DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU

Transkript

1 DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU Dušan Merta, BPPV září 2015 DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU 1 / 30

2 DEFINICE PRELOAD předtížení napětí srdečního svalu před zahájením stahu (na konci diastoly) je určen enddiastolickým objemem (EDV) klinicky často nahrazován enddiastolickým tlakem (EDP) CVP, PCWP (PAOP) DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU ÚVOD 2 / 30

5 FRANK-STARLINGŮV ZÁKON 1 PATTERSON, PIPPER, STARLING: The regulation of the heart beat DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU ÚVOD 3 / 30

10 FRANK-STARLINGŮV ZÁKON OTTO FRANK ( ) ERNEST STARLING ( ) DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU ÚVOD 5 / 30

11 FRANK STARLINGŮV ZÁKON SARKOMERA DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU ÚVOD 6 / 30

16 FYZIOLOGICKÉ POZADÍ DODÁVKA O 2 (Delivery) ḊO 2 [ml/min] = CO[l/min] Hb[g/l] S a O 2 1, 39[ml/g] ḊO 2 = CO (Hb S ao 2 1, 39 + P ao 2 0, 0225) }{{} rozpuštěný O 2 DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU ÚVOD 8 / 30

21 FYZIOLOGICKÉ POZADÍ preload tepový objem srdeční výdej dodávka O 2 DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU ÚVOD 9 / 30

26 PARAMETRY PRELOADU STATICKÉ PARAMETRY tlakové CVP PAOP jen dvě studie našly nějakou souvislost mezi CVP a intravaskulárním objemem (obě u stojícího koně) objemové enddiastolický objem left ventricular end-diastolic area o něco lepší, ale zdaleka ne perfektiní DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU PARAMETRY PRELOADU 10 / 30

30 1 SOUTHWOOD: Critical Care: Advanced Monitoring, Colloids, Hypertonic Saline, and Inotropes

31 PARAMETRY PRELOADU STATICKÉ PARAMETRY DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU PARAMETRY PRELOADU 12 / 30

32 PARAMETRY PRELOADU STATICKÉ PARAMETRY ( Proč ne CVP? ) zdánlivě ideální parametr pro hodnocení preloadu DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU PARAMETRY PRELOADU 13 / 30

38 PARAMETRY PRELOADU STATICKÉ PARAMETRY ( Proč ne CVP? ) Nevíme, jak vypadá křivka! DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU PARAMETRY PRELOADU 14 / 30

41 PARAMETRY PRELOADU STATICKÉ PARAMETRY ( Proč ne CVP? ) 150 objemová výzva 1 96 pacientů CVP 8 ± 4mmHg respondeři 9 ± 4mmHg non-respondeři podobně PAOP CVP ani PAOP nejsou dobrými parametry k rozhodování o podání nebo nepodání tekutin! 1 OSMAN ET AL: Cardiac Filling Pressures Are Not Appropriate to Predict Hemodynamic Response to Volume Challenge DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU PARAMETRY PRELOADU 15 / 30

44 PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) během dechového cyklu dochází ke změnám tlaku v hrudníku (interakce srdce a plic) řízené inspirium zvýšení tlaku v hrudníku snížení žilního návratu snížení preloadu (pravé komory) expirium naopak během dechového cyklu dochází ke změnám v preloadu z dynamických změn se dá odhadnout, jestli je pacient na vzestupné části křivky DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU PARAMETRY PRELOADU 16 / 30

47 DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) INTERAKCE SRDCE A PLIC 1 MARIK ET AL: Hemodynamic parameters to guide fluid therapy DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) 17 / 30

48 DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) SVV, PPV, SPV,... VARIABILITA TEPOVÉHO OBJEMU STROKE VOLUME VARIATION SVV = SV max SV min 100 [%] (SV max + SV min )/2 PULZOVÁ AMPLITUDA rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem Pulse Pressure PP [mmhg] PPV analogicky vlna DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) 18 / 30

49 DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) SVV, PPV, SPV,... VARIABILITA TEPOVÉHO OBJEMU STROKE VOLUME VARIATION SVV = SV max SV min 100 [%] (SV max + SV min )/2 PULZOVÁ AMPLITUDA rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem Pulse Pressure PP [mmhg] PPV analogicky vlna DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) 18 / 30

50 DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) SVV, PPV, SPV,... nejčastěji používané dynamické parametry PPV, SPV, SVV 1 (vyžaduje LiDCO, SG, PiCCO,... ) 1 MICHARD ET AL: Pulse Pressure Variation: Beyond the Fluid Management of Patients with Shock DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) 19 / 30

51 DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) SVV, PPV, SPV,... NEZBYTNÉ PŘEDPOKLADY pravidelný rytmus (HRV < 10%) uzavřený hrudníku plně řízená ventilace dostatečný dechový objem 8 10ml/kg problém s protektivní ventilací každý parametr má vlastní cut off sustained arrhytmia open chest spontaneous breathing DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) 20 / 30

56 DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) END EXPIRAČNÍ OKLUZNÍ TEST (End expiratory occlusion test) během UPV: inspirium nitrohrudní tlak žilní návrat při přerušení ventilace v expiriu možnost zvýšení CO při zvýšení preloadu nevyžaduje pravidelný rytmus a nevadí jistá mírá spontánní dechové aktivity zvýšení CO nebo PP o > 5% během manévru dobrý prediktor odpovědi na objem DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) 21 / 30

60 DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) END EXPIRAČNÍ OKLUZNÍ TEST (End expiratory occlusion test) 1 MARIK ET AL: Hemodynamic parameters to guide fluid therapy DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) 22 / 30

61 DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) PASIVNÍ ELEVACE DOLNÍCH KONČETIN pasivní elevace dolních končetin (passive leg raising) ml (ne zcela přesně definovaný objem) obtížná standardizace provedení správné provedení (přesun tekutiny i z oblasti splanchniku) problém při IAP sama o sobě vede k PPV 25 50% pacientů na ICU obezita, jaterní cirhóza, ascites, peritoneální HD,... Je vhodné mít představu o IAP, pokud provádíme PLR! 1 MARIK ET AL: Hemodynamic parameters to guide fluid therapy DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) 23 / 30

62 DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) PASIVNÍ ELEVACE DOLNÍCH KONČETIN pasivní elevace dolních končetin (passive leg raising) ml (ne zcela přesně definovaný objem) obtížná standardizace provedení správné provedení (přesun tekutiny i z oblasti splanchniku) problém při IAP sama o sobě vede k PPV 25 50% pacientů na ICU obezita, jaterní cirhóza, ascites, peritoneální HD,... Je vhodné mít představu o IAP, pokud provádíme PLR! 1 MARIK ET AL: Hemodynamic parameters to guide fluid therapy DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) 23 / 30

63 DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) PASIVNÍ ELEVACE DOLNÍCH KONČETIN 1 MALBRAIN ET AL: Assessing fluid responsiveness with the passive leg raising maneuver in patients with increased intra-abdominal pressure: Be aware that not all blood returns! DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) 24 / 30

64 DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) PASIVNÍ ELEVACE DOLNÍCH KONČETIN INTRAABDOMINÁLNÍ HYPERTENZE 1 MALBRAIN ET AL: Assessing fluid responsiveness with the passive leg raising maneuver in patients with increased intra-abdominal pressure: Be aware that not all blood returns! DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU DYNAMICKÉ PARAMETRY (dynamické testy) 25 / 30

65 POZNÁMKY K ANALÝZE PULZOVÉ VLNY (LiDCO TM, PiCCO R,... ) P Q = ρc πr 2 (1 σ 2 ) 1 M 1,0 Q = P πr2 ρc SV = Q dt T s SV = πr2 ρc T s P dt SVV SV = K P SA DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU ANALÝZA PULZOVÉ VLNY 26 / 30

66 POZNÁMKY K ANALÝZE PULZOVÉ VLNY (LiDCO TM, PiCCO R,... ) P Q = ρc πr 2 (1 σ 2 ) 1 M 1,0 Q = P πr2 ρc SV = Q dt T s SV = πr2 ρc T s P dt SVV SV = K P SA DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU ANALÝZA PULZOVÉ VLNY 26 / 30

67 SHRNUTÍ CVP, PAOP a podobně nemají jednoduchou a použitelnou sovislost s i.v. objemem při použití SVV, PPV a podobně je nezbytné dodržet jejich předpoklady bez spontánní dechové aktivity dostatečné objemy pravidelný rytmus při použití PLR mít představu o IAP kalibrace u analýzy tepové vlny není pro stanovení SVV nezbytná DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU SHRNUTÍ 27 / 30

71

72 K DALŠÍMU ČTENÍ PATTERSON, PIPPER, STARLING: The regulation of the heart beat The Journal of Physiology 48, čís. 6 (23. říjen 1914): OSMAN ET AL: Cardiac Filling Pressures Are Not Appropriate to Predict Hemodynamic Response to Volume Challenge Critical Care Medicine 35, čís. 1 (leden 2007): doi: /01.ccm f MARIK ET AL: Hemodynamic parameters to guide fluid therapy Annals of Intensive Care 1 (březen 21): 1. doi: / MICHARD ET AL: Pulse Pressure Variation: Beyond the Fluid Management of Patients with Shock Critical Care 11 (3) (květen 17): 131. doi: /cc5905 MALBRAIN ET AL: Assessing fluid responsiveness with the passive leg raising maneuver in patients with increased intra-abdominal pressure: Be aware that not all blood returns! Critical Care Medicine 38 (9) (2010) LAT E X 2ε DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU K DALŠÍMU ČTENÍ 29 / 30

73 KE STAŽENÍ