Nadměrná expozice gingivy Etiologie, diagnóza a způsoby léčby

Transkript

1 Nil Silberberg, DMD*, Moshe Goldstein, DMD**, Ami Amidy, DMD, MSc, BMedSc** Přílišné obnažení dásně v průběhu úsměvu se označuje termínem excessive gingival display, případně jako gummy smile. Tento stav bývá pacienty nepříjemně vnímán a pro ošetřujícího představuje obtížný úkol k řešení. Lékař musí plně porozumět různým faktorům, které se situací souvisejí, a to tak, aby mohl pacientům problematiku uspokojivě vysvětlit. Stanovení správné diagnózy podmiňuje důkladné vyšetření, aby bylo možné stanovit léčebný plán, který přinese předvídatelný uspokojivý výsledek. Cílem našeho sdělení je prodiskutovat nejrůznější aspekty stavu označovaného jako gummy smile, jeho etiologii a uvést současné možnosti léčby, které nabízí odborná literatura. Souhrn (Poprvé zveřejněno v časopise Quintessence International, č. 10, ročník 40, 2009) Úvod Výraz tváře a úsměv jsou klíčové prvky nonverbální komunikace. Úsměv hraje klíčovou roli při prvním dojmu, kterým jednotlivec na okolí působí 1. Estetický nebo příjemný úsměv se skládá ze tří primárních složek 2 : zubů, hranice rtů a linie gingivy. Ideálně estetický a příjemný úsměv je provázen následujícími charakteristikami (obr. 1) 3, 4 : 1. minimální expozice gingivy 2. symetrické odhalení a harmonie mezi maxillární linií gingivy a horním rtem 3. zdravá tkáň gingivy, která zcela vyplňuje interproximální prostory 4. harmonie mezi předním a postranním úsekem chrupu (princip postupného přechodu) 5 5. zuby správně anatomicky a proporčně tvarované (tvar, poloha) 6. odpovídající barva a odstín zubů 7. okraj dolního rtu v paralelním průběhu s incizními hranami horních frontálních zubů a s myšlenou linií procházející přes kontaktní body těchto zubů. Pro popis přehnaného obnažení dásně se běžně užívá název gummy smile. Je vyhrazen pro stav, kdy se v průběhu úsměvu v přehnané míře obnažuje dáseň horních zubů 6 (obr. 2). V závažných případech je přehnaná míra obnažení i v klidovém stavu tváře a rtů (obr. 3). Ve 1 Graduate Student, The Center for Graduate Studies in Prosthodontics, Department of Prosthodontics, Faculty of Dental Medicine, The Hebrew University Hadassah, Jerusalem, Israel. 2 Head, The Center for Graduate Studies in Prostho - dontics, Department of Prosthodontics, Faculty of Dental Medicine, The Hebrew University Hadassah, Jerusalem, Israel. většině případů je míra přehnaného obnažení gingivy přímo úměrná míře porušení estetiky v průběhu úsměvu 7. Prevalence přehnaného obnažení gingivy je v populaci 10 %, a to ve věkové skupině let. Vyskytuje se častěji u žen než u mužů 1, 8. Incidence tohoto stavu s věkem postupně klesá, což je v důsledku poklesu horního i dol - ního rtu. Pak je v menší míře obnažena gingiva horních zubů a dochází k většímu obnažení dolních řezáků 9, 10. Při analýze úsměvu je třeba mít na mysli, že jistá míra expozice gingivy je esteticky přijatelná a dává výrazu mladistvý vzhled 4, 11 (obr. 4). Diagnostika Ke stanovení diagnózy je třeba provést zevrubné vyšetření. Vyšetření obličeje Obličejová symetrie a proporce ve frontálním a bočním pohledu. Posouzení obličejové symetrie se vztahuje k průběhu interpupilární linie. Tato horizontální linie rozděluje obličej na dvě stejné poloviny. Přídatnou horizontální linií je ofriatická linie (probíhá přes obočí) a linie komisurální. Tyto linie mají probíhat paralelně s linií interpupilární a dotvářet tak celkovou harmonii tváře. Tyto linie slouží jako referenční linky pro určení orientace incizní roviny, okluzní roviny a kontury gingivy. Linie kolmá k interpupilární linii rozděluje obličej na dvě symetrické poloviny. Výška obličeje se obvykle analyzuje rozdělením obličeje na třetiny. Střední a dolní třetina hrají významnější roli v estetice pacienta. V klidové situaci mají být tyto dvě třetiny stejně vysoké. Dolní třetinu lze dále rozdělit pomocí stomion na horní třetinu a dolní dvě třetiny (obr. 5). Délka horního rtu v klidové poloze (obr. 6). Horní ret měříme od subnasale k dolní hranici horního rtu. Prů - měrná délka bývá v rozmezí mm 13. Tento údaj se týká mladých dospělých, s věkem se zvětšuje. Viditelnost (obnažení) horních středních řezáků v kli - do vém stavu. V průměru je obnažení horních středních ře - Quintessenz, 20. ročník, únor

2 Estetika Obr. 1 Mladá žena s ideálním přirozeným úsměvem. Obr. 2 Přehnané obnažení gingivy u mladé ženy při normálním úsměvu. Obr. 3 Výrazný případ přehnaného obnažení gingivy v klidové poloze. Obr. 4 Přirozený úsměv u mladé ženy. Vlasy 1/2 Obočí Výška je shodná se vzdáleností obočí brada Glabella Oči Nos 1/2 Ústa 2/3 Rty Subnasale Měkké tkáně mentalis 32 Obr. 5 Referenční linie pro vyšetření obličeje. Quintessenz, 20. ročník, únor 2011

3 Subnasale Dolní okraj horního rtu Obr. 6 Délka horního rtu se měří mezi dvěma liniemi. Obr. 7 Nízká linie úsměvu u muže. záků v rozmezí 3 4 mm u mladých žen a 2 mm u mla dých mužů. S přibývajícím věkem tato hodnota klesá 9. Míra obnažení gingivy v klidu, při řeči, úsměvu a smíchu. V průběhu výrazného úsměvu by měl horní ret spočívat ve střední čáře na okraji gingivy horních frontálních zubů 13. Linie úsměvu. Tento pojem popisuje polohu horního rtu ve vztahu k horním řezákům a gingivě v průběhu přirozeného plného úsměvu 1, 8. Při vysoké linii úsměvu jsou obnaženy celé korunky zubů a nadměrné množství gingivy (excesivní display gingivy). Při průměrném průběhu linie úsměvu se % délky korunek obnaží spolu s interproximální gingivou. Při nízkém průběhu linie úsměvu se obnaží méně než 75 % délky klinických korunek (obr. 7). Nízká linie úsměvu je charakteristická pro muže, vysoký průběh linie úsměvu se predominantně vyskytuje u žen 11. Hranice okraje gingivy. U pacientů s výrazným obnažováním gingivy při úsměvu má jakákoliv nepravidelnost v průběhu okraje gingivy negativní vliv na estetiku úsměvu. Frontální a postranní úsek chrupu by měl mít harmonické uspořádání linie gingivy 12, 15. Hranice gingiválního okraje by měla probíhat paralelně s oběma incizními hranami a kurvaturou dolního rtu. Gingivální okraje horních středních řezáků a špičáků mají mít symetrický průběh a mají být umístěny apikálněji, než je tomu u postranních řezáků. Chiche a Pinault 12 považují symetrii gingiválního okraje ve střední čáře (střední řezáky) za bezpodmínečnou, zatímco laterálně určitou míru asymetrie považují za přípustnou. Intraorální vyšetření Okluzní rovina. Okluzní rovinu hodnotíme ve vztahu k anatomickým bodům. Postup je stejný jako při stanovení okluzní roviny při zhotovování celkových náhrad. Okluzní rovina má těsný průběh s myšlenou linií spojující komisury rtů a dvě třetiny výšky retromolárového polštáře 10. Tímto způsobem dochází v průběhu úsměvu k mír né expozici hrotů dolních špičáků a premolárů. Anatomie, proporce a barva zubů. Lombardi 5 poukazuje na důležitost proporcí mezi šířkou a délkou jednotlivých zubů. Srovnání anatomické výšky korunky (incizní hrana hranice volné gingivy) napomůže určit, zda krátké klinické korunky jsou výsledkem incizního opotřebení nebo koronální polohy gingiválního okraje zubu. Parodontologické vyšetření. Měříme výšku a tloušťku keratinizované připojené gingivy, stejně tak hloubku zanoření sondy, průběh (úroveň) attachmentu, výšku (úroveň) kostního hřebene ve vztahu k cementosklovinnému spojení. Poloha okraje volné gingivy ve vztahu k cemen tosklo vin - nému spojení je rovněž důležitým faktorem. Parodon - tologický biotop může ovlivnit reakci tkání gingivy na parodontologickou léčbu a chirurgickou intervenci. Existují tři parodontologické biotypy: tenký a vroub kovaný, normální a ztluštělý a konečně plochý 15, 16. Tyto poznatky mají rozhodující význam pro léčebnou strategii a výběr léčby. Správné stanovení diagnózy nadměrného obnažení gingivy s ohledem na výše uvedené skutečnosti umožní klinikovi správně rozhodnout o léčebném postupu a zajistit léčebný výsledek, který uspokojí jak pacienta, tak ošetřujícího. Etiologie nadměrného obnažení gingivy a léčebné postupy PLAKEM / LÉKOVĚ INDUKOVANÉ ZBYTNĚNÍ GINGIVY Tento stav, kdy zbytnělá gingiva překrývá klinické korunky, působí neesteticky (obr. 8). Většinou se jedná o zánět podmíněný přítomností plaku. Příčinou mohou být rovněž léky jako phenytoin, cyclosporine nebo blokátory kalciového kanálu. Léčba uvedených stavů se musí soustředit na pečlivě prováděnou orální hygienu. V ně - kterých případech je třeba provést parodontologický chirurgický výkon, který odstraní zbytnělé přebytečné množství některé tkáně 13, 17. ALTEROVANÁ / OPLOŠTĚLÁ PASIVNÍ ERUPCE Pasivní erupce je normální stav, kdy gingivální okraje ustupují apikálně až k hranici cementosklovinného spojení (CEJ), a to v době, kdy zub zcela prořezal. V přípa - dech, kdy ústup gingivy k CEJ selhává, hovoříme o alte - rované pasivní erupci. Protože tkáně gingivy přesahují hranici CEJ směrem koronálním, zuby se jeví jako krátké a čtvercové (obr. 9). Tento stav může postihovat celou skupinu zubů nebo jednotlivý izolovaný zub. Incidence alterované pasivní erupce v populaci se rovná 12 %. Fyziologický stav pa- Quintessenz, 20. ročník, únor

4 Obr. 8 Chlapec se zvýrazněným zduřením gingivy, příčinou je léčení cyklosporinem. Obr. 9 Dívčí ústa s alterovanou pasivní erupcí u většiny zubů. Zuby se jeví jako krátké čtvercové. sivní erupce může probíhat až do třetí dekády života. Proto při diagnostice alterované pasivní erupce musíme respektovat faktor věku. Alveolární hřeben může dosahovat do úrovně CEJ nebo o 1 2 mm apikálněji, než je tomu za fyziologických podmínek. Paralelní radiografie napomůže určit hranici alveolárního hřebene interproximálně a sondování hranice kosti (zvuk fenomén) napomůže určit její úroveň la - biálně a orálně 13, 18. Coslet a kol. navrhli následující klasifikaci alterované pasivní erupce: Typ 1 A přemíra množství keratinizované gingivy při normálním vztahu hřeben alveolární kosti CEJ Typ 1 B zvětšené množství keratinizované gingivy s hřebenem kosti na CEJ Typ 2 A normální množství keratinizované gingivy s normálním vztahem hřebene alveolu k CEJ Typ 2 B normální množství keratinizované gingivy s hranicí kosti na úrovni CEJ. Alterovanou pasivní erupci lze ošetřit parodontologickým chirurgickým výkonem. Výběr chirurgické metody závisí výhradně na typu alterované pasivní erupce. Frontální dentoalveolární extruze Overerupce horních řezáků s jejich dentogingiválním komplexem vede ke zvýrazněné koronální poloze okraje dásně a z toho plynoucí zvýrazněné viditelné expozici dásně. Tento stav může být spojen s opotřebením zubů (abraze) ve frontálním úseku (kompenzační řezáková over erupce) nebo s frontálním hlubokým skusem. U hlu - boké ho skusu obvykle nacházíme nesoulad okluzní roviny ve frontálním a postranním úseku chrupu (obr. 10). Léčba tohoto stavu může zahrnovat ortodontickou intruzi postižených zubů s posunem okraje gingivy apikálně, parodontologicko-chirurgickou korekci bez nebo s ná slednou rekonstrukční terapií nebo je na místě stanovit souhrnný mezioborový léčebný plán 2, 12, 15. Vertikální maxilkární exces (VME) 34 Tento stav charakterizuje přerůstání maxilly ve vertikálním směru. Velmi často se vyskytuje u syndromu dlouhého obličeje 12. Zvýšená hodnota obličejové výšky obvykle postihuje dolní polovinu obličeje a v kontrastu s overerupcí horních řezáků není harmonie okluzní roviny frontálního a postranního segmentu zubního oblouku porušena. Protože okluzní rovina je relativně níže než normálně, pacienti s VME obnažují gingivu velmi výrazně, přičemž dolní ret překrývá incizní hrany horních špičáků a premolárů (obr. 11). Tento klinický nález svádí k určení diagnózy VME, ale tu je třeba potvrdit kefalometrickým rentgenovým vyšetřením. U skupiny pacientů s gummy smile 8 se zjistilo, že vzdálenost mezi patrovou rovinou a incizní hranou horních řezáků (anteriorní výška maxily) je v průměru o 2 mm výše než u kontrolní skupiny pacientů (obr. 12). V případech VME bývá délka horního rtu normální, i když klinicky se jeví jako relativně krátký. Garber a Salama v roce zavedli klasifikaci tří stupňů gingivální expozice a jim odpovídající léčebné postupy (tab. 1). Krátký horní ret V tomto případě je horní ret kratší než 15 mm, měřeno od subnasale k dolní hranici horního rtu 22 (obr. 13). Je zajímavé, že řada studií ukázala, že ve většině případů rozsáhlého obnažování gingivy bývá horní ret dostatečně dlouhý, i když se jeví jako klinicky krátký 8. Způsob měření doporučený pro tyto situace bude probrán v dalším textu. Hyperaktivní horní ret Při tomto stavu dochází ke zvýšené aktivitě svalových elevátorů horního rtu při úsměvu. Podle studie Peck a kol. 8 jedinci s extenzivním obnažováním gingivy vykazují významně vyšší aktivitu svaloviny elevátorů rtu ve srovnání se skupinou s průměrnou výškou linie úsměvu. V této studii se ukázalo, že lidé s vyšším zdvihem linie horního rtu v průběhu úsměvu zdvihají ret o 1 mm výše, což představuje téměř o 20 % více, než je tomu u refe - renční skupiny pacientů. Léčebné možnosti doporučované pro nápravu krátkého horního rtu a hyperaktivního horního rtu jsou obdobné. Několik prací z let doporučovalo léčbu těchto stavů plastickou rekonstrukční chirurgií. První uváděnou technikou byla metoda adheze rtu autorů Rubinsteina Quintessenz, 20. ročník, únor 2011

5 Obr. 10 Přehnané obnažení gingivy jako důsledek overerupce horních řezáků. Patrný je nesoulad mezi okluzní rovinou ve frontálním a postranním úseku chrupu. Obr. 11 Typický příklad VME (vertikální maxillární exces). Horní gingiva je značně obnažena, dolní ret zakrývá horní špičáky a premoláry. Patrová rovina Incizní hrana Obr. 12 Kefalometrická analýza. Frontální maxillární výška se měří mezi palatinální rovinou a incizní hranou horních řezáků. Obr. 13 Dívka s krátkým horním rtem. a Kostianovskyho. Při této metodě je vnitřní spojení horního rtu protnuto a eliptická část tkáně z řezu je odstraněna. Suturou se zajistí nižší spojení horního rtu a gingivy, a to v úrovni asi 4 mm vzdálené od okraje volné gingivy. Takto se omezí elevace horního rtu v průběhu úsměvu a omezí se obnažovaná plocha gingivy. Litton a Fournier v roce 1970 diskutovali a podporovali tento způsob ošetření, který doporučovali k širšímu využití. Postup modifikovali o od - dělení svalů horního rtu od kostního podkladu v případech krátkého horního rtu, který takto prodlužo vali. V roce 1982 Miskinyar vyjádřil nespokojenost s uve - denými postupy a navrhl techniku myotonie m. levator spojenou s částečným odstraněním svalu. Ellenbogen a Swara popsali techniku operace s použitím implantace mezerníku (1984). Obě uvedené metody vycházely ze shodné koncepce protnutí m. levator labii superioris (nebo jeho části), svalu, který má základní význam při tvorbě úsměvu. Všichni autoři se shodují, že výkon přináší sníženou elevaci horního rtu při úsměvu. Ellenbogen a Swara doporučovali ještě zavedení mezerníku do uvedeného prostoru disekce (silikon, chrupavka, polyamid, provzdušněná kost), aby zabránili opětnému připojení svalu. Jiným důležitým faktorem při přítomnosti takového implantátu je jeho schopnost omezit aktivitu svalů. Poslední odborné zprávy uvádějí dobré výsledky této metody ošetření a jen omezené množství komplikací. Neuvádějí však zprávy o dlouhodobém sledování výsledků. Autoři tohoto sdělení provedli rozsáhlou rešerši v literatuře ve snaze nalézt další zdokonalení této metody ošetření. Prací na toto téma není mnoho a neuvádějí žádné inovace postupu. V ne dávné publikaci se popisuje použití původní metody adheze rtu se sledováním výsledku po dobu osmi měsíců, po které byl výsledný stav dobrý. Polo v roce 2005 nabídl použití injekcí botulotoxinu jako novou nechirurgickou metodu léčení extenzivního obnažení Quintessenz, 20. ročník, únor

6 Tab. 1 Klasifikace VTE (vertical maxillaris excess*). * Garber a Salama 2 Stupeň Gingivální a slizniční Léčebný postup obnažení I. 2 4 Ortodontická intruze Ortodoncie a parodontologie Parodontologická a rekonstrukční léčba II. 4 8 Parodontologická a rekonstrukční léčba Orthognátní chirurgie (osteotomie Le Fort I) III. 8 Ortognátní chirurgie (osteotomie Le Fort I) Ortognátní chirurgie spolu s nebo bez doplňující parodontologické a rekonstrukční léčby gingivy. Toxin se vpravuje injekčně do oblasti horního rtu s cílem omezit aktivitu svalových elevátorů, speciálně m. levator labii superioris. Hlavní nevýhodou této metody je krátkodobý efekt toxinu, který trvá jen 3 6 měsíců. V kontrastu ke shora uvedeným chirurgickým metodám ošetření lze některé případy nemírného obnažování gingivy při úsměvu v důsledku krátkého nebo hyperaktivního rtu řešit parodontologickou chirurgií bez nebo s následným rekonstrukčním ošetřením. Asymetrický horní ret V roce 2001 Benson a Laskin hodnotili úsměv ve skupině 195 subjektů. U nich zjistili v 9 % případů asymetrický úsměv v důsledku pokřivení horního rtu. Tato asymetrie může vést k nepřiměřené asymetrické expozici gingivy. Pokud se asymetrie objevuje jen při úsměvu (ve většině případů), nelze ji korigovat. Je imperativním požadavkem na tuto asymetrii pacienta upozornit ještě před tím, než se přistoupí k dentálnímu ošetření. Tabulku, která může napomoci určit správnou příčinu specifického zvýšeného obnažování gingivy, uvádíme na obr. 14. Obecně platí, že případy zvýšeného obnažení gingivy mohou mít více než jednu příčinu. Proto stanovení diagnózy musí probíhat pečlivě a léčebný postup volit na základě mezioborové spolupráce. Důležité je zainteresovat pacienta na procesu stanovení diagnózy a léčebného plánu. Informovaný pacient je klíčovým faktorem pro dosažení léčebného úspěchu a osobní spokojenosti. Léčebné úvahy Jak jsme zdůraznili již dříve, správné vyšetření a sta - novení diagnózy musí být provedeno ještě před rozhodnutím, zda parodontologicko-chirurgické ošetření bude součástí léčebného plánu. Včas rozhodujeme, zda chirurgické ošetření bude také zahrnovat plastiku kosti 6 : O gingivektomii uvažujeme při velkém množství keratinizované měkké tkáně, přičemž hranice kosti probíhá v přiměřené výšce. Ještě před výkonem přesně zhodnotíme, kolik keratinizované gingivy zbyde po výkonu. Tato metoda ošetření je vhodná u přerůstání gingivy a u alterované pasivní erupce typu 1 A. 36 Apikálně posunutý lalok bez resekce kosti doporučujeme v případech, kdy hranice kosti má správný průběh, ale prostá gingivektomie by ponechala méně než 3 mm keratinizované gingivy. Tento výkon provádíme v pří - padech alterované pasivní erupce typu 2 A. Apikálně posunutý lalok spolu s resekcí kosti doporučujeme ve všech ostatních případech, kdy situace vyžaduje kostní plastiku. Resekce kosti posune kostní hřeben o 2,5 3,0 mm apikálně od cementosklovinného spojení (CEJ) nebo od okraje budoucí finální rekonstrukce korunky tak, aby bylo dosaženo fyziologické biologické šířky. Imperativním požadavkem je zhodnocení délky kořene ještě před započetím chirurgického ošetření. Jakýkoliv způsob ošetření, který je doplněn odstraněním kostního okraje, vyústí v relativní redukci kostní opory a bude mít negativní vliv na poměr délky korunka kořen. To ovlivní i pohyblivost zubu. Po parodontologicko-chirurgickém ošetření je rovněž obtížné docílit uspokojivého estetického výsledku pomocí protetického ošetření. Obnažené kořeny zubů mají menší průměr a situaci pak komplikuje přítomnost větších interproximálních prostor, která vede ke vzniku tzv. černých prostor v mezizubí. O rekonstrukční terapii v případech nadměrného obnažování gingivy uvažujeme v následujících případech: 1. krátké klinické korunky jako následek ztráty zubní tkáně (tj. opotřebení atrice) 2. stávající selhávající náhrady (výplně, korunky) nebo estetické výhrady pacienta 3. obnažené kořeny zubů jako důsledek parodontologické operace, vyvolávající výraznou citlivost a je porušená estetika. Pokud plánujeme rekonstrukční ošetření po parodontologické chirurgii, je důležité pečlivě posuzovat vyzrálost měkkých tkání. V průběhu hojení dochází ke změnám polohy okrajů volné gingivy v koronoapikálním směru. Proto pečlivě a dlouhodobě sledujeme hojení, a to ještě před finálním ošetřením rekonstrukcí. Preparační linie na korunce musí být umístěna supragingiválně, a to v celém období hojení, aby nedocházelo ke dráždění v průběhu procesu maturace tkáně. V estetických oblastech dodržujeme dobu hoje- Quintessenz, 20. ročník, únor 2011

7 Obr. 14 Tabulka určující správnou etiologii přehnaného obnažení gingivy. Přehnané obnažení gingivy a zubů Zvýšené odhalení řezáků v klidu Normální odhalení řezáků v klidu Normální délka rtu Krátký horní ret Krátká klinická korunka Normální délka klinické korunky Diference mezi frontální a postranní okluzní rovinou Harmonická okluzní rovina Incizální atrice Bez atrice Hyperaktivní mobilní horní ret Overerupce řezáků VME Diferenciální diagnóza Overerupce řezáků (kompenzační) Alterovaná pasivní erupce (1 nebo více zubů) Hyperplasie gingivy Obr. 15a a 15b Použití chirurgické šablony v průběhu parodontologicko-chirurgického ošetření v případě přehnané gingivální expozice. ní alespoň po dobu šesti měsíců po provedené parodontologické operaci. V této době dojde k finálnímu vyzrání tkáně a stabilizaci polohy okraje volné gingivy 13. Po dokonalém zhojení provedeme finální preparaci, která nesmí zasahovat hlouběji než 0,5 mm subgingiválně 13. Rozsah parodontologické korekce při extenzivním obnažení gingivy záleží na míře obnažení gingivy při úsměvu a v klidu. Protože většina populace (asi 80 %) obnažuje při úsměvu horní zuby v rozsahu od druhých premolárů jedné strany na stranu druhou 1, chirurgickou korekci proto provádíme od prvého horního moláru jedné strany k prvnímu moláru strany druhé. Získáme tak harmonický úsměv s korekcí kontury gingivy 18. Důležitým faktorem parodontologické a následné rekonstrukční terapie je předpověď dosažitelných výsledků. Proto se v průběhu ošetření doporučuje použít chirurgické šablony. Prvním krokem je příprava voskového modelu zubů s korektní konturou gingivy na studijním modelu. Podle voskového modelu se zhotoví z akrylátové pryskyřice šablona, která má několik výhod (obr. 15a a 15b): předoperační ukazatel finálního výsledku v ústech, v případech přebujelé keratinizované gingivy je vodítkem pro umístění řezu při gingivektomii, je vodítkem pro provedení osteotomie a plastiky kosti, určuje polohu reponovaného laloku na konci chirurgického výkonu (obr. 16), umožňuje monitorování polohy tkání v průběhu hojení tkáně a její maturace (obr. 17). Quintessenz, 20. ročník, únor

8 Obr. 16 Použití chirurgické šablony k určení polohy laloku na konci chirurgického ošetření. Obr. 17 Stav za tři týdny od operace. Chirurgická šablona napomáhá monitorovat polohu tkáně a její zrání. Obr. 18a a 18b Přehnané obnažení gingivy. Stav před a po zevrubné parodontologické a rekonstrukční léčbě. Závěr Přehnané obnažení gingivy představuje estetický problém jak pro pacienta, tak pro ošetřujícího, zejména v případech plánování rekonstrukce frontálních zubů. Porozumění etiologii a znalost možných léčebných postupů je kategorickým požadavkem pro úspěšné ošetření pacientů s gummy smile. Principy a koncepce diskutované v našem sdělení mohou být cenným vodítkem pro ošetřující, snažící se o dobrý estetický výsledek léčby, jež rovněž uspokojí pacienta. Literatura 1. Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984; 51: Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: Diagnosis and treatment. Periodontol ; 11: de Castro MV, Santos NC, Ricardo LH. Assessment of the golden proportion in agreeable smiles. Quintessence Int 2006; 37: Landsberg CJ, Sarne O. Management of excessive gingival display following adult orthodontic treatment: A case report. Pract Proced Aesthet Dent 2006; 18: Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent 1973; 29: Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics. Dent Clin North Am 1988; 32: Isiksal E, Hazar S, Akyalcin S. Smile esthetics: Perception and comparison of treated and untreated smiles. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: Peck S, Peck L, Kataja M. The gingival smile line. Angle Orthod 1992; 62: Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978; 39: Zarb GA, Bolender CL, Hickey JC, Carlsson GE. Boucher s Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients, ed 10. St Louis: Mosby, Peck S, Peck L. Selected aspects of the art and science of facial esthetics. Semin Orthod 1995; 1: Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago: Quintessence, Jorgensen MG, Nowzari H. Aesthetic crown lengthening. Periodontol ; 27: Ahmad I. Anterior dental aesthetics: Facial perspective. Br Dent J 2005; 199: Fradeani M. Esthetic Rehabilitation in Fixed Prosthodontics. Chicago: Quintessence, Ahmad I. Anterior dental aesthetics: Gingival perspective. Br Dent J 2005; 199: Claffey N. Plaque-induced gingival disease. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP (eds). Clinical Periodontology and Implant Dentistry, ed 4. Oxford: Blackwell Munksgaard, Levine RA, McGuire M. The diagnosis and treatment of the gummy smile. Compend Contin Educ Dent 1997; 18: , 764. Quintessenz, 20. ročník, únor 2011