Geriatrie a gerontologie (podpora pro kombinovanou formu studia)

Transkript

1 JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta Geriatrie a gerontologie (podpora pro kombinovanou formu studia) Mgr. Petra Zimmelová MUDr. Jaroslava Hrdá

2 Cíle předmětu: - Seznámit studenty se zdravotně sociální problematikou ve stáří z aspektů především zdravotně sociálních a možností kladně ovlivnit kvalitu důstojného stáří včetně integračních možností. Obsah předmětu: Zimní semestr Úvod do gerontologie. Demografický vývoj stárnutí populace a jeho ekonomické a sociální důsledky - pojetí celosvětové Úvod do gerontologie. Demografický vývoj stárnutí populace a jeho ekonomické a sociální důsledky - současný demografický vývoj v ČR Fyziologie stárnutí a stáří. Změny na jednotlivých systémech anatomické a funkční Zvláštnosti chorob ve stáří. - Velké geriatrické syndromy - instabilita Zvláštnosti chorob ve stáří. - Velké geriatrické syndromy - inkontinence Staří lidé a společnost. Image starých lidí, ageismus. Teorie řešící postavení starých lidí ve společnosti. Penzionování a jeho důsledky v sebehodnocení, soc. postavení a psychice Hodnocení funkčního stavu ve stáří. Pojmy: soběstačnost, závislost, druhy handicapu. Testování soběstačnosti a kognitivních funkcí Ambulantní, terénní sociální práce se seniory, sociální šetření Terénní sociální a zdravotní péče o seniory Institucionální sociální a zdravotní péče o seniory Farmakoterapie ve stáří. Obecné zásady, polypragmasie, interakce léků. Nežádoucí účinky léků ve stáří

3 Rehabilitace ve stáří. Udržování fyzické kondice, doporučené tělesné aktivity. Rehabilitace při různých chorobách ve stáří. Rehabilitační pomůcky užívané v geriatrii Nejčastější psychická onemocnění ve stáří. Neurózy, poruchy spánku, deprese - zdravotně sociální důsledky Syndromy demence, Alzheimerova choroba, diagnostika, léčba, dopady na seniora a jeho rodinu V rámci konzultací budou odpřednášena tato témata: 1. Úvod do gerontologie. Demografický vývoj stárnutí populace a jeho ekonomické a sociální důsledky - pojetí celosvětové 2. Úvod do gerontologie. Demografický vývoj stárnutí populace a jeho ekonomické a sociální důsledky - současný demografický vývoj v ČR 3. Zvláštnosti chorob ve stáří. - Velké geriatrické syndromy - instabilita 4. Zvláštnosti chorob ve stáří. - Velké geriatrické syndromy - inkontinence 5. Staří lidé a společnost. Image starých lidí, ageismus. Teorie řešící postavení starých lidí ve společnosti. Penzionování a jeho důsledky v sebehodnocení, soc. postavení a psychice 6. Rehabilitace ve stáří. Udržování fyzické kondice, doporučené tělesné aktivity. Rehabilitace při různých chorobách ve stáří. Rehabilitační pomůcky užívané v geriatrii 7. Nejčastějčí psychická onemocnění ve stáří. Neurózy, poruchy spánku, deprese - zdravotně sociální důsledky 8. Syndromy demence, Alzheimerova choroba, diagnostika, léčba, dopady na seniora a jeho rodinu Další témata student musí nastudovat samostatně Jde o tato témata:

4 Název tématu: Fyziologie stárnutí a stáří. Změny na jednotlivých systémech anatomické a funkční Cíl : Na základě znalostí z anatomie a fyziologie student dokáže vysvětlit jaké změny na orgánových soustavách jsou v seniorském věku fyziologické a jak ovlivňují seniora Obsah: Po nastudování literatury by měl student vědět jakým způsobem se změní fyziologie a anatomie jednotlivých orgánů a orgánových soustav ve stáří. Fyziologické změny ve stáří Stáří je označení posledních fází ontogeneze, přirozeného průběhu života. Jde o projev procesu stárnutí, tj. involučních změn funkčních i morfologických, které vedou k typickému obrazu označovanému jako stařecký fenotyp. Stárnutí (involuce) je univerzální proces postihující živou hmotu. Probíhá kontinuálně od početí, ale za jeho skutečný projev je považován teprve pokles funkcí, který nastává po dosažení sexuální dospělosti. Morfologicky jde v učebnicích vágně o fyziologickou, věkově přiměřenou atrofii. Involuce není dosud jednoznačně definována a je převážně popisována jednotlivými vlastnostmi a jevy.ty jsou variabilní, vysoce individuální a věkový nástup změny funkce se liší i mezi orgánovými systémy (heterochronie). Jde o složitý komplex dějů, které se vzájemně prolínají a podmiňují na úrovni molekulární, subcelulární, celulární, orgánové i celostní. Primární biologické změny, ať determinované nebo nahodilé, se v projevech a důsledcích několikanásobně kombinují s mechanismy reparačními, obrannými, adaptačními, regulačními, navíc s vlivy prostředí, životního způsobu a s různými ději patologickými. Jako fyziologické (tj. involuční) jsou v jednotlivých tělesných systémech popisovány tyto změny: Respirační systém Anatomická struktura plic a souběžně s tím i funkce plic se v průběhu stárnutí mění následovně: dochází ke snížení počtu alveolů, jejich stěny se ztenčují a je v nich méně kapilár dochází ke ztrátě elasticity a retrakční síly plic

5 ochabuje síla dýchacích svalů hrudník se stává v důsledku změn kolagenu rigidnějším a následkem degenerativních změn páteře nabývá inspiračního tvaru; to vede ke zhoršení podmínek pro práci dýchacích svalů (stařecký dech je krátký a povrchní) změna mechanických vlastností hrudníku a oslabení dýchacích svalů zhoršují účinnost kašle a zhoršují možnosti kompenzační hyperventilace činnost ciliárních buněk se stává nekoordinovaná a jejich počet se zmenšuje, čímž se zhoršuje očisťování bronchiálního stromu snižují se hodnoty vitální kapacity plic (norma u 25tiletého muže při výšce 180 cm je 5200 ml, v 60ti letech 4300 ml) a jednosekundové vitální kapacity (4400 ml oproti 3000 ml) zvyšuje se reziduální objem plic (u 25tiletého 1800 ml, v 60ti letech 2400 ml; tj. tzv. stařecká hyperinflace či atrofie plic) při fyzické zátěži se více ve stáří zvyšuje minutová ventilace a spotřeba kyslíku snižuje se tenze kyslíku v arteriální krvi (u mladých osob mmhg, u osob nad 60 let mmhg). Krvetvorný systém I když u starých lidí zjišťujeme kvantitativní i kvalitativní změny v produkci krevních elementů, u zdravých jedinců není tento rozdíl klinicky významný. Výrazná omezení se objeví teprve v období nemoci jako specifické formy zátěže či zvýšených nároků. Kostní dřeň Nález dřeňového punktátu je buď stejný jako u mladších osob nebo nacházíme větší příměs tukové tkáně. Nicméně je ve stáří prokázána nižší kapacita hemopoezy. Starý člověk hůře kompenzuje zvýšené nároky na krvetvorbu (např. při hypoxii, krvácení, působení myelotoxických vlivů infekce, léků. Bílá krevní řada Reakce leukocytů na infekci je u starších lidí nad 70 let odlišná. U nemocných do 70ti let odráží stupeň leukocytózy závažnost infekčního procesu (např. apendicitidy) stejně

6 jako u mladých pacientů. Ve věku nad 70 let nedochází k tak výraznému vzestupu leukocytů. Někteří autoři zjistili u lidí obou pohlaví nad 65 let nižší hodnotu leukocytů a to na vrub poklesu lymfocytů, jiní zjistili pokles pouze u žen, avšak jak neutrofilů, tak lymfocytů. Červená krevní řada Od narození do dospělosti (21 let) dochází k postupnému vzestupu hodnot hemoglobinu. Ve vyšším věku hodnota hemoglobinu klesá v přímém vztahu k pokročilosti stáří. Největší pokles nastává u mužů ve věku nad 60 let. Trombocyty Se vzrůstajícím věkem podle dosavadních poznatků destičky nepodléhají podstatným kvantitativním změnám. Hemostáza Je přítomna větší tendence k hyperkoagulaci, dána hlavně změnami cévní složky a obleněním krevního proudu z různých příčin. Imunitní systém Imunitnímu systému je tradičně připisován ve vztahu ke stárnutí značný význam. Pozornosti se dlouhodobě těší involuční hypotézy o autoimunitní povaze stárnutí a nebo o významu chronického zánětu (tzv. inflamm ageing). Z klinického hlediska je zdůrazňována vyšší incidence nádorových onemocnění i častější a především těžší průběh infekčních onemocnění. I když u kancerogeneze se předpokládá významná role selhání celulárních mechanismů, panuje přesvědčení i o nižší účinnosti imunitního systému ve stáří. Zcela mimořádný význam má schopnost systémové zánětlivé odpovědi dekompenzovat funkční stav křehkého geriatrického pacienta. Přes detekci těchto změn a nesporný pokles účinnosti imunitních reakcí, včetně menší účinnosti vakcinace, však nejde o nápadné poruchy či kvantitativní odchylky srovnatelné s atrofií většiny orgánů (např. sarkopenií). Jde spíše o změnu fungování, v níž dominuje porucha cytokininové sítě, porucha jemných kaskádovitých aktivizací a regulací, zprostředkovaná interleukiny a dalšími cytokiny. Tím se celkově mění celková imunitní odpověď organismu na exogenní i endogenní podněty hovoříme o

7 imunosenescenci. Ta se jeví jako proces preferenčně postihující evolučně mladší klonovou imunitu při zachování vývojově starších mechanismů jakými jsou fagocytóza, NK-buňky, komplementový systém. Nejpostiženější se zdá být imunitní paměť a produkce T lymfocytů. Kardiovaskulární systém Změnami oběhového systému považovanými za projev involučních změn jsou například: stárnutí tepen nesouvisející s aterosklerozou, charakterizované jejich rigiditou, prodloužením (vinutý průběh), zvýrazněním světlosti i hmotnosti, destrukcí a úbytkem elastinu, zmnožením a změnou biochemických a biomechanických vlastností kolagenu, ztluštěním a fibrosou intimy, úbytkem svaloviny s fibrosou (až difusní) a hromaděním kalcia v mediii Další významné projevy stárnutí kardivasculárního systému pokles metabolismu tepenné stěny a snížení odpovídavosti na regulační podněty zmnožení a biochemické změny srdečního kolagenu zodpovědné za snížení kontraktility myokardu úbytek funkčních buněk SA uzlu (po 75. roce až o 90%) i převodních vláken s fibrosou, především v levém raménku Tawarrově prostá akumulace lipofuscinu v myokardu (bez atrofie) úbytek elasticity žilní stěny kolagenní a mukoidní degenerace a kalcifikace srdečních chlopní a mitrálního prstence. Důsledkem těchto změn je pak především: mírná hypertrofie levé komory srdeční zvyšování krevního tlaku se zvětšováním systolicko diastolické tlakové amplitudy v důsledku změn velkých tepen (tzv. pružníku) a výraznějším vzestupem systolického i středního tlaku při zátěži zhoršená funkce baaroreceptorů v oblouku aorty a karotickém sinu zpomalené plnění srdeční komory a prodloužení komorové kontrakce

8 méně výrazný vzestup ejekční frakce při námaze zpomalení tepové frekvence patrné především na vrcholu zátěže, v důsledku snížené odpovídavosti na sympatickou stimulaci snížení minutového výdeje v klidu i při zátěži zvětšení kapacity žilního řečiště Trávicí ústrojí Stáří nemá vcelku velký vliv na většinu gastrointestinálních funkcí u jinak zdravých seniorů. Vysvětlením je skutečnost, že trávicí ústrojí má poměrně velkou funkční a do jisté míry i anatomickou rezervu v neuromuskulárních strukturách. Orofaciální oblast Fyziologickým používáním chrupu dochází k opotřebování, které se označuje jako obroušení či otěr (abrasio, usuratio). Principem tohoto jevu je skutečnost, že během stárnutí sklovina ztrácí vodu a ubývá organické složky sklovinné matrix. Zvyšuje se křehkost a lomivost skloviny, která se stává méně průlinčivou a snáze se obrušuje. Opotřebováním skloviny vznikají na žvýkacích plochách korunky a na místech mezizubních vyhlazená a obroušená místa. Další změnou chrupu během postnatálního života je pokračující apozice dentinu na vnitřní straně dřeňové dutiny a kořenových kanálků. Ve vyšším věku se zkracují kořeny stálých zubů resorpcí jejich apikálních částí. Apozice cementu probíhá celý život. V současné české populaci má asi 80% starších lidí funkčně nevyhovující vlastní chrup. Protetická rehabilitace defektního chrupu není u nich prováděna, i když je indikována, a tak funkční schopnost chrupu ošetřeného zubními náhradami stoupá výrazně se stoupajícím věkem jedince. Důsledky špatného orálního zdraví jsou poruchy přijímání potravy a z toho vyplývající malnutrice (kousání, žvýkání a polykání potravy), dále pak poruchy artikulace řeči a mluvení a pochopitelně i psychické souvislosti. Následkem ztráty zubů dochází také k předčasné atrofii kostního substrátu čelisti. S postupujícím věkem dochází k atrofii slinných žláz s poruchou slinné sekrece a k atrofii chuťových papil s oslabováním chuti. Se stárnutím souvisejí i změny na sliznici jazyka, např. atrofie a mizení nitkovitých papil na hřbetu jazyka.

9 Jícen U některých starých lidí, kteří jsou bez příznaků, lze demonstrovat určité funkční poruchy v motilitě jícnu. Jde o sníženou propulsní činnost jícnu, o sníženou relaxaci dolního jícnového svěrače a o prodlouženou evakuaci jícnu. Tyto změny mohou souviset s redukcí neuronů v myenterickém plexu, které byly u starších osob prokázány. Žaludek Mírné prodloužení žaludeční evakuace tekutin a potravy může snad přispívat ke vzniku anorexie a některých dyspeptických potíží. Představa, že postupné snižování žaludeční sekrece, popř. její úplný zánik, je přirozeným důsledkem stárnutí, je mylná. Tenké střevo Zde je u starých osob popsán snížený čas průchodu (tranzit time), který může mít vliv na pomnožení bakteriální flóry. Tlusté střevo V tlustém střevě starých osob se vyskytuje častěji divertikulóza a rovněž zácpa je obvyklým steskem. Přesto u zdravých seniorů nejsou popisovány poruchy hybnosti, které by jednoznačně souvisely s věkem. Hlavní problémy se ve vyšším věku objevují v anorektální oblasti. Začíná působit snížený tonus análních svěračů a snížené vnímání nucení na stolici. Důsledkem mohou být poruchy v evakuaci a udržení stolice, tím spíše, jsou-li přítomna traumata z dřívější doby (např. porody, operace hemeroidů) Vylučovací systém Funkce ledvin u lidí progresivně klesá po 40. roce věku. Tento pokles je spojen se změnami struktury ledvin (redukce počtu nefronů a zmenšení jejich velikosti). Glomerulární filtrace (GF) GF lze nejpřesněji měřit pomocí clearance kreatininu (norma: 1,2 2 ml/sec.). Se vzrůstajícím věkem dochází k jejímu postupnému poklesu, ve věkovém rozmezí let zhruba o 1 ml/min./rok. Až 1/3 seniorů však nevykazuje žádný pokles GF. Hodnota kreatininu v séru se nezvyšuje, zřejmě vzhledem k jeho nižší produkci (pokles svalové hmoty).

10 Průtok plazmy ledvinou Ten lze neinvazivně měřit pomocí clearance kyseliny paraaminohippurové (PAH). Clearance PAH také klesá s věkem z 649 ml/min. ve 4. dekádě na 289 ml/min. v 9. dekádě. Tubulární funkce V souvislosti s věkem klesají paralelně s glomerulárními i tubulární funkce, např. maximální tubulární resorpce glukózy. Pokles koncentrační a zřeďovací kapacity ledvin Koncentrační schopnost se s věkem snižuje, 20tiletý koncentruje na hodnotu 1200 mosm/kg, zdravý senior pouze na mosm/kg. Ve stáří často pozorujeme snížení schopnosti zpětné resorpce sodíku, staří lidé mají sníženou schopnost zpětně resorbovat sodík při jeho omezeném přísunu v dietě. Mohou mít proto zvýšený sklon ke ztrátám soli a tekutin a také k hyperkalémii. Endokrinní systém Endokrinní soustava prochází v průběhu stárnutí mnoha změnami, hladiny některých hormonů nápadně klesají, jiné stoupají, nebo se nemění jako např. kortizol nebo estrogeny u mužů. Nejde však jen o pouhý pokles nebo naopak vzestup hormonálních hladin s věkem, ale o jistou dezintegraci celého systému. Posuny hladin hormonů mají za následek orgánové a funkční změny projevující se zejména relativním hypogonadismem a hypovirilizací, osteoporózou, oslabením svalstva a síly, ale také hypodipsií, endokrinně modifikovanými kardiovaskulárními poruchami a hypertenzí, obezitou a poruchami metabolismu glycidů, změněnou stresovou reakcí a dalšími různě klinicky významnými změnami. Muž andropauza pozvolný pokles hladiny androgenů, resp. volného testosteronu (mezi příznaky androgenního deficitu patří snížená vitalita, úbytek svalové hmoty, prořídnutí pohlavního ochlupení, abdominální obezita; snížené libido, omezení sexuální aktivity, slabší erekční funkce, slabá ejakulace, snížený objem ejakulátu; návaly horka, epizodické pocení, nervozita, insomnie; podrážděnost

11 nebo letargie, zeslabený pocit spokojenosti, nízké sebevědomí, snížená duševní energie, příznaky deprese, problémy s krátkodobou pamětí) somatopauza pokles sekrece růstového hormonu (jeho deficit vede ke snížení celkové výkonnosti a svalové síly, ke sklonu k obezitě, k poklesu výkonnosti kardiovaskulárního systému, CNS i imunitního systému) adrenopauza pokles hladiny hormonů kůry nadledvin (kortizol, dehydroepiandrosteron DHEA). Žena U ženy dochází především k poklesu sekrece estrogenů, který se projevuje: vegetativním klimakterickým syndromem (hlavními projevy jsou pocity horka, zejména na hrudníku a v obličeji, pocení, palpitace, nespavost, zvýšená únava, podrážděnost a pocity úzkosti) organickými a metabolickými změnami (nedostatek estrogenu způsobuje: proaterogenní změny (riziko ICHS) zrychlení metabolismu kosti, což má za následek klimakterickou osteoporózu atrofii kůže a sliznic, zejména v oblasti vulvy, vaginy a močového systému přispívá ke vzniku inkontinence předpokládá se, že zvyšuje riziko vzniku a progrese Alzheimerovy choroby atd.) Nervový systém Mezi projevy stárnutí patří: ubývání počtu neuronů (ve stáří se urychluje ukládáním stařeckého pigmentu lipofuscinu) pokles hmotnosti mozku v důsledku atrofie (atrofie postihuje především neurony mozkové kůry; neurony se nejen zmenšují, ale i zanikají, to je tzv. numerická atrofie) biochemické změny na synapsích (odchylky v tvorbě mediátorů jsou prokazovány při některých onemocněních ve stáří)

12 zmenšení průměru a snížení rychlosti vedení vzruchu na periferních nervech (v 8. dekádě je rychlost redukována cca o 15%). Všechny tyto změny morfologické jsou podkladem pro změny psychické. Mezi nimi a patologickými obrazy jsou plynulé přechody. Smyslové vnímání Zrak Ke zhoršování zraku dochází již mezi rokem života. Klesá akomodační kapacita (pokles akomodační schopnosti čočky tzv. presbyopie), snižuje se zraková ostrost. Zpomaluje se a klesá adaptace na světlo a tmu. Minimální nutná intenzita světla pro čtení je u 60tiletého člověka 3x větší než u 20tiletého. Snižuje se kvalita barvocitu. Modrá barva se jeví jako šedá, což může být u některých povolání nebezpečné. Klesá citlivost sítnice (v 6. decenniu začínají na sítnici sklerotické změny a začíná atrofovat pigmentový epitel) a zorné pole se zužuje. Vedle funkčních změn lze na oku starého člověka rovněž pozorovat pokles horního víčka se zmenšením oční štěrbiny, zúžení průměru zorniček, šedavý prstenec kolem duhovky (tzv. gerontoxom, arcus senilis corneae), zkalené skléry, časté zaplavení očí slzami při obtížích s jejich odváděním slzným kanálkem u víčkového ektropia. Sluch Involuční změny jsou jednoznačně nejčastější příčinou sluchového postižení v populaci a náklady s nimi spojené jsou na jednom z předních míst mezi zdravotnickými náklady vůbec. Sluchová ostrost se snižuje už od let. Stárnutí vnitřního ucha a sluchové dráhy se nazývá presbyakuze. Klinicky se hodnotí jako symetrická sensorineurální porucha v oblasti vyšších tónů, jež může být doprovázena tinnitem (ušní šelest). Se stoupajícím věkem se ztráty šíří i do nižších frekvenčních pásem. Důležitým okamžikem je významnější postižení řečového pásma kolem 1 3 Hz, kdy se presbyakuze spojuje s markantním úbytkem schopnosti sluchové analýzy, s váznoucím skládáním zvukových obrazů z binaurálního poslechu a zvláště pak se zhoršeným rozuměním řeči. Involuční změny vyniknou nejvíce za zvýšených nároků na sluchové

13 rozlišování např. v hluku, při rozhovoru několika osob či mírném zkreslení hlasu (telefonování). Dosud není jasné, nakolik se na presbyakusi podílí fyziologické stárnutí a kolik zaviní tzv. civilizační faktory hluk, toxické látky v potravě, ovzduší atd.). Hmat S věkem dochází k úbytku Meisnerových hmatových tělísek na konečcích prstů. U desetiletého dítěte je jejich koncentrace 60/mm2, ve věku let jen 11/mm2, a po 70. roce jen 6/mm2. Čich Atrofie čichových vláken se uvádí stejná ve věku let i ve věku let, a to v rozsahu asi 70%. Čichová porucha se objevuje u 24% osob středního věku, ale u 62,5% osob ve věku nad 80 let, více u mužů. Chuť Atrofie papil na kořeni jazyka vede ke zhoršenému rozeznávání chutí. Chuť i čich klesá významně více u kuřáků. Kůže Stárnutí kůže je degenerativní proces. Mezi makroskopické změny patří: kožní atrofie tvorba vrásek ztráta elasticity úbytek podkožního tuku. Histologické změny probíhající v kůži vedou: k těžké atrofii s destrukcí kolagenních a elastických vláken k deregulaci proliferace buněk s následnou tvorbou benigních a maligních lézí. Změny související se stárnutím na jednotlivých vrstvách kůže Epidermis

14 Nejvýraznější změnou je pokles počtu dopaminreaktivních melanocytů o 8 20% na každou dekádu. Výsledkem je snížení schopnosti opalovat se. To vede k nárůstu výskytu karcinomů. Dermis Na rozdíl od epidermis vykazuje markantní změny : destrukce kolagenních vláken (kolagen dává kůži pevnost, proto ztráta integrity kolagenních vláken může vysvětlovat u starších lidí náchylnost kůže k potrhání i při mírném tahu) destrukce elastických vláken úbytek cévního zásobení (snížení kožního prokrvení vede ke zvýšení bledosti a ke snížení teploty; úbytek podpůrných struktur kožních cév může vést k častějšímu výskytu pohmožděnin) omezení počtu potních žláz (počet mazových žláz se s věkem mění jen nepatrně) klesá počet vlasů u mužů i žen (70% všech mužů starších 50ti let má zřetelnou pleš), vlasy šediví (následek sníženého ukládání melaninu a přibývání vzduchových vakuol). Klinické změny u přirozeně stárnoucí kůže senilní elastóza vzniká u lidí se světlou kůží; výraznější je zejména na nekrytých částech těla, při silné expozici povětrnostním podmínkám; kůže vykazuje ztrátu kožního turgoru, snížení prokrvení a výživy, snížení sekrece potních a mazových žláz, olupuje se, atrofie se projevuje výraznou cévní kresbou v důsledku ztráty podkožního tuku suchost kůže je nejčastější příčinou generalizovaného pruritu u starých osob ztráta pigmentu v keranocytech projevuje se skvrnitými depigmentacemi a zdánlivými hyperpigmentacemi senilní purpura tj. plošná ložiska krvácení vznikající jako následek atrofie cévních stěn a jejich zvýšené fragility; vznikají po drobných traumatech elastoma diffusum senile tj. síťovitá nebo difúzní mírně vyvýšená depozita barvy slonoviny až žlutavé barvy; především v obličeji, ale i na šíji

15 nodulární elastóza s cystami tj. výraznější mazové cysty a komedony kolem očí, zejména u mužů senilní hemangiom tj. měkký modravý hrbolek ektázie cévy, nejčastěji na dolním rtu adenoma sebaceum senile tj. drobné papulky normální barvy kůže s centrální vkleslinou; jde o ohraničenou senilní hypertrofii mazových žláz canities tj. šedivění vlasů (viz dříve) defluvium senilní ztenčení a prořídnutí vlasů podmíněné zejména hormonálně onychogryphosis hypertrofie nehtu tvaru drápu nebo paznehtu, častěji na palcích nohou; příčina neznámá. Aktinické stárnutí kůže Fotoaging je termín pro kožní změny, které jsou důsledkem chronického solárního působení (námořníci, farmáři). Kůže je pokleslá a vykazuje teleangiektázie, tuhost, suchost, nodulární žlutý povrch s vráskami a s benigními a maligními neoplazmaty. Pohybový systém Stárnutí svalu Stárnutí svalu je charakterizováno: zmenšením objemu (tj. úbytkem svalové hmoty) tzv. sarkopenií; průřezové studie ukazují úbytek svalové hmoty od mládí do počátku stáří, tedy do 65ti let, o 25 30%; úbytek svaloviny je zčásti kryt zmnožením tukové tkáně poklesem síly, výdrže, poddajnosti a rychlosti kontrakce histologicky je prokazována atrofie myocytů se selektivním úbytkem rychlých vláken 2. typu, zmnožením vaziva a ukládáním lipofuscinu (pigmentu stáří); ubývá motorických jednotek i vláken v nich. Změny antropometrické Tělesná výška Tělesná výška se s věkem snižuje, což může být v průřezových studiích způsobeno trojím způsobem: nové generace jsou vyšší

16 tělesná výška se snižuje, a to v oblasti trupu, bez změny v délce končetin (snižování výšky meziobratlových disků, komprese obratlů, hyperkyfóza, nahrbení ze svalové dysbalance, zkracování měkkých tkání paravertebrálních) dochází k selektivnímu přežívání osob s nižší tělesnou výškou a menším tělesným povrchem. Tělesná hmotnost Tělesná hmotnost a body mass index (BMI) s věkem obvykle stoupají do decennia. Pak dochází k poklesu. Významnější je však změna tělesného složení ubývá aktivní tělesná hmota (lean body mass), přibývá tuk a vazivo. Týž člověk při nezměněné tělesné hmotnosti má ve 20ti a v 80ti letech jiný obsah tuku, jiné procentuální složení těla. Vzhledem ke snižování výšky se problematizuje hodnota BMI. Zdá se, že jeho metabolicky a zdravotně bezpečné pásmo se ve stáří rozšiřuje k hodnotě 27,0. Involučně klesá hmotnost kostry i vnitřních orgánů. Tělesný povrch Tělesný povrch se ve stáří zmenšuje. U malého souboru vyšetřených se v rozmezí 60ti až 100 let uvádí u mužů pokles o 13 cm2, u žen o 15 cm2. Z antropometrického hlediska dochází v intereviu a v senescenci: k mohutnění postavy mění se tvar hrudníku, zvětšuje se jeho obvod mění se tělesné proporce, zvláště poměr šíře ramen a boků či pasu a také poměr výšky k délce dolních končetin. Vnitřní prostředí Vnitřní prostředí se involučně mění především ve smyslu ubývání celkové tělesné vody (CVT). Ta tvoří 45 70% tělesné hmotnosti v závislosti na pohlaví, věku a tělesném složení. U novorozenců jde téměř o 80% hmotnosti, v dospělosti o 50 60% (více u mužů, méně u žen). Obezita a věk objem CVT snižují. Pro ženy obézní nad 60 let věku je uváděno 45% hmotnosti a pro stejnou věkovou kategorii mužů 55% hmotnosti, tedy o 5% méně než pro mladší a nebo štíhlejší jedince. Asi 2/3 tohoto

17 množství připadá na tekutinu extracelulární (ECT). Starší jedinci tedy mají na každý kilogram tělesné hmotnosti asi o 20 ml méně ECT. U 70 kg vážícího člověka jde o téměř 1500 ml rozdílu. To seniory znevýhodňuje oproti mladším jedincům při rozvoji dehydratace. Ve stáří dochází také k přesunům elektrolytů mezi ICT a ECT. Je tendence k poklesu typicky nitrobuněčných iontů K a Mg a naopak vzestup Na a Cl. Relativní nadbytek Na v ECT vede při ztrátě vody k nasávání tekutiny do buněk, což má závažné následky pro jejich metabolismus. Klíčová slova: senior, funkční změny podmíněné stárnutím Úkoly pro studenty Po prostudování tohoto tématu by student měl porozumět jak se mění funkčnost organizmu v souvislosti s věkem a proč si senior nemůže v určitých situacích zachovat stejné tempo jako v mládí. Student by měl na základě nastudované problematiky uvézt příklady činností kde je senior omezen díky funkčním změnám. Název tématu: Farmakoterapie ve stáří. Obecné zásady, polypragmasie, interakce léků. Nežádoucí účinky léků ve stáří Cíl : Cílem předmětu je seznámení s obecnými zásadami farmakoterapie v seniorů Obsah : Obsahem přednášky je specifikace rizik, kterými je senior ohrožen při nedodržení správné farmakoterapie. Lze nastudovat z : TOPINKOVÁ, E.: Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, str 13 Rizika farmakoterapie ve stáří Farmakoterapie ve stáří je provázena vyšším výskytem nežádoucích příhod U seniorů se setkáváme s vyšší incidencí nežádoucích příhod v porovnání s dospělou populací. Pokročilý věk samotný však není považován za rizikový faktor vyššího výskytu nežádoucích reakcí u seniorů. Mezi rizikovými faktory jsou uváděny zejména změny provázející stárnutí, které nesouvisí ani tak s věkem seniora, jako spíše s jeho funkčním a zdravotním stavem.

18 K zmíněným rizikovým faktorům patří zejména současný výskyt několika onemocnění (polymorbidita), velký počet užívaných léků (polypragmazie), neochota nebo neschopnost dodržovat lékařem stanovený dávkovací režim (tzv. noncompliance) a farmakokinetické a farmakodynamické změny stárnoucího organismu Ve stáří roste rovněž incidence případů souvisejících s užitím nevhodné medikace - buď jako následek chybné preskripce, noncompliance, nebo zakoupení nevhodného volně prodejného léčiva. Častou chybou pacienta bývá návštěva více lékařů, kteří jsou nedostatečně či nesprávně informováni o jeho lékovém režimu, což může vést k opakovanému předepsání téhož léčiva s rozdílným firemním názvem (tzv. duplikace) nebo k předepsání léčiv, která v kombinaci se stávajícími léky vedou k lékovým interakcím. Nežádoucí příhody farmakoterapie významně ovlivňují kvalitu života seniorů Nežádoucí příhody spojené s farmakoterapií nejsou zřídka se vyskytujícím fenoménem. Například počet hospitalizací zapříčiněných nežádoucími příhodami činil v roce 1995 v USA 6,5 % všech hospitalizací. Jedna třetina těchto případů (asi 2,2 %) byla způsobena předepsáním vzájemně interagujících léčiv. Studie hodnotící počet rehospitalizací prováděná v populaci seniorů prokázala, že z celkového počtu rehospitalizací tvořily příjmy způsobené medicínskými omyly 29 % všech případů. Téměř polovina z těchto případů byla zaviněna předepsáním léčiv kontraindikovaných nebo vzájemně interagujících Čísla plynoucí ze zmíněných studií jsou alarmující, neboť lékové interakce, podobně i kontraindikace léčiv, patří k předvídatelným rizikům farmakoterapie. Je možné se jich vyvarovat důsledným posouzením pacientova zdravotního a funkčního stavu, předepisovaných léčiv a obezřetným sledováním průběhu léčby. Důležitou roli hraje přímý dotaz lékaře na nežádoucí účinky, neboť pacient sám často nepovažuje své zdravotní potíže za následek užívaných léků. Obezřetnost ošetřujícího lékaře je nezbytná především v prvních dnech a týdnech po nasazení nebo změně medikace. Lékové interakce jako předvídatelná rizika farmakoterapie Lékové interakce, ačkoliv patří k předvídatelným rizikům farmakoterapie, tvoří

19 nezanedbatelnou jednu třetinu všech nežádoucích příhod. Z tohoto důvodu řada studií sleduje četnost výskytu lékových interakcí v populaci a je snahou registrovat léčiva se stále příznivějším bezpečnostním profilem - tedy léčiva, která potenciálně nepředstavují významné riziko nežádoucích účinků a lékových interakcí při podávání s frekventně předepisovanými léky. Klíčová slova:nežádoucí účinky, léková interakce Úkol pro studenty: Student by měl dokázat specifikovat a na příkladu představit jaké rizika a následky má špatně uchopená farmakoterapie ve stáří. Název tématu: Terénní sociální a zdravotní péče o seniory Cíl : Seznámit studenta s typy poskytovaných terénních sociálních a zdravotních služeb pro seniory Obsah : student musí pochopit rozdíl mezi zdravotními a sociálními službami a pochopit jejich vzájemnou interakci. Lze nastudovat z : TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J.: Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada, 1995 str. : 272 Terénní služby zdravotního charakteru Agentury domácí péče Domácí péče je poskytována prostřednictvím agentur domácí péče. Vzhledem k tomu, že domácí péči je nutné poskytovat na vysoké profesionální úrovni - je tým agentur domácí péče složen ze zkušených zdravotnických pracovníků (lékaři, všeobecné sestry, sestry specialistky, rehabilitační pracovníci, psychologové, sociální pracovnice a další). Domácí péče je indikována ošetřujícím lékařem, u kterého je daný klient léčen. Odborný personál pečuje o klienta v jeho domácím prostředí podle lékařem stanoveného léčebného a ošetřovatelského plánu. Aktuálně informuje ošetřujícího lékaře o změnách zdravotního stavu a sociálních potřebách. Ošetřujícím lékařem indikovaná domácí zdravotní péče poskytována zdarma!

20 Zdravotní péče je hrazena zdravotními pojišťovnami a sociální péče prostřednictvím sociálních referátů okresních úřadů. V případě, že klient požaduje nadstandardní péči, kterou nehradí zdravotní pojišťovny ani sociální referáty - bude poskytnuta za přímou úhradu. Na základě doporučení ošetřujícího lékaře může být dle aktuálního zdravotního stavu poskytnuta péče v následujícím rozsahu : Základní zdravotní a sociální péče - zajištění osobní hygieny, prevence a léčba proleženin, příjem tekutin a stravy, zábaly, obklady, transport, doprovod, úprava domácího prostředí, odborná zdravotní a sociální péče - sledování vitálních funkcí, hodnocení aktuálního tělesného a duševního stavu, odběr biologického materiálu, funkční i laboratorní vyšetření na specielních přístrojích, podávání předepsaných léků, převazy a ošetření ran, aplikace léčebných kúr, zavádění sond a katétrů, aplikace nitrosvalových injekcí, infuzí, kyslíková terapie, inhalační terapie rehabilitační péče, kondiční cvičení, podávání odborných informací, edukace klienta, preventivní prohlídky, sociální diagnostika atd., specializovaná zdravotní a sociální péče - aplikace diagnostických přístrojů a metod, radiologický servis, podpůrná psychoterapie, spirituální péče, odborný monitoring u dlouhodobě a chronicky nemocných klientů, odborné poradenství v oblasti životního stylu, zdravotního pojištění, dietního režimu, sociální péče a pomoci atd. Služby terénní sociální péče Osobní asistence Posláním služby je pomoci osobám s těžkým zdravotním postižením a seniorům zajistit jejich soběstačnost, umožnit jim setrvání v jejich vlastním domácím prostředí, žít samostatný, nezávislý život a zachovat jejich vlastní životní styl. Cílem služby je pomoci jejím uživatelům zvládnout prostřednictvím osobního asistenta ty úkony, které by dělali sami, kdyby jim v tom nebránilo zdravotní postižení nebo problémy související se stářím.