PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 3 H 6 4 N 0 0 Název IČO Oblastní nemocnice Náchod, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / / 4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Akutní lůžkové rehabilitační oddělení ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Náchod Purkyňova HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 2 H SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL 0 DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 3 4 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 0 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KONTROLNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ VYŠETŘENÍ S POUŽITÍM PŘÍSTROJE TERAPIE NA PŘÍSTROJÍCH S VYUŽITÍM PRINCIPU BIOLOGICKÉ ZPĚTNÉ VAZBY KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ REHABILITAČNÍM LÉKAŘEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ REHABILITAČNÍM LÉKAŘEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ REHABILITAČNÍM LÉKAŘEM KINEZIOTERAPIE S VYUŽITÍM ROBOTICKÉ TECHNOLOGIE - TERAPIE HORNÍ 2 KONČETINY 2 5 FYZIKÁLNÍ TERAPIE III 2 7 FYZIKÁLNÍ TERAPIE IV 2 2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP I., 3-5 LÉČENÝCH LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP II., 6-2 LÉČENÝCH 2 2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - INSTRUKTÁŽ A ZÁCVIK PACIENTA A JEHO 5 RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ POD DOHLEDEM NA PŘÍSTROJÍCH LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA NA NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADĚ LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ - KONDIČNÍ A ANALYTICKÉ METODY VODOLÉČBA II VODOLÉČBA III TECHNIKY MĚKKÝCH TKÁNÍ Strana: CC /3

4 2 4 5 MOBILIZACE PÁTEŘE A PERIFERNÍCH KLOUBŮ MĚKKÉ A MOBILIZAČNÍ TECHNIKY MOBILIZACE PÁTEŘE NEBO KLOUBU - S NÁRAZEM STANOVENÍ DLOUHODOBÉHO REHABILITAČNÍHO PLÁNU NA ZÁKLADĚ PROBĚHLÉ 0 REHABILITAČNÍ KONFERENCE INDIVIDUÁLNÍ ERGOTERAPIE ZÁKLADNÍ NÁCVIK VŠEDNÍCH DENNÍCH ČINNOSTÍ - ADL ERGOTERAPIE SKUPINOVÁ ZÁKLADNÍ MASÁŽ REFLEXNÍ A VAZIVOVÁ REEDUKACE POHYBOVÝCH SCHÉMAT A NÁVYKŮ A JEJICH KOREKCE INDIVIDUÁLNÍ LTV - NÁCVIK LOKOMOCE A MOBILITY MANUÁLNÍ LYMFODRENÁŽ - ANTIFIBROTICKÉ HMATY MANUÁLNÍ LYMFODRENÁŽ KOMOROVÁ NEBO STŘÍDAVÁ TLAKOVÁ LÉČBA MÍZNÍHO OTOKU PŘÍSTROJEM INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 5-3 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 4-20 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 2-27 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 35-4 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DNÍ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 6 VYŠETŘENÍ ERGOTERAPEUTEM PŘI ZAHÁJENÍ ERGOTERAPIE VYŠETŘENÍ ERGOTERAPEUTEM KONTROLNÍ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) Strana: CC /4

5 s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Přístroje k provádění vodoléčby: Název Typ Výrobní číslo Magnetoterapie Dimap V 540 Vana pro celotělovou masáž BTL 3000 DELTA 7056 Vana vířivá pro DK BTL 3000 THETA Vana vířivá pro HK BTL 3000 ZETA Na požádání ZZ doloží veškeré potřebné doklady k přístrojovému vybavení. Výkony 2020 a 2032, které jsou nasmlouvány s účinností od.9.207, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CC /6

7 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Přístroj diagnostický 2/00596 SCHILLER Přístroj diagnostický Přístroj diagnostický Přístroj diagnostický Přístroj pro kombinovanou elektroléčbu Přístroj pro kombinovanou elektroléčbu 93HMHK HMHK HMHK HMHK002 7 PURO-KLIMA a.s. PURO-KLIMA a.s. BTL a.s. EMBITRON s.r. o. Přístroj diagnostický Přístroj diagnostický Přístroj pro kombinovanou elektroléčbu Přístroj pro kombinovanou elektroléčbu Přístroj pro LTV HK50009 KETTLER Přístroj pro LTV Přístroj pro LTV HK2/007 DPE MEDICAL Přístroj pro LTV Přístroj pro LTV Přístroj pro LTV Přístroj pro LTV Přístroj pro LTV Přístroj pro presoterapii Přístroje do Kč, určené pro fyzioterapii ( Přístroje do Kč, určené pro fyzioterapii ( HMHK HMHK TZORA ACTIVE Přístroj pro LTV SYSTEMS LTD. DPE MEDICAL Přístroj pro LTV DPE MEDICAL Přístroj pro LTV BTL zdravotnícká technika a.s. EKO - VUK s.r. o. BTL a.s. BTL a.s. Přístroj pro LTV Přístroj pro presoterapii Přístroje do Kč, určené pro fyzioterapii ( Přístroje do Kč, určené pro fyzioterapii ( Strana: CC /7

8 Strana: CC /8