Drogová úmrtí a úmrtnost uživatelů (nelegálních) drog. MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D. Doc. MUDr. Viktor Mravčík, Ph.D.

Transkript

1 Drogová úmrtí a úmrtnost uživatelů (nelegálních) drog MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D. Doc. MUDr. Viktor Mravčík, Ph.D.

2 Struktura prezentace Úmrtnost uživatelů drog vs. drogová úmrtí Drogová úmrtí Definice Zdroje dat Historie speciálního registru Drogová úmrtí v ČR a v mezinárodním srovnání Úmrtnost uživatelů drog metodika české studie: výsledky a interpretace strana 2

3 Drogová úmrtí a mortalita uživatelů drog Úmrtí pod vlivem drog Smrtelná předávkování (když je znám uspokojivý mechanismus fatální interakce mezi drogou a organismem) Úmrtí za přítomnosti drog (nehody, sebevraždy) KLÍČ: kvalitní pitva a toxikologie, správná kritéria kauzality Mortalita uživatelů drog Studie rizika úmrtí v definované kohortě uživatelů drog Příčiny: předávkování, HIV/AIDS, VHB/C, nehody, vraždy, sebevraždy, (+ standardní mortalita ) Kohortové studie Prospektivní Retrospektivní

4 Drogová úmrtí Definice - 2 kategorie drogových úmrtí : přímá úmrtí = úmrtí z předávkování OPL úmrtí v důsledku úmyslného nebo náhodného předávkování, včetně sebevražd (prokázán farmakodynamický mechanismus úmrtí) nepřímá úmrtí jiná úmrtí za přítomnosti OPL (v těle zemřelého nalezena OPL, intoxikace není příčinou) Kauzálně související Nesouvisející (koincidenční) strana 4 4

5 Drogová úmrtí a mortalita uživatelů drog strana 5

6 Definice předávkování Smrtelné předávkování nelegálními drogami (smrtelná otrava drogami) je náhlé úmrtí, ke kterému typicky dochází bezprostředně po užití drogy. Je způsobeno interakcí mezí vnější noxou (drogou) a organismem. Byl prokázán farmakodynamický mechanismus smrti tedy selhání životních funkcí v důsledku (bio)chemických vlastností zjištěné drogy. strana 6

7 Zdroje dat obecné registry mortality (GMR) selekce na základě MKN diagnóz v ČR statistika Zemřelí specializované registry mortality (SMR) toxikologické laboratoře, oddělení soudních lékařství, policie, koroneři... selekce na základě toxikologie v ČR 13 pracovišť soudního lékařství: Praha, České Budějovice, Plzeň, Sokolov, Pardubice, Ústí nad Labem, Hradec Králové, Brno, Olomouc, Ostrava data k dispozici od roku 1998 automatizovaný systém sběru dat od r strana 7

8 Drogová úmrtí v GMR dle EMCDDA Přímá úmrtí část seznamu příklad 1 DRD ICD10-Code(s) Disorders: Acute intoxication Filter_B 56 F11.0 Opioids 1 57 F12.0 Cannabinoids 1 58 F13.0 Sedatives 0 59 F14.0 Cocaine 1 60 F15.0 Other stimulants 1 61 F16.0 Hallucinogens 1 62 F18.0 Volatile solvents 0 63 F19.0 Multiple/other 1 8 strana 8

9 Drogová úmrtí v GMR dle EMCDDA Přímá úmrtí část seznamu příklad 2 DRD ICD10-Code(s) Accidental poisoning Filter_B 88 X42 AND T40.0 Opium 1 89 X42 AND T40.1 Heroin 1 90 X42 AND T40.2 Other opioids 1 91 X42 AND T40.3 Methadone 1 92 X42 AND T40.4 Other synthetic narcotics 1 93 X42 AND T40.5 Cocaine 1 94 X42 AND T40.6 Other and unspecified narcotics 1 95 X42 AND T40.7 Cannabis 1 96 X42 AND T40.8 Lysergide [LSD] 1 97 X42 AND T40.9 Other/unspec. psychodysleptics 1 98 X42* Narcotics and psychodysleptics 0 99 X41 AND T42.3 Barbiturates X41 AND T42.4 Benzodiazepines X41 AND T42.6 Other antiepileptic and sedative X41 AND T42.7 Antiepileptic and sedative unspec X41 AND T43.6 Psychostimulants X4* AND T43.8 Other psychotropic X4* AND T43.9 Psychotropic unspecified X44 AND T50.9 Other and unspecified drugs strana X49 AND T50.9 Other and unspecified chemicals /04/2008

10 Drogová úmrtí v SMR dle EMCDDA Kategorie and Selekce D: Poisoning Filter_D Poisoning by opioids only (excluding methadone) 1 Poisoning by methadone only 1 Poisoning by poly-substances including opioids 1 Poisoning by (poly)substances excluding opioids 1 Poisoning by psychoactive medicines 0 Poisoning by unspecified/unknown substances 1 Other than poisoning Filter_D Natural/internal causes 0 Accidents other than by poisoning 0 Suicide other than by poisoning 0 Homicide other than by poisoning 0 Undetermined causes other than by poisoning strana 10 0

11 Úmrtí spojená s užíváním drog: nelegální drogy, těkavé látky a léky Smrtelná předávkování benzodiazepiny, nelegálními drogami a těkavými látkami v letech (Speciální registr 13 soudnělékařských pracovišť) * 2014* Těkavé látky Opioidy Amfetaminy (pervitin) Kokain Jiné syntetické drogy Blíže neurčeno Benzodiazepiny Pozn.: * Data za r a 2014 nejsou dostupná. Od r došlo ke změně dosavadního informačního systému Speciálního registru drogových úmrtí na Národní registr pitev a toxikologických vyšetření prováděných na oddělení soudního lékařství. 11

12 Úmrtí spojená s užíváním drog: nelegální drogy, těkavé látky a léky Úmrtí pod vlivem drog (Speciální registr 13 soudnělékařských pracovišť) * 2014* Kokain MDMA Těkavé látky Opioidy THC Pervitin Pozn.: * Data za r a 2014 nejsou dostupná. Od r došlo ke změně dosavadního informačního systému Speciálního registru drogových úmrtí na Národní registr pitev a toxikologických vyšetření prováděných na oddělení soudního lékařství.

13 Smrtelná předávkování drogami v r ve speciálním registru podle skupin drog, věkových skupin a pohlaví Pozn.: * selekce D standardu EMCDDA Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky (2018d) Věková skupina Pohlaví Droga Opioidy jen opioidy více látek včetně opioidů < >64 Celk Muži Ženy em metadon Jiné drogy než opioidy těkavé látky amfetaminy (pervitin) GHB Celkem nelegální drogy a těkavé látky* Psychoaktivní léky Celkem benzodiazepiny strana 13

14 Úmrtí spojená s užíváním drog: nelegální drogy, těkavé látky a léky Rok Smrtelná předávkování nelegálními drogami a těkavými látkami v letech (Obecný registr Informační systém zemřelí ČSÚ) 14 Opioidy z toho metadon Konopné látky Kokain Ostatní stimulan cia (pervitin) Halucino geny Drogy blíže neurčené Celkem nelegální drogy* Těkavé látky Celkem nelegální drogy a těkavé látky

15 Úmrtí spojená s užíváním drog: alkohol Počet a struktura alkoholových úmrtí v ČR ve speciálním registru úmrtí (NRPTV) Etanol a jeho kombinace s dalšími látkami Etanol samotný nebo s metanolem Úmrtí pod vlivem etanolu v důsledku Přímá úmrtí (předávkování) nehody sebevraždy napadení nemoci nezjištěno Celkem Etanol v kombinaci s OPL Etanol v kombinaci s lékem neobsahujícím OPL Etanol v kombinaci s jinou látkou (např. kofein, nikotin, aceton) Celkem Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky 15

16 Úmrtí spojená s užíváním drog: alkohol Počet a struktura smrtelných předávkování alkoholem v ČR v obecném registru úmrtí Pozn.: dg. F10 duševní poruchy a poruchy chování způsobené užíváním alkoholu, dg. X45 náhodná otrava alkoholem a expozice jeho působení, dg. X65 úmyslná otrava alkoholem a expozice jeho působení, dg. Y15 otrava alkoholem a expozice jeho působení, nezjištěného úmyslu; poslední 3 v kombinaci s dg. T51.0 (etanol), T51.1 (metanol) a T51.9 (nespecifikovaný alkohol). Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky 16

17 Rok Dopravní nehodovost Nehodovost na pozemních komunikacích v ČR, vliv alkoholu a jiných drog (PČR) Celkem Počet 17 Počet Nehody Pod vlivem alkoholu Podíl (%) Pod vlivem jiných drog Celkem Počet Podíl (%) Počet Počet Usmrcení při nehodách* Pod vlivem Pod vlivem alkoholu jiných drog Podíl (%) Počet Podíl (%) ,9 39 0, , ,5 53 0, ,9 1 0, ,3 60 0, , ,8 64 0, ,3 1 0, ,3 78 0, ,2 2 0, , , ,1 1 0,1 2009** , , ,9 6 0, , , ,5 15 2, , , ,6 10 1, , , ,6 9 1, , , ,0 14 2, , , ,0 6 1, , , ,4 12 1, , , ,5 10 1, , , ,6 4 0,8 Pozn.: * Do 24 hodin po nehodě. ** Od se zvýšila hranice odhadované škody pro povinné hlášení nehody policii z původních 50 tis. Kč na 100 tis. Kč, proto došlo k poklesu počtu hlášených dopravních nehod. Zdroj: Ředitelství služby dopravní policie Policejního prezidia ČR (2017)

18 Přímá drogová úmrtí mezinárodní srovnání strana 18

19 strana 19

20 Mortalita uživatelů drog = incidence úmrtí ve skupině uživatelů drog bez ohledu na příčinu úmrtí předávkování drogami, nemoci (včetně AIDS), úrazy a otravy studie mortality uživatelů drog cílem je porovnat úroveň úmrtnosti uživatelů drog s úrovní úmrtnosti běžné populace metoda: kohortová studie prospektivní: po několik let se sleduje přesně definovaná skupina (kohorta) uživatelů drog retrospektivně-prospektivní (database linkage) strana 20

21 Podmínky pro studii data linkage databáze uživatelů drog individuální data, např. registry osob nastupujících do léčby v určitém období jedinečný identifikátor dané osoby (např. rodné číslo) pohlaví, věk, datum vstupu do registru (tj. léčby) primární užívaná droga registr zemřelých osob v témže časovém období identifikátor ve stejné podobě datum úmrtí příčina úmrtí aby bylo možné soubory navzájem spojit a získat informaci, zda došlo v daném čase k úmrtí osoby strana 21

22 Míra úmrtnosti pro hodnocení úrovně mortality míra úmrtnosti = počet zemřelých osob osobočas sledování (person-years of follow-up) osobočas sledování doba mezi vstupem do kohorty (léčby) a úmrtím nebo koncem sledovaného období metody standardizace přímá = standardizovaná míra úmrtnosti v populaci uživatelů drog nepřímá = standardizovaný index úmrtnosti (standardized mortality ratio, SMR), tj. kolikrát vyšší je úmrtnost uživatelů drog ve srovnání s obecnou populací 22

23 Přehled kohortových studií na uživatelích drog v ČR Database-linkage ; Database-linkage Prospektivní studie (FUP 1990s) strana 23

24 Database-linkage osob ve věku 15 až 49 let ve 3 registrech registru hospitalizací, registru substituční léčby a registru hlášených infekčních onemocnění osob hospitalizovaných v ČR v letech s hlavní diagnózou poruch spojených s užíváním nelegálních psychotropních látek, těkavých látek a psychotropních léků (diagnózy F11 F19 s vyloučením F17) 2824 osob s vedlejší diagnózou těchto poruch, hospitalizovaných v ČR v letech ; 704 pacientů substituční léčby v ČR v letech ; 3037 osob s lékařsky diagnostikovanou virovou hepatitidou, hlášených v ČR v letech a identifikovaných jako ex/uživatelé drog. Takto získaná data byla srovnána (byly identifikovány průniky) s obecným registrem mortality za r strana 24

25 Database-linkage Druhá studie navázala na předchozí studii a pracovala se stejnými celonárodními zdroji dat jako předchozí studie, s výjimkou souboru osob s virovou hepatitidou, ale za delší období. Soubor problémových uživatelů drog ve věku let (v okamžiku prvního záznamu) se skládal z: osob hospitalizovaných v ČR v letech s hlavní diagnózou poruch spojených s užíváním nelegálních návykových látek, těkavých látek a léků (diagnózy F11 F19 s vyloučením F17); 5827 osob s vedlejší diagnózou těchto poruch, hospitalizovaných v ČR v letech ; 1580 pacientů substituční léčby v ČR v letech Obecný registr úmrtí, s nímž byla takto získaná data srovnána, zahrnoval osoby zesnulé v letech strana 25

26 Prospektivní studie (FUP 1990s) Nejmladší a metodicky odlišná studie Souboru 185 osob, které byly dotazovány v rámci studie zaměřené na rizikové faktory vzniku závislosti mezi dubnem 1996 a prosincem 1998, kdy byly klienty nízkoprahových zařízení nebo pobytových zařízení léčby závislosti v Praze Data 151 respondentů, kteří dali souhlas s pozdějším sledováním, byla porovnána s obecným registrem úmrtí za roky včetně. strana 26

27 Database-linkage Kohorta let Roky sledování Počet osob v kohortě Počet zemřelých z kohorty Osoboroky sledování (follow-up) Hrubá míra úmrtnosti (v ) Hospitalizovaní hlavní dg. F11 F ,20 8,39 Hospitalizovaní vedlejší dg. F11 F ,79 15,43 Injekční uživatelé virové hepatitidy (EPIDAT) ,46 7,21 Uživatelé drog v substituční léčbě ,51 7,23 strana 27

28 Database-linkage Kohorta let Roky sledování Počet osob v kohortě Počet zemřelých z kohorty Osoboroky sledování (follow-up) Hrubá míra úmrtnosti (v ) Hospitalizovaní hlavní dg. F11 F ,81 6,95 Hospitalizovaní vedlejší dg. F11 F ,79 8,82 Uživatelé drog v substituční léčbě ,80 3,45 strana 28

29 Specifické míry úmrtnosti Pohlaví Osoboroky sledování Uživatelé opiátů Uživatelé stimulancií Polyvalentní užívání Celkem Hrubé míry úmrtnosti Uživatelé opiátů Uživatelé stimulancií Polyvalentní užívání (všechny kombinace) Celkem Muži 9 209, , , ,7 9,88 6,08 12,07* 9,96* Ženy 4 114, , , ,4 5,59 3,00 6,37 5,31* Celkem , , , ,2 8,56 4,92 10,29 8,39 Pohlaví Database-linkage ; Database-linkage Osoboroky sledování Uživatelé opiátů Uživatelé stimulancií Polyvalentní užívání Celkem Hrubé míry úmrtnosti Uživatelé opiátů Uživatelé stimulancií Polyvalentní užívání (opiáty + stimulancia) Celkem Muži , ,3 3255, ,9 8,49 5,90 2,31* 8,46* Ženy 9761, ,2 1766, ,7 3,89 2,84 0,55 3,69* Celkem , ,5 5022, ,6 7,07 4,83 1,95 6,47 Prospektivní studie (FUP 1990s) Osoboroky sledování Hrubé míry úmrtnosti Pohlaví Uživatelé Uživatelé Jiná primární Celkem Uživatelé Uživatelé Jiná primární opiátů stimulancií droga opiátů stimulancií droga Celkem Muži 263,98 365,63 46,67 676,28 18,94 8, ,829 Ženy 427,98 497,54 57,91 983, Celkem 691,97 863,17 104, ,72 7,225 3,48 0 4,82 strana 29

30 Database-linkage : SMR Kohorta Celkem Muži Ženy Opiáty Stimulanci a Kombinace drog Hospitalizovaní hlavní diagnózy F11 F19 8,149 8,130 8,224 8,960 6,224 8,614 Hospitalizovaní vedlejší diagnózy F11 F19 11,106 10,500 13,572 12,491 4,092 11,717 Injekční uživatelé drog virové hepatitidy (EPIDAT) 8,441 8,197 9,777 Uživatelé drog v substituční léčbě 7,180 6,086 15,588 strana 30

31 Database-linkage : SMR Kohorta Celkem Muži Ženy Opiáty Stimulanci a Kombinace drog (opiáty + stimulancia) Hospitalizovaní hlavní diagnózy F11 F19 8,549 7,658 9,044 9,309 6,349 4,184 Hospitalizovaní vedlejší diagnózy F11 F19 11,600 9,072 14,394 13,342 8,150 5,458 Uživatelé drog v substituční léčbě 4,539 3,405 6,677 4,960 1,329 strana 31

32 Prospektivní studie (FUP 1990s): SMR Věková kohorta Osoboroky sledování Pozorovaná úmrtí Očekávaná úmrtí podle obecné populace SMR 95% interval spolehlivosti , , ,1 19,4 186, , , ,6 4,1 39, , , ,2 2,0 32,8 > 30 24, , ,0 Celkem 676, , ,8 7,2 28,8 strana 32

33 Pravděpodobnost přežití Studie po 1 roce po 2 letech po 3 letech po 5 letech po 10 letech Retrospektivní studie ,9919 0,9856 0,9811 0,9721 0,9576 Prospektivní studie s klienty z let ,9934 0,9538 0,9077 0,9077 0,8769 strana 33

34 Mortalita PUD : PŘÍČINY ÚMRTÍ Mortalita uživatelů pervitinu nepatrně nižší než uživatelů opiátů (5,0 versus 6,5/1000 osob a rok), jiná struktura: strana 34 Příčina úmrtí Stimulancia (%) Opiáty (%) VHB 0,0 0,3 VHC 0,5 0,7 HIV/AIDS 0,0 0,0 Tuberkulóza 0,0 0,0 Septikemie/viremie 0,0 0,0 Endokarditida 0,5 2,4 Nemoci a karcinom jater 2,0 3,0 Další nemoci 15,8 24,6 Nemoci celkem 18,8 31,0 Sebevraždy 37,6 16,2 Dopravní nehody 13,4 3,0 Jiné úrazy/nehody 18,8 34,0 Napadení 1,0 2,0 Další vnější příčiny 10,4 13,8 Vnější příčiny celkem 81,2 69,0 Celkem 100,0 100,0

35 Národní registr léčených uživatelů drog (ÚZIS) V NRLUD, v části registru evidujícího substituční léčbu se jako jeden z důvodů ukončení léčby uvádí také úmrtí klienta. V r bylo registrováno celkem 2249 léčených osob v substituční léčbě, z nichž 8 v průběhu roku zemřelo, což znamená hrubou roční míru úmrtnosti 3,6. Míra úmrtnosti v registru substituční léčby je však podhodnocena, protože v NRLUD nejsou pravděpodobně evidována úmrtí všech pacientů. strana 35

36 Děkuji za pozornost! a nezapomeňte na zápočtovou práci strana 36