ZJIŠŤOVANÉ NEDOSTATKY VE VYÚČTOVÁNÍ (VYKÁZÁNÍ) PÉČE. Ing. Lubomír Dvořáček, Ph.D.

Transkript

1

2 ZJIŠŤOVANÉ NEDOSTATKY VE VYÚČTOVÁNÍ (VYKÁZÁNÍ) PÉČE Ing. Lubomír Dvořáček, Ph.D.

3 AD) PŘÍPRAVA REVIZE DRG DÉLKA HOSPITALIZACÍ Jednodenní hospitalizace, Jednodenní hospitalizace + 1 den, UKON=01: často bez OD, jen 0088*, příjem a propuštění, popř. laboratoř; často jen OD; s OD a výkony (kritickými), významná procenta případů s CC i s MCC;

4 AD) PŘÍPRAVA REVIZE DRG DÉLKA HOSPITALIZACÍ PŘÍKLAD FN, 2014, 5,6 % TYP Komplikace Případy CM ALFA bez ,4894 ALFA s CC 24 18,4698 ALFA s MCC 4 7,8077 V bez 1 30,383 V s CC 1 28,2275 CELKEM ,3774

5 AD) PŘÍPRAVA REVIZE DRG DÉLKA HOSPITALIZACÍ PŘÍKLAD FN, 2014, 5,6 % - ČASTÉ BAZE 1) BAZE Název 0146 JINÉ PORUCHY NERVOVÉHO SYSTÉMU 0335 JINÉ PORUCHY UŠÍ, NOSU, ÚST A HRDLA 0441 PŘÍZNAKY, SYMPTOMY A JINÉ DG. DÝCH. SYS PERIFERNÍ A JINÉ VASKULÁRNÍ PORUCHY 0637 JINÁ GASTROENTERITIDA A BOLEST BŘICHA 0638 JINÉ PORUCHY TRÁVICÍHO SYSTÉMU 0841 JINÉ PORUCHY MUSKULOSKELETÁLNÍHO SYS JINÉ VÝKONY PŘI PORUCHÁCH A ONEM. KŮŽE 1030 DIABETES, NUTRIČNÍ A JINÉ METABOLICKÉ POR HYPOVOLÉMIE A PORUCHY ELEKTROLYTŮ 1033 JINÉ ENDOKRINNÍ PORUCHY 1107 URETRÁLNÍ A TRANSURETRÁLNÍ VÝKONY 1133 MOČOVÉ KAMENY S LITOTRYPSÍ

6 AD) PŘÍPRAVA REVIZE DRG DÉLKA HOSPITALIZACÍ PŘÍKLAD FN, 2014, 5,6 % - ČASTÉ BAZE 2) BAZE Název 1134 MOČOVÉ KAMENY BEZ LITOTRYPSE 1137 JINÉ PORUCHY LEDVIN A MOČOVÝCH CEST 1231 PORUCHY MUŽSKÉHO REPRODUKČNÍHO SYS VAGINÁLNÍ, CERVIKÁLNÍ A VULVOVÉ VÝKONY 1309 DILATACE, KYRETÁŽ A KÓNIZACE 1332 MENSTRUAČNÍ A JINÉ PORUCHY ŽEN. REP.SYS POTRAT S DILATACÍ A KYRETÁŽÍ 1470 HROZÍCÍ POTRAT 1473 JINÉ PŘEDPORODNÍ DIAGNÓZY BEZ VÝKONU 1834 JINÉ INFEKČNÍ A PARAZITÁRNÍ NEMOCI 2102 JINÉ VÝKONY PŘI ÚRAZECH A KOMPLIKACÍCH 2332 JINÉ FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ZDRAVOTNÍ STAV

7 AD) PŘÍPRAVA REVIZE DRG ZPŮSOBY UKONČENÍ HOSPITALIZACÍ 1 % až 3 % případů hospitalizací na JIP a ARO, nezávisle na délce, ukončených 01 ; možné případy X zvláštnost X chybné ukončení + chybějící navazující doklad? HDG: C*, E10*, G40*, I2*, I4*, I7*, J0*, J1*, J4*, R4*, S12*, T3*, Z94* aj.

8 AD) PŘÍPRAVA REVIZE DRG ZPŮSOBY UKONČENÍ HOSPITALIZACÍ UKON=03 HDG DRG od do ODB ukon C H1 3 04? U K I H I I I I S H1 3 04? U H1 3 04? U7 0

9 AD) PŘÍPRAVA REVIZE DRG ZPŮSOBY UKONČENÍ HOSPITALIZACÍ PÉČE PRO VÍCE ZP kromě existujících ZP vykazována péče ve stejném období až pro dalších 100 fiktivních ZP, náhrada skupin úhrad?, ambulantní péče: řádové rozdíly v bodech stovky tisíc až milióny bodů dle přiřazení, hospitalizační péče: přerušené hospitalizace, fiktivní ZP nejde vyloučit bez ztráty případu nebo jeho části.

10 PÉČE PRO VÍCE ZP SOUČASNĚ Poj. Odbornosti péče Pojišťovny 1 301,708,809,502,5F2 205, , , , , , ,801,802,3F4 205, , F4,606,801, , , ,809, , , ,407,706,708,801,809,818,402,403,7F6 207,111

11 PÉČE PRO VÍCE ZP SOUČASNĚ Pojiš. Odbornosti péče ZP , ,708,809,502,5F2 805, , ,708,807,404,5F2 201, , , , , , , ,302,502,5F2,708,801,802,809,818,902,3T4 205, ,205

12 PÉČE PRO VÍCE ZP SOUČASNĚ ODB OD DO UKON HDG ZP 5F S T S F S F S

13 AD) PŘÍPRAVA REVIZE DRG DRG 888* DRG Název Č M RV Příp. Pac. CM ROZSÁHLÉ VÝK., KTERÉ SE NET. 0,9886 HDG BEZ 4CC 4 3, ROZSÁHLÉ VÝK., KTERÉ D SE NET. 1,5083 HDG BEZ 1CC 1 1, ROZSÁHLÉ VÝK., KTERÉ D SE DNET. 2,0815 HDG BEZ 1CC 1 2, ROZSÁHLÉ VÝK., KTERÉ SE NET. 1,9972 HDG s CC6 6 11, ROZSÁHLÉ VÝK., KTERÉ SE NET. 4,1014 HDG s MCC 2 2 8, VÝKONY OMEZ. ROZS., KTERÉ SE 0,6161 NET. HDG 1 BEZ 1 CC 0, VÝKONY OMEZ. ROZS., KTERÉ SE 1,1071 NET. HDG 1 s CC 1 1, ,4534

14 AD) PŘÍPRAVA REVIZE DRG DRG 888* Výběr ke kontrole (10 z 16 případů, 62,5 %) DRG Název Příp CM ROZS.VÝK., KT.SE NET.HDG BEZ CC 3 4, ROZS.VÝK., KT.SE NET.HDG s CC 4 7, ROZS.VÝK., KT.SE NET.HDG s MCC 2 8, VÝK. OMEZ. ROZS., KT.NET.HDG S CC 1 1,1071 CELKEM 10 21,3574

15 AD) PŘÍPRAVA REVIZE DRG 888* Možná situace po kontrole, modelace z VDG, -6,9210 CM DRG Název Příp. CM VÝKONY NA KRAN. A PERIF.NERV.BEZ CC 1 0, VÝKONY NA DUTINÁCH A MASTOIDU S CC 1 1, JINÉ PERKUT.KARDIOV.VÝK.PŘI AIM S CC 1 3, VÝK.NA KOLENU, BÉRCI A HLEZNU S CC 1 1, VÝKONY NA CHODIDLE S CC 1 0, VÝKONY NA CHODIDLE S MCC 1 1, JINÉ VÝK. PŘI ÚRAZ.A KOMPL. BEZ CC 1 1, OPER.VÝK.S DG JIN.KONT.SE ZS BEZ CC 1 0, OPER.VÝK.S DG JIN.KONT.SE ZS S CC 2 2,9149 CELKEM 10 14,4364 V jiných 4 případech možný nárůst CM +3,4671

16 AD) CO REVIDUJEME SPRÁVNOST VYKÁZÁNÍ VDG VDG CCSVE Název VDG DRUH AN PŘÍP. Pořadí I10 1 Esenciální (primární) hypertenze E119 1 Diabetes mellitus 2. typu bez komplikací Z763 1 Zdravá osoba doprovázející nemocnou osobu Z_ E118 1 Diabetes mellitus 2. typu s neurčenými komplikacemi Z290 3 Izolace Z_ E780 1 Čistá hypercholesterolemie E785 1 Hyperlipidemie NS E669 1 Obezita NS D62 1 Akutní posthemoragická anemie Z955 1 Přítomnost koronárního angioplastického Z8-9 implantátu a 49 štěpu 10. O718 1 Jiné určené porodní poranění E039 1 Hypotyreóza NS E789 1 Porucha metabolizmu lipoproteinů NS N390 2 Infekce močového ústrojí neurčené lokalizace

17 AD) CO REVIDUJEME SPRÁVNOST VYKÁZÁNÍ VDG Nejčetnější kombinace VDG CCSVE Název VDG HDG Název HDG Příp O718 1 Jiné určené porodní poranění O800 Spontánní porod záhlavím 37 O698 1 Porod komplikovaný jinými poruchami O800 pupečníku Spontánní porod záhlavím 20 Z763 1 Zdravá osoba doprovázející nemocnou J352 osobu Hypertrofie adenoidní tkáně 20 P590 2 Novorozenecká žloutenka sdružená P071 s předčasným Jiná nízká porodem porodní hmotnost 16 O700 1 Trhlina hráze prvního stupně při porodu O800 Spontánní porod záhlavím 15 O714 1 Porodní samostatná vysoká trhlina O800 pochvyspontánní porod záhlavím 14 O235 2 Infekce pohlavní soustavy v těhotenství O800 Spontánní porod záhlavím 14 I10 1 Esenciální (primární) hypertenze I251 Aterosklerotická nemoc (choroba) 13 srdeční G551 1 Komprese nerv. kořenů a pletení při M511 por. meziobr. Onemocnění plotének(m50-m51+) lumbálních a j.meziobratl.plot 11 G819 2 Hemiplegie NS I633 Mozkový infarkt způs.trombózou mozkovýc 10

18 AD) CO REVIDUJEME SPRÁVNOST VYKÁZÁNÍ VDG Nejčetnější kombinace VDG CCSVE Název VDG HDG Název HDG Příp O718 1 Jiné určené porodní poranění O800 Spontánní porod záhlavím 37 O698 1 Porod komplikovaný jinými poruchami O800 pupečníku Spontánní porod záhlavím 20 Z763 1 Zdravá osoba doprovázející nemocnou J352 osobu Hypertrofie adenoidní tkáně 20 P590 2 Novorozenecká žloutenka sdružená P071 s předčasným Jiná nízká porodem porodní hmotnost 16 O700 1 Trhlina hráze prvního stupně při porodu O800 Spontánní porod záhlavím 15 O714 1 Porodní samostatná vysoká trhlina O800 pochvyspontánní porod záhlavím 14 O235 2 Infekce pohlavní soustavy v těhotenství O800 Spontánní porod záhlavím 14 I10 1 Esenciální (primární) hypertenze I251 Aterosklerotická nemoc (choroba) 13 srdeční G551 1 Komprese nerv. kořenů a pletení při M511 por. meziobr. Onemocnění plotének(m50-m51+) lumbálních a j.meziobratl.plot 11 G819 2 Hemiplegie NS I633 Mozkový infarkt způs.trombózou mozkovýc 10

19 AD) CO REVIDUJEME SPRÁVNOST VYKÁZÁNÍ VDG - METODIKA HDG VDG VDG Název Dg. POČET CM POČET CM E86 Snížení objemu plazmy nebo extracelulární 145 tekutiny 58, ,9795 H904 Percepční nedoslýchavost, ztráta sluchu 0jednostranná 0 1 1,4394 H905 Percepční nedoslýchavost, ztráta sluchu 0NS 0 1 1,6645 I21 Akutní infarkt myokardu 76 45, ,9679 I461 Náhlá srdeční smrt ,4409 I469 Srdeční zástava NS ,3069 J91 Pohrudniční výpotek při stavech ZJ ,0937 J951 Akutní plicní nedostatečnost po hrudní operaci ,8894 J952 Akutní plicní nedostatečnost po mimohrudní 0 operaci 0 1 5,8894 R092 Zástava dechu ,5639 R263 Imobilita ,5014 R570 Kardiogenní šok ,0423 R571 Hypovolemický šok ,7798 R578 Jiný šok ,8353 R579 Šok NS ,4571 R64 Kachexie ,6897 Z763 Zdravá osoba doprovázející nemocnou osobu 7 1, ,0000

20 AD) VNITRO PŘEKLADY ODB HDG od do Uk VDG 3F1 Z H186-1,J301-1,K005-1,Q780-2, 2F3 B Q780-2, T1 M B850-1,D591-2,F412-1,G819-2,H521-1,H538-1,I340-1,I630-3, 4F9 M B963-2,F412-1,G811-2,I340-1,I38-2,N390-2,R258-1,R35-1,Z501-1, 4F9 M B850-1,F412-1,R35-1,Z501-1, 3T1 M D591-2,F412-1,G819-2,I340-1,I341-1,I632-3,N158-1, F9 D G936-2,H520-1,H522-1,R11-1,R51-1, 5F6 C H534-1, 5T6 C E232-2,E889-1,G936-2,H534-1,I608-3,J952-3,R402-3,R F6 D G819-2,G932-2,G942-2, 3T1 C G819-2,G911-2,T827-3, 5F6 D G819-2,G932-2,G942-2,G960-2,T827-3, 3T1 C G911-2,Z982-1, 5F6 C G819-2,G932-2,G942-2,G960-2

21 AD) HDG R10, N189 Procenta případů s vybranou HDG HDG ON FN1 FN2 KN SP1 SP2 R10 2 % 0,3 % 0,2 % 0,4 % 0,02 % 0,2 % N189 0,2 % 0,1 % 0,5 % - 0,08 % 0,01 %

22 ZMĚNA (POKLES) ZÁVAŽNOSTI DATPRI DATPRO HDG VDG-CCSVE DRG 10/02/ /02/2015 C61 C414-2, I802-3, R54-1, /05/ /05/2015 C61 R33-1, /04/ /04/2015 J181 I420-2, N182-1, R572-3, Z921-1, Z950-1, /08/ /08/2015 I /08/ /08/2015 I500 I259-1, J209-1, R54-1, /03/ /03/2015 I500 D649-1, I10-1, J449-2, R060-1, R18-2, Z921-1, /04/ /05/2015 M511 I259-1, I481-1, M160-1, R262-1, /05/ /06/2015 J188 I10-1, I259-1, M5490-1, /05/ /05/2015 N40 E119-1, N133-2, N358-1, R31-1, Z881-1, /06/ /06/2015 C674 E119-1, N40-1, Z881-1, /08/ /08/2015 C674 M5499-1, Z880-1, /06/ /06/2015 J209 I051-2, I10-1, J459-1, /09/ /09/2015 I480 I259-1, R54-1, 05421

23 SPECIFICKÉ VDG N184, N185 DATPRI DATPRO HDG VDG-CCSVE DRG 23/02/ /03/2015 I500 E117-1, I10-1, N185-3, /07/ /07/2015 R42 E107-1, I10-1, I7090-1, Z992-1, /07/ /08/2015 A415 B965-3, E660-1, I482-1, N185-3, N40-1, Z992-1, /08/ /09/2015 N40 E660-1, E789-1, I10-1, I482-1, J449-2, /04/ /04/2015 I7091 N185-3, /05/ /05/2015 S7220 E107-1, E782-1, I10-1, I7020-1, W0001-, /12/ /01/2015 J9690 E112-1, E660-1, I7090-1, N185-3, N390-2, /02/ /02/2015 J189 R42-1, 04361

24 OPAKOVANÉ HOSPITALIZACE STEJNÁ HDG, STEJNÁ DRG BAZE VYLOUČENY HDG C*, Z510, Z511 (I VDG) Data jedné ON: 5,4 % případů opakovaných; pro 2,9 % pacientů; počet opakování 2krát - 7krát, průměr 2,63/pac.; opakování již od 3 dnů; 69 různých bazí; 118 různých HDG; 40 HDG typu R* (opakovaně); 4,5 % CM celého ZZ v těchto opak. hospitalizacích.

25