Vyšetření slzného filmu

Transkript

1 Základy kontaktologické praxe Vyšetření slzného filmu HLAVNÍ BODY HLAVNÍ BODY Vyšetření slzného filmu se doporučuje provést s minimálním invazivním zásahem do této struktury v rámci možností by se měly použít zejména neinvazivní techniky. Vyšetření je nutné provést před zahájením nošení kontaktních čoček i v průběhu jejich nošení. Kvalita slzného filmu se vyhodnocuje s nasazenými čočkami i bez čoček. Použití přístroje Tearscope v klinické praxi umožňuje provést podrobnější vyšetření slz. Symptomy, nejenom samotné příznaky, jsou důležitým aspektem celkového vyšetření slzného filmu Jakmile je kontaktní čočka nasazena na oko, začne se v podstatě koupat v slzném filmu. Schopnost slzného filmu zachovat svoji celistvost v přítomnosti kontaktní čočky, je základním předpokladem pro úspěšné nošení kontaktních čoček. Nedostatky na rozhraní mezi čočkou a slzným filmem jsou zřejmě těmi nejčastějšími příčinami pro přerušení nošení čoček. Nejběžnějším symptomem, který nositelé kontaktních čoček uvádějí, je suchost, která poukazuje na nedostatečnost slzného filmu. 1

2 Vyšetření slzného filmu V ýznam slzného filmu pro udržování komfortu při nošení kontaktních čoček znamená, že kontaktolog musí být schopen vyšetřit slzy před zahájením nošení kontaktních čoček i v průběhu jejich nošení. Tento článek se zabývá klinickým vyšetřením slzného filmu v odborné kontaktologické praxi. OBRÁZEK 1 Struktura slzného filmu Normální slzný film Slzný film je obvykle považován za třívrstvou strukturu, která se skládá z mukoidní základní vrstvy, vodnaté složky a povrchové lipidové vrstvy (obrázek 1). Tento klasický popis v posledních letech zpochybnil Nichols et al, který navrhl určité modifikace v popisu, a ve své práci také Pyral, který se domnívá, že slzný film je výrazně tlustší a má více mukózní složky, než se dříve myslelo. Z funkčního hlediska tři hlavní složky slzného filmu vzájemně spolupracují na zachování jeho celkové podoby. Jejich funkce a původy shrnuje tabulka 1. Lipidová a mukózní vrstva. Je nutné mít na paměti, že rohovka je hlavním refrakčním povrchem oka, který zodpovídá za dvě třetiny celkové dioptrické hodnoty. Zrakovou ostrost a/nebo korekci refrakce lze výrazně měnit relativně malými změnami v topografii rohovky, a proto je důležité používat citlivou a přesnou metodu měření. Hlavní složky a funkce vrstev slzného filmu TABULKA 1 STRUKTURA Tuková (lipidová) vrstva PŮVOD Meibomské žlázky HLAVNÍ SLOŽKY Estery cholesterolu Esterové vosky HLAVNÍ SLOŽKY Zabraňuje odpařování Zajišťuje opticky hladký povrch Vodná vrstva Zejména slzné žlázy Voda Protein Soli Bakteriostatický účinek Vyplavování nečistot Udržování hydratace epitelu Hlenová (mukózní) vrstva Pohárkové buňky spojivky Mollovy a Krausseho žlázy Glykoprotein Zajišťuje, aby byl povrch epitelu hydrofilní pro zvlhčování vodou 2

3 Základy kontaktologické praxe Otevření očního víčka Hydrofilní mukózní vrstva se rozprostře a potáhne epitel Lipidy se rychle rozprostřou přes vodnatý film TABULKA 2 Mukózní vrstvu smíchanou s lipidem přenese oční víčko do spodní klenby Distribuce přebytečných lipidů Zavření očních víček Rozprostírání mucinu po rozhraní mezi lipidy a vodnou vrstvou Roztržení slzného filmu v oblastech mukózní vrstvy a její kontaminace lipidy Lipidy se rozptýlí do rozhraní mezi mukózní vrstvou a slzami Lipidy kontaminující mukózní vrstvu Nový slzný film je relativně nestabilní struktura. I přes přítomnost lipidové vrstvy stále dochází k určitému odpařování slz, které zmenšuje její tloušťku. V důsledku tohoto procesu se lipidy začnou rozptylovat směrem k mukózní vstvě. Ta se nyní kontaminuje lipidy, začíná ztrácet svoji hydrofilnost a slzný film se začíná trhat, čímž vznikají izolované ostrůvky rozpadlých slz. To je podnět k mrknutí a k tomu, aby se tento cyklus opakoval. Tabulka 2 obsahuje souhrnný popis tohoto mechanismu. Normální BUT může být delší než obvyklá doba mezi mrknutími. Při nenošení kontaktních čoček může strukturu slzného filmu ovlivnit systémová nebo oční medikace, celkový zdravotní stav a řada očních onemocnění, například keratoconjunctivitis sicca. Slzy také ovlivňuje věk, přičemž dochází ke změnám v objemu vytvářených slz a ve stabilitě slzného filmu. Vyšetření normálního slzného filmu je obtížné z toho důvodu, že je průhledný, má malý objem (7 µl) a je relativně tenký (7 µm). Navíc musíme brát ještě v potaz problém s reflexním slzením, vyvolaným samotným vyšetřením. Normální průtok slz lze zvýšit více než 100 krát, pokud se stimuluje reflexivní slzení 3

4 Vyšetření slzného filmu Také lze vyvolat změnu složení slz. Jakákoli metoda sběru slz nutně zahrnuje určité mechanické trauma pro oko, které následně vede k reflexnímu slzení a k otázkám, jak normální daný vzorek je. Pro kompletní přehled struktury a biochemie slzného filmu, viz recenze od Bright a Tighe 1 a Lydon a Guillon 2. Slzný film a nošení kontaktních čoček Nošení RGP čoček Nasazení RGP čočky na oko způsobuje vážné narušení slzného filmu, které je následně významným důvodem pro pocit nepohodlí spojený s nošením čoček. Klasické vyšetření NIBUT s RGP čočkou vykazuje zásadní snížení NIBUT slzného filmu v průběhu nošení čoček v porovnání s NIBUT před zahájením nošení čoček. To společně s dalšími pozorováními ukazuje, že je pro slzný film obtížné zachovávat lipidovou vrstvu na povrchu. Při biomikroskopickém vyšetření za použítí sklérálního rozptylu nebo zrcadlového odrazu lze zaznamenat rychlé odpařování slz. Situace se může zhoršit, když pacient plně nemrká, neboť to brání tomu, aby se celá čočka náležitě zvlhčila. Postupně vede nahromadění usazenin na povrchu RGP čočky k dalšímu narušení kvality povrchu, následkem čehož má tenký slzný film v průběhu nošení kontaktních čoček větší potíže přiměřeně pokrýt čočku, což vede ke vzniku nezvlhčených oblastí a celé řadě problémů. Charakteristiky usazenin se mohou lišit podle materiálů RGP. Výrobky z fluorosilikon-akrylátů mají tendenci vytvářet více usazenin lipidů než jejich silikon-akrylátoví předchůdci, přičemž tito mají zase větší sklon vytvářet usazeniny proteinů. Kontaktologové by měli mít na paměti tyto rozdíly při vyběru nejvhodnějšího povrchově aktivního čistícího systému pro daný materiál čočky. Nošení měkkých kontaktních čoček Nasazení měkké kontaktní čočky na oko představuje pro slzný film nové nároky. Znovu platí, že vedle toho, že je zapotřebí zajišťovat smáčivost předního povrchu, je také zapotřebí udržovat hydrataci čočky, která může obsahovat až 70 procent vody. Stejně jako u RGP čoček je doba NIBUT slzného filmu s měkkými čočkámi výrazně zkrácena oproti tomu, kdy čočky nejsou na očích nasazeny. Avšak výzkumy ukázaly, že lipidová vrstva je stabilnější s měkkou kontaktní čočkou než s tvrdou čočkou. Silikon-hydrogelové materiály mají tendenci ukládat více lipidů a méně proteinů než hydrogely. Vzhled lipidu se může podle jednotlivých silikon-hydrogelových materiálů lišit a lipid se může jevit jako lipidová fólie přes celý povrch čočky nebo jako přerušované ložiskové usazeniny. Výzkum ukázal, že pro snížení usazenin lipidů u silikon-hydrogelů spočívá účinná metoda v promnutí a opláchnutí kontaktní čočky. Tvar čočky, dále to, jak je měkká čočka posazena, a její pohyb na oku to vše také ovlivňuje stabilitu slzného filmu v průběhu nošení čoček. Čočky s menším rozsahem pohybu jsou příznivější pro vytvoření stabilnějšího slzného filmu. 4

5 Základy kontaktologické praxe Všechny měkké čočky do určité míry vysychají, pokud jsou nasazené na oku, přičemž stupeň dehydratace obecně roste s tím, jak se obsah vody zvyšuje. Nebylo doposud prokázáno, že by existovala souvislost mezi dehydratací čočky a subjektivním pocitem suchosti a komfortem. 3 Nadměrná dehydratace se může projevit jako tečkovité skvrny na rohovce, často ve spodním kvadrantu rohovky nález ve tvaru skvrnz Smile stain (obrázek 2). Přestože jsou doporučovány oční lubrikanty jako řešení problému suchého oka u nositelů hydrogelových čoček, dosud nikdo neprokázal jejich účinek v podobě nějaké výrazné změny, ať už v kvalitě nebo kvantitě slzného filmu. 4 OBRÁZEK 2 Nález ve tvaru úsměvu Před nedávnem výrobci měkkých kontaktních čoček začlenili zvlhčovadla do hydrogelových i silikon-hydrogelových materiálů a/ nebo do obalových roztoků ve snaze zlepšit průběžnou smáčivost a povrchové charakteristiky čoček a tak dosáhnout déletrvajícího komfortu. V návaznosti na zjištění charakteristik normálního slzného filmu a slzného filmu před zahájením nošení kontaktních čoček se nyní podíváme na metody vyšetření těchto charakteristik ve vztahu k nošení kontaktních čoček. Přístrojové vybavení Vyšetření slzného filmu lze provést za použití různých metod. Stejně jako pro mnoho jiných aspektů odborné kontaktologické praxe je štěrbinová lampa hlavním přístrojem. Pro pozorování struktur a celistvosti slzného filmu je zapotřebí vysokého zvětšení a výborné optiky, v kombinaci s použitím zrcadlového odrazu a jevu interferenční barvy. Pro vyšetření stability slz je také možné použít keratometr, který umožní pozorovat čirost odražených obrazů mezi mrknutími. 5 Pro podrobné vyšetření slzného filmu lze použít další vybavení společně se štěrbinovou lampou, například přístroj zvaný Tearscope. V klinické praxi lze také modifikovat stávající vybavení, které pak pomůže vyhodnotit slzný film. Jako hlavní příklady lze uvést úpravu keratoskopu od firmy Keeler pro použití s Loveridgeovou mřížkou6 a úpravu keratometru od firmy Bausch & Lomb pro použití mřížky HIR-CAL7. Oba tyto přístroje lze použít k vyhodnocení NIBUT. Technika Existují četné a různé techniky pro vyšetření slzného filmu, které se stále rozšiřují a rozvíjejí, zejména v klinickém výzkumu. Zde probereme pouze techniky vhodné pro běžné uplatnění v kontaktologické praxi. Vyšetření slzného filmu lze rozdělit na dvě oblasti vyšetření objemu neboli kvantity slz a vyšetření stability neboli kvality slz. 5

6 Vyšetření slzného filmu Načasování návštěvy pro vyšetření nositelů kontaktních čoček je důležitým aspektem, který je třeba zohlednit. Běžné symptomy suchosti a nepohodlí se zhoršují s prodlužující se dobou nošení kontaktních čoček, proto při návštěvě na konci dne bude nejlépe možné identifikovat nositele, kteří trpí zmíněnými symptomy. 8 OBRÁZEK 3 Použití testovacího Schirmerova proužku OBRÁZEK 4 Použití PRT testu Množství slz Schirmerův test Od zavedení v roce 1903 je Schirmerův test všeobecně využíván v klinické praxi pro vyhodnocování tvorby slz. Účinnost této techniky je předmětem rozsáhlé kritiky, která je v literatuře dobře zdokumentována. Invazivní charakter této techniky má za následek nadměrné reflexivní slzení, a tudíž její nedostatečná citlivost a opakovatelnost omezuje hodnotu tohoto testu v klinické praxi. Přestože se stává v odborné kontaktologické praxi stále méně oblíbeným, zdá se, že se kontaktologové zdráhají tento test přestat používat, což je částečně způsobeno tím, že je to stále nejjednodušší, nejrychlejší a nejméně nákladný diagnostický test, který je k dispozici pro vyšetření tvorby slz. Autoři se domnívají, že jediná hodnota tohoto testu spočívá v potvrzení toho, kteří pacienti trpí ve významné míře symptomy suchého oka; keratoconjunctivitis sicca je indikována v případech, kdy je přítomno méně než 5 mm zvlhčení. Tato technika spočívá v tom, že za spodní víčko zasuneme 5 mm dlouhý ohnutý konec proužku absorpčního papíru. Přestože byly vyrobeny i jiné varianty, nejčastěji je používán Schirmerův proužek na testování slz, který se skládá z proužků absorpčního papíru o rozměrech 35 mm x 5 mm (viz obrázek 3). Délka zvlhčení od ohybu se měří v milimetrech po pěti minutách. Normální slzný film by měl způsobit zvlhčení v délce více než 15 mm. OBRÁZEK 5 Tzv. slzný meniskus, viděné štěrbinovou lampou PRT (Phenol red thread) test Tato metoda pro vyšetření množství slz má tu výhodu, že je méně invazivní než Schirmerův test, a používá se při ní dvouvrstvá bavlněná niť, impregnovaná fenolovým červeným barvivem (obrázek 4). Fenolová červeň je citlivá na ph a když je zvlhčena slzami, změní se ze žluté na červenou z toho důvodu, že slzy jsou zásadité (ph 7,4). Při provádění tohoto testu se umístí do spodního spojivkového vaku na spánkové straně zvlněný konec 70 mm dlouhé nitě. Pacient je požádán, aby zavřel oči, a po 15 sekundách se nit vyjme. Délka barevně změněného úseku nitě představuje délku úseku nitě, který byl zvlhčen slzami, a měří se v milimetrech. Délka zvlhčeného úseku by normálně měla být mezi 9 mm a 20 mm. Bylo prokázáno, že hodnoty menší než 9 mm mají souvislost se subjektivními symptomy suchosti. 6

7 Základy kontaktologické praxe Výška slzného menisku Změřením slzného menisku vytvořeného na okrajích spodního víčka získáme užitečnou pomůcku k určení objemu slz. Autoři se domnívají, že tento test by měl být nedílnou součástí předaplikačního vyšetření potenciálních nositelů kontaktních čoček. Při této jednoduché metodě se používá štěrbinová lampa. Kontaktolog by se měl vyvarovat nadměrného nebo příliš dlouho trvajícího osvětlení, aby nedošlo k umělému vysychání slzného menisku. Na základě zkušeností je meniskus přibližně hodnocen jako minimální, normální nebo nadměrný. Toto stupnicové hodnocení není přesné při reflexivním slzení. Obrázek 5 ukazuje vzhled slzného menisku viděného skrze štěrbinovou lampu. Pro přesné změření lze použít měřicí mřížku v okuláru štěrbinové lampy. Další technika spočívá v porovnání výšky slzného menisku se šířkou osvětlené štěrbiny, což se provede tak, že štěrbinu nastavíme horizontálně do zákrytu s okrajem spodního víčka, přičemž měníme šířku štěrbiny, dokud se nezdá být stejná jako výška slzného menisku. Na základě jednorázové kalibrace otáčení ovladače šířky štěrbiny a za použití mikroskopické stupnice lze získat hodnotu v milimetrech. Guillon navrhuje, aby klinický standardní postup zahrnoval změření výšky slzného menisku v těchto místech: Bezprostředně pod středem zorničky 5 mm u nosu 5 mm u spánku. Obrázek 6 ukazuje normální distribuci výšek slzného menisku, jejíž vrcholek je při 0,22 mm. 9 Je důležité zajistit, aby byl pacient v primární poloze pohledu, neboť na tom může záviset zdánlivá výška menisku. Kromě objemu slzného filmu tento přístup umožňuje vyhodnotit pravidelnost menisku, přičemž přítomnost jakéhokoli zoubkování ukazuje na suché oko. OBRÁZEK 6 Distribuce výšky slzného menisku Výška menisku (mm) 7

8 Vyšetření slzného filmu (a) OBRÁZEK 5 Tzv. slzný meniskus, viděné štěrbinovou lampou (b) Kvalita slz Potíž s vyšetřením kvality slzného filmu spočívá ve vytvoření systému, který by umožňoval přesně pozorovat tuto průhlednou strukturu. BUT s fluoresceinem Tradičně se měří BUT slzného filmu obarvením průhledných slz fluoresceinem, který pomáhá při pozorování a prohlížení obarveného slzného filmu pod kobaltově modrým světlem. Použití žlutého filtru Wratten ještě více zlepšuje pozorování jakékoli fluorescence. Barvivo se obvykle aplikuje tak, že fyziologickým roztokem navlhčíme fluoresceinem impregnovaný proužek a poté setřepeme přebytečnou tekutinu a špičkou proužku se jemně dotkneme dolní spojivky (obrázek 7). Použití kapky jednoprocentního nebo dvouprocentního roztoku s fluoresceinem od výrobce Minim se nedoporučuje, neboť dokonce i jedna kapka může představovat více než trojnásobek až šestinásobek původního objemu slz, což způsobuje nadměrnou destabilizaci slzného filmu. BUT v délce 20 sekund je považován za normální hodnotu pro stabilitu slzného filmu, měřenou pomocí fluoresceinu, avšak v literatuře jsou uváděny podstatně širší intervaly. Je třeba poznamenat, že tato technika je invazivní. Když se kontaktolog dotkne oka papírovým proužkem, vyvolá do určité míry reflexivní slzení. Navíc přidání fluoresceinu do slzného filmu změní fyzické interakce mezi vrstvami slzného firmu, což sníží povrchové napětí a tudíž ovlivní hodnotu BUT. Také je třeba mít na paměti, že barvivo fluorescein obarvuje měkké kontaktní čočky, což brání jeho použití pro vyšetření slzného filmu, když je měkká kontaktní čočka na oku. Lissaminová zeleň Zatímco fluorescein zvýrazňuje ztrátu epitelových buněk, jiná barviva, jako například lissaminová zeleň nebo bengálská červeň, zvýrazňují odumřelé nebo mrtvé buňky. Narozdíl od bengálské červeně má lissaminová zeleň tu výhodu, že nezpůsobuje podráždění u pacientů se suchýma očima. Normální oko nevykáže s lissaminovou zelení žádné zbarvení. Zbarvení lze lépe pozorovat použitím filtru pro odfiltrování červené složky světla (Wratten 25). Kontaktologové by měli znát všechna omezení invazivních technik využívajících barviv. Měli by zvážovat použití jiných, spolehlivějších a neinvazivních možností pro vyšetření stability slz. NIBUT (Non-invasive break-up time), Neinvazivní doba přerušení slzného filmu Toto je měření doby v sekundách, která uplynula mezi posledním úplným mrknutím a objevením se první trhliny v slzném filmu. Za použití určitých technik lze také pozorovat fázi před roztržením, kterou nazýváme dobou ztenčování slzného filmu (tear thinning time - TTT). Ke změření NIBUT lze použít řadu různých přístrojů. Přehled přístrojů, které jsou vhodné pro použití v běžné 8

9 Základy kontaktologické praxe kontaktologické praxi je obsažen v tabulce 3. Všechny uvedené techniky lze používat k vyšetření s kontaktními čočkami i bez nich. Techniky pro měření NIBUT PŘÍSTROJ CÍL POZADÍ DALŠÍ POZNÁMKY AUTOR Keratometr Odražený obraz Temné pole Ukazuje pouze odražené poruchy podél 3 mm obvodu Patel 1985 TABULKA 3 Upravený keratometr Mřížka HIR-CAL Temné pole Normální použití keratometru je omezeno Hirji et al 1989 Ruční keratoskop Loveridgeova mřížka Temné pole Zajišťuje, aby byl povrch epitelu hydrofilní pro zvlhčování vodou Loveridge 1993 Tearscope Bílé pole Také umožňuje vyšetření struktury slz Guillon 1986 Všechny tyto metody jsou svým charakterem optické a měření se provádí pozorováním deformace (TTT) a/nebo roztržením (NIBUT) keratometrického odraženého obrazu, tj. odraženého obrazu mřížky měnících se interferenčních vzorců. Kontaktolog nejprve prohlédne první Purkyňův obrázek a zaznamená dobu, za kterou se obrázek zdeformoval a/nebo rozpadl. Obrázky 8 a 9 ukazují nedeformované a deformované odražené obrazy mřížky. Dobře zdokumentované výzkumné referáty potvrzují, že NIBUT je obvykle delší než BUT s fluoresceinem a je často delší než 30 sekund (obrázek 10). Abnormální hodnoty jsou nižší než 15 sekund. Tyto metody jsou považovány za přívětivější k pacientům a kromě toho za opakovatelnější a přesnější. Stejně jako u většiny klinických metod vyšetření slz nejsou měření spolehlivá, pokud dojde k reflexivnímu slzení. OBRÁZEK 8 Nedeformované odražené obrazy mřížky Pozorování zrcadlového odrazu Toto je metoda pozorování slzného filmu v zrcadlovém odrazu, která nevyžaduje nakapání barviva. Lze použít dvě techniky. 45% OBRÁZEK 9 Deformované odražené obrazy mřížky 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% NIBUT (sec) OBRÁZEK 10 Distribuce NIBUT 9 9

10 Vyšetření slzného filmu Zrcadlový odraz úzkého pole Je třeba lokalizovat a zaostřit na jasný odraz štěrbinového proužku světla skrze štěrbinovou lampu za použití vysokého zvětšení (30-40x). Důležité je snížit intenzitu světla, abychom se vyhnuli umělému vysychání slzného filmu a zajistit umístění světelného zdroje pod co největším úhlem. Přestože se jedná o techniku, jejíž provedení je relativně snadné, jejím největším omezením je to, že umožňuje pozorovat jen velmi malou oblast najednou (zóna o maximálních rozměrech 1 mm x 2 mm). OBRÁZEK 11 Přístroj Tearscope Plus OBRÁZEK 12 Použití Tearscope se štěrbinovou lampou Tearscope Pro pozorování slzného filmu se ve výzkumném prostředí stále více používá interferometrie slz. V klinické praxi lze interferometrického pozorování dosáhnout za použití ručního přístroje, který je zkonstruován k použití v kombinaci s štěrbinovou lampou. Přístroj Tearscope (Keeler), který v roce 1986 vyvinul Guillon, zahrnuje 90 mm polokulovitý pohárek a rukojeť s centrálním pozorovacím otvorem o průměru 15 mm (obrázek 11). Vnitřní povrch pohárku je osvětlen chladným katodovým prstencovitým zdrojem světla, které bylo zkonstruováno speciálně tak, aby se zabránilo jakémukoli umělému vysušování slzného filmu během vyšetření. Emitované světlo je rozptýlené a z toho důvodu nemusí být zaostřené pro pozorování slzného filmu. Když je hlava pacienta umístěna na opěrce brady na štěrbinové lampě, měli bychom umístit zdroj štěrbinového světla nazálně a ponechat jej vypnutý. Alternativní osvětlení zajišťuje samotný přístroj Tearscope (obrázek 12). Přístroj Tearscope pak držíme co nejblíže k oku a umístíme jej tak, aby umožňoval pozorování skrze průzorový otvor prostřednictvím jednoho z objektivů biomikroskopu. Čím blíže je Tearscope k oku, tím lépe, neboť můžeme osvětlenou oblast maximalizovat. Světlo odražené od slzného filmu lze pozorovat jako bílou kruhovou oblast s průměrem mm. Zpočátku nastavíme zvětšení na nízkou úroveň, avšak lze ji postupně zvýšit až na 20-40x pro podrobné prozkoumání interferenčních vzorců. Toto zařízení umožňuje měřit NIBUT a také vyšetřit lipidovou vrstvu. Určitou dobu trvá, než člověk zdokonalí svoji schopnost interpretovat pozorované interferenční vzorce, k tomu je k dispozici výborný video školicí materiál. Obrázek 13 ukazuje vzorce, které jsou obvykle k vidění u normální populace. Tabulka 4 obsahuje přehled klasifikace, výskytu a klinické interpretace různých vzorců. Víčka, řasy a mrkání Komplexní vyšetření slzného filmu není samostatným vyšetřením. Je důležité, abychom vyšetřili všechny okolní struktury. Toto vyšetření bychom měli provést za použití štěrbinové lampy a rozptýleného osvětlení. Je nutné vyšetřit řasy, okraje víček, vnitřní a zevní oční koutky a Meibomské žlázky. Mimo jiné budou mít na slzný film vliv i stopy líčidel a zánět očního víčka. 10

11 Základy kontaktologické praxe Klasifikace vzorců lipidů, výskyt a klinická interpretace, upraveno z Guillon & Guillon POPIS VÝSKYT (%) ODHA- DOVANÁ TLOUŠŤKA (NM) VZHLED KLINICKÉ HLEDISKO TABULKA 4 Otevřený mramorovaný Šedý, mramorovaný řídký síťovaný vzorec Problémy s vysycháním v souvislosti s kontaktní čočkou Uzavřený mramorovaný Tok Šedý, mramorovaný hustý síťovaný vzorec Vlnitý, neustále se měnící kulatý vzorec Amorfní Modrý/bělavý vzhled Barva Žluté, hnědé, modré a fialové okraje, šedé pozadí Stabilní slzný film Možný kandidát pro nošení kontaktních čoček Možné nadměrné usazování lipidů Celkově stabilní slzný film Možný kandidát pro nošení kontaktních čoček Možné nadměrné usazování lipidů Vysoce stabilní slzný film Výborný kandidát pro nošení kontaktních čoček Občasné problémy s maštěním Nošení kontaktních čoček je možné, avšak je pravděpodobné, že bude docházet k nadměrnému usazování lipidů Ostatní 7 Proměnlivá Proměnlivé barevné okraje s mukózními pruhy Nošení kontaktních čoček je kontraindikováno Dále bychom měli zvážit pozorování frekvence a úplnosti mrkání ideální načasování tohoto pozorování může být tehdy, když zjišťujeme informace o anamnéze a symptomech. Za typický způsob mrkání lze označit přibližně jedno mrknutí každých pět sekund, tj. 11 mrknutí za minutu. U nositelů kontaktních čoček lze často pozorovat neúplné mrkání a časté mrkání může být výsledkem pokusu udržet relativně tenkou vrstvu lipidů. Dále lze získat důležité informace pro vyšetření slzného filmu tak, že budeme klást pacientovi promyšlené otázky. Posouzení pacientových symptomů je prvořadé a kriticky důležité pro celkové vyšetření. 10 Použití specifických dotazníků, které pomáhají klinickému úsudku, může být také užitečné. Nejrozšířenější dotazník jehož autorem je McMonnies představuje výbornou metodu rozpoznávání pacientů se suchýma očima. 11 Tento dotazník rozděluje symptomy na primární/nevyprovokované (bolestivost, písek v očích ) a sekundární/vyprovokované (podráždění vyvolané kouřem, chlórem) a obsahuje bodové hodnocení potenciálu dotyčné osoby pro snášenlivost/nesnášenlivost kontaktních čoček. (a) (b) (c) OBRÁZEK 13 Typické vzorce viděné přístrojem Tearscope (a) síťovina a vlny (b) vlny (c) barevný okraj 11

12 Vyšetření slzného filmu Poděkování Děkujeme Jean-Pierreovi Guillonovi za obrázky 8, 9, 11 a 13 a Carloine Christieové za obrázek 5. Závěr Vyšetření slzného filmu je jedním z nejdůležitějších aspektů předvýběru potenciálních nositelů kontaktních čoček a následné péče o stávající nositele. Samotný charakter nošení kontaktních čoček způsobuje, že slzný film je tenčí a méně stabilní než slzný film před aplikací kontaktních čoček. Kvůli průhlednosti slz je obtížné slzný film prozkoumat a úkolem kontaktologa je vyvinout techniku pro vizualizaci této struktury, aniž by způsobil její narušení. Použití neinvazivních technik nebo minimálně invazivních technik (minimální použití fluoresceinu a PRT testu) zvyšuje přesnost vyšetření slzného filmu. Proto by tyto techniky měly být používány, kdykoli je to jen možné. Žádný test není sám o sobě dostatečný a doporučuje se provést určitou kombinaci testů pro vyšetření kvality i kvantity slzného filmu. Kromě toho je pro celkové klinické vyšetření kriticky důležité posouzení pacientových symptomů. ODKAZY 1. Bright AM and Tighe BJ. The composition and interfacial properties of tears, tear substitutes and tear models. J BCLA, 1993; 16: Guillon JP. Tear film structure and contact lenses, in: Holly FJ (ed), The Preocular Tear Film in Health, Disease and Contact Lens Wear; (Lubbock, Texas: Dry Eye Institute) 1986; 85: Fonn D and Simpson T. Hydrogel lens dehydration and subjective comfort and dryness ratings in symptomatic and asymptomatic contact lens wearers. Optom & Vis Sci, 1999; 76: Efron N et al. Do in-eye lubricants for contact lens wearers really work? Trans BCLA, 1990; Patel S et al. Effects of fluorescein on tear break-up time and on tear timing time. Am J Optom and Physiol, 1985; 62: Loveridge R. Breaking up is hard to do? Optometry Today, 1993; Hirji N, Patel S and Callender M. Human tear film pre-rupture phase time (TP-RPT): a noninvasive technique for evaluating the pre-corneal tear film using a novel keratometer wire. Ophthal Physiol Opt, 1989; 9: Begley C et al. Responses of contact lens wearers to a dry eye survey. Optom & Vis Sci, 2000; 77: Guillon JP and Guillon N. The role of tears in contact lens performance and its measurement, in: Ruben M and Guillon M (eds), Contact Lens Practice, (London: Chapman and Hall Medical), 1994; Chalmers R and Begley C. Use your ears (not your eyes) to identify CL-related dryness. Optician, : McMonnies C. Key questions in a dry-eye history. J Amer Optom Assoc, 1986; THE VISION CARE INSTITUTE je ochranná známka JANSSEN PHARMACEUTICA N. V. Johnson & Johnson, s. r. o.,