nekomplikovaná streptokoková tonsilitida je léčena týden s výhodou podání depotního penicilínu při ukončení léčby. Léčba pneumonií se pohybuje mezi dny, dolních močových cest mezi 5-7 dny, horních močových cest mezi dny, migrující erytém u LB má být léčen 14 dní, stejně tak borreliový lymfocytom, u ACA se léčba prodlužuje na 21 dnů. Kombinace antibiotik U většiny infekčních onemocnění bakteriální povahy je v léčbě využíváno jedno antibiotikum. Při některých typech infekcí je s výhodou použít několika antibiotik současně. Jde především o infekce vyvolané několika typy bakterií s rozdílnou citlivostí, dále u infekcí těžkého resp. perakutního průběhu, kdy na začátku nejsou k dispozici mikrobiologické výsledky a třetím důvodem je zabránit resp. snížit riziko vzniku rezistence, jak je tomu například při léčbě tuberkulózy. Při kombinaci antibiotik (3) je nutno vzít v úvahu vzájemný vztah antimikrobiálních látek. Může jít o synergismus, kdy je výsledný účinek vyšší než součet účinků jednotlivých antibakteriálních látek, např. betalaktamová antibiotika s aminoglykosidy nebo s fluorochinolony. Podobně to platí i pro kombinaci aminoglykosidů s glyko- peptidy, rifampicinem, aminoglykosidy s nitroimidazoly. Synergické působení mají i glykopeptidy v kombinaci s fluorochinolony či rifampicinem. Při indiferentním efektu se podávaná antibiotika nedoplňují, každé působí samostatně, rozšiřuje se tedy bakteriální spektrum. Naopak při antagonismu je účinnost kombinace antibiotik nižší než při podání jednoho z nich. Tak tomu je například při podání penicilínu a tetracyklinu. Některá antibiotika jsou již jako kombinace připravena. Jde například o co-trimoxazol, který obsahuje sulfamethoxazol a trimetoprim. Kombinací inhibitorů β-laktamáz (sulbactam, tazobactam, kyselina klavulanová) a dalšího antibiotika vznikly přípravky, které se využívají v léčbě vyvolané patogeny obsahující β-laktamázy. Při perorálním podávání antibiotik je nezbytné znát míru vstřebávání v závislosti na jídle. Vstřebávání antibiotik (3) není ovlivněno např. u tetracyklinů, V-penicilinu, amoxymetilpenicilinu, ciprofloxacinu, metronidazolu. Naopak s potravou není vhodné podávat ampicilin, erythromycin, azithromycin, norfloxacin. Přísně nalačno je nutno užívat rifampicin. U osob trpících průjmy je vstřebávání při rychlé peristaltice sníženo. Řada antibiotik významně mění střevní mikroflóru. Stále větším problémem se stává postantibiotická kolitida vyvolaná toxinem bakterie Clostridium difficile. Rizikové jsou v tomto směru linkosamidy, ale i aminopeniciliny, co-aminopeniciliny, cefalosporiny všech generací (4). Na toto nebezpečí je pacienta vždy potřeba upozornit, neboť průběh klostridiové enterokolitidy provázené i krvavými průjmy může být velmi těžký a vést až k toxickému megakolon, které ohrožuje pacienta na životě. Termín sekvenční léčba je užíván pro přechod z parenterálního podání antibiotika na perorální formu přípravku, jež je mu podobný svým spektrem účinku. Většina nemocných je parenterální formou léčena za hospitalizace. Před jejím ukončením dojde ke změně užívání přípravku tak, aby mohl pacient již léčbu dokončit ambulantní formou u specialisty či praktického lékaře. Rezistence bakterií je fenoménem, o kterém se stále více diskutuje. Jestliže v začátcích antibiotické léčby bylo používané úzké spektrum antibiotik účinné na široké pole bakterií, dnes je tomu právě naopak. Hojným používáním antibiotik dochází k tomu, že řada bakteriálních kmenů je na antibiotika rezistentní. Především nosokomiální kmeny selektované tlaky širokospektrých antibiotik jsou velkou hrozbou. Avšak i zcela běžně se vyskytující bakterie si vypěstovaly odolnost proti běžným přípravkům. Typické je to pro streptokoky a makrolidy (v některých oblastech více než 20% kmenů) či pneumokoky a penicilin (kolem 5%), ale také kmeny Escherichia coli a chinolony. Významným problémem jsou však nemocniční kmeny rezistentních bakterií. Mezi velké hrozby patří kmeny Staphylococcus aureus s rezistencí na meticilin (MRSA), které v roce 2003 již tvořily 50% izolátů S. aureus v nemocnicích v USA (5), ale i na vankomycin (VRSA), kmeny Enterobacter spp. rezistentní na vankomycin, klebsiely a pseudomonády široce produkující β-laktamázy, kmeny acinetobakterů a další. V nedávné době se objevily práce, ve kterých byl popsán nově identifikovaný enzym, který činí bakterie rezistentní na antibiotika ze skupiny karbapenemů. Jeho název je New Delhi metalo-beta-laktamáza (NDM-1) (6,7). Bakterie nesoucí tento gen jsou označovány jako superbakterie. V literatuře se uvádí, že izobáty bakterií s NDM-l jsou rezistentní na všechna standardní antibiotika určená k léčba závažných infekcí. Gen NDM-l byl poprvé identifikován v prosinci 2009 v Indii. Závěr Jakkoli nejsou zprávy o rezistenci bakterií nikterak optimistické, není žádoucí propadat hluboké skepsi. Při rozumně vedené antibiotické politice má lidstvo stále šanci používat antibiotika efektně po dlouhá desetiletí. Literatura: 1) internetový zdroj 2) Chalupa P.: Urogenitální infekce, v Beneš Infekční lékařství, Galen ) Jedličková A: Antimikrobiální terapie v každodenní praxi, Jessenius Maxdorf, ) Beneš J.: Infekce vyvolané anaerobními bakteriemi, v Beneš Infekční lékařství, Galen ) Arias A.A., Murray B.E.: Patogeny rezistentní na antibiotika v 21. stoletívelká klinická výzva, Medicína po promoci, roč.10, 2/2009: ) Nordmann P, Cizin G, Naas T: The real threat Of Klebsilella pneumoniae carbapenemase-producing bakteria, Lancet Infect Dis, Apríl 2009roč.9,č.4: ) Yong D, Toleman MA, Giske CG, ChoHS, Sundman K, Lee K, Walsh TR: Charakterization of a new stallo-beta lactamase gene,bla (NDM-1), and a novelerythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India, Antimicrob Agents Chemother., December 2009, roč. 53,čís.12:

9 Od biliární atrézie až po bezlepkovou dietu přešlapy alergologie MUDr. Martin Fuchs Imunologická ambulance IMMUNO-FLOW, Praha k a z u i s t i k y Děvče (V. J.) narozeno v prosinci Má pozitivní, atopií kompromitovanou rodinnou anamnézu. Matka měla polinózu klinicky manifestní do 20 let věku, krom pylů byla u ní zjištěna senzibilizace i ke kočičímu alergenu. A dosud trpí kontaktní dermatitidou. Strýc dítěte (bratr matky) je astmatik a teta (sestra matky) má atopický ekzém. Babička (matka matky) si léčí psoriázu a jako jediná v rodině měla něco se žlučníkem - je po operaci cholelithiázy. Donošená, p.hm g, kojena 3 týdny. Po narození dochází k rychlému rozvoji verdinového cholestatického ikteru, v 5. týdnu věku definitivně potvrzena atrézie žlučových cest. V 7. týdnu podstoupila ve FN Motol portoenteroanastomózu (dle Kasaie). V péči motolské kliniky dosud. Postupem času se bohužel rozvíjí jaterní cirhóza se všemi známými důsledky s ascitem, splenomegalií, portální hypertenzí i s jícnovými varixy. Byla také sledována na kardiologii (uzávěr foramen ovale) a na neurologii (hypotonie úspěšně řešena rehabilitací dle Vojty). Očkování vzhledem k základnímu onemocnění probíhá individuálně, došlo k silné febrilní reakci po aplikaci první živé vakcíny (Priorix). V chronické medikaci nechybí kyselina ursodeoxycholová, vitaminy (A, D, E, K), železo, vápník, diuretika (spironolakton) i chemoterapeutikum (trimethoprim). Farmakoterapie se mění dle dynamiky základního onemocnění. Výživa: snad z důvodu prevence byla v kojeneckého věku vystřídána nejrůznější náhradní mléka s částečnou hydrolýzou bílkovin (samotné HA či HA s upravenými tuky), později zkoušeno i vysoké štěpení ovšem s odmítavým postojem dítěte, aby nakonec bylo po roce věku přistoupeno k běžnému batolecímu mléku 3 a 4. První maso-zeleninové a ovocné příkrmy jsou nabízeny od 7. měsíce, lepkové mouky od 12 měsíců. Do května 2009, resp. do 40. měsíce věku, se stran složení jídla, počtu stolic (2 až 3 x formovaná denně), jakož i prospívání vyvíjelo vše bez komplikací. Rozvíjí se diskrétní generalizovaná dermatitida v podobě sušší kůže, místy se svědivou krupičkou. V tomto věku ale nečekaně nastává dramatický zvrat. V průběhu léta 2009 dochází k opakovaným febrilním atakám, pravidelně s vyššími zánětlivými parametry (vysoké CRP). Při těchto stavech chybí respirační symptomatologie, naopak dominují gastrointestinální obtíže - stolička je nápadně řídká, v průměru 7-10x denně, kysele páchnoucí, s občasnými debakly. Mikrobiologicky ovšem bez výtěžnosti. Vzhledem k pozitivní atopické anamnéze byla do rámce širokého vyšetřovacího záběru zahrnuta i imunologie s nadlimitními hladinami specifických IgE (imunoglobulinů izotypu E, sp.ige). Zvýšení se týkalo sp.ige proti pšenici (20x nad normu), kukuřici (20x), ječmeni (5x), vepřovému masu (20x) a bílku (7x). Semena ani ořechy nevyšetřovány. Stranou nezůstaly ani aeroalergeny, vyšší hodnoty se našly u sp.ige proti alergenům psa (30x), pylům trav i stromů (7x) a proti nejčastější venkovní plísni alternarii (5x). Negativní zůstávaly sp.ige protilátky proti bílkovinám kravského mléka. V rámci režimových opatření bylo od 45. měsíce věku (srpen 2010) rozhodnuto o eliminační dietě. Konkrétní rozhodnutí motivovaly dosavadní imunologické parametry a tak trochu i rutina: dítěti nastavena dieta bez lepku, bez kukuřice, bez BKM (bílkovin kr. mléka) i laktózy, bez vajíčka a také dieta s vyloučením vepřového masa. V reálné dietě střídají sójové mléko, ovesné mléko (?), rýži, pohanku, bílá masa, zeleninové polévky, banán, hroznový cukr a bezlepkové směsné produkty nejvíce na bázi lupiny. Šlo o luštěninovou mouku z lupiny, resp. z vlčího bobu známé tuzemské firmy Jizerka. Doplněny byly i kožní bodové alergologické testy (skin prick testy SPT). Výše uvedené pozitivní laboratoři odpovídá indurace u alergenů trav, stromů a zmíněné venkovní plísně. Z dalších vyšetření a příznaků dominují subikterus až ikterus, lehce vyšší transaminázy (mezi 1-2 ukat/l) i vyšší obstrukční enzymy (vyšší glutamyltransferáza), patologické koagulační testy (vyšší INR, vysoké d-dimery, trombocytopenie), leukopenie, lymfopenie, hypoalbuminemie, syndrom velkého břicha - hepatomegalie (3 cm pod oblouk) a splenomegalie (+ 10 cm). Nezbytné celiakální autoprotilátky, a to ještě při plné zátěži lepkem, vycházely vždy negativní. Potní test také negativní. Přesně v 5 letech se dostává na naše pracoviště. V té době se klinicky dlouhodobě nedaří, trvají průjmovité stolice i přes úzkostlivě dodrženou dietu, zhoršuje se ekzém, dítě je obtěžováno silným pruritem, ztrácí chuť k jídlu, volná tekutina v dutině břišní patologicky zvyšuje obvod břicha (z přijatelných cm stoupá i k 65 cm). Situace je nepřehledná i z důvodu samotné etiologie - co by se mělo vysvětlit vlivem postupného jaterního selhávání a v čem hypoteticky hledat účast atopického pozadí, resp. účast potravinové senzibilizace. Byly provedeny opětovné standardizované SPT (jednoznačně pozitivní jsou trávy, obilí, stromy, venkovní plísně a také dosud netestovaná kočka) a nově i SPT za použití nativních potravin. Více či méně zůstává němá reakce k mléku, bílku i k lepkovým moukám (pšenice, ječmen). Negativní jsou dále rýže, jablko, hruška, banán, rajské, paprika, petržel, cuketa. Na druhé straně vychází zřetelně pozitivní kukuřice, kořenová zelenina (mrkev, celer) a dokonce i červe- 9

10 k a z u i s t i k y 10 ná řepa. Ani nyní ořechy netestovány, v té době k tomu nebyl ani anamnestický, ale ani klinický důvod. Diskrepanci předchozích pozitivit sp.ige a nynějších SPT lze jen obtížně zdůvodnit, nesmíme zapomínat na traumatizaci střevní bariery základním onemocněním (biliární insuficience, dysmikrobie, nežádoucí účinek léků). Více v diskusi. A naopak nelze vyloučit ani postupný rozvoj tolerance zvláště k bílkovinám vajíčka. Zřejmá a nepřehlédnutelná je ale i jiná neméně podstatná skutečnost: nejde a pravděpodobně ani nikdy nešlo o senzibilizaci k mléku, ba ani i k lepku. Nový pohled nabízí aktualizovaná imunologie o další 3 měsíce později (březen 2010). Krom běžných specifických IgE bylo využito možnosti zmapování rekombinantních alergenů, resp. protilátek proti nim (rige). Nyní je potřeba přerušit tok kazuistiky a zmínit nezbytnou teorii. Rekombinantní alergeny jsou přesně definované alergeny-bílkoviny, které jsou specifické pro různé druhy rostlin i živočichů. Vyrábí se po molekulární identifikaci genetickými metodami, m.j. za pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR), odtud poněkud zavádějící název. Jde tedy o naprosto stabilní bílkoviny-polypeptidy, s přesným zmapováním sekvence aminokyselin. Pro alergeny v širším slova smyslu (kupříkladu kravské mléko, slepičí vejce, pšeničná mouka, bříza bradavičnatá, roztoč domácího prachu a přibližně 1800 dalších) je běžné, že se ve skutečnosti jedná o směs potencionálně imunogenních bílkovin. A každá z nich může izolovaně senzibilizovat. Těchto bílkovin zná moderní molekulární imunologie právě díky rekombinantním metodám něco přes jeden tisíc, nicméně pouhých několik desítek z nich pokryje až 90 % alergenní potenciál světové i domácí fauny i flory. Těmto alergenům, resp. rodinám těchto alergenů, říkáme panalergeny a jsou zodpovědné za fascinující fenomén zkřížených alergických reakcí mezi odlišnými rody, řády, čeleděmi a druhy okolní přírody. Hovoříme o zkřížené alergii, cross allergy, resp. o cross reactivity (CR). Pro komplikovanost základního onemocnění - bez ohledu na vysokou cenu vyšetření byla u naší pacientky zvolena imunologická metoda právě s použitím rekombinantních alergenů. Spektrum základních panalergenů pylů, obilovin, ořechů, luštěnin, ovoce i zeleniny bylo vybráno dle empirie naší alergologické ambulance, nikoli dle samotných obtíží dítěte. Následují pozoruhodné výsledky sp.ige i rige. Lepek, lepkové frakce, kasein i syrovátkové bílkoviny vyšly jednoznačně negativní, vaječné panalergeny nepodstatně hraniční. Potvrdila se pozitivita sp.ige proti vepřovému masu, kočce a také proti psí srsti. Potvrdila se i pozitivita stromů odhalením mírné pozitivity rige proti hlavnímu alergenu břízy Betula verrucosa (mezinárodní nomenklaturou označovaný jako Bet v 1 alergen) i pozitivita trav odhalením mírné pozitivity rige proti hlavnímu alergenu bojínku lučního Phleum pratense (mezinárodní nomenklaturou označovaný jako Phl p 1 alergen). Tyto panalergeny mají v rámci CR své pevné vztahy. U Bet v 1 jde o CR s téměř shodnými bílkovinami některých ořechů, některých druhů ovoce, kořenové zeleniny, sóji a brambor. Říká se tomu Bet v 1 homologie (podobnost). U Phl p 1 pak známe úzkou CR s ostatními travami čeledi lipnicovité. A nepřekvapí, že do této čeledi patří mnoho lepkových a nelepkových obilnin, resp. obilovin (pšenice, žito, ječmen, oves, kukuřice, rýže i proso). Co to pro interpretaci imunologických nálezů znamená? Bohužel tak trochu diskvalifikaci jakéhokoli seriozního hodnocení pozitivit SPT mrkve, celeru, popřípadě zmíněných mouk (v našem případě kukuřice). Vždyť i mouky lipnicovitých obilnin obsahují Phl p 1 homologní bílkoviny a ty nemusí pacientovi vyvolávat žádné obtíže. Nakonec ani samotné Phl p 1 pylových zrn bojínku dítěti žádnou sezónní pylovou alergii dosud nezpůsobovalo. Jak se ale ukázalo, navzdory nesporně cenným výstupům výše uvedených nálezů, to byl jen marginální nález. Klíčovými se staly hladiny rige panalergenů semen, potažmo ořechů. První překvapení přišlo od arašídu - Arachis hypogaea. Neuvěřitelný 240násobek vykázal hlavní alergen Ara h 1 vicilin. A druhé překvapení následovalo ze stejného zdroje, šlo o 260násobek druhého hlavního alergenu arašídu Ara h 2 - konglutinu. Pro upřesnění má arašíd celkem devět základních panalergenů, prakticky všechny byly vyšetřeny i v této kazuistice. A pak se stačilo podívat do přehledu rodiny Ara h 1 vicilinové homologie, resp. na rodinu Ara h 2 konglutinové homologie. A právě podle těchto seznamů byla dosavadní dieta revidována. Viz přiložené tabulky. Dieta navržená od jara 2010, kterou poctivě dodržují dosud. důsledný zákaz Ara h 1 a Ara h 2 homologních potravin (uvedené ořechy, uvedené luštěniny, rajské jablíčko, sezam a kukuřice) vrácen zpět lepek a bezpodmínečné ukončena bezlepková dieta, která byla shodou okolností založena na lupinové mouce (součást Ara h 1 i Ara h 2 homologie) zpět vráceno mléko i mléčné výrobky navráceno vejce ovoce, zelenina doporučeno nabízet metodou pokus-omyl, žádný přímý zákaz nevyžadován, tedy krom rajského jablíčka omezení vepřového masa Od změny diety, od jara 2010 průjmy ustoupily. Řídká stolice se objeví sporadicky, a to při vědomém nedodržení diety. SPT byly opakovány v červnu 2011, pochopitelně opět za použití nativních potravin. Pozitivní ve shodě s pravým stavem senzibilizace vychází ořechy - arašíd i lískový ořech. Naopak negativní vychází mléko, vejce, semena (mák, sezam), 5 druhů zeleniny, 4 druhy ovoce, ryba, kuře a všechny obiloviny, lhostejno zda lepkové nebo nelepkové. V červnu 2010 byla zařazena na čekací listinu transplantace jater (Tx jater, IKEM, Praha - Krč). Stav se v mezidobí komplikuje infekcemi, včetně septické cholangitidy vyžadující hospitalizaci. K chemoterapii podáváno ad hoc širokospektré antibiotikum, pokud možno ihned s prvním vzestupem teplot. Dochází k retencí tekutin vyžadující limitaci příjmu i občasný diuretický zásah. Řídí se obvodem břicha. Dle hladiny albuminu dochází na i.v. substituci. Bilirubin se blíží hladině 160 umol/l, z principu nemoci z 90 % jde o přímý bilirubin. Při tomto nepříznivém vývoji uspokojivě roste. K Tx jater v termínu sepsání tohoto článku doposud nedošlo.

11 Tab. 1: Ara h 1 homologie (vicilin, resp. 7S globulin family) arašíd Ara h 1 lískový ořech Cor a 11 vlašský ořech Jug r 2 kešu Ana o 1 sója Gly m 5 hrách Pis s 1 čočka Len c 1 lupina Lup a 1 rajské j. Lic e vicilin sezam Ses i 3 kukuřice Zea m G1 Tab. 2: Ara h 2 homologie (konglutin family) arašíd Ara h 2, Ara h 7 mandle Pru du conglutin lupina Lup a conglutin Diskuse 1. Alergie na potraviny (PA) postihuje až 8 % dětí v předškolním věku. Mezi nejčastějšími spouštěči platí toto pořadí: bílkoviny kravského mléka (až 5 % kojenců), vejce (první alergen u ekzematiků), mouka, sója a ořechy. PA se léčí zdánlivě velmi jednoduše - eliminací příčinného alergenu. Toto rozhodování je ale o to závažnější, o kolik se může indikující lékař zmýlit. A v případě PA to může být až v 70 %! Nález zvýšených protilátek byl, je i vždy i bude jen pouhou senzibilizací. V reálné klinice pacienta (alergické enterokolitidy, ekzémy) mohou hrát vyšší sp.ige okrajovou roli, u malých dětí obvykle jen ve třetině případů. Za tuto nízkou specificitu sp.ige nese zodpovědnost mnoho faktorů, jeden má však neotřesitelnou prioritu, jde o fenomén zkřížené reakce. Máme-li například alergika primárně senzibilizovaného k pylovým panalergenům, musíme očekávat nález senzibilizace k homologním rostlinným potravinám k plodům, květům, kořenům i listům, a to až v 50 %. A to obvykle bez jakékoli klinického korelátu. Pacient je sezónním alergikem a z potravin mu nic vadit nemusí, byť má některé ukazatele (potravinové sp.ige, rige, SPT) pozitivní. A to je také pravděpodobně případ naší dívky. Klinika gastrointestinálních obtíží se zhodnotila poněkud nešťastně v kontextu pozitivních markerů senzibilizace, přitom tato senzibilizace (v našem případě především pšenice, ječmene) s obtížemi dítěte nesouvisela či souviset nemusela (viz základní onemocnění). Zvláště, když byla paralelně odhalena klinicky zatím němá senzibilizace ke zkříženým travám. Specificita těchto vyšších sp.ige se pak bez přehánění může blížit nule. 2. Další malou chybičkou bylo položení rovnítka mezi senzibilizace pšenice = senzibilizace k lepku. Pokud vyjde sige k lepkové mouce pozitivní, vždy si musíme ověřit, zda jde o lepek nebo o jiné bílkoviny. Senzibilizovat dokáže totiž více než 20 bílkovin nejpoužívanější pšenice. Některé jsou zkřížené s bílkovinami obilných a travních pylů. V našem případě byla empiricky nasazena bezlepková dieta, aniž k ověření skutečné lepkové senzibilizace došlo. To by nakonec ani tak nevadilo, pokud by jako bezlepková nebyla použita osudová lupina. Nepříjemný omyl tohoto rozhodnutí by nemusel být u jiných dětí včas odhalen. 3. Další z možností vzniku klinicky nepodstatné senzibilizace je porušení rovnováhy exogenních a endogenních faktorů imunologické tolerance (tolerance k antigenům). Buď dochází k nekontrolované expozici antigeny (vnější faktory), nebo častěji k dysbalanci vnitřních faktorů, kam patří nenahraditelná střevní bariéra. Ekoflóra, střevní epitel, imunokompetentní buňky submukózy, to vše podléhá možné devastaci v okamžiku patologického inzultu. Nejznámějšími agresory jsou infekční i nespecifické střevní záněty, antibiotika, primární malabsorpce, špatná výživa a mnoho dalších. Biliární dysfunkce s trvalou chemoterapií nebude výjimkou. V těchto případech neplní bariérová funkce střev svou fyziologickou funkci, potravinové antigeny chaoticky bombardují přepracovanou imunitu podslizničí a vstupenka k senzibilizaci je zakoupena. Není žádné překvapení, že například u nepoznané celiakie často nacházíme vyšší sp.ige právě proti potravinovým antigenům, zaléčením celiakie tyto protilátky mizí. A co naše pacientka? Nález mírné senzibilizace k základním potravinám je toho důkazem. O to pochopitelněji při silné atopické zátěži. 4. Jiná je otázka senzibilizace (troufám si říci přímo alergie) ke dvěma základním a hlavním alergenům arašídu, potažmo jiných ořechů, semen a potravin. Pokud by se nevyšetřily, nemusela být tato závažná přecitlivělost vůbec poznána. O skutečné nefalšované alergii by mohl svědčit ústup průjmů po cílené eliminaci dle homologie těchto panalergenů viz tabulky. 5. V kontextu blízké budoucnosti celou situaci může komplikovat ještě jeden málo známý fakt. Dojde-li k Tx jater, transplantovaným orgánem se může přenést atopický otisk samotného dárce (pravděpodobnost 1:2). 6. A v rámci zkřížených mechanismů nelze nezmínit zajímavý, i když velmi raritní, vztah mezi senzibilizací na kočku a senzibilizací na vepřové maso. Závěr Jakákoli dieta je obrovský zásah do kvality života pacienta. Natož pacienta se závažnými komorbiditami. Rozhodování o eliminačních dietách by nemělo být opřeno pouze o nález pouhé senzibilizace (pozitivity sp.ige). K nesporně lepší orientaci mohou posloužit moderní metody s použitím rekombinantních alergenů. Do jisté míry nám pomáhají předcházet riziku přehmatů z chybné interpretace falešných pozitivit. A znalost širokých vztahů zkřížených reaktivit je k tomu nezbytnou podmínkou. k a z u i s t i k y 11

12 Očkování role a možnosti lékařů v 1. linii doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové Souhrn: Očkování už dávno není jenom záležitostí dětského věku, ale naopak celoživotním procesem. V každém věkovém období je možné doporučit vhodná očkování s využitím neustále se rozšiřujícího spektra dostupných vakcín. Přesto je proočkovanost v dospělosti velice nízká. Existuje celá řada důvodů této špatné situace. Jedním z nich je malá dostupnost očkování pro zájemce o očkování. Očkování musí být dostupné všem, zejména u lékařů v první linii, jinak jedinou možností zůstává návštěva očkovacích center, jejichž počet je limitován zejména na větší města. Tím úloha praktických lékařů v nové éře vakcinace podstatně vzrůstá. Role lékařů je ztížena nižší frekvencí návštěv dospělých pacientů v porovnání se situací s očkováním dětí. Dospělí také vnímají očkování jako nástroje prevence méně významně pro dospělé než pro děti. Většina dospělých dá přednost očkování svých dětí před očkováním sebe samých. Přitom některá onemocnění mají závažnější průběh v dospělém věku a očkování by se u nich nemělo opomíjet. Znalost očkovacích látek, jejich použití a správného postupu vakcinace je nezbytnou součástí každodenní praxe všech lékařů prvního kontaktu. Převládající současný vývoj nových vakcín pro dospělé tuto skutečnost jenom potvrzuje. 12 Úvod Očkování stále zůstává nejvýznamnější možností primární prevence, jak předcházet dnes už ne jenom infekčním onemocněním. Představa, že infekční onemocnění jsou pod kontrolou a že díky antibiotikům se není čeho obávat, je dávno překonána a skutečnost je zcela jiná. Každý rok se objevují nové virové nebo bakteriální infekce. V dnešní době globalizace, cestování a masových migrací není člověk, kterému se, díky životnímu stylu, sociální úrovni a hygienickým podmínkám, infekce vyhýbají a pro kterého je očkování zbytečné. Přesto je u nás zejména v dospělé populaci proočkovanost v porovnání s dětskou populací i s ostatními západoevropskými zeměmi velice nízká. S rozšiřujícími se možnostmi a registrací nových očkovacích látek se problematika očkování stále více přesunuje také do ordinací praktických lékařů pro dospělé. Bohužel nedostatek doporučení od praktických lékařů nebo obecně lékařů pro dospělé v první linii patří mezi jednu z příčin nedostatečného zájmu o nepovinná, doporučená očkování. Přitom, lékař první linie má nejvýznamnější úlohu v očkování. U lékařů pro děti a dorost je situace o něco snadnější, protože děti přichází k pediatrovi daleko častěji, v pravidelných intervalech, mají více preventivních prohlídek. Proto příležitostí pro doporučená očkování nad rámec očkovacího kalendáře je daleko více než u lékaře pro dospělé v první linii. Dospělí pacienti navštěvují svého lékaře méně často, někteří vynechávají preventivní prohlídky a často je lékař nevidí několik let. Pak je nutné využívat každé příležitosti k doporučení možných očkování a tím rozšiřovat rozsah péče o registrované pacienty. Význam očkování v první linii První očkovací látky byly objeveny před více jak 200 lety. Přesto je očkování stále jednou z nejúspěšnějších a ekonomicky nejvýhodnějších metod ovlivnění zdraví jedince i celé populace. Ve všech zemích světa je očkování nejúčinnější zbraní snižující úmrtnost dětí i dospělých. Používání očkovacích látek vedlo k úplnému vymýcení pravých neštovic, k likvidaci dětské přenosné obrny a spalniček v řadě kontinentů a jednotlivých zemích. Jen díky očkování se každoročně zachrání životy více jak 2 milionů dětí. Dojde-li ke zvýšení zájmu o očkování a zlepšení finanční dostupnosti očkovacích látek, bude možné do budoucna zachránit dalších více jak 10 milionů životů. Očkování má stoupající význam v dospívající a dospělé populaci. Očkování zabrání vzniku onemocnění, které mají v dospělosti horší průběh, jako je například klíšťová encefalitida, pásový opar, virová hepatitida A. Některá onemocnění bývají ve starším věku spojena s vyšším výskytem komplikací, hospitalizací nebo úmrtím. Pokud se po očkování ve vyšším věku nevytvoří plná protekce vzniku onemocnění, je vzniklá ochrana dostatečná před vznikem komplikací nebo úmrtí. Očkování je důležitou součástí ochrany veřejného zdraví v podobě nepřímého efektu, ochrany neočkovaných v proočkované populaci. Převládající cestou aplikace vakcíny zůstává intramuskulární. Vakcíny jsou dnes nejčastěji plněny v jednotlivých dávkách, spolu s aplikační jehlou a jejich použití v první linii je velice snadné. S perorální aplikací se dnes setkáme pouze u očkování proti rotavirovým průjmům (dětské očkování) a choleře (očkování cestovatelů). Subkutánní aplikace se používá u očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím v dětském věku. Význam očkování pro celou populaci spočívá v přerušení cirkulace původců infekce, které může vést až k eliminaci dané infekce (např. poliomyelitida, vzteklina). Očkování má také význam pro neočkované jedince v podobě ne-

13 CHRAŇTE SVÉ DOSPĚLÉ PACIENTY PROTI ČERNÉMU KAŠLI inj. stříkačka; adsorbovaná vakcína proti difterii, tetanu a pertusi (acelulární komponenta) se sníženým obsahem antigenů Ochrana po očkování ani prodělaném onemocnění není celoživotní. Dospělí nemusí být proti pertusi chráněni a mohou onemocnět.¹ U dospělých probíhá pertuse častěji bez typických příznaků, mohou tedy onemocnění nevědomky šířit ve svém okolí.¹ Odborníci proto doporučují přeočkování proti pertusi i v dospělosti - kombinovanou vakcínou proti tetanu, pertusi a difterii. 2,3 Vakcínu Boostrix můžete zvolit jako alternativu přeočkování proti tetanu v dospělosti. 2,4 * Zkrácená informace o léčivém přípravku Boostrix inj. stříkačka, injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Adsorbovaná vakcína proti difterii, tetanu a pertusi (acelulární komponenta) se sníženým obsahem antigenů. Složení: Jedna dávka (0,5 ml) obsahuje Diphtheriae anatoxinum ( 2 mezinárodní jednotky [IU](2,5 Lf)), Tetani anatoxinum ( 20 mezinárodních jednotek [IU](5 Lf)), Bordetellae pertussis antigena: Pertussis anatoxinum (8 μg), Pertussis haemagglutinum filamentosum (8 μg), Pertussis membranae externae proteinum (2,5 μg). Antigeny adsorbovány na hydratovaný hydroxid hlinitý (Al(OH) 3 ) [0,3 mg Al] a fosforečnan hlinitý (AlPO 4 ) [0,2 mg Al]. Terapeutické indikace: Boostrix je určen k podání posilovací dávky v rámci přeočkování proti difterii, tetanu a pertusi u osob starších než čtyři roky. Boostrix není určen k primární imunizaci. Dávkování a způsob podání: Doporučuje se podat 1 dávku vakcíny o objemu 0,5 ml. Boostrix se může podávat od 4 let výše. Měl by se podávat v souladu s oficiálními doporučeními a / nebo místními zvyklostmi ohledně používání vakcín, které mají nízkou dávku (určenou pro dospělé) difterického, tetanického a pertusových antigenů. U jedinců 40 let věku, kterým nebyla podána v předchozích 20 letech žádná vakcína obsahující antigeny difterie a tetanu, navozuje jedna dávka vakcíny Boostrix protilátkovou odpověď proti pertusi a chrání proti difterii a tetanu u většiny očkovaných. Další dvě dávky vakcíny obsahující antigeny difterie a tetanu zajistí maximální vakcinační odpověď proti difterii a tetanu při podání jeden a šest měsíců po první dávce. Boostrix lze použít k očkování osob, které utrpěly zranění s možnou kontaminací bakteriemi tetanu a které se v minulosti podrobily základnímu očkování proti tetanu a u nichž je indikováno podání posilovací dávky proti difterii a pertusi. V souladu s místními doporučeními se má současně podat specifický protitetanový imunoglobulin. Opakovaná vakcinace proti difterii a tetanu se má provádět v intervalech daných oficiálními doporučeními (obvykle každých 10 let). Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost vakcíny Boostrix inj. stříkačka u dětí mladších 4 let nebyla stanovena. Vakcína je určena k hluboké intramuskulární aplikaci, přednostně do oblasti deltového svalu. Boostrix nesmí být mísen s jinými vakcínami ve stejné injekční stříkačce. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli složku vakcíny. Hypersenzitivita po předchozí aplikaci vakcín proti difterii, tetanu nebo pertusi. Podání vakcíny Boostrix je kontraindikována u subjektů, u nichž se do 7 dnů po předchozím očkování vakcínou obsahující pertusovou složku vyskytla encefalopatie neznámé etiologie. V takových případech by se mělo ukončit očkování proti pertusi a v očkovacím schématu pokračovat vakcínou proti difterii a tetanu. Boostrix se nesmí aplikovat jedincům, u kterých se po předchozím podání vakcín proti difterii a / nebo tetanu vyskytla přechodná trombocytopenie nebo neurologické komplikace. Podobně jako u jiných vakcín musí být aplikace vakcíny Boostrix odložena u osob trpících akutním závažným horečnatým onemocněním. Přítomnost slabé infekce však není považována za kontraindikaci. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vakcinaci by mělo předcházet sestavení podrobné lékařské anamnézy (zejména s ohledem na předchozí očkování a na možný výskyt nežádoucích účinků). Jestliže se dříve v časové souvislosti s aplikací vakcíny obsahující pertusovou složku vyskytly některé z dále uvedených reakcí, je nutné řádně zvážit podání dalších dávek vakcíny obsahující pertusovou složku: teplota 40,0 C s neprokázanou jinou souvislostí, kolaps nebo šokový stav (hypotonicko-hyporesponzivní epizoda) a / nebo trvalý neutišitelný pláč trvající 3 hodiny v průběhu 48 hodin po očkování, či křeče s horečkou nebo bez ní v průběhu prvních 3 dnů po očkování. V situacích, jako je například vysoký výskyt dávivého kašle, však může očekávaný přínos imunizace převážit možná rizika očkování. Podobně jako u jiného očkování by se měl pečlivě zvážit poměr prospěchu a rizika imunizace vakcínou Boostrix nebo jejího odkladu u kojenců nebo u dětí trpících nástupem nové ataky nebo progresí závažné neurologické poruchy. Stejně jako u všech injekčních vakcín musí být i po aplikaci této vakcíny pro vzácný případ rozvoje anafylaktické reakce vždy okamžitě k dispozici odpovídající lékařská péče a dohled. Boostrix se musí podávat opatrně subjektům s trombocytopenií nebo poruchami srážlivosti krve, neboť u nich po intramuskulární aplikaci může dojít ke krvácení. V takovém případě se má na místo vpichu přiložit na dobu nejméně dvou minut tlakový obvaz (bez otírání). Boostrix nesmí být v žádném případě aplikován intravaskulárně. Výskyt křečí v anamnéze dítěte nebo v rodinné anamnéze ani výskyt nežádoucích účinků po aplikaci DTP vakcín v rodinné anamnéze nepředstavují kontraindikaci pro očkování. Infekce HIV se nepovažuje za kontraindikaci pro očkování. U imunosuprimovaných pacientů nemusí být po očkování dosaženo očekávané imunologické odpovědi. Stejně jako u ostatních vakcín nemusí být ani po podání této vakcíny dosaženo protektivní imunitní odpovědi u všech očkovaných. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Vakcína Boostrix inj. stříkačka může být podána souběžně s vakcínou proti lidským papilomavirům, aniž by došlo ke klinicky významným interferencím v protilátkové odpovědi na kteroukoliv komponentu obou vakcín. Současné podávání vakcíny Boostrix s jinými vakcínami nebo s imunoglobuliny nebylo studováno. Není pravděpodobné, že současné podávání povede k interferencím v imunitní odpovědi. Pokud to je nezbytné, může se Boostrix podávat současně s jinými vakcínami nebo imunoglobuliny, vždy však do různých míst. Podobně jako u jiných vakcín lze očekávat, že u pacientů podstupujících imunosupresivní terapii nemusí být dosaženo odpovídající imunitní odpovědi. Těhotenství a kojení: Odpovídající údaje o podávání vakcíny Boostrix těhotným ženám nejsou k dispozici a studie na zvířatech zabývající se reprodukční toxicitou nebyly provedeny. Podobně jako u jiných inaktivovaných vakcín se nepředpokládá, že by po očkování vakcínou Boostrix mohlo dojít k poškození plodu. I tak by se však měla vakcína použít během těhotenství, jen když je to skutečně nutné a jestliže možné výhody očkování převáží možná rizika pro plod. Účinky podávání vakcíny Boostrix během kojení nebyly hodnoceny. Vzhledem k tomu, že vakcína Boostrix obsahuje anatoxiny nebo inaktivované antigeny, žádné riziko pro kojené děti se nepředpokládá. Poměr prospěchu a rizika podávání Boostrixu kojícím ženám by měl být zdravotnickým pracovníkem pečlivě zvážen. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, které se vyskytly po podání vakcíny, byly místní reakce v místě vpichu injekce (bolest, zarudnutí a otok). Tyto účinky obvykle nastoupily do 48 hodin po očkování. Všechny odezněly bez následků. Časté nebo velmi časté nežádoucí účinky, kde existuje přinejmenším podezření na příčinnou spojitost s očkováním: u dětí starších než 4 roky ospalost, bolest hlavy, zvracení, průjem, anorexie, pyrexie, reakce v místě vpichu injekce (jako je zarudnutí a / nebo otok), bolest v místě vpichu injekce, edematózní otok končetiny, do níž byla podána injekce, podrážděnost. U dospělých a mladistvých starších než 10 let - bolest hlavy, závratě, nevolnost, zažívací obtíže, malátnost, únava, bolest v místě vpichu, reakce v místě vpichu jako je zarudnutí a / nebo otok, pyrexie, zbytnění místa vpichu, sterilní absces v místě vpichu. Spontánně hlášené příznaky v postmarketingovém sledování, kdy nelze spolehlivě odhadnout jejich četnost: hypotonicko-hyporesponzivni epizody, křeče, anafylaktické reakce, alergické reakce, angioedém, kopřivka, astenie. Po podání vakcín obsahujících tetanický anatoxin byly velmi vzácně hlášeny nežádoucí účinky postihující centrální a periferní nervový systém, včetně vzestupné paralýzy nebo až respirační paralýzy (například Guillain-Barréův syndrom). Doba použitelnosti: 3 roky. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 C až 8 C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Po vyjmutí vakcíny z chladničky je vakcína při +21 C stabilní po dobu 8 hodin. Nesmí zmrznout. Druh obalu a velikost balení: 0,5 ml injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce (sklo typu I) se zátkou (butylová pryž), s jehlou nebo bez jehly, o velikostech balení 1, 10, 20, 25 nebo 50. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: GlaxoSmithKline s.r.o., Praha, Česká republika. Registrační číslo(a): 59/495/07-C. Datum první / prodloužené registrace: / Datum revize textu: Verze SPC platná ke dni Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci pro předepisování najdete v Souhrnu údajů o přípravku nebo se obraťte na adresu společnosti: GlaxoSmithKline s.r.o., Na Pankráci 17 / 1685, Praha 4, tel.: , fax: , References: 1. Wendelboe et al. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(5 Suppl): S58-S Doporučení NIKO, Národní strategie očkování proti pertusi ACIP. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2011; 60 (4): Vyhláška o očkování proti infekčním nemocem č. 537/2006 Sb., v platném znění. *Očkování kombinovanou vakcínou proti tetanu, difterii a pertusi není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Očkování v dospělosti je možné provést nejdříve 1 rok od poslední dávky vakcíny proti tetanu a / nebo diftérii. CZ/BOO/0032/11

14 Tab. 1: Typy očkovacích látek a jejich charakteristika Typ očkovací látky Charakteristika očkovací látky Příklady nemocí, proti kterým lze očkovat Živé atenuované (oslabené) vakcíny Neživé (inaktivované, usmrcené) celobuněčné vakcíny Obsahují živé oslabené bakterie nebo viry, nemohou vyvolat onemocnění, navozují silnou dlouhodobou odpověď podobně jako po přirozené infekci. Obsahují usmrcené bakterie nebo viry, nemohou se v organismu množit a vyvolat onemocnění. Tuberkulóza, spalničky, zarděnky, příušnice, plané neštovice, rotavirové průjmy, žlutá zimnice. Virová hepatitida A, klíšťová encefalitida, dětská přenosná obrna, vzteklina, cholera. Štěpené vakcíny Obsahují směs rozštěpených částí virů. Chřipka. Subjednotkové vakcíny Obsahují specifické části bakterií nebo Chřipka, pertuse. virů, které jsou odpovědné za vyvolání imunitní odpovědi, nižší výskyt vedlejších reakcí po očkování. Vakcíny na bázi toxoidů Obsahují bakteriální toxiny zbavené Tetanus, diftérie. toxicity, které přesto navodí imunitní ochranu. Polysacharidové vakcíny Obsahují specifické části povrchu bakterií, které vedou k vytvoření imunitní ochrany, nelze použít u dětí mladších 2 let. Pneumokokové a meningokokové nákazy, břišní tyfus. Konjugované vakcíny Rekombinantní vakcíny Obsahují specifické části povrchu bakterií navázané na nosič, vytváří silnou imunitní odpověď, lze použít u dětí mladších 2 let. Obsahují virové části vyprodukované rekombinantními metodami molekulární biologie v produkčním systému. Pneumokokové, meningokokové a hemofilové nákazy. Virová hepatitida B, infekce lidskými papilomaviry (karcinom děložního čípku). 14 přímého efektu. Podaří-li se v populaci dosáhnout vysoké proočkovanosti, přeruší se tím šíření infekce mezi očkovanými a tím se výrazně snižuje riziko přenosu infekce i na neočkované jedince. Význam očkování pro očkovaného Prevence vzniku infekčních onemocnění Nižší výskyt komplikací infekčních onemocnění Prevence vzniku infekcí v souvislosti s cestováním Možnost prevence výskytu rakoviny Eliminace rizika chronického průběhu nemoci Pokles užívání antibiotik Význam očkování pro společnost Přerušení cirkulace původců infekcí v populaci Eliminace vybraných infekcí Kolektivní imunita ochrana těch co nejsou očkováni Snížení úmrtnosti na infekční onemocnění Pokles nákladů na léčbu nemocí Snížení zátěže zdravotnického systému Kontrola výskytu infekcí Typy očkovacích látek Pro očkování v první linii je možné využít všechny registrované a dostupné vakcíny. Většina současných vakcín je registrována Evropskou lékovou agenturou (EMA) a takto registrované vakcíny lze použít i v případě, že u nás není dostupná a jedná se např. o dovoz nebo nákup v zahraničí. Vakcíny lze rozdělit podle mnoha kritérií. Mohou se rozdělovat například podle životaschopnosti původce živé oslabené vakcíny a usmrcené (inaktivované) vakcíny (tabulka 1). Jiným způsobem rozlišení může být velikost původce a jeho zpracování celobuněčné vakcíny a subjednotkové vakcíny. Jednotlivé typy očkovacích látek se liší v počtu dávek k primovakcinaci. U živých atenuovaných vakcín stačí jedna až dvě dávky, u neživých (inaktivovaných) je nezbytné aplikovat několik dávek. Podle počtu antigenů lze vakcíny rozdělit na monovalentní nebo polyvalentní vakcíny. Monovalentní vakcíny jsou namířené jen proti jednomu původci (vakcína proti virové hepatitidě A), polyvalentní proti několika sérotypům jednoho původce (vakcíny proti karcinomu děložního čípku, vakcíny proti pneumokokům). Více antigenů je také obsaženo v kombinovaných vakcínách, které vyvolávají imunologickou odpověď proti několika různým infekčním onemocněním (kombinovaná vakcína proti virové hepatitidě A a B, kombinovaná vakcína proti tetanu, diftérii a pertusi). Kromě očkování, která jsou součástí povinného očkování dětí a dospělých je k dispozici řada dalších doporučovaných očkování (tabulka 2). Na základě současné epidemiologické situace mezi priority doporučovaných očkování v dospělosti patří zejména očkování proti:

15 Tab. 2: Vybrané nemoci a doporučené očkování Nemoc Charakteristika nemoci Očkovací látky Pertuse Akutní bakteriální onemocnění dýchacích cest, přenos inhalační cestou, 80% nakažlivost. V ČR narůstá incidence v dospívající a dospělé populaci, celková nemocnost 6,3/100 tisíc v roce Nízkodávkové acelulární kombinované vakcíny určené pro přeočkování proti diftérii, tetanu a pertusi od 4 let věku v jedné dávce. Chřipka Virová hepatitida typu A Virová hepatitida typu B Varicella Pneumokoková onemocnění Invazivní meningokoková onemocnění Akutní virové horečnaté onemocnění, výskyt každoročně v epidemiích v jarních měsících (tzv. sezónní chřipka), v ČR každoročně onemocní statisíce osob a v souvislosti s chřipkou zemře asi osob, nejrizikovější skupiny děti, senioři a dlouhodobě nemocní. Virové onemocnění jater přenášené konzumací kontaminovaných potravin nebo vody, u dětí průběh často bezpříznakový, u dospělých s klinickými projevy, celosvětově ročně hlášeno více než 1,4 milionů nových případů, v ČR v posledních letech hlášeno případů ročně, v 2008/2009 velká epidemie v ČR -hlášeno asi 1650 případů. Virové onemocnění jater, závažný problém - přechod do chronického průběhu s rizikem vzniku jaterní cirhózy a rakoviny jater (u dětí v desítkách procent, u dospělých asi 5 % případů), celosvětově asi 350 milionů chronicky nemocných, v ČR každoročně hlášeno asi nových případů. Virové dětské exantémové onemocnění, u dětí zpravidla mírný průběh, přibývá případů u dospělých, u kterých průběh závažnější, v ČR ročně hlášeno asi případů. Mezi onemocnění způsobená pneumokoky patří zánět mozkových obalů, zápal plic a průdušek, zánět středního ucha, zánět vedlejších nosních dutin, celosvětově způsobují asi 1,6 milionů úmrtí za rok (z toho asi u dětí), v nejvyšším riziku jsou děti do 5 let věku a senioři starší 60 let. Mezi onemocnění způsobená meningokoky patří především hnisavý zánět mozkových obalů, může vést k rychlému úmrtí nebo k trvalým následkům (mentální postižení, poruchy sluchu, obrny), existuje více skupin meningokoků, v ČR patří mezi nejčastější skupiny B, narůstá zastoupení skupiny Y a dochází k poklesu skupiny C. Dostupných několik očkovacích látek, k ochraně stačí pouze 1 dávka, aplikace před očekávanou chřipkovou epidemií (v ČR v měsících říjen až prosinec), doba ochrany - 1 rok, každý rok nezbytné aplikovat novou dávku vakcíny z důvodu změn cirkulujících chřipkových virů a následných změn složení chřipkových vakcín. Dostupné očkovací látky monovalentní i kombinované, základní očkovací schéma 1 dávka, za 6-18 měsíců nutné přeočkování další dávkou, ochrana dlouhodobá (pravděpodobně celoživotní), očkovací látky nechrání proti jiným typům virových hepatitid. Dostupné monovalentní a kombinované očkovací látky, základní očkovací schéma - 3 dávky, ochrana dlouhodobá, nutnost přeočkování není u zdravých osob jednoznačně stanovena, v ČR od 2001 součást dětského očkovacího kalendáře, očkovací látky chrání ještě proti virové hepatitidě typu D, proti jiným typům virových hepatitid nechrání. Dostupná vakcína monovalentní a kombinovaná (se spalničkami, zarděnkami a příušnicemi), základní očkovací schéma - 2 dávky, monovalentní vakcína určena pro děti od 9 měsíců věku a dospělé, očkování indikováno u osob, které neprodělaly plané neštovice. Dostupná polyvalentní polysacharidová vakcína určená pro osoby starší 2 let s hlavní cílovou skupinou u osob nad 65 let, základní očkovací schéma - 1 dávka, přeočkování každé 3 roky. Dostupné konjugované vakcíny, určené pro děti od 2 měsíců věku do 5 let, základní očkovací schéma - záleží na věku dítěte (od 4 do 1 dávky). Konjugovaná tetravalentní vakcína proti skupině A,C, Y, W135 pro osoby od 11 let věku (1 dávka), v USA již schváleno od 2 let věku. Očkování proti skupině B není zatím dostupné (očekává se brzká registrace vakcíny). Polysacharidová vakcína proti skupinám A+C, nelze použít u dětí do dvou let věku, základní očkovací schéma - 1 dávka, přeočkování každé 3 roky. Konjugované vakcíny proti skupině C pro děti od 2 měsíců věku a dospělé, základní očkovací schéma - záleží na věku očkovaného. 15

16 Rotavirové onemocnění Klíšťová meningoencefalitida Rakovina děložního čípku infekce lidský papilomavirem Rotaviry jsou závažnou příčinou akutních průjmů u dětí především ve věku 6 měsíců až 5 let, celosvětově se odhaduje přes 100 milionů případů ročně, v ČR problémem vysoké počty případů a hospitalizací (ročně několik tisíc). Akutní virové onemocnění postihující mozkové obaly nebo mozek, závažnost onemocnění a riziko trvalých následků stoupá s věkem, hlavní přenašeč - klíšťata, sezónní výskyt s maximem v jarních a podzimních měsících, ČR patří mezi země s nejvyšším počtem případů v Evropě (589 případů v roce 2010), v posledních letech pozvolný nárůst počtu případů. Onemocnění způsobené infekcí lidskými papilomaviry, nejčastěji typem 16 a 18 (dohromady odpovídají za asi 70 % případů), v ČR i přes zavedený program prevence bývá ročně zjištěno přes 1000 nových případů a 400 žen na tento typ rakoviny zemře. Dostupné dvě vakcíny, určené pro děti od 6 týdnů věku, základní očkovací schéma - 2 resp. 3 dávky, nechrání proti jiným příčinám průjmů, než jsou rotaviry. Dostupné dvě vakcíny, určené pro děti od 1 roku života a dospělé, základní očkovací schéma - 3 dávky, přeočkování každých 3-5 let, při přeočkování možno zaměnit jednu vakcínu za druhou, nejvhodnější doba pro zahájení očkování v zimním období, ale možné očkovat kdykoli během roku. Dostupné dvě vakcíny, zabrání % případů rakoviny děložního čípku, určeny pro očkování žen a dívek ve věku 10-25, resp let, základní očkovací schéma - 3 dávky, doba ochrany dlouhodobá (nebyla dosud přesně stanovena), očkování nenahrazuje rutinní program prevence rakoviny děložního čípku, vakcína nemá léčebný účinek, optimální doba pro očkování je před zahájením sexuálního života (13-14 let). 16 pertusi, lidskému papilomaviru, klíšťově meningoencefalitidě, chřipce, virové hepatitidě A a B. Očkovací kalendář v praxi Očkování novorozenců a dětí má v celé Evropě dlouholetou tradici. Očkovací kalendář dětí se stal běžnou součástí každodenní praxe pediatrů a úspěchy dětských očkovacích programů jsou známé. Mezi povinná očkování všech nově narozených dětí patří očkování proti 9 nemocem: záškrtu, tetanu, černému kašli, nákazám vyvolaným Haemophilus influenzae typu b, dětské přenosné obrně, virové hepatitidě B, spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Očkování proti těmto 9 nemocem je minimum, které by mělo absolvovat každé dítě. Kromě těchto plně hrazených očkování je ještě plně hrazeno očkování dětí proti pneumokokovým nákazám, které není povinné, ale je doporučené všem kojencům. Další doporučovaná očkování dětí jsou proti rotavirovým nákazám, meningokokovým onemocněním, proti HPV, proti klíšťové meningoencefalitidě. Zcela odlišná je situace u očkování dospělých, kdy kromě pravidelného přeočkování proti tetanu/diftérii prakticky neexistoval očkovací kalendář pro dospělé v řadě zemí Evropy. Situace se rychle mění a jednotlivé státy včetně ČR vytvářejí vlastní očkovací kalendáře pro dospělé. Podle těchto kalendářů je možné doporučit očkování pro určitou věkovou kategorii, nebo pro osoby ve vyšším riziku vzniku onemocnění nebo pro chronicky nemocné osoby. Úloha lékařů primární péče v očkování Proočkovanost dětské populace v rámci pravidelného očkování proti infekčním onemocněním je dostatečně vysoká a pohybuje se mezi %. Proočkovanost dospělé populace je naopak velice nízká. Např. v proočkovanosti proti klíšťové encefalitidě nebo chřipce jsme na posledních místech v Evropě. Existuje několik důvodů této nízké proočkovanosti v dospělosti. Patří mezi ně nejenom nedostatek doporučení k očkování od praktických lékařů pro dospělé, ale řada dalších jako jsou nepochopení rizik vakcín a benefitu prevence nemocí u dospělých, neporozumění údajům bezpečnosti a účinnosti vakcín, chybějící systém úhrad vakcín a jejich dostupnosti, vysoké ceny vakcín, nedostatky v legislativě a oficiálních doporučeních, chybějící systém jednotných individuálních záznamů očkování a jeho aktualizací, nedostatečné využívání všech příležitostí pro nabízení vakcinace ve zdravotnických zařízeních. Malý zájem o očkování je ovlivněn také limitovaným přístupem k očkování. Pokud se do realizace očkování nezapojí praktičtí lékaři pak pacienti musí vyhledávat specializovaná vakcinační centra a dostupnost očkování se tím snižuje. Svůj podíl má také nedostatečné zavedení očkovacího kalendáře a imunizačních programů pro dospělé v praxi a u některých pacientů svoji roli může sehrát i strach z injekcí. Ke zvýšení zájmu o očkování v dospělé populaci je nezbytné využívat všech dostupných možností nejenom v médiích, ale i v ordinacích lékařů. Součástí této strategie by mělo být dostatečné vzdělávání populace o možnostech očkování, dostupnost informací pro pacienty, aktivní nabízení vakcinace ve zdravotnických zařízeních, využívání všech situací pro kontrolu stavu očkování a doporučení dalších vhodných vakcín při registraci nového pacienta, zaměstnance, během hospitalizací, při vyšetření v poradnách chronicky nemocných, při pravidelných preventivních prohlídkách, při přijetí do léčeben, ústavů, při konzultacích s rodiči během návštěv pediatra. Jako velice účinné se jeví zavedení systému připomínání návštěv k aplikaci dalších dávek vakcíny (např.

17 pomocí sms, ) a zároveň zavedení a používání očkovacího průkazu pro dospělé. Nutností je současné zaměření vzdělávacích programů pro zdravotnické pracovníky na oblast vakcinace. Vzhledem k méně častým návštěvám pacientů u svých registrujících praktických lékařů pro dospělé v porovnání s frekvencí návštěv dětí u dětských lékařů je nutné využívat každé návštěvy pacienta v ordinaci ke kontrole platnosti očkování a zhodnocení možnosti doporučení dalších vhodných očkování. K realizaci těchto doporučení je vhodné využívat všech situací a možností kontaktu s pacientem, jako jsou preventivní prohlídky v ordinacích praktických lékařů (1x za 2 roky), kontrolní prohlídky chronicky nemocných pacientů, návštěvy odborných poraden, před zahájením chemoterapie nebo radioterapie zhoubného nádorového onemocnění, při zařazení do transplantačního programu, před plánovaným zahájením imunosupresivní terapie nebo před zahájením biologické léčby. Očkování nepředstavuje pouhou aplikaci vakcíny, ale zahrnuje více komplexních kroků, které jsou nezbytné v rámci správné očkovací praxe. Každý lékař, který se rozhodne očkovat by měl nejprve pacientovi provést kontrolu dosud provedených očkování, poskytnout mu informací o významu očkování a nabídnout vhodné očkování vzhledem k jeho věku, přítomnosti rizikových faktorů nebo chronických onemocnění. Před vlastní aplikací vakcíny je nutné získat osobní anamnézu, včetně historie předchozích reakcí na očkování a zhodnotit případné kontraindikace očkování. Základní fyzikální vyšetření před aplikací k vyloučení akutně probíhajícího onemocnění by mělo být zaměřeno na horečnatá onemocnění, imunosuprese, projevy alergických onemocnění. V případě výskytu horečnatého nebo i mírně probíhajícího akutního onemocnění bez horečky, by se mělo očkování odložit pokud se jedná o aplikaci první dávky vakcíny např. při primovakcinaci. Aplikace dalších dávek v rámci dodržení očkovacího schématu je možná i při mírném akutním onemocnění bez horečky. Podceňovanou a často opomíjenou součástí vakcinace je poučení o nežádoucích účincích vakcíny fyziologických reakcích po očkování. Zejména upozornění na možných výskyt subfebrilií, horečky, v místě vpichu na bolest, zarudnutí či otok. Pacient by měl být poučen o možnosti léčby těchto nežádoucích účinků pomocí analgetik, antipyretik. Očkovanému je nutné určit vhodný režim po očkování a informovat ho o nástupu a délce ochrany včetně nutnosti přeočkování. Každé očkování je nezbytné zaznamenat do zdravotního záznamu/očkovacího průkazu pacienta a případně vystavit potvrzení o očkování. K lepší orientaci v problematice legislativy očkování lze využít zákony a vyhlášky, které upravují očkování osob proti infekčním nemocem v ČR. Jedná se o úplné znění zákona č. 48/1997 Sb. (doplněného zákonem č. 362/2009 Zejména u lékařů v první linii je nutné změnit pohled na očkování dospělých z důvodů stárnutí populace, přibývajících nových vakcín pro dospělé a směřování jejich vývoje (vakcíny proti herpes zoster, herpes simplex, Parkinsonově, Alzheimerově chorobě, nikotinismu). Sb.), o veřejném zdravotním pojištění, úplné znění vyhlášky č. 537/2006 Sb. o očkování proti infekčním nemocem, úplné znění zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů a o vyhlášku č. 473/2008 Sb. Ministerstva zdravotnictví o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce. Závěr Česká republika dosahuje vynikajících výsledků v dětské proočkovanosti proti základním nemocem. Daleko horší je situace v doporučených očkováních, která nejsou povinná a každý si je musí platit. Doporučovaná nejsou proto, že jsou méně závažná nebo důležitá, ale proto, že stát je není schopen hradit ze svého rozpočtu nebo ze zdravotního pojištění. Záleží na každém jedinci, jak hodně je ochoten se spolupodílet na ochraně svého zdraví nebo zdraví svých dětí. Dnešní moderní vakcíny jsou bezpečné, vedou ke vzniku dostatečně kvalitní a dlouhodobé imunitní odpovědi a ochrání vysoké procento osob před vznikem infekčních onemocnění. Je potřeba jenom se zbavit neopodstatněného strachu z očkování, nedůvěry v účinnost očkovacích látek a na základě vědeckých faktů pochopit skutečný význam této nejúčinnější možnosti prevence. Zejména u lékařů v první linii je nutné změnit pohled na očkování dospělých z důvodů stárnutí populace, přibývajících nových vakcín pro dospělé a směřování jejich vývoje (vakcíny proti herpes zoster, herpes simplex, Parkinsonově, Alzheimerově chorobě, nikotinismu). Novým cílem očkování se tak musí stát rozšiřování imunizace dospělých. U dospělých je řada individuálních faktorů ovlivňujících účinnost vakcinace. Je to hranice věku (50 nebo 65 let), výskyt přidružených zdravotních potíží, faktory životního stylu (cestování, sex, drogy, kouření, kontaktní sporty), faktory pracovních podmínek, těhotenství apod. Očkovací kalendář by měl obsahovat jasná doporučení, která očkování jsou vhodná pro určitý věk. Znalost a využívání očkovacího kalendáře pro dospělé umožní určit, kterým dospělým by se mělo nabízet očkování jako prvním v pořadí a která chronická onemocnění jsou predisponující pro vznik závažných průběhů a komplikací vybraných infekcí. Očkování patří zejména do ordinací lékařů první linie. Jako minimální je kontrola a realizace očkování proti tetanu, pertusi, chřipce, HPV, pneumokokovým a meningokokovým nákazám, virovým hepatitidám, varicelle, klíšťové encefalitidě. Očkování není jen záležitostí dětského věku, ale jedná se o celoživotní proces. Proto by praktičtí lékaři měli navrhovat svým pacientům takový imunizační program, který jim zajistí protekci napříč celým životem. Umožňuje jim to narůstající množství dostupných vakcín pro dospělé. Literatura u autora. 17

18 Deprese u diabetiků MUDr. Jaroslava Skopová Psychiatrická ambulance Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Praktický lékař se ve své praxi velmi často setkává jak s diabetiky, tak pacienty trpícími depresí. V obou případech jde o vážná onemocnění, která významně narušují nejen kvalitu života nemocných, ale stávají se stále významnějším celospolečenským problémem ve všech vyspělých zemích. Deprese je mj. často spojena s chronickými tělesnými onemocněními a výzkumy v posledních dvou desetiletích opakovaně zjišťují zvýšenou prevalenci depresivní symptomatiky zejména u nemocných s diabetem 2. typu, která bohužel zůstává velmi často nediagnostikována a neléčena. Praktický lékař je jednoznačně kompetentní tuto komorbiditu diagnostikovat a léčit a zlepšit tak nejen kvalitu života, ale i prognózu takového nemocného, s čímž souvisí neposlední řadě i snížení celkových nákladů na léčbu. Klíčová slova: diabetes, deprese, komplikace diabetu, komplikace deprese, antidepresiva 18 Úvod Diabetes mellitus a deprese jsou závažná onemocnění, jejichž incidence je celosvětově na vzestupu. Na základě klinických poznatků podložených i četnými studiemi se odhaduje, že u diabetiků je asi dvakrát vyšší riziko onemocnění depresí ve srovnání s běžnou populací. Zatímco u diabetu 1. typu se deprese objevuje až v průběhu onemocnění jako jedna z četných komplikací, u diabetu 2. typu deprese často předchází různě dlouhou dobu a je považována za rizikový faktor pro rozvoj diabetu vedle mnoha dalších onemocnění souvisejících s nezdravým životním stylem - neléčený depresivní nemocný vykazuje zákonitě z povahy vlastních příznaků nízkou adherenci k léčebným doporučením, porušuje správnou životosprávu včetně racionálního stravování a zanedbávání potřebné fyzické aktivity. A není nijak překvapivé, že neléčený depresivní diabetik 1. typu, u něhož je ke správné kompenzaci chronického onemocnění naprosto nezbytná vysoká úroveň spolupráce v podobě dodržování přísných dietních opatření a dalších úprav životního stylu, pravidelného a častého monitorování glykémie a dodržování doporučené farmakoterapie včetně schopnosti vlastní flexibility v dávkování inzulínu, jen těžko splní vše to, co potřebuje a očekává jeho ošetřující lékař. Včasná diagnostika a léčba jakéhokoliv typu deprese má tedy zásadní význam nejen pro úspěšnou léčbu obou těchto onemocnění, ale i pro prevenci jejich komplikací. Diabetes by měl být dnes diagnostikován již v asymptomatické fázi při preventivním vyšetření. Tzv. prediabetes přináší aterogenní riziko stejně jako diabetes 2. typu a jen o něco nižší významné riziko onkologické než skutečný diabetes a výrazně predikuje vznik diabetu. Praktický lékař je vlastně jediným lékařem, který může prediabetes léčit a zbraňovat tak rozvoji diabetu 2. typu (1). Ekonomické náklady na léčbu chronicky tělesně nemocných trpících současně depresí jsou až o 50 % vyšší než na léčbu samotné tělesné choroby! Komplikace diabetu i deprese zhoršují nejen velmi podstatně kvalitu života, ale zásadně ovlivňují i mortalitu. Připomeňme, že nejzávažnější komplikaci deprese je sebevražedné jednání. Je bohužel smutnou skutečností, že psychické obtíže nemocných jsou často bagatelizovány a že nerozpoznání duševní poruchy není považováno za tak závažnou chybu jako nerozpoznání tělesného onemocnění (2). Epidemiologie V ČR trpí asi 6 % obyvatel diabetem, většina nemocných (90-95 %) trpí diabetem 2. typu. Depresivní poruchou trpí přibližně 30 % diabetiků s vyšším výskytem u žen oproti mužům obdobně jako běžné populaci. Prevalence depresivní poruchy je v diabetické populaci dvakrát až třikrát vyšší než v běžné populaci (3, 4). Hypotézy komorbidity deprese a diabetu a klinický význam Zvláštní pozornost výzkumníků i kliniků je věnována povaze vzájemného vztahu této komorbidity. První hypotéza předpokládá, že zvýšené riziko deprese je důsledkem diabetu, což může být vysvětleno dvěma mechanismy: 1) vysokou psychosociální zátěží, jakou představuje diabetes, která představuje riziko pro rozvoj depresivních symptomů (různá omezení v důsledku diabetu, nároky na dodržování léčebného režimu i vědomí chronického onemocnění a komplikace diabetu představující vyšší míru psychologické zátěže diabetiků, zejména těch bez dostatečné podpory a zázemí (5, 6). 2) biochemické změny spojené s diabetem mohou být zodpovědné za zvýšené riziko deprese u jedinců s diabetem ve srovnání s běžnou populací. Druhá hypotéza předpokládá, že deprese je rizikový faktor pro rozvoj diabetu (5, 6). Bylo zjištěno, že deprese představuje významný rizikový faktor rozvoje diabetu 2. typu a že deprese často o mnoho let předchází manifestaci diabetu 2. typu. Tuto hypotézu podporují

19 Silné a šetrné antidepresivum pro léčbu deprese i úzkostných poruch Zkrácená informace o přípravku CIPRALEX 10 mg potahované tablety. Léčivá látka: Jedna tableta obsahuje 10 mg escitalopramum (ve formě escitaloprami oxalas). Indikace: Léčba depresivních epizod, léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie, léčba sociální úzkostné poruchy, léčba generalizované úzkostné poruchy a obsedantně kompulzivní poruchy. Dávkování: Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně. U panické poruchy je doporučená úvodní dávka 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně. Pacienti starší 65 let: Úvodní dávka je poloviční oproti běžné doporučené dávce a měla by být zvážena nižší maximální dávka. Děti a mladiství do 18 let: CIPRALEX by neměl být používán. Snížená funkce ledvin: Dávkování u pacientů s mírně až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (Cl CR do 30 ml/ min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti. Snížená funkce jater: Pacienti s mírně až středně těžkou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně po dobu prvních 2 týdnů léčby. Individuálně je možné dávku zvýšit na 10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažnou poruchou funkce jater. Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2C19: Doporučuje se úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních 2 týdnů léčby. Individuálně je možné dávku zvýšit na 10 mg denně. Ukončování léčby: Při ukončování léčby by měla být dávka postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů. Kontraindikace: Hypersenzitivita na escitalopram nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy, reverzibilními MAO-A inhibitory a reverzibilního neselektivního MAO inhibitoru linezolidu. Interakce: Viz kontraindikace; nedoporučuje se kombinace s reverzibilním selektivním MAO-A inhibitorem (moklobemid). Při kombinaci se selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti. Následující kombinace vyžadují zvláštní pozornost: serotonergně působící léčivé přípravky, přípravky snižující práh pro vznik záchvatů, lithium, tryptofan, třezalka tečkovaná, perorální antikoagulancia, NSAIDs, inhibitory systému CYP2C19, přípravky metabolizované převážně CYP2D6. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a frekvence se zpravidla v průběhu léčby snižuje. Velmi časté: nauzea. Časté: insomnie, somnolence, závratě, parestezie, tremor, diarea, obstipace, zvracení, sucho v ústech, artralgie, myalgie, poruchy ejakulace, impotence, anxieta, neklid, abnormální sny, pokles libida, anorgasmie u žen, únava, zvýšené pocení, sinusitida, zívání, snížená nebo zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti. Další nežádoucí účinky viz Souhrn údajů o přípravku. Velikost balení: 28 x 10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: H. Lundbeck A/S, Dánsko. Registrační číslo: 30/276/02-C. Datum revize textu: Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než předepíšete přípravek CIPRALEX, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku a také dopis ze na adrese Cipralex jistota originálu Lundbeck Česká republika s. r. o. Bozděchova 7, Praha 5, tel.:

20 20 1) některé behaviorální faktory spojené s depresí (povšechné snížení aktivity, nedostatek pohybu, porucha spánku, kouření, nezdravé stravování, v některých případech přejídání se zvyšováním hmotnosti až obezitou a inzulínovou resistencí. 2) biochemické změny spojené s depresí a její léčbou (6). Z biologického hlediska je třeba připomenout, že deprese je spojena se zvýšenou aktivitou osy hypotalamus hypofýza kůra nadledvin a převahou sympatiku, následnou zvýšenou sekrecí kortizolu, který naopak zvyšuje hladinu glukózy a snižuje inzulínovou senzitivitu. Deprese dále zvyšuje produkci prozánětlivých cytokinů, jež je zpětně spojena s endokrinními změnami a zvýšeným rizikem rozvoje diabetu (6). Existují však důkazy podporující vzájemný, oboustranný vztah mezi depresí a diabetem a reciproční interakce mezi těmito dvěma chorobami. Je možné, že deprese a s ní spojené genetické, biologické a psychosociální faktory zvyšují riziko rozvoje diabetu 2. typu a následných komplikací diabetu. Důsledkem toho je další zhoršení somatického stavu takového nemocného s příslušnou další emoční odezvou, která zpětně zvyšuje závažnost deprese. I přes existenci slibných, přesto v něčem si odporujících hypotéz, zůstává mnoho nejasného a uspokojivou odpověď na tuto otázku může přinést další budoucí výzkum (5, 6). Nabízí se tedy, že jestliže deprese představuje rizikový faktor pro rozvoj diabetu 2. typu, pak včasná diagnóza a její léčba může předcházet rozvoji chronického onemocnění nebo alespoň zmírnit průběh a snížit komplikace i celkové náklady na léčbu. U rozvinutého diabetu pak včasná a důsledná léčba deprese zlepší potřebnou adherenci k léčebnému a dietnímu režimu. Existuje řada studií prokazujících signifikantní spojení deprese s vážnými diabetickými komplikacemi retinopatií, neuropatií, makrovaskulárními komplikacemi a sexuální dysfunkcí (6). Nemohou tedy překvapovat opakovaná zjištění, že neléčená deprese významným způsobem zhoršuje prognózu diabetiků včetně mortality. Léčba Léky první volby v léčbě deprese představují antidepresiva skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), dále pak antidepresiva skupiny SNRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu). Ze skupiny SSRI se jako nejvhodnější jeví escitalopram, sertralin, citalopram především pro jejich dobrou kompatibilitu s ostatními léky. Méně vhodné jsou např. fluoxetin, fluvoxamin pro četné lékové interakce. Významná je především inhibice izoenzymu CYP3A4 a CYP2D6 a tím mj. možné ovlivnění metabolismu některých perorálních antidiabetik. Za zcela nevhodné již v dnešní době považujeme použití tricyklických antidepresiv (TCA) především pro jejich kardiotoxicitu. V případě potřeby užití antipsychotik u těžkých depresí je nutné zohlednit riziko rozvoje metabolického syndromu a podle toho volit bezpečné léky. Takový úkol ale již jistě připadne psychiatrovi, stejně jako event. indikace stabilizátoru nálady. Lze předpokládat, že většina diabetiků 1. typu a komplikovanějších diabetiků 2. typu je převážně v pravidelné péči diabetologů, nikoliv praktických lékařů. Stejně tak lze uvažovat, že zatímco léčba nekomplikovaných depresivních diabetiků je plně v kompetenci praktických lékařů, složitější případy budou odesílány ke specializované psychiatrické, event. psychologické péči. V ČR byla vytvořena navíc specializovaná síť psychiatrických ambulancí systém tzv. pevných bodů spolupracujících s diabetology a přijímající pacienty, kteří potřebují psychiatrickou a psychologickou péči. Seznam kontaktů je k dispozici na webových stránkách České diabetologické společnosti (http:// Závěr Deprese u diabetiků je velmi častá psychická porucha, která bohužel bývá jen zřídka diagnostikována a léčena. Neléčená deprese nejen zhoršuje kvalitu života nemocného, ale také výrazným negativním způsobem ovlivňuje jeho spolupráci při léčbě, průběh onemocnění, celkovou prognózu nemocného a zvyšuje významně náklady na léčbu. Praktický lékař, který se nejčastěji s touto problematikou setkává, má nejlepší předpoklady a je současně plně kompetentní tento neuspokojivý stav změnit. Literatura: 1. Svačina Š. Léčba diabetu mellitu 2. typu- role a možnosti lékařů v 1. linii. První linie. 2011, 1: Anders M, Skopová J. Praktické otázky diagnostiky a léčby depresivních poruch. Praha, Galén, Tůma I, Čáp J. Diagnostika a léčba psychických chorob v endokrinologii. In: Seifertová D, Herman E, Praško J. Konziliární psychiatrie. Medical Tribune CZ. 2007, Anderson R, Freedland K, Clouse R, Lustman P. Prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta analysis. Diabetes Care. 2001, 24: Talbot F, Nouwen A. A review of the relationship between depression and diabetes in adults. Diabetes care. 2000, 23: Brenna N. Renn, Leilani Feliciano, Danile L. Segal. The bidirectional relationship of depression and diabetes: A systemic review. Clinical Psychology Review. 2011, 31:

Obsah. IMUNOLOGIE... 57 1 Imunitní systém... 57 Anatomický a fyziologický základ imunitní odezvy... 57

Obsah. IMUNOLOGIE... 57 1 Imunitní systém... 57 Anatomický a fyziologický základ imunitní odezvy... 57 Obsah Předmluva... 13 Nejdůležitější pojmy používané v textu publikace... 14 MIKROBIOLOGIE... 23 Mikroorganismy a lidský organismus... 24 Třídy patogenních mikroorganismů... 25 A. Viry... 25 B. Bakterie...

Více

Popis přípravku : Prášek: bílý lyofilizát. Rozpouštědlo: čirá bezbarvá tekutina

Popis přípravku : Prášek: bílý lyofilizát. Rozpouštědlo: čirá bezbarvá tekutina SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MENINGOCOCCAL POLYSACCHARIDE A+C VACCINE Prášek pro přípravu injekční suspenze s rozpouštědlem 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna dávka (0,5 ml) rozpuštěné

Více

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK

PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK Očkování! Nejvýznamnější možnost prevence infekčních chorob! Lepší infekční chorobě předcházet než ji léčit! Významný objev v medicíně,

Více

Co potřebujeme vědět o potravinové alergii? Co je registr potravinových alergií DAFALL?

Co potřebujeme vědět o potravinové alergii? Co je registr potravinových alergií DAFALL? » Potravinová alergie je nežádoucí reakce na potravinu a její výskyt v posledních letech významně stoupá. V České republice se tvoří registr, aby se výskyt potravinových alergií zmapoval. apops/fotky&foto

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Vakcína proti Haemophilus influenzae b 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Vakcína proti Haemophilus influenzae b 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Act-HIB Vaccine, prášek pro přípravu inj. roztoku s rozpouštědlem Vakcína proti Haemophilus influenzae b 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka:

Více

ODMÍTAVÉ REAKCE NA POTRAVINY

ODMÍTAVÉ REAKCE NA POTRAVINY ODMÍTAVÉ REAKCE NA POTRAVINY Pavel Rauch Ústav biochemie a mikrobiologie, VŠCHT Praha Týden bezpečnosti potravin, VŠCHT Praha, květen 2006 ALERGIE JAKO MÓDA SOUČASNOSTI 20% POPULACE VĚŘÍ, ŽE MÁ INTOLERANCI

Více

Téměř polovina Evropanů se mylně domnívá, že antibiotika působí proti nachlazení a chřipce

Téměř polovina Evropanů se mylně domnívá, že antibiotika působí proti nachlazení a chřipce TISKOVÁ ZPRÁVA 18. 11. 2014 Téměř polovina Evropanů se mylně domnívá, že antibiotika působí proti nachlazení a chřipce U příležitosti již sedmého Evropského antibiotického dne, který se koná každoročně

Více

ZKŘÍŽENÁ ALERGIE. Markéta Haschová Alergologie a klinická imunologie MN PRIVAMED a.s.

ZKŘÍŽENÁ ALERGIE. Markéta Haschová Alergologie a klinická imunologie MN PRIVAMED a.s. ZKŘÍŽENÁ ALERGIE Markéta Haschová Alergologie a klinická imunologie MN PRIVAMED a.s. Podstata zkřížené alergie Vzájemná podobnost alergenů Nutná významná shoda (více než 70%) Specifické IgE protilátky

Více

ENCEPUR PRO DĚTI. Injekční suspenze

ENCEPUR PRO DĚTI. Injekční suspenze Příbalová informace - Rp Informace pro použití, čtěte pozorně! ENCEPUR PRO DĚTI Virus encephalitidis inactivatum purificatum (K 23) Injekční suspenze Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce Novartis

Více

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky Chytra 1, Štěpán 1, Pelnář 1, Ţidková 1, Kasal 1, Bergerová 2 1

Více

Příloha č. 1a) k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls112037/2011 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Příloha č. 1a) k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls112037/2011 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Příloha č. 1a) k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls112037/2011 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE inj. stříkačka, injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Adsorbovaná vakcína

Více

Příbalová informace: Informace pro uživatele. Vakcína proti záškrtu, tetanu a pertusi (acelulární), (adsorbovaná se sníženým obsahem antigenu)

Příbalová informace: Informace pro uživatele. Vakcína proti záškrtu, tetanu a pertusi (acelulární), (adsorbovaná se sníženým obsahem antigenu) sp. zn. sukls72876/2013 Příbalová informace: Informace pro uživatele ADACEL Injekční suspenze Vakcína proti záškrtu, tetanu a pertusi (acelulární), (adsorbovaná se sníženým obsahem antigenu) Přečtěte si

Více

Farmakoterapie infekcí v graviditě rizika pro embryonální a fetální vývoj

Farmakoterapie infekcí v graviditě rizika pro embryonální a fetální vývoj Farmakoterapie infekcí v graviditě rizika pro embryonální a fetální vývoj Tomáš Doležal Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment Farmakologický ústav 2. LF UK, Praha OBECNÉ PRINCIPY Antibiotická

Více

Alergie a výživa. Kojení je pro kojence nejlepší způsob výživy. Potravina pro zvláštní výživu, potravina pro zvláštní lékařské účely

Alergie a výživa. Kojení je pro kojence nejlepší způsob výživy. Potravina pro zvláštní výživu, potravina pro zvláštní lékařské účely Alergie a výživa Kojení je pro kojence nejlepší způsob výživy. Potravina pro zvláštní výživu, potravina pro zvláštní lékařské účely Alergie na bílkovinu kravského mléka Co je alergie? Nepřiměřená reakce

Více

Souhrn SPC: 56388 D.T.P.ADSORB.DIPHT.+TETAN.+PERT INJ 10X10ML/20DAV. AVS F R 59/069/99-C Rp.

Souhrn SPC: 56388 D.T.P.ADSORB.DIPHT.+TETAN.+PERT INJ 10X10ML/20DAV. AVS F R 59/069/99-C Rp. Souhrn SPC: 56388 D.T.P.ADSORB.DIPHT.+TETAN.+PERT INJ 10X10ML/20DAV. AVS F R 59/069/99-C Rp. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU D.T.P. - Adsorbed diphteria, tetanus and pertussis vaccine 2. SLOŽENÍ

Více

Příloha č. 1 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls16744/2009

Příloha č. 1 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls16744/2009 Příloha č. 1 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls16744/2009 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Infanrix injekční suspenze Vakcína proti difterii (D), tetanu (T), pertusi (acelulární

Více

PÁSOVÝ OPAR A JEHO NÁSLEDKY. Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA

PÁSOVÝ OPAR A JEHO NÁSLEDKY. Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA PÁSOVÝ OPAR A JEHO NÁSLEDKY Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA Obtíže Už se vám někdy zakousl pes do obličeje? Karel Černý, pacient se zosterem Jeden virus (VZV) dvě nemoci Pásový opar (PO) Bolestivý

Více

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby

Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Venháčová J., Venháčová P. Diabetologické centrum Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD červen 2011 Nejčastější přidružené autoimunitní choroby

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Příloha č. 1a) k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls68156/2012 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Priorix-Tetra inj. stříkačka, prášek pro přípravu injekčního roztoku s rozpouštědlem Vakcína

Více

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce

Kapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji

Více

KLINICKÉ A LABORATORNÍ CHARAKTERISTIKY ROTAVIROVÝCH A NOROVIROVÝCH INFEKCÍ. Helena Ambrožová 1. infekční klinika 2. LF UK a NNB

KLINICKÉ A LABORATORNÍ CHARAKTERISTIKY ROTAVIROVÝCH A NOROVIROVÝCH INFEKCÍ. Helena Ambrožová 1. infekční klinika 2. LF UK a NNB KLINICKÉ A LABORATORNÍ CHARAKTERISTIKY ROTAVIROVÝCH A NOROVIROVÝCH INFEKCÍ Helena Ambrožová 1. infekční klinika 2. LF UK a NNB X. Hradecké vakcinologické dny, Hradec Králové 4.10.2014 Rotaviry - charakteristika

Více

Příbalová informace: informace pro pacienta

Příbalová informace: informace pro pacienta sp. zn. sukls106508/2013 sp. zn. sukls106507/2013 Příbalová informace: informace pro pacienta Boostrix Polio inj. stříkačka, injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Adsorbovaná vakcína proti

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Infanrix hexa, prášek a suspenze pro přípravu injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Vakcína proti difterii (D), tetanu (T), pertusi

Více

Vývoj očkovacího kalendáře v ČR IX. Hradecké vakcinologické dny 3. - 5.10.2013

Vývoj očkovacího kalendáře v ČR IX. Hradecké vakcinologické dny 3. - 5.10.2013 Vývoj očkovacího kalendáře v ČR IX. Hradecké vakcinologické dny 3. - 5.10.2013 MUDr. Hana Cabrnochová Česká vakcinologická společnost ČLS JEP PLDD Vývoj očkování před rokem 1945 Očkování proti neštovicím

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Synflorix injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Pneumokoková polysacharidová konjugovaná vakcína (adsorbovaná) 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

NEBUNĚČNÁ ŽIVÁ HMOTA VIRY

NEBUNĚČNÁ ŽIVÁ HMOTA VIRY NEBUNĚČNÁ ŽIVÁ HMOTA VIRY Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje 11.3.2011 Mgr.Petra Siřínková Rozdělení živé přírody 1.nadříše.PROKARYOTA 1.říše:Nebuněční

Více

Registr potravinových alergií DAFALL první výsledky

Registr potravinových alergií DAFALL první výsledky Registr potravinových alergií DAFALL první výsledky Simona Bělohlávková E.Kopelentová, I.Šetinová, P.Víšek, J.Novobílská, T.Gvozdiaková, L.Mrázová, M.Minářová, M.Jeřábková, J.Chládková, M.Tichá, E.Orálková,

Více

Očkování (alergických) dětí. MUDr.Radek Klubal, o.s. Máša MUDr.Jitka Škovránková, FN Motol

Očkování (alergických) dětí. MUDr.Radek Klubal, o.s. Máša MUDr.Jitka Škovránková, FN Motol Očkování (alergických) dětí MUDr.Radek Klubal, o.s. Máša MUDr.Jitka Škovránková, FN Motol Legislativa a zásady platné v ČR Vyhláška 537/2006 s platností od 1. ledna 2007 pravidelné očkování (základní očkování

Více

Příloha č. 1b k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls170066/2012. Příbalová informace: informace pro pacienta

Příloha č. 1b k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls170066/2012. Příbalová informace: informace pro pacienta Příloha č. 1b k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls170066/2012 Příbalová informace: informace pro pacienta Boostrix Polio lahvička, injekční suspenze Adsorbovaná vakcína proti záškrtu, tetanu, dávivému

Více

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA HOREČKY PO NÁVRATU Z TROPŮ

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA HOREČKY PO NÁVRATU Z TROPŮ DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA HOREČKY PO NÁVRATU Z TROPŮ Interaktivní prezentace Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc. Centrum očkování a cestovní medicíny Hradec Králové JAKÁ JSOU RIZIKA PRO CESTOVATELE V ZAHRANIČÍ?

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŢIVATELE. ADACEL Injekční suspenze

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŢIVATELE. ADACEL Injekční suspenze Příloha č. 2 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls130571/2009 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŢIVATELE ADACEL Injekční suspenze Vakcína proti záškrtu, tetanu a pertusi (acelulární), (adsorbovaná se

Více

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Infanrix hexa, prášek a suspenze pro přípravu injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Vakcína proti difterii (D), tetanu (T), pertusi

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE PEDIACEL Injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE PEDIACEL Injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Sp.zn.sukls219304/2013 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE PEDIACEL Injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Vakcína proti záškrtu, tetanu, černému kašli (acelulární), poliomyelitidě

Více

Alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) 6

Alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) 6 Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat Alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) 6 1 2 3 4 ABKM je nejčastější potravinová alergie u dětí do 3

Více

Označování alergenů je legislativně stanoveno na datum od 13.12.2014 v souladu s potravinovým právem

Označování alergenů je legislativně stanoveno na datum od 13.12.2014 v souladu s potravinovým právem Označování alergenů je legislativně stanoveno na datum od 13.12.2014 v souladu s potravinovým právem Odvolání na legislativu: EU - 2000/13 do 13.12.2014 a pak nahrazena 1169/2011 EU článek 21 ČR - Vyhláška

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls124915/2011 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Infanrix Hib, prášek a suspenze pro přípravu injekční suspenze Vakcína proti difterii (D),

Více

Očkování v ordinaci praktického lékaře Co vše lze realizovat v ordinacích VPL???

Očkování v ordinaci praktického lékaře Co vše lze realizovat v ordinacích VPL??? Co vše lze realizovat v ordinacích VPL??? MUDr. Igor Karen praktický lékař Benátky nad Jizerou Odborný garant SVL pro Infektologii Aneb jaká očkování můžeme realizovat v ordinacích VPL jak v tuzemsku,

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU sp.zn. sukls260035/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Encepur pro děti 0,25 ml injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Inaktivovaná vakcína proti klíšťové encefalitidě 2. KVALITATIVNÍ

Více

Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření

Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření Veškeré nálezy vyšetření je nutno hodnotit vzhledem k diagnóze, věku, zánětlivým parametrům, klinickému stavu pacienta, ev. k dalším důležitým anamnestickým

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE sp. zn. sukls16289/2013 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Priorix-Tetra inj. stříkačka, prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok v předplněné injekční stříkačce Vakcína proti spalničkám, příušnicím,

Více

Příbalová informace: informace pro uživatele

Příbalová informace: informace pro uživatele sp. zn. sukls6997/2013 Příbalová informace: informace pro uživatele Priorix inj.stříkačka, prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok v předplněné injekční stříkačce Živá atenuovaná vakcína proti spalničkám,

Více

Databáze potravinových alergií DAFALL (Database of Food Allergies)

Databáze potravinových alergií DAFALL (Database of Food Allergies) Databáze potravinových alergií DAFALL (Database of Food Allergies) Simona Bělohlávková Martin Fuchs Ivana Švarcová a kolektiv Immuno-flow, s.r.o. 5.4.2014, Dlouhé Stráně Výskyt astmatu a alergií u dětí

Více

Souhrn údajů o přípravku

Souhrn údajů o přípravku Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Encepur pro děti 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka : 1 dávka (0,25 ml inj.suspenze) obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum purificatum

Více

ALERGIE NA MOUKU. Pozorování a výpověď pacienta, rodičů

ALERGIE NA MOUKU. Pozorování a výpověď pacienta, rodičů ALERGIE NA MOUKU Asi 2% lidí jsou přecitlivělí na mouku a nepřiměřeně reagují na různé bílkoviny v mouce obsažené (nejen na lepek, jako je tomu u celiakie). Rozhodující je vrozená dispozice. Může jít o

Více

Ascites Paracentéza. Tomáš Fejfar. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

Ascites Paracentéza. Tomáš Fejfar. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Ascites Paracentéza Tomáš Fejfar Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Paracentéza Diagnostický výkon Terapeutický výkon Fyzikální nález (83%senzitivita)

Více

PREGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ V LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGII

PREGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ V LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGII PREGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ V LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGII Milan Kolář Lékařská fakulta UP v Olomouci ZÁVĚRY Z PŘEDCHÁZEJÍCÍCH SETKÁNÍ Výuka lékařské mikrobiologie patří k nezbytným předpokladům pro výuku klinických

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU STAMARIL Prášek pro přípravu injekční suspenze s rozpouštědlem v přeplněné injekční stříkačce. Vakcína proti žluté zimnici (živá). 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

Zdenka Manďáková Očkovací centrum a poradna pro cestovatele Zdravotní ústav se sídlem v Ústí n.l. Regionální pracoviště Praha

Zdenka Manďáková Očkovací centrum a poradna pro cestovatele Zdravotní ústav se sídlem v Ústí n.l. Regionální pracoviště Praha Zdenka Manďáková Očkovací centrum a poradna pro cestovatele Zdravotní ústav se sídlem v Ústí n.l. Regionální pracoviště Praha 90. léta - 457 miliónů mezinárodních příjezdů /rok rok 2005-783 milionů mezinárodních

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. ENGERIX-B 10 µg: 1 dávka (0,5 ml) obsahuje: Antigenum tegiminis hepatitidis B* 10 µg.

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. ENGERIX-B 10 µg: 1 dávka (0,5 ml) obsahuje: Antigenum tegiminis hepatitidis B* 10 µg. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU ENGERIX-B 20 µg ENGERIX-B 10 µg Rekombinantní vakcína proti hepatitidě B, adsorbovaná. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka: Antigenum tegiminis

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU FSME-IMMUN 0,5 ml BAXTER Injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Vakcína proti klíšťové encefalitidě (celý inaktivovaný virus) 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

Potravinové. alergie. Co to je potravinová alergie?

Potravinové. alergie. Co to je potravinová alergie? alergie Potravinové alergie Co to je potravinová alergie? O potravinové alergii hovoříme při neadekvátní reakci organismu na konzumaci stravy, která obsahovala netolerovanou potravinu, popřípadě její určitou

Více

Souhrn údajů o přípravku

Souhrn údajů o přípravku Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Encepur pro děti 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka : 1 dávka (0,25 ml inj.suspenze) obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum purificatum

Více

Aplikace vakcín a následné zdravotní problémy-asociace či kauzální vztah

Aplikace vakcín a následné zdravotní problémy-asociace či kauzální vztah Aplikace vakcín a následné zdravotní problémy-asociace či kauzální vztah Jiří Vlček 1,2,3, Petra Matoulková 1,3, Eva Zimčíková 1,3,VeronikaDeščíková 1,3,4 Jana Mladá 4 vlcek@faf.cuni.cz 1/, Katedra sociální

Více

BETA-LAKTAMOVÁ ANTIBIOTIKA V INTENZIVNÍ PÉČI Z POHLEDU MIKROBIOLOGA

BETA-LAKTAMOVÁ ANTIBIOTIKA V INTENZIVNÍ PÉČI Z POHLEDU MIKROBIOLOGA BETA-LAKTAMOVÁ ANTIBIOTIKA V INTENZIVNÍ PÉČI Z POHLEDU MIKROBIOLOGA Milan Kolář Ústav mikrobiologie FNOL a LF UP v Olomouci BETA-LAKTAMOVÁ ANTIBIOTIKA Peniciliny Cefalosporiny Monobaktamy Karbapenemy BETA-LAKTAMOVÁ

Více

Příloha č. 1a) k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls199309/2012. Příbalová informace: informace pro uživatele

Příloha č. 1a) k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls199309/2012. Příbalová informace: informace pro uživatele Příloha č. 1a) k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls199309/2012 Příbalová informace: informace pro uživatele Priorix, prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok Živá atenuovaná vakcína proti spalničkám,

Více

Příbalová informace: informace pro pacienta. DALACIN C 150 mg DALACIN C 300 mg Tvrdé tobolky (clindamycini hydrochloridum)

Příbalová informace: informace pro pacienta. DALACIN C 150 mg DALACIN C 300 mg Tvrdé tobolky (clindamycini hydrochloridum) Příbalová informace: informace pro pacienta DALACIN C 150 mg DALACIN C 300 mg Tvrdé tobolky (clindamycini hydrochloridum) Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE - INFORMACE PRO UŽIVATELE MAXIPIME 1 g MAXIPIME 2 g prášek pro injekční roztok cefepimi hydrochloridum monohydricum

PŘÍBALOVÁ INFORMACE - INFORMACE PRO UŽIVATELE MAXIPIME 1 g MAXIPIME 2 g prášek pro injekční roztok cefepimi hydrochloridum monohydricum PŘÍBALOVÁ INFORMACE - INFORMACE PRO UŽIVATELE MAXIPIME 1 g MAXIPIME 2 g prášek pro injekční roztok cefepimi hydrochloridum monohydricum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete

Více

Složky potravy a vitamíny

Složky potravy a vitamíny Složky potravy a vitamíny Potrava musí být pestrá a vyvážená. Měla by obsahovat: základní živiny cukry (60%), tuky (25%) a bílkoviny (15%) vodu, minerální látky, vitaminy. Metabolismus: souhrn chemických

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU FSME-IMMUN 0,25 ml BAXTER Injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Vakcína proti klíšťové encefalitidě (celý inaktivovaný virus) 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ

Více

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Konjugovaná polysacharidová vakcína proti infekcím vyvolaným meningokoky skupiny C, adsorbovaná

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Konjugovaná polysacharidová vakcína proti infekcím vyvolaným meningokoky skupiny C, adsorbovaná Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls244162/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU NeisVac-C 1 0,5 ml Injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Konjugovaná polysacharidová

Více

Obsah. Několik slov úvodem... 19 Vít Petrů

Obsah. Několik slov úvodem... 19 Vít Petrů Několik slov úvodem...................... 19 Vít Petrů OBECNÁ ČÁST 1 Prevalence astmatu a alergie u dětí a mladistvých.... 25 Jiřina Chládková 1.1 Prevalence průduškového astmatu............ 26 1.2 Prevalence

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

Neodolatelný SELECTAN ORAL SELECTAN ORAL. 23 mg/ml koncentrát k použití v pitné vodě. Vysoký příjem, nejlepší léčba.

Neodolatelný SELECTAN ORAL SELECTAN ORAL. 23 mg/ml koncentrát k použití v pitné vodě. Vysoký příjem, nejlepší léčba. SELECTAN ORAL 23 mg/ml koncentrát k použití v pitné vodě Neodolatelný Vysoký příjem, nejlepší léčba. SELECTAN ORAL představuje léčivý roztok v pitné vodě řešící opakující se infekce u prasat. : nová molekula

Více

Imunoprofylaxe RSV infekce. M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha

Imunoprofylaxe RSV infekce. M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha Imunoprofylaxe RSV infekce M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení, VFN, Praha RSV - RNA (objeven 1956) - Skupina paramyxoviridae - 2 skupiny (povrchové

Více

VYHLÁŠKA ze dne 25. října 2010, kterou se mění vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů

VYHLÁŠKA ze dne 25. října 2010, kterou se mění vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů Strana 4244 Sbírka zákonů č. 299 / 2010 Částka 110 299 VYHLÁŠKA ze dne 25. října 2010, kterou se mění vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů Ministerstvo

Více

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Poznámka: Tento souhrn údajů o přípravku a příbalová informace mohou být následně dle potřeby aktualizovány

Více

Multirezistentní kmeny - Jak na ně?

Multirezistentní kmeny - Jak na ně? Seite 1 von 5 Info 1/2013 Multirezistentní kmeny - Jak na ně? Nejen ve veterinární, ale i v humánní medicíně dochází k významnému nárůstu rezistencí u bakterií a k problémům s antibiotickou terapií. Methicillin

Více

Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění

Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění Život s hemofilií Hemofilie Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění Genetika Chybná genetická informace

Více

CO OČI NEVIDÍ. a přináší komplikace

CO OČI NEVIDÍ. a přináší komplikace CO OČI NEVIDÍ. a přináší komplikace Kazuistika Jarmila Kohoutová Oddělení nemocniční hygieny Krizové řízení Mezinárodní konference Medicína katastrof, Brno, 2.-3.února 2012 EMERGENCY 1/3 23.20 hod příjem

Více

LÉKOVÁ POLITIKA OČKOVÁNÍ A SENIOŘI. Jan Švihovec

LÉKOVÁ POLITIKA OČKOVÁNÍ A SENIOŘI. Jan Švihovec LÉKOVÁ POLITIKA OČKOVÁNÍ A SENIOŘI Jan Švihovec Vliv demografického vývoje na financování zdravotnictví v ČR Náklady ZP na pojištěnce Výdaje na zdravotnictví jako % HDP = pod průměrem OECD Výdaje na zdravotnictví

Více

Zkušenosti s diagnostikou sepse pomocí testu SeptiFast Test M GRADE. Zdeňka Doubková Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Zkušenosti s diagnostikou sepse pomocí testu SeptiFast Test M GRADE. Zdeňka Doubková Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha Zkušenosti s diagnostikou sepse pomocí testu SeptiFast Test M GRADE Zdeňka Doubková Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha Definice: Sepse je definována jako syndrom systémové zánětlivé odpovědi

Více

Ataralgin tablety PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Paracetamolum, Guaifenesinum, Coffeinum

Ataralgin tablety PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. Paracetamolum, Guaifenesinum, Coffeinum PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Ataralgin tablety Paracetamolum, Guaifenesinum, Coffeinum Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci, protože obsahuje pro vás důležité údaje. Tento přípravek

Více

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.: sukls102073/2009

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.: sukls102073/2009 Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.: sukls102073/2009 PŘÍBALOVÁ INFORMACE INFORMACE PRO UŽIVATELE VAQTA Pediatric/Adolescent Vakcína proti hepatitidě typu A, inaktivovaná, adsorbovaná Injekční

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.0527

CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice

Více

VY_52_INOVACE_02_37.notebook May 21, 2014. Mateřská škola, Základní škola a Praktická škola Horní Česká 15, Znojmo.

VY_52_INOVACE_02_37.notebook May 21, 2014. Mateřská škola, Základní škola a Praktická škola Horní Česká 15, Znojmo. Mateřská škola, Základní škola a Praktická škola Horní Česká 15, Znojmo EU peníze školám Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.1044 Název projektu: Šablona číslo/název: Inovace školství V/2 Inovace

Více

Příbalová informace: informace pro uživatele

Příbalová informace: informace pro uživatele sp.zn. sukls260036/2012 Příbalová informace: informace pro uživatele ENCEPUR PRO DOSPĚLÉ, 0,5 ml injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Inaktivovaná vakcína proti klíšťové encefalitidě Přečtěte

Více

Diabetes neboli Cukrovka

Diabetes neboli Cukrovka Diabetes mellitus Diabetes neboli Cukrovka Skupina onemocnění s nedostatkem nebo sníženým účinkem hormonu inzulinu Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Narušený metabolismus- vstřebávání

Více

Veronika Janů Šárka Kopelentová Petr Kučera. Oddělení alergologie a klinické imunologie FNKV Praha

Veronika Janů Šárka Kopelentová Petr Kučera. Oddělení alergologie a klinické imunologie FNKV Praha Veronika Janů Šárka Kopelentová Petr Kučera Oddělení alergologie a klinické imunologie FNKV Praha interakce antigenu s protilátkou probíhá pouze v místech epitopů Jeden antigen může na svém povrchu nést

Více

1. CO JE EVROPSKÝ ANTIBIOTICKÝ DEN A JAKÝ JE JEHO VÝZNAM?

1. CO JE EVROPSKÝ ANTIBIOTICKÝ DEN A JAKÝ JE JEHO VÝZNAM? 1. CO JE EVROPSKÝ ANTIBIOTICKÝ DEN A JAKÝ JE JEHO VÝZNAM? Světová zdravotnická organizace (WHO) dospěla v roce 1997 na konferenci konané v Berlíně (blíže viz http://www.who.int/csr/don/1997_03_28/en/index.html)

Více

Situace ve výskytu dávivého kašle (A37.0) v České republice v roce 2008

Situace ve výskytu dávivého kašle (A37.0) v České republice v roce 2008 Situace ve výskytu dávivého kašle (A37.0) v České republice v roce 2008 Update of whooping cough (A37.0) situation in the Czech Republic, 2008 Kateřina Fabiánová, Čestmír Beneš Souhrn Summary Od roku 1958

Více

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls37428/2011 a příloha k sp. zn.sukls246593/2010 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE 0,5 ml Injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce

Více

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls37428/2011 a příloha k sp. zn.sukls246593/2010

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls37428/2011 a příloha k sp. zn.sukls246593/2010 Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls37428/2011 a příloha k sp. zn.sukls246593/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU NeisVac-C 0,5 ml Injekční suspenze v předplněné injekční

Více

Krajská hygienická stanice Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě

Krajská hygienická stanice Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě Krajská hygienická stanice Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě NA BĚLIDLE 7, 702 00 OSTRAVA VÁŠ DOPIS N.: E DNE: ČÍSLO JEDNACÍ: EPID/OV- 1955/ 1.10.10 /12 VYŘIUJE: MUDr. Martinková, MUDr. Matlerová

Více

po přisátí klíštěte virus prokazován kůže virémie buňky RES (slezina, játra, kostní dřeň) mechanismus invaze do CNS nejasný, HEB při virémii

po přisátí klíštěte virus prokazován kůže virémie buňky RES (slezina, játra, kostní dřeň) mechanismus invaze do CNS nejasný, HEB při virémii Středoevropská klíšťová meningoencefalitida klinický obraz MUDr. Dita Smíšková, PhD Doc.MUDr.Vilma Marešová, CSc. MEK patogeneze po přisátí klíštěte virus prokazován nejprve v Langerhansových h buňkách

Více

Příbalová informace: informace pro uživatele Rhesonativ 625 IU/ml, injekční roztok Lidský imunoglobulin anti-d

Příbalová informace: informace pro uživatele Rhesonativ 625 IU/ml, injekční roztok Lidský imunoglobulin anti-d sp.zn. sukls117295/2013 Příbalová informace: informace pro uživatele Rhesonativ 625 IU/ml, injekční roztok Lidský imunoglobulin anti-d Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete

Více

Praktické lékařství pro děti a dorost

Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro děti a dorost 1. Popáleniny u dětí Dispenzární péče Ikterus u novorozence 2. Malabsorpční syndrom Očkování závažné reakce po aplikaci očkovacích látek Neodkladná reusucitace novorozence

Více

1/1.4 Povinná hlá ení o infekãních chorobách

1/1.4 Povinná hlá ení o infekãních chorobách str. 1 Povinná hlá ení o infekãních chorobách Mgr. Radek Policar Koncem září 2010 vydalo Ministerstvo zdravotnictví vyhlášku č. 275/2010 Sb., v důsledku které se mění vyhláška č. 473/2008 Sb. Jedná se

Více

1. CO JE Infanrix hexa A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

1. CO JE Infanrix hexa A K ČEMU SE POUŽÍVÁ PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽ IVATELE Infanrix hexa, prášek a suspenze pro přípravu injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce Vakcína proti difterii (D), tetanu (T), pertusi (acelulární

Více

VY_32_INOVACE_07_B_18.notebook. July 08, 2013

VY_32_INOVACE_07_B_18.notebook. July 08, 2013 1 Škola Autor Název Téma SOŠ a SOU Milevsko Mgr. Jaroslava Neumannová VY_32_INOVACE_07_B_18_ZDR Vzdušné nákazy Datum tvorby 6.5.2013 Číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0557III/2 Inovace a zkvalitněnívýuky

Více

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI. Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI. Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha IMC symptomatické (kolonizace invaze zánět) signifikantní bakteriurie, pyurie, klinické příznaky

Více

Varilrix prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok Vakcína proti planým neštovicím

Varilrix prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok Vakcína proti planým neštovicím sp.zn.sukls158373/2012 PŘÍBALOVÁ INFORMACE - INFORMACE PRO UŽIVATELE Varilrix prášek a rozpouštědlo pro injekční roztok Vakcína proti planým neštovicím Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve,

Více

16. ročník Příloha 5/2012

16. ročník Příloha 5/2012 16. ročník Příloha 5/2012 Vyhláška 267/2012 Sb., ze dne 27. července 2012, o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost Ministerstvo zdravotnictví stanoví

Více

ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK

ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK ANAMNESTICKÝ ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK Pro účely preventivní sportovně-kardiologické prohlídky ve zdravotnickém zařízení ProCorde s.r.o. v Chomutově. Příjmení, jméno:............................... Rodné číslo:.....................

Více

SKRYTÝ ZÁNĚT KOMPLIKUJÍCÍ ZALOŽENÍ CÉVNÍHO PŘÍSTUPU K DIALÝZE - KAZUISTIKA

SKRYTÝ ZÁNĚT KOMPLIKUJÍCÍ ZALOŽENÍ CÉVNÍHO PŘÍSTUPU K DIALÝZE - KAZUISTIKA SKRYTÝ ZÁNĚT KOMPLIKUJÍCÍ ZALOŽENÍ CÉVNÍHO PŘÍSTUPU K DIALÝZE - KAZUISTIKA Milana Indráčková Alena Rešková Dana Novotná Dialyzační a nefrologické oddělení, Interní hepatogastroenterologické kliniky FNB

Více

Alergeny v potravinách

Alergeny v potravinách Alergeny v potravinách RNDr. Hana Bulawová Státní veterinární ústav v Jihlavě Standardy v rámci stravovacích služeb EU a CZ 16.3. 2015 Praha Klasifikace nepříznivých účinků potravin u všech jedinců u přecitlivělých

Více

Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím

Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím Imunodeficience. Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím Základní rozdělení imunodeficiencí Primární (obvykle vrozené) Poruchy genů kódujících

Více

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana

Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Národní onkologické centrum V. A. Fanardžyana Klinické studie provedené v Národním onkologickém centru, s nádorovým onemocněním mléčné žlázy, konečníku, střeva, plic a děložního čípku. STANDARDNÍ CHEMOTERAPIE,

Více

Vzdělávací materiál projektu Zlepšení podmínek výuky v ZŠ Sloup

Vzdělávací materiál projektu Zlepšení podmínek výuky v ZŠ Sloup Kód: Vzdělávací materiál projektu Zlepšení podmínek výuky v ZŠ Sloup Název vzdělávacího materiálu Imunita a infekční nemoci Anotace Pracovní list seznamuje žáka s druhy infekčních chorob a se způsoby jejich

Více

OČKOVÁNÍ POLYSACHARIDOVÝMI A KONJUGOVANÝMI VAKCÍNAMI Aneb kdy a proč je výhodná imunologická paměť a kdy cirkulující protilátky

OČKOVÁNÍ POLYSACHARIDOVÝMI A KONJUGOVANÝMI VAKCÍNAMI Aneb kdy a proč je výhodná imunologická paměť a kdy cirkulující protilátky OČKOVÁNÍ POLYSACHARIDOVÝMI A KONJUGOVANÝMI VAKCÍNAMI Aneb kdy a proč je výhodná imunologická paměť a kdy cirkulující protilátky Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc. Centrum očkování a cestovní medicíny Hradec

Více

PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ

PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ OČKOVÁNÍ PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ Jitka Škovránková Dětské očkovací centrum FN Motol Ve světě se doporučuje stejně očkovat nezralé jako zralé děti, přestože existují kvalitativní i kvantitativní rozdíly

Více