Zdravotní rizika z přírodních koupacích vod

Transkript

1 Zdravotní rizika z přírodních koupacích vod Seminář Vzorkování přírodních koupališť (co všechno by vzorkař mohl/měl znát), Petr Pumann Seminář je pořádán v rámci projektu Technologické agentury ČR Nové metodické přístupy pro kontrolu a hodnocení povrchových vod ke koupání ; evidenční č. TA

2 Úrazy a utopení asi nejvážnější následky utonulí v ČR v roce 2009 příčina muži ženy celkem (U)tonutí a potopení při pobytu v bazénu 1-1 (U)tonutí a potopení po pádu do bazénu (U)tonutí a potopení v přírodní vodě (U)tonutí a potopení při pádu do přírodní vody V roce 1995 bylo zaznamenáno 38 případů a o dva roky později 30 případů poranění páteře při koupání. Kaufman: Hygiena 2008(3):

3 Kaufman: Hygiena 2008(3):

4 Riziko ze slunečního záření

5 Rizika z patogenních mikroorganismů (infekční onemocnění)

6 Infekční onemocnění původci viry (adenoviry, noroviry, ) bakterie (Shigella, E.coli O157 H7, Campylobacter,... ) prvoci (Cryptosporidium, Giardia,..., Naegleria fowleri)... projevy střevní a žaludeční potíže dýchací potíže a horečná onemocnění aseptické meningitidy kožní problémy záněty očí a uší...

7 Onemocnění z koupací vody epidemie sporadické případy Příčina % nemocný koupající se 31 příliš mnoho koupajících se 34 malé děti 25 odpadní vody 21 zvířata 18 záplavy nebo silné deště 3 Craun GF et al. Outbreaks associated with recreational water in the United States. Int J Environ Health Res Aug;15(4): Review.

8 Odběrová vsuvka Když za značnou část epidemií mohou koupající se, neměl by odběr být situován do období, kdy jich je na koupacím místě nejvíce (např. teplé a slunečné odpoledne nebo víkend)? Koupací oblasti Koupaliště ve volné přírodě Ne So Pá Čt St Út Po Ne So Pá Čt St Út Po

9 Nesledují se patogeny, sledují se indikátory

10 Původ limitů z vyhl. č. 135/2004 Sb. bez jasné souvislosti s epidemiologickými studiemi jen koliformní bakterie studie z Velké Británie z padesátých let nad KTJ/100 ml může být zvýšený výskyt některých vážných onemocnění od té doby řada epidemiologických studií

11 Prüss A. Review of epidemiological studies on health effects from exposure to recreational water. Int J Epidemiol Feb;27(1):1-9. Review.

12 Zdůvodnění limitů v nové směrnici pro enterokoky hodnoty pro srovnatelné riziko u E.coli 2x a 3x vyšší než enterokoky (odkaz na nepublikovano u německou studii E.coli pro moře není příliš vhodná COM(2002) 581 final 2002/0254 (COD) Proposal for a DIRECTIVE OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL concerning the quality of bathing water

13 Randomized Controlled Trial Anglie (terénní kontrolovaná studie s náhodným rozdělením účastníků) moře více než 1200 dospělých účastníků 4 různá místa ve Velké Británii Kay D. et al. Predicting likelihood of gastroenteritis from sea bathing: results from randomised exposure Lancet Oct 1;344(8927):905-9 Fleisher JM et al. Marine waters contaminated with domestic sewage: nonenteric illnesses associated with bather exposure in the United Kingdom. Am J Public Health Sep;86(9):

14 Nábor účastníků 2 3 dny předem vyplnění dotazníku a lékařské vyšetření zdroj fotografií:

15 Randomizace náhodné rozdělení na koupající se a nekoupající se zdroj fotografií:

16 Průběh akce jednotné jídlo (omezení vlivu dalších faktorů) kontrolovaná expozice každého účastníka 10 min plavání s třemi ponory hlavy četné vzorkování zdroj fotografií:

17 následné dotazníkové šetření 1 a 3 týdny po akci stanovení NOAEL stanovené závislosti dávka účinek

18 158 KTJ/100 ml nejvyšší naměřená hodnota

19 Německá studie (Wiedenmann 2006) Německo, 5 lokalit, 1759 účastníků (i děti) i vysoké hodnoty fekálních indikátorů (<1000KTJ/100ml) expozice 10 min s nejméně třemi ponory hlavy NOAEL KTJ/100 ml enterokoky návrh limitu 25 KTJ/100 ml NOAEL KTJ/100 ml Escherichia coli návrh limitu 100 KTJ/100 ml (tzn. 4x víc než enterokoky rozpor ze směrnicí!!!) návrh i pro C.perfringens a somatické kolifágy Wiedenmann A. A Randomized Controlled Trial Assessing Infectious Disease Risks from Bathing in Fresh Recreational Waters in Relation to the Concentration of Escherichia coli, Intestinal Enterococci, Clostridium perfringens, and Somatic Coliphages. Environ Health Perspect 114: (2006).

20

21

22 Evropský projekt EPIBATHE analýza starších studií Randomized Controlled Trial v Maďarsku a Španělsku výsledky??? Study 1st July 2007.pdf

23 Odhady počtů onemocnění na základě znalosti dávka - účinek pro jihokalifornské pobřežní vody z let : až gastrointestinálních a akutních respiračních onemocnění Brinks et al. Health Risk of Bathing in Southern California Coastal Waters. Archives of Environmental & Occupational Health, Vol. 63, No. 3, 2008

24 Cerkáriová dermatitida

25 Epidemie koupaliště v Zákupech V přírodním koupališti v Zákupech na Českolipsku platí zákaz koupání. V minulých dnech tam závadná voda vyvolala vyrážky u malých dětí. Příčinou však nejsou toxické sinice, ale pravděpodobně takzvané cerkárie. Jde o "červíčky", kteří se zavrtávají do lidské kůže Popis ch problémů postiženou osobou: Svědivé puchýřky rozmístěné nerovnoměrně po celém těle (ve vlasové části a na obličeji minimálně). Projev vyrážky vypadal jako od poštípání hmyzem. Na některých částech těla se pak za 3-4 dny vyrážka změnila na červené fleky, některé o průměru 1-1,5 cm (možná vliv rozedření svědivé vyrážky). Namočení kůže v prvních dnech velmi výrazně zvýšilo svědivost.

26

27 Životní cyklus cerkáriové stádium

28 Mezihostitelé - plži Příklady plovatka bahenní (Lymnaea stagnalis) uchatka nadmutá (Radix auricularia). pozitivní nálezy pro původce cerkáriové dermatitidy v desetinách % Loy et Haas (Parasitilogy Res 2005)

29 Definitivní hostitelé - ptáci Polsko 76 vodních ptáků vyšetřeno u 22% nález nasálních motolic u 16% nález viscerálních motolic pozitivní nálezy pouze u vrubozubých ČR 102 vodních ptáků vyšetřeno u 6% nález nasálních motolic u 19% nález viscerálních motolic pozitivní nálezy pouze u vrubozubých Rudolfová a kol. (Folia Parasitoligica 2007: 88-93)

30 Parazit motolice především rodu Trichobilharzia po proniknutí do definitivního hostitele cévami do plic po proniknutí do definitivního hostitele periferními nervy do mozku a nosní dutiny (Trichobilharzia regenti)

31 Průběh u nespecifického hostitele ne všechny cerkárie (přemění se na schistostomuly) zemřou v kůži savců některé se dostanou do cílových orgánů, ale nejsou schopny dospět opakované setkání bývá obvykle provázeno silnější reakcí

32 Výskyt dermatitidy sezónní především během letních měsíců lidé se koupou cerkárie se uvolňují z plžů typická lokalita vyšší průhlednost

33 ČR - epidemie osmdesátá léta Příbramsko (Nový rybník) 2006 Nový Bor (okr. Česká Lípa) 2009 Zákupy (okr. Česká Lípa) 2010 Nový Bor (okr. Česká Lípa) 2010 Dubice (okr. Česká Lípa) jeden případ (pravděpodobně) 2011 rodinná epidemie Plzeňsko zahradní jezírko

34 Jaká opatření lze dělat (Nizozemsko) Inventarizace rizikových faktorů: Pro každou koupací lokalitu je stanoven rizikový profil na základě (potenciálně) přítomných hostitelských plžů. Důležité je rovněž využívání lokalit jako stanoviště nebo hnízdiště vodních ptáků. Monitoring: omezit na vodu s dostatečnou průhledností (>1 m). větší jezera pouze místa, která se využívají k vodní rekreac inventarizace hostitelských plžů kontrola hostitelských plžů na přítomnost cerkárií hlášení výsledků monitorování dotčeným úřadům a provozovateli koupaliště

35

36 Kam se obrátit kvůli cerkáriové dermatitidě? prof. RNDr. Libuše Kolářová, CSc. NRL pro tkáňové helmintózy - VFN a 1. LF UK

37 Sinice a cyanotoxiny

38 Sinice a cyanotoxiny... Možná by stálo za to připomenout, že toxiny sinic jsou zhruba desetkrát jedovatější než toxiny muchomůrky zelené... Je to částečně pravda, jenže je strašně důležité si také uvědomit, - kolik a jakých toxinů v sinicích je - jakým množstvím toxinů jsme při koupání vystaveni - kolik toxinů skutečně přijmeme - jak jsme odolní některé

39 Sinice a cyanotoxiny (2) látky produkované sinicemi hepatotoxiny (microcystiny, cylindrospermopsin neurotoxiny (anatoxina-a anatoxin-a(s), PSP lipopolysacharidy BMAA (β-n-methylamino-l-alanin)... možné projevy vážné akutní otravy (zástava dýchání, selhání jater, ledvin, hemoragický šok,...) dýchací problémy kožní problémy střevní problémy záněty spojivek vznik rakoviny???

40 Cyanotoxiny u jednotlivých taxonů sinic Microcystiny Microcystis, Planktothrix, Anabaena, Woronichinia (?), Anabaenopsis Microcystis wesenbergii neobsahuje microcystiny Neurotoxiny Aphanizomenon, Planktothrix, Anabaena, Oscillatoria, Cylindrospermopsin Cylindrospermopsis, Aphanizomenon, Anabaena bergii LPS všechny, ale...

41 Různý obsah microcystinů v biomase sinic WHO 1999

42 Různý obsah microcystinů v biomase sinic WHO 1999

43 WHO 1999

44 Zdroje informací ch účincích sinic při koupání Epidemie, hromadné otravy a jednotlivé případy onemocnění po pobytu v koupacích vodách Prospektivní epidemiologické studie Klinické studie na lidech (kožní testy) Toxikologické studie na zvířatech,...

45 Studie na zvířatech aplikace čistých látek nebo směsí různé způsoby aplikace (i.p.; p.o.,...) výsledkem informace o toxicitě jednotlivých látek (např. LD 50, LC 50, NOAEL, LOAEL,...) ALE problém přenosu výsledků na člověka problém opakovaných nízkých dávek

46 Cylindrospermopsin - kůže kontrola - 70% etanol cylindrospermopsin 100 μg/ml v 70% etanolu Stewart et al. (2006) BMC Dermatology 2006, 6:5

47 Jediný případ úmrtí 2002 USA 17 let starý chlapec po koupání v jezírku u golfového hřiště smrt následkem neurotoxinů ale nejasnosti smrt až po 48 hodinách

48 Vážné dýchací problémy Velká Británie - 2 vážné případy pneumonie při vojenském výcviku - eskymácké obraty ve vodě se silným květem Microcystis

49 Recreational and occupational field exposure to freshwater cyanobacteria a review of anecdotal and case reports, epidemiological studies and the challenges for epidemiologic assessment Ian Stewart, Penelope M Webb, Philip J Schluter and Glen R Shaw Environmental Health: A Global Access Science Source 2006, 5:6

50 Poučení z reálných případů případy způsobené sinic existují vážné případy akutních otrav jsou spíše vzácné častější onemocnění s mírným průběhem otázka, zda vždy způsobeno sinicemi

51 Australská prospektivní kohortová studie (1995) 852 účastníků během 2 dnů po koupání významný nárůst zaznamenán nebyl zvýšený výskyt po 7 dnech různých ch problémů u jedinců, kteří se koupali ve vodě s více než 5000 buňkami/ml více než 1 hodinu studie to přičítá vlivu sinic, ale příliš neuvažuje vlivu patogenních mikroorganismů Pilloto et al. Health effects of exposure to cyanobacteria (blue-green algae) during recreational water-related activities. Aust N Z J Public Health Oct;21(6):562-6

52 Australská prospektivní kohortová studie ( ) 1331 účastníků pět lokalit Austrálie, Florida zjištěn významný nárůst všech ch problémů a respiračních problémů po koupání na místech s vyššími počty sinic Stewart et.al. Epidemiology of recreational exposure to freshwater cyanobacteria - an international prospective cohort study. BMC Public Health Apr 11;6:93.

53 Jakékoli příznaky Respirační příznaky

54 Interpretace Pokud epidemiologická ukazuje na nějaký vztah, ještě to neznamená, že vztah je kauzální Pokud epidemiologická studie vztah neprokáže, neznamená to, že vztah mezi sledovanými jevy není (např. množstvím sinic a onemocněním koupajících se ) Navíc za jiných podmínek (jiné sinice, jiná skupina lidí) mohou být výsledky jiné

55 Studie na lidech kožní testy 2 australské studie Pilotto et al Stewart et al české studie Štěpánek Bílek 1976 Michl, Hochová, Lukavský (1992?)

56 problémy především u Aphanizomenon flosaquae Štepánek, Červenka Problémy eutrofizace v praxi

57 Česká studie Michl a kol.

58 Kožní testy kožní problémy nejsou příliš časté - jednotky procent až mírně přes 10% vyskytují se u disponovaných jedinců atopická dermatitida Research Report 25: Acute Skin Irritant Effects of Blue-Green Algae CRC for Water Quality and

59 Kdo není citlivý akutní kožní problémy nebude mít ani tehdy, když je voda k zblití. A citlivý se osypou ze všeho (tak obvykle nikam nelezou).

60 Nejen sinice Staurastrum (Naglitsch, 1988) dráždivý kašel při návštěvě fyzioterapeutického bazénu Staurastrum gracile to buněk/ml Gonyostomum (WHO 2003)??? podráždění pokožky a alergická reakce (jedna publikace ze Skandinávie) osobní zkušenost J. Duras A o mořích raději pomlčíme (i proto, že o tom málo víme)

61 Případy onemocněné v koupacích vod v ČR

62 Epidemie, hromadné otravy a jednotlivé případy onemocnění nemusí být vždy jasný původce často se nedostanou do statistik ALE nejsou ovlivněny výzkumníkem

63 Internetový dotazník dobrovolné hlášení, pokud někdo bude mít pocit, že onemocněl z koupací vody od letošní sezóny (2009) na stránkách SZÚ zkušenosti ze zahraničí USA, Rakousko

64

65

66

67 Projevy onemocnění (n=22) 7x lékař 10x léčba

68 Případy (1) Kališovo jezero, žena (40), ekzém ihned po koupání ( ) Chodov (plavání kojenců), holčička (20 měsíců), opakované rotavirové infekce Kamencové jezero, muž (45), pálení očí ihned po koupání Nový Bor, dvě ženy (19+sestra) cerkáriová dermatitida Baška, chlapec (13), po dvou dnech zvracení asi 5x s příměsí krve, průjem, malátnost rybník Řeka, chlapec (5), zánět spojivek, hnisavá rýma, nevolnost Dubice, žena (21) + přítel, vyrážka po těle (vznikla druhý den po koupání a trvala dva dny) pískovna Vojkovice (okr. Mělník), dívka (12), boláky po těle (vznik druhý den, trvání 10 dní) cerkáriová dermatitida??? Jablonec nádrž Přibyslav, muž (40), velké pálení očí a slzení Sokolov (?), chlapec (13), pálení očí

69 Případy (2) Chrustenice, žena 39, červené nepravidelné neustupující skvrny na kůži Třebívlice okr. Litoměřice, holčička (1,5 roku), průjem, zvracení jezero Poděbrady dívka (10), kopřivka, svědění po třech hodinách Mělice u Přelouče, muž (28); zarudlá kůže a vyrážka Bolevák, mezi Ostende a pláží, chlapec (10), zvracení, slabě zvýšená teplota Máchovo jezero (Staré Splavy), chlapec (3), zarudlé oči, rýma, vyrážka Obecnice, žena (30), svědivé pupence vyrážka (trvání - celý týden) cerkáriová dermatitida Brněnská přehrada, muž (58), vyrážka

70 Časopis HYGIENA 3/2008 monotématické číslo věnované koupacím vodám je volně ke stažení na (sekce Koupaliště a bazény)