Záznam o dopravní nehodě

Transkript

1 Záznam o dopravní hodě 1. Datum hody: Čas:. Místo: Místo: Zranění vč. lehkého Stát: Věcná škoda na jiných 5. Svědci: Jména, adresy, tel.: vozidlech ž a předmětech Vozidlo Číslo zelené karty:... Doklad o pojištění bo zelená karta platná Pobočka (obch. zastoupení bo makléř):... Platst řidičského průkazu.... střetu na vozidle 1. Okolsti hody K upřesnění nákresu označte křížkem odpovídající políčka * hodící se škrt 1 *parkovalo / stálo 1 * vyjíždělo z parkoviště / otevřené dveře zaparkovávalo 4 vyjíždělo z parkoviště, 4 soukromého pozemku, polní cesty 5 vjíždělo na parkoviště, soukromý pozemek, polní cestu vjíždělo na kruhový objezd jelo na kruhovém objezdu najelo zezadu. při jízdě stejným směrem ve stejném pruhu jelo souběžně v jiném. jízdním pruhu měnilo jízdní pruh předjíždělo odbočovalo vpravo 1 odbočovalo vlevo 1 couvalo vjelo do protisměru 15 přijíždělo zprava (na křižovatce) respektovalo předst. v jízdě, bo červeu na semaforu udejte počet označených políček 1 1 Nezbytné podepsat oběma řidiči Není přiznáním odpovědsti, slouží k dokumentaci dat. a okolstí hody za účelem rychlejšího vyřízení náhrady škody 1. Nákres hody v okamžiku střetu 1. Označte: 1. směr jízdních pruhů,. směr jízdy vozidel, (šipkou),. jejich postavení v okamžiku střetu, 4. dopravní značky, 5. jména ulic Pokyny k vyplnění Záznamu a další informace nalezte na zadní straně. Vozidlo Číslo zelené karty:... Doklad o pojištění bo zelená karta platná Pobočka (obch. zastoupení bo makléř):... Platst řidičského průkazu.... střetu na vozidle verze 04. Viditelná poškození na vozidle :. Vlastní poznámky: Podpisy řidičů 15.. Viditelná poškození na vozidle :. Vlastní poznámky: Osobní údaje podléhají ochraně podle zákona.

2 Záznam o dopravní hodě 1. Datum hody: Čas:. Místo: Místo: Zranění vč. lehkého Stát: Věcná škoda na jiných 5. Svědci: Jména, adresy, tel.: vozidlech ž a předmětech Vozidlo Číslo zelené karty:... Doklad o pojištění bo zelená karta platná Pobočka (obch. zastoupení bo makléř):... Platst řidičského průkazu.... střetu na vozidle 1. Okolsti hody K upřesnění nákresu označte křížkem odpovídající políčka * hodící se škrt 1 *parkovalo / stálo 1 * vyjíždělo z parkoviště / otevřené dveře zaparkovávalo 4 vyjíždělo z parkoviště, 4 soukromého pozemku, polní cesty 5 vjíždělo na parkoviště, soukromý pozemek, polní cestu vjíždělo na kruhový objezd jelo na kruhovém objezdu najelo zezadu. při jízdě stejným směrem ve stejném pruhu jelo souběžně v jiném. jízdním pruhu měnilo jízdní pruh předjíždělo odbočovalo vpravo 1 odbočovalo vlevo 1 couvalo vjelo do protisměru 15 přijíždělo zprava (na křižovatce) respektovalo předst. v jízdě, bo červeu na semaforu udejte počet označených políček 1 1 Nezbytné podepsat oběma řidiči Není přiznáním odpovědsti, slouží k dokumentaci dat. a okolstí hody za účelem rychlejšího vyřízení náhrady škody 1. Nákres hody v okamžiku střetu 1. Označte: 1. směr jízdních pruhů,. směr jízdy vozidel, (šipkou),. jejich postavení v okamžiku střetu, 4. dopravní značky, 5. jména ulic Pokyny k vyplnění Záznamu a další informace nalezte na zadní straně. Vozidlo Číslo zelené karty:... Doklad o pojištění bo zelená karta platná Pobočka (obch. zastoupení bo makléř):... Platst řidičského průkazu.... střetu na vozidle verze 04. Viditelná poškození na vozidle :. Vlastní poznámky: Podpisy řidičů 15.. Viditelná poškození na vozidle :. Vlastní poznámky: Osobní údaje podléhají ochraně podle zákona.

3 ccident statement 1. Date of accident: Time:. Locality: Place: Injury (ies) even if slight Country: Material damage 5. Witsses: names, addresses, tel.:..... other than to vehicles and object other than vehicles VEHICLE Insured / policyholder (see insurance certificate) NME:... First name: ddress:... Postal code:... Country:.... Vehicle motor TRILER Insurance company (see insurance certificate) NME:... Policy N o :... Green Card N o :... Insurance Certificate or Green Card valid from: to: gency (or bureau, or broker):... NME:... ddress:... Does the policy cover material domage to the vehicle?. Driver (see driving licence) NME:... First name: Date of birth:... ddress:... Driving licence N o :... Category (,,...):... Driving licence valid until:.... Indicate the point of inital impact to vehicle by an arrow 1. Circumstances 1 *parked / stopped Put a cross in each of the relevant boxes to help explain the draving *leaving a parking place / opening the door entering a parking place emerging from a car park, 4 from private ground, from a track entering a car park, 5 private ground, a track entering the roundabout circulating a roundabout striking the rear of the other vehicle while going in the same. direction and in the same la going in the same direction. but in a different la changing las overtaking turning to the right 1 turning to the left 1 reversing 15 encroaching on a la reserved. 15 for the traffic in the opposite direction 1 coming from the right. (at road junctions) 1 1 had t observed a right. 1 of way sign or a red light *delete where appropriate state number of boxes marked with a cross Must be sigd by both drivers Does t constitute an admission of liability, but a summary of. identities and of the facts which will speed up the settlement of claims 1. Sketch of accident when impact occurred 1. Indicate 1. the layout of the road -. by arrows the direction of the vehicles, -. their position at the time of impact the road signs - 5. names of the streets or roads VEHICLE Insured / policyholder (see insurance certificate) NME:... First name: ddress:... Postal code:... Country:.... Vehicle motor TRILER Insurance company (see insurance certificate) NME:... Policy N o :... Green Card N o :... Insurance Certificate or Green Card valid from: to: gency (or bureau, or broker):... NME:... ddress:... l Does the policy cover material domage to the vehicle?. Driver (see driving licence) NME:... First name:... Date of birth:... ddress:... Driving licence N o :... Category (,,...):... Driving licence valid until:.... Indicate the point of inital impact to vehicle by an arrow verze 04. Visible damage to vehicle :. My remarks: Signatures of the drivers 15.. Visible damage to vehicle :. My remarks: Personal data is protected in acordance with the law.

4 Verkehrsunfallbericht 1. Datum des Unfalls: Zeit:. Ort: Ort:. Verletzte einschließlich Leichtverletzte Land: in 4. Sachschäden an 5. Zeugen: Namen, nschriften, Telefon:... anderen Fahrzeugen anderen Gegenständen als und als Fahrzeugen: in in fahrzeug Versicherungshmer/Versicherte (siehe Versicherungsbescheinigung) NME:... Vorname:... nschrift:... Postleitzahl:... Land:..... Fahrzeug kraftfahrzeug Merke, Typ: auhr: mtlischen Kennzeichen: anhänger Merke, Typ: auhr: mtlischen Kennzeichen: 1. Unfallumstände Kreuzen Sie jeweils das entsprechende Feld an, um die Skizze zu präzisieren *Unzutreffendes streichen 1 *parkte / hielt 1 *verließ ein Parkplatz/ öffte ei Wagentür parkte ein 4 verließ ein Parkplatz, 4 ein privates Grundstück, ein Weg 5 begann, in ein Parkplatz, ein 5 privates Grundstück, ein Weg einzufahren fuhr in ein Kreisverkehr ein fuhr in eim Kreisverkehr FEHRZEUG Versicherungshmer/Versicherte (siehe Versicherungsbescheinigung) NME:... Vorname:... nschrift:... Postleitzahl:... Land:..... Fahrzeug kraftfahrzeug Marke, Typ: auhr: mtlischen Kennzeichen: anhänger Marke, Typ: auhr: mtlischen Kennzeichen: Versicherungsunterhmen (siehe Versicherungsbescheinigung) NME:... Vertragsnummer:... Nummer der grün Karte:.... Versicherungsbescheinigung oder Grü Karte gültig vom: bis: Geschäftsstelle (oder üro oder Makler):... NME:... nschrift: Land:... Sind die Sachschaden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert?. in Fahrer (siehe Führerschein) NME:... Vorname:... Geburtsdatum:... nschrift: Land:... Führerschein Nr.:... Klasse (,,...):... Führerschein gültig bis:... Markieren Sie die ursprüngl. ufprallstelle am Fahrzeug durch ein Pfeil prallte beim Fahren in der gleichen Richtung und in der gleichen Kolon auf das Heck auf fuhr in der gleichen Richtung und in eir anderen Kolon wechselte die Kolon überholte bog nach rechts ab 1 bog nach links ab 1 setzte zurück wechselte auf die 15 Gegenfahrbahn kam von rechts 1 (auf eir Kreuzung) hatte ein Vorfahrtszeichen oder 1 ei rote mpel missachtet Geben Sie die nzahl der angekreuzten Felder an Unbedingt von EIDEN Fahrern zu unterzeichn Stellt kei rkennung der Haftung dar, sondern ei Feststellung der Identität und der Umstände, die der eschleunigung der Regulierung dient. 1. Skizze des Unfalls zum Zeitpunkt des ufpralls 1. itte angeben: 1. den Verlauf der Fahrspuren,. die Fahrtrichtung der Fahrzeuge, (durch Pieile),. ihre Position zum Zeitpunkt des ufpralls, 4. die Verkehrszeichen, 5. die Straßennamen Versicherungsunterhmen (siehe Versicherungsbescheinigung) NME:... Vertragsnummer:... Nummer der grün Karte:.... Versicherungsbescheinigung oder grü Karte gültig vom: bis: Geschäftsstelle (oder üro oder Makler):... NME:... nschrift: Land:... Sind die Sachschaden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert?. in Fahrer (siehe Führerschein) NME:... Vorname:... Geburtsdatum:... nschrift: Land:... Führerschein Nr:... Klasse (,,...):... Führerschein gültig bis:... Markieren Sie die ursprüngl. ufprallstelle am Fahrzeug durch ein Pfeil verze 04. Sichtbare Schäden am Fahrzeug :. Eige emerkungen: Unterschriften der Fahrer 15.. Sichtbare Schäden am Fahrzeug :. Eige emerkungen: Schutz der persönlichen daten und EDV-Datei.

5 . Úvodní informace Tento Záznam o hodě (dále jen záznam ) použijte při dopravní hodě v ČR bo v zahraničí. Obsah a forma přední strany formuláře je shodná ve všech evropských státech i ve všech zykových mutacích.. Jak postupovat po dopravní hodě 1) Neprodleně zastavte vozidlo a zabezpečte místo hody (zapněte varovná světla, oblečte si reflexní vestu, umístěte výstražný trojúhelník, atp.). ) Je-li někdo zraněn bo potřebujete-li i jiu urgentní pomoc (hasiče, policii), volejte univerzální tísňovou linku. ) Při hodě v ČR volejte Policii (linka 15) vždy když: škoda na některém z vozidel (včetně přepravovaných věcí) přesáh Kč, některý z účastníků hody odmít sepsat a podepsat záznam, došlo ke škodě na majetku třetí osoby, která na ní měla účast (např. poškození zaparkovaného vozidla, sloupu veřejného osvětlení, svodidel atp.). 4) Pokud ní nutné volat Policii, doporučujeme místo hody z různých úhlů. vyfotografovat a eventuálně přeměřit, při vyhnutelné manipulaci s vozidlem zakreslete na vozovku jeho polohu. 5) Vyplňte tento záznam (viz instrukce níže). C. Pokyny k použití formuláře Záznam o dopravní hodě 1) Použijte jen jednu sadu formulářů pro zúčastněná vozidla ( sady pro zúčastněná vozidla atp.). ) Při vyplňování jedtlivých rubrik záznamu dávejte POZOR, aby došlo k záměně údajů jedtlivých účastníků, a to všude tam, kde jsou tyto údaje uváděny odděleně.. Dále pak zejména: označte přesně místo střetu šipkou (bod ), v bodě 1 označte křížkem do bílých políček ty okolsti (1 1), které se týkají Vaší hody, a na konci sloupce uveďte počet Vámi označených políček (samostatně pro vozidlo i ), nakreslete plák dopravní hody (bod 1). ) Uveďte svědky hody, jejich jména a adresy (případně i telefonické či jiné spojení), zejména pokud účastníci popisují průběh dopravní hody odlišně. 4) Po úplném vyplnění záznam podepište a chte jej podepsat i řidičem druhého vozidla. 5) Jeden výtisk si pochte za účelem bezodkladného předání příslušné. pojišťovně a jeden předejte druhému účastníkovi hody.. Pozn.: po oddělení jedtlivých listů již lze cokoliv měnit či připisovat!!!!! Evropský záznam hody Zůstaňte, prosím, zdvořilí Zachovejte, prosím, klid Pokyny k použití!!!velmi DŮLEŽITÉ: V PŘÍPDĚ, ŽE POTŘEUJETE S ČÍMKOLIV PORDIT, ORŤTE SE S DŮVĚROU N KLIENTSKOU LINKU VŠÍ POJIŠŤOVNY. POTŘEUJETE-LI ZJISTIT ODTH VOZIDL, VOLEJTE SISTENČNÍ SPOLEČNOST VŠÍ POJIŠŤOVNY (viz níže): Název pojišťovny Klientská linka sistenční služba Webová adresa pojišťovny pro zajištění odtahu pojišťovny (při volání z ČR) (ČR i zahraničí) llianz pojišťovna a.s X pojišťovna a.s Česká podnikatelská pojišťovna a.s., VIG Česká pojišťovna a.s ČSO pojišťovna a.s DIRECT Pojišťovna a.s Gerali Pojišťovna a.s Hasičská vzájemná pojišťovna a.s. Chartis Europe S.., pobočka pro ČR Kooperativa pojišťovna a.s., VIG Slavia pojišťovna a.s Triglav pojišťovna a.s Uniqa pojišťovna a.s Wüstenrot pojišťovna a.s Pozn: pojišťovnu tuzemského vozidla lze zjistit na: Škody způsobené provozem pojištěného vozidla či cizozemského vozidla v ČR lze nahlásit České kanceláři pojistitelů prostřednictvím:

6 Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události Dovolujeme si Vás stručně informovat o zpracování Vašich osobních údajů v naší společsti při likvidaci pojistné události. Další podrobsti nalezte na v sekci Osobní údaje bo Vám je rádi poskytme na vyžádání ve všech našich obchodních místech. Kdo je správcem Vašich údajů? Správcem Vašich osobních údajů je Gerali Pojišťovna a.s., IČO 15, se sídlem ělehradská /1, Vihrady, 00 Praha. Kdy zpracováváme údaje o Vašem zdravotním stavu? Údaje o zdravotním stavu budeme zpracovávat, pokud je to zbytné pro určení, výkon bo obhajobu právních nároků, tedy zejména pro účely likvidace pojistných událostí. Jste-li pojištěným, pak se zpravidla bez údajů o Vašem zdravotním stavu obejdeme u likvidace pojistných událostí z pojištění životního, úrazového, pojištění pro případ moci, pojištění finančních ztrát či u některých pojistných událostí z cestovního pojištění. Stejně tak budeme zpracovávat údaje o Vašem zdravotním stavu při likvidaci ohlášené pojistné události z pojištění odpovědsti v případě, kdy Vám (ko poškozenému) byla způsobena újma na zdraví. Potřebujeme ke zpracování osobních údajů Váš zvláštní souhlas? Váš souhlas ke zpracování osobních údajů při likvidaci pojistných událostí potřebujeme. Jaké údaje zpracováváme? Při likvidaci pojistné události zpracováváme: Vaše identifikační a kontaktní údaje, ať už vystupujete ko osoba, která pojistu událost ohlásila, pojistník, pojištěný, poškozený, oprávněná osoba či faktický příjemce pojistného plnění ( ová adresa a telefonní číslo jsou povinné údaje, pokud nám je však poskytte, bude naše komunikace rychlejší a efektivnější); údaje, které nám v rámci likvidace pojistné události sdělíte bez ohledu na to, zda komunikace probíhala osobně, písemně, telefonicky či jinak; platební údaje (např. údaj o zaplaceném bo dlužném pojistném, číslo účtu pro účely výplaty pojistného plnění apod.); údaje zjištěné v souladu s platnými právními předpisy při šetření pojistné události (údaje získáváme dle povahy pojistné události, a to vlastním šetřením, ale též od dalších subjektů, např. policie, hasičů, pojistníků, pojištěných, poškozených, oprávněných osob, účastníků či svědků pojistné události, lékařů, ale i z veřejně dostupných zdrojů, seznamů a evidencí). Proč budeme Vaše údaje zpracovávat? Plnění smlouvy Zpracování Vašich osobních údajů je zbytné pro plnění našich povinstí vyplývajících z uzavřené pojistné smlouvy, tedy zejména pro likvidaci pojistných událostí včetně případného poskytování asistenčních služeb, bylo-li sjedná, a pro naši vzájemu komunikaci ve věci pojistné události. Plnění právní povinsti Povinst zpracovávat Vaše osobní údaje (v různém rozsahu) nám ukládá mho právních předpisů. Vaše údaje potřebujeme například při plnění povinstí, které nám ukládají předpisy na úseku pojišťovnictví či na úseku opatření proti legalizaci výsů z trestné činsti a financování terorismu. Také jsme povinni poskytut součinst soudům, orgánům činným v trestním řízení, správci daně, České národní bance ko orgánu dohledu, exekutorům apod. Ochrana našich oprávněných zájmů či oprávněných zájmů třetí strany Osobní údaje můžeme v souvislosti s likvidací pojistné události zpracovávat též z důvodu oprávněných zájmů spočívajících: ve vyhodcování a řízení rizik, v řízení kvality poskytovaných služeb a vztahů se zákazníky, v plnění smluv sjednaných ve Váš prospěch, v zajištění a soupojištění, ve vnitřních administrativních účelech (např. interní evidence, reporting), v ochraně našich právních nároků (např. při vymáhání našich pohledávek souvisejících s pojistu událostí a uzavřeu pojistu smlouvou, dále v rámci soudních řízení či řízení před orgány mimosoudního řešení sporů, před Českou národní bankou či dalšími orgány veřejné moci), v prevenci a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání. Kdo je příjemcem osobních údajů? verze 0 Vaše osobní údaje předáváme v odůvodněných případech a pouze v zbytném rozsahu těmto kategoriím příjemců: zajistitelům, jiným pojišťovnám v souladu se zákom za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání, a to i prostřednictvím k tomuto účelu zřízeného systému, bo v případě sjednání soupojištění podle 1 občanského zákoníku, našim smluvním partrům (v rámci skupiny Gerali bo mimo ni), např. našim distributorům, asistenčním službám, samostatným likvidátorům pojistných událostí, lékařům, znalcům, smluvním servisům, dodavatelům informačních techlogií, poskytovatelům poštovních služeb, call centrům, jiným subjektům v případech, kdy nám poskytnutí Vašich údajů ukládají právní předpisy, bo pokud je to nutné pro ochranu našich oprávněných zájmů (např. soudům, exekutorům atp.), v omezeném rozsahu akcionářům v rámci reportingu. Gerali Pojišťovna a.s. se sídlem ělehradská /1, Vihrady, 00 Praha, IČO: 15, DIČ: CZ001, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka a je člem Skupiny Gerali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVSS. Klientský servis: , gerali.cz, servis.cz@gerali.com strana 1 z

7 Jak dlouho budou u nás Vaše údaje uloženy? Vaše osobní údaje zpracováváme po dobu trvání pojistné smlouvy. Po ukončení smluvního vztahu uchováváme Vaše osobní údaje dále po dobu trvání promlčecí doby, kdy je možné uplatnit kýkoliv nárok z ukončené smlouvy, a dále po dobu jedho roku po marném uplynutí promlčecí doby kéhokoliv nároku. Kromě toho zpracováváme Vaše osobní údaje též v případě pokračujícího bo opakovaného finančního plnění z uzavřené smlouvy (např. renty) a po dobu trvání případných soudních sporů či jiných řízení. Jaká máte práva? Máte zejména právo na přístup k osobním údajům, které o Vás zpracováváme, právo na opravu přesných či úplných údajů a právo podat stížst u Úřadu pro ochranu osobních údajů, Pplk. Sochora, 00 Praha, V situacích předvídaných právní úpravou máte dále právo na výmaz osobních údajů, které se Vás týkají, bo na omezení jejich zpracování; dále máte právo na přesitelst svých údajů a právo vznést námitku proti zpracování údajů. Máte právo kdykoli bezplatně vznést námitku proti zpracování Vašich osobních údajů, které provádíme z důvodů našich oprávněných zájmů, včetně profilování. Jak můžete kontaktovat našeho pověřence pro ochranu osobních údajů? Našeho pověřence pro ochranu osobních údajů můžete se svými žádostmi, dotazy či stížstmi kontaktovat na adrese: Gerali Pojišťovna a.s., oddělení řízení ochrany osobních údajů, Na Pankráci /1, 0 00 Praha 4, dpo@gerali.cz verze 0 Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události strana z