Komplexní péče a rehabilitace u osob po cévní mozkové příhodě

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO OLOMOUC PEDAGOGICKÁ FAKULTA ústav speciální pedagogiky Komplexní péče a rehabilitace u osob po cévní mozkové příhodě Diplomová práce Olomouc 2014 Vedoucí práce: Mgr. Jiří Kantor Autor práce: Bc. Marie Abrahámová

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Lipové dne Marie Abrahámová

3 Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucímu mé diplomové práce Mgr. Jiřímu Kantorovi za odborné vedení v průběhu vypracovávání této práce. Poděkování patří také všem informantům za ochotu a pomoc při zpracování praktické části mé diplomové práce.

4 OBSAH ÚVOD..6 1 Anatomie centrální nervové soustavy Neuron Přenos informací Sinapse Fyziologie pohybu Kortikospinální dráha Cévní zásobování mozku Náhlá cévní příhoda Ložisková ischemie mozku Syndromy Mozková hemoragie Subarachnoidální krvácení Dělení NCMP podle časového faktoru 12 3 Dělení klinického průběhu CMP do stádií Chabé stádium Spastické stádium Stádium reziduálních příznaků 15 4 Neuropsychologické přidružené poruchy Vyšetření pacienta s NCMP Diagnostika Terapie a rehabilitace Zásady léčby Komplexní péče rehabilitace u osob po CMP Cíle a metody výzkumu Charakteristika výzkumného souboru Vlastní výzkumné šetření Výsledky výzkumného šetření 45

5 6.5 Závěry a diskuze výzkumného šetření 51 ZÁVĚR 52 SHRNUTÍ 55 SUMMARY.56 SEZNAM LITERATURY...57 SEZNAM PŘÍLOH.61

6

7 ÚVOD Cévní mozková příhoda představuje nejčastější onemocnění nervové soustavy a třetí nejčastější příčinu úmrtí v České republice. Polovina osob po CMP, které přežijí, mají trvalé následky. Průměrný věk vniku onemocnění se neustále snižuje a zasahuje tak velkou část populace v produktivním věku. Proto se CMP stává velmi častou příčinou trvalé invalidity. Následky tohoto onemocnění mají vliv nejen na samotného jedince, ale i na celou jeho rodinu a blízké okolí. S tímto onemocněním jsem se setkala v mé velmi blízké rodině. Z důvodů kvalitní péče o blízkého jsem se o tuto problematiku začala více zajímat. Jak jsem postupně objevovala další a další informace inspirovalo mě to k tvorbě této diplomové práce. U CMP je důležitá včasná léčba a koordinovanost celého rehabilitačního procesu je proto nutným předpokladem pro docílení plné sociální integrace jedince po CMP. Cílem diplomové práce je zjistit, zda je rehabilitace poskytovaná osobám po CMP koordinovaná a zda jsou její jednotlivé složky propojené a navzájem na sebe navazují. Teoretická část diplomové práce je členěna do kapitol, které mají za úkol seznámit s CMP spíše ze zdravotnického hlediska. Můj zážitek s rodinným příslušníkem byl opravdu velký, proto jsem se rozhodla teoretickou část pojmout takto. Protože je CMP velmi obsáhlé teoretická část seznamuje s tímto onemocněním a dále nás také seznamuje s možnostmi rehabilitace u lidí po CMP. Praktickou část diplomové práce tvoří výzkumné šetření, pro které byli osloveni čtyři informanti, kteří prodělali CMP. Pro sběr dat byla použitá technika polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování. Získaná data byla zpracována do případových studií, zodpovězeny výzkumné otázky a v závěru jsou diskutovány limity a navrhy doporučení.

8 1 Anatomie centrální nervové soustavy CNS se skládá z míchy a mozku. Jejím hlavním úkolem je zajišťovat vztah mezi organismem a vnějším prostředím, harmonickou souhru jednotlivých funkčních systémů, orgánů v těle. CNS se vždy uplatňuje jako celek v rámci celé nervové soustavy. Nervová soustava se dělí na centrální a periferní, kterou tvoří nervy na periferii. CNS zajišťuje koordinaci, regulaci a integraci funkcí celého organismu. (Bartko, D. 1982) 1.1 Neuron Základní stavební a fyziologickou jednotkou nervové soustavy je nervová buňka s jejím výběžkem. Dělí se na 2 hlavní části: tělo buňky - perikaryon a výběžky zvané nervová vlákna (dendrity a neuro). Dendrity vedou vzruch směrem k buňce a jsou hlavou recepční oblastí, neuro - Axon, představuje vodivý segment neuronu a je specializovaný pro vedení vzruchu od buněčného těla do periferie. Má dvě funkce: trofickou - vázanou na vnitřek buňky a zvláštní - vázanou na buněčnou membránu, (atrofie cílového orgánu závisí od periferního Kyptu, čímž je ho méně tím spíše vzniká atrofie, schopnost tvoření a přenášení vzruchů). Neurony - senzorické-aferentní vedou informaci ze smyslových receptorů do CNS, motorické - eferentní - vedou vzruchy z CNS do výkonného orgánu, asociační - interneuron - dochází zde ke zpracování informací mezi neurony.(trojan, 2005) 1.2 Přenos informací Každá změna vnějšího nebo vnitřního prostředí působící na neuron je podnět. Podnět je zpracován a přemění se na nervový vzruch, tedy funkční projev činnosti neuronu je vzruch, funkční jednotkou nervové soustavy je reflex. Jde o souhru 5 částí, které tvoří reflexní oblouk. V centrálním nervstvu se na synapse vzruch z dostředivá vlákna převede na odstředivé vlákno a po eferentním vlákně se vzruch šíří k výkonnému orgánu efektoru. Úkolem centra je zpracování informace. (Orságh, J. Káš, S. 1995)

9 1.3 Synapse Místo, kde se elektrický signál mění na chemický. Přenos vzruchu se děje na presynaptických zakončení 1 neuronu, kde dochází k vyplavování mediátora - acetylcholinu - do synaptické štěrbiny. Jde o místo mezi dvěma neurony. Mediátor se naváže na receptory postsynaptické membrány 2 neuronu - postsynaptický potenciál. Výsledná informace je excitační nebo inhibiční. (Hromádková, J.2002) 1.4 Fyziologie pohybu Pohyb je reakce indukovaná přiměřeným podnětem, který je vyvolán podrážděním vzrušivé struktur. Vzrušivé tkáně zajišťují příjem, přenos a zpracování informace z vnějšího a vnitřního prostředí těla na vstupní straně do CNS a odpověď výkonných orgánů na smyslové podněty na výstupní straně. ( Hromádková, J ) 1.5 Kortikospinální dráha Jde o centrální motorickou dráhu nazvanou i dráhou centrálního motoneuronu. Touto dráhou se dostává informace z centra do výkonného orgánu - motorická ploténka - alfa motoneuron. Jde o přímé spojení CNS s výkonným orgánem a jejím úkolem je, co nejrychleji provedení pohybu - mluvíme i o pyramidové dráze. Tato dráha má za úkol fungování hrubé motoriky. (Janda, V. 1998) Na rozdíl od extrapyramidové dráhy, jejímž úkolem nejde o co nejrychlejší pohyb ale hlavně o přesnost a koordinaci pohybu. Tato dráha vystupuje z bazálních ganglií a končí v předních rozích míchy. Zaměřuje se na jemnou motoriku. Proto pacienti při poškození centrálního motoneuronu mají problémy s motorikou. (Mysliveček, J. 2003) 1.6 Cévní zásobení mozku Tkáň CNS je velmi náročné na kontinuální dodávku kyslíku a živin. Při jejich poškození krevní sraženinou příslušná oblast tkáně CNS zpravidla odumírá. Do mozku je krev přiváděna z aorty přímo ze srdce. Z ní se oddělují karotidy. Probíhají po straně krku a vstupují do lebečního prostoru. Z a. subclavia vycházejí dvě aa. vertebralis, které probíhají uvnitř cervikální páteře, vstupují na přední plochu medulla oblongata a také do

10 dutiny lebeční, kde zásobují prodlouženou míchu, most a většinu mozečku a spojují se v jednu a.basilaris. (viz příloha 1) Willis OKRUH - tvoří ho 3 hlavní tepny vedoucí do mozku: dvě a. carotis, a a. basilaris. Tvoří na spodině mozku tepenný okruh. Z tohoto okruhu vycházejí pak hlavní arterie encephali (a. cerebri anterior, media, posterior) a skupina spodinových tepen pro každou hemisféru samostatně. ( Mysliveček, J. 2003) 2 Náhlá cévní mozková příhoda - NCMP Jde o stav porušení krevní cirkulace v mozku s následným vznikem ložiskovým po škození. Kdy můžeme mluvit o ischémii - nedokrvení nebo o hemoragii-zakrvácení. Náhlé cévní příhody se jmenují i proto, že dochází k jejich náhlému vzniku. 2.1 Ložisková ischemie mozku Vzniká okluzí mozkové cévy, splavem trombu nebo embolií. Důsledkem je snížení regionálního mozkového průtoku, čímž vzniká lokální nedostatek krve a metabolických substrátů, což způsobuje částečně reverzibilní nebo ireverzibilní neuronové poškození - mozkový infarkt. Podstatou je vzniklý nepoměr mezi spotřebou kyslíku a ostatních živin a možnosti tyto nároky pokrýt. Při úplném zastavení krevního oběhu vzniká malacie. Nejčastější příčinou mozkových infarktů je ateroskleróza extrakraniálních a intrakraniálních mozkových arterií a embolizace do srdce (Lippertová-Grϋnerová, M. 2009). Faktory vzniku: - Vaskulární hypotenze (prudké snížení KT, např..nad ránem, po jídle ) - hypoperfúze - Při náhlém zvýšení KT jako je rozčilení, emoční záchvaty, afekt - Kardiovaskulární poruchy (infarkt ) - Arterioskleróza (zúžení lumen díky ukládání cholesterolu do cévních stěn - - Ztuhnutí až ztráta pružnosti stěny) - Cévní anomálie, spazmy artérií - Obezit, kouření, DM, stresy, nepravidelný spánek, špatná životospráva

11 - Věk, pohlaví, rasa, genetické faktory Lokalizace : a ) supratentoriální oblast b ) infratentoriální oblast Příznivější jsou supratentoriální, které jsou lokalizované korových a subkortikální. Mozkové infarkty jsou důsledkem dvou patologických procesů: Trombóza - představuje blokádu arterie mozku způsobenou pevnou krevní sraženinou - trombem, který vzniká v systému krevních cév. Je nejčastěji, vývoj je postupný, objevuje se, když je mozkový krevní oběh zpomalen. Embolie - blokáda způsobená odloučena částí trombu, který vznikl na určitém místě, a pomocí krevního proudu je přenesen do mozku. Začátek embolie je velmi rychlý a nečekaný (Waberžinek, G. Krajíčková, D. a kol 2006) Syndromy Syndrom arteria cerebri media - nejčastější typ, zásobuje skoro celou stranu hemisféry, az ¾ akutních cévních příhod se lokalizují do této oblasti s výslednou hemiplegií kapsulárního typu, při postihu v dominantní hemisféře s Fatick poruchami, přičemž hybnost je výrazně porušena na horní končetině. Může jít o syndrom capsula interna a Kůrové syndromy. Zasažení mimického svalstva, může jít o lehkou, střední nebo těžkou hemiparézu nebo hemiplegii. Syndrom arteria cerebri anterior - je poměrně vzácný, jde o těžce postižení kontralaterální DK, výrazné poruchy psychiky, rozvíjí se demence, spolupráce s nemocným je velmi obtížná. Syndrom arteria cerebri posterior - jde o nejvzácnější syndrom, zachování centrálního vidění, porucha prostorové orientace, značné zrakové poruchy zejména hemianopsie, která je na protilehlých k postižené hemisféře, při postihu DH je typická alexie, pokud je současně postižen thalamus, zjevuje se tzv. talamická ruka. ( atetotické hyperkineze, hyperstézia pro všechny kvality citlivosti ), zaměřujeme se hlavně na výcvik orientace v prostoru, cílené pohyby a ergoterapii.

12 Syndrom arteria basilaris a Syndrom vertebrobasilární insuficience - při úplném uzavření spodní tepny přestává člověk žit, neúplné uzavření může trvat i několik let, ucpání tepny mozkového kmene - jde o stav neslučitelný se životem (Pfeiffer, J. 2007). 2.2 Mozková hemoragie Vzniká spontánní ruptura mozkové cévy, (viz příloha 8). Méně vyskytující se NCMP. Nastává při výronu krve do mozku z prasklé tepny a roztříštění mozkové tkáně. Mimo přímého poškození vlastním krvácením se uplatňuje hlavně zvýšení intrakraniálního tlaku. Krvácení do mozku vzniká na základě hypertenzní nemoci a vyskytující se arteriosklerózy. Objevuje se hlavně u mladších lidí. faktory: Na patologicky změněné cévě dochází ke krvácení, nejčastěji v oblasti capsula interna, Právě hypertenze je hlavním důvodem při hemoragie - dochází k předčasnému stárnutí arterií Úrazy hlavy, nádory mozku Poruchy krevní srážlivosti Rozčílení, fyzická aktivita Lokalizace : a ) typické hypertenzní intracerebrální hemoragie b ) atypické hypertenzní intracerebrální hemoragie a) tvoří 80 % všech cerebrálních hemoragií, místo vzniku jsou bazální ganglia, thalamus a hypothalamus, vznikají ruptury. Objevuje se při rozčilení, fyzické námaze a její vznik je bleskový. Dochází k provalení hematomu do komor, při tomto zakrvácení hovoříme jako o bleskové mrtvici. b) nemusí být hypertenzní, jsou lokalizovány nejčastěji ve frontálním laloku ale i mozkovém kmeni a mozečku, krvácení vyskytující se u převážně mladých lidí (Országh, J., Káš, S. 1995).

13 2.3 Subarachnoidální krvácení Urgentní klinický stav, spontánně nebo traumatické arteriální krvácení do subarachnoideálního prostoru, popř. do mozkové tkáně, komorového systému, (viz příloha 9). Jde o extracerebrální krvácení. Příčinou bývá prasknutí aneurysmatu, jde o velmi vážný stav končící smrtí. Vysoká včasná mortalita. faktory: Rozčílení se, konflikt, strach, namáhavý kašel, věk, kouření, hereditární onemocnění Tlak při porodu, či sportovní výkon, silnější dávka alkoholu Dělení podle časového faktoru Dělení se liší dle literatury. V některé literatuře, se uvádí pět dělení v některé literatuře tři dělení. Rozhodli jsme se pro tři, které vám představujeme: a) TIA - tranzitorní ischemická ataka, přechodná ložisková ischemie mozku, jde o nejlehčí formu ale nejnebezpečnější, do 24 hodin se může zcela upravit, nebo také můžee jít o přechodné monoparézy, poruchy řeči, zraku. Podle místa máme TIA v karotickém a ve vertebrobazilární řečišti, (viz příloha 6) - Dokonalá ischemická příhoda - trvá déle než 24hodin - Inkompletní reverzibilní - zůstává malá porucha b) RIND - reverzibilní ischemický neurologický deficit může se zlepšit, trvá 24 hod až 15 dní c) PRINT - progresivní forma - hemiparéza může se několik dní zhoršovat, až k přechodu do ireverzibilní ischemické příhody (Druga, Grim, Dubový, 2011).

14 3 Dělení klinického průběhu NCMP do stádií Stadia se liší časem vzniku, průběhem, příznaky. Ve fyzioterapii je důležité poznat, ve kterém stádiu se nachází pacient, abychom mu mohli aplikovat, co nejvhodnějším způsobem terapii. NCMP má 3 stadia: - Chabé stádium - Spastické stádium - Stadium reziduálních příznaků (Klusoňová, E., Pitnerová, J. 2005). 3.1 Chabé stádium Vzniká hned po příhodě, dochází k poklesu svalového tonu, proto se označuje toto stádium jako chabé. Pacient se nachází v akutní fázi. Pro vzniklou lézi chybí kontrola hierarchicky nadřazenými centry - chybí centrální inhibice. Stádium může trvat týdny i měsíce - závisí na rozsahu a lokalizace léze. Symptomy charakteristické pro toto stádium: - Svalový tonus velmi snížena - Pacient upoután na lůžko - Pacient se nemůže sám pohybovat pro chabé končetiny - Pacient je nesoběstačným a odkázán na jiných, bývá inkontinentní - Pasivní pohyb je zachován v plném rozsahu - Jeho základní funkce jsou redukovány - Jeho stav bdělosti je snížena 3.2 Spastické stádium Můžeme jej označit jako stádium začínající soběstačnosti. Spasticita - abnormální zvýšení svalového tonu při natahování s jistou závislostí na rychlosti natahování. Příznaky spasticity : - Patologický hypertonus - Proprioceptivní hyperreflexie - Patologická koaktiváce svalů Patologický hypertonus rozsah pohybů závisí od výchozí polohy, od rychlosti provádění pohybu, od motorických a senzorických požadavků, různorodosti pacienta, teploty, stresu a strachu nebo zdraví a spokojenosti pacienta.

15 Hyperreflexie - zvýšení proprioceptivní reflexů Koaktivace svalů - hromadné synergie. Spasticita se objeví až po čase, není-li přítomna od začátku. Symptomy charakteristické pro toto stádium: - Příznaky spasticity se objeví později - Pohyb se koná pouze přes primitivní pohybové vzorce - pro chybějící inhibici - Přítomnost příznaků léze z kortikospinální dráhy - Objeví se patologické reflexy - Stav bdělosti se zlepšuje - Celkový stav se zlepšuje - Pacient je aktivnější, samostatnější, může přetrvávat částečná inkontinence - Typická hemiparetická chůze na primitivním pohybovém vzorci - Na horní končetině jsou Fleck pohybové vzorce - Na dolní končetině jsou extenčné pohybové vzorce V tomto stádiu popisujeme typické postavení hemiplegika - Wernicke - Mannová držení těla. Hlava - nakloněná k hemiplegickou straně a otočena ke zdravé straně HK - lopatka - Add k páteři, je kaudalizovaná - Zesílí se patologický pohybový vzorec klidového postavení. Patologické reflexy: o průvodní reakce patologické zvýšení tonu spojené se spouštějícím činitelem ale dále probíhající spasticita. Rozsah doprovodných reakcí je vyjádřením stupně spasticity. o šíjovými reflexy - asymetrický a symetrický, tonický labirintový reflex TLR- vyskytuje se vždy v kombinaci s ATSR a STSR. o úchopový reflex a pozitivní opěrná reakce úchopový reflex - vyskytuje se jen na horních končetinách. Vyskytuje se u pacientů s lézemi ve frontálním laloku, s poruchami vědomí a při apalickém syndromu. Projevy: drápovité postavení prstů o extenzorový náraz a flekční únikový reflex- celotělové zvýšení tonu v oblasti extenzorů, v celém těle se zvýší flexe

16 Stupně spasticity určujeme podle: - Velikosti odporu proti pohybu - Zvýšené reflexní aktivity - Rozsahu koaktivace svalů - Rozsahu doprovodných reakcí (Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., Votava, J. 2005) 3.3. Stádium reziduálních příznaků Toto stádium nedosáhnou všichni pacienti, někteří setrvají v spastickém stádiu. Symptomy charakterizující toto stádium: - Zcela soběstační pacienti - Opětovné pracovní zařazeni - Chodící pacienti - Sžívání se s malými deficity v životě Reziduální příznaky: - Běh - nerytmický, mění se délka kroku, způsob odvíjení chodidla - Chůze - na nerovném terénu - Navlékání ponožek - Činnost konaná oběma rukama (Preiss, M. a kol. 1998).

17 4 Neuropsychické přidružené poruchy Neuropsychologie zahrnuje psychologickou diagnostiku a terapii u osob s poškozením mozku za účelem indikace rehabilitace poškozených kognitivních funkcí. V širším slova smyslu poskytuje neuropsycholog i poradenskou činnost pro pacienta a pro jeho blízké a pečující osoby (Votava J, 2003). Klinická neuropsychologie patří mezi disciplíny aplikované, je součástí psychologie, úzce však souvisí s neurologií, psychiatrií a speciální pedagogikou. Neurologickým vyšetřením se určuje přítomnost znaků poškození mozku v chování a prožívání a klinický obraz těchto změn. Dle zaměření vyšetření se zjišťuje přítomnost samotné poruchy (postižení na úrovni psychických funkcí), nebo postižení schopnosti samostatně a nezávisle fungovat anebo jaký vliv má poškození mozku na fungování jedince ve spo-lečnosti (Preiss, M. 1998). Psychodiagnostika v neuropsychologické rehabilitaci se zaměřuje především na rehabilitaci kognitivních funkcí (po určení kognitivního znevýhodnění) a zkoumá osobnost pacienta, jak po úrazu tak i před ním. Mezi vážná poškození mozku řadíme Afázie (Klenková, J. 2006). Afázie - vyskytující se u pacientů s postiženou levou hemisférou mozku s pravostrannou hemiplegií ( řečové centrum v LH) Afázie rozpoznáváme celkem 4 afázie: a ) Brocova afázie - při mluvení se pacient namáhá, neúplná stavba věty, obtížné chápání obsahu. Poškozená expresivní stránka řeči - nemocný rozumí ale sám nedokáže mluvit, jeho řeč je zkomolená a nesrozumitelná. Receptivní - nemocný neumí odpovědět ani nerozumí sdělenému. V tomto případě je velmi obtížná komunikace. b ) Wernického afázie - velmi plynulá řeč, porozumění řeči je omezené, vzniká velmi nesrozumitelná mluva. c ) Amnestická - řeč je rozvláčná, pacienti rozumějí všemu sdělenému. Porucha se objeví při odpovědích. Hledají slova velmi nepříjemné pro pacienta. d ) Celková ztráta schopnosti realizovat řeč. Všechny řečové schopnosti jsou blokovány. Inteligence není poškozená. Pacient není postižen pouze v řečovém vyjádření ale i ve čtení a psaní. Důležitá je práce s logopedem (Škodová, E., Jedlička, I. a kol. 2007).

18 Další poškození mozku, která se objevují po lézích v levé hemisféře: o Homonymní hemianopsie - výpadek poloviny zorného pole na stejné straně jako je paréza o Agnózia - porucha poznávání ( sluch, zrak, dotek ) o Neglekt - pacienti zanedbávají svou druhou polovinu těla, která pro ně přestala existovat Pokud se objeví léze v pravé hemisféře, tyto příznaky se: o Vyskytují častěji o Trvají déle o Jsou výraznější Rozlišujeme 3 skupiny příznaků: o Fenomén zanedbávání v oblasti : - Zrakové explorace - Sluchové explorace - Senzomotorické explorace o Zanedbání reprezentace: - Venkovního prostoru - Vnitřního prostoru o Apraxie - vyskytuje se často po lézích levé hemisféry Rozlišujeme dvě formy apraxie : o a ) ideomotorickou apraxie- porucha programování pohybu ( tváří a končetin ), dodatečně při této apraxii najdeme parapraxie (jednoduše provede jiný pohyb, vynechává části pohybu, opakuje předchozí pohyb a neprovede požadovaný pohyb o b ) ideatorickou apraxie - někdy máme pocit že pacientovy naučené schopnosti používání předmětů se ztratily Poruchy afektivní - vyskytuje se při lézích zasahujících limbický systém- nutkavý pláč a smích (Ambler, Z. 2006).

19 5. Vyšetření pacienta s NCMP Je důležité s hlediska určení rozsahu poškození a stanovení přesně léčby na zlepšení stavu pacienta.po vyšetření pacienta fyzioterapeut určí terapeutický postup. Objektivní vyšetření pacienta s CMP rozdělujeme na : a ) celkové b ) lokální Celkové objektivní vyšetření Hodnotíme celkovou hybnost, stav vědomí ( kvalitativní a kvantitativní poruchy), polohu těla - aktivní, pasivní nebo vynucenou, řeč - popíšeme fatické poruchy, tělesné míry. Lokální objektivní vyšetření Vyšetření postižených končetin HK a DK - postavení, vzhled a tonus ( normotonus, hypertonus, hypotonus ), pasivní a aktivní pohyblivost, citlivost povrchovou (taktilní, termickou) a hlubokou (polohocit, pohybocit), šlachokosticové reflexy, pyramidové jevy a další. Výbavnost reflexů se zjišťuje neurologickým kladívkem. Šlachokosticové reflexy se mění podle změn svalového tonu - v akutním stádiu je hyporeflexie a postupem do chronického stadia se zvyšuje. Při vyšetření se hodnotí postoj, zda stojí pacient sám, stabilizaci postoje, zda stojí s pomůckou. Stabilizaci postoje se hodnotí pomocí Rombergových 3 postojů: I. šířka postoje na šířku pánve, otevřené oči, vzpřímená hlava II. nohy u sebe - úzká báze, otevřené oči, vzpřímená hlava III. úzká báze, zavřené oči, vzpřímená hlava Pozitivní Rombergův test se hodnotí jako pád dozadu, do stran. Posledním bodem sledování je chůze. Zda pacient sám ustojí, jako zátěž postiženou DK, typ chůze, délka kroku, rychlost, samostatnost pacienta s kompenzační pomůckou nebo bez ní. Nejčastější typ chůze při NCMP je hemiparetická chůze, kdy pacient využívá synergie - neadekvátní pohyby celého těla. Na paretických DK převládá extenční spasticita, kdy dochází ke zkrácení, pacient nedokáže správně napnout při fázi kroku. Proto si pomáhá trupovým svalstvem, a pánev posouvá dopředu. Dolní končetině při kročné fázi opisuje vnější oblouk. ( viz příloha 2)

20 5.1 Diagnostika Každý pacient při podezření na CMP má být hospitalizován a podroben laboratorním vyšetřením a vyšetřením pomocí zobrazovacích metod, s cílem určit rychle a přesně diagnózu a následně včas zahájit léčbu. Po přijetí pacienta je nezbytné získání údajů z anamnézy, které napovídají o možné příčině, kdy a za jakých okolností vzniklo onemocnění. Rychlá a správná diagnostika podporuje i léčbu, čímž se snižuje riziko mortality, trvalého poškození mozku a zvyšuje se perspektiva na brzké uzdravení pacienta. Klíčovým vyšetřením je vyšetření počítačové tomografie, která diferencuje mozkový infarkt od mozkové krvácení, k významným vyšetřením patří interní a oční vyšetření, MR mozku, USG karotických tepen a další vyšetření potřebné ke stanovení přesné diagnózy. 5.2 Terapie a rehabilitace Nejlepší léčbou NCMP je včasná medikamentózní kanalizace. Akutní léčba na intenzivních cerebrálních jednotkách. Volba chirurgické nebo konzervativní terapie závisí na lokalizaci, rozsahu poškozeni, od včasné diagnostiky a od typu poškození. Terapie má jeden cíl, dosáhnout návrat nebo udržení pacienta na úrovni nezbytné pro vlastní realizaci. Při následné péče je nezbytná dlouhodobá rehabilitace, sociální a případně geriatrická péče. Efektivní terapie snižuje rozvoj sekundárních komplikací. Po překonání NCMP má největší vliv na kvalitu života pacienta rehabilitace. Celkový výsledek závisí nejen na spolupráci týmu zdravotnických pracovníků ale i od pacienta. Jeho přístup, motivace a vzájemná spolupráce okolí ovlivňuje efektivitu rehabilitace. Cílem je dosažení maximálního stupně fyzické a psychické soběstačnosti. Pohybová léčba je tím nejúčinnějším prostředkem na zlepšení pohybové funkce a redukci spasticity. Prioritou je dlouhodobá rehabilitace jako součást každodenního života. Léčba se nezaměřuje pouze na poškozené motorické funkce, ale na všechny aspekty ztrát, které člověk utrpěl. Důležitou součástí léčby je ergoterapie a práce s logopedem. Vhodně orientovaná terapie má být určena v rámci možností člověka. Na provedení rehabilitačního plánu je třeba fyzioterapeutické vyšetření, při kterém zjistíme rozsah funkční poruchy, následně se zaměříme na její možné odstranění nebo zmírnění pomocí stanovení cílů a zvolením správné metodiky dle aktuálního stavu pacienta.

21 5.2.1 Zásady léčby Pokud chceme dosáhnout dobrých výsledků musí být léčba včasná, intenzivní a opakovaná. Cílem je dosažení funkční soběstačnosti pravidelným cvičením, od jednoduchých cviků k složitějším. Podstata je vybrat takové činnosti, které pacientovi umožní rozvoj směrem k vyšší funkční úrovni. o Polohování Nejdůležitější zásadou celé rehabilitační léčby je správné polohování. Především v akutní fázi cévní mozkové příhody. Polohovat se musí v pravidelných intervalech 2-3 hodin. Polohování podle Bobath konceptu děláme ve 3 základních polohách : - Na zádech Slouží k všeobecnému uvolnění a usnadnění dýchání, pacienta ukládáme do této polohy v akutní fázi. Při zanedbání může tato poloha vyvolat spasticitu. - Na zdravé straně Pacient leží na zdravém boku natočený více na břicho. Poloha na břiše udržuje pánev a kolenní kloub na zdravé straně natažené. Tato poloha posiluje Antispastický vzorec. - Na nemocné straně K polohování na nemocné straně přistupujeme, pokud vznikají dekubity. Pacient leží na postižené straně natočený více na záda, kde se opírá o přiložené polštáře. Hlavním cílem správného polohování je: - Prevence kontraktur, dekubitů a bronchopneumonii - Zlepšení oběhové cirkulace, celkové pohyblivosti končetin - Redukce spasticity K pacientovi přistupujeme vždy z postižené strany. Tím se podporuje uvědomování si pacienta jeho postižené strany. Je důležité, aby tento přístup dodržovali členové rodiny, zdravotnický personál. Verbální komunikace podporuje jeho smyslovou stimulaci. o Pasivní pohyby Použití pasivních pohybů děláme co nejdříve, od 2-3 dne pokud to dovoluje zdravotní stav pacienta. Pohyby provádíme ve všech kloubech a všemi směry na udržení proprioceptivní signalizace. Pomáhají nám udržet plný rozsah pohyblivosti, a brání zkrácení svalů, zamezují vzniku kontraktur a spasmů. Pohyby, děláme pomalu a šetrně v plném rozsahu. Zaměřujeme se hlavně na pohyby omezené spasticitou. Největší pozornost už od začátku soustředíme na ramenní kloub. Cvičí se několikrát denně. Pasivní

22 pohyby děláme ve všech stádiích reedukace hybnosti u hemiparetiků. V akutním stádiu se zaměřujeme na udržení kloubní pohyblivosti a v stádiu subchronickém a chronických pro uvolnění spasticity a zvětšení kloubního rozsahu. Tyto aktivity mají za cíl udržení rozsahu pohyblivosti v kloubech a zároveň proprioceptivně stimulovat periferie pohybové centra. Aby byl organismus co nejlépe připraven na budoucí pohybové aktivity. Směr vývoje kontrolovaného pohybu je od proximálního k distálnímu. Všechny pohyby by měly následovat podle vývojového stupně : pasivní pohyb, pasivní pohyb s uvědomováním, aktivní asistovaný, aktivní a aktivní neasistovaný pohyb. Ihned jak nám to stav pacienta dovoluje, následuje vertikalizace do sedu, stoje. Mezi prioritu léčby patří včasná mobilizace, která urychluje rehabilitační proces. o Relaxace Velmi důležitou složkou při reedukaci hybnosti hemiparetika. S relaxací začínáme tehdy, když je nemocný schopen vnímat slovo a rozumět význam. U pasivních cviků se vyžaduje úplné svalové a psychické uvolnění. Při aktivních cvičeních dáváme delší přestávky mezi jednotlivými pohyby. V stádiu spasticity pacient nedokáže sám uvolnit spastický sval, proto se využívají postupy, které relaxaci usnadňují (motivace antagonistů spastických svalů pomocí kartáčku, poklepáváním, štípáním ). Podstatou relaxace je, aby si pacient uvědomil rozdíl mezi spastickým a uvolněným svalům. o reedukace motoriky Začíná se s nácvikem převalování trupu na posteli na strany, čímž dochází k posilování trupového svalstva a postupnému upevnění rovnovážné a vzpřímené reakce. Důležitá je dýchací gymnastika a nácvik dýchacích pohybů na postižené straně hrudníku. Postupně se přidává nácvik sedu, stoje, chůze na zlepšení proprioceptivní signalizaci. Při zdokonalení pohybových vlastností se využívají facilitační techniky. Pro nácvik správné provedeného pohybu je důležité správné nastavení těla a koordinace trupového svalstva se svaly končetin. Při hemiparéze je nejzávažnější problém patologické svalové napětí s patologickou koordinací. Zvláštní pozornost si zasluhuje rehabilitace horní končetiny, která bývá postižena ve většině případů. Prevencí proti bolestivému ramennímu kloubu je především ramenní závěs na odlehčení ramene. Ruka je nejdůležitějším nástrojem při vstupu člověka do interakce s okolím, proto se klade důraz na prevenci, léčbu a obnovu funkce ruky, kterou dosáhneme jen intenzivním tréninkem. Terapie, která se osvědčila při nácviku

23 pohybů potřebných k samoobsluze a obnově jemné motoriky ruky se nazývá ergoterapie. Terapie, která svými metodami a prostředky pozitivně ovlivňuje zotavovací fázi reedukace motoriky. Mezi další terapie, které působí na spasticitu je fyzikální terapie. o Fyzikální terapie Se při léčbě NCMP využívá jako doplňková terapie. Cílem fyzikální terapie je mechanickými, termickými a elektrickými impulsy dosáhnout zlepšení porušených tělesných funkcí. Fyzikální terapie využívá mnoho metod. Například se jedná o impulzoterapii, která se používá na elektrostimulaci agonistů a antagonistů, s cílem upravit narušenou reciproční souhru postižených svalových skupin. Další, je funkční elektrická stimulace ( FES), je to metoda, která využívá elektrický stimul, který podrážděním periferního nervu vyvolá stah ochrnutého svalu. Nejčastěji, se využívá stimulace n peroneus. Což je stimulace během švihové fáze kroku. Impulsy spustí nejčastěji patní spínač na konci stojné fáze a během švihové fáze nohy. Na redukci spasticity se používá také působení tepla a chladu. Podobné účinky má i ultrazvuk podávaný většinou pacientům na paravertebrální svaly. K významným podpůrným metodám, patří i používání ortéz a dlah na prevenci případně korekci už vzniklých kontraktur a deformit. Na zlepšení motorické reedukace a stability se pouzívá G - aparát, různé typy chodítek, vozíky, holí, německé a francouzské berle a další pomůcky upravené pro každodenní pohyb. Z fyzikální terapie se uplatňuje velmi často i Bioptronová lampa, která svým biostimulačním účinkem je jednou z nejúčinnějších metod při léčbě dekubitů. o facilitační metody v léčebné rehabilitaci Jsou to metody, z nichž mnohé jsou pojmenovány podle autorů. Jejich společným znakem je reflexní působení, které vede k facilitaci volní hybnosti a současně k inhibici spasticity. Bylo vypracováno několik rehabilitačních metod, uvedme a stručně popíšeme alespoň některé z nich.

24 Metoda M. Roodové Vychází z toho, že povrchové svaly jsou v trvalé kontrakci, omezují pohyb a inhibují normální stabilizační vzorce. Proto musíme facilitovat stabilizátory, čímž se uvolní povrchové svaly. Opakované kontrakce bez odporu inhibují sval, který se kontrahuje a facilituje jeho antagonisty. Velký důraz je kladen na podněty z receptorů zraku, sluchu, čichu a hmatu. Přínosem této metody je využití stimulace. Stimulační prvky - kartáčování, štípáním, nádech, výdech, řeč a pod. Metoda podle Faya Vychází z poznatku osvojení si hrubých pohybů. Pro výcvik pacienta je třeba využít jeho zachované reflexy. Reflexní odpověď využívá na podporu svalstva, inhibici antagonistů a pro koordinaci svalového napětí. Výsledný efekt je zlepšení pohybové koordinace. Důležitým principem je používání primitivních reflexů, pasivních pohybů v kloubu, zrakových a sluchových podnětů, taktilních podnětů a využívání povrchových úprav cvičební plochy. Metoda Brunstrommové Zaměřuje se na celý projev horních a dolních končetin ve flekční a extenční synergii. Tyto synergie používá na reflexní facilitační postupy zároveň s pohyby zdravých končetin a hlubokými šíjovými reflexy. Tato metodika využívá odporové izometrické a izotonické cvičení. Brunstrommová dělí návrat motoriky do 6 stadií. Metoda podle V. Vojty Základ své reflexní lokomoce podkládá Vojta globálními vzorci, které jsou dány geneticky a určitou stimulací se mohou zařadit do volní motoriky. Správný pohybový vzorec má základní složky : - Automatické řízení polohy těla tj. udržení těla - Vzpřímení, dané pro určitou polohu - Schopnost přenosu těžiště a fázový pohyb Tento pohybový vzorec probíhá vždy jako celek. Podstatou je aktivace celého koordinačního komplexu. Náročná, je zejména na přesnost ze strany fyzioterapeuta. Facilitace koordinovaných pohybů spočívá v reflexním vybaveni geneticky zakódovaných vzorů manuálním tlakem na určité vybavovací zóny. Aktivací spoušťové zóny se vyvolá odpověď celého komplexu. Předpokladem k reflexu, jsou neporušené periferní výkonné orgány. Centrum této motoriky je limbický systém. Metoda, je při rehabilitaci pacientů po CMP doplňková. Nevyžaduje spolupráci pacienta.

25 Metoda podle Bobathové Jde o jednu z nejpropracovanějších metod. Nezahrnuje jen cvičení, ale jde také o komplexní péči o pacienta, jak má k němu přistupovat ošetřovatelský personál, jakož i rodinní příslušníci. Vychází ze 3 základních předpokladů: - Porucha motoriky - je způsobena uvolněním nebo nedokonalým tlumením vývojově nižších tonických reflexů, které se uvolní z kontroly nadřízených motorických center, čímž se znemožní uplatnění vyšších posturálních reakcí nezbytných pro volní pohyb a motorickou zručnost - Klíčem k ovlivnění celkového projevu motoriky je posturální systém - Vodní proprioceptivní působení, dokáže pozitivně ovlivnit centrální řízení motoriky tím, že umožní cestu normálnímu toku vzruchů centrálním motoneurónom. Za hlavní projev hemiparézy pokládá spasticitu, která brání volní hybnosti buď zcela nebo částečně Důležité je, zabránit syndromu neglektu, proto velmi prosazuje, aby všechny, venkovní podněty šli pacientovi z poškozené strany. Zátěž pacienta je třeba omezit, aby nenarůstala spasticita. Metoda je náročná na pacienta, který musí spolupracovat s terapeutem. Jde zde o soustavné aplikování pohybových segmentů do žádané polohy jemným postrkování, chvěním, třepáním, při současné fixaci segmentů v inhibičním vzorci. Cíl léčby je získání kontroly nad spastickými vzorci. Inhibičními polohami. Nejdůležitější inhibiční polohy: - Flexe hlavy - inhibuje hyperaktivitu extenzorů trupu a horních končetin, účinek na dolní končetiny je opačný - Extenze hlavy - facilituje extenzi ostatních částí těla - Ruka za záda - inhibuje flekční spasticitu horních končetin - Extrarotace ramene - inhibuje flexi horní končetiny - Šikmá extenze ramene dozadu- inhibuje flexi krku, ramen a rukou - Abdukce ramene - inhibuje svaly stehna - Elevace ramene - facilituje extenzi trupu a beder - Lateroflexe trupu - facilituje flexi laterálního kyčle - Flexe a abdukce kyčle - facilituje flexory trupu - Extenze prstů nohy - inhibuje spasticity extenzorů dolní končetiny a facilituje flexory trupu - Extenze hrudní páteře- inhibuje flexi kyčlí a flexorovou synergii ramen

26 - Tlak dlaní na sternum - facilituje flexi trupu - Zatížení kořene dlaně - facilituje extenzi horní končetiny Cílem je navození více normálních selektivních pohybových vzorců, automaticky a vůlí zlepšit koordinaci postižené strany těla. K dalším úkolům konceptu patří zabránění bolestem a sekundárním poškození, zajištění optimálních podmínek pro rozvoj senzomotoriky postižené strany. Zvýšení samostatnosti a jistoty v aktivitách každodenního života. Metoda podle Kabata Kabatova metodika - proprioceptivní neuromuskulární facilitace ( PNF ). Základem metodiky jsou velké pohybové stereotypy prováděné během přesně odstupňovaného odporu a načasování. Využívá pohyb vedený v diagonálách se současnou rotací, při které se používá maximálně protažení svalu a předpokládá se iradiace ze silnějších synergistů na slabší. Diagonály si představujeme jako přímky tvořící kříže přecházející při horní končetině přes ramenní kloub, a při dolní končetině přes kyčelní kloub, který je pootočen o 45. Máme I. a II. diagonálu. Pohybový vzorec provedený v diagonálách na horní a dolní postavení, každý z nich může být flekční nebo extenční. V každém případě se zapojují jiné svalové skupiny, a proto označujeme realizováný pohyb počátečním a konečným postavením končetiny. Vždy jde o začátek, směr a ukončení požadovaného pohybu. Umístění končetiny do výchozí polohy realizujeme od proximálních částí, přičemž začínáme s rotací, na kterou plynule navážeme zbytek pohybu. Svaly, které jsou ve výchozím postavení nejvíce natažené, jsou i nejvíce facilitované a pak dělají pohyb ( nebo se o něj pokouší ) proti maximálnímu odporu, který ještě překonají. Každý pohyb má hlavní svalovou složku. Pohyby začínají od prstů, pokračují ke kořeni končetiny až k trupu. Každá má dvě krajní postavení: kořenové klouby ve flexi - flekční vzorec, kořenové klouby v extenzi - extenční vzorec. Sled pohybů v pohybovém vzorci je označován jako " timing ". Sled pohybů se zaměřením na posílení oslabené svalové skupiny nebo na zvýšení omezeného rozsahu pohybu je označován jako " timing for emphasis ". U každého pohybového vzorce se začíná rotací, která musí být dokončena dříve než flexe ( extenze ), abdukce ( addukce ) atd. Postupuje se od distálních kloubů k proximálním.

27 Stavební prvky jsou: pohybové vzory, proprioceptivní stimulace s výrazným přetažením cvičené části, posilování oslabených svalů silnějšími svaly, maximální odpor, kontakt terapeuta, tlak, tah a přesné načasování průběhu cviku. Facilitační prvky: - Rytmická stabilizace - dochází k izometrické kontrakci agonistů a antagonistů, pracujících obou směrech téže diagonály - Pomalé střídání - pohyb oběma směry v 1 diagonále - Souhra se střídáním - na konci pohybové terapie pokračuje pacient v tlaku stejným směrem proti odporu terapeuta - Přetočení ze zad - Různé kombinace Relaxační prvky : - Postizometrická relaxace - Postizotonická relaxace - Pomalé střídání - Pomalé střídání s výdrží - Iradiace

28 6 Komplexní péče rehabilitace u osob po CMP Cévní mozkové příhody jsou častou příčinou zdravotního postižení. CMP má nejčastěji za následek poruchy hybnosti, komunikace a kognitivních funkcí. To vede ke změně nejen zdravotního stavu, ale i ke změně psychiky, nemožnosti vykonávat předchozí zaměstnání a ke změně sociálního statutu ve společnosti. Ztráta možnosti pohybovat se a komunikovat jsou dvě hlavní bariéry v integraci. Rehabilitace u osob po CMP by proto měla být včasná a ucelená a její jednotlivé složky by na sebe měly plynně navazovat a být navzájem propojené. 6.1 Cíle a metodologie výzkumu Cíle výzkumu Diplomová práce si klade za svůj hlavní cíl zjistit kvalitu a možnosti rehabilitační péče u osob po CMP. Pro dosažení stanoveného cíle byly vytyčeny tyto výzkumné otázky: Existuje návaznost a propojenost mezi poskytovanou rehabilitací u osob po CMP? Jak se projevuje rehabilitace v sociální integraci osob po CMP? Jakým způsobem se odráží rehabilitace v schopnosti osob po CMP uplatnit se na trhu práce? Jaké jsou znalosti osob po CMP o možnostech rehabilitace? Metodologie výzkumu V souvislosti se stanoveným cílem a povahou výzkumných otázek bylo zvoleno metodické východisko řešení výzkumu kvalitativním přístupem. Kvalitativní výzkum je proces hledání porozumění založený na různých metodologických tradicích zkoumání daného sociálního nebo lidského problému. Výzkumník vytváří komplexní holistický obraz, analyzuje různé typy textů, informuje o názorech účastníků výzkumu a provádí zkoumání v přirozených podmínkách (sec. cit. Creswell 1998 in Hendl, J. 2005, s. 50). K realizaci výzkumu byla využita technika polostrukturovaného rozhovoru, která se vyznačuje pokládáním rámcových otázek informantovi. Rámcových otázek není nutné se pevně držet a je tak možné upravovat otázky a reagovat tak na aktuální situaci v rozhovoru. Dle J. Hendla (2005) je možné během rozhovoru otázky přeformulovat nebo je doplnit. Sdělení, které jsou získány během rozhovoru, dále zpracováváme

29 a slouží k objasnění výzkumných otázek a k tvoření závěrů. Vzorek byl zvolen účelově podle kritérií. Kritéria pro volbu vzorku: přibližně stejný stupeň postižení informanti, kteří byli zaměstnáni, nebo hledající zaměstnání Rozhovory s informanty byly nahrávány, k čemuž informanti dali písemný souhlas. Záznam, byl pak následně převeden do psané formy. (Hendl, J. 2005, Gavora, P. 2010). Úhel pohledu otázek se ubírá na čtyři oblasti. První oblastí otázek bylo zjišťování informací o informantovi a celkovém obrazu a ději CMP. Druhá oblast obsahovala otázky o léčebné rehabilitaci, kterou absolvovali a účinku, který měla na jejich zdravotní stav. Třetí oblast otázek se zabývala životem po CMP. Jaké případné změny v něm nastaly a zda využili sociální rehabilitaci. Čtvrtá oblast se zajímala o zaměstnání informanta nebo jeho další vzdělávání. Během rozhovoru s informanty bylo prováděno zúčastněné pozorování, které bylo zaměřeno zejména na chování, zda se projevuje jeho zdravotní postižení, reakce na prostředí Charakteristika výzkumného souboru a místa šetření Pro výzkumnou část diplomové práce bylo osloveno 4 informanti, 2ženy a 2 muži, ve věkovém rozmezí let. Všichni informanti žijí v manželství a mají děti. Všichni informanti žijí ve středně velkém městě a jsou v invalidním důchodu. Pracovní poměr mají 4 informanti. Informanty jsem kontaktovala, přes fyzioterapeutku z nemocnice, která pracuje s pacienty po CMP a specializuje se na ně. Prvotní kontakt probíhal přes , kde jsem všechny informanty seznámila s náplní a tématem diplomové práce a především formou získávání informací a zpracováním výsledků. Informanti byli ujištěni, že anonymita, každého z nich zůstane zachována. Informantům bylo nabídnuto zaslání otázek před rozhovorem. Tuto možnost využil jeden informant. Všichni informanti s průběhem rozhovoru souhlasili, domluvila jsem si s nimi konkrétní den, místo a čas.

30 Všichni informanti si přáli rozhovor provést v jejich blízkém prostředí. Žádného informanta jsem před tím neviděla a společný rozhovor se uskutečnil během jednoho setkání. Čtyři informanti si k rozhovoru přivedli i svého partnera. Rozhovor byl se souhlasem všech informantů nahráván. Informace z nahrávky jsou přepsány. Informanti jsou označeni smyšleným označením. 6.3 Vlastní výzkumné šetření Vlastní výzkumné šetření bylo provedeno formou polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování pěti informantů. Kazuistiky jsou zpracovány ze získaných dat a struktura byla zvolena s ohledem na výzkumné otázky. Po seznámení s jednotlivými kategoriemi byla provedena samotná analýza, ve které jsem hledala podobnosti a souvislosti. Pan K. L. Pohlaví: muž Věk: 50 let Diagnóza: Ložisková ischemie mozku levé hemisféry s pravostrannou hemiplegií a expresivní afázií Vznik onemocnění a následná léčebná rehabilitace Pan K. L. prodělal před 5lety ve věku 45let. A na onen den si dobře pamatuje. Měl jsem tehdy hodně práce, bylo teplo, nebylo mi moc dobře. Šel jsem z práce na oběd ale už jsem tam nedošel Dva týdny byl umělém spánku. Když ho lékaři probudili, zjistil, že nemůže hýbat končetinami na pravé straně. Komunikace pomocí řeči mu taktéž činila obtíže, byla až nemožná. Komunikovat řečí začal asi až po roce od CMP. Dokázal jsem říct jednoduché věty a tak nějak aspoň trochu říct co bych chtěl. Po probuzení byl pan K. L. 10dní na jednotce intenzivní péče, kde se o něj zdravotnický personál staral vzorně a byl s ním spokojen. Pak ho přeložili na lůžkové oddělení místní LDN. Tam se mnou zacházeli jako s kusem hadru. Hlavně pomocný personál asi si mysleli, že už jsem odepsaný. S tím přišla moje manželka. Péče tam byla mizerná. Pan K. L. neměl poruchu v porozumění řeči a tak celou dobu hospitalizace mluvenému slovu rozuměl. Sám hodnotí pobyt na LDN za jednu z nejhorších zkušeností svého života.

31 Pan K.L. ani jeho rodina nebyla spokojená s péči, která se mu dostávala a tak pan K.L. asi po 2měsících po iktu, zařízení opouští. Jeho rodina mu zařídila převoz do vedlejšího většího města do jiné nemocnice. Na novém místě s jiným personálem se panu K.L. vedlo lépe a byl spokojený.,,začal jsem se zlepšovat ze dne na den Pravidelně za ním docházela fyzioterapeutka a logoped.,,v tomto zařízení se mi opravdu věnovali a já zažil snad opravdu tu nej rehabilitaci Poprvé se také setkal a začal pracovat s ergoterapeutem, s kterým pracoval velmi rád to se nedalo říci o logopedických specialistech. Chovali se k nám jako k dětem v mateřské škole. Byl to děs! Zdravotní stav se zlepšil a vzhledem k určitým nespokojenostem v zařízení odešel do domácí péče. Zařízení dále navštěvoval pouze ambulantně. Služby psychologa mu nebyly nabídnuty a ani je nepotřeboval. Sociální pracovník, se s ním ani jednou nesetkal. Z uvedeného vyplývá, že pan K.L. zažil v průběhu své terapie mnohé. Potkal se s neprofesionálním ošetřujícím personálem, který měl mnohdy i minimum empatie ale také poznal kvalitní služby profesionálů na svém místě. V současné době pan K.L. nepotřebuje k pohybu žádnou oporu a je soběstačný. Vrátil se k řízení auta. Řeč je plynulá v pomalém tempu. Jak řekl pak K.L.,,Není kam spěchat. Změny v životě a sociální rehabilitace Když se pak pan K.L. vrátil do domácího léčení čekalo ho stěhování z domu do bytu 2+1.,,Během léčení mi firma zkrachovala, půjčku jsme neměli z čeho splácet a tak manželka prodala co se dalo. Panu K.L. neporadil nikdo musel si s manželkou poradit sám. Nevěděl co by si měl nebo mohl zařídit a kam má jít. Systém sociální péče hodnotí velmi negativně. Zejména žádnou informovanost o možnostech využití služeb a také malou individuálnost systému. Na svoji rodinu je naopak hrdý.,,děti a zvlášt moje žena se o mě starali perfektně Mojí manželce jsem vděčný za hodně věcí. Byla tady celou dobu pro mě. Jejich manželství se tak stalo ještě pevnějším a ještě více se vzájemně sblížili. Z mnoha přátel mu jich zůstalo jen pár jen těch opravdových. Rodina mu pořídila pejska, s kterým začal chodit na procházky do parku a občas i do hospůdky kde ho brali normálně.,,jsem mezi lidmi, kteří mě berou naprosto normálně a jsou milý. Pan K. L. vlastnil firmu a byl finančně zajištěný. V práci trávil většinu dne, domů chodil večer, pracoval i 7dní v týdnu. Po CMP se vše změnilo. Manželka po domu jeho rekonvalescence pracovala ale byl to spolu s příspěvky od státu jediný zdroj financí. S menšími prostředky se museli naučit vycházet. CMP značně změnila. Jeho manželka zůstala

32 Svoje koníčky po čase pan K.L. také oprášil i přes určitý odpor odborníků. Vrátil se k milovanému lyžování a řízení automobilu, který má upravený ke svým potřebám. Zaměstnání a vzdělávání Z chování pana K.L. bylo lehce pozorovatelné, že není jeden z těch lidí co se jen tak vzdávají a nechávají věci jen tak plynout. Pan K. L i přes to co prožil, byl plný života s touhami a svými sny.,, Když jsem se vrátil z léčení věděl jsem, že nemůžu zůstat jen tak doma bez práce a začal jsem se po něčem rozhlížet. Pan K.L. dával lidem lekce plavání a tak se seznámil s paní z občanského sdružení, která mu nabídla práci. Pan K. L. její nabídku přijal a do týdne pracoval.,před nástupem do práce jsem psal životopis. Začal jsem tím, že jsem měl mrtvici ale moje manželka mě přemluvila abych nejdřív napsal co jsem dřív dělal a až na konec, že měl CMP. Zpracování životopisu se mu vyplatilo a po osobním setkání s novým zaměstnavatelem mu nabídli dokonce lepší místo a po krátké době i plný pracovní úvazek.,, Po čtvrt roce jsem dělal odbornou práci, která byla i náležitě zaplacená. Pan K.L. byl velmi spokojený ale něco uvnitř něho samého ho hnalo dál. Toužil pomoci lidem se stejným osudem, jaký potkal jeho. Toužil pomáhat lidem po CMP a tak založil neziskovou organizace, která poskytuje rekondiční pobyty, poradenství nebo poskytuje informace veřejnosti.,,zjistil jsem, že pokud chci lidem opravdu pomoci musím se tomu začít věnovat naplno. Odešel jsem z velmi dobře placené práce a začal jsem se věnovat lidem. Nyní příjmy pana K.L. činí příjem z invalidního důchodu a z jeho firmy. Nadále není spokojen s podporou od státu, který podle něj málo podporuje zaměstnávání lidí s postižením.,, Ve firmě zaměstnávám 3 lidi a musím bojovat se systémem a zákony. Analýza rozhovoru Informant byl zkontaktován přes fyzioterapeutku. Rozhovor probíhal v prostorách jeho firmy. Pan K. L. velmi ochotně spolupracoval a odpovídal na otázky. Podle jeho vystupování působil velmi vyrovnaně a spokojeně. Svoje postižení v žádném případě nepovažoval za handicap. Naučil se žít jinak. Podle mého názoru se stala chyba u pana K.L. u včasného zahájení rehabilitace. Jeho první setkání s fyzioterapeutem bylo až tři měsíce po iktu. Přičemž, včasná rehabilitace ovlivňuje míru návratu hybnosti.

33 Fyzioterapeut, který začal s panem K.L pracovat nebyl podle informací zanlý problematiky péče o osoby po CMP. S panem K.L. pouze pasivně protahoval končetiny. Pan K.L. nebyl seznámen s žádnou z metod jako je Vojtova, Kabatova. Což zapříčinilo pomalejší rekonvalescenci. S výše uvedenými metodami by se jistě docílilo lepších výsledků. Co se týká logopedické intervence ta také začalo později než by bylo vhodné. Pomůcky, které používala logopedka, působily velmi dětsky a její přístup byl také neadekvátní věku. Mohlo to být pro klienta velmi nepříjemné a snižovalo to jeho sebevědomí. Přístup a nechuť chodit k logopedce zpomalilo pokroky v řeči. Komplexnost péče je vidět v nabídce služeb léčebné rehabilitace i její návaznost a péči v nemocnici. Pak K.L. mluvil velmi pěkně o své rodině a zvláště o své manželce tudíž lze usoudit, že partnerský vztah pana K.L. vlivem CMP nebyl narušen. Pan K.L ztratil některé ze svých kamarádů ale z rozhovoru bylo patrné že mu to nijak nevadí a byly to vztahy povrchnějšího charakteru. V oblasti sociální se pan K.L. orientoval ačkoliv ho žádný sociální pracovník nekontaktoval a o všech možnostech se musel informovat sám. Sociální služby, které potřebuje, využívá. Pan K.L. se zdál být sociálně integrován. Jeho život, byl naplňován ve všech oblastech. Což odpovídá jeho přístupu k životu. Na jeho sociálních vztazích a začlenění má největší podíl jeho rodina. Pan K.L. měl právo znát svoje možnosti na poli sociálních služeb, bohužel nebyl nikdo kdo by mu informace poskytnul. Musel si informace za pomoci manželky zjistit sám. Jeho společenská angažovanost je jedním z největších projevů, toho že se necítí být handicapovaný.